病请描述：5、胆囊运动功能障碍的治疗原则 有明确病因者对因治疗，无明确病因者应尽力恢复胆囊排空指数，无效时手术切除胆囊。因肝硬化患者手术耐受性较差，行胆囊切除术的死亡率高，宜先采用保守治疗。能促进胆囊收缩的药物很多,但能应用于临床的很少。研究较多的有红霉素、西沙必利等。红霉素为胃动素拟似药，用红霉素喂养家兔可显著减少胆囊结石的形成。红霉素可促使狗和人胆囊产生剂量依赖性收缩，且胆囊收缩素受体的拮抗剂不能抑制或阻断红霉素的这一作用。其机制尚不完全清楚，可能与其激活平滑肌胃动素受体有关。近来的大量临床研究表明，红霉素能改善人胆囊的运动功能不良状态。这为红霉素用于胆囊运动功能障碍的治疗提供了理论基础。 西沙必利是一种全消化道促动力药。它通过非多巴胺、非血清素能通路，选择性地作用于胃肠道肌层的神经丛，刺激胃窦和十二指肠的蠕动，加速胃排空，对胃肠道运动起促进作用。近年来的研究发现，西沙必利对胆囊排空亦有促进作用。尤其是对伴有胃肠运动缓慢者， 西沙必利可促进胃排空，同时显著增加胆囊排空。研究发现，对胆囊结石及2型糖尿病病人应用西沙必利可显著增加胆囊排空，且显著降低胆汁中胆固醇含量。 三、胆囊运动功能的检查方法和胆囊运动功能障碍的诊断 无创性测定胆囊功能主要有口服及静脉胆囊造影、B超以及核素显像法。目前认为核素胆囊显像较口服胆囊造影诊断准确性更高，前者为95%，后者为86%。静脉胆囊造影虽可显示胆管，但对碘过敏、甲亢、严重黄疸、心肝功能严重损害者不能显影，且与口服胆囊造影一样都不能做定量测定。核素肝胆显像受上述因素影响较小（有些影响因素可通过更换显像剂来解决），可直接观察胆汁动力学全过程，并可对胆囊收缩功能进行多种半定量测定。 1. 腹部超声脂餐法 腹部超声可以较准确计算胆囊容积、脂餐后胆囊收缩，观察胆囊容积改变，就可间接反应胆囊运动功能。正常情况下，脂餐后胆囊排空指数可达70％以上，如小于40％则为异常。 2. 逆行胰胆管造影 逆行胰胆管造影术不能进行胆囊运动功能检查，目的是除外上消化道器质性病变以及胆道或胰腺病变，同时逆行胆管造影术后可引流胆汁观察有无胆汁成分改变，除外胆盐沉积物。此外，可进行Oddi括约肌测压，除外Oddi括约肌运动障碍。 3. 核素扫描 放射性核素肝胆显像是判断胆囊功能状态的优选方法，不但能显示胆囊的解剖结构，还能反映胆囊的功能状态和对进食、消化道激素等的应答能力。这是其他影像诊断方法无法做到的。肝胆显像是一项安全、简便、无创、符合生理功能的测定方法，它不仅有助于判定胆 囊结石患者胆囊运动功能损害的严重程度，还有助于胆囊结石治疗方案的选择以及治疗效果的评估，可以作为胆囊功能的常规检查方法。常用显像剂是99mTc-EHIDA，大约85%通过肝脏分泌，15%由肾排泄。血清胆红素5-7mg/dl以下时能显示高质量的肝胆影像。用放射性核素肝胆显像来检测胆囊运动功能，为目前检测胆囊排空最准确方法。 综上所述，肝硬化患者容易并发胆结石，肝功能越差，胆结石发生率越高，且大多数患者无症状，极易被临床医师忽视，反过来胆结石的发生引起的胆囊病变亦可加重肝功能的损害，肝硬变合并胆结石患者一旦出现梗阻，在治疗上亦与一般胆结石患者不同，肝硬化患者手术耐受性较差，手术的危险性及并发症明显高于非肝硬化者。近年来，人们发现胆囊运动功能的异常也是结石好发的重要因素，胆囊动力的减弱，导致胆囊内结石容易形成，而结石形成后又会进一步损害胆囊收缩功能。 本文选自：郝瑞瑞，胆囊运动功能障碍在肝硬化患者胆结石形成中的作用。
赵刚 2023-03-05阅读量2467
病请描述：胆总管微创手术是如何确保取尽胆总管多发结石的？ 胆道镜在胆总管微创手术中至关重要。通过胆道镜，能够直接观察胆总管内部的情况。胆道镜的直接观察方式，可以帮助医生更容易地确认结石的位置、大小和形态，进而更准确地钳取、碎石。结石取出后，利用胆道镜反复检查，可确保胆总管内无结石残留。但胆道镜操作需要高超的技术和丰富的经验，胆道镜能够提高手术的准确性和安全性，但最终取石效果和手术安全性还是取决于医生的专业水平和经验、手术过程中的配合和协作、以及患者术后护理等多方面因素的综合作用。因此，采用胆道镜反复检查取石是确保胆总管微创手术取尽胆结石的有效办法！
徐彬 2023-03-03阅读量2032
病请描述：68岁的张大爷由于突然眼珠变黄，尿液成酱油尿就诊于消化内科，腹部超声提示胆囊结石，肿瘤指标CA19-9，高达874U/ml（正常范围：0-39U/ml），进一步腹部增强CT、磁共振等检查，确诊胆囊癌。 胆囊，很多人知道就是胆囊结石，觉得它就是人体重要的消化器官，但却并不像其他器官唯一性和重要性，为什么呢？因为它可摘可不摘，好像在消化系统大家庭中似乎没什么存在感，哪怕有点病症也经常被我们笼统地归为“腹痛”。 最近由于疫情，不少市民封控宅家，有很多人贪睡懒觉，不吃早饭，还有很多人暴饮暴食，靠吃减压。还有很多人不在运动吃饱睡睡饱吃。 这些都极易给“胆囊”造成伤害。胆囊疾病越来越高发，需要引起每个人的重视。不要让疫情走了，你的胆没有了。那么，胆囊到底有多重要？平常最容易出哪些毛病？我们又该如何保护它呢？ 提到消化，99%的人会首先想到胰腺、胃肠，想到消化酶、胃酸、胃液等。然而，还有一种消化酶不可或缺那就是胆汁。胆囊多呈梨形，位于肝脏胆囊窝内，借结缔组织与肝脏相连，是胆道系统的重要组成部分，胆囊储存的胆汁也有助于脂肪的消化和吸收。主要作用有 1、储存胆汁：胆汁由肝脏分泌，患者在没有进食期间，不会大量排放到肠道，因此需要存储空间，以便人体在摄入食物时，能够大量排放用于消化进食的食物，胆囊是能够储存肝脏分泌胆汁的器官； 2、浓缩胆汁：肝脏分泌的胆汁相对比较稀薄，对于食物的消化能力相对比较弱，胆囊能够将胆汁进行浓缩，浓缩后的胆汁消化能力明显上升，帮助消化食物的能力相对较强； 3、排出胆汁：肝脏可以持续性分泌胆汁，胆汁的排放需要根据有无进食进行，患者进食时胆囊收缩，排出胆汁进入十二指肠，参与食物的消化。 胆囊对人体主要起消化方面的作用，如果胆囊由于疾病等原因需要进行切除时，人体也可以通过一系列的代偿作用代偿胆囊功能，但是部分患者可能出现消化不良，甚至出现腹泻等症状。 胆囊疾病有很多种，比如胆囊结石、胆囊胆固醇结晶、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊癌等。 1、胆囊结石、胆囊胆固醇结晶 结石也可以引起非常严重的临床急症，最常见的就是急性胆囊炎，表现为右上腹痛，持续且较剧烈，放射至右背部，可伴有发热、呕吐。严重的还可能出现胆囊化脓、坏死、穿孔。 除了引起急性胆囊炎，还需要警惕的是，如果胆囊结石个头小，能够通过胆囊管掉入胆总管，引起胆总管阻塞，产生非常严重的“急性梗阻性胆管炎”，甚至是“急性化脓性梗阻性胆管炎”，患者会出现腹痛、黄疸、发热，合并血压下降、神志改变，如是年老体弱的人，则有生命危险； 2、胆囊息肉 胆囊息肉又称为胆囊息肉样病变，分有蒂或无蒂，多数是在体检查腹部超声时偶然发现。 胆囊息肉良性的居多，但也有恶性的，尤其是直径大于等于1cm以上，需要高度警惕，建议胆囊切除排查恶性病变。多发胆囊息肉一般良性多，单发的就要多留意，勤体检随访。 小于6mm的息肉建议定期随访，3-6个月做一下腹部超声，看一下息肉有无增大、变化等，如果随访1-2年无明显改变，可以适当延长随访时间。 3、胆囊腺肌症 胆囊腺肌症是一种以腺体和肌层增生为主的良性胆囊疾病,为胆囊增生性疾病的一种,以慢性增生为主。 4、胆囊癌 多见于60岁以上的老人，其临床表现缺乏特异性，如消化不良、厌油腻、嗳气、消瘦，也可以出现右上腹痛、呕吐、黄疸等。肿瘤指标CA199可显著升高。 保护胆囊，日常切忌暴饮暴食 可见，胆囊作为人体的消化器官之一，虽然不大，却在消化食物中发挥着重要作用。如果切除了胆囊，除了可能引起消化不良的症状，包括腹胀、腹泻等，还可以导致胆汁反流、反流性食管炎，以及可能增加结肠癌的发生等。因此，保护好胆囊，不能随意切除。无胆囊者少吃高脂肪、油腻食物，如动物内脏、黄油、油炸食品等。这样会使得人体的消化功能受到一定的影响。此外，对于辛辣、刺激的食物，尤其是冰淇淋、柠檬、胡椒等，最好少吃或不吃。在饮食方面，没有胆囊的人要特别注意，因为这种情况常常会导致患者感到不舒服，因此，在医生的指导下进行具体的饮食是最好的。 日常生活中，怎么保护呢？清淡饮食，少吃油腻食物，不要暴饮暴食。早餐一定要吃，三餐规律适量。 经常不吃早餐，胆囊里的浓缩胆汁排不出去，就可能导致胆汁中的胆固醇浓度过高，引起胆固醇沉积，逐渐形成胆结石。 如果吃的过于肥厚油腻，脂肪和胆固醇摄入过多，也容易形成胆固醇结石；喝奶茶、吃甜食过多，会促进胰岛素分泌，加速胆固醇沉积。 尤其是疫情期间，很多人会忍不住大快朵颐、天天跟家躺尸除了睡就是吃，增重还是小事，给胆囊造成过大的压力，埋下隐患，就是大事了。 另外，要定期做腹部超声检查，已经有胆囊息肉或胆囊结石的，万不可掉以轻心，要积极治疗，定期随访！
微医药 2023-02-28阅读量3535
病请描述：3、诊断 腹部超声因其安全、简便、无创、经济，临床上常作为首选。超声检查通常可提示胆囊萎缩，胆囊壁不规则增厚，胆囊轮廓模糊，胆囊内胆汁暗区消失，胆道积气等胆囊内瘘的间接征象。CT及MRCP也是常见的辅助检查，在放射学上若表现为部分或全部肠道梗阻、胆道积气、肠道内阳性胆石，则亦可诊断胆囊内瘘。ERCP和胃镜检查若发现胃十二指肠壁上有异常开口且伴有胆汁样分泌物溢出可以术前确诊，但为有创操作。目前，绝大多数胆囊内瘘仍为术中确诊。因胆囊内瘘缺乏特异的临床表现，即使有许多辅助检查，漏诊、误诊率仍高，术前诊断仍困难。对于既往明确胆囊结石，突然出现如下症状时，应考虑是否存在胆囊内瘘： 3.1胆囊结石颈部嵌顿，但辅助检查提示胆囊萎缩； 3.2胆道感染急性发作过程中原有症状及体征突然缓解； 3.3既往胆囊结石病史且结石巨大，如当直径＞1.5cm，但此次检查提示结石消失； 3.4病程中反复出现腹泻或营养不良，尤以进食油腻食物后为著； 3.5既往无腹部手术史但突然出现急性肠梗阻； 3.6单纯胆囊结石患者出现黄疸或反复出现胆管炎症状； 3.7反复出现胆道感染症状且伴不伴胆道出血； 3.8反复呕吐胆汁样物质或宿食，可伴有咖啡色样物质。 4、治疗 胆囊内瘘病程长，很少能自愈，且随着病情进展容易发生癌变，故无论有无症状，均应积极手术治疗。根据胆囊内瘘的病因、瘘口的位置及大小、患者手术耐受情况等，采取不同的手术方式，减少术后并发症的发生。 4.1手术原则 去除原发病灶，中断瘘管，关闭瘘口，解除消化道梗阻，充分引流，根据术中胆管情况决定是否行胆总管探查及放置T管。当术中探查怀疑有癌变时应行术中冰冻活组织检查，视结果决定进一步手术方式。 4.1开腹手术：手术中尽量完整切除胆囊，但因胆囊内瘘患者腹腔内大多黏连严重，若术中 考虑完全切除有困难时，可行胆囊部分切除术，并将部分胆囊组织或大网膜修补瘘口，胆囊残留黏膜可灼烧后旷置于腹腔内。 4.2目前，腹腔镜技术的大力发展，腹腔镜下手术已不是胆囊内瘘的禁忌症。腹腔镜下手术因其创伤小、恢复快、疼痛轻等优点，已逐渐成为治疗胆囊内瘘的一种发展趋势。 5、小结 术前详细询问病史，同时结合超声、内镜、CT等相关辅助检查结果，可在一定程度上提高胆囊内瘘的术前诊断率。术中选择个体化的手术方式以及围术期对并发症的防治在胆囊内瘘的诊疗过程中尤为重要。目前治疗胆囊内瘘的主要方式为开腹手术，随着腹腔镜技术的日趋成熟，腹腔镜手术已成为治疗胆囊内瘘的一种趋势。对于高龄、不能耐受全麻手术的患者，如若能在行ERCP或胃镜诊断胆囊内瘘的同时进行一些治疗，可为患者带来更大受益。 本文选自：叶楠等胆囊内瘘39例的诊治分析。
赵刚 2022-12-25阅读量2451
病请描述：胆石症是影响我国国民健康的常见病和多发病之一，目前而言主要的治疗方式仍是外科手术。由于胆管结石造成的解剖变异、胆道系统感染及炎症、术前检查不全面、手术操作未能注意细节及结石数量过多导致无法一次取净等诸多影响因素，导致了胆道术后胆管内结石残留的发生率居高不下。胆管内结石残留可以引起胆道梗阻、胆道系统感染及炎症、肝叶病变等多种并发症，极大地影响了病人的生活质量，降低了胆石症病人的最终治疗效果。 1、超声 超声相比较于其他几种辅助检查方法而言，价格最低，床旁即可完成操作，没有X射线辐射对机体带来的损伤，并对胆系结石诊断的敏感性很高，通常作为病人首选的辅助检查方法。胆管内结石残留在超声声像图内一般表现为强回声声影。在超声扫查中，不仅能判断结石的存在，超声还能明确结石的数目与位置，测量胆管内壁管径以判定是否存在胆管扩张，在切换不同的角度扫查时还能发现结石沿胆管走向的分布情况。为选择、拟定更深入的诊疗方案提供有价值的情报。超声检查对胆道术后胆管内结石残留诊断的准确率有很大的差异。超声对胆管结石的敏感性高达95.9%，对胆囊结石的诊断准确率在95%以上，对胆管残余结石的诊断准确率在60%~90%之间，对于胆道术后胆管内结石残留的诊断准确率国内外报道中有所差异，在47%~74%之间。 差异是由于多种因素共同参与而造成的。首先，超声诊断胆管内结石残留是通过超声波遇到结石后反射回声得到的声像图来判断的，所以结石自身的物理、化学结构对超声声像图的清晰程度有着决定性的关系。超声声像图中常见的胆管内结石残留，一般具有如下的特点：化学成分为胆色素型结石、结石形态较大、晶体质地较硬、晶体密度较大、晶体比重较大，故声波能量穿透结石时有明显衰减，所以成像较为清晰。而超声声像图中不易被发现的结石一般具有如下特点：化学成分多为胆固醇型结石、结石形态细小、晶体质地偏软、晶体密度较小、晶体比重较小、晶体排列疏松，故声波能量能够较为容易地穿透结石晶体造成漏诊出现假阴性，此时体表超声很难做出准确判断，诊断准确率仅为55%。 其次，超声对肝内胆管残余结石的诊断准确率较高，而对肝外胆管结石的诊断准确率相比较低。尤其是针对胆总管末端的结石，由于受到腹腔内胃和肠管气体的干扰、留置T管后胆管积气的干扰、胆总管扩张不明显、伴随胆管狭窄、伴随胆管炎症后解剖变异等因素，使部分病人的胆总管在超声声像图内不能清晰显示，诊断准确率明显降低。 超声对扩张的胆管的检出也非常灵敏，这可能是由于胆管扩张后管腔内富含有大量胆汁的缘故。同时，胆管内结石残留具有病情复杂多变的特点。病人大多有既往胆道手术病史，外科手术对解剖结构的破坏使得超声下组织结构的声像表现变得更为复杂。部分病人既往有胆肠吻合手术史或合并胆道系统感染，采用常规位置行超声检查时胆道系统内的小气泡呈现强回声并漂浮于胆管的前壁，极易误诊为胆管残余结石。 超声的主要缺点是其不能构建胆管树的整体影像，且操作随超声医生的主观性过强，不如其他影像学辅助检查图像直观且客观，还有对胆道狭窄部位和胆管残余结石引起的肝叶病变的诊出能力较差。据国内外相关学者的研究数据，超声对胆管残余结石引起的肝叶病变的敏感性为18.8%，而对胆管狭窄的敏感性仅仅为3.9%。 总之，超声对胆管内结石残留和胆管扩张的诊断比较敏感，但因其不能构建胆管树的整体影像，且操作随超声医生的主观性过强，从而对胆管结石分布范围，胆管狭窄、胆管炎症后解剖结构的变异，结石造成的肝叶病变，结石相关的并发症的诊断上并不可靠。在病人行胆道术后胆管内留有T管时，如果单纯凭超声检查结果断定胆管内无结石残留，从而贸然拔除T管，很可能造成胆管内结石残留，影响胆石症病人的最终治疗效果。 本文选自贾峰等超声、CT、T管造影及电子胆道镜在胆道术后病人中应用的初步探讨。
赵刚 2022-10-09阅读量3334
病请描述：3、临床表现： 3.1有症状：症状性胆结石的典型表现是疼痛，呈绞痛，多为间歇性。部位是右上腹或上腹部，可向后背部放射，通常在餐后发生，程度较剧烈，可持续约半小时。其他症状包括腹部 不适和黄疸，这与慢性肝病伴腹水或肝功能不良相似。肝脏肿瘤和酒精肝患者也可以有类似的症状。因此，仅考虑症状，诊断是困难的。肝硬化合并胆石症的患者，一旦出现症状，意味着患者可能出现反复疼痛和并发症的风险。当症状发生时，其发病率和死亡率高于非肝硬化患者。 3.2无症状：在多数患者中，胆结石是没有症状的。经常是在体检或其他原因行超声检查时偶然发现的。流行病学研究表明，一般人群中大约70％-80％的胆结石没有症状，而在确诊 胆结石的5年和20年内，大约20％患者会出现症状和并发症。有病例对照研究表明，男性酒精性肝硬化患者中出现胆结石症状的比例低。然而，当肝硬化患者出现常见原因不能解释的发热、腹痛等症状时，需警惕胆结石和胆囊炎的发生。因胆结石需行手术治疗的肝硬化患者只占少数，但和同一地区的一般人群相比，比例明显升高。 4、治疗 肝硬化患者中，对于没有症状的胆石症，可以密切随访。当症状出现或合并有并发症时及时行手术治疗。除一些特殊情况外，一般不推荐对普通人群中没有症状的胆结石携带者进行预防性胆囊切除术。同样在肝硬化患者中也不推荐，因为肝硬化患者行胆囊切除术时风险要比一般人群更高。相比于普通人群，肝硬化患者更容易因紧急原因行胆囊切除，其死亡率与慢性肝病的严重程度呈正相关。其中，伤口感染，胆汁漏出，肺栓塞和心肺疾病等是主要并发症。肝硬化合并有症状的胆结石患者，主要治疗方式有：腹腔镜胆囊切除术和开放式胆囊切除术。其中，C级患者的胆囊切除术后死亡率和并发症风险较A级和B级患者明显升高，术后更容易出现急性肝衰竭、肝性脑病、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭和败血症等并发症，为肝硬化患者择期手术的禁忌。 5、总结： 肝硬化患者胆结石的患病率较普通人群是明显升高的，考虑主要与胆汁成份的改变有关，患病率随着疾病的严重程度（持续时间）而增加。和普通人群类似，合并胆结石的肝硬化患者绝大多数是没有症状的，胆结石的类型以胆色素结石为主。治疗方面，对C级肝硬化患者的症状性胆石症的治疗需谨慎，因为证据显示，这组患者术后的合并并发症的风险和死亡率都很高，建议使用无创或微创的方式进行治疗。 本文选自：张丛琳等，300例肝硬化患者胆石症的检出率及相关危险因素分析。
赵刚 2022-08-27阅读量1.1万
病请描述：肝硬化是由一种或多种病因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。在我国，多数肝硬化由HBV病毒引起，慢性乙肝患者约为 2000万。且近年来，非酒精性脂肪性肝病患病率逐渐升高。和普通人群相比，肝硬化患者胆石症患病率明显升高，约为普通人群的两倍，且多为胆色素结石。 流行病学：肝硬化患者胆结石的患病率和检出率高。整体而言，肝硬化患者胆结石的患病率为3.6%-46%，为非肝硬化人群的1.2-5倍。且以往相关研究表明，合并胆结石的肝硬化患者多数是没有症状的，多数是在超声评估肝病时发现的。 发病机制：胆结石可分为三种类型：胆色素结石、胆固醇结石、混合型结石。其中，大多数肝硬化患者合并胆结石类型为胆色素结石，约为80%。只有小部分肝硬化患者为胆固醇结石。而非肝硬化患者中，胆结石以胆固醇结石为主。胆固醇和黑 色素结石几乎都在胆囊内形成，棕 色素结石主要在胆管内形成。肝硬化患者中胆结石的形成机制是复杂的，主要与胆汁成分的改变、胆汁的结晶形成增强及胆囊排空异常有关。 2.1胆汁成分改变--胆色素结石形成机制： 胆色素结石主要包括黑色的胆色素结石和褐色的胆色素结石，黑色的胆色素结石常见于胆囊，体积小（约3mm），在慢性肝病患者中较多见。褐色的胆色素结石常见于胆囊外的胆道系统。褐色结石的形成通常与细菌感染和寄生虫感染有关。肝硬化患者肝脏不能转换所有未结合胆红素，所以有一部分未结合胆红素就进入胆囊。同时，部分结合胆红素也可能在细菌作用下形成未结合胆红素。这些增多的未结合的胆红素聚合和/或者与游离的钙离子结合，从而形成胆色素结石。脾功能亢进时继发性溶血增多（尤多见于肝硬化合并胆结石患者），未结合胆红素增多，致胆色素结石的形成。未结合胆红素被认为是胆泥的一部分，而胆泥是胆结石的前体。 2.2胆汁成分改变--胆固醇结石形成机制： 肝硬化患者中胆固醇结石的比例整体较低，国外学者对369例移植肝硬化和胆囊结石患者进行检查发现，仅有51例（13.8％）患者为胆固醇结石。有研究表明，胆固醇结石主要发生在丙肝病毒感染和非酒精性脂肪性肝病相关的肝硬化病患者中，机制是由胆固醇过饱和胆汁引起的。丙肝病毒感染是肝硬化患者合并胆结石的危险因素。晚期肝纤维化或肝硬化患者中，胆结石比例更高。大量研究表明，适量的酒精摄入可降低了胆固醇结石形成的风险。主要由于酒精降低胆固醇饱和度，从而降低胆固醇结石的形成，并可能导致胆固醇向胆汁酸转化的增加。相反的是，大量摄入酒精反而会促进肝纤维化和肝硬化的形成，而二者均为胆结石（尤其是胆色素结石）形成的危险因素。 2.3胆囊排空机制： 近期肝硬化患者的胆囊动力学研究显示在超声检查和放射性核素胆碱化试验中表现为胆囊收缩力降低，排空不畅。在多数超声研究中显示，肝硬化患者空腹胆囊体积显著增加，同时伴有张力减退的征象。国外研究显示中、重度肝功能不全患者的自主神经功能受损。因此，肝硬化患者合并胆结石可能与自主神经功能受损有关，相关机制研究显示与胆囊和Oddi 括约肌运动功能受损相关。另外，相关研究表发现，慢性肝病患者中高水平的雌激素和孕激素可能通过类似于妊娠中观察到的胆囊排空受损的机制而导致胆结石的发病率升高。 本文选自：张丛琳等，300例肝硬化患者胆石症的检出率及相关危险因素分析。
赵刚 2022-08-21阅读量1.1万
病请描述：曹先生一周前突发腹痛，急忙到医院就诊，经检查，医生告诉他患有胆总管结石合并胆管炎、胆囊结石合并胆囊炎。曹先生一头雾水，胆囊里有结石自己早就知道，因为没有什么不舒服的症状也没去管它，怎么现在又多出了胆总管结石？ 什么是胆总管结石？人的胆道系统非常复杂，而且与外貌类似，一人一个样子，大体上可以分为肝内胆管、肝总管、胆囊、胆总管。胆汁由肝脏产生，经各级胆管汇合，流入胆总管。当未在进食时，胆总管末端的括约肌收缩，胆汁流入胆囊中暂存；进食后，括约肌开放，胆汁经十二指肠乳头进入肠道帮助消化。胆结石的形成原因复杂，至今尚未完全清楚，结石存在于胆道不同的位置会引起不同的症状。胆总管结石通常会导致急性炎症，出现腹痛、寒战、发热、黄疸（皮肤黏膜黄染、尿液发黄），严重者称为急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC），可在数小时内危及生命；也可以导致慢性炎症，反复出现腹痛、黄疸、纳差、乏力，严重影响生活质量；结石长期存留还会导致胆管癌[1]。 那么，胆总管结石从何而来？大部分普通人和部分外科医生认为，胆总管结石大都是胆囊或肝内胆管形成结石后掉落下来的继发性结石，胆总管原发结石占比很小[2]。但该假设尚未得到严格的证实，而且胆道外科医生在治疗胆总管结石时也经常会发现一些难以解释的情况：有些成块的胆总管结石直径远大于胆囊管，它是如何从胆囊中掉落下来的？胆囊管的管径大多在2~3mm，而十二指肠乳头开口直径在2.6~3mm，如果结石能从胆囊中经胆囊管落入胆总管，那它为什么不能再经乳头进入肠道呢？胆囊切除术后的病人，一段时间后发现胆总管内出现了新的结石，这些结石又是从何而来呢？以上这些疑问实际上已经有了答案：胆总管结石的形成与胆道环境的改变有关，而胆道环境改变主要是因为胆道内液体流速和流向的变化[3]。在正常情况下，胆汁应通过十二指肠乳头单向流入肠道，胰腺分泌的胰液也应通过十二指肠乳头单向流入肠道，胆汁和胰液不应发生反流，肠液也不应反流入胆总管或胰管。 当出现先天发育异常、或后天发生胆胰管汇合部疾病时，就会出现胆胰管合流异常（PBM）或隐匿性胰胆管反流（OPBR），胰液或肠液就会反流进入胆总管，此情况会导致胰酶在胆总管中被激活，引起胆管黏膜组织、细胞、蛋白质、DNA及RNA的损伤，进而导致结石的形成[4-6]。 当出现先天发育异常、或后天发生胆胰管汇合部疾病时，就会出现胆胰管合流异常（PBM）或隐匿性胰胆管反流（OPBR），胰液或肠液就会反流进入胆总管，此情况会导致胰酶在胆总管中被激活，引起胆管黏膜组织、细胞、蛋白质、DNA及RNA的损伤，进而导致结石的形成[4-6]。
杨玉龙 2022-07-30阅读量1.2万
病请描述：什么是胆囊腺肌症？ 胆囊腺肌症，也叫腺肌瘤病、腺样增生性胆囊炎，是一种原因不明的良性增生性疾病。胆囊腺肌症的特征性表现为上皮及平滑肌增生所致的胆囊壁增厚，囊性上皮内陷入壁内形成Rokitansky-Aschoff窦，窦内可含有小结石。 胆囊腺肌症是一种非炎症性、非肿瘤性增生性病变，在胆囊切除标本中的发现率为9%，在女性更为常见。 02、胆囊腺肌症有哪些类型？ 胆囊腺肌症根据其发生范围分弥漫型、节段型和局限型三型。 1弥漫型： 整个胆囊壁均有增生。胆囊壁增厚，胆中造影时，造影剂可进入罗阿氏窦，可在增厚的胆囊壁内出现点状阴影。 2节段型： 增生的胆囊壁，常引起胆囊环形狭窄，狭窄，超过2mm壁厚，不规则的边缘。 3局限型： 胆囊壁局部发生明显增厚，常为单发，多位于胆囊底部，易被误为肿瘤。 03、胆囊腺肌症有哪些症状? 实际上，胆囊腺肌症缺乏特异性症状，其临床表现与胆囊结石、胆囊炎极为相似，部分患者无临床症状及体征。 大多数患者表现为恶心、呕吐、上腹饱胀、右上腹隐痛、右肩部放射痛等，少部分患者可有黄疸及Murphy阳性体征。 04、怎样区分胆囊腺肌症和胆囊炎？ 胆囊腺肌症的诊断主要依靠B超检查，胆囊腺肌症超声图像有以下特征： 1胆囊壁弥漫性、节段性或胆囊底部局限性增厚。 2增厚囊壁内有类圆形无回声小囊腔样结构。 3囊壁内有结石强回声改变，后方有彗星尾征。 4脂餐实验，胆囊收缩功能亢进。 弥漫型胆囊腺肌症可通过脂餐实验与厚壁型胆囊癌和慢性胆囊炎鉴别。前者胆囊收缩功能亢进，而后二者收缩功能减低或丧失；而局限型胆囊腺肌症仅通过超声难以与腺瘤或息肉鉴别。 05、胆囊腺肌症会癌变吗？ 目前尚没有证据证明胆囊腺肌症是胆囊癌的癌前病变，但胆囊腺肌症确实能伴发重度不典型增生、癌变。 胆囊腺肌瘤伴有重度不典型增生或癌变时，特征为表面被覆上皮无异型，其下Rokitansky-Aschoff窦呈囊性扩张，囊内常含有黏液或浓缩的胆汁，被覆肿瘤性胆管上皮或柱状黏液上皮。 06、胆囊腺肌症怎么治疗？ 目前，腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊腺肌症的主要方法。 对不合并胆囊结石、无症状的胆囊腺肌症患者,建议每半年进行一次超声检查；而对合并胆囊结石、有症状的胆囊腺肌症，或随访过程中出现疑似胆囊癌表现的，应首先考虑预防性胆囊切除，对怀疑有癌变情况的手术中还需做冰冻病理检查，如有癌变需扩大手术切除范围。 胆囊腺肌症是一种良性病变，发现该疾病后一定要及时进行超声检查，根据医生的建议进行复查，必要的情况下进行胆囊切除。
杨玉龙 2022-07-30阅读量1.2万
病请描述：张女士因上腹部剧烈疼痛，前往上海市同济医院肝胆外科就诊，经上腹部CT检查，诊断为全内脏转位、急性胰腺炎、胆囊结石。 施宝民教授介绍到，全内脏转位是一种极其罕见的先天性畸形，患病率约为0.005%-0.02%，胚胎发育过程中内脏旋转发生障碍，胸部、腹部脏器完全镜像移位，俗称“镜面人”。 除解剖位置异常外，其功能完全正常。因此绝大多数没有症状表现，就如张女士一样，在因其他原发疾病就诊或体检时被偶然发现，一般无需治疗。 患者 正常人 以心脏和肝为例， 患者与正常人完全呈“镜面” 针对张女士的治疗方案，施宝民教授指出，与常规患者相同，手术仍是最佳选择，但由于消化系统具有不对称性，内脏转位后解剖关系出现变化，极大增加了手术难度。 手术时医生需要打破常规手术思维，站在对立的角度去思考、操作，适应镜像反位的方位感。 注意胆道和血管畸形可能，术前需行必要的影像学检查明确有无胆道、血管畸形及排除其他胆道病变，减少术中及术后并发症的发生。 虽然手术难度因“镜面人”的特殊性而增加，但在与患者详细沟通及医护人员的精心准备下，施宝民教授团队顺利地为患者做完手术。术后情况良好。 经过手术，张女士重新成为健康的“镜面人”。 拓展阅读 全内脏转位 全内脏转位具体发生机制尚不明确，可能与染色体及基因突变、纤毛运动障碍相关。除解剖位置异常外，其功能完全正常，一般无需治疗。目前研究现状来看，国内外文献报道中，缺少对于“镜面人”远期寿命的研究。 当内脏转位者合并其他疾病时，根据其他疾病的原发部位不同，有所差别。 对于部分具有对称性的系统，比如泌尿系统，由于本身的对称性，转位后对临床判断的影响较小，多可正确诊断原发病，但容易忽略与之并存的内脏转位畸形。 而不具有对称性的系统，临床症状和体征位置与典型患者相反，易导致漏诊甚至误诊。 消化系统疾病的症状特异性不高，如胆囊炎典型症状为右上腹疼痛，但亦可仅表现为上腹部疼痛，而以左上腹痛为主要表现时则极易误诊。 全内脏转位虽不是外科疾病的危险因素，也非手术的禁忌，但其合并外科疾病需行手术治疗时，手术难度会因解剖变异而增加，使得治疗更具复杂性和挑战性。 因此，需更应该重视完善术前的各项影像学检查，提供尽可能详尽的解剖结构，以减少解剖异常所致的手术风险，并进行充分的术前讨论。 全内脏转位属于内脏转位，而内脏转位还包括部分内脏转位。 与全内脏转位不同的是，除了字面意义上的只有部分内脏转位，部分内脏转位发病率更低，多伴有其他畸形，通常寿命短于正常人。 常见合并畸形为循环系统，也可合并其他复杂畸形，如Kartagener综合征(又称原发性纤毛运动障碍)、胆道闭锁脾脏畸形综合征等。
施宝民 2022-03-02阅读量1.3万