病请描述：射频消融治疗肿瘤的适应症还包括转移性肺癌。不过肺上的转移灶一般不要超过3个，每个的直径最好也不要超过3cm。这位周老师是一位受人尊敬的中学教师，体检发现结肠癌，17年手术后一直吃药。后来一次偶然的机会，咳嗽到门诊做CT发现肺上结节。结肠癌已经折磨的周老师心神俱疲，望着CT报告上磨玻璃灶，转移瘤待排，周老师彻夜难眠。有人劝他手术，有人劝他化疗，有人劝他放疗，还有人建议他去做质子重离子。周老师发扬人民教师的精神，仔细查阅资料和网络信息，最后决定射频消融！他找到门诊和我说起这段经历，我不禁要为周老师鼓掌！也为获得他的信任而备受鼓舞。像周老师这样的情况，考虑肺上转移性肿瘤，确实应该首选射频消融治疗，这是经过指南共识和多年临床实践验证过的。左上肺磨玻璃灶，约1.5cm。活检加单针射频消融，一共30min，非常顺利，没有气胸，没有咯血。做完第二天，周老师就出院了。病理提示前列腺癌肺转移可能。6个月后，他第二次来复查。CT上磨玻璃影已经消失了，只剩下一个条索影。周老师很激动，不住的夸他自己慧眼识英雄，在众多治疗中选对了射频，选对了医生?左上肺条索影周老师好样的！通过查文献网上咨询，一举解除自己的迷惑。事实上已经有很多文献证实，针对小病灶转移性肺癌，射频消融治疗效果不比放疗差，而且副作用更小，只要一次操作，不像放疗要反复20-30次。而且病灶反复后，还是可以考虑再次射频消融治疗。这一成功病例可以为肺转移癌的患者提供新的希望！
李明 2020-10-25阅读量1.1万
病请描述：1、各种心理因素的影响。这种影响贯穿在前列腺癌诊断后的各个时期：一旦诊断前列腺癌，就会导致思想压力增加；受各种传统观点影响，癌症患者在治疗前、治疗中、治疗后各个时期都害怕性生活导致自己病情加重。2、前列腺癌的各种治疗方法不同程度对性功能造成影响。前列腺癌的治疗包括根治性手术治疗、内分泌治疗、化疗、放射治疗等。其中根治性手术治疗由于对神经影响，导致射精和/或勃起功能障碍，但对于手术中性神经保护较好的，相对来说，恢复效果较好；内分泌治疗因为影响雄激素水平，对性欲和勃起功能都构成影响；化疗因为对全身健康状况构成影响，对性欲、勃起功能等都会构成影响；粒子植入性放射治疗相对来说，对性功能影响较小。
戴继灿 2020-10-25阅读量9573
病请描述：一、肾肿瘤肾癌：肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85％左右。1.病理肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织外，向内侵及肾盂肾盏引起血尿，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。2.★★临床表现典型三大症状血尿、疼痛、肿块三大症状，出现上述症状如何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。(1)血尿标明肿瘤已侵入肾盏、肾盂（2）疼痛多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、临近脏器所致。（3）肿块肿瘤较大时可在腹部或腰部被触及。（4）★肾外表现发热、高血压、血沉快、高血钙、红细胞增多症、肝功能异常、同侧阴囊内精索静脉曲张（5）其他晚期并发症状：消瘦；贫血；体重下降3.诊断（1）B超是最简便无创伤的检查方法，在常规体检中。（2）CT对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。4.治疗根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。肾母细胞瘤 1、★肾母细胞瘤 是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。是从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。 2、临床表现 腹部肿块是最常见也是最主要的症状。 3、诊断 小儿发现上腹部肿块，应想到肾母细胞瘤的可能，B超、X线检查、CT、MRI对诊断有决定意义。 4、治疗 肾母细胞瘤时应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性肿瘤。 肾盂肿瘤 肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤5％，其中90％以上为移行上皮肿瘤。 1、临床表现 发病年龄大多数为40～70岁。男：女约2：l。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。 2、诊断 膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。 3、治疗 肾切除及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。 膀胱肿瘤 膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90％以上为移行上皮肿瘤。 一、病因 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。 1、外在苯类物质致 2、吸烟 3、膀胱慢性炎症和异物慢性刺激 4．长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等。 二、病理 常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。 淋巴转移是最主要的转移途径。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。 ●病理分期： Tis：原位癌，肿瘤仅局限于膀胱粘膜内，未突破基底膜 Ta：无浸润的乳头状癌 T1：局限于粘膜固有层 T2：浸润肌层 T2a浅肌层T2b深肌层 T3：浸润膀胱周围脂肪组织 T4：浸润前列腺及子宫等邻近组织 三、肿瘤的扩散 1、肿瘤扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。 2、淋巴转移时最主要的转移途径（盆腔淋巴结） 3、血行转移多在晚期，主要转移肝、肺、骨等。 四、临床表现 ①★血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿。 ②尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现。 ③膀胱颈部和三角区的肿瘤可梗阻膀胱出口，导致排尿困难。 ④浸润癌晚期，出现下腹部的肿块。 五、★诊断 凡40岁以上出现无痛性血尿的患者均应首先考虑膀胱肿瘤的可能性 1、尿脱落细胞学检查 可作为血尿的初步筛选。 2、影像学检查： ①B超（可发现0．5cm以上的肿瘤） ②IVU了解上尿路情况（肾盂、输尿管有无肿瘤） ③CT和MRI多用于浸润性癌，可发现浸润膀胱壁深度及淋巴结转移 3、膀胱镜检查（金标准★） 直接窥查膀胱肿瘤大小、数目、形态、部位、蒂及浸润情况；明确肿瘤，取活检，可疑者行地图式活检。 4、膀胱双合诊 六、治疗 以手术治疗为主。 前列腺癌 1、病因 前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。 2、病理 前列腺癌98％为腺癌，前列腺的外周带是癌最常发生的部位。 转移 血行、淋巴、直接侵犯。以血行转移至脊柱和骨盆最为常见。 ABCD分期 A期：前列腺增生手术时偶然发现的小病灶 B期：局限于前列腺包膜内 C期：穿破包膜并侵犯邻近器官（膀胱颈） D期：有骨盆局部淋巴结转移或远处转移灶 3、临床表现 前列腺癌多数无明显临床症状，常在直肠指检时偶然被发现。肿瘤较大时可以出现与良性前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽，甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌转移病灶可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。 4、诊断 直肠指检、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原(PSA)测定是临床诊断前列腺癌的三个基本方法。前列腺癌的确诊依靠经直肠针吸细胞学。
吴玉伟 2020-10-17阅读量1.2万
病请描述：一、病因和病理1．病因目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增长体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。2．病理正常前列腺解剖： ①移行带(占5%)：围绕尿道精阜的腺体。②中央带(占25%)：似楔形并包绕射精管。③外周带(占70%)：组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带(占5%)，增生组织呈多发结节，并逐渐增大。引起相应病理改变和临床表现。前列腺外科包膜前列腺增生开始于围绕尿道精阜部位的腺体，腺体增生后，将周围真正的前列腺挤压成一包膜，称为前列腺外科包膜。二、诊断（一）★★临床表现多在50岁后出现症状。1、尿频夜间尿频：主要是增生的前列腺充血；尿意早来，尿流迟到；尿线变细，射程变短；2、排尿困难由于后尿道延长并突向膀胱，尿道内口抬高，排尿时间延长，尿液分叉，甚至尿液呈滴，排尿不完全，产生残余尿3、尿潴留梗阻继续，逼尿肌和尿道阻力之间的不平衡扩大，逼尿肌收缩无力，残余尿增多，最后出现尿潴留、充溢性尿失禁。膀胱输尿管的阀门作用损害造成双肾积水，慢性尿毒症。4、其他症状①血尿：增生前列腺粘膜血管充血或静脉怒张破溃出血②长期为克服排尿困难而增大腹压，造成腹疝。(二)检查：①病史老年患者、排尿异常、夜尿增多②直肠指检了解前列腺大小、形态、硬度、中央沟变化，是简单又准确的办法。③膀胱镜检查特别对中叶增生有帮助④残余尿测定导尿；B超；静脉尿路造影⑤尿流动力学测定最大尿流率、平均尿流率降低，排尿时间延长，尿道阻力增大，可与神经源性膀胱鉴别诊断。⑥B超了解前列腺大小、形态、实质回声等（三）鉴别诊断①膀胱颈挛缩由慢性炎症引起，年龄较轻，前列腺不大②前列腺癌前列腺不对称长大，呈结节状、坚硬，前列腺穿刺活检可鉴别③膀胱癌肿瘤位于膀胱颈部可用膀胱镜鉴别④神经源性膀胱尿流动力学可鉴别⑤尿道狭窄外伤史、感染史三、治疗★药物治疗梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗。①植物类药物舍尼通、通尿灵、前列康②α-受体阻制剂竹林胺、高特灵、哈乐等③5α-还原酶抑制剂保列治④药物注射治疗
吴玉伟 2020-10-17阅读量1.3万
病请描述： 尿失禁，详细一点叫“控尿功能障碍”，通俗一点叫“膀胱内的尿不能控制而自行流出”，现实一点叫“医生，我走在路上好好的，突然就想小便，然后它就流出来了，我憋都憋不住，怎么办？”。尿失禁，前列腺癌根治术后最常见的并发症，很多患者术前最担心出现的情况之一，手术过程中外科医生为了减轻症状花心思最多的地方，关于它的讨论时至2020年仍是学术领域、实际手术操作领域、术后生活质量领域最热的话题。 尿失禁真的这么可怕吗？也未必。从复旦大学附属肿瘤医院手术后病人数据来看，前列腺癌根治术后，随着时间的推移，大部分患者的控尿功能均会逐步恢复，在术后3个月的时候多数患者不再需要穿尿布。恢复不佳的患者，往往具有高龄，巨大前列腺或盆底肌群薄弱等因素。需要有针对性的面对，从而明显提升疗效。 保留功能的手术与个体化锻炼结合，同时注重病人心理安慰： 江苏吴江陈先生已经78岁高龄了，享受着天伦之乐，在家上网冲浪看新闻，在外散步聊天下棋。唯一困扰他的问题就是排尿不太顺畅，夜里往往要起来3-4次，睡眠受到了很大影响。在家人的督促下，陈先生去医院做了检查，结果很让人意外，问题出在了前列腺：前列腺特异抗原PSA升高，前列腺增生明显，前列腺穿刺提示：前列腺癌，Gleason评分3+4。这可把陈先生急坏了，赶紧在网上查了一些资料，然后来到了复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科就诊。这次来就诊，陈先生可是带着疑问来的，最关键的问题就是术后尿失禁的问题：1）我年纪这么大了，术后尿失禁情况会不会恢复的不好？2）我前列腺非常大，会不会增加手术难度？3）对于疾病控制的焦虑和对于术后功能的影响已经导致我失眠多日，怎么解决这块心病？ 为了解答这些问题，泌尿外科首席专家叶定伟和他的团队与陈先生做了充分的沟通交流和术前准备。叶定伟教授在手术前和陈先生说：“陈老伯，我们给你做了盆底功能的检测，发现你虽然年纪大，但是盆底功能比较健全，而且能够完成我们要求的一些动作。手术过程中呢，我们也会保护你盆底的那些关键结构。俗话说，高楼万丈平地起，有基础，再配合一些术后锻炼，控尿功能肯定能恢复！”打消了他的顾虑之后，叶教授给他做了微创手术：最新一代机器人辅助下的前列腺癌根治术。手术过程很顺利，肿瘤切缘阴性，控尿功能经过适当锻炼，在一个半月的时候就已经明显改善。陈先生回忆起来，对那天的谈话仍记忆犹新，他说：“手术技术我是完全相信医生的，有的时候心理那一关反而最难过，叶教授和他的团队帮助我下了决心，非常感谢！”。 功能的保护需要时间沉淀： 然而仅仅靠沟通和锻炼就能改善控尿功能吗？答案是否定的。术后3个月多数的患者达到控尿功能恢复和一个泌尿外科科室多年的手术技术的打磨和精益求精密不可分。 叶定伟教授介绍：“我早在90年代出国进修，那时国内还鲜有人会做标准的解剖性前列腺癌根治术。将解剖性前列腺癌根治术技术带回国后，2002年开始开展这项技术。最初手术出血多，尿失禁比例高且严重。为啥在国外看美国专家手术出血少，尿失禁比例较少呢？后来悟出：欧美人骨盆解剖和中国人完全不一样，他们的骨盆就想脸盆一样，所以手术的时候医生可以操作的空间很宽敞，而中国人的骨盆像坐式抽水马桶，前列腺位于马桶的最深处，空间非常狭小。完全套用美国专家的术式并不适用于中国病人。需要摸索出适合国人骨盆解剖特点的术式和器械。” 近20年来时间沉淀，复旦大学附属肿瘤医院在叶定伟教授的带领下，不断摸索总结出适合国人手术方式，既完整切除肿瘤，又保护控尿功能，解除了一个又一个患者的心病，总体疗效达到国际领先水平。 术式个体化很重要： 叶定伟教授说，前列腺癌根治术发展至今，手术技术有了明显提升。即使这样也要针对不同病人，采用个体化手术，不能千人一方。比如根据病人年龄和基础疾病情况、前列腺癌具体病情、术前盆腔功能和性功能评估情况以及手术当中实际发现的情况，在干净切除肿瘤前提下，个体化采用不同手术入路、术中保留血管神经、耻骨悬吊缝合，加固盆底结构，减少膀胱张力，最大化保留膀胱颈结构等多种方式保护控尿功能，术后个体化针对性进行尿控康复和用药。 最大化保留控尿功能的手术已是常规： 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科创办至今，手术宗旨始终是肿瘤控制与功能恢复并存。2019年全年前列腺恶性肿瘤手术数量超1000台，位列上海市第一名。叶定伟教授个人前列腺癌根治术手术量已超过4000台。“人无我有，人有我精”是这里的医生常放在嘴边的一句话。
叶定伟 2020-09-15阅读量1.1万
病请描述：医学是一个古老的科学，经过千年的发展，现代医学已经分化成数十个成熟的专科，每个专科已经形成了数个亚专科。因此，现代医学中，一个医生不可能掌握所有的知识。即使是一个全国知名的大专家，往往也只能精通几个分支。此外，医学知识还在不断的快速发展，每天都有大量的临床证据在世界各地发布。临床医生为了能给病人更合适的治疗，往往要结合诊疗原则如参考诊治指南，再结合国际最新的研究资料和以往自身的经验给与治疗建议。什么是临床诊治指南？经过前面的介绍，治疗指南在临床医生看病时起到了重要的作用。临床指南包含了当前的规范化诊治方案。这些规范化诊治方案是医生团体对当前医学水平下的规范化诊治的共识。因此，临床诊治指南对现代医学的重要性不言而喻。中国前列腺癌治疗参考什么指南？为了满足国内前列腺癌病人日益增长治疗需求，提高我国前列腺癌治疗的水平。我们亟需一部“接地气”，“懂中国前列腺癌病患“的诊治指南。中国临床肿瘤协会（CSCO）前列腺癌专委会主委叶定伟教授领衔，汇集众多国内顶尖泌尿肿瘤治疗的大咖共同编写了2020版《CSCO前列腺癌诊疗指南》。目前国家唯一一个前列腺癌单病种二级学会是CSCO前列腺癌专委会，其编写的前列腺癌诊治指南，无疑具有权威性和不可替代性，具有非凡的意义。不同于以往的国内外指南，它拥有多个亮点。1.MDT早诊早治：指南由全国专注于泌尿肿瘤的多学科诊治团队（MDT）进行编写，包括了泌尿外科，放疗科，肿瘤内科，放射诊断，核医学科，病理科及从事遗传咨询的医生。中国前列腺癌患者具有晚期的多，进展性前列腺癌多的特点，因此，指南着重强调早期诊断，早期治疗。2.关注前沿：指南关注了前列腺癌前沿研究，比如指南对前列腺癌基因检测和液体活检做了明确的规范。3.简单易用：指南采用了简明实用的表格化的推荐模式，临床医生在使用过程中能快速，方便查阅到自己需要的答案。4.纳入了中国数据：《CSCO前列腺癌诊疗指南》是为中国前列腺癌患者服务的指南，主编叶定伟教授采用了多个中国人自己的临床研究和多项国际临床研究中国人治疗的研究数据。前列腺癌治疗药物的推荐不仅仅考虑药物的效果，还覆盖了药物的经济性和可及性。 遵循指南，超越指南？ 作为前列腺癌指南编写的引领者，职业生涯累计主刀前列腺癌根治术超过4000例的叶定伟教授表示：虽然本人是擅长外科手术的外科医生，在日常临床实践中要严格遵循指南，当手术和其他治疗方法同样有效时，应该考虑副作用和费用。当手术不是作为最佳推荐的时候，要坚决放弃自己的“刀瘾”。但是任何治疗方法都有时代的局限性和科学发展的限制，应该探索如何超越指南，探寻使病人活得更长和更好的的治疗方案。叶定伟教授团队在这方面就做了许多探索和创新。比如根据中国人骨盆解剖和西方人不同的特点，改良教科书上的前列腺癌根治方法，在保证控瘤的同时，使尿失禁和性功能丧失发生率降到最低。领衔了寡转移前列腺癌治疗的II期临床研究，使寡转移前列腺癌的疗效明显提升，接近局限性前列腺癌的总体疗效。牵头众多国内，国际多中心新药临床研究，这些研究不仅给病人更多治疗机会和选择，还为患者大大减轻了医疗负担。以复旦大学附属肿瘤医院诊疗的前列腺癌李老伯为例，李老伯2年前诊断为前列腺癌多发骨转移，诊断为高肿瘤负荷的转移性前列腺。当时最佳的治疗方案为阿比特龙联合去势治疗，但是每月万余的治疗费用让李老伯望而却步，但他有幸成功入组了叶教授领衔的免费新药临床研究，目前肿瘤控制良好，骨转移灶消退。
叶定伟 2020-08-31阅读量1.0万
病请描述： 前列腺癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一。与美国和欧洲国家相比，中国的前列腺癌发病率相对较低，但是发病率有逐年升高趋势。根据世界卫生组织的权威数据显示，2012年我国的前列腺发病人数比1998上升了3.3倍。同时，中国前列腺癌死亡率也逐年上升，根据我国权威数据库显示，与1990年相比，2013年前列腺癌死亡人数上升2.6倍。我国70%的前列腺癌患者初次诊断时已为中晚期，我国的前列腺癌还具有复杂性，多变性和多样性的特点。前列腺癌治疗要想取得理想的效果，首次治疗非常的关键。如果首次治疗没有采取适当的措施，因为局部复发或出现远处转移，再去找肿瘤专业医生求治，由于失去了适当的治疗时机，治疗效果往往不能令人满意。首次诊断与治疗正确与否对于不仅要考虑挽救患者的生命，还要考虑患者康复后的生活质量。 我们以首次治疗的前列腺癌根治性手术为例，手术方案是否规范于病人不仅仅与肿瘤控制情况还与病人的生存质量息息相关。复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授表示，一千个人心目中有一千个哈姆雷特，一千个患者就有一千种前列腺，因此每一个前列腺癌根治术都不一样，要帮助病人在肿瘤控制，排尿控制，性功能保留取得三连胜需要一位外科医生足量的经验积累。尽管叶定伟教授已经为4000例患者主刀了前列腺癌根治术，但他仍然认为每一个新的手术都会带给他新的挑战，每个手术过程都被录象，术后经常揣摩回味是叶教授的“爱好”，对每个手术切下来的肿瘤标本都仔细观察完整性，拍照留档。叶教授认为外科医生不单单是一个工匠，而是追求成为一个艺术家。作为一个艺术家，追求肿瘤完整切除和生活质量最大化保留永无止境，叶教授常挂在嘴边的“又让病人活的长，也活得好”。 2018年底有关中国前列腺癌5年生存率有两个权威发布，一是国际权威杂志《柳叶刀》我国21个权威医疗机构登记的前列腺癌患者，平均5年生存率为69.2%。二是复旦大学附属肿瘤医院官方发布了复旦大学附属肿瘤医院治疗的各个实体瘤的5年生存率白皮书，其中前列腺癌5年生存率为82.6%，要高于同期国内13.4%。 正是秉持着艺术家的理念，叶定伟教授领衔的复旦大学附属肿瘤医院的前列腺癌诊治团队不断努力，精益求精，为每一个新病人制定个体化的最佳一体化治疗方案，并且注重从筛查、精准靶向穿刺、规范根治手术、术后康复和规范随访的全程化管理，才逐步提高了前列腺癌病人的5年生存率。
叶定伟 2020-08-29阅读量9328
病请描述：代谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病心脑血管疾病的危险因素。其具有以下特点：①多种代谢紊乱集于一身，包括肥胖、高血糖、高血压、血脂异常、高血黏、高尿酸、高脂肪肝发生率和高胰岛素血症，这些代谢紊乱是心、脑血管病变以及糖尿病的病理基础。可见糖尿病不是一个孤立的病，而是代谢综合征的组成部分之一。②有共同的病理基础，目前多认为它们的共同原因就是肥胖尤其是中心性肥胖所造成的胰岛素抵抗和高胰岛素血症。③可造成多种疾病增加，如高血压、冠心病、脑卒中、甚至某些癌症，包括与性激素有关的乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌，以及消化系统的胰腺癌、肝胆癌、结肠癌等。④有共同的预防及治疗措施，防治住一种代谢紊乱，也就有利于其他代谢紊乱的防治英文名称metabolicsyndrome就诊科室内科常见症状肥胖，高血糖，高血压，血脂异常，高血黏，高尿酸，高脂肪肝发生率，高胰岛素血症传染性无临床表现诊断治疗病因代谢综合征病因尚未明确，目前认为是多基因和多种环境相互作用的结果，与遗传、免疫等均有密切关系。本病受多种环境因素的影响，集中表现于高脂、高碳水化合物的膳食结构，增加胰岛素抵抗发生，劳动强度低，运动量少造成代谢综合征的发生和发展。临床表现1.腹部肥胖或超重。2.脂代谢异常。3.高血压。4.糖尿病、胰岛素抵抗及/或葡萄糖耐量异常。诊断中华医学会糖尿病学分会建议的诊断标准：1.超重和（或）肥胖BMI≥25。2.高血糖空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L（110mg/dl）和（或）2hPG≥7.8mmol/L（140mg/dl），和（或）已确诊糖尿病并治疗者。3.高血压收缩压/舒张压≥140/90mmHg，和（或）已确诊高血压并治疗者。4.血脂紊乱空腹血甘油三酯≥1.7mmol/L（150mg/dl），和（或）空腹血HDL-C<0.9mmol/L（35mg/dl）（男），<1.0mmol/L（39mg/dl）（女）。具备以上4项组成成分中的3项或全部者可确诊为代谢综合征。治疗1.减轻体重（1）饮食调节合理饮食，控制总热卡量，减低脂肪摄入。对于25≤BMI≤30者，给予每日1200kcal（5021千焦）低热量饮食，使体重控制在合适范围。（2）运动锻炼适当体力活动和体育运动，提倡每日进行轻至中等强度体力活动30分钟2.减轻胰岛素抵抗在减肥和运动外，二甲双胍和胰岛素增敏药噻唑烷二酮类物都是临床常用的增加胰岛素敏感性的药物，但两者治疗代谢综合征的作有机制存在很大差异。3.改善血脂紊乱调脂治疗在代谢综合征中的作用也很重要，常见药物有贝特类和他汀类。
赵飞 2020-08-07阅读量1.1万
病请描述： 放射性直肠炎治疗RP目前尚缺乏标准的治疗策略及流程,许多治疗方法虽在一定程度上显示了有效性,但结果多为小型的､单中心､非双盲研究,有高质量研究证据支持的治疗方法不多｡本共识提出RP的治疗流程供临床决策者参考,见图1｡在RP的治疗决策中,应充分考虑疾病的自限性特点,综合临床症状与内镜表现,尽可能通过非手术治疗缓解主要症状,避免严重并发症的发生｡而对于病情反复､病变进展的患者,转流性肠造口是安全有效的外科干预措施,有助于CRP的良性转归,包括迅速缓解顽固性直肠出血､直肠溃疡的坏死或穿孔等｡病变肠管切除作为一把“双刃剑”,是处理CRP合并严重并发症的主要手段,但需严格把握适应证,完善围手术期准备,提高手术的质量和安全性｡RP的临床决策要根据患者的主要问题选择治疗方式,把改善患者的长期生活质量作为治疗的最终目标｡一、心理治疗CRP患者的心理治疗,在临床实践中显得尤为重要｡抑郁和CRP存在明显的相关性[41]｡与患者做好交流,耐心讲解CRP病变程度和疾病发展规律,讲解手术的必要性,建立“患友会”让可患者相互了解病情,有助于减轻其紧张､恐惧､抑郁､信心不足等心理问题｡推荐意见:推荐常规对患者进行病情教育,并注意评估心理状态｡(推荐等级:1C)二、饮食原则RP患者建议低纤维素､低脂､高热量以及高蛋白饮食,可限制乳糖摄入｡低纤维素饮食可以改善放疗引起的腹泻症状[42];也可避免坚硬粪便反复摩擦受损直肠黏膜,造成疼痛和出血｡低脂饮食会减轻肠道不适症状[43]｡高蛋白､高热量饮食可以逆转营养不良,为机体提供必要的能量｡限制乳糖摄入,对于RP患者､尤其是合并乳糖不耐受的患者来讲,可以减轻腹泻等症状[44]｡要素饮食对RP患者是否有作用尚无定论[43]｡推荐意见:推荐予以低纤维素､低脂､高热量､高蛋白饮食｡(推荐等级:1C)三、营养治疗RP患者的营养治疗尚缺乏专门的研究关注｡但因盆腔放疗范围涉及直肠和盆腔小肠,原则上营养不良或有营养风险的住院患者,均可行营养干预治疗｡营养支持在RP患者治疗中的作用包括改善患者的营养状况和免疫功能,尤其是需要接受手术治疗的患者,可增强患者对手术的耐受力,减少术后并发症的发生｡营养治疗应首选肠内途径,对于可经口进食者优先选择口服途径｡口服营养补充(oralnutritionalsupplements,ONS)是以增加口服营养摄入为目的,将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体､半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用｡RP患者是ONS的适用人群,建议使用低渣配方[45]｡ONS对于RP患者治疗前的营养改善和治疗后预防贫血都有积极的作用,建议全程使用[46]｡CRP患者较少合并严重肠道功能障碍,对于肠道功能衰竭的患者,可应用完全肠外营养使肠道休息[44]｡当单纯口服营养补充无法满足日常需要量而需肠外营养维持正常代谢时,可考虑行长期肠外营养支持[43,47]｡谷氨酰胺是非必需氨基酸的一种,是肠黏膜细胞特异性营养物质,对肠黏膜的再生及维护肠屏障功能均具有重要作用｡放疗后血浆中谷氨酰胺浓度会明显下降,影响肠道上皮细胞修复｡谷氨酰胺对于放疗患者黏膜修复是否有益尚存在争议｡有动物试验表明,其有助于放疗后肠道黏膜保护和修复[48-49]｡有文献证实,其对放射性肠炎患者有显著作用[40,49]｡具体应用剂量尚无统一标准｡Cao等[50]总结了13个RCT研究共979例患者的Meta分析指出,谷氨酰胺对于改善患者肛门坠胀､腹痛和便血无明显作用｡对因肠内喂养不足而需要专用肠外营养的患者,可考虑静脉补充谷氨酰胺[45]｡此外,放疗期间及放疗后补充益生菌,有助于减轻腹泻症状[51-53]｡RP患者还可能存在维生素B12吸收不良,造成贫血或出现神经系统症状,故需要适当补充[43]｡推荐意见:推荐首选肠内营养治疗,必要时可加用肠外营养补充,可适当加用谷氨酰胺､益生菌和维生素B12｡(推荐等级:1B)四、药物治疗1.抗炎类药物:临床上常见的用于治疗RP的抗炎类药物包括非甾体类消炎药(柳氮磺胺砒啶､巴柳氮､美沙拉嗪､奥沙拉嗪等)及类固醇类药物(泼尼松龙､倍他米松及氢化可的松),非甾体类消炎药既可单独使用,也可搭配类固醇类药物一起使用｡给药途径包括口服和保留灌肠｡目前,关于抗炎类药物治疗RP的具体治疗机制尚不清楚,有待进一步研究明确｡Kilic等[54]的一项随机双盲对照临床试验发现,盆腔肿瘤患者放疗期间口服柳氮磺胺砒啶(2g,1次/d),其腹泻发生率(55%比86%)及严重程度均低于安慰剂对照组(腹泻≥2级:27%比49%)｡Jahraus等[55]发现,前列腺癌患者在盆腔放疗期间从放疗前5d至放疗后2周每天服用巴柳氮2.25g,其ARP症状发生率比服用安慰剂组更低(35.3%比74.1%)｡虽然同属5-氨基水杨酸类药物,盆腔放疗期间口服奥沙拉嗪或美沙拉嗪,对缓解患者急性期RP症状无明显效果,奥沙拉嗪甚至会加重患者腹泻发生率及其严重程度[56-57]｡推荐意见:推荐柳氮磺胺砒啶､巴柳氮治疗ARP｡(推荐等级:1B)2.抗生素类药物:放疗损伤肠道黏膜屏障可能导致肠道菌群易位､菌群种类比例失调及肠道菌异常增殖,这些改变可能与RP患者腹胀､腹泻等症状有关,如果怀疑细菌过度增殖,尝试给予7~10d的抗生素治疗,往往可以缓解患者腹胀､腹泻等症状｡相比于治疗,确诊肠道细菌过度增殖显得更为重要,因为抗生素有时也会导致患者出现腹痛､腹泻｡此外,在临床工作中,除非是已知的敏感细菌,抗生素的选择通常是经验性用药,有时可能需要给予多种抗生素并且反复循环用药｡目前,关于抗生素治疗RP的临床试验不多｡Cavcić等[58]发现,CRP患者在口服美沙拉嗪(1g,3次/d)及倍他米松灌肠(1次/d)外,加入甲硝唑口服(400mg,3次/d),可提高便血与腹泻的缓解率及内镜下黏膜水肿和溃疡缓解率｡Sahakitrungruang等[59]发现,出血性CRP患者行灌肠(1L自来水灌肠/d)+口服抗生素(环丙沙星500mg,2次/d+甲硝唑500mg,3次/d)治疗,除能改善便血及便频症状外,其腹泻､便急､里急后重症状亦可得到缓解｡推荐意见:推荐抗生素(甲硝唑､环丙沙星)治疗RP的出血及腹泻症状｡(推荐等级:1B)3.益生菌:放疗可破坏肠腔内部正常的微生态结构,导致肠道菌群失调｡益生菌可维持肠道菌群平衡,恢复肠腔正常pH值,缓解腹泻等症状｡临床上常用的益生菌包括乳杆菌､双歧杆菌､肠球菌及乳酸菌｡现有的临床研究显示,使用益生菌能够显著降低患者放疗期间腹泻的发生风险,至于益生菌能否对放射性肠病的其他常见症状如便血､肛门疼痛､里急后重及其他严重并发症也起到治疗作用,目前还缺乏相应的临床证据支持｡一篇纳入904例患者的Meta分析结果,明确支持益生菌相对安慰剂或空白对照能够降低患者腹泻的发生率;结果还提示,益生菌能减少盆腔放疗后止泻药易蒙停(咯哌丁胺)的使用,并减少排水样粪便的次数[60]｡推荐意见:推荐益生菌治疗RP的腹泻症状｡(推荐等级:1B)4.抗氧化剂:电离辐射可诱导大量氧自由基的产生,继而引起后续的细胞损伤｡因此,能够清除氧自由基的抗氧化剂如维生素A､维生素C､维生素E以及己酮可可碱等也被用于CRP的治疗｡Denekamp等[20]将19例CRP患者随机分配到维生素A治疗组(10000IU,持续90d)及安慰剂组,结果发现,维生素A治疗组症状缓解率更高｡一项回顾性分析发现,口服维生素A+8%甲醛烧灼相较单纯8%甲醛烧灼治疗,平均治疗次数减少(1.9次比5.2次),治疗时间缩短(11周比31周),治疗成功率更高(94%比64%)[21]｡Kennedy等[61]给20例接受盆腔放疗的患者口服维生素C(500mg,3次/d)及维生素E(400IU,3次/d)合剂1年,发现患者便血､腹泻及里急后重症状较治疗前明显减轻｡Hille等[62]的回顾性分析发现,己酮可可碱+维生素E可能具有改善CRP的效果｡但也有小样本随机临床对照研究发现,额外给出血性CRP患者服用己酮可可碱并不能改善患者便血症状[63]｡推荐意见:推荐抗氧化剂治疗CRP｡(推荐等级:1C)5.止泻药:腹泻是RP的主要临床表现,止泻药物在放射治疗引起的腹泻中发挥着重要作用[64]｡咯哌叮胺(易蒙停)作为一种外周受体激动剂,可以明显降低肠道蠕动的频率,减缓肠道运输速度,提高胆盐吸收率,但腹胀和恶心会限制洛哌丁胺的使用｡对合并肠狭窄和肠梗阻的患者应当避免使用止泻药物｡止泻药物尽管可以改善患者的临床症状,但并不能解除病因,停止药物后,患者的腹泻症状可能复发｡Yeoh等[65]给45例接受腹盆腔放疗后出现腹泻的患者服用咯哌叮胺(2~4mg/d),其中42例患者在平均服药6.5d后,腹泻症状得到了控制｡推荐意见:推荐咯哌叮胺治疗RP的腹泻症状｡(推荐等级:1A)6.生长抑素:对咯哌丁胺治疗无效的难治性盆腔放疗相关腹泻,皮下注射生长抑素类药物奥曲肽(>100μg,2次/d)可能会起到更好的治疗效果｡此外,生长抑素对RP引起的出血､肠瘘､腹泻､肠梗阻亦有较好的效果｡同时,奥曲肽能降低放射对组织的破坏和引起的小肠炎症[66]｡推荐意见:推荐生长抑素治疗RP的腹泻症状｡(推荐等级:1B)五、保留灌肠多种外用药物在治疗RP的作用被评估,这些药物主要通过局部保留灌肠以使病变直肠充分接触而起作用｡1.硫糖铝:硫糖铝作为常用的肠黏膜保护剂,被广泛用于治疗RP｡硫糖铝在胃酸的作用下能解离为氢氧化铝和硫酸蔗糖离子,后者可聚合成一种黏着性糊剂,与溃疡面上带阳性电荷的蛋白质或坏死组织相结合,形成保护膜｡同时可刺激局部前列腺素的合成和释放,改善溃疡局部血流,达到保护黏膜和促进溃疡愈合的作用[67-68]｡Kochhar等[69]针对RP进行了一项RCT研究,试验组为硫糖铝灌肠(2g)+口服安慰剂,对照组为强的松灌肠(20mg)+口服磺胺类药物(500mg,3次/d),连续治疗8周,结果显示,硫糖铝较激素联合非甾体类抗炎药有更高的便血缓解率(有效率:94%比53%)｡推荐意见:推荐硫糖铝灌肠治疗出血性RP｡(推荐等级:1C)2.类固醇激素:尽管应用类固醇激素治疗RP已有多年历史,Kochhar等[69]开展的RCT研究发现,口服硫糖铝联合泼尼松龙灌肠,治疗4周后便血明显缓解,内镜下病变愈合｡推荐意见:推荐类固醇激素灌肠治疗出血性RP｡(推荐等级:1A)3.短链脂肪酸:短链脂肪酸被认为在黏膜增殖的调节中起关键作用,提供了黏膜超过一半的能量需要｡这种概念使对放射性肠炎患者用短链脂肪酸灌肠成为合理的方法｡Pinto等[70]进行了一项前瞻､随机､双盲､对照研究,试验组用短链脂肪酸(乙酸钠,60mmol/次,2次/d)连续灌肠5周,对照组用等张溶液灌肠,结果显示,短链脂肪酸在短期内可以显著缓解直肠出血,同时内镜下的表现亦有改善｡目前尚无远期组织学改善的证据｡但是,Talley等[71]通过RCT研究结果显示,短链脂肪酸灌肠(丁酸)相比安慰剂并没有明显的优势｡推荐意见:推荐短链脂肪酸灌肠治疗出血性RP｡(推荐等级:2B)4.甲硝唑:RP的发病被认为与肠道内厌氧菌密切相关｡因此,RP患者有望从抑制厌氧菌的甲硝唑中获益｡Cavcić等[58]开展的前瞻性RCT研究,实验组接受口服甲硝唑+口服美沙拉嗪+倍他米松,对照组为口服美沙拉嗪+倍他米松,研究发现,甲硝唑能进一步减轻出血和腹泻症状;同时,内镜下发现黏膜水肿和溃疡得到更好的缓解｡推荐意见:推荐甲硝唑治疗出血性RP｡(推荐等级:1B)5.复方灌肠制剂:基于上述灌肠药在CRP治疗的疗效作用,若联合应用,疗效可能会更佳｡Yuan等[72]回顾性报道了以铝镁加混悬液(黏膜保护剂)为基础,联合凝血酶､甲硝唑和表皮生长因子的复发灌肠制剂,对轻中度便血的短期有效率高达90%,长期有效率为69%｡推荐意见:推荐复方灌肠制剂治疗轻中度出血性RP｡(推荐等
张振国 2020-07-29阅读量1.3万
病请描述： 前列腺癌易发生局部侵犯、淋巴以及骨转移，因此前列腺癌的早期诊断以及治疗对于患者预后至关重要，基于靶病灶制定精准治疗方案是提高患者预后的有效治疗措施。 目前常用的前列腺癌分期的检测手段包括骨扫描、CT以及MRI，但这些检查手段对于淋巴结直径在1cm 之内的肿瘤转移灶是无法检测的，而1cm 以下淋巴结转移灶在２７％前列腺癌患者中存在，所以这些检查手段在检测前列腺癌转移灶，指导手术以及放射治疗的价值有限，需要更好的检测手段来定位和发现较小的转移灶。 今天就给大家来科普一下PSMA-PET/CT以及PSMA-SPECT在临床检测上的优势作用以及应有价值。1.什么是PSMA？ PSMA临床上叫做 前列腺特异性膜抗原，可不要和PSA（前列腺特异性抗原）混为一谈哦，它在大多数前列腺癌细胞表面过度表达，且在低分化、转移性和雄激素非依赖型前列腺癌细胞中的表达进一步增加，因此可以在影像学手段上予以标记，并指导肿瘤位置，从而作为治疗靶点。2.PSMA-PET/CT的应用及优势1) PSMA-PET/CT的应用 PSMA的细胞外活性部分（叶酸水解酶Ⅰ）可被 11 C、 18 F、89 Zr、 64 Cu、 86 Y和 68 Ga等多种放射性核素标记 ， 而68 Ga和 18 F是靶向PSMA的优良显像剂，68 Ga-PSMA和 18 F-PSMA具有良好的生物学分布及对PCa细胞亲和力高，进行PET/CT显像时，能够得到反映PCa病灶在体内分布的影像。 国内目前能开展PSMA-PET/CT检查的中心较少，且基本为 68 Ga-PSMA-11 PET/CT。2) PSMA-PET/CT的优势 PSMA-PET/CT具有更高的灵敏度、特异度及转移灶的早期检出率，可对PCa进行精准分期，在PSA 水平较低时也能够有效发现转移病灶。对于接受前列腺根治术后生化复发的前列腺癌患者，PSMA-PET在PSA 水平0.2~0.5ng/ml时,对于转移灶发现率为50%~57.9%；在PSA水平 0.5~1.0ng/ml时,对于转移灶发现率为58.3%~72.2%；在PSA水平＞1.0ng/ml时,对于转移灶发现率为75%。 3.PSMA-SPECT/CT的应用及优势PSMA-SPECT/CT技术是一种前列腺特异性膜抗原-单光子发射计算机断层摄影技术，联合同机CT扫描图像融合技术的检查，与目前影像学检查比较，也能够更好地发现前列腺癌转移灶，且精准指导靶病灶治疗，进而使患者获益。PSMA-SPECT/CT检查也能够在PSA较低水平时精确发现盆腔淋巴结转移灶，并指导手术或药物治疗及其治疗后评价，应用PSMA-SPECT/CT技术，准确率也能达78%以上。更关键的是PSMA-SPECT/CT非常便宜，在上海肿瘤医院，该项检查仅1350元/次，而PSMA PET-CT在上海的收费标准是7000元/次。从性价比以及长期的治疗后定期随访来看PSMA-SPECT/CT的优势明显。当很多单位都在宣传PSMA PET-CT有多好多准确之时，作为医生，我思考更多的是，罹患大病的病人，已经在医疗重压之下，怎么样取得经济和医疗的平衡，我认为PSMA SPECT/CT让每一个患者负担的起，又不失准确和敏感。所以，如果有需要PSMA检查的患友，可以和我联系，或者来我门诊进一步咨询和沟通。
林国文 2020-07-26阅读量1.5万