病请描述：1、高龄、高危急性胆囊炎定义：人们往往把年龄超过60周岁，合并严重基础疾病、系统功能障碍等危重病人称为高龄、高危急性胆囊炎患者，他们胆囊炎症状重、病情发展迅速，具有极高的手术风险。而对于手术风险的评估，最常用的是由美国麻醉医师协会提出的ASA分级，≥3级的患者风险更高，他们常常需要更加严格地监控，甚至无法耐受手术。2、急性胆囊炎分级：I级：患者无器官功能障碍，胆囊炎性反应较轻微，胆囊切除术风险低。II级：急性胆囊炎合并以下任一种情况，①白细胞计数升高（＞18,000/mm3）②右上腹触及肿大、有压痛的胆囊。③病史超过72小时。④有明显的局部炎症表现（坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆汁性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。III级：急性胆囊炎合并以下任一器官或系统功能障碍，①心血管功能障碍（低血压需用多巴胺或任何剂量的去甲肾上腺素维持）。②神经功能障碍（意识水平下降）。③呼吸功能障碍。④肾功能障碍。⑤肝功能障碍。⑥血液功能障碍（血小板计数＜100000/mm3）。3、外科手术治疗近20年来腹腔镜胆囊切除术成为当下治疗急性或慢性胆囊炎的标准治疗方法。尽管早先认为急性胆囊炎是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌症，但是最近的文献及临床实践表明对急性胆囊炎的治疗很安全有效，即使在复杂病例中也可成功完成。腹腔镜胆囊切除术根据手术时间的不同而分为三类：早期胆囊切除术（EC）、间期胆囊切除术（IC）和延期胆囊切除术（DC），此种分类取决于患者的症状，还取决于临床医师判断疾病手术治疗的紧急性。虽然目前对于手术时间的选择备受争议，但近期的文献报道称，大家普遍认为早期干预更为有效，一些研究表明早期胆囊切除术（出现症状72小时以内）比间期或延期胆囊切除术（出现症状6周以后）更有优势，这些优势包括缩短住院时间、降低总体发病率以及降低中转开腹率等。Polo等研究者对超过40000例急性胆囊炎患者进行数据分析，认为没有手术禁忌症的急性结石性胆囊炎患者，最佳手术时间为入院三天以内。除此之外，与早期胆囊切除相比，患者如果行延期手术胆囊炎症状复发的风险很大，一项研究发现约17.5%的延期手术患者在胆囊切除前症状无法缓解或再复发。急性胆囊炎被认为是医源性胆管损伤的诱因，腹腔镜治疗急性胆囊炎增加了胆管损伤的风险是值得关注的问题，而Mestral等进行的一项分析得出早期手术对胆管损伤的风险较低这一结论。也有报道称，在治疗重症胆囊炎时，胆囊部分切除可良好的替代经典胆囊切除术，以降低胆管损伤的发生率。另一个值得关注是急性胆囊炎治疗过程中腹腔镜手术到开腹手术转化率增加的问题。急性胆囊炎中转开腹的转化率为25%，而其他情况为3%，所以当腹腔镜手术无法保证安全进行时需要转为开腹手术。研究显示急性胆囊炎腹腔镜手术转为开腹手术的危险因素为：①症状持续时间超过72小时；②胆囊三角结构不清晰；③为广泛的腹内粘连以至无法安全完整的切除；④高龄，因为老年患者严重急性胆囊炎及坏疽性胆囊炎发病率高，常合并胆总管结石、心肺合并症以及可疑胆囊恶性肿瘤，因此当治疗老年患者（＞80岁）疑难病例时，外科医生要尽早决定中转开腹手术。由此可见，腹腔镜胆囊切除术因为具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势成为治疗急性胆囊炎的主要方法，而早期手术是优先选择，但是当患者存在高危因素时腹腔镜是不可完全代替开腹胆囊切除手术的。本文选自：安东冶，高龄、高危急性胆囊炎的临床治疗进展。
赵刚 2020-10-11阅读量1.3万
病请描述： 一次内镜下微创手术，“同步治愈胆囊结石和胆总管结石”！“感谢中山医院内镜中心钟芸诗教授，也感谢内镜中心的医务人员！”来自新加坡的56岁外籍华人赵先生顺利出院，临走前，他还不忘向钟芸诗教授连连道谢，感谢他让自己能这么快免受胆系结石的疼痛之苦，更重要的是保留了胆道器官的完整性。这是复旦大学附属中山医院内镜中心内镜下诊疗新技术的创新：经自然腔道内镜下微创手术（NOTES）：经胃内镜下保胆取石，联合内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP），一次性内镜微创手术，治愈胆系多发问题，目前在全国、世界范围内也处于领先水平。8年前李先生因腹痛发现“胆囊结石”，半年前上腹剧痛再次上演，“胆囊炎”再次发作，为了保留胆囊，仅做保守治疗未再诊治。4月前突发上腹痛，外院检查后发现“胆总管结石”，急诊行ERCP胆总管取石。3周前类似症状再次发作。想根治性解除痛苦，又不想开刀手术，更想保留器官的完整性（不愿意切除胆囊）……诸多“心病”一直困扰着李先生，随之带来的焦虑、恐惧对李先生更是一种精神打击。辗转多家大医院，得到的结果均是微创手术也需要2次，一次内镜下ERCP取石，一次腹腔镜下胆囊取石，但这些都达不到李先生内心的满意。经多方打听，最终来到了复旦大学附属中山医院内镜中心，找到了中心副主任钟芸诗教授，没想到住院3天时间，一次内镜下微创手术，一系列问题就解决了。一台内镜下微创手术在复旦大学附属中山医院内镜中心“上演”：经口内镜下同时取出胆总管结石和胆囊结石，并切除多发胆囊息肉。主刀医生正是复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授。借助高清显示屏，钟芸诗教授将镜子缓缓探入患者体内，通过十二指肠乳头，在胆总管找到结石顺利取出。再次通过镜子，在胃壁切开小口，让镜子能通过这个小孔进入腹腔，随后运用内镜切开刀打开胆囊，在胆囊内找到多发结石及胆囊息肉，逐步取出胆囊结石的同时，细致切除胆囊息肉。不到半小时，胆系多种问题内镜下一次性全部解决，更主要的是保留了胆囊、胆总管等器官的完整性，手术顺利完成。 内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP） 经口内镜下保胆取石（切除胆囊息肉）术 随着外科技术的迅速发展及患者要求的不断提高，微创治疗理念逐渐成为外科学发展的主流。部分传统的开腹手术如胆囊切除术、阑尾切除术已经逐步被腹腔镜手术所取代；一些疾病常规的外科处理如急性胆源性胰腺炎等，已经从传统的开放手术转变为内镜治疗、介入治疗。在此基础上，随着内镜微创技术的不断成熟，及消化内镜设备的不断更新，复旦大学附属中山医院内镜中心在内镜ESD、POEM、STER、EFR等技术基础上，进一步开展内镜下NOTES手术：经胃保胆取石、经胃保胆切除胆囊息肉及NOTES经胃胆囊、纵膈肿瘤及腹腔肿瘤切除、NOTES经盲肠阑尾切除等。目前疗效良好，患者术中术后并发症发生率较低、术后疼痛评分减低，住院时间缩短，大量患者从中获益。 专家科普： 1.胆囊的作用 胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。 2.胆管的形成 胆管主要作用是输送胆汁进入胆囊和十二指肠。胆囊通过吸收、分泌和运动发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。胆管系统起源于毛细胆管，在肝脏内逐渐汇集形成左、右肝管，左、右肝管出肝门汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管进入肠道。左、右肝管汇合部以上为肝内胆管，汇合部以下为肝外胆管。 3.胆囊结石的由来 胆汁中含有胆固醇、胆色素、钙质等成分，在高脂饮食和女性激素等作用下，胆汁中胆固醇增加，能抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀的胆汁酸减少，胆固醇就会沉淀成结石。胆囊结石分为：胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石体积比较大，容易嵌顿在胆囊管，引起胆囊肿大，导致腹痛；胆色素结石体积比较小，类似泥沙样，在胆囊管卡不住，但排下去容易堵塞在胆总管。现在我们生活水平提高，肉吃得多了，胆固醇也就越高，所以常见是胆固醇结石。随着年龄的增长，胆囊排空功能减弱，再结合高脂饮食、不吃早餐、肥胖，都可能会引发胆结石。有些没有症状的胆囊结石可以定期随访，但有些胆囊结石是需要手术治疗的。 4.胆总管结石的由来 胆总管结石的形成可能和胆道的感染、胆道的畸形、胆汁长期淤积、胆道有蛔虫等等因素有关，这些来源于胆道本身的结石称为原发性胆总管结石。如果是胆囊里的结石掉落到胆总管，称为继发性结石。胆总管结石其实还是很危险的，是胆道梗阻最常见的原因，当胆总管因为结石堵塞胆总管，可能会引起胆源性胰腺炎、全身毒血症、中毒性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎等，严重时会危及生命，胆总管结石可比胆囊结石更危险！ 5.切胆？or保胆？ 一直以来，胆囊切除被认为是治疗胆囊结石的标准治疗手段，可降低急性胆囊炎并发坏疽、穿孔的风险，更是去除了发生胆囊癌的风险。但胆囊切除也存在相应的手术风险，如术中胆管的损伤、胃肠道的损伤、出血、感染等。少数患者因为胆囊切除术后胆道功能障碍，仍会有右上腹疼痛、饱胀不适、恶心呕吐等症状，还有些研究认为胆囊切除患者患结肠癌、胰腺癌的风险将会升高。 随着医学的进步，学者对胆囊的功能有了进一步的认识，同时内镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内，开启了微创保胆取石的新时代。相比胆囊结石胆囊切除术，保胆取石的优势在于取净结石的同时保留了胆囊的功能，同时如果发现胆囊息肉，也可以内镜下一并切除。保胆取石切除胆囊息肉已成为治疗胆囊良性疾病的主要手术方式之一。我团队通过经胃这一自然腔道进入腹腔，定位胆囊，完成保胆取石（可以同时切除胆囊息肉），技术日趋成熟。 6.ERCP开展 胆总管结石的治疗方法，目前有：1）药物治疗，用药物进行溶石和排石。2）在内镜下行ERCP术，它是公认的诊断胰胆管疾病的金标准。3）外科手术治疗等等。我团队内镜下逆行性胰胆管造影取石（ERCP）技术已经非常成熟完善，来我中心就诊患者，大多数“非富即贵”，很多高龄患者，合并多系统严重疾病患者，当地医院不能解决的问题，来到我中心，我团队尽力解决，收到广泛好评。 7.多项技术完美结合 将此两种内镜下治疗结合再一起，一次性完成，在国内及世界范围内也处于领先水平，给患者也带来非常大的收益。 8.取石术后饮食注意 术后患者饮食宜进清淡易消化、低脂少油腻的食物，以免引起不适。少进辛辣等刺激性的食物，避免碳酸饮料、浓茶、浓咖啡、酒等。饮食应有规律，三餐应定时定量。 专家温馨提示： 胆囊大小适中、胆囊收缩功能良好、近期无胆囊炎急性发作、患者有保胆的意愿，并充分理解结石复发的风险，均可以行经口内镜下保胆取石术。 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，<1cm，患者有手术意愿，均可行内镜下保胆息肉切除术。 发现胆总管结石，建议内镜下ERCP取石治疗。 内镜技术微创、安全，短期内疗效显著，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2020-09-12阅读量1.4万
病请描述：咽喉反流（LPR）是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位（包括鼻腔、口腔、咽、喉、气管、肺等）的现象，其引起的一系列症状和体征的总称称为咽喉反流性疾病（LPRD）。长期以来，LPRD一直被认为是胃食管反流疾病累及咽喉部的消化道症状。近些年的研究揭示了LPRD是独立的疾病。 1、胆囊结石患者的十二指肠胃反流：十二指肠胃反流（DGR）是指十二指肠的内容物主要包括胆汁、胰液等反流进入胃腔，是消化道一种常见的病理生理现象。DGR的发生需要满足两个条件：一是十二指肠逆行的紧缩产生反向运动将肠内容物推向胃内，二是幽门口的开放。频繁、大量、持久的DGR，被称为病理性的DGR，其可能的发生机制主要有：①胃、十二指肠动力异常：胃-幽门-十二指肠协调运动障碍等均可引起DGR的发生；②胃肠激素分泌紊乱：③幽门螺旋杆菌感染。 胆道系统疾病也是引起病理性DGR重要原因之一，国内研究表明，在引起胆汁反流性胃炎的多种病因中，胆结石及胆囊炎患者可占到29.2%，国外也有报道，给胆结石合并慢性胆囊炎的患者行胃镜检查，发现80%的患者均存在DGR。目前大家认为其发病原因大概跟下列因素有关：①慢性炎症刺激：胆囊结石患者常合并慢性胆囊炎，长期的炎性胆汁刺激可致十二指肠炎症，进一步引发十二指肠运动不良，逆蠕动增加和幽门机制不全，导致DGR的发生；②肠道激素分泌功能紊乱：十二指肠粘膜是胃肠道激素分泌的重要组织之一，很多激素都是在十二指肠分泌的，十二指肠肠粘膜的慢性炎症及内环境失调，可致粘膜分泌激素平衡紊乱，波及肠胃功能，加重DGR；③胆囊动力学异常：胆囊动力学正常的人群可通过处于紧张状态的奥迪括约肌功能保证胆囊中的胆汁不会通过胆总管进入十二指肠，有研究证明，胆囊结石病人的胆囊动力学异常，奥迪氏括约肌功能紊乱，胆囊排空率下降，使得胆囊内残留胆汁增多，压力增加，从而较正常人更易发生胆汁反流。 2、十二指肠胃反流：胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流进入食管，引起一系列不适症状和（或）并发症的一种疾病，根据其在内镜下的改变分为三种不同类型，即反流性食管炎、非糜烂性反流病和Barrett食管炎。其主要发病机制为：①抗反流防御机能降低：以食管下括约肌为主的屏障结构功能下降、食管清除能力下降、食管粘膜屏障功能降低；②反流物对食管黏膜攻击作用：反流物中的胃酸、胃蛋白酶、胆汁酸、胰淀粉酶等物质均可对食管黏膜造成不同程度的损伤；③其他因素如妊娠、肥胖、遗传、精神心理社会因素等。 近年来研究发现胆汁反流对食管黏膜的损伤最为重要，其主要机制为：①不同浓度的胆汁酸对食管黏膜造成损伤表现不同：生理浓度下的胆汁酸只造成食管黏膜屏障的破坏，病理上却无明显改变。而当胆汁酸浓度超过生理水平，并与食管黏膜接触较长时间时，则可造成食管黏膜的糜烂和溃疡形成；②不同pH浓度下对食管黏膜造成损伤的反流成分不同：在酸性环境下，结合型胆汁酸对黏膜的损伤作用最严重，具有脂溶性，可以穿透细胞膜进入细胞内。在碱性及中性环境下，非结合型胆汁酸损伤作用显著增强，可达结合型胆汁酸的5倍以上。③④胆汁反流与酸反流对食管粘膜损伤具有协同作用：根据反流物性质的不同可将反流类型分为酸性反流、胆汁反流以及混合反流三种形式，其中最常见是酸和胆汁的混合反流。研究发现存在胆汁反流比例为72.4%，且大部分（62.1%）与酸反流并存，单纯的胆汁反流仅占10.4%，酸和胆汁的混合反流比单纯酸反流与单纯胆汁反流对食管粘膜的损伤作用更强，两者之间具有协同作用。 本文选自朱政霖，胆囊结石患者的咽喉反流。
赵刚 2020-08-15阅读量1.1万
病请描述：1、肝脏与胆囊的关系肝脏是人体最大的消化器官，在人体生理机能中起着非常重要的作用。除了分泌胆汁、储藏动物脂肪、淀粉，调节蛋白质、脂肪和碳水化合物等新陈代谢的作用外，肝脏还担负着解毒、造血、凝血、产生蛋白等对人体运转非常重要的作用。胆囊的位置与肝脏十分密切，相应的功能关联也十分密切、相互支持。胆囊位于肝脏的下面，超声检查中通常透过肝脏观察胆囊。正常情况下，空腹状态的胆囊长约6-8cm，宽约3-5cm，其内容量月为50-60ml。胆囊通常作用为连接左右肝管，收集肝脏产生的胆汁，胆囊的具体功能包括：（1）储存胆汁。（2）浓缩胆汁。（3）分泌粘液。（4）胆囊收缩排空，一般来说，进食半小时后胆囊内的胆汁即会排空。胆囊相关疾病在临床上比较常见。比如急、慢性胆囊炎，胆囊结石、胆囊息肉，胆囊占位等等。除此之外，由于胆囊和肝脏的密切关系，肝脏相关疾病也会波及胆囊，在胆囊图像上产生相关症状。有研究表明，肝硬化最常见的症状为胆囊壁增厚，并且不同的胆囊壁厚度预示着肝脏疾病不同的发展状况。2、肝硬化患者胆囊变化肝硬化不仅涉及肝脏的病理变化，而且会累及全身其他脏器，胆囊和肝脏相邻，肝脏分泌的胆汁在胆囊内贮存，与胆囊关系密切，所以在临床上很容易被肝硬化所累及。肝硬化患者胆囊受累的表现一般表现为胆囊壁增厚，虽然胆囊自身疾病与胆外疾病均可引起胆囊壁增厚，但是两者还是有很明显的不同之处。胆外疾病多见于肝硬化、病毒性肝炎、慢性心力衰竭、慢性肾衰竭等，但肝硬化引起的胆囊壁增厚有其区别与其他病因引起的胆囊壁增厚表现。肝硬化时机体代谢发生紊乱，消化系统和内分泌系统异常表现比较明显，可致全身很多其他的器官发生继发性改变,胆囊的改变表现的最为明显。肝硬化患者常常发生胆囊壁水肿增厚,特别是伴腹腔积液者胆囊壁甚至呈“双轨”征。有资料显示，一般住院患者胆囊壁增厚的发生率为3.5%，而肝硬化患者合并胆囊壁增厚的发生率与之比较明显增高，有人统计肝硬化患者中87.8%有不同程度的B超所见的胆囊壁增厚。3、硬化患者胆囊壁增厚的原因有以下几种说法：3.1肝硬化门脉高压胆囊壁微循环障碍：肝脏的血供主要来自于肝门静脉，肝门静脉提供了流入肝脏血流的75%的血液量，其余的25%入肝血流来自肝动脉。肝硬化使肝脏破坏，产生的再生小结节破坏了原有肝小叶的正常结构，压迫周围的门静脉及肝静脉小分支从而出现血管闭塞、纤维组织增生收缩的现象，更有甚者还出现血管扭曲闭塞、肝内循环障碍，甚至改变肝功能和肝门静脉小分支间的吻合。门静脉压力升高即产生门静脉高压。胆囊壁静脉是门静脉的一支重要属支，在门静脉高压时胆囊壁静脉也会由于压力过高产生曲张等变化。3.2腹水:肝硬化患者腹水是一种常见的现象。胆囊位于肝脏的下面，腹水对胆囊的浸泡作用是很明显的，胆囊壁因此增厚。腹水多时甚至胆囊壁增厚甚至呈现出“双边”征的现象。所谓“双边”征，即指在胆囊壁两条强回声光带之间有一个低回声带，此时胆囊壁多呈重度增厚。本文引自：初旭，超声测量胆囊壁厚度在乙肝肝硬化患者肝功能评估中的应用价值。
赵刚 2020-07-19阅读量1.4万
病请描述：3、急性非结石性胆囊炎的诊断 AAC 的诊断标准： 1、炎症的局部反应包括右上腹压痛，局限性腹肌紧张，腹膜刺激征，或者可触及肿大的胆囊，墨菲征阳性； 2、全身炎症反应包括：患者出现寒战、发热，血常规提示白细胞升高，血清 CRP 的增高；肝功能检查提示谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶以及总胆红素有不同程度的升高。 3、影像表现：没有胆囊结石的影像，胆囊增大（长径＞9cm，胆囊横径＞5cm）、胆囊壁增厚（＞4mm），胆汁透声差或者胆汁淤积，胆囊浆膜下水肿 或者胆囊周围积液。 影像检查首选超声。对于肠管内气体过多，超声检查不满意的患者及怀疑胆囊 坏疽、穿孔的患者行腹部CT检查。磁共振成像对于鉴别急慢性胆囊炎、评估胆囊壁缺血及胆囊壁周围水肿及明确是否存在胆总管结石方面具有优势。 文献报道证实，如果能早期诊断并且给予治疗，能明显改善 AAC 的病死率 [14]。但是 典型的胆囊炎症状体征在 ICU 患者中并不常见。这是由于在危重患者中，常存在意识障碍、气管插管、气管切开等情况，患者不能及时准确的表达不适；老年患者的抵抗力较低，腹壁较松弛，对炎症刺激的反应性较差，查体时不一定出现典型的腹肌紧张及压痛；患者使用镇静镇痛药物，掩盖了患者的病情；患者的原发疾病没有得到良好的控制或者合并其他部位的感染，全身炎症反应重，使临床医生对胆囊炎的关注度不够。常因延误诊治而发生严重并发症，AAC 患者一旦出现并发症，常常是致命的，包括胆囊穿孔、胆囊坏疽、脓毒血症、弥漫性腹膜炎。 4、治疗： 4.1 内科治疗 包括抗感染、禁食、营养支持及对症治疗等，部分患者经保守治疗可缓解。 4.2 外科手术治疗 尽快手术可以提高疗效及缩短恢复时间。早期诊断、手术处理可提高治愈率、病死率。创伤后发生的 AAC 病情进展快，容易发生胆囊坏疽、穿孔，一旦诊断应立即开腹切除胆囊。 传统的方法是开腹胆囊切除术 经腹腔镜胆囊切除术（LC）；与开放手术相比，患者对 LC 的满意度相对较高，患者的住院时间、恢复时间和美容效果显著改善。。LC仅在最适合的 AAC 患者中进行，并且不适合用于危重患者 经皮肝胆囊穿刺引流术；是在超声引导下进行的胆囊穿刺置管引流，能迅速缓解胆囊内高压力状态，缓解症状。能在床旁可视下完成，操作简单、局部麻醉下进行，机体损伤少，对循环影响小，风险低，安全性高，并发症少，效果明显，可提高患者的生存率。但是这种方法常常作为一种过渡治疗的方法，缓解症状，具有复发的可能。 本文选自 付玉红 ，ICU 患者急性非结石性胆囊炎的危险因素分析。
赵刚 2020-06-13阅读量1.1万
病请描述：急性胆囊炎是指胆囊管梗阻和细菌感染引起的急性胆囊壁炎症。大部分患者为急性结石性胆囊炎，但有约 2％ - 15％的急性胆囊炎患者的彩超或者 CT 结果检查没有发现胆结石的存在，称为急性非结石性胆囊炎(AAC)，多发生在严重外伤、烧伤、心肺复苏术后及冠状动脉搭桥等手术后，以及合并多个脏器功能障碍等危重患者中，易发生胆囊坏疽及胆囊穿孔等严重并发症，死亡率可高达 15%。 急性非结石性胆囊炎的病因： 研究发现 AAC 多发生在既往存在高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿等基础疾病的危重症病人，尤其是严重创伤、烧伤、败血症、大手术后和重症监护病房的患者。高病死率多认为是由于 AAC 疾病发病年龄高、起病隐匿，病情发展快，临床诊断困难、发现不及时等多种因素导致的。 年龄及基础疾病：老年人易发生 AAC，研究发现基础疾病多的人群更容易发生 AAC。高血压、糖尿病、冠心病、脑血管及周围血管疾病患者容易患此病。 胆囊血液供应障碍：90%的胆囊只有一支起自肝右动脉的终末动脉，缺乏侧支循环。各种引起胆囊缺血的危险因素均可以导致有效血容量不足，包括各种外伤、急性出血、烧烫伤、大手术等原因导致的各种休克、严重脱水。 应激反应：胆囊受迷走神经和交感神经支配，发生应急时胃肠道血管收缩，胆囊动脉同样收缩，加重胆囊粘膜缺血。 胆汁淤积：胆囊内高压和胆囊粘膜炎症可使胆囊壁层全部受累，白细胞浸润，使胆囊积脓，从而引起胆囊坏疽、穿孔。 感染：细菌能促进胆汁酸盐的去结合化，增强对胆囊黏膜的刺激，从而使胆囊的病理改变加快加重，致使胆囊形成化脓性感染。 静脉营养和禁食：禁食及全胃肠外营养时改变了胆囊正常运动，导致胆汁排空障碍、胆汁浓缩、淤积、胆泥形成、胆盐浓度增高，其化学刺激性导致胆囊急性炎症改变。 药物作用：镇痛药的应用能使胆管口括约肌痉挛，使胆汁排出受阻，引起胆囊炎症。 免疫系统疾病： AAC 作为系统性红斑狼疮患者非常罕见的并发症在临床上有报道，并且有少部分患者以 AAC 为首发症状。 呼吸机的使用：正压通气引发 AAC发病机制尚未明确。 急性非结石性胆囊炎的病理生理: 微血管的病变导致胆囊灌注不足、缺血，引起胆汁淤积，可以认为AAC为急性缺血性胆囊。任何原因（通常为败血症、休克等）导致的胆囊低灌注，或者胆囊局部缺血，都可引起胆囊壁的炎症反应，使细胞间的紧密连接破坏，导致胆汁淤积和细菌入侵，最终都可发展为 AAC。 本文选自 付玉红 ，ICU 患者急性非结石性胆囊炎的危险因素分析。
赵刚 2020-06-07阅读量1.1万
病请描述：3、临床表现及诊断 胆囊穿孔的发生和胆囊炎的病程时间长短的关系究竟如何，目前仍难以确定，也缺乏相对的资料。胆囊穿孔的诊断主要依靠影像学辅助检查以及术中所见。胆囊穿孔的术前诊断率并不高，因为其临床症状并不突出，临床医师如果对胆囊穿孔认识不够充分，诊断胆囊病变较为容易，但常常忽略了胆囊穿孔这一严重的并发症。在急性胆囊炎的患者常常表现为: 胆囊壁增厚、胆囊扩张、胆囊周围液体积聚以及超声 Murphy 症阳性，这些现象也可以出现 在胆囊穿孔病例中。此外，胆囊穿孔不同的分型导致临床症状的不同。胆囊穿孔的表现可以是非常没有特异性的，包括发热、急性腹痛、黄疸以及右上腹包块。肝功能的检查中肝酶的升高是一种常见现象（特别是碱性磷酸酶）。 临床上胆囊穿孔容易发生延误治疗的主要原因之一是胆囊穿孔病例比较少见，对其认识不足亦导致诊断过程中的忽视；有患者在胆囊穿孔后胆囊内压力降低导致腹痛得到缓解，也有一部分患者因为长期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），当胆囊穿孔发生后，患者对胆汁刺激腹膜产生的疼痛敏感度降低，症状、体征不明显。 对胆囊穿孔的诊断依赖影像学辅助检查；超声检查是首选的影像学检查，“空洞征”是穿孔的超声影像学表现。 CT 可以更清楚的显示腹腔内游离液体，胆囊周围液体积聚，脓肿，胆囊壁增厚，以及清晰的显示胆囊的壁上缺损。在高度怀疑胆囊穿孔是直接行剖腹探查或者腹腔镜探查。除了依靠影像学辅助检查，当高度怀疑急性胆囊穿孔，诊断性的腹腔穿刺对疾病的诊断具有非常大的意义。 4、治疗 手术是彻底治愈胆囊穿孔的唯一途径，不同分型的胆囊穿孔手术方式和手术时机不同；一般而言，若能在腹腔镜下完成手术，尽可能施行腹腔镜胆囊切除术，若手术不顺利，可中转开腹。I 型胆囊穿孔的首选治疗方法是胆囊切除加脓肿引流(如果存在脓肿)及腹腔冲洗。 腹腔镜胆囊切除术目前已经成为治疗胆囊炎的首选手术方式。I 型和Ⅱ型胆囊穿孔手术的原则是解除脓毒症、控制腹腔内的感染，要快速的清除腹腔内胆汁和脓性分泌物，彻底清洗腹腔，仔细寻找穿孔部位，小心胆石从胆囊破口掉入腹腔，胆囊颈部嵌顿的结石要妥善处理，目的是防止胆囊管内的结石掉进胆总管。胆囊穿孔合并肝内病变可能导致腹腔镜胆囊切除术的困难，转化为开放性胆囊切除术的概率较高，也可先行经皮穿刺引流（可以是超声引导或者介入引导）。慢性胆囊穿孔的患者若瘘管长、炎症较轻的患者，腹腔镜手术是可靠的，若 炎症较重，瘘管难以寻找、胆管远端闭合、甚至是胆管腔的闭合，采取开腹手术比较合适。 综上所述，胆囊穿孔病因复杂多变，病程长短的差别可以分成不同类型的穿孔。不同分型的胆囊穿孔在症状、体征以及辅助检查存在较大差异。近年来治疗条件改善，尤其是腹腔镜胆囊切除术的推广，在胆囊病变的早期就予以切除，从根本上杜绝了胆囊穿孔发生的可能；另外，PTGD 对存在手术禁忌症的患者提供了除手术外的另一个选择， PTGD 的施行降低了胆囊内的压力，同样杜绝了胆囊穿孔的发生，降低急性胆囊炎治疗过程中出现并发症的概率。 提高胆囊穿孔的诊断率，可以从这几点注意：1.全面详细的采集病史，警惕有胆囊结石病史的患者突发急性腹痛，尤其是同时存在腹部移动性浊音、腹膜刺激征、高热的患者，特别注意是否存在胆囊穿孔；2.对同时存在胆汁淤积以及细菌感染同时存在的患者（如胰腺炎患者）提高警惕；3.重视疼痛的突然出现和突然消失，因为急性胆囊穿孔前胆囊内高压，穿孔后胆囊内压力减小，右腹部的反而减轻；4.诊断性腹腔穿刺提示胆汁样腹水对胆囊穿孔具有极强的指向性，但是仍然要同上消化道穿孔相互鉴别。 本文选自：杜青，41 例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2020-05-30阅读量1.1万
病请描述：胆囊穿孔一般视为是急性胆囊炎最严重的并发症，总体发生率占急性胆囊炎的2％～11％。此数字在老年患者中更高。急性胆囊炎的发生在女性中比男性更为多见，但是根据报道男性比女性更为容易发生胆囊穿孔。外伤、结石性胆囊炎、非结石性胆囊炎均可导致胆囊穿孔。胆囊穿孔的发生与胆囊的解剖结构特点以及胆囊壁的可扩张性相关。由于胆囊穿孔在临床工作中较为少见并且其分型较多，临床症状及体征多变，影像学检查确诊率有限，故有许多患者在手术探查之前难以确定诊断，只能在术中通过直接观察胆囊来确诊。延迟的外科干预行为是高并发症率和病死率的重要原因。如果在即将发生穿孔或胆囊穿孔24 h内实施胆囊切除术，能明显改善预后。所以充分认识胆囊穿孔，提高诊断率是治疗胆囊穿孔的关键。 1、穿孔分型: 胆囊穿孔可以有一下几种形式: I 型胆囊穿孔或者急性胆囊穿孔造成弥漫性胆汁性腹膜炎；Ⅱ型或亚急性型胆囊穿孔形成胆囊周围脓肿和局限性腹膜炎，多发生在发病后 2 周，此类型最常见；Ⅲ型也可叫做慢性胆囊穿孔，特点是形成胆肠内瘘，常见的是形成胆囊十二指肠、胆囊结肠瘘或胆囊胆总管瘘[4]；Ⅰ型和Ⅱ型胆囊穿孔多见于较年轻的患者（＜50 岁），Ⅲ型胆囊穿孔见于年长的、有较长胆石疾病病史患者. 根据报道急性胆囊炎并发胆囊穿孔的发生率在 10%左右；在所有胆石病患者中大约 10%的病人为无症状性胆囊炎，这其中的 2%的病人可能存在胆囊穿孔;穿孔患者的死亡率为 12-16％。 2、病理生理特点和病因： 胆囊是个盲袋，血供来自胆囊动脉，这一点胆囊与阑尾极为相似，所以胆囊胆囊出现梗阻（通常由于结石），胆汁排出困难胆汁淤积同时胆囊内胆汁存在细菌，更容易碎胆囊壁造成损伤，另外胆囊壁分泌功能会使胆囊进一步膨胀，紧随发生的是腔内压力增加淋巴及静脉回流受阻，血管损伤导致胆囊壁的坏死，最终导致胆囊穿孔。由于胆囊底部位于胆囊解剖位置的最末端并且胆囊动脉和阑尾动脉一样，为终末动脉，所以胆囊底部的血供最少，因此胆囊底部是最易穿孔的部位。胆囊底部极少被网膜覆盖，因此，胆囊底部穿孔经常会导致胆汁流入腹腔引起胆汁性腹膜炎；非底部发生的穿孔经常被网膜或者内脏覆盖，此时症状局限于右侧季肋部。 近一半的胆囊穿孔发生于胆囊炎的首次发作，有学者认为胆囊壁的纤维化是影响大囊穿孔的一项重要因素。从胆囊自身的因素分析胆囊穿孔的原因大致有以下几方面：胆囊内压力升高的速度、胆囊壁的厚度、纤维化的程度、胆囊自身的可膨胀性、胆囊内部结石的机械性压迫，周围组织和胆囊壁粘连等。胆囊结石、胆囊癌、胆囊腺肌症均可导致胆囊壁的可膨胀性降低。 胆囊穿孔的原因除外伤直接造成穿孔，多数与胆囊的炎症有关，胆囊炎也可分为结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎，后两者也是导致胆囊穿孔发生重要的直接原因。有报道称胃癌术后接受化疗、鼻咽癌患者化疗和放疗以及口服抗凝剂继发胆囊穿孔。另外放疗、化疗以及抗凝药物的使用也可以导致胆囊壁的坏疽穿孔。 本文选自：杜青，41 例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2020-05-23阅读量1.4万
病请描述：中医学理论认为“肝胆互为表里，故相合”，肝与胆在生理上相互依存， 病理也互相影响，肝气不通畅则对胆汁分泌也会造成明显影响，肝胆同病已成为重要发展趋势。本文通过对 60 例肝病患者与 60 例非肝病患者的胆囊声像图进行对比观察，进一步验证中医学“肝胆结合”理论的正确性，为中医学基础理论提供临床依据。 选取收治的合并肝病患者 60 例患者作为观察组，其中男性 37 例，女性 23 例，年龄区间在 24~78 岁，平均年龄57岁，肝病类型：肝硬化 7 例，原发性肝癌 10 例，脂肪肝 23 例，肝囊肿 5 例，肝脏回声增粗 3 例，肝血管瘤 8 例，肝内胆管结石 4 例。 将同期来进行健康体检的 60 例未合并肝病的正常人群作为对照组，其中男性 39 例，女性 21 例，年龄 21~80 岁，平均年龄53岁。两组患者无胆囊疾病相关体征与症状，在年龄、性别等数据比较无差异（P＞0.05）。 诊断标准 胆囊壁超声诊断标准：正常空腹状态下胆囊壁光滑，厚度≤3mm 判断为正常；囊壁毛糙，水肿增厚，厚度＞3mm 为异常。 结果 1、两组超声下胆囊声像图： 观察组胆囊声像图异常者 34 例，占比 57%，对照组胆囊声像图异常者 6 例，占比 10%；与对照组相比，观察组胆囊结石、胆囊壁毛糙、胆囊息肉、胆囊增厚水肿等发生率明显高于对照组，有显著差异。 2、观察组不同肝病的胆囊异常情况 观察组中胆囊异常者的原发性肝癌、肝硬化、肝脏回声增粗以及脂肪肝患者的胆囊声像图异常率与正常患者相比明显较高。 讨论 中医学中“肝胆结合”具有丰富涵义，肝脏位置相邻，静脉相互络属，生理与病理上均相关影响，密切联系。据相关文献报道，肝细胞具有毛细胆管面的超微结构，胆囊位于肝脏下方，各级胆管汇集于胆总管进而组成胆道系统，这与中医学中“肝之余气可溢于胆”理论相吻合。由于肝脏疾病发病后无明显临床症状，患者难以得到及时有效治疗，而中医“肝胆结合”理论可指导临床实践开展。严重肝脏疾病一般均伴发胆囊病变，肝硬化、原发性肝癌、肝脏回声增粗与胆囊异常之间具有较强相关性。根据现代医学分析，原发性肝癌患者出现胆囊异常主要与高转移潜能的细胞亚群对胆管侵犯，形成胆管癌，导致胆汁分泌不畅，进而导致胆囊壁水肿增厚，进而出现纤维化，导致胆囊收缩功能发生改变。肝硬化患者肝功能损伤后，减低血清白蛋白含量，降低胶体渗透压，增加血管外液，导致胆囊壁水肿，合并门脉高压， 进而导致胆囊病变的发生。脂肪肝合并胆囊结石与胆囊息肉的发生率较高。 随着人们饮食结构改变，脂肪肝患病例数逐年升高，肝细胞内增加脂肪滴，导致三酰甘油合成与排泄比例失调，胆汁内磷脂、胆盐、胆固醇比例失衡，增加胆囊结石的可能。 综上，“肝胆结合”在一定程度上具有科学性，但并不针对所有肝病，根据超声声像可对中医肝证类型疾病提供辨证分型帮助，指导中医临床实践。 本文选自：杨 婷，中医中药│养生保健指南 2019.06.
赵刚 2020-05-17阅读量1.0万
病请描述：3.3 CA199 在胆囊癌中表达的临床特点：胆囊癌血清CA199 可以升高，这与上述两种胆囊良性疾病有共同点但有其自身特点，血清CA199 增高明显，且早期即可表现，检查值常＞300 Ｕ/ｍＬ，常见1000 Ｕ/ｍＬ以上，阳性率达65％。同时常伴有其他肿瘤指标如CEA 的升高，联合检查可明显提高胆囊癌诊断的准确性。典型临床表现常伴有黄疸，右上腹可触及肿块，为增大的胆囊。恶病体征。影像学特点有：胆囊壁不均匀性增厚，内壁不光滑可有突出病变，造影时明显增强，有结节、钙化表现。可发现胆管梗阻，侵犯肝脏等邻近脏器。常见周围淋巴结转移。早期胆囊癌的影像学表现与黄色肉芽肿性胆囊炎相似，易发生混淆，联合影像学检查可以提高阳性率，术中冰冻病理检查可以在一定程度上加以鉴别。血常规检查可发现贫血多见，白细胞及中性粒细胞多正常，少数轻度增高或降低。死亡率高，但经有效的病灶切除辅助放疗后生存率有所提高，报告１ 年、２ 年和５ 年生存率可达到93.4％，80.9％ 和63.0％。血清CA199 作为肿瘤指标被广泛应用于消化道肿瘤的检查，胆囊癌同样也适用，其阳性率远高于胆囊良性疾病，因为胆囊癌早期症状不典型，使得我们难以及时的发现并手术，往往在治疗时已经发生转移和其他脏器的侵犯，手术难以彻底根治，其血清CA199 表现为治疗后难以恢复正常或者短期内检测值正常，随着癌症的复发或转移病灶的发展，血清CA199 值又可以升高，这与前述两种疾病不同。因此血清CA199 可以作为胆囊癌预后的指标。3.4 CA199 在三种疾病中异常表达的意义和临床展望 三种胆囊良恶性疾病都可以引起血清CA199 升高，但意义不同：急性结石性胆囊炎患者的血清CA199 升高往往提示炎症重；慢性胆囊疾病患者血清CA199 升高除胆囊癌外还有黄色肉芽肿胆囊炎的可能，要加以区分；而胆囊癌患者血清CA199 的术前、术后升高程度对疾病的预后有一定意义。虽然容易混淆，结合本研究数据分析可发现三者血清CA199 升高特点有所不同，临床特点和实验室及辅助检查结果也有所不同。本文选自李勇等，安徽医药 ２０１６ Ｏｃｔ，２０（１０）
赵刚 2020-05-09阅读量1.3万