病请描述：目的:探索各种良性胆囊疾病的发生情况(包括已行胆囊切除手术者与血脂浓度间的关系。方法:回顾性分析1年经腹部B超检查，及血液生化检测血脂水平人群的情况，对比胆囊疾病各组（7529例）与无胆囊疾病（12947例）的对照组高血脂的发生率。结果:20476例全部完成肝胆B超及血脂分析检查，其中良性胆囊疾病发生率36.77%，胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊内胆固醇结晶、胆囊壁增厚、胆囊切除及其他组发病率分别为6.40%、6.71%、5.20%、14.05%、3.77%、0.64%。胆囊结石、胆囊内胆固醇结晶、胆囊切除术组与对照组的血脂水平分层对比，差异有统计学意义。结论:良性胆囊疾病特别是胆囊结石、胆囊内胆固醇结晶的发病与高血脂(尤其是三酰甘油)的增高关系密切。标准：1、疾病分组：所有样本均取自体检数据库(由B超医师诊断录入)。正常胆囊壁光滑、清楚，厚度(前壁)≤3mm，胆囊壁厚度>3mm被认为是胆囊壁增厚。胆囊壁增厚合并其他疾病者计入其他病变组，其他胆囊良性疾病有合并病变者分别计入各胆囊良性疾病组，所有无胆囊疾病者列入对照组。2、血脂水平分层标准(mg/dL)总胆固醇：正常≤200；边缘增高200-239；增高≥240三酰甘油；正常≤150；边缘增高150-199；增高≥200讨论： 胆囊疾病中胆囊壁增厚者占总体检人数最多，是由于胆囊粘膜慢性炎症所致的毛糙增厚，一般无任何症状，当急性发作时可表现为以上腹部痛为主的急性胆囊炎症状。其发作多以高脂饮食为诱因，但本研究表明与血脂增高无明显相关性。胆囊息肉样病变是表现为胆囊粘膜向腔内呈局限性息肉样突起病变的总称，其病理特点以胆固醇性息肉为常见，达80.7%。文献报道的胆囊息肉发病率差别很大，从1.5%-9.5%。发病原因尚不明确，有研究认为胆囊息肉的危险因子为男性和葡萄糖不耐受，其与血脂增高的关系各家报道不一。本组胆囊息肉发病率为6.71%，男女之比为3.72:1，男性发病率明显高于女性。而三酰甘油与总胆固醇水平分别分层比较后发现，其发病率与三酰甘油增高有关，与总胆固醇增高无明显相关性，说明三酰甘油代谢紊乱是胆囊息肉的危险因子。胆囊内胆固醇结晶、胆囊结石均与三酰甘油及胆固醇增高有十分密切的关系。胆汁中胆固醇含量与卵磷脂及胆汁酸含量保持一定的比例，如果胆固醇过饱和或卵磷脂、胆汁酸含量下降，可以导致胆固醇析出沉积于茹粘膜或形成结石。胆盐的高水平排泄也可以引起肝脏合成与分泌胆固醇增加，从而使血胆固醇增高及胆囊内胆固醇结晶析出或形成结石。而三酰甘油浓度的增高引起胆囊结石的原因尚待进一步研究，可能与总脂浓度的增高有关。对于己切除胆囊(因各种胆囊良性疾病而手术)组病例同样也显示高三酰甘油与其有密切关系。综上所述，胆囊良性疾病中除炎性病变外，均与高血脂有一定关系，尤其与三酰甘油的增高关系十分密切。三酰甘油的代谢异常可能影响了体内糖、胆固醇、胆汁酸等物质的正常代谢。因此，为避免胆囊疾病的发生，应合理饮食，少吃脂肪含量高的食物，多吃纤维素类食物，保持心情舒畅，适当加强体育锻炼，对超重者应减轻体质量，降低血脂，纠正脂代谢的紊乱。本文选自王春敏，中国现代普通外科进展，2009年5月第12卷第5期，
赵刚 2017-12-29阅读量1.1万
病请描述：脂肪肝为常见疾病，是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪(主要是甘油三脂)过度沉积的临床病理综合征。多合并高脂血症、肥胖、糖尿病等代谢性疾病，分为酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎。随着生活水平的改善和生活方式的改变，该病发病率日趋升高，据报道其发病率高达10%左右，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，威胁现代人的健康。胆囊息肉泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上分为:①肿瘤性息肉;②非肿瘤性息肉，如胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生。胆固醇息肉是胆囊粘膜面的胆固醇结晶沉积;炎性息肉是胆囊粘膜的增生，直径多<1.0cm;腺肌增生是胆囊壁的增生性改变，为良性病变。胆囊息肉多无症状，85%以上的患者都是在例行体检中发现的。声像图上炎性息肉与胆固醇息肉很相似，50%胆囊息肉为胆固醇息肉。研究显示胆囊息肉人群中脂肪肝、总胆固醇升高的发生率明显高于无胆囊息肉人群，而脂肪肝人群中，胆囊息肉发病率也明显高于普通人群。有报道称脂肪肝合并胆囊息肉病例中，息肉直径均<1.0cm，考虑为胆固醇息肉及炎性息肉，且以胆固醇息肉为主。 胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因。如果胆固醇浓度升高或胆汁酸、卵磷脂浓度相对不足，胆囊内胆固醇呈过饱和状态，胆固醇沉着于胆囊粘膜，固有膜的巨噬细胞逐步向粘膜表面突起，促使粘膜上皮增生、罗阿氏窦增多及肌层增厚而形成息肉。长期饮酒导致胆固醇沉积在胆囊粘膜则易形成息肉。胆汁长期瘀滞易诱发胆囊炎，炎症刺激又会在胆囊粘膜上形成胆囊炎息肉。随着年龄增长，体内包括脂类代谢在内的各方面代谢逐渐出现紊乱，胃肠激素胰多肽随年龄增长分泌增多，其抑制胆汁分泌和胆囊收缩功能，影响胆汁排空而诱发结石、息肉。年龄越大，胆囊结石、息肉发生率会越高。胆囊炎、胆囊结石肝脏疾病发病率较正常人明显升高，有资料显示，胆囊炎、胆囊结石组肝脏改变发生率为58%，无胆囊炎、胆囊结石组肝脏改变发生率仅为1.28%。其发病机制可能与胆汁成分异常改变、胆道动力学改变以及胆囊结石的相互作用有关。细小胆囊结石较易通过胆囊管进入胆总管，再经过胆总管排入十二指肠，虽然未引起胆道梗阻，但在其自然排石过程中，可引起Oddis括约肌痉挛、十二指肠乳头炎、水肿等反复发作，可导致胆汁引流不畅，甚至胆汁淤积，进而引起肝内胆管炎及其周围炎，引起肝组织汇管区、肝窦和中央静脉明显的纤维组织增生，并累及肝细胞等可出现肝组织一系列病理改变。总之，脂肪肝与胆囊疾病有一定相关性，脂肪肝易并发胆囊结石及胆囊息肉，且发病率与年龄相关，年龄越大，发病率越高。胆囊息肉可诱发结石，亦可发展为胆囊癌。因此要积极预防和治疗脂肪肝，以降低胆囊结石和胆囊息肉发生率。去除引起脂肪肝的一切危险因素，要调整饮食结构，改变暴饮暴食的不良习惯，少食高糖、高脂饮食，多吃蔬菜和水果，多做活动和体育锻炼，避免脂肪肝的发生，降低胆囊息肉的患病率，提高人们的健康水平。由于超声检查能对脂肪肝及胆囊息肉早期发现、早期预防，并可预测疗效，且无痛、无创、无禁忌证、可重复检查，应列为临床首选检查方法。本文选自王菲等，吉林医药学院学报，134卷第三期。
赵刚 2017-11-19阅读量1.3万
病请描述：2.2胆道感染的外科手术治疗在合理应用抗生素治疗和非手术处理引流胆道控制感染的同时，争取最佳手术时机行积极的手术治疗也非常重要。由于任何抗菌药物治疗都无法替代解除胆囊管梗阻的治疗措施，针对急性胆囊炎病人行胆囊切除术是最为有效的治疗手段，但在选择术式、把握手术指征和时机上应遵循个体化原则。一般来说，发病在48-72h内、经非手术治疗无效或病情恶化、合并有急性弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎等并发症者建议行手术治疗。如病人一般情况稳定，首选早期行腹腔镜胆囊切除术(LC);而中度急性胆囊炎如行胆囊切除有困难者，可先行胆囊造瘘或经皮穿刺胆囊置管引流术，待情况好转后二期切除胆囊;重度急性胆囊炎病人在纠正器官功能障碍、减轻局部严重的炎症反应，加强抗菌药物治疗的同时延期切除胆囊。术中如情况不允许行完整的胆囊切除时，可改行胆囊部分切除，并将残余胆囊粘膜面破坏。急性非结石性胆囊炎一般建议早期行胆囊引流处理，如症状无明显改善者，需考虑切除胆囊。而慢性胆囊炎病人在明确诊断后，可根据病人症状，建议行择期腹腔镜胆囊切除术。急性轻度胆管炎经非手术治疗控制症状后，需根据原发病因选择是否需要进一步手术治疗;而对于中重度急性胆管炎病人，推荐首选行内镜下胆道引流或经皮肝穿刺引流，如失败或存在禁忌者可考虑行开腹胆道外引流，放置T管解除梗阻，待情况稳定后二期手术解决胆道梗阻病因。肝内胆管结石合并有急性肝内胆管炎病人的处理重点同样在胆道引流和解除梗阻。需要注意的是，任何肝切除都应在急性胆道感染完全控制后进行。近年来微创概念的深入人心和腹腔镜技术的推广，使一些急性胆道感染的外科手术处理不再是腹腔镜手术禁忌。文献报道建议对于临床经验丰富和腹腔镜技术掌握熟练的医生，推荐首选行腹腔镜手术。针对急性胆囊炎病人，术中应注意对张力高的胆囊先行穿刺减压，紧贴胆囊分离包裹的大网膜及十二指肠粘连，可采用冲吸钝性解剖法解剖胆囊三角和三管结构以避免损伤。需要提出的是，由于条件限制时，不应勉强继续行腹腔镜手术而应及时中转开腹以保证安全。而对于急性胆管炎病人，在一般条件允许时，也可一期行腹腔镜胆囊切除 胆总管探查 T管引流术，术中可借助胆道镜联合探查胆总管，但应注意放置腹腔引流。对一般情况不允许一期手术的病人，也可在先行ERCP或PTCD等处理后，二期可根据具体情况选择是否行腹腔镜手术。针对需行肝叶切除的肝内胆管结石病人，亦可由具有熟练腹腔镜操作技术的医生择期行腹腔镜肝切除术，有报道亦可获得较好的疗效。3胆道感染的抗菌药物治疗胆道感染的抗生素治疗既要考虑病原菌对抗菌药物的敏感性，亦要注意不同抗生素的胆汁浓度分布。理想的抗生素联合给药应能有效的覆盖抗菌谱，并可维持较长时间的有效血药浓度和胆汁内高浓度，但仍应注意同时增强病人的抵抗力，同时积极对原发感染灶作一有效引流，以利于达到最佳的治疗效果。临床经验性给药时，由于胆道感染致病菌的多为G阴性菌，故而一般首先考虑应用G阴性菌敏感的抗生素，如3-5d后临床症状改善不明显的病人，应考虑合井有G阳性菌感染，此时可改用或加用对G`菌较敏感的抗生素。需要指出，如果临床经验性抗生素使用治疗效果较好，可在严密观察下继续原方案进行处理，经验表明仍能取得较为理想的效果。本文选自蔡秀军等中国实用外科杂志
赵刚 2017-09-29阅读量1.4万
病请描述：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限不完全可逆为特征的疾病，影响肺部的通气功能和换气功能。高原地区老年COPD患者存在心肺功能降低且长期生活在高海拔、低气压、低氧分压环境下，行腹腔镜胆囊切除治疗时由于气管插管麻醉及CO2气腹对呼吸功能的影响，增加了这部分患者的手术难度和风险。本研究72例患者均来自海拔2200m-3400m地区，其中男59例，女13例，年龄55岁-82岁。胆囊结石64例，胆囊息肉8例，病程1周-20年，平均5年。所有患者均有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史，每年发作3个月以上，持续2年。术前均行胸部X线片、肺功能测定、心脏彩超、血气分析等检查及呼吸内科会诊后明确诊断为COPD。全组患者均在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后均痊愈出院，无围手术期死亡。平均手术时间30min。术后10例并发肺部感染，2例出现呼衰，给予呼吸机辅助呼吸24小时后脱机。72例病人均痊愈出院，平均住院时间8.5天。高原地区平均海拔3500m，平均大气压65.3kPa，空气氧分压14.3kPa氧含量只占平原地区的75%。由于缺氧、寒冷、干燥等特殊环境，COPD的发病率较高。有报道显示，慢支气管炎、肺气肿和肺心病的发病率分别为10.22%,2.04%和1.02%。高原地区COPD的发展较快，临床表现有别于平原地区，主要以慢性咳嗽、咳痰伴喘息为症状，呼吸功能检查有明显的通气和弥散功能障碍。对合并胆囊结石患者实施腹腔镜胆囊切除术，术中腹内压增高，促使隔肌上升，肺底部受压，肺顺应性降低，同时由于腹壁膨胀、活动受限，胸壁的顺应性亦下降，使肺残气量增加，通气功能下降，加重了原有的肺病疾患，因此术中充分给氧及适当加大潮气量，可以减少缺氧及术后肺不张的发生。当气腹压力由1.33kPa增至2.13kPa时肺的顺应性显著减小，所以低气腹压下操作以减少气腹对呼吸的影响是很重要的。由于CO2压力上升直接作用使支气管扩张，但高碳酸血症引起脑内pH值下降并通过迷走神经中枢的作用引起支气管痉挛，加重了肺通气障碍。加强纠正CO2储留时的酸中毒有利于恢复支气管平滑肌对支气管扩张剂的反应性，提高临床效果。术中氨茶碱持续作用使支气管扩张，可以改善有效通气量。适当增加潮气量以纠正高碳酸血症，能使氨茶碱的作用更为可靠、有效。 高原地区COPD患者因慢性缺氧引起肺血管结构重建，肺循环阻力增加，压力增高为基础的右心功能损害及高原地区血小板减少、凝血功能障碍等，使全麻后更易发生肺不张、肺炎及周围血管栓塞，因此术后严密监测患者的呼吸功能、心电图、氧饱和度及血气分析。常规吸氧，保持呼吸道的通畅，给予止咳、平喘、支气管扩张剂应用减少呼吸道分泌物。鼓励和帮助患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身、拍背，间歇做深呼吸运动可促使肺功能恢复。COPD患者行腹腔镜胆囊切除时，由于气管插管麻醉及CO2气腹对肺功能的影响，虽然增加了手术的风险和难度，但术后肺功能的恢复较开腹手术相比，腹腔镜术后发生肺不张的几率明显降低，肺的总容积、动脉血氧饱和度较开腹手术仅有轻度降低，于腹腔镜术后(4-10)天肺功能即可恢复到正常水平。因此气腹压及CO2对肺部的影响是短暂的，可以防治的。加强围手术期管理:即术前术后对原发病加以控制，术中加强监护，充分给氧，低气腹压下操作及适当增加术中潮气量。通过术后加强监护及对原肺部疾病的充分重视和预防性治疗，COPD患者行腹腔镜胆囊切除术是安全的。本文选自李连生，高原地区老年慢性阻塞性肺疾病患者合并胆囊结石的腹腔镜治疗。
赵刚 2017-08-19阅读量1.4万
病请描述：腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的首选方法，终末期肾病血液透析患者合并胆囊结石由于其特殊的生理病理变化，手术风险陡然增加。本组7例，男4例，女3例。年龄37-65岁，胆囊结石病史2-7年，平均5年。均有反复发作右上腹疼痛、恶心呕吐史。B超及CT提示胆囊结石、胆囊炎，排除胆管疾病。血液透析原因:慢性肾炎5例，糖尿病肾病1例，移植肾失活1例。血液透析时间3-11年，平均5年。2次/周2例，3次/周5例。均有高血压史，其中2例伴心律失常。心电图显示:左室高电压，房性早搏，ST-T改变等。慢性支气管炎及糖尿病各1例。7例术前实验室检查，尿素氮23.92-32.45mmol/L，肌苷747-925μmol/L，红细胞1.85-2.83x1012/L，血红蛋白55-86g/L，红细胞比容22.7%-28.5%，血小板90-180x109/L，血钾4.1-4.5mmol/L，凝血酶原时间延长2例。7例手术均成功，手术时间平均30min，出血5-20ml。术后48小时内恢复肛门排气并进食，腹腔引流24小时内拔除。7例恢复良好，无戳孔及腹腔感染，无肺部感染。术后住院4-6天，随访7-36个月，无胆道残余结石、黄疽及腹痛等并发症，仍维持血液透析治疗。33%的血液透析患者可出现胆囊结石并和年龄有关。血液透析患者由于体液和细胞免疫受到损害，发生感染的危险性远高于普通人群。一旦并发胆道急性感染，对预后产生不良影响。目前主张对有症状或准备肾移植的胆囊结石患者应行腹腔镜胆囊切除术。血液透析患者普遍存在贫血、营养不良、高血压、心肺血管疾病、糖尿病、凝血功能紊乱等，这些症状又互为因果。本组均有贫血、营养不良，引起这两者的主要原因是促红细胞生成素合成减少，蛋白摄人不足或丢失过多。现已证实红细胞具有免疫功能并产生许多相关的免疫物质。红细胞比容低于30%时可引起出血时间延长，手术创面易出血，增加了手术难度和风险。需针对病因给予纠正。用促红细胞生成素及铁剂纠正贫血。促红细胞生成素既纠正贫血，也改善患者的营养状况。血清纤维蛋白原在贫血被纠正后增高，血小板凝聚能力增强使出血时间异常得到明显纠正。高血压及心肺疾病是血液透析患者常见的严重并发症。气腹使隔肌抬高，有心肺功能障碍者一度被视为腹腔镜胆囊切除的禁忌证。此类患者高血压的原因以容量增加占多数，血液透析对以容量增加为主的高血压有显著的疗效，对多种原因引起的高血压除血液透析外还需服降压药维持血压平稳。还应查找引起心律失常的原因并给予纠正，控制高血糖。术中气腹压力维持在12mmHg以下。用化痰药、雾化吸人等促痰液排出净化呼吸道，改善肺通气功能。用敏感抗生素预防感染。鼓励患者近一早下床活动，控制补液量及补液速度，以防出现心力衰竭。这些措施对保证术中安全及术后恢复具有重要意义。维持性血液透析为此类患者手术安全提供了保障，目前提倡术前1天用低分子肝素透析一次，既可清除体内毒素，又具有良好的抗凝作用减少出血。术后初次透析时间不要超过3天，否则尿素物质蓄积可产生相应的并发症。头孢类药物33%-99%由肾脏排泄，血液透析患者使用时应减少剂量或隔日应用，否则可因浓度过高产生精神症状。腹腔镜手术创伤小，对肌体免疫抑制作用少，对水电平衡影响小，术后能早期活动，胃肠道功能恢复快，肺部并发症少，更适合血液透析患者。但必须根据患者全身情况，各自不同复杂的并发症和实验室检查评估其对手术的耐受力，实施个体化的治疗措施，使其平安渡过围手术期。本文选自中国微创外科杂志2008年9月第8卷第9期。
赵刚 2017-08-04阅读量1.3万
病请描述：部分胆囊结石患者合并有肝囊肿疾病，手术结合CT,B超检查结果和患者病情采用腹腔镜胆囊切除术联合肝囊肿开窗术对胆囊结石合并肝囊肿患者进行治疗，临床效果令人满意。选择收治的胆囊结石合并肝囊肿患者30例，将其作为实验组，全部患者均给予腹腔镜胆囊切除术联合肝囊肿开窗术治疗;全部30例患者中，男性12例，女性18例;年龄33-64岁;17例患者为单发性肝囊肿患者.肝囊肿直径1.5cm-6.4cm；13例患者为多发性肝囊肿患者，囊肿直径2cm-6.8cm，囊肿2-5个。另选择同期行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者50例，将其作为对照组。两组患者的一般资料比较无差异，对两组患者的术后禁食时间、术后排气时间、住院时间进行比较。结果:实验组患者均顺利完成手术，没有患者中转开腹，手术时间为30分钟;术后进行B超复查发现，并没有发生复发，对患者进行随访发现，并没有出现肝囊肿压迫、胆囊炎等症状。在术后禁食时间、排气时间以及住院时间方面，实验组患者和对照组患者比较无差异。临床中在治疗胆囊良性疾病时，腹腔镜技术因为微创、恢复时间、禁食时间和住院时间短、术后排气时间早等，成为了对胆囊良性疾病治疗的金标准。肝囊肿是临床外科中的多发病和常见病，临床中可以将肝囊肿分为以下两类:非寄生虫性和寄生虫性;非寄生虫性肝囊肿主要为先天性，少数则为肿瘤性、炎症性以及创伤性，在各个年龄阶段都可能发生。临床中在对肝囊肿进行治疗时，传统方法主要包括B超引导下穿刺抽液、无水酒精注射、开腹肝叶切除或者肝囊肿切除等。B超引导下穿刺抽液治疗具有较高的疾病复发率;无水酒精注射治疗则会导致腹痛，让后期手术切除的难度加大;开腹肝叶切除或者肝囊肿切除会对患者造成较大创伤、手术并发症发生率较高、患者术后需要较长的时间恢复，会让患者的经济负担加重，所以患者的接受程度不高。本文采用腹腔镜胆囊切除术联合肝囊肿开窗术对实验组患者进行治疗，结果全部30例患者均顺利完成手术，并没有患者中转开腹，手术时间为30分钟;术后进行B超复查发现，未见发生复发，对患者进行随访发现，并没有出现肝囊肿压迫、胆囊炎等症状。另外通过和同期行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者进行对比发现，在术后禁食时间、排气时间以及住院时间方面，实验组患者和对照组患者比较无差异。在实际的临床治疗中，术者应对多余的囊壁进行尽可能的切除，进而让复发率降低;术前应对患者的病情进行详细了解和掌握，同时严格掌握手术适应证;术中如果出现肿瘤、出血以及胆漏等现象，应及时进行中转开腹治疗。总之，腹腔镜胆囊切除术联合肝囊肿开窗术的临床疗效显著，而且微创、患者住院时间短、恢复快，能让患者的痛苦和经济负担有效减轻，具有临床推广价值。本文选自世界最新医学信息文摘2016年第16卷第25期。
赵刚 2017-07-28阅读量1.3万
病请描述：胆囊结石、胆管结石是临床上常见的胆囊疾病，常合并有多种疾病，胆源性胰腺炎是由于胆道疾病诱发的急性胰腺炎，其中胆结石是最为常见的原因。目前胆石症的治疗以手术治疗为主，但当合并胰腺炎时，治疗的时机以及侧重点很重要。大多数患者可经过1-2周的保守治疗，待胰腺炎的症状消失后，再择期手术切除胆囊。本文的目的探讨胆石症合并胰腺炎手术时机的选择。回顾性分析90例胆石症合并胰腺炎患者的临床资料。结果52例患者经保守治疗2周后，行腹腔镜胆囊切除术（38例）或开腹胆囊切除术（14例）。8例合并梗阻性黄疽较重行急诊开腹手术，胆道镜取石，T管引流；其余30例保守治疗3个月后，再次入院行腹腔镜下胆囊切除术。全部患者均痊愈出院。胆石症合并胰腺炎过程中，两者的严重程度不一致，因此对于两者的处理应有先后和主次之分闭。虽然对于胆石症合并胰腺炎治疗时机的选择尚有分歧，许多学者认为应早期手术或内镜治疗。但是本文研究发现，大部分患者可以先行保守治疗，待血尿淀粉酶正常，症状消失后，再择期手术治疗。而对于梗阻性黄疽严重者，应尽早手术治疗，缓解梗阻，治疗黄疽。总之，胆石症合并胰腺炎伴有严重梗阻性黄疽的患者宜早期手术解除梗阻。而对于胰腺周围渗出较少的患者，可以保守治疗，待稳定后择期手术，效果良好。本文选自ChinaPratMed,Aug2014,Vol9,No.22
赵刚 2017-07-21阅读量1.1万
病请描述： 终末期肾病患者常伴有贫血、出血倾向、水电解质及酸碱平衡紊乱、尿毒症心脏病及肺部疾病等，这类患者能否安全耐受手术治疗，一直受到关注。我院对41例尿毒症合并胆囊结石的患者进行腹腔镜胆囊切除术并与无尿毒症患者200例进行对比。 结果： 1、所有尿毒症患者均顺利进行了腹腔镜胆囊切除，无一例中转开腹手术。1例术后4 天仍有右上腹隐痛、低热，B超提示右肝下少量积液，静脉注射抗生素并观察1周后症状明显好转、体温恢复正常，1个月后复查右肝下积液消失。其余患者未出现并发症。 2、所有患者于术后第1天可离床活动，术后第1, 2天恢复肛门排气并开始进食，术后24 ~72小时恢复常规血液透析。 3、平时进行腹膜透析患者均于术后1 ~2周恢复腹膜透析。 4、两组手术结果显示手术时间、术中出血量、中转开腹手术率、并发症发生率和肛门恢复排气时间均无显著差异。 讨论： 尿毒症一向被视为手术的相对禁忌证，常伴有贫血、出血倾向、不同程度的心肺疾病等，营养状况差，对感染和创伤的抵御能力明显下降。由于一般情况较差，手术耐受性差，不少医生认为无须积极手术治疗胆囊结石，除非出现抗感染治疗无法控制的胆囊结石并急性胆囊炎才考虑手术。 但是我们认为，尿毒症患者免疫功能低下，出现急性胆囊炎往往不易控制，加上常合并不同程度的心肺疾病，易加重病情，故主张应积极手术治疗所合并的胆囊结石，而不应待急性发作时才考虑手术。 对于尿毒症者来说，手术危险性较高，围手术期处理相当关键。术前应积极治疗尿毒症性心肺疾病，纠正心律失常，改善患者的心肺功能。术前患者心功能必须达1 ~2级，心律失常得到纠正，血压基本正常，肺功能检查基本正常，才能进行手术。术后予以心电监护，严格限制补液量，手术当天补液总量不宜超过2 000ml，补液速度不宜太快，避免引起心功能衰竭。另外，术前应检查出、凝血时间和凝血酶原时间，出现异常者必须纠正后才能进行手术。腹膜炎是腹膜透析患者常见的并发症，如果术后很快恢复腹膜透析，容易出现腹膜炎，故建议手术后改行血液透析2周后再恢复腹膜透析。 尿毒症患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、术后肛门恢复排气时间与非尿毒症患者相近，说明尿毒症患者进行腹腔镜胆囊切除术具有较高的安全性，而且恢复快。 总之，尿毒症患者进行腹腔镜胆囊切除术,是安全可行的，在围手术期处理妥当的情况下，其安全性与非尿毒症患者相近。尿毒症患者合并有手术指征的胆囊结石仍应积极进行手术。 本文选自郑朝旭，终末期肾病患者腹腔镜胆囊切除术的安全性评估。
赵刚 2017-06-24阅读量1.3万
病请描述： 肝硬化患者的胆囊结石发病率显著高于无肝硬化的患者，一般认为与下述因素有关: ①肝脏病变导致胆色素代谢异常; ②脾功能亢进所致慢性溶血; ③胆囊排空障碍，胆汁淤积; ④胆道感染。手术适应证：患者肝功能异常，凝血功能差，生物合成能力降低，脾功能亢进，多数合并门脉高压征，其手术的危险性较无肝硬化者显著增高，因此应严格掌握手术适应证。慢性结石性胆囊炎有反复胆绞痛病史，肝功能和乙肝五项检查结果表明为肝炎非活动期，Child分级为B级以上的患者可以作为手术指征。患者急性胆囊炎发作期，可以通过消炎、利胆和解痉等保守治疗，以达到症状缓解的目的，并可择期行手术治疗，不宜行急症手术;对于不伴有胆囊结石的慢性胆囊炎患者，多表现为胆囊壁增厚，排空功能差，胆汁淤积等，可以通过保守治疗，缓解症状，不宜作为手术指征。胆囊结石合并慢性活动性肝炎患者须行手术治疗时，应在肝功能稳定、一般情况良好时进行。慢性活动性肝炎患者并非胆囊切除手术的绝对禁忌证，但应特别慎重。手术要点：肝硬化患者常有右肝叶萎缩，左肝叶代偿增生，胆囊转位。应常规行CT检查，根据CT所示胆囊的位置，采用右侧抬高体位，选择右肋缘下斜切口，充分显露术野。肝硬化患者门静脉压力升高，胆囊静脉与肝门、肝内静脉侧支吻合，有时可见曲张静脉沿胆总管或肝总管壁的全层及周围走行，形成胆囊、肝十二指肠韧带、肝总管、胆总管的广泛静脉曲张。同时肝表面肝窦通过肝包膜与门静脉相吻合，分离胆囊床如损伤肝实质也会导致较多出血。此外肝炎导致肝周围炎，胆囊和肝十二指肠韧带水肿，与周围组织粘连，组织脆性大，上述这些病理解剖学的因素导致此类患者行胆囊切除术时，分离粘连多，出血量大，增加了手术难度，因此术者在分离胆囊三角及剥离胆囊时，动作应轻柔，操作应仔细，切不可过分牵拉，以防组织撕脱，并应全部结扎所有分离的组织。如遇大出血，应在控制肝十二指肠韧带后，显露出血点，缝扎止血，严禁盲目钳夹，大块结扎，以防损伤胆总管和门静脉。因肝硬化患者伴有肝右叶萎缩，胆囊转位，术野难以显露，一旦术中出现大出血，止血较困难，必要时可用框架式拉钩，以充分暴露术野。我们认为此种情况不宜行小切口胆囊切除和腹腔镜胆囊切除术。围手术期处理：1、肝硬化患者肝脏功能时常波动，术前肝功能多有异常，应行保肝治疗。2、由于麻醉、手术和出血，术后患者再度出现不同程度的肝功能损害，特别是出血量直接影响患者的肝功能，术后应常规进行保肝治疗，避免使用损害肝脏的药物。3、由于此类患者抗感染能力降低，术后应常规应用抗生素预防感染。4、对同时伴有原发性肝癌的患者，应将肝癌的治疗放在首位，此时胆囊结石已成为一个次要的问题。如肝癌切除损伤不大，术中经过平稳，胆囊结石症状明显，可考虑同期手术。对于有消化道出血病史的患者，是否在断流术同时行胆囊切除术仍是一个值得进一步探讨的问题。本文选自 杨荣华, Med J Beiiine Military Region.October 2001. Vol. 13 No.5
赵刚 2017-06-17阅读量1.1万
病请描述：目的：观察蒙医药治疗慢性胆囊的临床疗效。方法：将60例患者随即分成2组，治疗组30例，应用蒙药治疗，对照组30例，口服西药治疗，1个月为1疗程，1个疗程后统计临床疗效。结果：治疗组有效率%7%，对照组有效率90 %r。结论：蒙医药治疗慢性慢性胆囊炎取得了良好的效果，值得推广应用。1、临床资料60例患者，全部在我科就诊，其中男性28例，女性32例，年龄28-60岁：病程6个月-15年。将60例患者随机分成两组。治疗组30例，男性12例，女性18例：对照组30例，男性16例，女性14例。诊断标准：反复发作的右上腹部疼痛，口苦，体格检查可发现右上腹压痛，彩超检查:正常大小或缩小的胆囊，胆囊壁增厚、毛糙，部分病例伴有胆囊结石。2、治疗方法2. 1治疗组：蒙药治疗以祛巴达干、清希拉、燥黄水、止痛为原则，药物选用私日道-5、通拉嘎-5味丸、希吉德、嘎日纳格-10、哈丹嘎日迪等。早空腹服用私日道-5，1丸。用希吉德3g，温开水冲服；中午哈丹嘎日迪，3g口服；晚上嘎日纳格-10，15粒，用通拉嘎-5味丸冲服。2. 2对照组：阿莫西林胶囊10mg，每日2次口服，连服1周后停药；阿托品0. 5 mg，每日1次口服，连服1周后停药；甲硝唑1.2g，每日3次口服，连服1周后停药；若患者有腹胀、暖气等症状时可加用多潘立酮(吗丁琳)10mg，每日3次口服，连服1周后停药。2. 3注意事项:两组均1个月为1疗程，1个疗程后观察疗效。治疗期间不再服用其他药物，忌饮酒、浓茶、咖啡，忌食生冷、刺激性食物。3、疗效标准 临床治愈：临床症状及体征消失，彩超检查正常；好转：临床症状及体征减轻，彩超检查胆囊壁厚度正常；无效：临床症状及体征无改善，彩超检查无明显变化。4、治疗结果治疗组30例患者，临床治愈18例，占60 %，好转11例，占36.7 %，无效1例，占3.3%，有效率为96.7 %。对照组30例患者，临床治愈15例，占50%，好转12例，占34 %，无效3例，占10%，有效率为90 %。治疗组优于对照组。讨论： 慢性胆囊炎是临床常见多发病，是因巴达干、希拉偏盛引起，主要起因是由于在急性胆囊炎期，治疗不彻底，致使迁延而致，这与现代医学的相关理论也是相符的。因该病首发症状较为缓慢且相对日常工作无太大影响而被广大患者所忽视，只是在急性发作时来就诊。蒙医蒙药有着自己的优势，它拥有以天然药物调和而成的蒙药复方制剂，一般是由多个单药以不同的比例组合而成，因此不产生耐药性。由于它是产自于大自然，因此它的毒副作用小或无，在日益推崇自然疗法的当今社会有了更好的发展平台。本文选自 塔君慧，中国民族医药杂志，2017年3月第3期
赵刚 2017-06-03阅读量1.1万