病请描述：随着纤维胆道镜技术广泛应用于临床，胆管结石的治疗从过去术中钳夹盲目取石转变为术中及术后直视下取石网篮套取结石，从而明显提高了胆管结石的治愈率。但是针对肝内外胆管的巨大结石、嵌顿结石及铸型结石，术中及术后单纯应用胆道镜下网篮套取结石，耗时长，费用高，患者痛苦大，且易引起胆道出血、T管窦道断裂等并发症。术中和(或)术后应用胆道镜联合液电碎石治疗难取性胆管结石38例，取得良好的效果。1、一般资料本组38例，男15例，女23例。年龄39～75岁。手术中应用此法：共27例，其中初次手术患者7例，2次手术患者16例，3次及以上手术患者4例。CT、MＲCP检查提示结石在肝内外胆管中的分布:单纯胆总管结石6例，左肝内胆管结石6例，右肝内胆管结石3例，左肝内胆管结石并胆总管结石7例，右肝内胆管结石并胆总管结石2例，左右肝内胆管结石并胆总管结石3例。其中肝内胆管结石位于Ⅱ级及Ⅱ级以上肝内胆管18例。手术后应用此法：胆管残余结石11例，4例曾行肝叶切除、T管引流术，7例曾行胆总管探查、T管引流术，术中均未取净结石。CT、T管造影提示肝内外胆管结石分布情况:单纯右肝内胆管结石2例，右肝内胆管结石合并胆总管结石3例，左右肝内胆管结石4例，左肝内胆管结石合并胆总管结石2例。2结果结石取净率94.7%(36/38);结石残留2例，均为肝内胆管结石，其中1例位于肝右后Ⅲ级胆管内，近端胆管瘢痕样狭窄，经球囊扩张管扩张失败。1例位于肝左外叶Ⅳ级胆管内，胆道镜不能到达结石部位致取石失败。本组应用液电碎石1次18例，2次15例，3次5例。术后经T管窦道碎石、取石过程中，患者均有可耐受的轻度右上腹胀痛。无胆管壁穿孔、出血及胰腺炎等并发症发生。38例术后随访6～36个月，CT检查均未见结石复发、胆管狭窄。3讨论肝内外胆管结石占胆石症手术的16.1%，近年来由于人们饮食结构变化和卫生条件改善，其患病率明显下降。肝内外胆管结石的治疗以取净结石、解除狭窄、胆流通畅和预防复发为原则。但由于胆管结石存在状态复杂，分布广泛，无论采用哪种手术方式，术后胆道残石率仍居高不下，尤以肝内胆管结石为主。针对肝内外胆管内巨大结石、嵌顿结石、铸型结石等难取性结石，单纯应用内镜取石仍然非常困难，巨大结石、铸型结石、嵌顿结石、胆管狭窄使网篮不能进入结石远端胆管或结石难以入网套取，只能以活检钳咬蚀结石使其碎裂，从而导致治疗周期长、费用高、患者痛苦大等一系列问题。针对肝内外胆管难取性结石，目前临床上应用各种碎石技术，使胆管结石术后残石率降低至0～6．25%，其残石率的不同可能与结石在肝内胆管内的位置、结石近端胆管狭窄程度、内镜及碎石医师的操作技术等因素有关。目前临床上应用的碎石技术主要包括激光碎石、气压弹道碎石、超声波碎石、液电碎石及机械碎石等，但临床总体评价不一。胆道镜联合液电碎石治疗胆管难取性结石疗效确切，结石取净率高，并发症少，残石率低，可减轻患者的痛苦和经济负担。但是针对Ⅲ级以上胆管内结石，胆道镜及碎石电极无法达到结石部位而无法完全取净结石。本文选自毕保洪等，中国微创外科杂志2015年3月第15卷第3期
赵刚 2018-08-31阅读量1.3万
病请描述：内镜下乳头括约肌切开术(EST)是在内镜胰胆管逆行造影检查（ERCP）诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电切开乳头括约肌及胆总管的末端部分。此技术在1973年和1974年分别由Kawai,Classen等首先报道。ERCP的成功率由70年代的76%提高到了如今的96%以上，已广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胆、胰疾病的治疗。与传统的经腹手术相比，该技术以简便，安全、有效、病人痛苦小，并发症少和病死率低，优于手术治疗，所以深受欢迎。在国内外已相当普及。下面对EST术后长期并发症进行阐述。一、胆管炎EST术后有些患者常出现下列症状，如:腹痛、发热(体温在38.5℃以上)或寒战、以及黄疽，而行CT,MRCP检查或ERCP造影检查均无明显的胆道阻塞征象者，认为此种胆管炎是与EST术相关的长期并发症之一。文献报道此胆管炎发生率为1.9%，用EST加支架置入术成功治疗了肝移植术后并发的胆瘘，随访9月，发现EST术后的复发性胆道并发症为11.1%，一例为轻度胆管炎，因支架阻塞而引起，经用抗生素及取出支架缓解;另一例为胆瘘复发和腹腔内胆汁囊肿(经超声胃镜诊断)，取出支架后症状缓解。但也有报道认为EST治疗胆管结石引的上行性胆管炎并不多见。国外学者认为对胆管引流成功的胆管炎患者加强抗感染治疗可预防此胆管炎的发生。二、胆总管结石复发有文献报道对EST术后的患者随访了15-17年，胆总管结石的复发率为24%。Tanaka报道因胆总管结石而行EST术治疗患者随访了22个月，发现累计结石复发率近23%。但多数文献报道EST术后胆管结石复发率为1%-9%，而胆囊切除术后单纯胆总管结石复发患者的机率最低，但合并胆囊结石时最高(16.7%)。表明单纯胆总管结石的预后最好，合并胆囊结石患者的胆总管结石取石术后患者的预后差，认为EST术后应行胆囊切除术以减少胆管结石的复发率。EST术前有胆总管扩张和乳头旁憩室与胆管结石复发有关，术前胆总管直径>1.5cm且有胆囊存在时胆道症状复发的危险会相应的增加。认为慢性胆道感染、十二指肠憩室、胆管扩张、乳头狭窄以及乳头开口过小是结石复发的危险因素，结石复发的平均时间6年左右。三、胆囊炎、肝脓肿乳头括约肌切开后由于ERCP术中注射照影剂，或慢性细菌性胆汁使患者易患胆囊炎。Boende随访观察了95例EST治疗合并胆管炎的总胆管结石，发现术前胆囊存在的病人术后出现胆囊炎的发生率为5%，另一项研究显示EST术后急性胆囊炎的发生率为37%。由于EST术后继发的胆管炎，十二指肠内容物逆流入胆管系统导致细菌性肝脓肿的发病率明显增高，且常为多发性肝脓肿，沿着胆管方向蔓延，抗生素治疗有效。Sugiyama对31例(占37%)EST患者进行了平均10.9年的随访，结果发现26例结石复发，4例急性结石性胆管炎和1例急性胆囊炎。作者认为好发原因可能在EST和下次ERCP之间时间为5年或小于5年，胆管直径<15mm，或合并乳头旁憩室等有密切关联。而29例患者经再次ERCP治疗后，均获得满意的疗效。四、复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤痕，以及肠内容物逆流均能引起胰腺炎的发生。Asbun报道了3例复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎患者，临床表现为发作性右上腹痛、血清淀粉酶升高、ERCP显示胰管开口狭窄和/或胰管扩张。严重的胰管开口狭窄可通过外科方法纠正。Vazquez-Lglesias对88例行EST治疗的患者，进行了平均51月的临床随访，结果显示:只有2例(2.2%)出现反复发作性血清淀粉酶增高，临床上诊断为EST术后胰腺炎。五、乳头狭窄症状性乳头狭窄较少见，与EST术乳头出现疤痕挛缩有关。EST术后乳头狭窄多发生于第1年，发生率约为0.8-3.4%。再次行EST也是治疗临床出现乳头狭窄导致的胆道梗阻的手段之一。六、胆囊癌EST术后胆囊癌发病率为0-2.5%，且女性多见，男女比率为1:4，且随着年龄的增长而显著增加，Hammarstrom随访了35例有胆囊存在的胆管结石，EST术后两例(5.7%)死于胆囊癌，因此主张胆囊切除术以预防或治疗胆囊癌。本文选自：叶萍等，十二指肠乳头切开取石术后长期随访研究
赵刚 2018-06-22阅读量1.3万
病请描述：内镜胆管取石(ERCP)是目前诊疗肝胆胰疾病最常用的方法，它以不用开刀，创伤小，手 术时间短，并发症较外科手术少，住院时间短，患者易接受等优势，己经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段并广泛应用于临床实践中。但是ERCP毕竟为一种有创性治疗方式，其对术 者的操作技能要求高，加之患者由于疾病不适感和对治疗预后的担忧，术后极易出现各种并发症，不仅增加了患者的痛苦和二次手术率往往也会影响其治疗配合情况增加术后胆道出血率，ERCP术后并发胆道出血发生率为1%-10%。如未得到及时的有效的处理，则可能导致死亡。 本研究回顾性分析248例行ERCP术患者，22例胆道出血，226例胆道无出血。调查分析术后并发胆道出血患者凝血功能均有不同程度异常，主要体现在凝血时间延长、血小板计数减少，由此，在手术前要分析凝血异常的原因，积极纠正。同时胆道出血和原发疾病也有一定关联，胆总管结石患者术后胆道出血发生率高达40.1%，尤其是病史长、结石多、结石直径大需反复取石者。 在胆总管结石治疗时，对于胆总管多发、较大结石需要行胆管扩展或者胆管末端乳头部切开术。对于直径小于1.0cm结石的取出可以采取柱状气囊扩张或乳头小切开，此两种术式胆道出血的发生率较低分别为8.70%, 11.54%；当结石直径在1.0-1.5cm或数目大于3个时，则柱状气囊逐级扩张术胆道出血率7.69%，明显低于乳头切开术28.57%;结石直径大于1.5cm时则尽量避免强力取石而采取碎石术较为安全。胆管切开主要采用针状切开刀和弓形切开刀，结果显示针状刀切开术后胆道出血率19.05%明显高于弓形刀切开术6.80%，可能是由于针状刀切开时容易出血。 ERCP术患者术后常留置鼻胆管引流，在辅助疾病治疗同时能有效地观察术后出血情况，及早发现术后是否有出血征象，为抢救赢得充足的时间。临床上采用内镜止血能达到彻底 止血的效果，同时可应用喷洒止血药物、高频电凝、粘膜下注射止血药、止血夹等局部止血法配合静脉输注止血药物和补液治疗也能有效止血。术前要充分评估患者全身状况，尤其是凝血功能和原发疾病情况，个性化选择手术时间、确定合适的切开方式，同时告知患者术前的注意事项，预防和减少术后胆道出血的发生;加强术中、术后的护理，严密观察患者生命体征，及时处理各种不良反应。 综上所述，凝血功能、原发疾病、手术方式和操作者的经验和操作熟练程度均为ERCP术后并发胆道出血的高危因素，通过积极有效地预防措施能避免或者减少术后胆道出血，最大程度减轻患者的痛苦，提升其生活质量。 本文选自张新亚 临床医学工程2014年6月第21卷第6期
赵刚 2017-10-28阅读量1.4万
病请描述：胆漏是胆囊切除术的严重并发症，近几年随着腹腔镜胆道手术的广泛开展，其发生率有增无减。术后胆痰漏处理常较困难，处理不当可能造成严重的后果，需及时有效的处理。一、资料与方法1、一般资料:16例患者，男9例，女7例，年龄28-81岁。行开腹单纯胆囊切除术S例，开腹胆囊切除术 胆总管探查T管引流3例，腹腔镜胆囊切除术(LC)8例。术后发现胆疹时间最短4h（小时），最长1周。表现为发热9例，腹痛13例，黄疽4例(总胆红素32-198umol/L),8例伴局限或弥漫性腹膜炎。全部患者行腹腔管引流，24h胆汁引流量巧0–700ml。ERCP显示漏口部位，胆囊管残端漏8例，胆总管漏4例，肝总管漏2例，右肝管漏2例。16例中有2例经造影后发现合并胆总管结石，3例合并胆(肝)总管狭窄。2.诊断标准:根据术后腹痛、腹胀、发热、食欲不振等症状或胆汁性腹膜炎体征和腹腔穿刺出胆汁以及ERCP显示漏口处造影剂外溢即可明确诊断。二、结果全部患者接受内镜下治疗，行EST（十二指肠乳头切开）后，2例取石，9例予单纯鼻胆管引流，7例鼻胆管引流加塑料支架支撑引流。14例患者(占87.5%)经内镜治疗后疗效显著，其中7例单纯鼻胆管引流2-4周后胆漏愈合，撤除鼻胆管无复发，另7例鼻胆管引流2-4周后，观察腹腔引流管已无胆汁或24h胆汁引流量<50ml，胆漏愈合或接近愈合，因考虑合并胆管狭窄或狭窄倾向，撤除鼻胆管置人塑料支架支撑引流维持3-8个月，平均6个月，无支架阻塞，疗效满意。2例无效者因胆管损伤较重漏口较大，持续鼻胆管引流1个月漏口仍未愈合，腹腔引流胆汁无进行性减少，3个月后再次行外科手术治疗。14例患者拔管后随访6个月至2年，行MRCP复检，3例发生胆管狭窄或再次狭窄，其中2例经狭窄扩张后置入直径11.5F塑料支架症状改善，1例行胆肠吻合手术。讨论：国内外回顾性资料表明胆囊切除术胆痊漏发生率为0.1%-0.5%,LC胆漏发生率为0.2%-3.4%。胆漏大多数发生于胆囊管或胆囊床的毛细胆管。胆囊管漏多由于胆囊管残端处理不当造成，胆(肝)总管漏主要因胆管侧壁部分损伤、灼伤、误切所致。胆漏经ERCP影像学确诊后即可行内镜下治疗，常用方法有EST、鼻胆管引流和胆管内塑料支架支撑引流。ERCP的应用则使多数患者免除再次手术，有时虽不能完全治愈，也为进一步治疗创造了条件，提高预后。 无论胆漏的漏口位于胆管系统任何部位，先行鼻胆管引流，较为简单和安全。鼻胆管置入部位，胆囊管残端漏者，应置于左右肝管分叉处或肝内胆管，左右侧均可，位于引流胆系较丰富的一侧效果更佳;肝内胆管漏者，引流管应放在漏口同侧的肝内胆管;肝(胆)总管漏者，只要超过漏口部位即可。如引流通畅，一般2-4周可自行闭合。是否要行EST目前说法不一，如伴胆管结石或乳头炎性狭窄，常规行EST，有助于降低胆管内压力，促进漏口自然愈合。胆漏经鼻胆管引流后漏口闭合，可根据漏口部位是否存在胆管狭窄或有无狭窄倾向，来决定内支架支撑的使用。如果胆漏伴胆管狭窄，内支架治疗是必需的。方法是狭窄扩张后立即放置内支架进行支撑引流，为防止狭窄复发，宜采用直径10F以上的大口径支架。以下几种情况可置入塑料支架支撑:(1)胆漏伴胆管狭窄;(2)不伴有胆管扩张的胆漏;(3)漏口愈合较慢或漏口较大。以上几种情况发生胆管狭窄的几率较大，置入塑料支架支撑有助于预防狭窄的形成和狭窄的改善。
赵刚 2017-09-15阅读量1.4万
病请描述： 一、一般措施： 1、急性发作胆绞痛时应予禁食，可由静脉补充营养。 2、慢性或急性发作缓解后，可食清淡流质饮食或低脂、低胆固醇、高碳水化合物饮食，每日脂肪摄入量应限制在45克内，主要限制动物性脂肪，可补充适量植物油(具有利胆作用)。胆固醇限制在每日300毫克以下，碳水化合物每日应保证300-500克，蛋白质应适量，过多摄入可刺激胆汁分泌，过少不利于组织修复。 3、提供丰富的水溶性维生素C及B族维生素，但脂溶性维生素A,E,K、类胡萝卜素、虾青素等需要胆汁分泌参与吸收，所以要根据患者恢复情况适量进补，以免造成患者病情恶化。确实需要补充脂溶性维生素A,E,K、类胡萝卜素等，可采取静脉注射的方式适量补充。 4、适量膳食纤维，可刺激肠蠕动，预防胆囊炎发作。 5、饮水有利于胆汁稀释，每日可饮入1500-2000毫升。 6、少量多餐，可反复刺激胆囊收缩，促进胆汁排出，达到引流目的。 7、忌用刺激性食物和酒类。 8、合理烹调，宜采用煮、软烧、卤、蒸、、烩、炖、焖等烹调万法，忌用熘、炸、煎等高温油脂中，含有丙烯醛等裂解产物，可刺激胆道，引起胆道痉挛急性发作。 9、食物温度要适当，过冷过热食物，都不利于胆汁排出。 二、胆囊炎的食物选择： 选择鱼、瘦肉、奶类、豆制品等含优质蛋白质且胆固醇含量相对不太高的食物，控制动物肝、肾、脑或鱼子等食品摄入，保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜，可提供必要的维生素和适量纤维素。酸奶、山植、糙米等食物也对患者有利。减少动物性脂肪摄入，如肥肉及动物油脂，适量增加玉米油、葵花子油、花生油、豆油、菜籽油等植物油的摄入比例，忌食辣椒、咖喱等具有强烈刺激性的食物，忌咖啡、浓茶。 三、胆囊炎患者的饮食禁忌： 人在进餐后，脂肪及胃酸刺激小肠粘膜产生胆囊收缩素引起胆囊收缩，把胆汁排进小肠，参与脂肪的消化与吸收。若胆囊、胆管粘膜发炎，胆管阻塞，胆汁排出不畅，脂肪、脂溶性维生素的吸收就会受影响。同时，胆汁中胆固醇与胆酸盐的比例发生改变，胆固醇浓度升高，因而容易发生胆囊、胆管结石。进食脂肪后，胆囊收缩，右上腹出现疼痛，甚至剧痛、恶心等。因此，胆囊炎患者要限制食油量，急性期每日限20-30克内，好转时限50-60克内，忌吃肥肉。饮食以清淡、少渣、易消化为宜，忌食辣椒、洋葱、白萝卜等刺激性强，含粗纤维的食物; 忌少餐多量，应少量多餐，并多饮汤水，以利胆汁的分泌和排出; 忌食产气和带气味的果菜豆类，以免加重腹胀。 四、胆囊炎与肝胆清洗的关系 胆囊炎多数为慢性，急性胆囊炎多是慢性胆囊炎的急性发作。慢性胆囊炎的患者常饭后感觉上腹闷胀或隐痛，与吃油腻和生冷食物有关，常有右肩胛下、右季肋或右腰等处隐痛，右上腹肋缘下轻度压痛，或压之有不适感。对于慢性胆囊炎，目前只能用消炎利胆药控制症状，但即便使用消炎利胆药，症状改善也未必理想，急性发作也不可避免。 胆囊炎发现伴有胆结石实属常见，往往被建议手术摘除胆囊，但手术却不是理想的治疗力案。胆囊切除手术并不复杂，但是没有了胆囊对人体来说却是一个隐患，胆囊并不像阑尾一样可有可无。胆囊摘除后，脂肪的消化能力受到很大影响，很多人由于腹泻等反应不敢吃生冷和含有脂肪的食物，生活质量受到很大影响。另外，大多数胆囊炎患者会合并肝胆结石。切除胆囊后，肝内结石依然存在，会引起手术残端结石的复发。如果继发胆总管结石，还可引发急性胰腺炎。 肝胆本身具有很强的自我清洗能力，能按照生理节律将每天的代谢废弃物排出体外。但是，由于大气和水污染、农药残留、长期服药、快节奏生活、饮酒、应酬、高蛋白高脂肪摄入过多，加上熬夜、工作和生活压力等因索，影响肝脏自我清洗的能力，现代社会90%以上成年人的肝胆内残留大量的代谢废弃物。胆囊炎患者由于胆囊收缩能力下降，就更加重了废弃物的残留。 本文源自彭江斌 健康向导。
赵刚 2017-01-07阅读量1.3万
病请描述： 急性胆囊炎是妊娠期比较常见的急腹症，仅次于急性阑尾炎，发生率高达 1 /10000 ～ 1 /1600。可发生于妊娠各期，以妊娠晚期多见。急性胆囊炎可发生严重并发症，如胆源性胰腺炎、胆囊积脓、胆囊穿孔、急性腹膜炎等，炎症可诱发宫缩导致流产、早产、胎儿窘迫等，威胁母儿生命。 1、早期诊断 该类患者既往多有右上腹疼痛病史，常在饱餐或过度疲劳后突发右上腹痛、上腹部正中或剑突下，阵发性加剧。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少数患者可放射至左肩部。大部分患者可有恶心和呕吐，寒战、发热，25% 左右的患者合并黄疸。查体右上腹压痛明显。实验室检查:血常规白细胞、肝酶和胆红素可升高; B 超检查可见胆囊肿大、壁厚或合并胆石。由于妊娠晚期增大的子宫使脏器移位，妊娠期急性胆囊炎的体征常不典型，易误诊为其他急腹症如急性胰腺炎。X 线、CT 检查因可能对胎儿造成伤害，应用受到限制，当超声检查结果不确定时，可以加用磁共振检查以提高诊断的准确性。 妊娠晚期发胆囊炎的原因是：孕期雌激素和孕酮的水平高，胆囊组织具有雌激素、孕激素的受体，激素使得胆囊对缩胆囊素的反应减弱，胆囊排空能力降低，空腹胆囊的容量增加，妊娠晚期胆囊体积较非妊娠期体积增大一倍，胆汁淤积。此外，妊娠子宫增大压迫胆囊也可引起胆囊炎。 2、妊娠晚期急性胆囊炎的治疗 急性胆囊炎妊娠期治疗原则与非妊娠期一致。由于妊娠期手术治疗对于胎儿有潜在的风险，选择手术治疗多有顾虑，因此，多选用保守治疗，缓解症状，控制感染和预防并发症。但保守治疗复发率较高，一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，且容易引起早产。 2. 1 非手术治疗 ①控制饮食：应禁脂肪饮食，缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。 ②对症治疗：可用解痉止痛剂，如阿托品肌内注射，或哌替啶肌内注射。症状缓解期可适当服用利胆药，促进胆囊排空。 ③抗感染治疗：应选用广谱抗生素头孢菌素类，对胎儿无不良影响，应作为首选。 2. 2 手术治疗 2. 2. 1 手术指征： ①非手术治疗无效，且病情加重; ②有明显的腹膜炎体征或疑为坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊周围积液; ③合并有胆总管结石、急性胆管炎，出现梗阻性黄疸，并发急性坏死性胰腺炎; ④妊娠期胆绞痛反复发作＞3次者。 2. 2. 2 手术方式： 手术方式包括腹腔镜或开腹手术行胆囊切除或胆囊造瘘术。由于妊娠晚期孕妇血流动力学的改变明显，腹腔镜气腹腹腔内压的升降会加剧其改变，孕妇易出现心律不齐、心肺功能不全等并发症。但目前认为妊娠期腹腔镜下胆囊切除术是安全有效的治疗方法。 具有手术时间短、术后疼痛减轻、创伤小、出血少、切口液化和感染几率低、血栓发生率低、住院日缩短的优点。相对于开腹手术可减少对子宫的操作和激惹，降低早产的概率。 2. 2. 3 手术时机选择 妊娠晚期可选择腹腔镜手术治疗，但要求术者技术娴熟，经验丰富。妊娠晚期急性胆囊炎患者保守治疗出现症状复发的概率为 44%。妊娠期急性胆囊炎症状复发，增加住院次数和早产风险。非手术治疗的急性胆囊炎患者产后症状容易复发，亦及早手术治疗。症状一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，和中转开腹的概率。 本文引自 马媛媛等，实用妇产科杂志 2016 年 1 月第 32 卷第 1 期
赵刚 2016-11-26阅读量1.2万
病请描述： 胆囊结石是世界范围内的常见病和多发病，尤其在欧美等国家，胆囊结石的发病率更高，仅美国就有大约 1600 万人患胆石症，每年新发病例约 80 万人，其中约 40 万人接受胆囊切除手术。在中国，随着人民物质生活水平的提高，胆囊结石的发病率和胆囊切除手术的数量逐年增加，胆囊切除手术已经成为普通外科最常见的手术之一。胆囊切除的术式也由 100 多年前德国外科医生 Langenbuch 的第一例开腹胆囊切除手术，逐渐发展成为现在的腹腔镜胆囊切除术、经脐单孔胆囊切除手术、经自然腔道胆囊切除手术和腹腔镜结合内镜的保胆取石等多种手术方式，前两种术式为治疗“胆囊结石”的金标准，后几种术式为近年开展起来的术式，亦为治疗胆囊结石的有效方法，外科医生常依据患者的病情等，选择不同的手术方式。尽管胆囊切除手术在国内外普遍开展，技术成熟，手术设备和器械不断更新，但胆囊切除手术所致的医源性损伤仍为临床上的一个难题，并发症常常非常严重！需要临床医生高度重视。 胆囊位于肝左、右叶分界之间的胆囊窝内，胆囊多呈梨形，长约 8~12 cm，宽约 3~5 cm，容量约 50 ml，收缩后可以缩小至 15 ml，过度充盈时可达 90 ml，胆囊壁的厚度约 1.9 mm。底部呈钝圆形，有腹膜覆盖，可突出肝缘约 1~2 cm 左右，胆囊体位于肝脏胆囊窝处，表面有腹膜覆盖，靠近肝脏一侧，通过疏松结缔组织与肝脏相连，其内可能有血管，胆管通过肝床与肝内的血管，胆管相通，手术时需仔细操作，避免手术后胆囊床的出血和胆漏。胆囊颈部位于胆囊体部和胆囊管之间，多呈“S”状弯曲，在胆囊颈右侧壁与胆囊颈之间形成突向后侧的囊状结构，称为 Hartmann’s pouch，胆囊结石常嵌顿于此处，引起胆囊炎的发作。Hartmann’s pouch 出现炎症时，可与胆囊管、肝总管、十二指肠粘连，增加胆囊切除手术的难度和风险。胆囊从颈部逐渐变细形成狭窄的胆囊管，胆囊管长 1.6~4 cm，直径约 0.2~0.3 cm，胆囊管与肝总管汇合后形成胆总管，胆囊管的长度，走向均影响手术的安全。与胆囊切除手术相关的重要解剖还有由胆囊管、肝总管和肝下缘之间的三角形区域，称为胆囊三角，胆囊动脉和淋巴结，还有可能是肝右动脉经过胆囊三角，胆囊手术时须仔细辨认，避免损伤肝总管、胆总管和肝右动脉，确保手术患者的安全。 胆囊结石的手术方式 开腹胆囊切除术：德国的外科医生 Langenbuch，于 1882 年施行世界上首例开腹胆囊切除手术。 腹腔镜胆囊切除术：1987 年法国里昂的 Mouret 医生完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除手术，在中国于 1991 年 2 月 19 日，云南省曲靖市立医院的荀祖武医生完成大陆首例胆囊切除手术，目前腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊结石的“金标准”。 经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术：使用腹部天生的疤痕，经脐部置入腹腔镜器械，应用腹腔镜技术切除胆囊，切口隐藏在脐部，术后疼痛更轻，恢复更快，近乎可以达到腹部“无疤痕”。1997 年意大利的 Navarra医生率先经脐部切除胆囊。 自然孔道内镜外科在胆囊外科的应用：该手术可以被称为“无疤痕外科手术”，患者腹部无手术切口，术后无切口疼痛、出血、感染和疝的发生，可以减少术后镇痛药物的用量。2005 年 Park经胃成功切除猪的胆囊，2007年法国 Marescaux医生在临床上报道经阴道切除胆囊。 腹腔镜结合内镜的保胆取石术：回顾性临床研究也发现胆囊切除亦会给患者带来一定的影响如：(1)胆囊术后消化不良、腹胀、腹痛、腹泻；(2)胆囊术后奥狄括约肌功能紊乱，诱发急性胰腺炎；(3)胆囊术后易发生胆总管结石；(4)增加患结肠癌的风险。2006 年，德国的 Ure 医生通过回顾分析保胆和切胆两组随访资料后，发现儿童期胆囊结石患者接受保胆术后 20 个月，超声检查结果：胆囊功能正常，因此建议患儿的胆囊结石以保胆手术为宜。胆结石患者的成石胆汁来源于肝脏，脂质代谢的异常是终生性的，保胆取石并未能有所改变，预防保胆术后胆囊结石复发又将成为新的难题。如何减少胆囊结石的复发率，将成为新的研究热点。 本文引自Chin J Laparoscopic Surgery（Electronic Edition），February 2010，Vol 3，No. 1
赵刚 2016-08-27阅读量4934