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病请描述：1从太阳辨治 太阳病病因为外感风寒，病机为营卫失调。因“壮者之气血盛……营卫之行，不失其常，故昼精而夜暝”（《灵枢·营卫生会》）。故营卫失调是失眠产生的重要条件。营卫失调可因外感风寒而引起，亦可由情志失调，起居失常，脏腑功能异常而引起，故失眠证若具备营卫失调的病机可从太阳病论治。 （一）卫强营弱致失眠营为阴，卫为阳，二者互根互用。“营行脉中，卫行脉外，营周不休”相偕而行。太阳病卫强营弱是因脾胃虚弱，卫气不固，营阴失守。其表虚乃因胃中津气不足，影响膀胱气化，敷布于体表的卫气因之不足。“卫强”乃是与营阴相对而言。卫气虚浮，卫不入营，营阴虚弱，营卫失常，故致失眠。症见失眠困倦，胃纳较差，或易怕冷，自汗或盗汗，舌淡胖苔薄白，脉缓。 治以调和营卫，健胃安神。方宜桂枝汤加龙骨、牡蛎、法半夏、菖蒲。若兼肾阳不足，卫气虚浮，冷汗较多，脉缓弱者。治疗以桂枝加附子汤，或桂枝汤合四逆汤调和营卫、温肾摄阳。若为卫阳受伤，心阳浮越而不得眠，心中悸动不安者。治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤益卫敛神。 （二）膀胱蓄水致失眠膀胱为太阳之府。“统营卫而主表”。若胃气虚弱，可影响到膀胱正常气化。膀胱为“州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱气化失常，水气内停，敷布失常，小便不利是其常见之症。水气停于膀胱，影响膀胱之气敷布营卫之功能，营卫失调，从而影响睡眠。此外，水气停聚，津不上承，上焦虚燥，燥热内生，扰乱心胸。因此虚燥为水气内停所成，故渴欲饮水，加重水气停聚，越饮越渴，甚则水入则吐。膀胱水停而致失眠的症见：心烦失眠，小便不利或短赤，口渴欲饮，饮不能解，或有发热怕冷，舌淡嫩苔白水滑，脉浮数。 治宜五苓散。方中猪苓、泽泻通利小便以利停水，茯苓、白术健脾胃以燥湿，茯苓还可安神，桂枝通阳以助膀胱气化而行水散营卫。 2从阳明辨治阳明之府为胃、大小肠，以胃为主。《伤寒论》阳明病形成原因有两个：一是太阳病误治，损伤津液，表邪化热入里。 一是阳明本身感受外邪使胃肠的功能失去正常，其病机是“津伤胃燥，阳热偏盛”。《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”。因胃中津液损伤，阳气失去制约而亢胜，阳亢之气可上扰胸膈而致失眠。或热聚于胃，胃失和降而致失眠。或热与肠中糟粕相结，秽热上扰心神而致失眠。 （一）热扰胸膈致失眠阳明病热扰胸膈， 为下之过早，胃虚不化，邪热内陷胸膈。亦可由原先存在的热聚胸膈未经误下成。见“胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上苔者”。治用栀子豉汤清热解郁除烦。方中栀子清热解郁，又可通利小便，引热而出，淡豆豉宣胃以散浮热。两药相合以清热除烦，宣通胃气，运用时增竹叶、甘草、麦冬等。《伤寒论》太阳病篇亦有栀子豉汤证，为发汗吐下之后损伤胃气，邪热内陷而成。虽与阳明之栀子豉汤证发病原因不同， 但病机和临床表现相同，故均可用栀子豉汤进行治疗。 （二） 胃热失降致失眠若阳明病胃中阳热偏盛，津液损伤严重，邪热不能透发于外，内结于胃，形成津伤胃热，胃失和降，胃中邪热壅盛，影响胃气的正常通降。“阳明逆不得从其道，故不得卧也。”阳明胃府失降，胃中火热上扰心胸而致失眠。《伤寒论》第207条云：“阳明病， 不吐不下， 心烦者， 可与调胃承气汤。”症见：心烦失眠，上腹部胀满疼痛，大便秘结，舌红苔燥微黄，脉数。治宜调胃承气汤润燥通便以除胃中邪热。胃热除，上焦火热自降，失眠可愈。 （三）邪热结肠致失眠若阳明津液进一步损伤，邪热进一步亢盛与肠中粪便相结， 邪热深伏， 津液缺少，胃肠气机壅滞不通，秽热上扰心神。故见烦躁不眠，腹满胀痛，大便秘结，身热不扬，手足微有汗出，舌红苔厚黄燥，脉象滑数或沉迟有力。轻者用小承气汤，重者用大承气汤以清热通便。如《伤寒论》第238条：“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻……宜大承气汤”。以除肠中秽热，不治失眠而眠自愈，为“治病求本”的具体体现。 3从少阳辨治少阳为枢，其府为胆和三焦，以胆为主。胆为甲木，具生发疏泄之性，散布相火以温暖周身，可条达一身气机。三焦为枢机之府，通行元气和津液。无论外感内伤均可影响到少阳转枢， 形成胆气郁结和三焦失枢病理转机，导致失眠。（一） 胆郁化火致失眠若太阳病误治失治，损伤胃气，三焦失枢，或外感邪气直接侵犯少阳，均可导致胆气郁结化火，扰乱心神，致心神不宁而失眠。若为胃虚胆郁者，可见心烦失眠，嘿嘿不欲饮食，喜呕，胸胁胀满，或见往来寒热，太阳穴部位疼痛等症，舌边尖红苔白腻，脉弦细。治宜小柴胡汤和解少阳。若兼有营卫不和者以柴胡桂枝汤和解少阳， 调和营卫。若胃不虚而胆郁者，症见心烦失眠，伴口苦、咽干、目眩，耳部胀满不适或听力下降，舌边尖红，苔黄，脉弦数。治宜黄芩汤加柴胡以清泻胆热而宁神。若少阳枢机不利，痰热内扰而致失眠乃柴胡加龙骨牡蛎汤证。（二）三焦失枢致失眠少阳三焦失枢， 多由脾胃虚弱，通降失常，而致三焦枢机不利。三焦失枢，气液代谢失常，水饮内停，阳气内郁化火扰神，故见不寐。如《伤寒论》第147 条所云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”。因阳热内郁于上焦，故见心烦失眠。中虚水停，故见胸胁部胀满结硬，小便不利，口渴。水热郁蒸而见头汗出。正邪交争故见往来寒热。舌尖红苔白水滑， 脉弦。治宜柴胡桂枝干姜汤加法夏、菖蒲以和解少阳，温脾散饮，安神定志。 4从太阴辨治脾属太阴之脏，《伤寒论》太阴病的病机是脾阳虚衰，运化失常，寒湿停聚。太阴病所导致的失眠主要为寒湿停聚于中焦， 影响人体气机升降， 土虚肝郁， 心神失养， 导致阴阳气血运行失调从而导致失眠。症见心悸失眠，腹部胀满不适或疼痛，按之则减，纳差或伴呕吐，大便溏薄，或泄泻，舌淡胖嫩，苔白水滑，脉沉弱或缓。治宜理中汤加菖蒲、远志、茯苓温脾安神。5从少阴辨治心肾为少阴之脏、水火之宅，心主血脉而藏神，肾主水而藏精化气，精神相合，水火即济则阴阳平和而寤寐有常。《伤寒论》少阴病为心肾受伤而阴阳气血精神俱衰，往往会导致睡眠的失常。（一）阴虚阳亢致失眠少阴病心肾阴阳气血皆不足，心肾阳虚是少阴病重点内容，而阴虚化热者乃是少阴病之变局。肾水不足，不能上济心火，而至心火偏亢，或心血亏耗，心阴失养，益可致心火偏亢。症见心烦失眠，神疲乏力，腰膝酸软，盗汗，小便短赤，舌红而瘦少苔，脉细数者。治宜黄连阿胶汤养阴清心火，而不眠自愈。若肾阴不足，引起膀胱气化失常，以致水热内结，阴虚有热，上焦虚燥而致失眠。症见心烦不得眠，小便不利，水气犯肺则咳，犯胃则呕；津不上承，上焦虚燥则渴，治宜猪苓汤育阴利水除烦。（二） 阳虚阴盛致失眠少阴病， 心肾阳虚， 精神失养，神机不用而致失眠。阴寒内迫虚阳，阴阳相争则心烦失眠。“阳气者，精则养神”故又见精神困倦。阴寒内盛则无热，四肢逆冷。肾阳不足，膀胱蒸腾水液乏力，故小便清长。阳气虚弱，无力鼓动气血，故脉象沉弱，可用四逆汤加肉桂温补心肾以益神机。6从厥阴辨治肝属厥阴之脏， 内寄相火。厥阴病的病机是上热、中虚、下寒，寒热错杂，虚实相因。肝失所养，相火亢盛，肝火上逆，上扰心神而致失眠。可出现心中烦热难耐，自觉一股热气上冲，口渴欲饮而不能解渴，但又不能多饮。胃气虚弱，肝失疏泄，则有饥而不欲食，胃中嘈杂不适，食后呕吐。脾肾不足，则兼有下利。本证所致失眠，证情复杂，涉及多个脏腑，寒热错杂。治用乌梅丸合酸枣仁汤加减治疗。若证情较为单纯，仅有上热中虚，而无下寒之证。可用干姜黄芩黄连人参汤加乌梅、酸枣仁治之。总结太阳辨治：卫强营弱致失眠，治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。膀胱蓄水致失眠，治以五苓散。阳明辨治：热扰胸膈致失眠，治以栀子豉汤，胃热失降致失眠，治以调胃承气汤；邪热结肠致失眠，治以大承气汤。少阳辨治：胆郁化火致失眠，治以小柴胡汤等。三焦失枢致失眠，治以柴胡桂枝干姜汤加味。太阴辨治：寒湿停聚于中焦，治以理中汤加味。少阴辨治：肾水不足，心火偏亢，治以黄连阿胶汤；阴虚阳亢致失眠，治以猪苓汤；阳虚阴盛致失眠，治以四逆汤加味。厥阴辨治：肝失所养，相火亢盛，肝火上逆，上扰心神致失眠，治以干姜黄芩黄连人参汤加味。
刁永恩 2024-11-04阅读量6560
病请描述：慢性胆囊炎是指胆囊的慢性炎症性病变，根据结石的有无可将其分为慢性非结石性胆囊炎和慢性结石性胆囊炎。此病是临床常见病、多发病，具有病势缠绵、反复发作的特点。其临床表现通常不典型，可有剑突下隐痛或轻度消化道症状。流行病学研究发现，其患病率在10%左右，老年人可达40%，男女发病率为1：2，女性多于男性，其中95%以上的慢性胆囊炎患者合并有胆囊结石。近年来本病呈现出新的发病特点，主要表现为发病率升高，病人平均年龄增加，病情隐匿、无症状者以及因为消化道症状突出而造成误诊、漏诊者增多。慢性胆囊炎的病理变化主要为胆囊壁的粘膜及肌层明显增厚，有时有粘膜上皮萎缩和溃疡形成，病变日久胆囊可与周围组织、脏器发生粘连，产生幽门梗阻或结肠梗阻。还可演变成胆囊腺肌增生病、胆囊纤维化和胆囊息肉，而胆囊腺肌增生病和胆囊息肉是胆道系统恶性肿瘤的高危因子，严重危害人们的健康。 慢性胆囊炎的西医研究概况 关于慢性胆囊炎的发病原因，现代医学认为其机理是多因素相互作用的结果。对于非结石性胆囊炎，其发病原因可包括以下几点：⑴感染：当机体免疫功能降低时，来自肠道的细菌如大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌等可经门静脉进入肝脏，若未被灭杀，则随胆汁进入胆囊引起感染。在一些全身性细菌感染中，如伤寒、副伤寒等，病原菌可自血循环进入胆囊，加之原有的胆囊内胆汁淤滞，使胆囊粘膜受损而发生胆囊炎症。亦可能是急性胆囊炎治疗不彻底造成慢性的细菌感染。慢性胆囊炎也可由病毒引起，约15%的慢性胆囊炎患者既往有肝病史。此外，真菌、寄生虫如蛔虫感染也可导致慢性胆囊炎。⑵化学刺激：胆汁成分的改变或返流入胆囊的胰液对胆囊粘膜是一种长期刺激，可产生慢性炎症性病变。⑶胆囊运动功能障碍：胆囊运动障碍或胆囊颈括约肌、括约肌痉挛，导致胆囊排空时间延长，胆囊增大，逐渐出现胆囊壁纤维化、增厚，伴慢性炎细胞的浸润，形成慢性胆囊炎。⑷高脂、高蛋白饮食及长期不规律饮食高脂、高蛋白饮食后，小肠砧膜上的细胞被刺激产生胆囊收缩素进入血循环，作用于胆囊平滑肌引起胆囊收缩。若此时胆囊颈括约肌、括约肌、胆道系统来不及松弛或有梗阻，胆汁排泄障碍，刺激损伤胆囊壁引起化学性炎症，随着病情发展可继发细菌感染。有研究表明，清晨空腹状态下，胆囊内胆汁中的胆固醇几乎处于过饱和状态，甚至已有结晶析出，如果长期不规律饮食，尤其经常不吃早餐，便给慢性胆囊炎的形成创造条件。 ⑸神经因素：当迷走神经和肠神经兴奋时，可引起胆囊收缩，括约肌松弛，胆汁排泄至十二指肠中当交感神经兴奋时，作用于胆囊平滑肌肾上腺素能受体，引起胆囊舒张。情绪异常变化时，可通过神经体液因素的影响使胆囊及括约肌舒缩功能失常，胆汁的分泌和排泄出现障碍，促使胆囊炎症的发生。 对于结石性胆囊炎，对胆结石成因的研究经历了胆固醇溶解体系热力学平衡紊乱、胆道动力学异常和胆汁中促成核、抗成核因子平衡失常三个阶段。胆汁成分异常，促、抗成核因子平衡失常，胆道动力异常，是胆石病形成的三个必要条件，也己成共识。近年来，越来越多的研究表明，胆石病的发生具有家族聚集性。有研究者对上海地区胆石病家系调查发现发病率为54%，是正常人群的近10倍，双亲之一或两者均为患者的家系占74%,而同胞患病率高达58%。目前认为成石的必要条件是特定遗传因素导致肝脏胆固醇代谢异常，促使胆汁胆固醇过饱和，表现为胆囊胆汁中胆固醇含量增加和或胆汁酸含量降低，其它因素也具有促进成石的作用。进一步阐述了胆石病发病的遗传基础，促进了胆石病的分子生物学研究领域的发展。 本文选自：石玮等，滋阴柔肝法治疗`使性胆囊炎肝阴不足证的理论与临床研究。 原文链接地址：滋阴柔肝法治疗慢性胆囊炎肝阴不足证的理论与临床研究-中国知网(cnki.net)
赵刚 2024-01-19阅读量3003
病请描述：中医治疗：现代医学对于胆囊切除术后腹泻的发病机制尚无定论，缺乏较为理想的治疗方案，西药价格昂贵，副作用较多，西医治疗ＰＣＤ存在局限性，中医疗法在这方面具有独到的优势。东汉张仲景在《伤寒杂病论》、《金匮要略》中对“利”、“下利”均有论述。相关条文如：“伤寒，服汤药，下利不止．．．．．．理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便”、“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。《金匮要略》中也有“呕吐哕下利病脉证”专篇对此进行讨论，如“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”，另外对实证、热证泄泻也用“通因通用”之法，充分体现辨证论治的精神。在历代医家治泻的经验基础上，国医大师予以总结概括，同时结合自身临床诊疗经验，秉承中医学“整体观念、辨证论治”的指导思想，凝炼出对诊治泄泻的观点。慢性泄泻证型以脾胃阳虚证、寒湿困脾证、肝郁脾虚证、脾胃虚弱证居多，治则多以健脾胃、理气机、治湿浊为主，辅以补肾、疏肝等，据辨证灵活选用，各治法多配合使用以图良效。在方剂的选择上，益气健脾类使用最多，居主位，其次为疏肝健脾，理气化湿类，用药也多以补益类、理气类及利水渗湿类为主，药物性味归经排序为，性味：甘＞辛＞温＞苦＞平＞寒＞酸＞涩；归经：脾经＞胃经＞肺经＞肝经＞大肠经＞心经＞肾经＞膀胱经＞小肠经＞三焦经。诸名家讲究药物的炮制，治久泻方中所用之药多用炒法，取其缓和药物之寒凉及辛散之性，同时可增健脾固涩之功。泄泻病的治疗是一方面，自我调护也是重要的一项。诸师均提倡加强个人防护，避风寒，慎起居，调饮食，畅情志，可通过进食一些药食同源的药物如山药、薏米、莲子、大枣等调理脾胃，亦可每日艾灸足三里、神阙温中健脾，多有事半功倍之效。辨证论治：ＰＣＤ病程较长，迁延难愈，根据历代医家治泻经验，应归“久泻”范畴辨证论治，临床一般分为以下三种证型：肝气乘脾证、脾胃虚弱证、肾阳虚衰证。肝气乘脾证：临床表现为平素心情抑郁或急躁易怒，每因抑郁恼怒或情绪紧张而发泄泻，伴有胸胁胀闷，嗳气食少，腹痛攻窜，肠鸣矢气，舌淡红，脉弦。治以抑肝扶脾，方选痛泻要方。胸胁脘腹胀痛酌加枳壳、香附、元胡等；脾虚明显，神疲食少可添黄芪、党参；久泻不止，增乌梅、石榴皮等酸收之品。脾胃虚弱证：临床表现为大便时溏时泻，迁延反复，稍进食油腻之物，则大便溏稀，次数增多，或完谷不化，伴食少纳呆，脘闷不舒，面色萎黄，倦怠乏力，舌质淡，苔白，脉细弱。治以健脾益气，化湿止泻，方选参苓白术散。脾肾阳虚，阴寒内盛，可用附子理中汤；久泻而兼脱肛者，可用补中益气汤，重用黄芪、党参补气之品。肾阳虚衰证：临床表现为黎明前腹部作痛，肠鸣即泻，泻后痛缓，完谷不化，腹部喜温喜按，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。治以温肾健脾，固涩止泻，方选附子理中丸合四神丸。若年老体弱，久泻不止，酌加升提之品如黄芪、升麻、柴胡，亦可合桃花汤。外治法：外治法主要包括针灸、推拿按摩、穴位敷贴等具有中医特色的物理疗法。有学者以补中益气丸结合针刺足三里、太冲、气海、天枢治疗４５例ＰＣＤ患者，总有效率为88.89％，高于对照组。一项临床观察将实验组胆囊切除术后患者以按、揉手法反复按摩腹泻点、胃脾大肠反射区、直肠反射区，结果显示给予患者穴位按摩能改善患者腹泻症状。有研究在蒙脱石散治疗的基础上予“王不留行”穴位敷贴双侧足三里，效果强于单纯西药治疗，且操作简便。此外，也有用穴位注射、耳针、火罐等治疗本病，均具有一定疗效。本文选自：侍可，健脾利胆方治疗胆囊切除术后腹泻的临床观察
赵刚 2022-03-26阅读量1.2万
病请描述：40岁男性，失眠1年多，每天躺在床上辗转反侧1个多小时难入睡，即使勉强睡着也容易惊醒，同时还伴有腹胀，大便不成型，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。显然这个病例是送分题目，“胃不和则寐不安”，从脾胃论治，给予甘草泻心汤加枳术法，服用1周，今日复诊，睡眠好转8成，胃也不胀了，大便也正常了，患者说这中药比阿普唑仑管用多了。复习原文：《金匮要略*百合狐惑阴阳毒病》狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。（十）甘草泻心汤方：甘草四两 黄芩 人参 干姜各三两 黄连一两 大枣十二枚 半夏半升上七味，水一斗，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。在临床上，我们常遇到寒热错杂的症状，如口腔溃疡、大便溏泻的上火下寒症，应当如何处理？清上热要用苦寒药，苦寒伤胃则大便又要受影响；温下焦要用热药，温燥药必然加重口腔溃疡的发作。这是胃中有热，肠中有寒，应当用《伤寒论》中的甘草泻心汤治疗。我在临床上一直用这个方治疗很多反复发作的口腔溃疡，一般都是2-3剂取效.《伤寒杂病论》中有好几个方剂均是寒温并用，治疗寒热夹杂之症，值得总结思考。 甘草泻心汤是治疗脾胃之方。因胃虚不能调理上下，故出现上火之口腔溃疡，下寒之大便溏泻，中焦之脾胃痞满。所以用甘草泻心汤，可以上治口腔溃疡，下治大便溏泻，中治脾胃胀满。如果失眠患者有胃胀，就可以用这个方治疗。
刘宝君 2021-11-04阅读量1.3万
