病请描述：随着肥胖人群越来越多，同时行减肥手术的人也较前明显增加。减肥手术是针对体 重达到一定程度的肥胖症的患者而采取的一系列外科干预的手段，主要包括袖状胃切除 手术(SG)及胃旁路术等。有研究显示，减肥手术会增加胆囊结石形成的风险。在减肥手术的手术术式中，患者行SG术后胆结石的患病率约在29%~48%之间，行胃旁路术后结石的患病率大约在49%~71%之间。出现此种情况的原因可能是SG术后患者进食可正常通过胃十二指肠，手术没有改变患者胃肠道的生理状态，而胃旁路术则重建了胃肠道以及损伤了胆道的神经通路。 胃旁路术术中除了被关闭大部分胃的功能及小肠的长度外，手术还损伤了部分迷走神经，使胆囊的收缩功能收到影响，胆囊内胆汁向胆道排除胆汁减少，胆汁淤积而形成结石。另外胃肠道结构发生改变，使胆汁代谢以及胆汁酸的肠肝循环被打破，胆汁中胆汁酸、胆固醇、磷脂比例失衡，胆固醇含量增加，同时，胆囊收缩素的释放减少，胆囊收缩功能异常，也加快了胆囊结石的形成。减肥手术与胆囊结石有关，那是否需要在进行减肥手术的同时切除胆囊，国外学者认为，不推荐减肥手术行常规胆囊切除术。另外，近年来，针对减肥手术的研究发现，在行减肥手术后服用熊去氧胆酸能起到预防胆囊结石生成的作用。有文献报道，在施行胃旁路术减肥手术后，对患者予以熊去氧胆酸和术后未给于熊去氧胆酸的两组进行比较发现，在行减肥手术后未使用熊去氧胆酸的患者患胆结石的几率是使用者的20余倍。 目前认为在行减肥手术后予以熊去氧胆酸能减少胆囊结石的发生率，并且同时对行胆囊切除术来预防术后胆囊结石形成的概念提出了质疑。熊去氧胆酸可预防胆囊结石的原因目前考虑为：熊去氧胆酸是一种仲胆汁酸，在肥胖患者中，患者自身常常伴有脂代谢异常，熊去氧胆酸能增加胆汁酸含量，降低胆汁中胆固醇的饱和度，使胆固醇不易析出形成结晶，从而减少了结石的形成。另外，减肥手术改变了胃肠道的正常生理状态，导致肠肝循环功能被打破，胆汁酸的来源减少，胆固醇的饱和度增加，结石容易形成，而肥胖患者行减肥手术后予以500mg左右的熊去氧胆酸替代治疗，增加了胆汁酸的来源，能有效的有预防胆囊结石形成的作用。但也有人认为，减肥手术术后胆囊结石的形成不是手术方式引起，他们认为患者在行减肥手术后，体重的快速下降与胆囊结石形成有关。关于此不同的观点，仍然需要医务工作者进一步研究与解惑。 本文选自孙正鸿等，胆囊结石成因的相关性研究进展。
赵刚 2022-11-13阅读量2678
病请描述：近期在某互联网平台上接诊了一个术后肠粘连的患者，该患者几年前因深部子宫腺肌症，做了子宫全切，术后因可疑肠粘连，反复腹胀腹痛近2年，其后到处求诊。经西医肠营养、益生菌、促动力等保守治疗后效果都不好，一月前在沪上某三甲医院普外科，诊断术后肠麻痹，结肠扩张，做了全结肠切除，术后腹胀腹痛症状仍旧存在。患者无奈，需求中医药治疗，经过一周治疗后，腹胀腹痛缓解百分之七十，夜间可以正常入睡。 之前，还遇到过一例剖腹产羊水破裂的患者，引起腹腔广泛粘连，剖腹产术后因粘连性肠梗阻，接连开了2次肠粘连松解手术，术后仍剧烈腹胀腹痛，粘连引起不完全性肠梗阻，外科无法再介入，只好转投中医，治疗半年余腹痛完全好转，已有3年多，未再发作。 肠粘连很常见，针对术后肠粘连的治疗，在临床过程中有些体会和感想。 【1】肠粘连的治疗理念——预防策略前移 对于肠粘连的治疗，普外科医生的思路大多数是：手术分解粘连+防粘连材料冲洗。但是，理论上每次手术都会导致新的粘连。 关于肠粘连的治疗，我觉得需要引起大家的重视，把治疗理念前移。 &重视盆底系膜重建 腹部手术的微创化对于预防粘连有着积极的意义，这点已成共识，但是，很多医生做完乙状结肠癌或者直肠癌手术后，盆底系膜不关闭，这样的后果是，部分小肠会因为重力缘故掉至盆腔，引起不必要的粘连。 &外科医生的手要温柔 手术当中，不要过度的去分离，适当即可。腹腔镜胆囊结石手术虽然简单，但是如果胆囊给弄破了，泥沙样结石和污染的胆汁，也会为粘连埋下隐患。 &有时候，同步肠排列也是给患者的最好选择 如果患者已经多次腹部手术了，粘连比较重了，那么接手的医生，不妨考虑一下，同时给患者做个肠排列，提前把粘连性梗阻的危险因素扫除一部分。 【2】肠粘连的治疗理念——中西医序贯治疗 &粘连性肠梗阻首先手术 肠粘连的治疗，手术指征要把握好，有完全性梗阻，肯定要手术干预，除了分离粘连，肠排列也推荐同步做掉。 不全性肠梗阻和腹腔粘连束带都不是手术的绝对指征，不推荐早期手术介入。 &中医药治疗术后早期介入 无论是做的是哪种粘连松解手术，术后中医药治疗，可以明显改善患者的生活质量和腹胀腹痛等症状，促进肠道稳步蠕动，减少患者的再次手术的概率。 至于以后再出现梗阻，可以再手术。提倡腹腔镜粘连松解，虽然技术要求高，但是创伤相对较小。
余奎 2022-07-20阅读量1.9万
病请描述：2、优思弗与利胆类中药联合应用除熊去氧胆酸类药物，利胆类中药也广泛应用于胆道结石等疾病。二者联合应用是否有叠加作用呢？覃冰心等对胆宁片联合优思弗治疗慢性胆囊炎的疗效进行了随机对照试验，通过胆囊壁厚、毛糙、透声三项来评估治疗的有效程度，结果示治疗组（优思弗联用胆宁片）症状改善总有效率为97.0%，优于对照组（单用优思弗）的67.7%；治疗组胆囊Ｂ超改善总有效率为93.9%，优于对照组的73.5%。胆宁片中含有的各种中药成分可升高胆汁酸含量，从而帮助胆固醇、脂肪酸的消化分解，减少结石的形成，起到溶石、防石的功效，同时可利胆消炎，对肝脏脂肪变性等也有良好作用。3、ERCP术后胆管结石复发的相关因素3.1结石本身特性：一方面可能与饮食结构不合理，饮食中脂类物质尤其胆固醇占比高有关，另一方面可能与合成或降解胆固醇的酶相关。胆总管结石中除胆囊结石外，尚一部分为胆色素结石，其产生与胆管炎密切相关。除了结石成分，结石数目也是另外一个影响因素，结石数目与复发率呈现正相关。3.2胆道解剖形态的异常壶腹周围憩室是常见的胆道结构异常，通常指先天或后天形成的位于壶腹2～3cm半径范围内的囊袋装凹陷，随年龄增长憩室发生率增加。研究发现：(1)憩室内易残留食物，细菌因此繁殖造成胆道感染，感染为胆色素性结石的形成奠定基础。(2)因憩室位置特殊可能对乳头的正常解剖结构造成影响，从而可能压迫胆总管或胰管远端，胆汁或胰液流出压力增加，造成一定梗阻。憩室直径＞2cm时更容易形成结石；(3)憩室干扰Oddi括约肌功能，使其有效控制胆汁排泄的“阀门作用”减弱，胆道发生痉挛或压力升高，同样造成梗阻。(4)胆总管扩张也可见于部分胆道结石患者。胆道结石、胆道梗阻、胆道下段的狭窄及慢性炎症等原因造成的胆道长期扩张会引起胆道平滑肌纤维回缩性能差，胆官壁弹性丧失而导致胆道运动功能减弱，又加重胆汁淤滞和细菌感染，这种情况即使结石取出或者梗阻解除胆道也难以恢复原来形态。3.3与手术相关的因素ERCP的独特优势使其成为目前治疗胆总管结石的重要方法。术中根据结石大小等情况，选择合适的操作，常规有十二指肠括约肌切开术（EST）及乳头球囊扩张术（EPBD）。相比EST，EPBD对括约肌损伤小，简单易操作，较EST更为安全，降低了EST引发胆道并发症的风险，同时降低结石复发率。EST术破坏了Oddi括约肌的屏障作用，十二指肠反流明显增加，同时胆管炎、胆管结石的发生率也相应增加，鉴于此，临床上建议尽量实施避免大范围切开乳头，切开方向也有要求，以减少EST术后上述并发症的出现，乳头小切开联合球囊扩张术(ESBD)是不错的选择。综上所述，多种因素导致ERCP取石术后结石复发，根据优思弗增加胆固醇向胆汁酸的转化，同时减少肠道胆固醇的吸收等，降低胆汁胆固醇饱和度的作用原理，其对于胆固醇性结石的作用较胆色素性结石和混合性结石更明显。优思弗不管联合还是单用均在ERCP取石术后预防胆管结石复发方面效果明显。本文选自：李妮，优思弗预防ERCP取石术后结石复发的相关研究进展。
赵刚 2022-05-20阅读量1.1万
病请描述：ERCP取石术后2年胆总管结石的复发率为3%～21%，高复发率不仅为患者带来痛苦，更增加了二次取石的难度及术后并发症的风险。优思弗（熊去氧胆酸）在临床中应用广泛，针对胆道结石，胆汁淤积等效果明显。优思弗的相关应用：优思弗是三级胆酸，可出现在胆汁中，但浓度极低，仅占总胆汁酸的3%。其治疗肝病和胆汁淤积性疾病的原理主要是通过其亲水性、细胞保护作用和无毒性的UDCA来相对地替代疏水性、去污剂样的毒性胆汁酸，以促进肝细胞的分泌和免疫调节作用。其在治疗胆囊结石方面的作用肯定，已被多个指南推荐作为一线用药。复发性胆总管结石一般被认为是内镜取石术后≥6个月发生的胆总管结石，其中80%为胆固醇结石。UDCA被人体吸收入胆汁参与“肠肝循环”，可通过抑制胆固醇的重吸收，大大降低胆汁中胆固醇的饱和度，抑制胆固醇分散及液体晶体的形成，从而促进结石的溶解。此外，其保护肝细胞，促进内源性胆汁酸的排泌、免疫调节、抗肝细胞凋亡等作用也有效地降低结石复发的风险。吴海恩等对40例胆总管结石ERCP取石术后患者进行随机对照试验发现，治疗后7天，试验组（护肝药+优思弗）肝酶指标水平明显低于对照组（单用护肝药），治疗后28天，试验组肝功能指标均明显低于对照组；试验组半年及1年复发率均低于对照组，半年为0.0%VS5%及一年为5%VS15%。胆结石引起胆汁排泄不畅进而影响肝功能，肝功能异常又是结石形成的重要原因，国内目前有相关研究显示：优思弗无论短期服用或长期维持服用均对于改善术后肝功、退黄、预防结石复发方面作用肯定。关亚萍等收集了106例肝功能损伤的结石患者，通过对比研究发现，治疗后2周，UDCA组其他肝功能指标均显著低于对照组；肝功能的改善降低了术后胆道感染、胰腺炎等并发症，使得肝细胞能正常转化胆固醇的排泌胆汁，同时减少胆道细菌引起的胆汁淤积和胆泥形成，从长远来看，降低了胆道结石的复发率。2、淘罗特的相关应用：淘罗特又称牛磺熊去氧胆酸（TUDCA），在UDCA的基础上结合了牛磺酸，更利于人体吸收并发挥其生理作用，其具体作用机制和优思弗基恩相同。陈耀华等和何旭东等分别纳入78例和80例ERCP取石术后患者，考虑到临床上服药的副作用及花费，根据患者依存性，随机对照分组后采用观察组间歇给药法，淘罗特（500mgQd每月服用5天，停用25天），持续两年中观察结石复发明显降低，具体为观察组VS对照组（10％VS25％）和（2.56％VS12.82％）。和优思弗一样，除在内科ERCP取石后的应用有效外，外科对于肝胆管结石进行胆道镜探查、肝叶切除、胆管切开、胆肠吻合等处理后口服淘罗特仍显示有效。一项纳入90例手术治疗的肝胆管结石患者的随机对照试验同样采用上述间歇给药法，术后2年TUDCA组胆管结石复发率为6.7%，对照组为26.7%；TUDCA组再手术率为2.2%，对照组为20.0%。由此可见，无论患者采用何种取石方式，针对胆道系统结石，淘罗特和优思弗术后预防复发效果均显著。有研究认为TUDCA较UDCA能更加有效减小胆囊壁厚度，增强胆囊收缩功能，预防胆囊结石复发，这可能与TUDCA在体内的利用率高，同时可更加快速地被转运到胆汁中有关。本文选自：李妮，优思弗预防ERCP取石术后结石复发的相关研究进展。
赵刚 2022-05-14阅读量1.1万
病请描述： 很多人因为体检或腹部不适疼痛而确定是胆囊炎、胆囊结石，在看门诊或网上咨询的时候，很多医生要求患者直接切胆，但是这样真的好吗？还有的医生说可以保胆，对于你来说实属很难做出抉择，胆囊切除了对人体真的没有影响吗？保留胆囊就会发生癌变吗？保胆取石复发可以接受吗？ 针对这些问题，我逐步进行“内幕”解答： 1、要回答这个问题，需要了解良性疾病治疗应该遵循的原则，知道了这个标准和原则，你就会很容易理解胆囊结石胆囊炎该怎么治疗为好啦。那么这个原则和标准是什么呢？那就是精准外科的理念：祛除病因、保护器官、损伤控制。胆囊结石是良性疾病，同样也要遵循精准外科治疗这个原则和标准。 胆囊结石的发生原因和机制目前还不清楚，发生的外在原因如生活习惯、饮食结构、地理环境等，内在原因有种族、家族、遗传等，在还不能确定病因或不能祛除病因的情况下，外科治疗就要遵循精准外科治疗的第二条和第三条要求：保护器官、损伤控制。 2、下面再讲讲如何保护胆囊这个器官：很多胆囊结石病人因为长期的发病和结石的刺激，胆囊发生了以下变化：胆囊壁毛糙增厚，有的甚至超过5毫米（正常的胆囊壁光滑，厚度不超过3毫米），有的还有不均匀增厚，胆道镜直视下观察胆囊粘膜萎缩或不均匀增厚，这样的胆囊几乎已经没有什么功能了，临床上做胆囊收缩功能检测胆囊收缩率低于30%或为0（也就是没有收缩功能了）这样的胆囊即使取出结石，胆囊壁和胆囊粘膜也不会恢复，相反有可能是癌变的病灶，如果保留了这样的胆囊，复发结石在所难免，更重要的是有癌变发生的概率啦。那么应该保护什么样的胆囊呢？也就是什么样的胆囊结石可以采取胆道镜取石、保留胆囊呢？具备的条件是：胆囊大小形态正常，胆囊壁厚度不超过5毫米，胆道镜直视下观察胆囊粘膜正常，胆囊頚管通畅，这样的胆囊即使有一定的水肿等炎症表现，取出结石后是可以自行修复的。 3、下面再讲讲损伤控制：这主要和手术医生有关，那么手术有哪些损伤？第一是腹壁的损伤，也就是手术入路，进入腹腔要经过腹壁，传统的手术方法是在右上腹壁上切开7厘米左右的手术刀口，做完胆囊手术再进行缝合，一般是术后7天拆线，但是随着微创技术的发展，这种传统的切开腹壁的方法已经被腹腔镜微创技术所取代，由大刀口被腹壁上的三个或一个孔（单孔）5毫米左右的小孔所取代，术后不需要拆线，术后第二天就可以出院，另外一个损伤控制就是保护胆囊和邻近器官，有功能的、经过胆囊镜检查胆囊腔内胆囊粘膜正常、胆囊頚管通畅的就要保留保护胆囊这个器官。精熟的腹腔镜技术可以避免临近器官如肝脏、十二指肠、胃肠的副损伤，把手术损伤控制在最低。 4、事实上，有一些胆囊结石患者是不需要切胆的，而保胆取石手术的关键、也是最最重要的环节就是胆道镜技术，没有胆道镜进入胆囊腔内在直视下观察胆囊结石、胆囊炎和胆囊腔内的结石、胆囊粘膜，胆囊頚管通畅情况，是不能保证取净胆囊腔内结石，也不能清楚胆囊粘膜的情况（胆囊粘膜病变是需要切除胆囊的），更不能保证胆囊頚管是否取净结石和通畅问题，而胆囊頚管通畅性是胆囊结石复发的重要因素之一。因为有些医院和医生没有胆道镜和掌握胆道镜技术，不能实施保胆取石术，只能做切胆这种传统治疗方式。 5、取出结石保留胆囊后能复发结石吗？ 当今除了外源性疾病如传染病、外伤，内源性原因的疾病都会复发的，肾结石、膀胱结石、胃肠息肉等良性疾病都会复发的，胆囊结石也不例外，如果胆囊功能正常的话，复发率在10%左右。那么复发了可以再考虑保胆取石吗？答案是可以的，就像肾结石一样可以再取石的，前提是胆囊是好的。那么如何预防复发呢？从我们个体而言，通过自律如规律生活、健康饮食、适当运动等，这样不但可以预防结石复发，也有助于患有其他疾病，还有就是借助于祖国医学，中医中药调理也是预防结石复发的很好选择！ ****还有一种结石复发的情况与胆胰管汇合部疾病有关，这种情况药物治疗无效，需要手术ERCP才能解决，胆胰管汇合部疾病与胆结石相关性占15%左右，尤其是那些胆囊切除术后还有“胆囊炎”症状的病人（临床上称之为胆囊切除术后综合征），那如何判断是否合并有胆胰管汇合部疾病呢？做磁共振MRCP、肝功化验和淀粉酶就可以有一个初步判断。所以患有胆石病的最好也把这三个检查做了，对疾病的预后判断是很有帮助的。 6、切除胆囊后会有什么不良后果？ 胆囊是人体很重要的消化器官，不能因为切除胆囊后没有致残或危及生命就轻言切除，就像肾结石不切除肾脏、胃息肉不能切除胃一样，胆囊不能因为结石而一切了之。那么对于必须切除的胆囊，切除以后会有什么后果呢？按照精准外科治疗的原则切除的胆囊，往往都是在人体内经过漫长岁月逐渐失去胆囊功能的，人体在这个过程中已经逐渐适应、调整和代偿没有胆囊的情况，这样的病人术后因为不再胆囊炎反复发作疼痛了，相反饮食和生活比以前好多了。但是，对于那些胆囊比较好的、还有功能的胆囊结石切除胆囊以后，人体会发生一些生理反应，出现反酸、烧心、嗳气、腹泻，尤其是进食后，特别是进高蛋白、高脂肪饮食后会更加明显。文献中还有的回顾性研究发现远期胆管结石、胆汁反流性胃炎、胆汁反流性食管炎、结肠癌、食管癌发生率增加，但这都需要大宗样本进一步验证，因为胆囊结石发生不是孤立器官的发病，而是全身变化尤其是消化系统疾病在胆囊以胆囊结石这种疾病形式表现出来而已，临床观察也发现在胆囊结石病人切除胆囊之前，就存在胆汁反流性食管炎胃炎，结肠癌病人合并胆囊结石比例比较高。
杨玉龙 2022-02-19阅读量1.9万
病请描述：肝硬化是指可由各种病因（部分肝炎病毒、慢性酒精中毒、药物、毒物、自身免疫、胆汁淤积等）引起的以肝脏纤维化和假小叶形成为病理特征的疾病，在肝硬化发生发展中，出现肝细胞散在广泛破坏、肝细胞减少以及胶原合成增加和降解减少，残存肝细胞再生，同时残存的肝小叶被改建为假小叶，假小叶为肝硬化的特征性病理变化；这一过程中，伴有显著的肝内外血管异常增殖。一般可将肝硬化分为代偿期和失代偿期，代偿期肝硬化患者临床症状可能并不明显，或可能仅仅存在乏力，纳差、腹胀腹泻等非特异性不适症状，病程进展相对缓慢，使得代偿期肝硬化患者的诊断相对困难，存在漏诊，误诊的可能。失代偿期肝硬化 患者临床症状突出，其临床症状包括由肝功能减退和门静脉高压所致的两大类临床表现，这一阶段还可能发生并发症，包括各种原因所致的上消化道出血、肝肾综合征、并发癌变、感染、肝性脑病等，当出现上述并发症时，治疗效果差，有一定的死亡率。 随着人口的增长和老龄化，肝硬化等慢性肝病是我国的一大健康负担。在世界范围内，肝硬化是第14大常见死因；在中国，大约有3亿人受到肝病的影响，中国占全球肝硬化死亡的11%。所以，对于可能进展为肝硬化的疾病应早期干预，对于失代偿期肝硬化患者应尽可能做到早诊断早治疗，防止疾病进展。 胆囊结石在全世界及我国都是一种常见的疾病；其发病率与家族遗传史、地理环境、饮食习惯等相关因素有关；近些年来，随着整体社会经济的不断发展，人民生活水平较前有所提升，人民群众的饮食结构和生活习惯发生了变化，胆囊结石的发病率有所上升。2020年调查的总样本中胆囊结石的发生率为8.1%。研究胆囊结石的病因、机制、对于胆囊结石的预防和治疗均有帮助。关于一般人群中胆囊结石的相关研究较多，有相关文献指出高龄、女性、妊娠、肥胖、糖尿病、血脂异常、高脂饮食、家族史等是胆囊结石发生的危险因素。 在肝硬化这一疾病发生发展之中，可能会有并发症的出现，胆囊结石即是其较常见并发症，以前国内外均有研究者对肝硬化合并胆囊结石进行分析研究，在上个世纪九十年代，外国学者对618例肝硬化患者进行长期随访，发现肝硬化患者合并胆囊结石的发生率随着病程的增加而逐渐增加，病程2年的肝硬化患者其胆囊结石发生率为6.5%，病程4年、6年、8年发病率均较之前上升，病程8年的患者胆囊结石发病率达到了40.9%，远远超过病程2年患者的发病率。而国内的研究表明，某些血清生化指标可能为肝硬化合并胆囊结石的危险因素，包括直接胆红素、甘油三酯、高密度脂蛋白等为肝硬化合并胆囊结石的独立影响因素。 肝硬化患者合并胆囊结石后，其临床症状可能并不明显，也可能被肝硬化本身的腹部症状所掩盖，导致漏诊、误诊、耽误患者病情；同时，胆囊结石目前主要的治疗手段为外科手术治疗，而我们知道肝硬化患者本身可能存在维生素K缺乏，导致与维生素K相关的凝血因子缺乏，进而影响凝血功能；部分肝硬化患者可能存在门静脉高压，进而出现淤血性脾肿大，脾功能亢进，导致血小板减少，增加手术及术后出血风险。部分肝硬化患者可能合并低蛋白血症，且肝硬化患者抵抗力较低下。有文献指出肝硬化合并胆囊结石患者手术本身难度增大及术后并发症增多。肝硬化患者合并有症状的胆囊结石的死亡率更高。 总之，肝硬化作为进行性慢性肝病，可分为代偿期及失代偿期，代偿期和失代偿期除了有相对应的临床表现之外，尚有胆囊结石等并发症存在可能，肝硬化患者合并胆囊结石的危险因素包括如下：性别、年龄、病因以及部分生化指标包括胆红素、血脂、白蛋白、肝酶等。 本文选自：周少秋，肝硬化患者合并胆囊结石危险因素及治疗方式的研究进展。
赵刚 2022-02-18阅读量1.3万
病请描述：1.3 胆囊缺如患者复发风险：虽然我国大部分患者中的胆总管结石多继发于胆囊结石，但在临床上发现不少胆囊切除病人仍然会出现胆总管结石复发。功能正常的胆囊有预防结石形成、复发的作用。胆囊不仅可以储存、浓缩胆汁，还有助于排泄胆汁，冲洗、溶解结石，防止新结石形成，因此，对于无胆囊结石的患者，一般不建议行胆囊切除术。胆囊缺如患者结石复发的核心机制是憩室压迫、胆汁量减少、排泄不畅等造成的胆汁淤积及细菌、十二指肠内容物的返流。过饱和胆汁酸在淤积的胆汁中流动缓慢，为胆固醇晶体的成核提供时间，日积月累而使晶体变成质硬的结石。近年有部分研究者推荐内镜保胆取石术，发现结石复发率仅10%，远低于胆囊切除术患者。这可能与内镜保胆取石术保留了胆囊的生理功能，避免切胆丧失胆囊生理功能引起的一系列生理障碍，也避免胆囊切除术的一系列并发症有关。2、术后随访时间的确定EST术的患者，每3～6个月随访一次，检查肝功能和腹部B超，无论何时症状复发或肝功能异常，均行ERCP检查。发现平均复发时间为19.7个月，87%患者在3年内出现复发性胆管结石，随访组中85%患者结石复发时无任何症状，肝功能化验正常，均经内镜下治疗成功清除结石。有研究证明，结石在前三次复发时的时间间隔没有差异，这说明，第一次复发的随访间隔可以用于第二、三次随访。3、预防结石复发的措施3.1药物预防：胆结石中90%以上为胆固醇结石，不少胆结石病人合并有高脂血症，调脂药物尤其是降低胆固醇药物可用于预防胆结石复发。依泽迈步是一种高选择性肠道胆固醇吸收抑制剂，既可单独使用，也可与他汀类药物联合应用，已被证明是治疗高胆固醇血症的一种安全有效的方法。术后熊去氧胆酸的使用也能降低胆石症复发。熊去氧胆酸主要促进胆汁分泌，通过增加胆汁量促进胆石溶解，还能降低胆固醇饱和度，改善胆汁淤积，从而可能有效预防胆总管结石复发。有研究表明，阿司匹林也可用于预防胆结石复发。胆石形成前即有凝血活化和交联纤维蛋白形成。“成石胆汁”通过刺激胆囊壁，引起胆囊壁炎症反应，从而使胆囊胆汁凝血活化，导致胆固醇结石的形成。3.2生活方式干预：除了药物，胆石症还可以通过加强体育运动，调整饮食结构进行预防。体育活动可以降低胆结石形成风险的可能机制是：有规律的运动可以降低胰岛素水平、胰岛素抵抗、高甘油三酸酯血症。在体力活动期间，血清高密度脂蛋白水平升高，通过增加胆固醇向肝脏逆向转运、增加胆汁酸合成进而降低胆固醇饱和度。体育锻炼还可以促进胃肠动力和胆囊收缩，营养学家建议早餐中增加鸡蛋可以降低胆结石发病率。有研究发现节食减肥人群的胆结石发病率也会增高，进一步研究发现，节食期间，摄入低脂肪与高脂肪食物相比，胆囊排空明显减少。高纤维、高钙饮食可以降低胆道疏水性胆汁酸浓度，而有规律的饮食模式通过增加胆囊排空来减少胆囊淤积。补充维生素C可能对胆石的形成有保护作用，因为胆固醇在肝细胞内转化为胆汁酸的过程需要维生素C来加速羟化作用。综上，胆石症在人群中的复发因素与形成因素基本一致，有复发史的病人再复发率也高，不同的治疗方法间复发率存在差异。EST术后的定期随访可以及早发现复发的结石，从而有助于避免术后的严重并发症，可以于术后每2年行一次复查。取石术后熊去氧胆酸、他汀类及依泽迈步的使用，适当的体育运动和合理的饮食结构也可以起到预防结石复发的作用。本文选自：周雪婷，肝外胆管结石治疗策略比较的临床研究。
赵刚 2022-01-30阅读量1.0万
病请描述：胆道上通肝脏、胆囊，下通肠道，和泌尿系结石一样，当胆道结石直径小于3.5mm时，少部分患者的胆道结石是可以自发排出的，但大部分胆石症，尤其是胆总管结石是需要手术治疗的。在胆石症的治疗过程中，无论采用何种治疗，都无法完全避免结石术后复发。据报道，胆总管结石治疗后半年至15年内均有可能复发，约50%发生于术后2～3年，80%发生于术后3～5年。结石复发是胆石症治疗中一种常见且棘手的问题，限制了内镜、微创技术在胆石症中的应用。目前对于有复发风险的患者是否应采取不同的治疗方法及不同手术治疗后的患者是否需要随访，尚无共识形成。因此，筛选结石复发高危人群，了解不同治疗方式复发率及相关风险，确定术后随访时间，从生活方式干预、药物控制方面进行术后复发的预防，既能避免一些胆石症急性并发症的出现，又能减少患者手术次数，提高胆结石患者生活质量。胆石复发危险因素：1.1胆石复发患者临床特征胆石症患者的复发危险因素有：年龄、性别、既往复发病史、结石大小、壶腹憩室及胆总管成角等。研究显示，结石复发率随年龄增加而升高，随术后随访时间的推移而增长。无论是胆结石的发病率还是复发率，均随着年龄而增加的可能机制是老年人的胆固醇饱和度增加，但胆汁酸合成减少，促进了胆道结石的形成。女性在胆石症形成、复发率方面均高于男性，与体内雌、孕激素对胆道平滑肌的影响有关。既往有胆结石复发史的患者，再复发风险就高，自首次复发后，第二、三次的复发率分别为23.4%、33.4%。胆石复发还与结石部位、大小，胆总管扩张程度相关。胆囊管与肝总管汇合形成胆总管，胆总管呈斜线走形往下开口于十二指肠乳头壶腹部，部分患者因胆总管先天畸形或长期慢性炎症刺激使得胆总管在下行过程中多处呈角，即胆总管畸形。进一步研究发现，胆管成角除了长期结石、慢性炎症刺激外，部分是由T管引流引起的，横向变形的胆管主要出现在T管引流后的患者中，变形部位主要在T管起始部，推测放置T管可能会引起局部粘连，进而影响胆管角度，导致结石复发。此外，质子泵抑制剂（PPIs）的使用亦被报道是胆总管结石复发的危险因素。有研究在胆石症复发组患者中检测到50%患者存在PPIs使用相关小肠细菌过度生长，而健康对照组中只有6%的患者存在这种情况。以上进一步证明，胆道细菌定植和细菌感染也是胆色素结石形成的可能机制之一。1.2 内镜下十二指肠乳头切开术（EST）治疗复发风险：胆石症复发除与上述临床特征相关外，还受手术方式影响，不同手术复发率存在差异，目前研究最多，被认为复发率较高的治疗是EST。EST后半年，人群复发率4%～24%，对EST后复发结石成分进行分析，发现都是棕色素类结石，其在胆管内形成，与管壁长期慢性炎症、细菌感染相关。这表明EST后结石复发的主要原因在于括约肌功能被破坏，造成胆汁淤积，细菌逆行性感染，促进新结石形成。测量EST取石前后胆管直径，发现扩张的胆总管并未因结石的取出而完全恢复。胆总管扩张直径反映了胆管壁弹性，长期的慢性炎症和纤维化使管壁失去了弹性，取石暂时解除了胆道梗阻，但胆管、尤其是胆总管的扩张仍然存在，僵硬的胆管通过平滑肌运动排泄胆汁能力减弱，也是结石复发的潜在危险因素。 EST治疗复发的相关危险因素有：胆囊切除术史、壶腹憩室存在、胆总管直径＞15mm及多发结石。多因素分析确定了两个独立危险因素：胆道手术史及胆道碎石术的使用史，胆道手术会促进胆管成角，降低管壁弹性，进而影响胆汁排泄，造成结石复发。十二指肠乳头旁憩室是位于乳头开口与壶腹周围由十二指肠向腔外突出的囊袋状结构，较为常见，通常无症状，但憩室的长期压迫及炎症刺激，可引起胆胰疾病，导致结石复发。本文选自：周雪婷，肝外胆管结石治疗策略比较的临床研究。
赵刚 2022-01-23阅读量1.0万
病请描述：相信大家都听说过胃镜、肠镜，那你知道胆道镜是个啥吗？胆道镜其实就是为胆管进行内窥镜检查和内窥镜手术时所使用的一种医用光学内窥镜，是胆道外科疾病常用的诊疗器械之一。按照实际应用，胆道镜可以分为术中胆道镜、术后胆道镜、经皮经肝胆道镜（术前胆道镜）等。术中胆道镜就是手术中切开胆总管，经胆总管切口插入胆道镜进行检查和治疗；术后胆道镜则是在胆道手术后通过T管窦道或胆管空肠吻合术后空肠盲袢窦道及胆囊造痿术后窦道而进入胆道进行检查和治疗；经皮经肝胆道镜则是通过穿刺建立窦道，再进行胆道镜检査和治疗。那么，胆道镜到底能用来诊疗哪些胆管疾病呢？胆道镜的应用范围非常广泛，最多见的用途是处理肝内外胆管结石，尤其是处理肝内胆管结石。除了处理胆管结石外，胆道镜还可以用于检查有无胆道内占位性病变、胆道畸形、胆道蛔虫及异物，以及用于实现胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄的扩张和切开等操作。什么情况下胆管疾病不适合使用胆道镜进行诊疗？有以下情况下需要慎用胆道镜：1 术后时间短，在胆道引流管周围未形成牢固窦道。2 肝硬化腹水、明显低蛋白血症者。3 有明显凝血功能障碍者。4 有严重心肺功能不全者。5 长期应用激素者。6 严重糖尿病病人。7 重度营养不良者。胆道镜诊治可能出现哪些并发症？胆道镜诊治主要并发症包括：胆道感染、胆道出血、窦道损伤等。其中，感染可能与复杂性肝内胆管结石、操作时间过长、操作过程中胆道压力过高、术后T管引流不畅等因素相关；出血则与病人凝血功能障碍、碎石不当、扩张撕裂、暴力取石等因素相关；窦道损伤与窦道愈合不良、盲目进镜、暴力取石、盲目置管等因素相关。通过选择恰当诊治时机、应用预防性药物、控制手术时间、保持视野清晰、注意胆道压力、避免暴力或盲目操作，术后密切观察等措施，可以有效减少并发症的发生。开腹手术后，什么时候进行胆道镜诊治是合适的？开腹手术后至少4~6周才可以进行胆道镜诊治，腹腔镜手术后至少6~8周才可以进行胆道镜诊治；有高龄（≥70岁）、营养不良、严重糖尿病、长期应用激素等情况的患者如果要行胆道镜诊治，至少要手术后12周才可以进行；肝硬化腹水、低蛋白血症和凝血功能明显异常的患者，应尽量予以纠正后再酌情行胆道镜检查；急需行胆道镜诊治的病人可权衡利弊后酌情提前。总之，胆道镜是胆道外科疾病常用的诊疗器械之一，能够诊断和治疗胆结石、胆道内占位、弹道狭窄等病变，临床应用非常广泛。
施宝民 2022-01-08阅读量1.5万
病请描述：4、预防及治疗选择 腹腔镜胃袖状切除术(LSG)手术是治疗肥胖安全、有效、快速减重的方法。胆囊结石是其最常见的长期并发症之一。到目前为止，提出的防治措施有很多种，如术前预防、同时预防性胆囊切除治疗或术后胆囊切除术。其他选择包括药物治疗(熊去氧胆酸)和保守治疗(观察)。对于与肥胖手术患者相关的胆囊病理的处理，特别是在无症状的病例中，尚无明确的共识。一些外科医生研究中报道，减重术后胆囊结石的患者发病率增加，相关并发症发展迅速，后续行胆囊切除术困难(如胆囊穿孔，感染，腹腔粘连)等问题，严重影响患者预后，也增加额外的经济负担，提倡在术前或术中预防性胆囊切除。相反，有研究报道，LSG手 术与胆囊切除术同时进行会延长手术时间，也会延长住院时间、增加术中或术后并发症的风险。 另外一观点是，尽管肥胖患者在LSG手术后胆结石的发病率有所上升，但在大多数研究中减重术后患者多数为无症状胆囊结石患者，且出现症状而需要行胆囊切除术者比例低，表明预防性胆囊切除是不必要的。而2015年发表的一项研究表明，减重手术同时胆囊切除手术并不会增加住院时间、术后并发症风险，仅仅增加15-30分钟的手术时间，考虑到其他额外的手术操作，如：组织成形术和粘连松解所需要的时间，胆囊切除所需的时间似乎可以忽略不计，同时避免患者二次手术及经济上的负担，改善减重患者预后，提高生活质量。 不支持预防性胆囊切除的另一证据是：预防性使用熊去氧胆酸（UCDA）可降低LSG 后胆囊结石发病。一项随机试验也证实接受UCDA的患者LSG后胆囊结石发生率明显低于未接受UCDA的患者。研究发现，在LSG后6个月每天接受600毫克UCDA作为预防治 疗，可有效降低了肥胖患者术后胆石形成的发病率。但是，尽管UCDA取得了令人鼓舞的结果，目前还没有被广泛应用于减重手术后防治胆囊结石的常规临床措施。这可能是由于缺乏明确的标准来确定UCDA的适当适应症，以及UCDA的副作用，包括恶心、呕吐和腹泻，影响患者的依从性。 另一选择则是保守治疗（观察），预防性胆囊切除治疗只对于出现症状的胆囊结石患者是可行的，而无症状胆囊结石患者可在后期观察中出现症状时再行手术治疗。此问题上持有观点仍存在争议，需再行进一步广泛的大型研究。 5、总结与展望 综上所述，肥胖流行和LSG手术都增加了胆结石的风险，我们将面临更高的胆结石发生率。目前关于LSG后胆囊结石的发病机制仍不完全清楚，临床上未得到广泛研究，在预防及治疗上没有公认的治疗方法来解决这一问题。LSG手术同时行预防性胆囊切除术的建议一直在不断变化，在这个问题上仍有争议。 本文选自：迪力夏提·吐恩巴克，腹腔镜胃袖状切除术后胆囊结石发病及其相关因素研究。
赵刚 2021-12-18阅读量9266