病请描述：文章转载自：骨科文根专家简介：文根，上海市第六人民医院东院骨科副主任，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。01什么是膝关节炎，有什么表现，如何治疗？膝关节炎是老年人最常见的关节疾病，其发病率随年龄的增长而增加，通常会引起膝关节反复肿痛、行动受限等症状，长年累月会导致关节变形，出现“O型腿”或“X型腿”等畸形。其目前主要治疗方法为阶梯治疗法。早期患者首先是保守治疗，通过非甾体类消炎药或理疗、锻炼等方式缓解疼痛，延缓病情进展。当关节病变严重，则可考虑进行关节置换。对于相对年轻患者而言，可以进行保留膝关节的高位截骨术进行治疗。.02什么是胫骨高位截骨术？有哪些特点？胫骨高位截骨（High Tibial Osteotomy）简称ＨＴＯ，是指通过胫骨高位截骨，矫正力线不均，改善症状，缓解疼痛，又能最大限度地保留骨质，减少骨质破坏，从而延缓膝骨关节炎的进展。患者术后可早期下地，快速康复，完整保留膝关节功能。该手术历史悠久，最早由Jackson等人于1958年提出，治疗内外翻畸形及膝关节骨关节炎。效果良好。03HTO手术是怎么做的？手术分为闭合胫骨高位截骨术和开放胫骨高位截骨术两种：目前临床上以开放胫骨高位截骨术为主，简单来说就是把临近膝关节的胫骨内测切开，中间以扩张器扩开一定角度，外加以坚强的内固定,使得双腿变直，力线穿过膝关节外侧间室，减缓膝关节内侧磨损。闭合截骨截骨术（cwhto）：闭合截骨术是20世纪50年代由Jackson提出的，其优点是：1）截骨部位骨表面完全接触，术后愈合快，愈合速度快。结果表明，手术中不需要植骨，可减轻患者的痛苦和经济负担，避免术后髌骨下段的形成。③ 由于手术部位靠近内翻畸形，能明显矫正畸形；④内翻畸形复发率低。注意事项：①为闭合截骨端，需行腓骨截骨，容易损伤腓总神经；②矫正后角度不易控制，有时需要多次截骨；③截骨导致骨丢失较多，易导致肢体缩短；④难度大，要求高医生技术要求。开放式楔形截骨术（owhto）：随着内固定技术的不断发展，植骨材料的选择越来越广泛，owhto越来越流行。不均匀沉降理论提示：owhto能很好地校正单室内翻膝关节的双下肢受力线。其优点是：1）能较好地矫正两个骨面的受力线，更好地矫正畸形。不需要截骨术来降低腓总神经损伤的风险；3）手术中没有骨缺损，不会造成下肢缩短；4）手术切口小，不需要肌肉分离，手术难度大；⑤ 如果操作失败或以后需要修改，则更容易切换到TKA[10]。注意事项：①手术可能需要植骨，可能导致骨折延迟愈合或不愈合；②可能导致髌骨低，关节腔压力增高；③术后关节稳定性不易控制，畸形复发率高。04哪些患者适合做胫骨高位截骨术？哪些患者不适合做?HTO适应症主要包括：A、年龄在65岁以下的相对年轻患者（女性60岁以下）B、 BMI<30kg/m2；C、膝关节活动度正常，膝关节稳定性好；D、病变局限于内侧隔室、外侧隔室正常；E、保守治疗半年以上无手术禁忌症无效者。F、 屈曲畸形小于10°F，胫骨内翻畸形大于5°,胫骨近端内侧角小于85度主要禁忌症为：①年龄>65岁，一般情况较差，不能耐受手术；②高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病患者；③多室性疾病患者；④BMI>30kg/m2；⑤重症、膝关节韧带断裂、类风湿或风湿性关节炎患者化脓性关节炎⑥胫骨、股骨关节面暴露及长期吸烟。05HTO术后效果如何?据文献报道，95%的患者在截骨术后5年内没有做其他手术，91.6%的患者术后10年没有做其他手术，90%以上的患者在HTO术后10年没有做其他手术。即在大多数患者中，保膝手术的效果可以维持10年以上。术后康复快，效果好。手术后第二天，他们可以拄着拐杖走路，三四天后就可以出院了。一个半月即可可以缓慢行走。06除了HTO，患者还有哪些其他手术方式可以选择？（1）单髁置换术(UKA)只置换内侧部分关节面，可矫正轻度内翻，保留韧带，缓解关节内侧疼痛疗效明确。适用于单纯内测软骨磨损。（2）TKA：置换整个关节面，矫正力线，假体寿命长，疗效肯定，适用于全膝关节软骨磨损伴内翻畸形者。07HTO可能会出现哪些术后并发症？术前进行全面的体格检查和病史收集，严格掌握手术适应证和禁忌症，选择合适的内固定方式，开展良好的术后康复训练，有助于减少并发症，改善患者预后。HTO术后大部分患者恢复良好，但也有一些并发症，如下肢深静脉血栓形成、腓总神经损伤、手术切口感染、胫骨平台骨折、髌骨下段、膝关节周围韧带损伤、内固定松动、骨筋膜室综合征等。08HTO进展如何？近年来，随着保膝理念的普及，HTO作为一种特殊的微创手术，以其操作简单、操作方便、易于掌握、出血少、术后并发症少、临床效果显著等优点，被越来越多的患者所接受。同时，HTO联合关节镜作为一种安全有效的手术方法，也受到越来越多患者的青睐。术前病人的选择、膝关节功能、手术方式的选择、内固定的良好性以及术后力线角度的矫正是影响HTO术后疗效的重要因素。然而，相信随着技术的发展，3D技术可以用于将来HTO力线校正更准确，从而在手术后减轻疼痛，延缓膝关节炎的进展，为患者带来更多福音。
文根 2021-01-05阅读量1.5万
病请描述：专家简介：文根，上海市第六人民医院东院骨科副主任，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。1、糖尿病足是怎么回事？高血糖对足部的任何损伤都叫做糖尿病足，主要表现为糖尿病患者足部出现溃疡、感染、坏死，且长时间不愈，严重者累及肌肉和骨组织。糖尿病足是糖尿病患者后期常见的并发症，发病率在整个糖尿病人群中占10%～15%左右。2、糖尿病足症状？早期表现为足部皮肤瘙痒、干燥、色素沉着，随着病情进展，患者逐渐出现足部冰凉、麻木，走起路来像踩着棉花一样，有时也会出现间歇跛行。一旦不慎产生伤口，如合并感染则局部形成红肿、水疱、血泡，较重者出现糜烂、溃疡，经久不愈。由表皮渐次深入到肉和骨骼，最终导致坏疽，脚部发黑腐烂。3、糖尿病足伤口不易愈合？高血糖引起下肢血管的阻塞或狭窄，导致足部没有充分的血液供应，这种情况下，四肢部位出现创面的时候，就很难愈合了。高血糖不但引起血管病变，还造成周围神经损伤，导致足部感觉迟钝、麻木，不能及时感受到外界的伤害，比如鞋里异物、洗脚水温等，很容易硌破或烫伤。此外，高血糖有利于细菌大量繁殖，高血糖使白细胞的游走性和吞噬能力降低，这些因素都使感染更易发生，且伤口经久不愈。4、糖尿病足类型？(1)神经型，主要是糖尿病损伤了周围的神经。感觉神经受损伤，脚会觉得麻木，感觉迟钝；运动神经受损，其所支配的肌肉张力就会受到影响，就容易引起关节的畸形。(2)血管型，主要是由于高糖破坏了血管壁，导致了血管狭窄，甚至阻塞。足部得不到充分的血液供应，导致足部冰凉，表面有很多的色素沉着。(3) 混合型，既有血管的损伤，又有对神经的损伤。5、糖尿病足有哪些危害？脚上有创面的时候，患者的活动受限，影响正常工作和生活。随着创面逐渐扩大，产生大量的毒素和大量的细菌，释放入血，引起脓毒血症，损伤心脏、大脑和肾脏功能。后期整个足部坏死，创面再也无法愈合，就不得不进行截肢了。6、糖尿病足如何治疗？一般治疗：积极控制血糖，合理的营养支持，用抗生素控制感染，使用α-硫辛酸等药物神经保护等。手术治疗：及时清创，把创面坏死组织清除掉，恢复血供，促进创面愈合。(1)介入手术，通过微创介入治疗（如球囊扩张介入术、支架成形术等）来疏通血管。(2)搭桥手术，也称血管旁路手术，使血液通过“桥”绕过阻塞血管，恢复远端供血。(3)胫骨横向骨搬移技术，取出一小块胫骨，每天缓慢横向拉1mm，从而形成大量骨痂，骨痂生长时伴随毛细血管重建，通过毛细血管网提高足部血液供应量。胫骨横向骨搬移对糖尿病足溃疡治疗效果好、手术操作简易、创伤小、术后病情改善明显，能够显著减轻患者的心理创伤和经济负担，提高患者的生活质量。(4)皮瓣移植，清创后形成的大块缺损，可以做游离皮瓣移植，把开放的创面变成闭合创面。总的来说，足部破损是“倒下的第一张多米诺骨牌”，感染是糖尿病足进展的真凶，早期治疗可以防止病情进展，避免截肢。
文根 2020-12-20阅读量1.0万
病请描述：专家简介：文根，上海市第六人民医院东院骨科副主任，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。病例介绍家住浦东的张阿姨，今年54岁。因右膝关节疼痛一年半，加重半年入院。曾就诊于某二甲医院诊治，症状未见好转，自己提裤子都费力。后经熟人介绍就诊于上海市第六人民医院东院骨科找到文根主任。经检查，张阿姨右膝关节轻度内翻畸形，内侧触痛明显，活动时疼痛症状加重，右膝旋转挤压实验阴性，前后抽屉实验及侧方应力实验阴性，右膝屈曲110度，伸直0度，右下肢感觉正常，血运正常。随后诊断为右膝骨性关节炎。文根主任查看病人后，结合病人症状，查体及辅助检查。内侧间隙明显变窄，力线偏离，考虑行关节置换较早，后期需要翻修治疗，且费用较高，文根主任决定为患者行胫骨高位截骨矫形手术治疗。术后第二天患者下地活动，诉膝关节疼痛症状较前明显改善。术后第五天患者自诉“疼痛明显减轻，膝关节活动度一天比一天好，现在可自己下蹲”表示对手术效果非常满意！拍片结果文根主任指出，在临床上我们经常会碰到这样的病例：很多中老年患者因为膝关节痛来医院就诊，经过一系列检查后被最终被确诊为轻中度膝关节炎；病情虽然不重但是患者经过减肥、改变运动习惯、口服药物等一系列保守治疗后，疗效欠佳，患者日常生活中还是经常受到膝关节痛的困扰。这时候治疗就面临一个问题：保守治疗效果不好，可是另一方面进行膝关节置换又显得“大材小用”，并且临床上也有很多中老年人年纪不大，之后也面临着再次替换人工关节的问题；同时部分中老年人有思想包袱，不愿意把自己的关节换成人工关节，使得这部分病人的骨关节炎的治疗面临重重困难。此时，可能就需要运用到“HTO”手术。拓展阅读1、什么是HTO术？HTO手术全称为胫骨高位截骨术，是一种保膝手术，是目前公认的治疗膝关节内侧间室骨性关节炎并内翻畸形的安全有效方法。其手术原理如下：通过在胫骨内侧适当的切锯与撑开骨缺口、人工骨填充与骨板骨钉固定，藉以矫正膝关节内翻的生物力学轴线。由于可以减低内侧股骨髁与胫骨平台关节面的压力，藉以提供膝关节内侧磨损软骨修复再生的环境，减轻内侧间室的疼痛。对于主要膝关节疼痛为内侧关节面软骨所引起者，是很好的治疗手段。膝关节主要承重的部位在膝关节内侧，因此对于很多轻中度骨关节炎的患者来说，主要的病变磨损部位都是在膝关节内侧间室；此外，对于O型腿的患者来说，这个现象更加明显。而HTO手术就是通过截骨的方法，把下肢力线改变，可以理解为变成“X型腿”，让膝关节负重的部位从内侧转移到外侧，阻止软骨进一步磨损、增加关节稳定性、缓解疼痛、改善膝关节功能，从而避免或尽可能推迟换膝关节的时间。现在也有研究表明，HTO手术后，内侧病变的软骨可能会再生，从而可能达到逆转骨关节炎的目的。2、HTO手术疗效如何？因膝骨关节炎行HTO的患者，术后功能恢复良好，膝关节评分较术前明显提高，患者对术后疗效满意，甚至有部分运动员患者在HTO术后能够重返赛场。同时相比于膝关节置换术，HTO手术完全不需要切除半月板、交叉韧带，以及一定厚度骨质，最后以金属假体替代，因此创伤小，恢复快，效果好，术后可以进行跑跳等剧烈动作，因此目前HTO手术受到越来越多骨科医生和患者的喜爱。3、HTO手术适应症有哪些？HTO手术的适应症主要包括：存在下肢内翻畸形（影像学检查排除膝关节半脱位）；膝关节屈膝活动度＞100°；患者内侧间室狭窄且有临床症状；膝关节外侧间室基本正常；膝关节内侧有良好的软组织覆盖；患者能够主动活动，且年龄<70岁。
文根 2020-08-21阅读量1.1万
病请描述：● 为什么会患慢性骨髓炎？慢性骨髓炎是不是死骨感染？ 慢性骨髓炎通常是急性骨髓炎的延续。有血运的健康骨受伤外露时，常可通过骨的哈夫斯系统形成肉芽组织，局部新生成肉芽组织可逐渐覆盖住骨面，从而避免细菌再次入侵引起感染。当局部有死骨形成时，由于死骨缺少血运，无法自身形成肉芽组织，只能通过周围皮肤或肌肉生成的肉芽组织爬行覆盖骨面，这种愈合方式存在一些缺点比如：无法彻底清除细菌，依旧有细菌留在死骨表面；长期使用抗生素，局部细菌表面会形成隔绝外部的保护膜，停药后一旦免疫系统抵抗力低下，炎症就容易迅速复发；死骨形成局部脓液无法顺利流出，形成迁延不愈的窦道。 除了局部外伤外，骨髓炎另一种常见的病因是血液性的感染，例如扁桃体发炎、肺炎等，致病菌随血流到达身体各部分。长管状骨的干骺端局部血液循环好，在此处形成血屏障，血液形成涡流，病菌易侵入骨表面，形成死骨，诱发慢性骨髓炎，该情况常发于免疫力低下者（尤其是儿童）。 ● 骨的感染和其他软组织的感染有何不同？ 骨的感染主要由于哈夫斯系统被破坏失去作用，骨失去血运支持坏死，病菌无法清除，形成脓腔或蚀骨，导致迁延不愈，反复发作。而软组织感染主要发作于血运充足的地区，通过手术引流导出脓液或者换药促进肉芽组织的生长，待有血运的肉芽组织成长愈合即可痊愈。 ● 如何区分死骨和活骨 活骨在血运中断后骨细胞死亡、消失，骨髓液化、萎缩，形成死骨。死骨的X线片可出现高骨密度表示，但实际上由于有机物的流失，死骨密度会下降，同时骨质变脆。X线片扫描得到的是失去骨髓的骨质，造影颜色要深于周围正常骨。骨的密度相对均匀性增高，而骨结构保持正常者，反映了骨的完全坏死，骨的新陈代谢停止；骨的密度增高而不均匀则说明骨内出现大量新生骨，间接地反映了骨内存在着分散的、多发的小片骨坏死。 ● 慢性骨髓炎有什么临床表现？ 可分三个时期 1、感染初期：慢性脊髓炎患者在初期患处有轻微红肿、皮肤温度升高和疼痛，按压患处痛感明显。 2、恶化期：如果不能及时得到治疗，一段时间后可能有细而狭长的窦道出现，有时会伴有异味明显的脓液或小块死骨流出，患者容易全身发热。虽然有些情况下随着脓液流出，伤口的肿胀症状会减轻，甚至伤口能够短暂的愈合，但炎症依然存在。 3、复发期：临床上慢性骨髓炎的复发间隔与患者的免疫状况有关，甚至可能在几十年后才再次发作。复发时伤口急性恶化，伴有伤口红肿发炎、全身发热或寒战。此时切开伤口引出脓液，炎症会慢慢消退，伤口也会逐渐愈合，但通常会反复发作。 而皮肤反复溃破、炎症反复发作，可能会导致肌肉萎缩、骨质疏松、病理性骨折、肢体短缩或畸形、临近的关节挛缩或僵硬，严重的甚至会诱发癌变。 ● 骨髓炎的检查方法有哪些？ 骨髓炎的确诊除了要询问过往病史，还应当结合实验室和影像学的检查。 第一步：查体 通过观察皮肤组织的完整性、压痛点定位、检查骨稳定性，能够大致判断神经血管的情况。 第二步：实验室检查 急性发作期的血液检查通常有中心粒细胞、C反应蛋白、血沉的升高，少数病人白细胞升高，而结核患者T-spot检查可能呈阳性。 第三步：影像学检查 影像学检查作为诊断的辅助手段并进行术前准备，具有重要临床意义。 1.开始应该进行X线片的检查，可能发现皮质骨破坏、出现骨膜增生形成骨膜新生骨的骨膜反应，有死骨和大量较致密的新骨，骨质一般粗大致密，骨髓腔闭塞，有时会有空腔存在。如果有窦道，应当进行窦道造影，能够辅助指定手术方案。 2. CT检查能够很好的显示空腔，发现死骨。 3. MRI核磁造影能够清晰的显示软组织，检查水肿区的情况。 4.最准确的诊断方法是进行活检，进行培养和药敏试验，作为确诊依据并选择抗生素药物。 ● 慢性骨髓炎什么时候治疗最好？ 越早越好！及时诊断，及时治疗，切勿拖延。 1.确诊骨髓炎后每半年应回医院复诊，观察康复情况。 2.一旦有反复的肿胀、疼痛或溃破，要立即就诊，及时手术对病情预后有极大的帮助。初期的骨髓炎往往只需小手术就能解决，而越到后期，手术难度越大，更大的问题在于可能还需要软组织的重建，重复的手术和漫长的疗程令许多患者难以承受。 ● 慢性骨髓炎治疗方法有哪些？ 1.慢性化脓性骨髓炎的治疗采用彻底清创、综合药物的疗法，缓解全身性症状 2.控制术后感染。 3.急性复发性骨髓炎处理方法与急性骨髓炎一致，应加强抗菌药物，控制炎症，视治疗效果选择是否手术，必要需多次清创。 4.偶然发作，无明显死骨及脓肿的患者，采用药物治疗与热敷理疗结合的方法，如果1-2周后症状消失则无需手术。 5.发现死骨，出现窦道、空腔或异物的，需要手术彻底清创，并结合活检筛查的高敏抗生素。最好选择在全身或局部病情好转、死骨分离、形成包壳并有足够的新骨来支持肢体重力时进行手术。 6.清创时也应重视骨及软组织结构的重建，以恢复功能。 ● 清创术后重建方法有哪些？ 1.主要是通过覆盖及填充的方法进行选择，覆盖物和填充物的选择标准为： 2.尽可能选择临近组织作为供区； 3.骨缺损少、创腔不大的伤口，选用普通筋膜皮瓣修复； 4.骨缺损多，创腔大，感染严重的伤口常用血运丰富的肌瓣、肌皮； 5.骨缺损和皮肤缺损同时存在的，选择吻合血管的骨骼皮瓣移植术； 6.前臂或手部如果需要重建屈肌和手内肌功能，则要求选用神经血管均吻合的复合组织重建； 7.立体空腔的填充可利用各种肌瓣进行填塞，局部软组织覆盖条件好的病例，如果存在骨段缺损也可以采用Masquelet技术进行重建。 8.胫骨等大面积骨缺损能够利用游离的腓骨移植，缩短手术次数并控制感染。
文根 2020-07-30阅读量1.1万
病请描述：骨髓炎是病原体引起的骨和骨髓的炎症，可局限于骨骼的某一部分，或同时波及骨髓、皮质、骨膜和周围的软组织。根据发病时间骨髓炎分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎，病程超过10周一般就认为是慢性骨髓炎。 局部症状有疼痛、红肿、皮温升高、窦道等，急性期还可合并发热和寒战等全身症状。慢性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前，对大多数病例，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。 各种原因引起的慢性骨髓炎均有病程长，慢性炎症长期浸润的特点，除慢性窦道外、病灶周围大面积皮肤软组织瘢痕化及缺损、病灶内肌肉广泛纤维化，伴有骨不连、骨缺损及大段骨质硬化，术后易复发，临床处理极为棘手。 对于慢性骨髓炎，传统的方式是清创换药，即把骨皮质打开，用油纱填塞，治疗周期很长，效果也一般。在清创后，采用滴注引流法（即在伤口里放置两个管子，一个往进滴药水，一个往出引流液体。）或者局部肌肉填塞的方法（利用肌肉血供丰富，含氧多，并且不留死腔）都有一定效果，但是都不能解决清创后造成的骨缺损问题。 随着显微外科技术的发展，联合皮瓣、肌瓣移植，同时采用抗生素杀菌以控制感染的方式在治疗慢性骨髓炎中取得了显著成效。显微外科的治疗可以尽可能一期修复骨与软组织缺损，具有控制感染、住院时间短、早期创面闭合、患者痛苦小、可减轻家庭负担等优点，有利于临床患者的康复。 对于慢性创伤后骨髓炎的皮肤软组织缺损及骨缺损往往需要良好的覆盖及填充物予以修复，皮瓣、肌瓣、复合组织瓣等具有血供好、代谢率高、抗感染能力强的特点，提高了手术成功率。移植组织种类的选择应根据自身情况确定，对于彻底清创后骨缺损少、创腔不大的伤口，可用普通筋膜皮瓣修复;对于骨缺损多、创腔大且感染重的伤口往往需要用血运丰富的肌瓣、肌皮瓣来修复，可有效阻止炎症的发展。如有骨和皮肤缺损，应采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修复。此外，移植组织的定位同样重要。按照显微外科的治疗原则，能用邻近组织移位修复创面组织缺损而达到治疗目的时，就不用远处吻合血管的组织移植修复组织缺损。 骨髓炎患者的抗感染治疗同样非常重要。因其病程长，常反复，抗生素应用多而广，使其对大多数抗生素产生耐药性，可选用并有效的抗生素少之又少，因此需要对骨髓炎病灶内脓液行细菌培养及药物敏感实验，选择敏感抗生素，使其能达到有效的杀菌效果。 彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭无效腔、良好的软组织覆盖和有效的抗感染是治疗创伤后慢性骨髓炎的基本原则。具体治疗方案需根据患者的临床情况制定，个体化、联合治疗是科学有效的。
文根 2020-07-30阅读量1.1万