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病请描述：典型病案： 甲状腺乳头状癌射频消融术+免疫因子： 1、患者xx，女，38岁，美容机构从业人员。 二、现病史： 2022年4月份当地医院检查，甲状腺B超结果为“右侧甲状腺结节穿刺”考虑为“甲状腺良性病变，见增生的甲状腺滤胞细胞和嗜酸细胞，背景中大量小淋巴细胞浸润，其细胞形态倾向于桥本氏甲状腺炎，建议随访”。未给予特殊治疗。 2022年10月26日复查提示癌变。甲状腺B超结果“左侧叶中下极偏峡部结节TI-RADS4C，其余左侧甲状腺结节TI-RADS4A，右侧中下极背侧结节TI-RADS4B，其余右侧结节TI-RADS3类”。 三、既往史： 既往5岁荨麻疹，10多岁白癜风，20多岁患多囊卵巢。2014年在马尔代夫感染过登革热。 平日生活不规律，工作压力较大。 20多年前经常腹泻，上课途中都要去厕所。每天只喝两次水，一次早上起来空腹喝，一次是晚上临睡前喝，白天我不管是吃饭还是吃零食，吃完只要喝口水就腹泻。中午饭吃完再渴不敢喝水，喝了就拉，水果吃完了喝水也要腹泻，就算是吃芝麻糊甚至毛栗子，吃一粒干了喝口水之后马上就要腹泻。曾服中药治疗，效果好一段时间就无效了。 严重神经衰弱、失眠症10多年。每周有一晚能睡踏实。 平日血压偏高130/85mmHg。 患者月经很不规律，患有多囊卵巢综合征。2015年1月份到8月份，8个月只来一次月经，月经经常是3个月来一次。 30多岁发现胰岛素抵抗，饭后两小时血糖高达19mmol/L，服用过二甲双胍。 四、来院时实验室及影像检查结果： 1、实验室检查：2022年10月26--28号 1）甲状腺功能检测，FT33.87pmol/L、T417.6pmol/L、TSH4.5uIU/ml，均在正常范围，甲状腺过氧化物酶增高aTPO1150.2U/L,甲状腺球蛋白自身抗体增高aTG163U/L。 2）病人同时还有其他内分泌功能障碍，餐后2小时血糖增高8.83mmol/L，胰岛素增高46mU/L，尿酸增高368.2mmol/L。 2、病理检查： 1）甲状腺穿刺病理报告为甲状腺细胞非典型病变，不排除甲状腺乳头状瘤。 2）甲状腺穿刺液BRAF基因检测（ARMS-PCR甲状腺）：V600E，说明甲状腺最容易突变的位点已经发生突变，高度提示甲状腺癌。 3、CTC（循环血肿瘤异倍体细胞检测）： CTC0个，CTEC2个，尚在正常范围。 五、患者甲状腺相关症状与体征： 1、颈部压迫感： 手术前咽峡骨那边一个半钙化结节，患者非常难受，脖子右边有一条毛毛虫大小的肿块，当时已经肿了三个月了，晚上平躺也难受，侧着也难受，感觉有东西压脖子。 2、轻度手抖，安静时消失，不影响日常生活。 3、自我感觉有点突眼。 4、医生门诊查体：眼球无明显突出，双侧甲状腺增大II级，可触到数个质地偏硬的条索状肿块，轻度压疼，未闻及血管杂音。 六、患者心理状况： 发现甲状腺癌变后，病人本人十分焦虑、恐惧不安，一方面懊恼没有及时到大医院看病，另一方面又无法面对现实，特别是不能接受甲状腺切除后的甲状腺机能低下带来的恐慌，不愿意终身服用甲状腺素片。 然而，从医院专家和医学博士同学的口中传递的消息都是必须切除一部分，而且术中病理诊断周边有转移迹象的话，还要切除全部甲状腺和周围淋巴结。 专家们一致的意见是如果不及时切除，一旦浸润到包膜并转移到周围淋巴结，病人生存期会大大缩短。 病人不知所措的时候，来到上海国际医学中心肿瘤康复科。 七、生物细胞检测结果： 甲状腺机能减退 弥漫性甲状腺肿 雌激素过多 卵巢囊肿 副黄体囊肿 子宫肌瘤 乳腺脂肪瘤 乳腺纤维瘤 肾上腺增生 肾乳头状瘤 肾纤维肌瘤 尿道炎 神经官能症 息肉性胃炎 胰腺纤维瘤 慢性溃疡性胰腺炎 胆囊运动障碍 结肠炎 血管舒缩性鼻病 恶性贫血 上述结果与患者目前症状与实验室检查结果十分吻合。 8、临床诊断： 1、甲状腺乳头状癌（双侧） 2、桥本氏甲状腺炎 3、神经衰弱症 4、多囊卵巢综合征 5、慢性过敏性结肠炎 九、治疗过程： 1、2022年11月1日开始服用自然免疫调节因子H型（一种西藏那曲冬虫夏草制剂，一粒胶囊相当于68根冬虫夏草），调整患者的免疫亢奋和内分泌机制紊乱问题。 因为大多数甲状腺疾病，包括癌症，多与患者生活严重不规律、心理工作压力过大、以及饮食因素有关。多数甲状腺癌的免疫功能是亢进的而不是低下的。 2、鉴于患者客观检查结果高度指向双侧甲状腺多发性乳头状癌，同时左侧颈部淋巴结有转移的潜在风险，通常会建议患者先进行超声引导下细针穿刺活检术（FNA），将甲状腺内的相关结节和左侧颈部的淋巴结的病理性质弄清楚后，再讨论后续治疗方案。 但该患者当地医院活检、B超已经临床诊断为“甲状腺乳头状瘤”，不必再次活检，增加二次痛苦和花费。 于2022年11月9号在国际医学中心，中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会甲状腺结节热消融分会主任委员章健全教授团队及护理、麻醉团队的密切配合下，微波消融治疗安全、顺利地完成了。术中采用可靠的液体隔离方法将癌灶“挪移”到安全、清晰的“开阔“地带，然后安全、稳、准、狠给予毁灭。确保不伤及喉上神经外侧支，以免引起患者声音变哑，发不出高音。 术中共取出6个甲状腺乳头状癌结节和一个气管前面的转移淋巴结，以及左侧颈部VI区淋巴结多枚。术后病理图片结果为：1、2、3、4、6号甲状腺结节均为VI级(恶性肿瘤:甲状腺乳头状癌）；5号结节为III级(意义不明确的细胞非典型性病变，或意义不明确的滤泡性病变)；气管前淋巴结高度怀疑转移癌；左侧颈部淋巴结未见异常。 手术安全顺利，无特殊不适， 十、治疗效果： 1、临床症状与体征： 1）主观症状： A、服用免疫因子的第二天下午，我突然就发现脖子不肿了，手术前发现咽峡骨那边的压迫感减轻很多。 B、睡眠改善：服用免疫调节因子后当晚十五分钟睡着了，睡眠质量自述有80分，心跳平稳，睡到早上7点半。但此后有多次反复失眠，但整体感觉好转很多。 C、腰疼现象也几乎没有了。 D、明显没有像以前那么怕热了 E、患者很庆幸没有全切了甲状腺，术后几天吃了几天优甲乐，我吃的那几天心慌头晕，想想那时候要是全切了要吃一辈子这个，我真的日子没法过了。 2）客观症状： A、以前睡觉前心跳快，吃了因子马上心跳就降下来。 B、自述服用因子的最大好处就是患者的慢性腹泻彻底好了，以前得吃中药才会有效果，停药了很快又继续腹泻，大概一天两次到四次糜状大便，服用因子也就三五天的时候大便成型，之后这一个多月，就一天一次，最多两次，全部成型，连痔疮都好了。芝麻糊能吃了，以前吃也会腹泻。 C、血压稳定在107/68mmHg左右，平日在家和消融手术前检查都是130/85mmHg。 D、服用因子第四天，月经就毫无.征兆的来了，月经量正常。 12月17日时隔35天后又来了第二次。 E、甲状腺癌消融术后，患者又在当地医院成功的接受了“心脏房间隔缺损介入封堵术”，术后心慌明显减轻。 2、甲状腺相关指标：2022年12月5日与10月26日术前相比，TSH、TG-B显著下降。 表一、甲状腺功能指标对比： 指标 10月26日 12月5日 单位 TT3 0.87 tng/ml TT4 52.5 tng/ml FT3 3.87 3.96 pmol/L FT4 17.6 17.3 pmol/L TSH 4.5 0.939 uIU/ml TG-b 1150.2 738 U/ml TPO-Ab 163 1078 U/ml 3、其他生化指标： 2022年12月5日与10月26日术前相比，血胰岛素、糖化血红蛋白显著下降。 表二、血血胰岛素、糖化血红蛋白指标对比： 10月26日 12.5 单位 胰岛素 46 17.9 mU/l 糖化血红蛋白 6.1 5.42 ％ 4、B超结果： 12月7日： 甲状腺弥漫性改变，请结合甲功检查。 甲状腺双侧叶片状低回声，考虑消融术后改变。 左侧颈部VI区淋巴结，消融术后改变?请结合临床。 5、目前患者主要服用自然免疫因子，未用其他药物。自我感觉良好。
董鸣 2022-12-22阅读量2191
病请描述：专家简介：武欣，复旦大学附属妇产科医院主任医师，复旦大学临床型博士毕业。擅长宫颈癌、内膜癌、卵巢癌的手术及综合治疗，特别是宫颈癌保留生育功能、保留神经精准手术及质子重离子治疗，卵巢癌及内膜癌手术及术后个体化化疗及靶向综合治疗；各型癌前病变及子宫肌瘤、卵巢囊肿的手术治疗。宫颈癌是常见的妇科肿瘤之一，近年来随着对宫颈癌的认识不断加深以及人们健康意识的提升，许多宫颈癌患者能够得到及时的诊断和治疗。宫颈癌的治疗以手术为主，可是宫颈癌做完手术后可能会出现哪些并发症？手术后如何快速康复呢？看看专家怎么说。一、宫颈癌手术后的处理1、由于手术后还需要卧床一段时间，所以在卧床的时候可以在床上进行下肢屈伸活动，防止下肢静脉血栓的形成。2、如果做了麻醉，术后禁食禁水6小时，口唇干燥时，可用无菌棉签沾水湿润嘴唇。这样是为了避免因麻醉引起的呕吐导致误吸。3、术后6小时后可以进食无渣流质饮食，最好选择稀饭、肉沫汤、鱼汤、菜汤等，避免食用牛奶、豆浆、糖水等产气食物。4、宫颈癌手术后一般要留置尿管，留置导尿管期间应每日擦洗外阴2次。二、宫颈癌手术后常见的并发症及处理方式与其它手术一样，宫颈癌手术后可能会有一些并发症，常见的有尿潴留、淋巴囊肿、静脉血栓等。1、尿潴留尿潴留指人体膀胱中存在大量尿液而无法顺利自主排出体外的一种临床表现，往往给患者造成很大的身心痛苦。手术过程中可能导致的盆腔神经损伤、尿路感染、以及长时间置管导致的膀胱肌功能抑制等都是导致宫颈癌术后尿潴留发生的原因。对应的措施：可以给患者进行腹部按摩以刺激膀胱，或者给患者听流水声使患者产生尿意；同时定时为患者进食饮水、帮助患者及时排尿、调整排尿习惯药物治疗：如新斯的明、酚妥拉明等生物反馈联合电刺激治疗2、淋巴囊肿宫颈癌手术中一般会进行盆腔淋巴结清扫，而盆腔淋巴结清扫术后最常见的并发症之一就是盆腔淋巴囊肿，这是因为淋巴结清扫后，腹膜后留有死腔，回流的淋巴液滞留在腹膜后，形成了淋巴囊肿。盆腔淋巴囊肿的发生常伴有下肢疼痛水肿、行走不便、腹胀、排尿困难等，当继发感染时患者会出现发热等不适。对应措施：术后早期活动，抬高肢体，以增进淋巴液回流。保持引流通畅，避免引流管扭曲。术后血压平稳6 h后协助病人取半卧位，有利于t位引流，防止淋巴液积聚。也可以局部理疗，芒硝热敷等以促进囊肿吸收。3、静脉血栓宫颈癌手术后患者需要卧床一段时间，血流的流速缓慢，再加上手术后血液呈高凝状态，易形成下肢静脉血栓。病人可出现下肢疼痛、麻木、浅静脉曲张、下肢肿胀等栓塞症状。对应措施：鼓励患者卧床时多进行活动，体力允许的情况下尽早下床活动。三、宫颈癌术后常见问题解答引流管什么时候能拔？盆腔淋巴结清扫术后引流液会比较多，所以很多患者术后会放置引流管，大多患者在1周内引流液减少，可以拔除。医生主要根据手术情况判断拔出引流管时机。术后多久复查？术后两年内，每3个月复查一次；两年后至五年，每半年复查一次。术后生活上有哪些要注意的？（1）禁盆浴及性生活3个月，不要做过重的体力劳动；（2）饮食宜清淡，多吃蛋白质、维生素含量高的食物；（3）勤换内裤，做好会阴护理；（4）发现异常及时就医。总之，宫颈癌手术不是做完就没事了，术后的护理也很重要，护理得好的话可以免掉很多不必要的麻烦，减少患者的痛苦。
武欣 2021-08-05阅读量9058
病请描述：上周分享了关于青少年痛经与子宫内膜异位症的相关话题，那么青少年附件扭转又是什么呢？ACOG委员会又有什么建议呢？北京协和医院妇科王姝摘要附件扭转是妇科第五大急症。引起青少年附件扭转最常见的卵巢疾病是良性功能性卵巢囊肿和良性畸胎瘤。在这一人群中，恶性卵巢肿瘤的扭转是罕见的。与成人附件扭转相反，儿童和青少年女性附件扭转，多达46%是卵巢相关肿块或囊肿。扭转最常见的临床症状是突然发作的腹痛，呈间歇性，无放射痛，并伴有恶心和呕吐。如怀疑卵巢扭转，应及时行腹腔镜检查，以维持卵巢功能和未来生育能力。在评估疑似附件扭转的青少年时，妇产科医生或其他卫生保健提供者应记住，没有足够的临床或影像学标准来确定附件扭转的术前诊断，单凭多普勒超声的血流不能指导临床决策。在50%的病例中，腹腔镜检查未发现附件扭转；然而，在大多数情况下，腹腔镜检查发现的其他妇科疾病可以被确诊并治疗。附件扭转是一种手术诊断。无论卵巢的外观如何，对附件扭转都建议采用微创手术方法，复位并保留附件结构。除非卵巢切除术不可避免，如严重的卵巢坏死破溃，否则外科医生不应摘除扭转的卵巢。虽然手术步骤可能与治疗成人患者相似，但在青少年妇科手术中存在技术适应性和具体的挑战，需要对该人群特有的生理、解剖学和外科特征有深入的了解。建议和结论美国妇产科协会提出以下建议和结论：▶ 主要治疗成人的妇产科医生也常是处理青少年附件扭转的医生。虽然手术步骤可能与治疗成人患者相似，但在青少年妇科手术中存在技术适应性和具体挑战。▶ 扭转最常见的临床症状是突然发作的腹痛，呈间歇性的，非放射性疼痛，并伴有恶心和呕吐。▶ 对于附件扭转的术前诊断，目前尚无足够的临床或影像学诊断标准。▶ 单凭多普勒超声血流不能指导临床决策。▶ 虽然超过一半的儿童和青少年附件扭转发生在附件有包块的情况下，这个年龄组的癌症很少表现为附件扭转。▶ 如怀疑卵巢扭转，应及时行腹腔镜检查，以维持卵巢功能和未来生育能力。▶ 无论卵巢的外观如何，对于附件扭转建议采用微创手术方法，并保留附件结构。▶ 除非卵巢切除术不可避免，如严重的卵巢坏死破溃，否则外科医生不应摘除扭转的卵巢。▶ 囊肿剔除术不需要在解除扭转时进行，因为它可能会造成额外的创伤。如果没有进行囊肿剔除术，外科医生可以考虑切开和引流大的囊肿。建议在6-12周时用超声检查来重新评估囊肿。▶ 青少年是一个独特的群体，有着特殊的需求；因此，可能需要特别注意刺孔的位置和较低的进气压力。多专业协作，对于优化护理和微创性解除扭转并保留卵巢功能，为附件扭转的青少年提供的标准治疗至关重要。
王姝 2020-01-08阅读量9068
病请描述：摘要附件扭转是妇科第五大急症。引起青少年附件扭转最常见的卵巢疾病是良性功能性卵巢囊肿和良性畸胎瘤。在这一人群中，恶性卵巢肿瘤的扭转是罕见的。与成人附件扭转相反，儿童和青少年女性附件扭转，多达46%是卵巢无相关肿块或囊肿。扭转最常见的临床症状是突然发作的腹痛，呈间歇性，非放射性疼痛，并伴有恶心和呕吐。如怀疑卵巢扭转，应及时行腹腔镜检查，以维持卵巢功能和未来生育能力。在评估疑似附件扭转的青少年时，妇产科医生或其他卫生保健提供者应记住，没有足够的临床或影像学标准来确定附件扭转的术前诊断，单凭多普勒超声的血流不能指导临床决策。在50%的病例中，腹腔镜检查未发现附件扭转；然而，在大多数情况下，腹腔镜检查发现的其他妇科疾病可以被确诊并治疗。附件扭转是一种手术诊断。无论卵巢的外观如何，对附件扭转都建议采用微创手术方法，复位并保留附件结构。除非卵巢切除术不可避免，如严重的卵巢坏死破溃，否则外科医生不应摘除扭转的卵巢。虽然手术步骤可能与治疗成人患者相似，但在青少年妇科手术中存在技术适应性和具体的挑战，需要对该人群特有的生理、解剖学和外科特征有深入的了解。建议和结论美国妇产科协会提出以下建议和结论：① 主要治疗成人的妇产科医生也常是处理青少年附件扭转的医生。虽然手术步骤可能与治疗成人患者相似，但在青少年妇科手术中存在技术适应性和具体挑战。② 扭转最常见的临床症状是突然发作的腹痛，呈间歇性的，非放射性疼痛，并伴有恶心和呕吐。③ 对于附件扭转的术前诊断，目前尚无足够的临床或影像学诊断标准。④ 单凭多普勒超声血流不能指导临床决策。⑤ 虽然超过一半的儿童和青少年附件扭转发生在附件有包块的情况下，这个年龄组的癌症很少表现为附件扭转。⑥ 如怀疑卵巢扭转，应及时行腹腔镜检查，以维持卵巢功能和未来生育能力。⑦ 无论卵巢的外观如何，对于附件扭转建议采用微创手术方法，并保留附件结构。⑧ 除非卵巢切除术不可避免，如严重的卵巢坏死破溃，否则外科医生不应摘除扭转的卵巢。⑨ 囊肿剔除术不需要在解除扭转时进行，因为它可能会造成额外的创伤。如果没有进行囊肿剔除术，外科医生可以考虑切开和引流大的囊肿。建议在6-12周时用超声检查来重新评估囊肿。⑩ 青少年是一个独特的群体，有着特殊的需求；因此，可能需要特别注意刺孔的位置和使用较低的进气压力。多专业协作，对于优化护理和微创性解除扭转并保留卵巢功能，为附件扭转的青少年提供的标准治疗至关重要。研究背景附件扭转，包括正常卵巢或病理性卵巢的扭转、输卵管的扭转、输卵管旁囊肿或这些情况联合出现，是排名第五的常见妇科急症。30%的附件扭转发生在20岁以下的女性。每10万名年龄在1-20岁之间的女性中约有5人患病。10岁以上的女孩由于激素影响和性腺生长，导致生理性和病理性肿块的出现的频率增加，患病风险增加。当盆腔肿物超过5cm时，发生扭转的危险增加。引起青少年附件扭转最常见的卵巢疾病是良性功能卵巢囊肿和良性畸胎瘤。在这一人群中，恶性卵巢肿瘤的扭转是罕见的。64%的扭转发生在右侧，左侧较低的扭转率是由于降结肠的保护作用。与成人附件扭转相反，儿童和青少年女性附件扭转，多达46%是卵巢无关的包块或囊肿。先天卵巢韧带长，骨盆韧带过度松弛，或相对较小的子宫，使附件在轴上有更多的空间，可能是扭转的诱发因素。罕见的孤立输卵管扭转和双附件扭转病例在儿科文献中有报道，它们几乎总是与输卵管疾病有关，如输卵管积水或输卵管旁囊肿。如怀疑卵巢扭转，应及时行腹腔镜检查，以维持卵巢功能和未来生育能力。评估青少年附件扭转在评估疑似附件扭转的青少年时，妇产科医生或其他卫生保健提供者应记住，目前尚无足够的临床或影像学标准来证实附件扭转的术前诊断。对临床怀疑附件扭转的患者应进行急诊诊断性腹腔镜检查（图1）。图1. 青少年附件扭转的诊断与治疗青少年出现腹痛的鉴别诊断是广泛的，附件扭转的表现是非特异性的。扭转最常见的临床症状是突然发作的腹痛，呈间歇性的，非放射性疼痛，并伴有恶心和呕吐。恶心和呕吐症状分别占62%和67%。数据显示恶心和呕吐在月经前期患者中更常见，这些症状在儿童和青少年扭转患者中比单纯卵巢囊肿患者更常见。附件扭转的临床体征包括腹部压痛，据报道多达88%的附件扭转患者存在这种体征。仅有12-27%的患者报告有反跳痛和腹膜炎体征。临床体征还包括可触及的附件肿块。然而，儿童和青少年患者一般不需要或不能接受双合诊检查。下列检查均不能用于附件扭转的确诊：白细胞增多、脓尿、CRP、血沉。在小规模研究中，白介素-6和D -二聚体有望成为扭转的生化标志物；然而，他们还没有在青少年中进行研究。经腹超声检查是首选的影像学检查方式。对附件扭转的敏感性为92%，特异性为96%。扭转时所有卵巢都增大。一个超声检查中完全正常的卵巢不太可能发生扭转。在一项对41例儿童和青少年扭转患者的研究中，超声检查显示，扭转卵巢的平均体积是正常对侧的12倍。超声发现卵巢扭转的征象包括单侧卵巢增大，卵巢水肿的特点是存在高回声的卵巢与其周边异位的卵泡和等回声间质，游离液体，盘绕的血管蒂（称为“漩涡征”）（图2）。图2. 超声漩涡征：卵巢扭转(A、B)。彩色多普勒超声图像显示一名12岁女童，左侧附件有一个巨大的成熟囊性畸胎瘤(T)，呈螺旋状蒂（箭头），为左侧附件扭转的起点。Reprinted from Ngo AV, Otjen JP, Parisi MT,FergusonMR, Otto RK, Stanescu AL. Pediatric ovarian torsion: a pictorialreview. Pediatr Radiol 2015;45:1845–55; quiz 1842–4.漩涡征是非常特别的，但在腹部超声中很难看到。由于多普勒超声检测附件扭转的灵敏度低，且依赖于操作者经验，因此在附件扭转检查中的应用受到限制。多普勒超声动脉血流的存在并不能排除扭转；例如，一项研究报告了多达60%的手术证实的附件扭转病例的多普勒超声动脉血流正常。可以用间歇性扭转、子宫卵巢血管或盆底静脉血管侧支供血或输卵管旁囊肿扭转来解释多普勒超声动脉血流的保存。单凭多普勒超声血流不能指导临床决策。CT或MRI往往用于评估病人腹痛的原因。如果获得了CT结果，可能提示附件扭转的发现包括，卵巢不对称增大、子宫向患侧偏移、盆腔游离液体和脂肪滞留在卵巢附近。当CT提示扭转时，不应延迟手术等待超声检查。类似地，MRI可能显示卵巢增强后对比度降低，卵巢不对称增大，子宫向患侧偏移，存在多个位于外周的小卵泡，通常在t2加权像上最明显。附件扭转是一种手术诊断。为了减少阴性腹腔镜检查的数量，人们开发了复合指数来更好地识别手术前的扭转。这些指标将临床和影像学指标（如呕吐、附件体积、附件体积比[受影响卵巢体积/未受影响卵巢体积]）合并为一个综合评分，更准确地预测附件扭转。需要进一步的研究来验证这些评分；然而，这些研究强调了呕吐、附件体积比与附件扭转的正相关关系。在50%的病例中，腹腔镜检查未发现附件扭转；然而，在大多数情况下，腹腔镜检查发现的其他妇科疾病被确诊并治疗。考虑到保留卵巢的重要性，特别是对于儿童和青少年患者，腹腔镜检查的阴性结果是可以接受的临床结果。附件扭转的处理虽然从疼痛开始到手术解除扭转，卵巢的生存能力会随着时间的推移而下降，但卵巢的双重血液供应使其对血管损伤具有适应性，而造成卵巢不可逆损伤所需的血流中断的确切时间是未知的。虽然两项回顾性研究表明，卵巢功能在出现症状后72小时内急剧下降，但卵巢是有适应性的，功能可能持续更长时间。一个没有根据的错误说法常导致不必要的卵巢切除术，即一个黑色或蓝色的卵巢暗示坏死，因此应该切除。手术时卵巢的外观并不是卵巢活力的可靠指标。多项研究报告了尽管在手术时有严重缺血的外观，但未来仍有卵巢功能。解除扭转后，术中可能看不到卵巢颜色的改善；然而，在第二次腹腔镜检查中，有扭转的蓝黑色卵巢36小时后可以看到接近正常的卵巢的外观（见图3和图4）。图3. 卵巢扭转ReprintedfromHarkinsG.Ovariantorsiontreatedwithuntwisting:secondlook36hoursafteruntwisting.JMinimInvasiveGynecol.2007May-Jun;14(3):270.图4. 卵巢解除扭转36小时后ReprintedfromHarkinsG.Ovariantorsiontreatedwithuntwisting:secondlook36hoursafteruntwistings.JMinimInvasiveGynecol.2007May-Jun;14(3):270.没有证据支持这种做法，也没有扭转后静脉血栓栓塞的已报道的文献。手术的目的是解除扭转并保护卵巢，而不管它的外观和扭转出现的时间。手术注意事项1、术前咨询与所有医疗程序一样，妇产科医生应根据现行的州法律，让患者（以及18岁以下尚未独立的患者的医疗决策者）参与知情同意程序。必要的同意包括患者的父母或合法监护人，也可能包括法院指定的医疗决策者。对于智力或发育迟缓的患者，即使他们已超过18岁，也可能有特殊规定。患者应在适当的时候到场，尽管他们参与术前讨论将受到年龄和理解的限制。除了标准的程序风险外，外科医生还应考虑其他因素，如：腹腔镜阴性检查的可能性、在延迟切除囊肿的情况下分两次手术进行的可能性、术后监测的必要性以及复发性卵巢扭转的风险。在特殊情况下，讨论潜在的恶性肿瘤的可能性是必要的。2、手术方法主要治疗成人的妇产科医师也常是处理青少年附件扭转的医生。虽然手术步骤可能与治疗成人患者相似，但在青少年妇科手术时仍存在技术上的适应性和具体挑战。需要对该人群特有的生理、解剖学和外科特征有深入的了解。最好采用腹腔镜微创手术。在进行腹腔镜检查时，必须考虑青少年患者的两个独特特征。▶ 首先，腹壁组织的完整性会发生变化，因为筋膜壁的张力和强度会随着年龄的增长而增加。这转化为一个广泛的腹壁穿刺压力，应考虑以避免伤害的基础结构。▶ 其次，青少年有较高的血管损伤风险，包括主动脉、下腔静脉或左髂总静脉，因为这些主要血管与脐入口位置的距离很短。在规划和实施腹腔镜入路时，必须考虑这些特点。第二个套管针的放置（以及必要时的剖腹手术切口）需要考虑到青少年的头尾距离和侧腹及骨盆距离较短。应该使用尽可能小的套管针，并应考虑筋膜闭合，因为与成人相比，该患者群体的筋膜疝的风险增加。由于小儿和青少年患者可忍受的最大扩张压力较低，因此通气过程需要修改。虽然还没有确定具体的年龄或体重下限，但体重在20公斤或20公斤以上的青少年，开始时12mmHg的通气压力和3-6 L/min的流速通常耐受良好。建议体重在20公斤以下的儿童和青少年患者使用较低的压力范围和流速。3、附件肿块的处理许多妇产科医生把害怕留下潜在的恶性肿瘤作为实施卵巢切除术的理由。虽然超过一半的儿童和青少年附件扭转发生在附件包块的情况下，这个年龄组的癌症很少表现为附件扭转。卵巢扭转在月经前青少年的恶性肿瘤发生率为0.4% ~ 5%。值得注意的是，卵巢水肿导致体积增大，在影像学研究中，水肿本身可被错误地解释为卵巢肿瘤。如果附件扭转时出现囊肿，则很可能是良性的。在许多病例中，可以解除附件的扭转，如果发现囊肿，则应同时进行囊肿切除。有时，扭转的附件严重水肿、易碎，在这种情况下，尝试囊肿剔除术可能导致卵巢组织损伤和出血，可能导致不得不进行卵巢切除术。囊肿剔除术不是必须要在解除扭转时进行，因为它可能会造成额外的创伤。如果没有进行囊肿剔除术，外科医生可能会考虑切开和引流大的囊肿。建议在6-12周时用超声检查来重新评估囊肿。单纯囊肿一般在6-8周内消退。对于儿童和青少年的持续性囊肿患者，考虑到复发性扭转的风险，可以进行腹腔镜卵巢囊肿切除术。5厘米或以上的囊肿在解除扭转后应根据已发表的临床实践指南进行治疗。抑制排卵（如联合口服避孕药或醋酸甲羟孕酮）可以预防复发性生理性囊肿。4、卵巢固定术卵巢固定术是一种将卵巢固定在限制其活动范围的位置上的外科手术。重复扭转或对侧卵巢缺如是做此手术的两个最明显的适应症。卵巢扭转的整体复发率较低，为2% ~ 12%；虽然，据报道，自然扭转的正常附件的复发率更高。卵巢固定术是有争议的，目前的数据不足以支持实施卵巢固定术以降低复发性卵巢扭转的风险。5、疼痛管理在儿童和青少年接受外科手术时，疼痛常常得不到充分治疗。术中可采取多种措施以减少腹腔镜手术后的疼痛，如避免过高或过长时间的腹内压，在手术结束时清除所有注入的二氧化碳，并在所有套管针部位进行局部麻醉。在对术后疼痛治疗方案的系统回顾中，包括对乙酰氨基酚、可待因和氢可酮，在各种干预措施下观察到从轻度到中度的疗效，但对首选方案没有一致意见。专家意见建议腹腔镜下解除附件扭转改善青少年患者的疼痛。术后疼痛控制是通过定期服用非甾体类抗炎药物和短期服用阿片类药物（3天或少于3天）来实现的。建议谨慎地使用包括曲马多在内的阿片类药物，因为青少年仅服用7天的阿片类药物就会产生依赖。许多儿童医院现在使用专门的疼痛服务团队来评估和治疗儿科疼痛，咨询此类服务或儿科专家对于不熟悉术后儿科疼痛药物选择和基于体重的剂量的妇产科医生尤其有帮助。5、术前咨询的随访青少年通常手术后恢复得很好，恢复活动也很快。基于体重的提重物限制通常是最小的，大多数青少年会因为不舒服而限制自己的活动。对于发现囊肿但在扭转时未切除的患者，应建议限制其有高影响的活动，等待超声检查结果。手术后的随访对病人和家长或监护人的教育和咨询是至关重要的。这个讨论应该包括诊断和治疗的细节，预防和复发的可能性，对未来生育能力的潜在影响，以及需要额外的影响学检查。结论青少年出现腹痛的鉴别诊断应包括附件扭转。无论卵巢的外观如何，建议采用微创手术方法，并保留附件结构。除非卵巢切除术不可避免，如严重的卵巢坏死破溃，否则外科医生不应摘除扭转的卵巢。针对急诊护理提供者、普通外科医生、儿科外科医生和妇科医生需要继续开展教育工作，使他们了解目前对年轻患者附件扭转的治疗建议，并应鼓励合作护理途径。青少年是一个独特的群体，有着特殊的需求；因此，可能需要特别注意刺孔的位置和较低的注气压力。多专业协作，对于优化护理和微创性解除扭转并保留卵巢功能，为附件扭转的青少年提供的标准治疗至关重要。
王姝 2020-01-07阅读量9849
