病请描述： 1.胆胰管汇合部疾病引起的：因为胆胰流出道不畅或梗阻，导致胆管内和胆囊内的胆汁淤积而形成结石，这种情况最好的治疗方法是解决胆胰管汇合部疾病，通畅胆胰流出道，这样术后复发概率会大大降低。2.还有一种情况就是胆囊结石的病人，胆囊内的小结石脱落到到下方的胆管里，这样就同时得了胆囊结石和胆总管结石。胆囊结石越小越危险，因为越小的胆囊结石越容易掉到胆管里，甚至卡在胆管下端的开关处，影响胰腺分泌消化液，导致急性胰腺炎。这种情况的治疗是首选腹腔镜+胆道镜技术，避免采取ERCP取石，避免损伤和破坏Oddi括约肌，保护胆道的密闭性，因为ERCP取石更适合有胆胰管汇合部疾病的病人。
杨玉龙 2021-07-05阅读量9182
病请描述：一、急性胆囊炎保守治疗急性胆囊炎发病率高，手术是常用的治疗方法，胆囊切除术是治疗的金标准，包括开放性手术和腹腔镜下手术。在美国，目前大约有２千万胆囊结石患者，每年大约有３０万胆石症患者行胆囊切除术。然而，对于那些高龄的、基础疾病多的或那些急性加重的胆囊炎，早期手术会增加他们的并发症和死亡的发生率。对于这些患者，紧急的胆道引流（ＧＢＤ）可作为一种手术治疗前的过渡治疗或最终的保守治疗。经皮经肝胆囊穿刺引流（ＰＴＧＢＤ）是一种胆囊临时有效减压的方法。然而，这项操作禁用于难以纠正的凝血功能异常、合并血小板减少症、或解剖结构上难以接近胆囊的患者。但是常见导管移位、蜂窝组织炎、气胸、出血、瘘管形成、感染等并发症。此外，体外留置引流管引起的疼痛及带来的不便会严重影响患者的生活质量。因引流管保留时间相对短暂，ＰＴＧＢＤ操作次数会相对增多，这会增加患者的痛苦。此外，ＰＴＧＢＤ在发生导管移位后胆囊炎复发风险显著增加。对于不能耐受手术的急性胆囊炎患者，超声内镜引导下透壁的胆囊引流术（ＥＵＳ－ＧＢＤ）又叫胆囊穿刺内引流术，被认为是一种安全、有效的胆道引流措施，其按穿刺部位的不同分为超声内镜引导下经胃窦胆囊穿刺引流术或经十二指肠球部胆囊穿刺引流术。有研究表明，与ＰＴＧＢＤ比，ＥＵＳ－ＧＢＤ在操作成功率及临床疗效方面没有统计学差异，却可以显著减轻患者术后的疼痛。二、ＥＵＳ－ＧＢＤ的发展历史：对于不能进行手术治疗的急性胆囊炎患者，ＰＴＧＢＤ因其及时有效的胆道减压效果，已证实能降低患者脓毒症、胆囊穿孔、死亡的发生率。自二十世纪八十年代对ＰＴＧＢＤ进行改进以后，尽管仍常见导管移位、出血、感染等诸多并发症，且存在术后疼痛、长期体外留置引流管带来生活上的不便等不足，但因其具有操作成功率高及可以降低急性胆囊炎患者短期死亡率等优点，一直被广泛用于急性胆囊炎的紧急胆道引流。超声内镜引导下胰腺假性囊肿或胰腺薄壁坏死的透壁腔内引流在临床上取得良好的疗效，被广泛应用于胰腺炎一些严重并发症的治疗。尽管早期支架存在一些缺陷，但目前金属支架（ＬＡＭＳ）的应用极大提高了ＥＵＳ引导下透壁引流的成功率。支架末端更大的凸缘设计，使其完全展开后具有良好的器官固定功能，可防止支架移位。其大尺寸的内径具备良好的引流效果，里面的硅胶覆盖层使胆囊和胃肠道吻合口之间保持良好的密闭性，防止胆汁的渗漏。此外，硅胶覆盖层能防止组织的内生性生长，利于支架在吻合口瘘道成熟后拔出。随着介入性超声内镜的不断发展，选择性的胆囊透壁引流因其可克服ＰＴＧＢＤ前文所述中的不足而逐渐为人们所重视。三、ＥＵＳ－ＧＢＤ纳入标准：目前认为ＥＵＳ－ＧＢＤ主要适应症为（１）不能手术而急需胆道引流的急性胆囊炎、胆囊积水、胆管炎患者，主要见于老年及病情较重的患者；（２）恶性胆道梗阻的患者；（３）胆囊功能良好且有强烈保胆意愿的有症状的胆石症患者；（４）ＥＲＣＰ术后仍未解除胆道梗阻的患者。手术禁忌症：以下条患者不宜行超声内镜引导下透壁胆囊引流术：（１）胆囊萎缩或胆囊壁增厚；（２）凝血功能异常的患者；（３）胆囊管结石；（４）其他原因引起的胆囊管梗阻。ＥＵＳ－ＧＢＤ的并发症：主要并发症为败血症、胆囊炎复发、出血、支架移位，其他并发症包括：腹痛、发热、胆汁渗漏引起的腹膜炎、吸入性肺炎、胰腺感染等。ＥＵＳ－ＧＢＤ术后胆囊炎复发的发生率为5.1％，胃肠道出血的发生率为2.6％，支架移位发生率为1.1％。本文选自：王秀日，超声内镜引导下透壁胆囊引流术的研究进展。
赵刚 2021-07-05阅读量1.1万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。 最近一年连续碰上10例左右的急性胆囊坏死。有的胆囊炎进展迅速，风险极大，极易导致急性脓毒血症。进展比你想得快。危险比你想得大。肉身没有你想得强！生命没有你想的那么坚不可摧！ 提起胆囊炎，也许大家并不陌生，在人群中属于常见病，多发病。根据其并且严重程度，大致可分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎。急性坏疽性胆囊炎（Acute gangrenous cholecystitis，AGC）多由单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎进展而来，此类型胆囊炎病情重、预后差，是急性胆囊炎中最为严重的一种类型。 但还有一部分胆囊炎病人起病迅速、病情进展快，自腹痛发作开始７２ｈ内常常并发胆囊壁坏死，迅速演变为坏疽性胆囊炎，非手术治疗常无效，需早期及时手术干预。称之为：急性进展迅速型坏疽性胆囊炎。 病例1 2020年5月的某个傍晚，84岁的李先生因突发晕厥被家人送至医院急诊，到急诊时病人已经处于休克状态，血压、心率等生命体征均已出现明显下降，生命危在旦夕。急诊检查提示：非结石性胆囊炎，胆囊坏疽可能。 初步诊断为： 1、感染性休克； 2、坏疽性胆囊炎； 3、2型糖尿病。 肝胆外科医师查看患者后决定迅速行胆囊切除术，抢救患者生命。考虑到患者高龄，一般情况差，难以耐受腹腔镜手术，在告知患者家属病情严重性并取得知情同意后，当即在急诊下行胆囊切除术。术后患者病情转归良好，痊愈后出院。 病例2 2021年春节的某天，35岁的赵女士在与朋友聚会回到家中突然感到上腹部剧烈疼痛，伴随体温升高。由于已是深夜，患者自行口服止痛药后未予处理，直至第二天早晨再发腹痛，家属急忙将患者送至医院急诊科，入院血压明显降低，心率明显偏高，提示处于休克早期。急诊医生查体发现：墨菲氏征阳性，伴有上腹部局限性压痛、反跳痛。查CT提示：胆囊颈部结石嵌顿，坏疽性胆囊炎。 初步诊断为： 1、腹膜炎； 2、胆囊颈部结石伴坏疽性胆囊炎。 急诊医师立即联系肝胆外科医师，查看患者后肝胆外科医师告知患者及家属胆囊颈部结石嵌顿的危险性，并建议急诊手术。在取得家属之情同意后，急诊行腹腔镜下胆囊切除术，术后患者病情转归良好，痊愈后出院。 在临床工作中，施宝民教授团队发现部分胆囊炎病人起病迅速、病情进展快，自腹痛发作开始７２ｈ内迅速演变为坏疽性胆囊炎，非手术治疗常无效，需早期及时手术干预。笔者将之定义为急性进展迅速型坏疽性胆囊炎（Acute progressive gangrenous cholecystitis，APGC）。其 诊 断 标 准 为：自腹痛发作开始72h内迅速演变为坏疽性胆囊炎。ＡＰＧＣ在临床上较为常见，且常伴有较重的全身症状，不及时外科干预，可能发生严重不良事件，甚至危及生命。 大多胆囊炎患者在急性发作期经过抗炎等保守治疗，病情多可缓解，然而部分胆囊炎患者常保守治疗无效，且迅速进展为坏疽性胆囊炎，甚至胆囊穿孔，诱发感染性休克，危及生命。在通过大量临床样本回顾及文献阅读后，施宝民教授团队发现高龄、合并基础疾病（糖尿病，高血压等）、感染指标明显升高、结石颈部嵌顿等因素往往会加速单纯性胆囊炎向坏疽性胆囊炎进展，而结石颈部嵌顿更是极有可能在短期内（≤７２ｈ）诱导单纯性胆囊炎迅速演变为坏疽性胆囊炎。因此对于患有胆囊炎且合并上述因素的患者，应在发病早期及时就诊，以免错过最佳手术干预时机，导致病情恶化，甚至危及生命。 腹腔镜下胆囊切除术是治疗各类胆囊疾病的首选手术方式，因其技术成熟，安全有效已广泛应用于各级医院。对于反复发作的单纯性胆囊炎，各种化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎，建议早期手术治疗；而合并有合并基础疾病（糖尿病，高血压等）、高龄、感染指标明显升高、结石颈部嵌顿的患者更是应将早期LC作为其首选治疗方案。- 患者痊愈后送上锦旗 - 总之，有腹痛、发热等症状的患者应当尽快就诊；对于已经明确胆囊炎的患者应尽快实施治疗措施；对于合并多种疾病、结石颈部嵌顿等因素存在的患者更应尽快就诊，早期手术干预！
施宝民 2021-06-29阅读量1.0万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。随着生活水平的提高，人们的健康意识日益增强，健康查体已相当普及。很多人查体后发现自己有胆囊结石，感到特别紧张，不知如何处理。胆囊结石是常见病，早在1987年我国B超普查健康人群37万人，胆囊结石检出率1.9%~9.0%，各城市的情况是：北京4.3%，天津8.2％，上海4.2％，昆明5.9％，总体6.6%。就是说，平时认为自己健康的100人中有近7人查出有结石；因其他原因死亡者尸体解剖也证明胆囊结石发生率为7％。实际上，有很多人属于健康携带，可以终生无症状。但到底怎么办呢？是观察、手术还是保守疗法？要根据有无症状、胆囊有无功能以及年龄大小等不同情况区别对待。基本原则如下：1．无任何症状，尤其是年轻患者(35岁以下)，胆囊功能良好，可以随访观察，每3～6个月复查B超。2．虽无症状，但结石大于2.5cm，胆囊壁增壁，有时合并钙化，年龄大于50岁以上，可考虑预防性切除胆囊。3．有症状即合并胆囊炎，一般为非特异性消化系统症状，如消化不良、上腹撑胀、厌油腻，脂肪餐或饮酒后加重；如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，则会引起急性胆囊炎的症状：右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。这些情况均需要手术治疗。4．胆囊无功能者，保守治疗无效，须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。5．胆囊有功能者，可以试行保守疗法，各类溶石利胆药物，均有一定的有效率，但治愈率较低，结石残留较常见，而且即便完全排掉了，往往容易复发，5年内复发率常达50％以上。6．保留胆囊、单纯取出结石，即胆囊切开取石，仅适用于特别年轻者，30岁以下，胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后，由于胆囊结石往往有个体的解剖学病因即胆囊发育异常，许多病人几年后再次复发，而最终行胆囊切除术。胆囊切除术后对人体有什么影响？大部分病人属于无功能胆囊，切除之后无明显不适。有的尚具有部分功能，胆囊切除后会出现脂肪泻，结肠病变发生率增加等情况。总之，对于胆囊结石既不能盲目行胆囊切除术，又不能随意观察而不处理，应根据患者有无症状及胆囊有无功能等情况综合分析而定。
施宝民 2021-06-25阅读量1.1万
病请描述：胆石症的病因目前可归类为全身因素和胆囊局部因素：全身因素是指机体脂类代谢的异常；胆囊局部因素有两个：其一是胆囊胆汁瘀滞的动力因素，其二是胆囊分泌的促成核因子。新式保胆取石与旧式的胆囊切开盲目取石不同，利用腹腔镜及硬质、纤维胆道镜进入胆囊腔，观察整个胆囊腔内的情况，并用取石网篮将结石完整取出。与此同时，胆道镜可发现微小的胆固醇息肉或胆囊壁间结石，解决了旧式胆囊切开取石术后极高的结石残留的问题，使得保胆取石术后的结石复发率为真正的复发率，而不是结石残石率，大大降低了保胆取石术后的结石复发率。胆囊结石的治疗并不是简单的将胆囊切除，而是个全面综合的治疗过程。综上所述可看出，形成胆囊结石的原因并不全在胆囊，那么只要患上胆囊结石就要一律切除胆囊的治疗手段合理吗？基础理论研究的发展必然导致临床治疗方法的改变。1992在国内，张宝善教授首先开展了“内镜微创保胆取石”，也就是我们所说的新式保胆取石，分析了1520例保胆取石术后的患者，发现结石的复发率为2%-10%，这一结果与以往相比，大幅度降低了结石的复发率，取得了十分满意的临床效果。中医认为情志不畅，肝失疏泄，饮食不节，外感湿热等影响胆汁的排泄，胆汁排泄不畅，久经煎熬，形成结石。郭绍举等运用防石胶囊预防微创保胆取石术后胆囊结石复发，疗效显著。防石胶囊中金钱草、姜黄、威灵仙、赤芍利胆消炎；党参、白术、甘草益气和胃健脾；赤芍、莪术、山楂、枳实活血化瘀、消积软坚；决明子、枳实通腑理气。促进胆汁的排泄，增强胆囊的收缩功能，减轻胆囊壁的炎症，排出胆囊内淤积及细小微粒，能有效防止胆囊结石的复发。曾小粤等运用中药防石方，效果显著。药物组成如下：金钱草30g,木香10g,鸡内金15g,川楝子15g,柴胡15g,郁金10g,栀子15g,白芍15g,枳壳10g,甘草5g。林伟等学者运用消石汤预防微创保胆取石后结石复发的具体方药如下：柴胡15g、金钱草30g、姜黄15g、枳实15g,鸡内金30g、白术15g、党参30g、茯苓25g、白芍15g。对照组患者除术后指导饮食及其生活习惯改变外，不做其他处理；除术后指导患者饮食及其生活习惯改变外，嘱口服中药消石汤，术后第4天开始服用，第1～6月每2日1次，第6～12月开始每3日1次。结果示：术后一年经B超检查结果表明，对照组有1例复发，治疗组无胆囊结石复发。廖伟等运用清胆化石汤来预防保胆取石术后结石再复发也有十分可观的疗效。方剂组成：柴胡6g,鹅不食草15g,延胡6g,金钱草15g,金铃子10g,黄芩9g,额郁金6g,通草3g,蒲公英12g,北茵陈15g。嘱患者术后第4天开始服用，每天1剂，连续服用半个月；对照组患者术后则不服用该方剂。2周后，术后治疗组的各观察指标均优于同时期的对照组，对照组结石复发率明显高于治疗组，差异有统计学意义，证明了在保胆取石术后，及时规律、足程口服清胆化石汤可明显降低结石的复发几率。综上所述，中药在预防微创保胆取石术后胆囊结石复发有很好疗效，而今后如何在临床上推广中药以预防患者保胆取石术后结石的再复发、以及更有效的评估中药预防胆囊结石复发的远期成效，更有效的对微创保胆取石术后的患者进行指导来服用中药以预防结石复发仍是我们今后需要继续不断努力的方向，是我们更应该重视的课题。正所谓医者仁心，任重道远。本文选自：李晓旭，保胆取石术后结石复发因素及中药预防结石复发的回顾性研究。
赵刚 2021-06-20阅读量1.0万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。随着人们体检意识的提高和影像学检查的进步，胆囊腺肌症这个名称越来越引起人们的注意了。临床上经常碰上有的病人带着检查报告就来了，有的人神情紧张，不知所措；还有的人马虎大意，不当回事。两者态度都不正确。那么，胆囊腺肌症到底是怎样的一种疾病？和癌症的有什么关系？是不是癌前病变? 下面将做一解释。01、什么是胆囊腺肌症？胆囊腺肌症是胆囊的一种非炎症性、非肿瘤性增生性病变，由于胆囊黏膜增生、平滑肌增生、神经纤维异常增生等原因导致胆囊壁肥厚，同时增生的黏膜上皮陷入肌层从而形成一种叫罗阿氏窦的结构。简单来说，就是胆囊这个袋子变厚了，也可能是局部变厚，也有的弥漫性变厚，但是这种“变厚”是一种增生，既不算单纯的炎症，也不能说是肿瘤样病变，而且这个袋子内部也不是平整的，而是有一些陷下去的“坑洼”，胆汁就会滞留在这些坑洼里，时间长了就会形成胆结石根据增生的位置不同，可以把胆囊腺肌症分为弥漫型、节段型、局限型：02、胆囊腺肌症的病因是什么？胆囊腺肌症的病因及发病机制目前还不是很清楚，目前认为可能的病因有以下几种：（1）胆囊内压力升高：如果胆囊内的平滑肌不能正常收缩，胆囊排空障碍，胆汁排不出去，胆囊内的压力就会升高，袋子内装的东西多了，那为了不使袋子破裂，那不就得用一个厚一点的袋子？于是胆囊黏膜上皮和平滑肌增生, 胆囊壁增厚，另外由于压力升高，就把胆囊黏膜压到胆囊肌层内，这也与罗阿氏窦的形成有一定关联。（2）胆囊结石、胆囊炎等长期刺激使胆囊壁黏膜上皮异常增生, 并深入肌层形成罗阿氏窦，窦内的结石或细菌可引发炎症, 又刺激窦上皮的增生和周边平滑肌纤维的异常增生, 从而形成局限型、弥漫型或节段型病变，事实上，胆囊腺肌症常常与胆囊结石、慢性胆囊炎等同时出现；（3）先天性因素：有研究发现，胚胎期一个叫胆囊芽的结构发育不全与胆囊腺肌症的发生密切相关；03、胆囊腺肌症有哪些症状？胆囊腺肌症的症状与胆囊结石、胆囊炎比较类似。有些患者可能不会出现明显的症状，只是体检发现；而有些患者常常会出现右上腹部疼痛、右肩部放射恶心、呕吐、上腹饱胀、对脂肪食物不耐受等症状，实际上是慢性胆囊炎的症状；还有少数患者并发急性胆囊炎发作的症状。04、胆囊腺肌症如何诊断？胆囊腺肌症的患者如果胆囊无明显炎症、胆囊功能良好，常常没有任何症状。如果合并胆囊炎、胆囊结石，就表现出慢性胆囊炎的症状和体征。目前常规的影像学检查手段基本可以确诊大多数的病例。B超是最常见的首选的发现胆囊病变的检查方法，因为简单无创，诊断敏感度高，又可以反复检查。其他如CT、磁共振MRI等都可以提供有价值的诊断。但需要指出的是，有时候胆囊底部囊泡样结果，会被认为是局部囊壁增厚而诊断为胆囊腺肌症可能。临床上确定常常需要多种检查方法相互验证方可做成诊断。05、胆囊腺肌症是胆囊癌吗？关于胆囊腺肌症是否会演变为胆囊癌，现在还没有明确的证据。大部分专家认为，胆囊腺肌症属于一种癌前病变，而且像胆囊炎、胆囊结石这些胆囊腺肌症的危险因素同时也是胆囊癌的危险因素。因为胆囊癌发现晚、预后差，对于合并胆囊癌高危因素的病变应该及早处理。这些因素均能导致胆囊黏膜上皮和平滑肌增生、胆囊壁增厚, 黏膜上皮向胆囊壁内凹陷形成罗阿氏窦，而这些也是胆囊癌形成的重要因素。也有些专家认为：①大部分胆囊腺肌症仅表现为胆囊黏膜上皮不典型增生, 并未发现癌变②一些胆囊癌患者中常常发现突变的基因在胆囊腺肌症患者中病未发生突变。还需要大宗病例的随访和前瞻性的研究证实。实际上，由于很多胆囊腺肌症合并结石，并发慢性胆囊炎，常常需要做胆囊切除，从而对这部分人胆囊腺肌症的变化过程，缺乏了远期随访资料。总之，就目前证据而言, 胆囊腺肌症不是胆囊肿瘤，这是明确的；但胆囊腺肌症是不是会癌变，还在研究观察中。对于具有高危因素的胆囊腺肌症病人，比如增厚明显、不规则、血运丰富、逐渐增厚且症状无变化，建议还是及早到医院就诊，请教专科医生的意见。06、胆囊腺肌症如何治疗？尽管目前不能认为胆囊腺肌症是胆囊癌的癌前病变，但是对那些病程较长、反复发作、囊壁不规则增厚、60岁以上的节段型患者，应尽早行手术切除，对怀疑有癌变情况的手术中还需做冰冻病理检查，如有癌变需扩大手术切除范围。常选用的手术方法为腹腔镜胆囊切除术。但考虑到胆囊切除易出现术后并发症, 需要明确手术适应证。对无症状的胆囊腺肌症患者, 建议每3~6个月进行一次超声检查。总之，胆囊腺肌症是胆囊壁的一种良性增生性疾病，很多患者可以随访观察、不予处理，所以不必过于紧张；，但也有些患者需要及早手术、严防癌变，这部分患者朋友不能掉以轻心，应及早复查就诊。欣慰的是，对于可疑癌变或者有癌变倾向的胆囊腺肌症患者，腹腔镜下胆囊切除术就是安全有效的治疗方法。
施宝民 2021-06-14阅读量1.1万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。年初的一个凌晨，黄先生送至急诊时已经陷入昏迷状态，血压、心率明显下降，体温急剧升高，急诊CT提示：胆总管下段结石伴其上方胆管扩张。生死攸关，急诊医生立即展开抢救。进一步检查后诊断为：1. 感染性休克；2. 急性梗阻性化脓性胆管炎；3. 胆总管结石急性重症胆管炎。原来黄先生是一名重症胆管炎患者，有多年胆结石病史，合并高血压、糖尿病等慢性病。肝胆外科医生当机立断，决定紧急手术解除梗阻，抢救患者生命，在告知患者家属病情并取得同意后，立即行腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术（LCBDE）。术后患者病情转归良好，痊愈后出院。急性重症胆管炎十分凶险，如果不早期手术干预，很可能会危及生命。胆石症患者应警惕进展为重症胆管炎。胆管炎多是在胆道梗阻的基础上发展而来，最常见病因是胆道结石。正所谓“流水不腐，户枢不蠹”，结石导致梗阻，胆汁引流不畅，继发细菌感染。典型临床表现是腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征，而在此基础上并发休克、神经系统症状则称为Reynold五联征，可诊断为急性重症胆管炎。因此清除胆道结石是防治重症胆管炎的重要环节。胆结石的形成是包括个人生活方式、环境因素、遗传因素等在内的多因素共同作用的结果，而暴饮暴食、进食油腻食物则是主要诱因，精神紧张、劳累也可能加重疾病进展。大多数胆结石病人均无明显临床症状。但是结石在胆道系统并非静止不动，胆囊内结石也可随着胆道的收缩、外因刺激而移动至胆管。对于明确诊断为胆石症的病人，均应当警惕重症胆管炎的发生。对于明确重症胆管炎的患者应当早期手术干预，解除胆道梗阻。临床上主要手段有内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术治疗（LCBDE）。EST是指经自然腔道在内镜下用高频电刀将十二指肠乳头括约肌及胆总管末端部分切开，取出胆道结石的技术。LCBDE是指在腹腔镜下切开胆管，使用胆道镜取出结石的技术。随着内镜技术的开展，其并发症屡见不鲜，比如容易诱发胰腺炎、取石失败、结石残留等。腔镜手术因具有术后恢复快、不损伤十二指肠乳头括约肌、彻底治愈等特点，推荐将腔镜手术作为治疗重症胆管炎的首选。总之，胆石症患者历时多年未经正规治疗，重症胆管炎的发生风险将显著增高。强烈建议患者应及时就诊并接受有效治疗，一旦明确并发了重症胆管炎，更应该及早手术。
施宝民 2021-06-14阅读量1.0万
病请描述：一、急性胆囊炎常见中医证型：１．胆腑郁热证主证：１．右胁部出现持续性剧烈灼痛或绞痛２．右胁部疼痛呈阵发性加重，严重者疼痛可放射至肩背部。次症：１．口苦口黏２．恶心呕吐３．恶寒发热４．身目明显发黄５．大便秘结，小便短赤６．舌质红，苔黄或厚腻７．脉滑数。治法：清热利湿，行气利胆主方：大柴胡汤加味常用药：柴胡、黄芩、大黄（后下）、枳实、赤芍、生姜、半夏、厚朴、茵陈、栀子、金钱草。２．热毒炽盛证主证：１．持续性高热２．右胁部疼痛剧烈３．右胁部疼痛拒按次证：１．身目黄染，黄色鲜明２．大便秘结，小便短赤３．烦躁不安４．舌质红绛，苔黄燥５．脉弦数。治法：清热解毒，通腑泻火主方：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减常用药：茵陈、栀子、大黄、黄连、黄零、延胡索、金银花、蒲公英、金钱草、丹皮、赤芍。二、急性胆囊炎的随症加减用药若患者热象较重，酌情加虎杖、鸡骨草、紫花地丁等；合并胆囊结石者，酌情加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金等；若患者属性情急躁易怒者，可酌情加夏枯草、钩藤、珍珠母等药；出现嗳气的患者，可酌情加佛手、绿萼梅、香橡皮、代赭石等药；小便出现黄赤的患者，可酌情加滑石、车前草、白茅根、通草等；伴有恶心呕吐的患者，适当加姜半夏、姜竹茹等止呕药；大便干燥、秘结者，可适量加槟榔、芒硝等行气通便药；若患者出现头晕目眩，可酌情加钩藤、菊花、白蒺藜等药；患者若出现反酸烧心之症，可酌情加乌贼骨、瓦楞子等抑酸收敛之药。三、急性胆囊炎常用中药：清热解毒药：金银花、山栀子、蒲公英、紫花地丁、穿心莲；清热燥湿药：龙胆草、黄芩、黄连、黄柏；利湿退黄药：虎杖、鸡骨草、茵陈；利胆排石药：金钱草、海金沙、郁金、鸡内金；疏肝理气药：柴胡、青皮、香附。行气止痛药：川棟子、延胡索；活血化瘀药：川芎、莪术、五灵脂、丹参、三七、赤芍；健脾益气药：党参、白术；滋养阴津药：生地、麦冬、沙参。通腑泄下药：大黄、枳实、芒硝。本文选自：急性胆囊炎中医治疗专家共识（2011海南）.
赵刚 2021-06-14阅读量1.1万
病请描述：胆总管结石发生原因很多，其中很重要的原因之一就是胆胰汇合部疾病，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅，而发生的继发性胆囊结石、胆总管结石、继发性胰腺炎，这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎，胆囊结石多呈现泥沙样结石，或者偶尔发生胰腺炎，彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大，肝功化验rGT、AKP升高，而胆红素不高，经过保守治疗或输液对症治疗缓解，这种情况反复发生，待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。 这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的，治疗方案就要针对这些情况，仅仅胆囊切除或保胆取石，胆总管取结石是不够的，因为胆胰流出道不畅问题还没有解决，结石和胰腺炎复发不可避免。 诊治胆胰管汇合部疾病的首选是ERCP技术，它是针对胆胰管汇合部疾病的病因治疗，既然是病因治疗，其结果当然是复发率低，而且还具有安全、微创、有效、痛苦小、恢复快等微创优势，已经得到了医生的认可和广大病人所接受！
杨玉龙 2021-06-10阅读量1.2万
病请描述：4、胆汁淤积除细菌感染之外，胆汁淤积被认为是棕色胆色素结石形成的另一项重要因素。胆汁排泄不畅、胆汁淤积时，可造成胆管产生慢性炎症反应，导致胆汁中的成分浓缩，易于析出结晶导致结石形成。同时，胆汁淤积时，会对来自于肠道的细菌冲刷能力减低，导致容易合并细菌感染，加剧胆汁淤积的程度，从而形成恶性循环，导致胆总管结石易于形成。5、解剖结构异常胆管扩张与胆管狭窄：目前普遍认为胆总管扩张时，结石复发率高。胆总管直径≥10mm是结石复发的危险因素。还有学者提出ERCP术后2周内胆总管直径缩小＜3mm为结石复发的危险因素。胆管扩张促使结石复发的可能机制为：胆管扩张时，胆汁流通速度减慢，若同时合并乳头功能破坏，则十二指肠内容物能够逆行进入胆管，引起胆管慢性炎症甚至并发细菌感染，致使胆总管结石易于形成。壶腹周围憩室（PAD），也称十二指肠乳头旁憩室，被定义为位于以壶腹为中心，半径2～3cm范围以内的十二指肠憩室，是十二指肠粘膜向腔外的突出。憩室越大，距离乳头越近，乳头越容易受损。当乳头功能受损时，可造成胆汁排泄受阻、胆汁淤积，十二指肠内容物易反流进入胆道系统，引起细菌定植。更大的憩室甚至可直接压迫胆总管，加剧胆汁淤积的程度。憩室内还可残留食物，成为细菌良好的培养基，造成细菌过度繁殖。以上多种因素可能共同导致胆总管结石复发。6、胆囊状态如果在内镜取石治疗前，患者已因胆囊结石或其他原因行胆囊切除术，则ERCP取石后胆总管结石复发的几率会大大增加。对于胆囊正常或合并胆囊结石的胆总管结石患者，ERCP取石术后是否行胆囊切除术尚有争议。一项来自韩国的研究表明内镜取石术后胆囊切除术不能降低胆总管结石复发风险，但一项来自日本的研究表明胆囊切除术可有效防止胆总管结石复发。虽然ERCP取石术后胆囊切除术对胆总管结石复发的影响存在争议，但是其可减少其他并发症如胆源性胰腺炎、急性胆囊炎等的发生，故对于合并胆囊结石的患者来说，如无手术禁忌，ERCP后行胆囊切除术仍可能是必要的。7、结石因素结石成分：已行胆囊切除术的胆总管结石患者显示胆固醇结石为结石复发的危险因素，也有报道称胆色素结石较胆固醇结石更易复发。根据现有的证据，我们推测胆固醇结石、混合型结石的复发可能与个人饮食习惯、相关代谢酶介导的脂质代谢有关，胆色素结石可能与肠胆反流、细菌感染等有关。结石数目：多发结石为胆总管结石复发的危险因素，多发结石的出现提示在取石治疗前可能存在胆管慢性炎症等导致结石易于形成的局部条件。8、胆管操作史既往胆管手术史可能增加胆总管结石复发风险，原因可能为：胆管手术操作可因周围组织粘连致胆总管成角，胆汁流速减慢、胆汁淤积，易复发胆总管结石。行ERCP取石的患者进行了长期随访，发现13.5%的患者出现了胆总管结石复发，随后复发患者再次行内镜下取石，并发现32.83%的患者会经历第二次复发。9、术后服用药物ERCP取石术后服用熊去氧胆酸（UDCA）可减少胆总管结石的复发。UDCA被认为可促进胆汁酸的分泌，加速胆管排空，改善胆汁淤积，同时胆固醇的相对浓度也减低，故对胆总管结石复发可能具有保护作用。本文选自：王士东，ERCP取石术后胆总管结石复发的相关因素分析。
赵刚 2021-05-23阅读量1.3万