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病请描述：口腔溃疡是一种常见的口腔粘膜疾病，相信很多人都得过，其特征是在口腔黏膜上形成的小而疼痛的溃疡点，引起口干、灼热感，严重时会影响进食和说话。这是口腔黏膜组织受到损伤或刺激而引起的局部炎症反应。它可以发生于口腔粘膜的任何部位，如口腔壁、舌边、舌下或咽喉等。大多数溃疡会在7-10天内自行愈合且不再发作，但有的会反复发作，数枚并发，此消彼长、此起彼伏，困扰患者多年甚至十余年，称为“复发性口腔溃疡”。 研究表明，口腔溃疡的病因可能与以下因素有关：1.感染：各种病原体感染（如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等）、牙龈病或牙周炎可能导致局部溃疡发生。2.免疫系统异常：口腔溃疡可能是由于免疫系统异常导致的，例如白塞病、系统性红斑狼疮等。3.营养素缺乏：维生素B、叶酸、维生素C、铁、锌等营养素缺乏也可能导致口腔溃疡。4.情志不畅：长期的压力导致失眠、恼怒、抑郁和焦虑会影响免疫系统的正常功能，从而出现口腔溃疡。5.饮食不当：不宜硬辣滚烫，过硬、过烫、过辣或过度油腻的食品都可能刺激口腔黏膜，引发溃疡。6.药物：有些药物如抗肿瘤的放化疗药物或某些靶向药物可能会导致口腔溃疡。 口腔溃疡的治疗包括：1.局部用药：具有减轻疼痛、促进粘膜修复的药膏或喷雾剂等，有的含有局部麻醉剂。2.口服药物：对于严重或复发频繁的口腔溃疡，医生可能会开具一些口服药物，如免疫调节剂、激素、抗生素或维生素等。这些药物可以减轻口腔溃疡引起的疼痛和炎症反应，有助于溃疡的愈合。但是，药物治疗需要在医生的指导下进行，不用自行随意使用，以避免不良反应。3.生活方式调整：饮食上应避免刺激性食物，多摄入富含锌及维生素的食物（如瘦肉、新鲜蔬菜、水果等）；同时保持心情舒畅，避免过度紧张、忧伤或焦虑，作息规律，避免熬夜、保证充足的睡眠时间，保持排便通畅。4.物理疗法：有些物理疗法方法可以帮助缓解疼痛和促进愈合，如局部冷敷、针刺等。 口腔溃疡在中医学上称为“口疳”、“口疮”或“口疡”，古人云：“诸痛痒疮皆属于火”。可见本病多属于火，但有实火与虚火的区别，如舌尖溃疡、咽痛、尿色深黄、舌苔黄腻多为心火或湿热，宜用导赤散或凉膈散加减；如口气口臭、纳食减少，渴喜热饮，大便秘结，多为胃热炽盛，方选清胃散加减；若头痛目赤、胁痛口苦、舌红脉弦，多为肝胆实火，可用龙胆泻肝汤加减。若患者出现面部潮红、手足心热、腰膝酸软、舌红脉细则为肾阴亏虚、虚火上炎，方选六味地黄丸加减，切不可一味选用野菊花、连翘、蒲公英、鱼腥草等清热解毒苦寒之品，以免苦寒败胃，口疮反剧。还有的患者口腔溃疡反复发作，易头汗出，但手足不温、下肢冰冷，多是上热下寒、寒热错杂之证，需攻补兼施、寒热并用，长期中医中药调理方可收效。 夏嘉副主任医师专家门诊时间：1.芷江路院区：周三上午，周二、周五下午；2.嘉定院区：周一全天
夏嘉 2024-02-26阅读量252
病请描述：1.尪痹案（类风湿关节炎） 病案1： 程某，男，66岁，西医诊断患有类风湿性关节炎。2021年1月14日门诊时症见：双踝、腕关节疼痛，双手第2-4近端指间关节疼痛、压痛明显，双手十指掌指关节、肘关节、右侧第一跖趾关节压痛。患者平素性急易怒，自述腰以上畏热，腰以下畏冷，伴听力下降，眠差。平素倦怠乏力，纳差，时有腹胀，便粘，排便次数增多，有不尽感。舌暗红，苔黄厚腻，舌下静脉瘀曲，脉沉弦。证属：尪痹（寒热错杂证）。治以温补肝阳，清热郁火，兼以化湿祛风。拟用乌梅丸加减。 处方： 乌梅30g、黄连12g、黄柏10g、细辛3g、党参10g、干姜9g、肉桂9g、当归12g、黑顺片6g（先煎）、姜厚朴12g、烫枳实10g、茯神30g、醋延胡索20g、川楝子10g、砂仁10g（后下）、青风藤20g、络石藤30g、羌活12g、独活10g、防风10g。服七剂。 1月21日二诊：服药后，患者诸关节疼痛明显缓解，仍有睡眠不佳，腰以上畏热汗出，腰以下畏冷，足寒明显，纳差，便粘，小便调。舌暗红，苔白略腻，舌下静脉迂曲，脉转为弦细有力。原方基础上，黄连减为10g。服七剂。 2月8日三诊：服药后，诸关节疼痛较前进一步减轻，腰以上畏热，腰以下畏冷症状减轻。时有呃逆嗳气，自觉神疲乏力，嗜睡，日间受凉后可在夜间小腿出现痉挛，大便转成形，粘滞较前缓解，偶有不尽感。刻下纳谷无味，腹部不适，胃胀，舌暗红，苔白略腻，舌下静脉迂曲，脉弦细有力。原方基础上加焦神曲10g、焦麦芽10、焦山楂10g、焦槟榔12g。服十四剂。 3月8日四诊：服药后，患者双手、踝、腕关节疼痛基本消失，晨僵不明显，活动不受限。夜间小腿痉挛已不复发。乏力减轻，腹胀、腹痛及呃逆嗳气症状基本消失，胃口转佳，大便成形，排便无不尽感。舌淡红，苔薄白，脉弦有力。治以健脾益气，兼以行气活血。 处方： 党参15g、当归12g、炙黄芪25g、龙眼肉15g、制远志10g、木香10g、柴胡15g、白芍12g、烫枳实10g、炙甘草6g、生白术15g、鸡血藤30g、姜厚朴12g、焦槟榔12g、佩兰10g、生蔓荆子9g。共14剂。 5月电话随访，患者诸关节疼痛未复发，无夜间小腿痉挛症状，无腹胀、腹痛及呃逆嗳气症状，纳眠可，二便调。 病案分析： 患者平素肝郁气滞，郁火滞于上焦，故见见腰以上畏热。下焦失于温煦，故见下肢畏冷明显。肝为罢极之本，肝阳不足,则见倦怠乏力、不思饮食。以乌梅丸加减温补肝阳，兼清上焦郁火。加枳实行气除满；茯神养心安神；延胡索、川楝子行气疏肝，活血镇痛；砂仁固护中焦，防止寒凉药物戕害脾胃；青风藤、络石藤通经络祛风通络；羌活、独活、防风祛风胜湿。 二诊患者诸证明显减轻，脉较前有力，寒证较热证更为明显，故减少黄连用量，黄连与肉桂相伍，使虚火得除而不伤阳。 三诊患者受凉后小腿出现痉挛症状，肝者主筋，肝阳虚弱，筋脉失于温煦而出现拘挛之症，继续以乌梅丸为主方进行治疗。因患者胃部出现不适症状，纳谷欠馨，故加焦四仙促进饮食，恢复肠胃正常的运化功能，促进药物的吸收，增加疗效。四诊见患者上热下寒诸症消失，调理中焦，以善其后。 2.燥痹案（干燥综合征） 病案2： 江某，女，56岁。2019年4月16日于门诊就诊时症见：患者睡眠质量较差，每于凌晨两点至三点间易醒，醒后难以入睡，睡眠时长约为4小时。口干、眼干、口渴、口苦2月余，平素性急易怒，每于生气时自觉口干、眼干症状明显，时有口苦及胸胁胀痛症状。牙龈肿痛，双手胀感。双足麻木感，双下肢冰凉，右下肢尤甚，久立则发僵，行走艰难，热水温敷后减轻。全身肌肉游走性疼痛、感觉异常与情绪相关，每于情绪生气时自觉肌肉刺痛。自诉上半身易汗出，下半身无汗畏寒。纳食可，大便溏，每日1-2次，小便调。患者平素焦虑抑郁。舌暗红，苔黄厚，中有裂纹，舌下静脉迂曲。脉弦细。患者主因“肢体麻木10年余，口干、眼干2月余”以“肢体麻木待查”收入院。证属：不寐（寒热错杂证）。虑其常于凌晨两点至三点足厥阴肝经当令之时转醒，且患者可见下寒上热，遂以乌梅丸加味治疗。治以温补肝阳，清热郁火，兼以活血化瘀、滋阴润燥、宁心安神。 处方： 乌梅30g、黄连20g、黄柏10g、细辛3g、川椒目6g、干姜12g、黑顺片10g（先煎）、党参15g、当归12g、茯神30g、百合20g、生地15g、干姜12g、泽兰30g、桃仁12g、红花12g。服三剂。 4月19日二诊：服药后，患者自述口干、眼干、口渴症状较前改善，仍有睡眠不佳，双下肢觉冰冷，纳食可，大便溏，小便平。舌暗红，苔黄厚，中有裂纹，舌下静脉迂曲，脉弦细。守方如前，服三剂。 4月23日三诊：服药后，患者诉睡眠治疗较前改善，夜间易醒症状改善，睡眠时间可达5小时，口干、眼干、口渴及双下肢畏冷、麻木感均较前明显减轻，腹泻症状基本消失，偶觉两胁点状刺痛、灼热感。虑其上热下寒症状减轻，换方为小柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。治以：疏肝理气，重镇安神，兼以活血化瘀。 处方： 柴胡15g、黄芩10g、清半夏10g、党参15g、炙甘草10g、生龙骨30g、生牡蛎30g、茯神30g、大枣10g、百合20g、连翘9g、丹参30g、玫瑰花10g、佛手10g。服14剂。 5月7日电话追访，患者睡眠时长可达6小时，两胁点状刺痛感、灼热感消失，无下肢畏冷、麻木感。 病案分析： 患者平素性急易怒，全身肌肉游走性疼痛，每于生气时加重，时有口苦、胸胁胀痛，有明显的肝郁之象，应治以和解少阳，重镇安神。患者有口干、眼干、牙龈肿痛等上热之证，及双下肢冰冷，畏寒的下寒之症，多在丑时即肝经当令之时转醒，醒后难以入睡，丑时虽阳气渐长，但阴气仍较盛，此时肝阳虚阴寒内盛、相火内郁，可扰动心神而为病，故该病以肝脏虚寒为本，肝阳虚弱，气机闭郁，化火上攻，兼有心神失养，气血瘀滞。若先投柴胡剂疏肝解郁，恐难奏效。治疗应首重温补肝阳，以治其本，兼以清解郁火，活血化瘀。 3.狐惑案（白塞病） 病案3： 梅某，男，53岁。2019年4月12日主因“反复口腔溃疡30余年，伴阴部溃疡半年，加重2月余”以“白塞氏综合征”收入院。患者1989年无明显诱因出现反复口腔溃疡，创面为椭圆形，色黄，进食油炸辛辣食物加重，就诊于当地诊所，予中药、中成药治疗（具体不详），服药后稍有好转。2018年4月因反复口腔溃疡于当地医院就诊，诊断为“白塞氏综合征？”予沙利度胺25mg、秋水仙碱0.5mg临睡服用。服药后，口腔溃疡愈合。间断服药至2018年10月，出现阴部溃疡，双手、双下肢及面部麻木，每于劳累后加重。2019年1月，双手、双腿、面部麻木感加重。现症见：口腔多发椭圆形溃疡，直径约0.5cm、龟头溃疡直径约1cm，双目有灼热感，视力下降，视物模糊，双手、双下肢麻木，时有反酸烧心，双下肢畏冷明显，口干，脱发，大便正常，溲黄，精神可。舌暗红，苔心黄腻，中有裂纹，舌下静脉瘀曲，脉沉弦无力。证属：狐惑病（寒热错杂证）。治以温补肝阳，清热郁火。拟用乌梅丸加减。 处方： 乌梅30g、黄连15g、黄柏10g、细辛3g、党参15g、干姜12g、川椒目5g、当归15g、黑顺片10g（先煎）、海螵蛸15g、车前子15g、丹参30g。服三剂。 4月15日二诊：服药后，患者自述口干、眼部灼热感及双下肢畏冷症状较前减轻，反酸症状略改善，仍有口腔溃疡，双手、双下肢及面部麻木感，大便溏，小便平。舌暗红，苔心黄腻，中有裂纹，舌下静脉迂曲，脉弦细。守方如前，服四剂。 4月19日三诊：服药后，患者自诉眼部灼热感较前减轻，口腔溃疡愈合，下肢畏冷症状明显减轻，时有短气乏力，久站则腰部酸痛。舌暗红，苔心略黄腻，中有裂纹，舌下静脉迂曲，脉弦细。原方基础上加桑寄生25g，续断20g，炙黄芪30g。服十四剂。 5月7日追访患者，腰酸及乏力、短气症状基本消失，眼部未发灼热感，下肢已无畏冷感。 病案分析： 狐惑病与如今白塞病症状类似，常见口腔、眼部、外阴溃疡，古人认为与湿热虫毒有关，治疗常从袪湿清热入手。该患者症见双目有灼热感，口干，口腔疮疡，时有反酸烧心的症状，双下肢畏冷明显等明显的上热下寒诸证，苔心黄腻，脉见沉弦无力，辩证为肝阳虚寒，郁火上攻，治疗上予以乌梅丸温补肝阳，清热郁火，三诊后明显减轻。因此在治疗时，不可固执于传统的常规疗法，需根据患者病情进行针对性的对症治疗。 乌梅丸最早见于汉代张仲景的《伤寒杂病论》中，由乌梅、细辛、桂枝、黄连、黄柏、当归、人参、川椒、干姜、附子十味药组成。后世医家皆奉该方为治蛔厥、下利之剂。 清代柯琴、陈修园等医家谓之为厥阴主方，自此逐步扩大乌梅丸的使用范围，使之广泛应用于消化系统、呼吸系统、心血管系统等多系统的疾病中。 王建明教授反复研读经典，尝言应用古方，贵在变通，当师古而不泥古。乌梅丸不可囿于蛔厥一证，认同该方为厥阴主方。 厥阴病的病机为“肝阳虚寒，郁火上冲”而形成的寒热错杂症。纵观乌梅丸全方，虽寒热并用，实以清泄郁热为标，以温补厥阴虚寒为本，故为厥阴病主方。该方辛温之药味多而重，本义为治疗寒热错杂，阴寒偏盛的情况，临床通过调整寒热药物比例，可将之用于寒热持平或寒少热多的情况。 风湿病患者多见寒热错杂症状，王教授常以此方治疗以厥阴虚寒，郁火上犯诸证，常获良效。应用该方时，需脉症相合，脉轻取弦数有力，沉取弦而无力，症见上热下寒诸症、肝经循行处的异常症状，宜应用本方为治。依据患者症状，权衡寒热药物比例，使清热无损阳气，温阳不伤营阴。 参考文献 [1]中医研究院编.蒲辅周医疗经验[M].北京：人民卫生出版社,1976.10：19 [2］李士懋，田淑霄．李士懋田淑霄医学全集［M］．北京:人民卫生出版社，2016．19 [3]李士懋，田淑霄著.脉学心悟·濒湖脉学解索[M].北京：人民军医出版社,2009.01.10. [4]秦伯未著.秦伯未增补谦斋医学讲稿[M].北京：中国医药科技出版社,2014.05.140. 注：具体中药治疗请遵医嘱。本文仅用于医学科普，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
王建明 2024-01-15阅读量456
病请描述：我们很多人都经历过口腔溃疡的痛苦，有时候它只是一个小小的白色疼痛区域，有的时候则可能会扩散成一片。 然而，有一种特殊的疾病会引发持续不断的口腔溃疡，那就是——白塞病。那么究竟什么是白塞病呢？它有哪些临床表现？又如何与我们的脾胃联系在一起？ 今天，黄闰月医生将带大家了解一番~ 什么是白塞病？ 白塞病（BD），又名贝赫切特病，是一种慢性的系统性自身免疫性疾病。它的特点是以反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎为临床特点，同时可能侵犯多个器官系统，如皮肤、关节、神经系统、消化道等。 白塞病的病因至今尚不明确，目前认为可能与遗传、感染、免疫等因素有关。此外，长期的吸烟、精神压力过大、睡眠不足等也可能成为白塞病发病的诱因。 临床上，西医多采取对症治疗，常用的药物包括免疫抑制剂、糖皮质激素等。这些药物能够减轻炎症反应，缓解疼痛和不适，但是长期使用所产生的不良反应对患者影响极大。 白塞病的临床表现 白塞病的临床表现多样，主要包括以下几个方面： 口腔溃疡 白塞病患者通常会出现反复发作的口腔溃疡，这是最常见的早期首发症状。 口腔溃疡通常出现在舌、唇、软腭、扁桃体、咽喉等部位，给患者带来极大的痛苦和不便。 生殖器溃疡 白塞病患者也可能出现生殖器溃疡。 男性患者可能出现阴茎溃疡，女性患者可能出现阴道溃疡，这些溃疡通常位于生殖器黏膜上，疼痛剧烈，容易反复发作。 眼部炎症 眼部炎症是白塞病的另一个典型表现。 包括葡萄膜炎、结膜炎、角膜炎、虹膜炎等，这些炎症会导致眼部疼痛、红肿、流泪等症状。其中，葡萄膜炎引起的失明是白塞病最常见的致残因素。 皮肤损伤 白塞病患者可能会出现皮肤损伤。 包括结节性红斑、痤疮样皮疹、毛囊炎等。这些损伤通常会出现在面部、四肢等部位，导致患者感到疼痛和不适。 消化道系统病变 也称为肠白塞病，是白塞病的一种特殊类型，主要表现为肠道炎症和溃疡。 包括腹泻、腹痛、便秘、恶心、呕吐、食欲不振等。严重的肠白塞病可能会导致穿孔、脓肿等并发症，甚至危及生命。 除了以上五个主要症状外，白塞病患者还可能出现其他症状，如关节疼痛、发热、头痛等。这些症状可能会影响患者的生活质量，需要及时就医诊治。 图片 白塞病与脾胃关系密切 白塞病属中医学“狐惑病”范畴，其最早记载于《金匮要略》，“卧起不安， 蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭……蚀于上部则声喝”。 中医认为，脾胃是人体气机升降的枢纽，主宰着人体的气血生化。当脾胃功能失调时，人体免疫系统的平衡也会被打破，从而引发各种疾病。 正如《三因极一病证方论》所云：“狐惑证者，……此因大病后，肠胃空虚。” 反复发作的口腔溃疡正是脾胃虚弱、湿邪内生所致。因此，调理脾胃功能对于治疗白塞病具有重要的意义。 临床治疗上，中医主张通过辨证论治，根据患者的具体症状和体质特点，制定相应的治疗方案。 ● 湿热内蕴证：治以升阳除湿，疏风清热，方以当归拈痛汤加减； ● 脾虚湿聚证：治以益气健脾， 方以黄芪补中汤加减； ● 阴虚内热证：治以散郁养阴，方以自拟散瘀养阴汤加减。 黄闰月医生小贴士 白塞病是一种慢性自身免疫性疾病，需要长期治疗和管理。患者需要根据自身情况选择合适的治疗方法，并在医生的指导下进行治疗。 同时，患者还需要注意保持良好的生活习惯和心态，以缓解症状和提高生活质量。 温馨提醒：本文基于疾病科普分享，不能代替医院就诊。意见仅供参考，具体治疗方式请遵医嘱。 参考文献： [1]刘凯琳,张令悦.中医治疗白塞病研究进展[J].光明中医,2023,38(16):3256-3259. [2]刘金武,张中会,赵延真等.白塞病患者临床特点及性别差异分析[J].风湿病与关节炎,2022,11(02):25-28+42. [3]孙朝阳,赵恒立.脾升胃降理论辨治白塞病的诊疗思路[J].风湿病与关节炎,2020,9(01):51-53. [4]成洁,董军胜.徐玲主任医师从脾胃论治白塞病的经验[J].陕西中医,2014,35(04):477-478.
黄闰月 2023-12-04阅读量444
病请描述：摘要：辨证论治是中医药的特色之一，但是也存在不足之处，本文予以指出。辨病论治在中医学的发展史中地位举足轻重，但以没有考虑辨证的西医病名为研究方案常被否决。中医病名不及西医病名丰富、准确是中医学历史对疾病认识的过程中病名记载不足。挖掘中药对冠以现代名称疾病的干预作用作为研究方案常常也有可取之处，对现代疾病诊断加以中医药干预的研究方案不能因没有采用辨证论治的形式而一棍子打死。 关键词：辨证论治；辨病论治；研究方案 中医辨证即是认证、识证的过程。“证”是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映这一阶段病理变化的本质[1]。辨证论治是中医药非常重要的特色[2]。目前临床上倾向于把病证结合理解为以西医诊病与中医辨证的结合，并以之作为病证结合的基本模式[3]。随着中西医的交融，对中医证型的研究已经成为中医诊断学发展的一个重要研究领域，甚至可以将辨证论证与精准医学融会贯通[4]。 显然，一种西医诊断的疾病可以存在多个证型、一个中医证型可以作为数种至数百种疾病的证型之一。在目前与中药方剂的临床或动物疾病疗效研究方案中，课题设计者首先考虑的是一个感兴趣的西医病种或者动物模型而不是辨证类型；研究者常常把辨证作为所感兴趣疾病的分层方法[5]。如果考虑到这种分层方法，研究方案似乎是符合了中医药的特色；但是这种强扭的中医药特色真的能反映辨证的本质么？有的研究方案单以现代疾病为研究目标，没有考虑辨证论证，又常成为“中医老牌评审专家”的抨击点。似乎辨证论治是中医药临床研究的必要因素。那么这个必要因素是否具有不合理之处？单纯辨病论治是否在某些疾病中具有可取之处呢？如果单纯的研究某一证型，以证为病，是否可以作为一种新思路？ 1 在某个疾病人群以辨证分型作为分层因素存在的不足 当前现代医学是主流医学、包括中医学等自然医学是替代医学范畴。中医学在中国的历史上曾经是主流医学，当前沦落为非主流[6]。如果假设中医学在未来返回主流医学的地位，可能当前绝大多数专家都觉得是天方夜谭。在一次论坛讨论中，诺贝尔奖2006年物理学得主Geroge F. Smoot提出观点：中医学才是主流医学，而现代医学是辅助[7]。事实上，如果综合考虑当前众多现代治疗手段的无效性[8]（卫生部副部长黄洁夫曾在会议上推荐《无效的医疗：手术刀下的谎言和药瓶里的欺骗》一书[9]，引起业内外人士广泛关注）。把人的生存、存在看作自然界的一部分，自然疗法协助人体回归自然本源[10]；以及哲学的变化发展观（西医与中医作为阴阳的两个方面，在不同的历史时期，存在地位的相互转变）[11, 12]等因素，当前认为是主流医学的西医学可能在未来会成为解决健康问题的辅助手段。而综合考虑了人体情志、饮食、运动、植物/矿物药或动物药、经络气血、气候、地理环境等综合因素的中医学将结合现代医学进一步提高，才是维护健康的主要手段。 在当前的医疗体系中，临床分科是以结合解剖学的疾病分类为主，例如头颈部外科、消化内科、骨质疏松专科、眼科、肿瘤科等。那么中医药临床课题申报常常就形成了在关注某一个西医诊断疾病下为研究对象的标书，例如：“长链非编码RNA Hotair参与威灵仙总皂苷治疗类风湿关节炎的机制研究”、四妙丸调控肠道LPS多样性结构阻断类风湿关节炎慢性炎”、自拟方‘甘草养阴汤’对干燥综合症患者的临床疗效观察”等。此类研究因为没有考虑到辨证论治，可被抨击为未能反映中医药特色而成为评审时致命一击。因此，中药或方剂的研究就会形成疾病结合辨证分型的模式，这样显得无懈可击。例如：“龙胆泻肝汤联合泛昔洛韦治疗肝胆湿热型带状疱疹疗效观察[13]”、参术调脾颗粒对脾虚湿盛型IGT（糖耐量降低）患者的影响[14]”等。此类研究无论是研究方案、还是研究结果都显得合理，成为方剂研究的经典套路，此为优点。其缺点在于：一、罔顾临床事实。二、浪费临床信息资源。三、形成的结果未具有科学性。中医临床科室收入一个病种的真实情况是多个辨证类型都会存在。那么为什么只选择其中一个证型呢？因为如果设立的证型多，每个证型都用对应的药物，那么导致病人的分组多，研究内容不专一，成为评审专家的抨击点。选择单一证型作为研究后，宝贵的临床信息被浪费。研究者在纳入研究对象时，但凡乳腺增生都是肝气郁结、但凡痛风都是湿热下注、但凡心绞痛都是气滞血瘀。申请者采取削足适履的方法让研究计划通过；研究过程中辨证论治名存实亡；评审者是明知部分疾病中某些证型为主，也要求在标书申请时病、证同现，形成逼良为娼的要求。针对这一缺点也有解决方案，例如对某一疾病的辨证论治疗效观察，可以采用临床真实世界研究[15]。 那么为什么采用了辨证的研究也可能都不具备科学性呢?因为在“证的现代医学研究”这一领域目前常常还不具有分子生物学水平的特异性。例如类风湿关节炎（RA）患者存在肿瘤坏死因子（TNF-ɑ）水平的升高[16]，而TNF-ɑ水平在RA的不同证型如果不具备差异，“某药物对风寒湿热型RA患者TNF-ɑ水平影响”的研究计划即不具备科学性，因为证型是多余的。另外，既然辨证可能反映某种疾病的不同时期病理阶段的表型，那对某一疾病特定证型的研究又如何体现疾病的连续性？例如，研究者采用某药物干预风寒型感冒，那么风寒型感冒真能被完全治愈，就不用经历风热型感冒了么？如果经历，后续的研究又如何体现在研究设计中？更可笑的是，在癌症研究中，人参成分可以导致TNF-ɑ水平升高[17]；而在肾炎模型中，人参成分可以导致TNF-ɑ水平降低[18]。为了迎合阳性结果，同一种中药成分在不同的疾病中竟然可以体现出不同的作用机制或药性。 2 辨病论治的价值应在研究方案中受到足够的尊重 张仲景在《伤寒杂病论》中对狐惑病（白塞病）[19]没有辨证[20]，采用甘草泻心汤治疗，该方沿用至今，疗效确切[21]。中医针灸学治疗狂犬病没有辨证，医家在长期的临床经验中积累出“凡猘犬所啮,未尽其恶血毒者……若不血出,刺出其血（见于《备急千金要方》）”、用砂烧酒壶两个，盛多半壶烧酒，先以一壶上火令滚无声，倾去酒，即按在破伤创口，拔除乌黑血水，满则自落，再以次壶仍按创口，轮流提拔以尽为度（见于《医宗金鉴》）”、灸疮中十壮，明日以去，日灸一壮，满百日乃止（见于《肘后备急方》）”；相当于伤口引流、酒精消毒、拔罐引起负压吸引伤口以及观察到艾灸需要“满百日乃止”的一个足疗程方案[22]。可见狂犬病的治疗并没有在针灸学中体现出辨证论治或者辨证取穴。虽然冠心病被分了数个（不同的研究中医证型并未能统一）中医证型[23, 24]，但复方丹参滴丸为美国FDA批准治疗冠心病的首个中成药，并未考虑辨证分型[25]。 综观中医学术发展史，辨病早于辨证。中医学对疾病本质的认识，最早是确定病种并赋予病名。《黄帝内经》中多处提及“病名”一词，如《素问·疏五过论》“诊之而疑，不知病名”，《素问·方盛衰论》“逆从以得，复知病名”。《黄帝内经》所记述的病名达100余种。《内经》中，有以“病”的形式进行讨论的专篇，如“疟论”、“痹论”、“痿论”、“咳论”、“寒热病”、“水肿”、“热病”等，对所论疾病产生的原因、致病因素作用于人体后所引起的病理变化、病变部位、特点、临床表现、鉴别诊断、治疗及预后等均进行了较为详尽的阐述。《黄帝内经》中仅有的13个方剂就是针对疾病而设，初具专病专方的特点[3]。医学的发展在于不断认识人体的本质。中医西医在诊断上各有特色，这就像男性与女性的生理区别，但更多的是共性。例如中医的“胃脘痛”可能是胃溃疡，也可能是心绞痛。而这种鉴别诊断在现代医学中也是必须。例如西医的水肿，也分肾源性、心源性水肿等类型，在承认解剖学的发展也是中医学认识人体的前提下[26]，它们可能与肾气亏虚、心气亏虚相对应。 3 小结与展望 中医临床研究的关键问题是如何在临床试验设计中应用中医辨证分型。作为一种患者分层方法，中医辨证分型可以改变临床试验策略，有助于设计更好的临床试验。这可以包括在临床试验中，因为中医辨证分型可以帮助选择最适合干预的患者。中医辨证分型和基于生物医学疾病的功效评估背后的概念可以通过识别可能归因于某种中医辨证分型的响应病例来优化临床试验设计[5]。辨病论治在中医学中的地位举足轻重。中医病名不及西医病名丰富、准确是中医学历史对疾病认识的过程病名记载不足。挖掘中药对冠以现代名称疾病的干预作用，不能因没有采用辨证论治的形式而一棍子打死。 证体现了中医特色的病理机制，一种中医证型可见于多种疾病；这是治疗上异病同治的基础；这与基础医学研究疾病的发病机制如细胞信号通路的变化、细胞的自噬、凋亡、肠道菌群的变化等一样：一种机制、学说可以体现在多种疾病当中。朱丹溪认为疾病的发生常表现为“阴常不足、阳常有余”，这能重要学术思想够与糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、癌症等存在的共同基因突变、代谢变化、炎症因子变化趋势形成融会贯通[27]。笔者通过对白塞病（一种以口腔-生殖器溃疡、眼炎“三联征”的自身免疫病[28]）的研究，结合对炎症性肠病、红斑狼疮、肿瘤的认识，认为现代医学的Treg/Th17轴的失衡是中医病证“上火”的现代医学机制[29]得到国内风湿圈许多学者的认同。 近来，包括中医药在内的多种传统医学正在被对世界卫生组织（WHO）纳入第11版国际疾病分类系统（ICD）中，ICD-11以中医药为基础，兼顾日韩传统医学的病证分类体系，推动了传统医学150条疾病和196条证候纳入条目[30]。这说明中医病证分类系统逐渐被世界认可。以证型为出发点，也可能是中医学研究的一个新切入点。 参考文献 [1] 陈志强，吕立国. 整体辨证、局部辨证与微观辨证——对现代中医辨证论治体系的思考[J]. 中国中西医结合杂志,2006,26(12):1126-1127. 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陈永 2023-09-20阅读量1189
