病请描述：胆结石是消化系统常见病、多发病，在我国，胆石病发病率为3%~11%。在美国，胆结石发病率约15％，其中10％~15％的患者同时伴有胆总管结石。目前，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是治疗胆总管结石的重要方式，但常存在术后结石复发的问题。胆总管结石复发定义为取石术后6个月以上发现的结石。目前关于胆总管结石复发相关危险因素的研究较多，得出的结论并不一致。1、患者本身因素1.1 地域、基因、遗传因素胆结石存在明显的地域分布差异，以欧美国家为高。已有研究证实ABCB4、MDR3、ABCG5/8等基因突变是胆结石复发的遗传危险因素。1.2 性别、年龄、生活习惯因素一般情况下胆囊结石发病率女性比男性高，然而胆总管结石的男女比例为1:0.89。Keizman等比较老年人（≥80岁）与年轻人（≤50岁）胆管取石术后胆管结石的复发的情况，发现老年患者胆管结石复发率（20%）较高，这与老年患者同时合并胆管扩张、壶腹周围十二指肠憩室等因素有关。流行病学研究表明，胆结石形成还与脂质代谢、肥胖、运动等因素有关。血清胆固醇、体重指数高于正常与胆总管结石复发有显著相关性。1.3 患者合并其它疾病溶血性贫血和甲状腺功能减退是胆总管结石形成和复发的危险因素，应在术后随访的同时并积极治疗原发病，密切关注患者的甲状腺功能。2、解剖异常因素2.1 胆管扩张与狭窄；合并胆管扩张的患者结石复发风险较高，扩张的胆管运动功能减弱，胆汁易于淤积，促进结石形成。Kim等发现胆管直径≥13mm的患者更容易复发结石。胆管狭窄也与胆管结石复发有显著的相关性，胆管狭窄是胆管结石复发的危险因素。胆管狭窄患者胆汁易于淤积、排泄不畅，导致胆管结石反复发作。2.2 壶腹周围憩室（PAD）：PAD是后天获得性病变，在40岁以下的患者中很少见，但随着年龄的增长，PAD发生率增加，PAD在一般人群中的患病率约为20％。PAD可机械压迫末梢胆管，导致胆总管压力增加，干扰胆汁的正常流动，从而增加胆总管结石复发的可能性。另外，食物残渣及消化液易滞留于PAD，对十二指肠乳头形成反复炎症刺激，造成乳头口狭窄。尤其在胆囊切除术后，PAD可能是胆总管结石发生和复发的重要危险因素。2.3 胆总管成角：正常胆总管近于直线走行，部分患者可因既往胆道手术史等原因导致胆总管受到牵拉，致使胆总管弯曲成角。胆总管成角（<145度）与胆总管结石复发有关。胆总管成角可导致胆汁淤滞，促进结石形成和复发。2.4 胃肠结构改变应用ERCP治疗毕II式术后胆总管结石患者，长期随访（中位随访时间22.5月）发现胆管结石复发率为12.2%，其中，女性及既往机械碎石史是胆总管结石复发的危险因素，胃肠结构改变是胆总管结石发生和复发的重要因素。迷走神经损伤、胃切除范围、胃肠重建方式和淋巴结清扫等与胃肠结构改变后胆管结石高发有关。2.5 胆囊切除状态：对于同时患有胆总管结石和胆囊结石的患者，经ERCP清除胆总管结石后，应尽早行腹腔镜下胆囊切除术以预防胆囊炎、胰腺炎和胆总管结石复发。然而，在胆囊切除术后的患者中仍可观察到胆总管结石复发。胆囊切除术后胆总管结石患者在ERCP治疗后的结石复发率为18.5％。韩国的一项研究发现，清除胆管结石后预防性行胆囊切除术似乎并不能降低胆总管结石复发率。另外，幼年时行胆囊切除术可导致胆总管代偿性扩张，是胆总管结石形成的后天危险因素。本文选自：叶诚，复发性胆总管结石患者胆道微生物结构研究。
赵刚 2021-10-25阅读量1.2万
病请描述：大肠癌是我国比较常见的消化道肿瘤之一，在所有的消化道恶性肿瘤中大肠癌的平均发病率高居第3位，年死亡率约10/100万。大肠癌的形成是由于结直肠肠道上皮组织不典型增生造成的，极有可能会往腺癌的方向发展，部分发展为鳞癌。虽然从全球数据资料来看大肠癌多见于老年人，出现在年轻人群的几率较低，且有明确的数据证明随着年龄的增长大肠癌发病率明显升高。但是就从我国数据资料来看大肠癌患者发病年龄分布逐渐地向年轻化的方向偏移，我国年轻人患肠癌的现象越来越普遍，这是目前我国大肠癌发病率升高的重要特点及大肠癌发病的重要特征。大肠癌病程较长，因为从正常粘膜到不典型增生再发展至癌的时间跨度可能在10年以上。大肠癌的发病原因是复杂的，多样的，多来源的，不单单是某个特定因素造成的，而是多种因素综合影响的结果。这些因素例如大肠癌家族基因的遗传、高糖高脂的饮食、空气及地下水污染、肠道各种基础性病变等。关于胆囊切除这一重要因素与大肠癌发病之间的关联性一直都没有一个统一的学术共识。目前国内一直缺少关于这方面相关的大规模临床研究，本文致力于通过临床研究初步探讨因结石性胆囊炎及胆囊息肉行胆囊切除术与我国大肠癌发病风险之间的关系，以期这些研究能够对外科医生在临床实践中重视胆囊的功能，更加严格的把握胆囊切除的适应症，使患者拥有更为获益的治疗方案。胆囊结石不仅在我国西北地区属于一种常见病，而且在全国来说也是一种很常见的疾病。对于结石性胆囊炎的治疗而言现已有传统的胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除，而腹腔镜下胆囊切除术是目前治疗胆囊良性病变的金标准。在我国行胆囊切除术的人群基数是很庞大的。原发性大肠癌一直是人体消化系统中常见的癌症之一，近年来的各种流行病学资料及各种前瞻性研究结果表明大肠癌在全球的的发病率呈现出持续升高的趋势，我国的大肠癌的发病率亦同样如此，但大肠癌病因的各种对照分析研究尤其是胆囊切除与大肠癌发病关系的研究一直处于争论与验证过程中。1977年Turbull等一项前瞻性研究指出因胆囊良性疾患切除胆囊后罹难结肠癌的危险性比健康人群增加了45倍。1978年Capron和Hager等最早指出胆囊切除的人群增加了对结直肠癌的易感性，胆囊切除后的人群更易患大肠癌，从最终的病理结果看大部分是结直肠腺癌。关于在研究探讨胆囊切除与大肠癌的相关性及胆囊切除后引发的各种代谢变化问题上国内外学者进行了为期长达将近半个世纪的讨论和持续深入研究。胆囊切除到底是通过何种方法和途径对大肠癌的早期发生和发展产生影响？较为认可的主要原因是胆囊切除术后导致在肠肝循环的过程中胆汁酸的量成倍增加，诱导更多的鸟氨酸脱羧酶的活化，促使结肠粘膜上皮细胞的增生更加活跃。这一代谢变化能否对大肠癌发病造成影响还需进一步验证。国内外研究现状目前国内外尚缺乏大规模、大范围的胆囊切除与大肠癌关系的研究。关于息肉性或结石性胆囊炎的胆囊切除与大肠癌之间的关系，国内外学者仍没有完全达成统一的观点和共识，国内大多数的学者通过多年的研究得出的结果认为因胆囊良性病变的胆囊切除被认为是可能增加患大肠癌的危险因素。周智勇等学者探讨将中国人群的胆囊切除作为大肠癌危险因素时的做了一项Meta分析，结果指出胆囊切除能够大大增加患大肠癌的风险。Chen,Y.K等在2014年的一项研究中指出胆囊切除与结肠癌发病明显相关。可见完整的胆道系统与肠道系统保持着一种平衡状态，一旦平衡打破将势必引起各种肠道问题。总结上述观点胆囊切除促使原发性大肠癌的发生，而国外学者的一些前瞻性研究结果与国内有不同。Schernhammer进行过一项有着85184例大样本量的前瞻性队列研究，对这群年龄在36~61岁的女性患者的数据提取分析，研究结果发现胆囊的切除增加了女性患者结直肠癌的发生风险，尤其以近端结肠癌和直肠癌风险最高。Vinikoor等在进一步探讨胆囊切除和结直肠腺瘤早期发生之间的关系时发现胆囊切除与大肠腺瘤的早期发生没有任何相关性。本文选自 赵伟，胆囊切除与大肠癌发病关系初步探讨。
赵刚 2021-09-27阅读量1.1万
病请描述：通过研究结直肠息肉患者的病例特点，探讨胆囊切除与结直肠息肉发生是否具有相关性。进一步分析腺瘤性肠息肉患者血常规及血脂相关参数，为临床上对有胆囊切除史、甘油三酯以及中性粒细胞-淋巴细胞比率(NLR)异常患者及早发现腺瘤性肠息肉并行内镜治疗提供理论依据。结直肠息肉是指突出于结肠管腔内的赘生物，其发生是由于慢性炎症长期刺激肠上皮出现异常增生，与性别、年龄、吸烟、饮食结构、慢性感染、遗传、肠道菌群失调、胆道疾病、代谢综合征等多种因素密切相关。目前临床上根据肠息肉有无癌变可能分为肿瘤性和非肿瘤样息肉，（1）肿瘤样息肉包括：腺瘤样息肉：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛状管状腺瘤。腺瘤病：包括家族性结肠腺瘤病、多发性腺瘤病；（2）非肿瘤样息肉包括：增生性、炎症性、错构瘤样息肉等。腺瘤性肠息肉在临床上最常见，占大肠息肉的70%～80%，目前腺瘤癌变率为1.4%～9.2%。腺瘤发生及癌变囊括以下过程：正常肠黏膜—肠上皮细胞损伤增生—腺瘤形成—癌变。腺瘤发生及癌变机制较为复杂，外界环境因素如饮酒、抽烟、饮食结构改变、遗传因素、代谢紊乱、肠道菌群失衡、慢性炎症等也可促进腺瘤形成及癌变。研究表明对于直径<5mm的息肉癌变概率仅为3%，然而直径＞2cm的绒毛状腺瘤癌变率可高达50%。多发性腺瘤比单发性腺瘤癌变率高，有蒂的腺瘤不易癌变，而广基无蒂的腺瘤癌变率较高。腺瘤样息肉位于肠远端部位，其发病率较高，并较易癌变。增生样息肉以及炎性样息肉极少发生癌变，极少数增生样息肉可进一步出现上皮细胞不典型增生，最终发展成癌。在全世界范围内，结直肠癌是第五类最常见癌症，在我国，结直肠癌发病率排名第三，死亡率排名第四。结肠镜检查可有效的用于癌前病变的筛选，电子肠镜结合病理检查可达到该疾病的确诊。大肠腺瘤的处理原则是一旦发现即行摘除，并进行详细的组织病理学评价。对于炎性及增生样息肉可评估癌变潜能，选择观察随访或择期内镜下切除。目前肠息肉检出率及临床疗效较以往明显提高，但是由于结肠镜检查本身侵入性、人们意识缺乏、医疗技术水平等因素制约，在临床上肠镜的使用受到一定限制，在美国行结肠镜筛查的人群也仅在20%左右。此外，腺瘤样息肉术后易复发，据国内报道息肉切除术后复发率高20%-50%。且随着时间延长，复发率增高，肠息肉术后1年发病率为10.9％，5年后发病率高达52．6%。胆囊作为机体重要的消化器官和免疫器官，对维持机体健康具有重要作用。胆囊的主要功能是储存和浓缩胆汁，并规律的将胆汁释放入肠道中帮助消化。此外胆囊还具有一些复杂的化学功能和免疫功能。胆囊结石是指胆囊部位产生结石的疾病，临床上较常见。当前胆囊切除术是治疗胆囊结石最常见的手术方式。然而因胆囊切除导致胆囊功能丧失引起的相关消化系统疾病也已经逐步引起人们的重视。大量研究证实胆囊切除会增加结直肠癌发病风险，但与腺瘤性肠息肉相关性目前尚无统一定论。本文选自龚裕洁，胆囊切除、甘油三酯以及NLR与腺瘤性肠息肉相关研究。
赵刚 2021-09-10阅读量1.1万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。一位77岁的老阿婆因食欲不振、虚弱乏力6个月，通过朋友介绍、慕名来到上海市同济医院找到肝胆外科施宝民教授就诊。当时检查发现患者呈消瘦状态，腹部无明显阳性体征。血常规、肝肾功能正常，肿瘤标志物CEA、CA-199、CA-125正常，而肝癌的特异性指标AFP> 1210ng/mL，明显升高。腹部增强CT检查发现肝右叶有直径13cm大小的占位性病变，考虑肝癌；腹部MRI检查同时提示为肝右叶巨大肝癌、多发胆囊结石及胆囊壁局部增厚结节（如图1）。考虑病人有肝硬化、年龄大、肿瘤巨大且推移下腔静脉明显，先做了经动脉栓塞化疗术（TACE），4周之后对侧肝增大、肿瘤的相对体积比变小以后，实施了标准的合并胆囊的右半边切除+肝门部淋巴结清扫术。术后病理证实，患者肝脏为中分化肝细胞癌，胆囊病变是具有内分泌倾向的低分化胆囊腺癌。术后顺利恢复出院。随诊2年未见复发及转移。这种情况临床上称之为“多原发性癌”。多原发癌指同一患者同时或先后发生2个或2个以上原发性恶性肿瘤，好发于消化系统、呼吸系统和泌尿系统。根据两癌间隔时间，可以分为同时性多原发癌（两癌间隔时间≤6个月）和异时性多原发癌（两癌间隔时间﹥6个月）。本例属于同时性多原发癌。肝癌是常见肿瘤之一，胆囊癌发病率逐年增高，但仍属于少见癌种。同时性肝癌合并胆囊癌的双原发癌则很罕见，施宝民教授团队经过文献复习，在所查到的国内外中英文杂志里，总共报道15例肝胆双原发癌（国外6例，国内9例）。通过总结分析，将该病例情况发表于2020年的学术期刊《BMC surgery》，题目为“Synchronous hepatocellular carcinoma and gallbladder adenocarcinoma with neuroendocrine differentiation: a case report and literature review（一例同时性肝细胞癌及胆囊腺癌伴有神经内分泌分化病例报道及文献复习）”。在报道的所有病例中，该例患者是肝脏肿瘤体积最大、胆囊癌恶性程度最高的，而生存期却是在有记录的病例中是最长的。双原发癌发病率较低，尚缺乏大样本的研究资料。及早明确诊断非常重要，因为不同类型的癌症需要制定不同的治疗方案；癌症的多原发性其本身并不意味疾病的预后更差，生存期仍然取决于恶性程度更高的那一个肿瘤；根据每一个肿瘤的分期、病理类型以及病人的身体状况，仍然可以制定合适的治疗方案。回到此患者，肝功能无显著异常，检查亦未见周围器官浸润及远处转移，心肺功能没有不耐受手术的情况，虽然其肝脏肿瘤较大、胆囊癌恶性程度高，但结合诊疗规范予以相应的治疗方案，患者仍能取得相对良好的预后。如何早诊早治多原发癌呢？在诊断一个原发恶性肿瘤时，需考虑合并其他原发癌的可能性，多原发癌有时候会被误诊为一种原发肿瘤的转移，毕竟同时原发的几率比较低，如果将第二种癌诊断为转移癌，有时候会放弃根治性手术机会。该病例肝癌属于中晚期、而胆囊癌属于早期。虽然胆囊癌是低分化腺癌，一般来讲比肝癌预后更差、生存期更短，但属于早期效果就大不一样了，所以该病例按照肝癌合并胆囊癌的根治性手术，术后2年无瘤生存，效果甚至超过了单纯一种癌的情况。所以对同时性双原发癌的治疗应按单发癌、分主次和先后进行积极治疗，而对于原发恶性肿瘤远处转移者多以姑息性治疗，或者先降期治疗再评估有没有手术机会。治疗建议：多原发癌患者的种类较多、个体差异较大，针对此类患者，应早期及时进行多学科讨论，制定出相对最优的方案，经过积极治疗，以争取最好的疗效、使患者受益。
施宝民 2021-09-03阅读量1.1万
病请描述：1988年英国的Kellett等创造了经皮胆囊造口取石术，对8例有症状的胆囊结石患者行胆囊造影检查，证明胆囊有功能，然后在全麻下采用经皮肾镜在X线和超声波引导下经皮行胆囊穿刺，取出胆囊结石，胆囊内留置一条导尿管，7-10天后取出。其中有7例患者顺利完成手术取出结石，经术后3个月的随访，未发现结石残留及相关并发症。该术式与JohnS开创的胆囊造口取石术相比，区别在于前者并没有一期闭合胆囊切口，而是留置气囊尿管后即结束手术。该方案能更大程度上保留胆囊功能，术后还可以通过窦道用胆道镜取石，提高了结石清除率，手术并发症发生率和死亡率也较开腹胆囊切除术低。但该方法仍存在不能彻底取尽结石造成结石残留的问题，术后结石复发率为16%-53.4%。(二)腹腔镜出现后的保胆取石1979年德国的EFrimberger发明了手术腹腔镜，自此胆囊手术进入微创时代。1985年西德的Muhe完成了世界首例腹腔镜胆囊切除术，这一术式较开腹胆囊切除术具有创伤小，恢复快，适应症更广等优势，迅速被国内外医师所采纳，且至今仍是临床上治疗胆囊结石的主流方法。但是腹腔镜胆囊切除术也有着一些缺陷，包括更易造成胆管损伤、术后不良反应发生率高、不符合患者保留自身器官的期望等。EFrimberger于1984年报道了腹腔镜下胆囊切开取石（取息肉）术，受限于仪器设备等原因，该手术方式稍显粗糙，此后国内外学者对该方法进行了多次改良，最终形成了现在仍在使用的一系列保胆取石手术：让患者平卧，在全麻腹腔镜下切开胆囊，利用胆道镜、取石网篮等取出结石，缝合胆囊，完成手术。改良术式主要包括：1989年Perissat等首先报道了17例在腹腔镜保胆取石术中留置胆囊引流管的案例。该方案与现在成熟的保胆取石术相比，住院时间更长，胆漏等并发症发生率更高。1991年德国的Mentges等自制了单孔腹腔镜设备，开创了单孔腹腔镜保胆取石术，并在12头猪的身上做了模拟操作，手术全部成功，未发现胆漏，术后动物恢复良好。该术式腹腔镜镜头和相关操作器械均通过同一个经改良的多功能戳卡进入腹腔，提拉胆囊后，行胆囊穿刺，抽吸胆汁，冲洗胆囊，扩张胆囊穿刺孔，取出结石、封闭胆囊。现在单孔腹腔镜手术的仪器设备、技术手段均有了一定的改良，对比经典的3孔腹腔镜法，其创伤更小，恢复更快，符合部分追求美观患者的心理需求，但手术器械更昂贵，操作起来也相对困难，对手术医生提出了更高的要求，并不能在各大医院常规开展。 目前，部分医师学者认为“西方国家不做保胆”，这一观点是错误的。一百多年来，无论国内还是国外，众多医师学者们一直在创新、实践、改良着保胆取石手术，切胆还是保胆的争论也一直持续到了现在。保胆取石手术起源于国外，各种手术方式亦自国外传入，由于国外部分医院的统计数据显示保胆取石术后结石复发率较高，且保留的胆囊存在一定的癌变风险，近10年来，国外关于保胆取石的文章相对较少。当前保胆取石手术的安全性已经令人满意，术后的结石复发率也得到有效的降低，当然也还存在一定的问题，现有的保胆取石手术仍有一定的改良空间，也期待未来这一领域出现突破性的发明与创新。保胆取石手术保留了患者的胆囊功能，提高了患者术后的生活质量，更符合患者的心理预期。但是结石复发或者极低可能的癌变仍是保胆手术继续发展需要解决的难题。总之，保留器官符合医学的本质和发展规律，随着未来科技水平的发展，这一目标最终会实现。本文选自：魏健，国内外保胆取石的发展史、现状与发展。
赵刚 2021-08-21阅读量9300
病请描述：规范、便捷、快速康复——胆囊疾病诊疗的上海市一模式一、规范：胆囊疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊恶性肿瘤。我院门诊经询问病史和必要检查，评估胆囊疾病情况，再根据目前权威诊疗规范给与患者适当的治疗建议，不过度治疗，对应该药物或手术的患者会积极干预。1) 大多数胆囊疾病，没有症状，可以随访观察；2) 对于症状轻微、胆囊结石或胆囊息肉较小的患者，可以进行药物干预；3) 对于明显胆绞痛发作史、胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎、胆囊萎缩、胆囊颈部结石嵌顿等情况，需要积极手术治疗，避免更为严重的后果。二、便捷：1) 上午空腹来院，可当日B超检查，完成病情评估，减少患者来院次数；2) 日间手术模式，住院仅需2天；较常规模式（需要4天甚至更长），明显缩短住院时间；3) 与就诊患者建立联系方式，方便疾病咨询和术后随访三、快速康复：单孔、隐藏瘢痕胆囊手术，美观，减少疼痛，不需拆线传统微创胆囊切除术，需要腹壁3-4孔，我们团队已成功实施了超过200台单孔胆囊切除术，仅在肚脐旁一个孔，术后隐藏于肚脐，几乎看不出切口，腹壁美观性明显提高，由于创伤小，术后疼痛也明显降低，康复更为快速。门诊信息：时间：周一上午 胆囊炎胆囊结石专病门诊 （虹口区85号门诊5层67号诊室） 周五下午 肝胆微创门诊（虹口区85号门诊5层67号诊室） 周四上午和周五上午 樊军卫专家门诊（虹口区85号门诊5层42号诊室）医师：樊军卫主任医师 硕士生导师 肝胆外科医疗组长
樊军卫 2021-08-14阅读量1.1万
病请描述：胆囊结石在国内外均是一种常见病和多发病，在我国的发病率为2.49%～20.1%，在欧美国家的发病率也可达10%～15%。目前治疗胆囊结石的主流方法仍是胆囊切除术。然而胆囊切除术造成胆管损伤的可能性更大，且术后患者容易出现消化不良、腹胀腹泻、胃食管反流、胆囊切除术后综合征、胆总管结石和结肠癌发病率升高等问题。因此国内外学者也一直在探索安全有效的保胆取石方法。本文介绍国外保胆取石治疗方法的发展历史和现状，并对此进行总结，对保胆取石的发展做出展望。国外的保胆取石：近年来国外关于保胆取石的报导较少，国内部分医生学者误认为以欧美为代表的西方国家不采用保胆取石的方式。实际上，在国外取出结石而保留胆囊的手术出现在胆囊切除之新与实践，可以说目前已知的保胆取石方法均起源于国外。腹腔镜的出现将国外保胆取石研究的发展史分成了两个阶段。(一)腹腔镜出现前的保胆取石有记载的第一例保胆取石手术发生在1676年，Joenisius为患者行经腹壁窦道结石取出术。1867年美国的JohnS．Bobbs成功救治了一位30岁的女性急性胆囊炎患者，在使用氯仿麻醉患者后，他创新的采用了胆囊造口取石术，并将胆囊缝合在切口的下方。JohnS也因该术式于1905年获得了美国医学会杰出贡献奖。1882年德国的Langenbuch在治疗一位43岁男性患者时，创造并完成了世界首例开腹胆囊切除术，并发表了著名的“温床学说”，该学说认为胆囊结石患者的胆囊是结石形成的温床，保胆取石术后结石仍会复发，唯有将胆囊切除才能根治胆囊结石。由于当时胆囊造口取石术后极高的结石复发率等原因，该学说被国外主流观点所接受，胆囊切除逐渐成为胆囊结石治疗的“金标准”。但同时，国外对保胆取石的尝试仍未停止，1885年Tait对15例胆囊造口取石术后的患者进行了为期7年的随访，结果显示仅1例患者死亡，且Tait认为即使胆囊结石复发，仍可通过简单的手术解决。据统计，1886年至1897年关于开服胆囊切除术的100例报导显示，死亡率高达20%。此后对于胆囊结石的治疗，选择胆囊切除还是胆囊造口取石成为每场外科学术会议的必谈话题。20世纪80年代后，人们逐渐发现接受开腹胆囊切除术的患者并发症发生率高，以胆管损伤最为常见，胆囊切除还可能与结肠癌的发生具有一定相关性，部分医生继续开展胆囊造口取石术，并开创了多种保留胆囊的治疗方式。1972年Danziger等和Thistle等创造了通过口服鹅去氧胆酸治疗胆囊结石的方法，称之为“溶石法”。该方法对胆囊结石的成分、大小、数目有严格要求，对于符合要求的患者，口服药物溶石的有效率为40%。该方法虽然无创，但存在适用范围不广、有效率不高、用药时间长、药物副作用大、价格昂贵、可能诱发胆囊管结石嵌顿等问题，未能得到广泛推广。1985年Alle等报道了经皮行胆囊穿刺注射甲基叔丁醚溶解胆囊结石的方法，在统计的75例患者中，72例患者的胆囊结石被成功溶解，有效率高达95%。该方法较口服药物溶石起效更快，有效率也更高，但甲基叔丁醚作为一种化工原料，存在一定毒性，无论对胆囊局部还是对身体都有毒性作用。此外，对胆囊内注射药物溶石也会出现碎屑残余，结石复发率高等问题，这一方法最终也未能普及。借鉴泌尿外科体外冲击波碎石的成功经验，1986年出现了利用体外冲击波碎石治疗胆囊结石的方法，胆囊结石患者中适合采用此方法的人数约占20%，该方法的有效率为22%。包括后来出现的体外碎石配合口服药物溶石的综合治疗方法，这些方法击碎的结石如何排出仍是一个问题，继续留存在胆囊容易造成胆囊管结石嵌顿。这些方法虽然能一定程度上缓解胆囊结石患者的症状，但未能真正将结石取出，严格意义上来讲不能算作保胆取石的手段。本文选自：魏健，国内外保胆取石的发展史、现状与发展。
赵刚 2021-08-14阅读量1.1万
病请描述：胆胰汇合部疾病，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅，而发生的继发性胆囊结石，胆总管结石，胆源性胰腺炎，这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎，胆囊结石多呈现泥沙样结石，或者偶尔发生胰腺炎，彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大，肝功化验rGT、AKP升高，而胆红素不高，经过保守治疗或输液对症治疗缓解，这种情况反复发生，待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的，治疗方案就要针对这些情况，仅仅胆囊切除或保胆取石，胆总管取结石是不够的，因为胆胰流出道不畅问题还没有解决，结石和胰腺炎复发不可避免。
杨玉龙 2021-07-19阅读量1.0万
病请描述：1、ＥＵＳ引导下的透壁胆囊引流术临床进展国外学者选取了７位胆囊结石合并胆总管结石的患者，在施行十二指肠乳头切开术取出胆总管结石后，在超声内镜（ＥＵＳ）引导下为其中３位患者行胆囊十二指肠吻合术治疗，为另外４位患者行ＥＵＳ引导下胆囊胃吻合术治疗；７位患者均于术后第１周或第２周拔除支架，镜下可见胆囊、十二指肠之间或胆囊、胃之间吻合处瘘道形成，他们用胃镜通过瘘道进入胆囊，为７位患者取出胆囊结石，为其中２位患者行胆囊息肉切除术，４周后再用肝胆胰脾超声评估患者胆囊情况，７位患者均没有胆囊结石残留，所有患者的胆囊均保留良好的收缩功能。对ＥＵＳ－ＧＢＤ替代ＰＴＧＢＤ的临床疗效研究中，２１位已行ＰＴＧＢＤ治疗的急性胆囊炎或胆道梗阻的患者改行ＥＵＳ－ＧＢＤ治疗，其中１４位为女性，平均年龄７７．５±８．０岁，该项操作在１９位患者身上取得成功（９０．５％），平均操作的时间为１９．５±5.1min，在并发症方面，未见早期不良事件的发生，晚期不良事件仅在３个患者身上发生，其中２个出现远端支架的移位，１个因支架堵塞出现胆囊炎复发，１７位患者在成功行ＥＵＳ－ＧＢＤ治疗后的平均７天（２－２０天）内拔除ＰＴＧＢＤ，支架的平均放置时间为１３９天（８－６６４天）。2、超声内镜引导下透壁胆嚢引流术的优势：对于不能行腹腔镜下胆囊切除术的胆道梗阻患者来说，经典的治疗是行经皮肝或胆囊穿刺引流（ＰＴＧＢＤ），其缓解梗阻的有效率在56％－100％间，但常见穿刺部位出血、气胸、气腹、胆汁漏及导管移位等并发症，此外，当ＰＴＧＢＤ术后发生导管堵塞、脱出、移位时，患者需要更进一步的外科干预及住院时间延长，术后病人需要随身携带胆汁引流袋，这严重影响患者的生活质量。并且有研究认为，ＰＴＧＢＤ禁用于有肝周腹水、凝血功能异常、导管脱出高风险的患者（痴呆患者、躁动不安的患者及其他不能配合的患者）。另一种常用的胆道引流措施是行ＥＲＣＰ术并在胆道中放置支架，但这会增加胰腺炎的发生风险；另有研宄表明，在梗阻性黄疸患者的胆道中放置覆膜金属支架后，急性胆囊炎的复发率为４％－７％。而相比于经典的经皮肝或胆囊穿刺引流，超声内镜引导下经支架胆囊胃吻合术或胆囊十二指肠吻合术行胆道引流具有操作上可行、临床上有效、微创及术后再千预次数少等优点，但目前文献报道的临床病例数有限，需要更进一步的多中心研究来支持。3、局限性超声内镜引导下胆囊胃吻合术或胆囊十二指肠吻合术会使胃内容物经支架反流到胆囊里面，会增加胆道感染的风险及胆囊结石形成的几率。因此，对支架进行改进使其有抗反流作用是将来需要解决的问题。此外，支架放置后的拔除时间及瘘道的成熟时间需要更进一步的研究。 总之，急性胆囊炎是临床上常见的消化道疾病，胆囊切除术是治疗的金标准，但对于不能耐受手术的胆囊炎或胆石症患者、恶性胆道梗阻患者及胆囊收缩功能的良好且有保留胆囊意愿的患者，ＥＵＳ引导下透壁胆囊引流术具有创伤小、术后恢复快、引流效果好、保留胆囊功能、术后复发率低等优势。其适应症主要是不能手术的急性胆囊炎、胆管炎、胆囊积水、恶性胆道梗阻的患者以及ＥＲＣＰ术后仍未解决胆道梗阻的患者。其短期并发症主要是胆汁渗漏、胆汁相关性腹膜炎、出血、穿孔、支架移位，远期并发症有支架移位、支架闭塞，但目前文献报道主要集中在近期并发症上，远期并发症发生情况仍需要进一步研究及更长时间的病人随访。本文选自：王秀日，超声内镜引导下透壁胆囊引流术的研究进展。
赵刚 2021-07-10阅读量1.0万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。胆结石是一种比较常见的疾病，其发生大多与不健康的饮食习惯有关。有些胆结石由于症状并不明显，有人就不把它当回事。可是您知道吗？长期的肝内胆管结石会增加胆管癌发生的危险！听听专家怎么说。何谓肝内胆管结石？胆结石按照其发生的部位可以分为胆囊结石、肝外胆管结石以及肝内胆管结石。胆汁由肝脏产生后，经过肝脏内部的密密麻麻的管道运输到胆囊储存起来，这些管道合称为肝内胆管。而肝内胆管结石就指的是发生在肝内胆管内的结石。与胆囊结石大部分是胆固醇过多沉积形成不同，肝内胆管的主要成分是胆红素。肝内胆管都有哪些危害？由于结石处于肝内胆管，往往会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、高热、黄疸的表现；另一方面，如果胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列病变，到时患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现；充满型的胆囊结石多次手术取出的肝内胆管结石胆道镜下的胆管结石最严重的情况是，如果肝内胆管结石体积较大，就会长时间刺激胆管的上皮细胞，并发细菌感染、产生炎症，长此以往肝内胆管的细胞就容易癌变，引发肝内胆管细胞癌。事实上，长期肝内胆管结石伴慢性胆管炎甚至肝萎缩是和乙肝、丙肝感染相当的肝内胆管细胞癌高危因素。肝内胆管结石由哪些症状？既然肝内胆管结石有着引发胆管癌的严重后果，那当身体出现哪些症状时需要我们警惕呢？大多数的肝内胆管结石没有明显的症状，患者仅仅会有上腹部隐痛、闷胀及消化不良的症状。但当患者抵抗力低下时，容易并发胆道急性感染，此时，腹痛、黄疸、发热是主要症状，严重者可发生急性重症胆管炎；反复发作，可合并肝功能损害、肝叶分段发生萎缩和肝纤维化。哪些检查可以查出肝内胆管结石和胆管癌？影像学检查方面，推荐腹部（肝胆）B超，腹部增强CT，增强磁共振胰胆管成像（MRCP），必要时行内窥镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）检查；实验室检查应查血尿常规、生化全项（特别是肝功、胆红素水平），当怀疑有肿瘤时，还要查肿瘤标记物。肝内胆管结石的发生与不健康的饮食、生活习惯有关。预防胆结石，可以从少吃高胆固醇食物，戒掉不吃早餐的坏习惯这些事情入手，同时保持良好的心情，按时进行体检，查出毛病积极配合治疗。最后祝愿大家永远健康！
施宝民 2021-07-07阅读量1.2万