病请描述：胆囊疾病的发病原因很多，包括感染、梗阻、化学等因素，本文就胆囊皱襞位置进行分析，发现先天性胆囊皱襞异常，可明显增加胆囊疾病的发病率。 经超声检查共发现2900例皱襞胆囊，其中男性1355例，女性1535例，年龄19～71岁，平均年龄44岁，其中1252例经手术证实。2900例胆囊皱襞患者中胆囊皱襞正常1450例(A组)，胆囊皱襞异常1450例(B组)。 判断标准：①胆囊颈部高回声光带为皱襞位置正常。②胆囊体、底部之间或颈、体部之问有横贯胆囊腔的高回声光带为皱襞异常。③胆囊轮廓清晰，囊壁光滑整齐，囊内未见异常回声为正常胆囊。 结果：A组中正常胆囊占58％(841例)，病变胆囊占42％(609例)，其中胆囊结石、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊腺肌增生症的发病率分别约12．3％，8．4％、9．5％、6．3％、3．5％、2.0％；B组中正常胆囊占11．8％(172例)，病变胆囊占88．2％(1278例)，其中胆囊结石、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性胆囊炎、胆囊息肉胆囊腺肌增生症、的发病率分别约20．1％、9．2％、38．5％、n．8％、5．6％、3．0％。B组胆囊病变发病率显著高于A组。 讨论：胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，正常的胆囊皱襞由胆囊颈和胆囊管的粘膜形成，为螺旋状的皱襞，又称螺旋襞，具有节制胆汁流出和流入的作用。资料显示胆囊皱襞位置异常较胆囊皱襞位置正常的胆囊疾病发病率明显增高，表明皱襞越接近胆囊底部发病率越高，双皱襞可明显增加发病率。当皱襞位于底部时慢性胆囊炎或慢性胆囊炎合并胆囊结石者上腔囊壁明显增厚，内壁毛糙，而颈部囊壁无明显增厚，说明病变主要累及上腔。经手术治疗患者，大部分胆囊外观胆囊体部或底部膨大，切开胆囊，囊内可见一横隔横跨前后壁，横隔有长有短，胆囊体部或底部囊壁均呈炎性改变，尤以底部明显，部分皱襞呈炎性改变。上述改变说明由于胆囊畸形皱襞的存在，直接将胆囊分成上下两腔，造成胆汁排泄不畅，尤其是上腔胆汁排出受阻，进而导致胆汁长期淤积于胆囊腔内，使胆汁反复刺激胆囊腔及囊壁，致使胆囊发生一系列病变。 本研究发现急、慢性胆囊炎的发病的主要原因之一是结石嵌顿于皱襞中，且皱襞横贯性越大，结石越容易嵌顿，胆囊炎症越明显。 胆囊息肉是胆囊内突出的异常赘生物，胆囊胆固醇息肉属良性疾病，是一种非新生物病变，是胆囊粘膜胆固醇结晶沉着，常常是体内胆固醇代谢紊乱的局部表现，目前对胆囊息肉病因有多种观点，如感染、饮食、神经等因素。但都难于解释清楚胆囊息肉的生长、再生、复发的机理。本研究发现皱襞位置异常时息肉发病率增高，分析原因可能与胆汁排出受阻，胆固醇代谢紊乱，胆囊内压力过高，导致胆固醇颗粒沉淀于粘膜上皮细胞基底层，组织细胞过度膨胀造成，或由于炎症的增加，造成组织间质的腺性上皮增生，并由大量淋巴细胞和单核细胞为主的炎细胞浸润而成。 胆囊腺肌增生症是以胆囊粘膜和肌肉增生为主要病变的一种胆囊良性增生性疾病。本研究发现皱襞位置异常时可明显加重粘膜和肌层增生，导致其发病率增高，这可能是胆囊腺肌增生症的发病原因之一。近年来有学者提出胆囊腺肌增生症是癌前病变或癌变倾向，因此提出凡B超检查发现胆囊壁增厚或不规则均应切除胆囊。 结论：胆囊皱襞位置异常是胆囊疾病发生的病因之一，胆囊内由于皱襞位置异常影响了胆汁的排泄及胆囊的收缩功能，导致胆汁淤积，并且皱襞越近底部或皱襞横贯性越大，胆囊疾病的发病率越高。 本文选自罗显文等，西部医学2013年4月第25卷第4期。
赵刚 2019-08-03阅读量1.2万
病请描述：3．4 CT检查： CT对总体疾病的诊断率在61．7％～75％，但是对GBA的诊断率只有38％～43％。GBA在CT上典型的表现是囊壁增厚和壁内钙化。CT有助于鉴别胆囊底部的局灶型腺肌症和局灶性慢性胆囊炎，借助多层螺旋CT有助于发现阿氏窦，从而诊断GBA。此外，根据不同的病理分型，GBA在CT上表现不同。弥漫型：胆囊壁增厚欠均匀，囊腔内面轮廓不整，壁内见多个阿氏窦，部分与囊腔相通。局限型：胆囊底部呈帽状增厚，多向外凸出，囊腔内面较光整。节段型：胆囊壁节段性增厚，胆囊缩窄变形，远端囊腔内可伴有小结石。增强CT主要表现为胆囊壁节段性增厚，壁内多发小憩室样突出，胆囊腔呈节段性狭窄。如GBA发生在胆囊颈部，则胆囊呈葫芦状或哑铃状变形；如在胆囊底部则部分胆囊壁增厚，壁内有小憩室样突出，底部中心常可见脐样凹陷。过去认为与MRI相比，CT检查并不能很好地鉴别GBA和胆囊癌。最近Yang等研究显示：在局限型或弥漫型GBA与胆囊癌鉴别诊断方面，增强CT显示的“棉球征”比MRI显示的“珍珠项链征”有更高的敏感性和特异性。 3．5 MRCP检查： 由于近年来技术的发展以及它的高组织密度分辨率、多参数、多方位成像等优势，MRI／MRCP在诊断胆囊疾病方面越来越受到重视。MRcp显示的增厚的胆囊壁内出现多个小圆形高信号称为“珍珠项链征”，是GBA的特征性表现，它能够精确定位阿氏窦的位置。此外，MRI／MRCP能够很好地对胆囊壁厚度、胆囊壁是否光整、显示阿氏窦、胆囊壁是否出现钙化现象、肝胆交界是否清晰以及浆膜层是否存在强化等影像学表现进行评价，上述影像学征象可作为鉴别诊断GBA与胆囊癌的重要参考指标。 4、GBA的治疗 关于GBA的治疗观点：1)对于胆囊切除术后病理中偶然发现的GBA，不需要后续治疗。2)疑似但全面的影像学检查还不能确诊GBA时，为排除胆囊癌，建议行胆囊切除术。若因GBA导致胆囊壁增厚，则无需后续治疗；若因胆囊癌，则应尽快行专科治疗。当怀疑胆囊癌时，不建议行腹腔镜手术。3)有症状的GBA，无论合并胆囊结石，都是胆囊切除术的指征。然而，必须先排除其他病因引起的腹痛，GBA最好通过MRCP来确定诊断。在没有禁忌证的情况下，腹腔镜胆囊切除术应作为首选。病理结果确定为GBA后，无需后续治疗。4)对于无症状的局限型GBA，合并息肉>10mm有癌变倾向，作为胆囊切除术的手术指征。无症状的局限型GBA合并结石也不建议行手术治疗，因为无症状的胆囊结石并不是手术指征。5)无症状的节段型或弥漫型GBA，可以手术，由于老年节段型GBA患者的癌变率较高，以及弥漫型GBA有时难以与胆囊癌相鉴别，因此弥漫型GBA和节段型GBA可以考虑手术治疗；6)儿童GBA，儿童GBA发病率极低，所有报道的病例均为有症状的儿童患者，在行胆囊切除术后，症状均完全消失。因此，对于这种罕见的有症状的GBA病例，提倡行腹腔镜胆囊切除术。 5、结语 随着影像学技术的发展，GBA的诊断率逐渐提高。但由于影像设备及技术等差异，漏诊、误诊的病例时有发生。随着对胆囊功能的进一步认识，胆囊除具有存储、浓缩、排出胆汁和调节胆道压力的作用，还具有复杂的化学、免疫、酸碱及肠道菌群的调节能力。胆囊切除术后会出现十二指肠液的胃反流及胃液食管反流、消化不良性腹泻等各种不良并发症。因此，对于GBA是否手术治疗，应该结合影像学诊断、临床表现决定治疗方案，严格把握手术指征，避免不要的手术切除。 本文选自闰昌盛等，临床与病理杂志，2018，38(9).
赵刚 2019-07-20阅读量1.1万
病请描述：胆囊腺肌症(GBA)也可以称为胆囊壁憩室症、胆囊腺肌瘤症等，主要表现为无症状性胆囊肿块或胆囊壁增厚。其影像学主要分为弥漫型、节段型和局限型。GBA男女发病率大致相等，50岁以后发病率呈上升趋势。迄今为止，l岁以内的儿童病例报道不足10例。胆囊切除术后病理中GBA的发现率为2％-9％。GBA的病理特征为胆囊腺体和肌层过度增生，合并黏膜层陷入肌层形成罗．阿氏窦(RAs)，随着胆汁的浓缩可形成晶体沉淀和钙化灶。GBA主要有4种病理类型：弥漫型、局限型、节段型和环状型。弥漫型GBA以整个胆囊壁弥漫性增厚为主要特征；局限型GBA是最常见的类型，通常以胆囊壁局灶性增厚为主要特征；节段型GBA的特点是病灶累及胆囊壁的大部分，通常是胆囊底和远端的1／3；环状型GBA的特征是胆囊壁呈环状增厚，其整体形态改变为沙漏形。环形GBA是节段型GBA的一个子类型。 1、病因及发病机制 GBA的病因及发病机制尚不完全清楚，主要有以下观点：1)与胆囊结石和慢性炎症有关。2)与胰胆管汇合异常、胰液反流刺激有关。已有研究证明胆囊上皮细胞长期暴露于胰液而发生增生。 2、临床表现 GBA通常隐匿发生，无特异性临床表现。部分患者无临床症状；多数患者表现为右上腹隐痛、右肩部放射痛等；也有患者表现为非特异性消化功能紊乱：脂肪食物不耐受，胃肠胀气、恶心、呕吐；少数患者可有黄疸及胆囊炎体征，偶见不明原因发热。约50％的GBA合并结石，其中很少表现为右季肋部胆绞痛；无结石性GBA也会表现为右季肋部胆绞痛，这种症状往往持续数分钟到数小时不等，可自行消失。 3、影像学表现 3．1常规超声常规超声(us)：在大多数情况下，它能准确地识别和描述GBA。us的敏感度约为65％，对于单纯的GBA，us诊断率更高。GBA的超声特点如下：1)局限型：胆囊壁局限性增厚，病变多位于胆囊底部，呈圆锥帽状增厚，病变可突向胆囊腔外。节段型：病变多位于胆囊体中部、底部或胆囊颈部与体部之间，可形成节段性增厚，增生以狭窄处为主，胆囊的囊腔变窄，呈“葫芦状”，严重者胆囊腔可闭合。弥漫型：较少见，胆囊壁呈弥漫性增厚，黏膜层和浆膜层连续完整，内壁凹凸不平。2)增厚的胆囊壁内可以见到小囊状的低回声或无回声，或者胆囊壁上附着强回声，后伴彗星尾征。 3．2超声内镜超声内镜(Eus)：是一种侵入性成像模式，能够准确评估胆囊壁。在评估胆囊壁厚度方面，比us有更高的准确性。尤其对于肥胖患者，Eus可以更好地显示胆囊。已有研究证明：使用Eus可以观察到胆囊癌中的微小空间，因此在GBA与胆囊癌的鉴别诊断方面，Eus比us敏感性更高。 3．3超声造影超声造影(cEus)已成为快捷、准确、可靠的影像检查方法，可以更清晰地显示胆囊壁的完整性并判断其内部回声是否均匀一致，诊断效能明显优于us。GBA在cEus声像图的动脉相和静脉相均呈现出不均匀增强，内部可见散在性细小无增强区域，有时伴随彗星尾征，即为阿氏窦(RAs)。cEus在鉴别诊断胆囊良恶性病变方面具有一定的应用价值，尤其在判断胆囊癌浸润周围肝组织以及肝内是否转移方面优势明显。cEus的不足之处主要表现为慢性炎症导致的胆囊局限性增厚，易误诊为GBA；急性炎症导致的胆囊局限性增厚，易误诊为胆囊癌。 本文选自闰昌盛等，临床与病理杂志，2018，38(9).
赵刚 2019-07-13阅读量1.2万
病请描述：胆囊管状腺瘤流行病学特点： 胆囊管状腺瘤为胆囊腺瘤的一种，临床上发病率低，女性比男性多见，且多见于中老年女性，但也可发生于青年人，发病率在0.2%～2.2%。国外学者研究结果显示，良性胆囊腺瘤患者年龄（50.3±16.3）岁，腺瘤恶变患者年龄（58.3±12.6）岁，老年患者胆囊腺瘤恶变的可能性大。本组患者男18例（58.06%），女13例（42.94%），平均年龄56岁。 临床表现： 胆囊管状腺瘤主要表现为上腹部或右上腹部隐痛、不适、纳差等慢性胆囊炎症状，常伴有右肩背部放射性酸痛不适，个别患者可出现急性胆囊炎或阻塞性黄疸症状，但多数患者无明显症状，国内研究指出上述症状的发生率为88%，也有文献报道上述症状发生率仅为6%。本组31例患者中有12例（38.71%）无明显症状，在体检时发现胆囊占位，轻微症状1例，表现为乏力纳差，18例表现为上腹部或右上腹部间断性胀痛，其中2例伴黄疸，2例有进食过饱后偶见右上腹短暂隐痛不适的表现。 病因及病理演变过程： 目前病因仍不明确，但多数学者认为慢性炎性反应和胆囊结石与胆囊腺瘤的发生密切相关，长期慢性炎性反应刺激和结石的机械性损伤使胆囊黏膜上皮在反复磨损、再生、修复过程中出现较为明显的纤维结缔组织、血管以及上皮细胞、腺体和实质细胞的增生，最终造成增生物突出到胆囊腔内形成息肉。 相关标志物研究进展： 目前临床应用的肿瘤标志物如CEA、CA-125难以作为胆囊管状腺瘤的特异性指标。近年关于胆囊肿瘤相关的标志物研究尚处于实验研究阶段。 诊断方法： 胆囊管状腺瘤术前诊断主要依赖于影像学检查，B超检查对本病诊断率较高，其典型表现：自胆囊壁向胆囊腔突起的中等至强回声，后方无声影，不随体位变化而改变位置。典型CT增强扫描病灶于动脉期及门静脉期轻度或明显均匀强化，胆囊腺瘤主要由胆囊动脉发出的分支 供血，扫描后变化明显。影像学检查虽能直接显示胆囊肿瘤的大小、形态、内部结构以及与胆囊壁的关系，但对于胆囊腺瘤、早期胆囊癌与其他胆囊息肉样病变缺乏特异性诊断指标，故鉴别诊断困难。 病理特点： 胆囊腺瘤是腺上皮来源的一种良性肿瘤，依据组织形态和生长方式，胆囊腺瘤分为管状腺瘤、乳头状腺瘤和管状-乳头状腺瘤（混合型），另有报道根据组织学形态和生长方式分为4型，除以上3种类型外，加入绒毛-管状腺瘤，其十分罕见，并且被认为是一种癌前病变。本组31例患者中单纯管状腺瘤26例，绒毛-管状腺瘤5例（均伴有癌变）。胆囊管状腺瘤呈息 肉样变，单发性、广基隆起性多见，多数伴非典型增生，以轻度和轻中度多见。少数患者会伴有胆囊结石和胆固醇沉积。5例绒毛-管状腺瘤均伴有癌变，提示由单纯管状腺瘤向绒毛-管状腺瘤发展过程可能为腺瘤-腺癌变途径。 治疗措施及预后： 对于可疑胆囊管状腺瘤或早期肿瘤都应手术治疗。本组随访的28例患者中除2例死于不相关原因外，其余26例均存活至末次随访。因其存在恶变潜能，术后规律的随访十分必要。 本文选自牟怡平等，中国医师进修杂志，2016，第39卷，第7期。
赵刚 2019-05-18阅读量1.2万
病请描述：胆汁反流是一种常见的消化道动力异常。其病因较为复杂，以往对胃部分切除术后胆汁反流研究较多，而对完整胃胆汁反流病因的探讨较少。本文通过内镜检查结合腹部B超提示有症状胆囊结石是引起完整胃十二指肠胆汁反流的常见原囚之一。 1、一般情况：对以发作性上腹痛为主要症状的患者65例，经常规胃镜检查发现有明显胆汁反流，进一步行腹部B超检查证实为胆囊结石。65例患者均有发作性上腹痛，以剑突下为著。其中50例呈阵发性顶痛，15例呈阵发性胀痛或闷痛，伴有肩背放射痛33例，胸骨后烧灼感16例，暖气14例，发热13例。 2、内镜检查：所有患者均常规接受上消化道内镜检查。胆汁反流分级如下，即以内镜下胃底粘液湖胃液颜色由清亮至深黄或深绿色分为0-3级。65例中36例呈2级，余者均呈3级。粘液湖粘液量以左侧卧位镜检时所见为准，未超过局部皱璧高度为少量，超过局部皱璧高度但未达体大弯者为中等量，溢至体大弯，并见粘膜壁上附着絮状或泡沫状胆汁者为大量。本组病例中5例为少量，24例为中等量，36例为大量。胃窦部粘膜弥漫水肿，明显充血，多可见胆汁经幽门反流入胃内。十二指肠粘膜往往附着大量胆汁，有时十二指肠球部可见粘液池。从内镜下观察结果判断，本组胆汁反流的程度均较严重。 3、腹部B超检查：内镜检查结束时尽量将胃内气体抽净，然后进一步行腹部B超检查，证实65例患者均有胆囊结石。其中单发结石15例，多发结石50例，合并胆总管结石10例，肝内胆管结石6例。结石直径5mm-21mm，以10mm-15mm占大多数(86%)，合并胆囊炎41例。 我们认为引起胆汁反流的条件至少应满足以下两个：十二指肠胆汁量增加，尤其在空腹状态；十二指肠胃动力异常。有研究发现胆汁反流患者多存在：胃窦十二指肠的非推进性收缩增加;胃窦功能不良、胃底十二指肠动力异常等。另有观察发现，在胆囊切除术后患者，常伴有胆汁反流，一方面由于胆囊丧失了贮存浓缩胆汁、间断排泄胆汁的功能，以致胆汁连续不断地排入十二指肠，使得空腹时胆汁反流增加。另一方面，患者多有胃窦十二指肠动力改变，胃十二指肠收缩不协调，从而导致了反流的发生，推测有症状胆囊结石引起胆汁反流的机制是由于胆石症继发胆道功能紊乱，通过某种反射机制作用于十二指肠及空肠所致。 此外，胆囊已失去功能的胆结石患者。胆汁反流的发生机制可能与胆囊切除术后患者相似。尽管胃镜检查尚不能作为诊断胆汁反流性胃炎的可靠手段。但镜下若有中度以上胆汁反流。十二指肠粘液池及病理活检等依据.基本可以做出初步诊断。若有条件进一步测胃液胆汁酸,pH可确诊。 由此可见。有症状胆囊结石可能是完整胃胆汁反流的重要原因之一。胃镜下诊断胆汁反流是一种简便易行且有价值的手段。 本文选自 杨路亭中国内镜杂志，第6卷第6期。
赵刚 2019-01-04阅读量1.1万
病请描述：胎儿胆囊结石或称胎儿胆石病，是在胎儿期胆囊内发现结石、泥沙或回声光团，常在孕妇超声检查时偶然发现。胎儿胆囊结石发病罕见,目前其病因、临床意义及自然发展史尚不清楚。 胎儿胆囊结石流行病学 近年来，全球产科超声检查数目逐渐增多，但胎儿胆囊结石仍是罕见的。胎儿胆囊结石的发病率各地报道不一，为5/1000～1/3000活产儿实际发病率，实际发生率0.5～0.7/10000活产新生儿。国外学者Muller等报道，胎儿胆囊结石检出率为0.7%。我国学者李兆明对3000例32～34周孕妇产前彩超检查发现，胆囊显示率为80%，5例发生胆石病，检出率为0.167%。一些学者认为，胎儿胆囊结石在男孩中更常见这可能与男孩代谢率高，以及男孩女孩之间发育的差异有关。还有一些学者认为，胎儿胆石病与成人胆囊结石有关。胎儿结石多数发生在孕末3个月、28周前未见报道。胆囊结石在胎儿出生后1岁以内很少见。在已报道的文献中，未能找到共同的诱发因素，惟一的共同点是胆囊内强回声光点都发生在孕末3个月，且都为偶然发现。国外学者Brown报道了26例胎儿胆囊结石病例,这是目前样本例数最大的研究,但没有找到明显的致病因素。 2胎儿胆囊结石病因学 胎儿胆囊结石的病因学尚不明确。溶血性疾病(尤其是廉状细胞性贫血和遗传性球形红细胞增多症)、胆汁淤积、肠道吸收不良、胆管先天发育畸形或败血症引发的胆汁淤积、使用速尿、光疗、喂养过多(营养过剩)、长期住院、使用头孢菌素、和Down′s综合征结石家族史，肥胖和特发性疾病常被认为是儿童胆囊结石的诱发因素，这些患者年龄多>1岁。1岁内的婴儿胆囊结石很少见，且常无易感因素出现。 3胎儿胆囊结石发病机制 关于胎儿胆囊中回声物质的形成机制尚不清楚。尽管一些学者提出了几个理论来解释胎儿胆囊中高回声物质的形成,但没有一个是成定论的。Fanoff等认为，当孕妇胎盘早剥引起胎盘血肿,血中血红蛋白转变成胆红素,从而使血浆间接胆红素水平增高。Brown等认为，雌激素水平增高也许会通过增加胆固醇的分泌和减少胆汁酸的合成诱发色素结石。也有学者认为，孕妇麻醉药的使用、溶血性贫血、血型不合、胆总管囊肿等先天性畸形均可能为危险因素。此外,妊娠引发的胆汁淤积也被认为有可能引起胎儿胆石症。但智利学者Massoc等通过对全国孕妇胆汁淤积发病率与胎儿胆囊结石发病率进行对比后,认为孕妇胆汁淤积对胎儿胆囊结石无明显作用。 本文选自黄神姣等，医学综述第14卷第18期。
赵刚 2018-11-23阅读量1.2万
病请描述：胆囊切除术治疗胆囊炎和胆囊结石效果良好，但临床上有少部分患者术后仍有或新出现反复发作的右上腹胀、腹痛、恶心、呕吐和食欲不振等症状，临床上称为胆囊切除术后综合征，其病因颇为复杂。磁共振胰胆管造影(MRCP)作为一种无创性胰胆管成像技术，近年来已广泛应用于胰胆管系统疾病的诊断。本文分析89例胆囊术后综合征的MRI检查资料，探讨MRCP对胆囊术后综合征的诊断价值。 89例胆囊切除术后综合征原因分析 原因 病例数（百分比） 胆管结石 43（48%） 残留胆囊、胆囊管残端 29（32%） 胆胰癌肿 7（7.9%） 缩窄性乳头炎 21（23.6）合并 十二指肠乳头旁憩室 7（7.9%）合并 胆管损伤 2（2.2%） 胆总管囊肿 3（3.4%） 胆源性胰腺炎 6（6.7%） 胆总管十二指肠漏 1（1.1%） 胆胰管汇合畸形 1（1.1%） 胰腺分裂 1（1.1%） 讨论： 胆囊切除术后综合征主要发病原因有术前漏诊胆总管结石或胆囊管过长、伴或不伴残留结石、Oddi括约肌狭窄、术中胆管损伤、十二指肠乳头旁憩室、其它系统疾患如右肾肿瘤、右输尿管结石、消化性溃疡、胰腺炎或肠激惹综合征等，有时可无明显影像学异常改变，仅由胆道功能紊乱引起。本组结果提示MRCP对胆囊切除术综合征的病因诊断具有定位确切、定性可信度高的优点。胆囊术后综合征的几个常见原因及MRCP表现如下。 1.胆总管结石 胆总管结石尤其是继发性胆总管结石是胆囊术后综合征最常见的病因。由于胆囊结石大多轮廓光滑，活动度大，加上术中的牵拉挤压，可导致一些细小结石滑入胆总管内，造成继发性结石，此时若单纯行胆囊切除术，术后即可引起本病。对胆总管下段结石，B超或CT检查因受肠腔气体或结石大小等因素的影响，其定性准确率较低；胆总管结石MRCP表现为胆总管内单发或多发类圆形充盈缺损，常伴有胆总管轻度扩张，肝内胆管一般无扩张。 2.残留胆囊及胆囊管残端过长 残留胆囊多系急性胆囊炎行急诊手术时，因局部充血水肿明显，解剖结构不清，胆囊剥离困难，而致胆囊切除不全所致。胆囊管残端超过1cm即为过长，常因胆囊管变异或术中结构不清，术中怕误伤胆总管而处理不当所致。残留胆囊和胆囊管残端过长常是慢性感染的起源病灶，有时可形成结石或肿瘤，导致胆囊术后腹痛等症状反复发作，甚至出现更为严重的症状。 3.缩窄性乳头炎 缩窄性乳头炎是指发生在十二指肠乳头部的炎性病变，是胆囊术后综合征的常见原因，其发病机制尚不完全清楚，但常与胆石有关。缩窄性乳头炎在B超、CT和MRCP等检查中均表现为胆总管扩张，但不能直接了解乳头情况，而ERCP对此具有优势，不但可显示胆总管扩张，同时在内镜下可观察十二指肠乳头有无狭窄，并可进行内镜下乳头切开术。 4.十二指肠乳头旁憩室 十二指肠乳头旁憩室是消化道常见病，大部分无临床症状而易被忽视。当合并憩室炎时，可出现腹痛或引起乳头肌功能紊乱或憩室直接压迫胆胰管末端引起胆汁淤滞、胆结石等胆胰系统症状，可导致临床误诊为胆囊炎、胆结石而行胆囊切除术，忽视了对乳头旁憩室的处理，使得患者术后症状仍然存在。部分病例在胆囊切除、胆管探查术后T管造影时才发现乳头旁憩室。现已基本明确乳头旁憩室与胆囊切除术后胆总管复发结石而不是继发结石密切相关。MRCP检查除了清晰显示胆胰管系统有无病变外，还可显示乳头旁憩室的形态、大小及其与胆总管末端之间的解剖关系，对乳头旁憩室具有重要的诊断价值。 5.胆管损伤 胆道损伤是胆囊切除术后的一个严重并发症，本文所指损伤多为手术缝扎或部分结扎或灼伤肝外胆管。本病虽然少见，但如未及时明确诊断并处理，往往危及生命。胆道损伤原因复杂，其中胆道解剖变异是一重要原因。胆道损伤的MRCP表现为胆管局限性狭窄或闭塞，其近端胆管极度扩张。 6.胆源性胰腺炎 胆道与胰腺是毗邻器官，有着共同的排泄通道，两者的病变可互相影响，临床上常难以鉴别，若术前只重视胆道疾病而忽视胰腺疾病时，易造成遗漏。胆囊术后MRCP检查可清晰显示胆胰管情况，同时也可显示胰腺炎的MRI征象。 7.胆道功能紊乱 可由植物神经或消化道激素的调节功能失调所致，也可发生在胆囊手术后。一般在胆囊切除后，Oddi括约肌代偿性松弛扩张，若不能代偿，则出现本病。只有排除器质性病变后才能考虑本病。 综上所述，胆囊术后综合征病因多而复杂，包括术前合并、手术因素甚至为功能性原因。 本文选自：杨小庆等，放射学实践。
赵刚 2018-05-04阅读量1.3万
病请描述：妊娠期之胆道疾病无论从病因、临床表现、诊断和处理等方面除具有普通胆道疾病的一般特点外，尚具有与妊娠有关的某些特点。现就妊娠期胆石症、急性胆囊炎、胆总管囊肿等有关疾病研究的某些进展进行介绍。 妊娠是胆结石形成的危险因素。妊娠期激素水平的变化引起胆汁淤积。在妊娠初、中3月，由于雌激素对胆道脂类分泌的影响，造成胆固醇呈过饱和状态。同时，妊娠期孕激素的增加使胆囊动力和排空能力减弱。二者的综合作用导致妊娠期胆石症发病率增加。 1、胆囊结石和胆囊炎的临床特点和治疗： 胆绞痛和急性胆囊炎的症状，妊娠与非妊娠患者相似，并且通常由胆管阻塞引起。最常见的症状为腹痛，开始表现为上腹或右上腹痛，随后可能放射至背，右肩岬部或右肩部。胆绞痛常突然发生，并可能持续10余分钟至数小时不等，并常伴有恶心和呕吐。急性胆囊炎通常具有右上腹压痛、发热和心动过速等。实验室检查可见白细胞计数增加，血清淀粉酶、碱性磷酸酶和胆红素水平升高。如无胆总管阻塞，黄疽不常见。 妊娠期和产后胆石症自身的特点为:妊娠期胆石症通常无症状，有症状者大约只占30%，而且产后胆结石有很高的自发清除率，产后第1个月胆囊结石自发清除率约占50%。鉴于此，对这些患者的胆绞痛和小结石应先用熊去氧胆酸治疗，手术应尽可能延期进行。由于在妊娠的初、末3月，患者分别具有自发性流产和早产的最大危险性，因而对该妊娠期急性胆囊炎进行内科治疗优于手术治疗。内科治疗包括静脉补液、鼻胃管引流、止痛和对具有感染或脓毒血症者应用抗生素等。如果胆石症并发胆管炎或胰腺炎，在对胎儿进行适当X线防护的情况下，实行内镜下逆行胰胆管造影括约肌切开术是安全的。手术治疗只适用于那些疾病反复发作，脓毒血症或具有多种并发症的患者。目前研究证实，与内科治疗组相比，在妊娠中3月实行手术治疗是安全的，而且预后更好。目前的推荐治疗是妊娠初3月行内科治疗，妊娠中3月选择性或主要进行手术治疗，妊娠末3月行内科治疗，随后于产后行手术治疗。 2、胆总管结石 妊娠期胆总管结石发病率不详，大约占妊娠期黄疽的7%。由于胆总管结石易并发胆管炎和胰腺炎，因而母亲和胎儿的病死率明显增加。对非妊娠患者来说，内镜下治疗胆总管结石和胰腺炎己被普遍接受。但是，由于人们对胎儿暴露于X线所具有的担心，因而限制了它的应用。但由于技术的不断改进，比如对孕妇的下腹部进行屏蔽和限制X线透视检查时间等。因而就目前研究结果而言，对孕妇实行内镜下括约肌切开术，取石术和支架置人术均是安全的。 3、胆总管囊肿 胆总管囊肿是胆管树的先天性囊肿，大约75%的患者为妇女，70%的患者在10岁前获诊断。胆总管囊肿的经典三联征为:右上腹痛、黄疽和可扣及的肿块。但是大约只有40%的患者具有上述全部特征。而且在妊娠期肿块很难被触及。至成年时代方获诊断的患者，既往 可能具有不明原因的黄疽或腹痛发作史。该病患者在妊娠期可能发生复发性腹痛和黄疽。孕期子宫增大对胆总管的压迫可进一步加重远端胆总管梗阻。超声波可对囊肿作出诊断。妊娠期胆总管囊肿的处理措施尚无定论，对囊肿应进行超声监测以观察其增大情况。囊肿增大时可行囊肿切除术或进行内科引流以解除压迫。有胆管炎时可用抗生素治疗，同时进行内科引流。胆总管囊肿的确定治疗包括囊肿切除、Roux-en-Y肝空肠吻合术或胆总管空肠吻合术。 本文选自程玉林等，医学综述，第5卷第12期.
赵刚 2018-03-23阅读量1.2万
病请描述：胆石症是最常见的胆系疾病，在急腹症中，其发病率仅次于阑尾炎，因此明确病因，临床意义非常重要，以往认为其好发于中年较胖妇女，本研究发现其也好发中晚期妊娠妇女。 本文通过超声定期检查中晚期妊娠妇女的胆囊情况，研究中晚期妊娠并发胆石症的发病机理，以及胆囊大小与妊娠之间的关系。 随机选择在我院建孕卡，产前检查，且在我院生产，原无胆系疾病的孕妇共592例，其中16-20周210例，孕21-30周196例，孕31-40周186例，行空腹胆囊定期超声检查。结果210例孕16-20周孕妇中，1例胆囊胆固醇结晶，无1例胆结石，4例胆囊胆汁透声较差；196例孕21-30周孕妇中，胆囊胆固醇结晶2例，胆囊结石2例，7例胆汁透声较差；186例孕31-40周孕妇中，胆囊结石2例，胆囊胆泥1例，9例胆汁透声较差。胆囊大小随孕龄增加而增大，孕16-20周与孕31-40周孕妇的胆囊大小比较有显著性差异。 讨论： 妊娠妇女胆囊结石主要成石机理胆石主要有三种，胆固醇结石，胆色素结石，混合性结石，其中胆囊内结石以胆固醇为主的混合性结石多见，结石形成主要是胆汁成份异常，即胆汁内胆固醇成份异常增高，呈饱和或超饱和状态所致。胆固醇不溶于水，溶解于混合微胶粒中，胆盐，胆固醇，卵磷脂三者一起形成微胶粒，因此胆固醇的溶解度取决于胆汁中胆盐和卵磷脂的含量。当妊娠妇女在早孕反应过后，摄入含高胆固醇饮食的量长期逐渐明显增加，致使胆汁内胆固醇含量增加，胆盐和卵磷脂相对减少，即胆汁内胆固醇呈饱和或超饱和状态。其次，妊娠时，妇女体内的雌激素水平上升，它可促进胆结石核心的形成，即它使胆汁中钙浓度增加，促进胆囊粘膜分泌粘胆白，也可导致胆囊壁炎性反应。粘蛋白将钙的复合物和胆囊粘膜的脱落上皮细胞粘合在一起形成结石核心。特别是妊娠后期，体内雌激素浓度很高，它可以抑制胆盐的分泌，从而导致胆汁内胆固醇含量相对增加，呈饱和或超饱和状态。另外雌激素浓度很高时，它可削弱胆囊平滑肌张力影响排空，使胆囊扩张，胆汁淤滞，超声显示 胆汁透声较差，本组共17例，此时的胆囊又有选择地吸收胆汁酸和卵磷脂作用，从而进一步导致胆汁胆固醇呈饱和或超饱和状态，这时胆汁内胆固醇结晶很容易析出，结石形成，本 组胆囊胆固醇结晶共4例，胆泥1例，胆结石4例。 本研究还表明妊娠妇女随着孕龄的增加，胆囊逐渐增大。原因是妊娠期间，雌激素水平上升，特别是妊娠后三个月，体内雌激素水平很高，其可削弱胆囊平滑肌张力影响排空，致使胆囊扩张，其次，随着妊娠月份增大，孕妇活动明显减少，胆囊收缩运动不良，胆囊排空延缓，致使胆汁淤积，胆囊张力增高，胆囊增大。其三，妊娠晚期子宫增大，压迫十二指肠 内胆总管的开口，使胆汁排空受到一定程度的限制，导致胆汁淤积胆囊增大，然而胆汁淤积又有利细菌的繁殖和胆固醇超饱和而沉淀，结晶及结石形成。 综上所述，中晚期妊娠妇女是胆石症好发人群，中晚期妊娠是诱发胆石症的重要病因之一。 本文选自陈苏宁等，中国医学影像技术，第17卷第12期。
赵刚 2018-03-17阅读量1.1万
病请描述：我国胆囊结石的发病率为7%-10%，西方国家发病率约为5%-25%，其中10-15％合并有胆总管结石（实际的发生率更高-还有一部分患者会自发排石可能未统计入），因此胆总管结石无疑是一种常见的疾病，而且随着生活方式的改变，其发病率在日益剧增。但是很多患者对胆总管结石的危害认识不清，经常有患者突发奇想，要求把胆囊结石打碎后排出体外，从而治疗胆囊结石。殊不知，胆囊碎石不仅无用，而且容易导致胆囊内结石进入胆总管，导致严重后果。胆总管结石可诱发急性胰腺炎，结石阻塞或刺激胆总管下端括约肌，可造成胰液流通不畅或者返流，诱发急性胰腺炎，重症胰腺炎即使在当下，死亡率仍可高达30%。它还可引发黄疸和肝功能损害、并发胆道感染，严重者可合并急性阻塞性化脓性胆管炎、肝脓肿等，病人出现寒战、高热，感染性休克危及生命，甚至导致死亡。那么胆总管结石应该怎么去治疗呢？由于目前胆石症病因不明，手术是治疗胆囊结石合并胆总管结石唯一确切有效的方法。多年的实践经验告诉我们：腹腔镜下胆总管切开取石术 胆总管I期缝合术是治疗胆总管结石的最佳方案。既往胆总管结石治疗可选的常用方式为：开腹胆总管切开取石术 T管引流术和ERCP术。腹腔镜下胆总管切开取石术与传统的开放手术（开腹胆总管切开取石术 T管引流术）比较，具有微创优势，结石清除率和死亡率无明显差异，但是手术时间，术中出血量、术后胃肠功能恢复时间及住院时间均明显短于开放手术组。传统的开放手术已经是治疗中的最后选择。对于单纯胆总管结石的患者，ERCP内镜治疗也是一种方法，我们前期很多患者也采用ERCP去治疗，但ERCP治疗存在的最大的问题是胆总管下端Oddis括约肌功能的永久损伤。这一点一直被大家忽视或者不愿面对，Oddis括约肌功能的破坏可以导致胆汁反流、胆道反复感染和胆管结石形成。国内大部分患者往往是胆囊结石合并胆总管结石，ERCP无法处理胆囊结石，即使胆总管结石采用ERCP处理了，后期还是需要采用腹腔镜技术行胆囊切除术。与ERCP治疗相比较，腹腔镜下胆总管切开取石术能同时处理胆总管结石和胆囊结石，而且能有效的保留胆总管下端Oddis括约肌的功能，同时亦能有效避免ERCP治疗后胆囊结石再次落入胆总管的风险，以及ERCP治疗后引发的胰腺炎等并发症。此外，腹腔镜下胆总管切开取石术还能有效的治疗ERCP治疗失败的胆总管结石。尽管腹腔镜下胆囊切除术在国内普遍开展，但是腹腔镜下胆总管手术尚未普及，目前仅在部分胆道中心常规开展。我们目前已完成800多例腹腔镜下胆总管切开取石 胆总管I期缝合手术（内部资料显示可能是上海地区完成腹腔镜下胆总管手术样本量最大的中心），我们同时也检索了Pubmed数据库（国外权威医学数据库），未发现样本量多于我们中心的报道。经过多年的经验累积，我们建立了一套治疗胆囊结石合并胆总管结石快速康复体系，涉及手术前、手术中和手术后的一系列治疗规范，采用该体系，术后治疗一般仅需5天左右完成整个治疗过程，总费用2-3万（这可是治疗上的巨大突破），而目前仍广泛开展的传统开腹手术术后需9-14天出院，且术后患者需携带T型引流管，2月余后，需再次至医院造影确认无异常后拔除。因此，对于胆囊结石合并胆总管结石，特别是胆总管扩张>=8mm者，我们认为腹腔镜下胆总管切开取石 胆总管I期缝合是一个比ERCP更佳的选择，可能是目前最佳的治疗模式。
徐彬 2018-02-23阅读量1.1万