病请描述：治疗冠心病主要有药物治疗,手术及支架介入三 种方式,三种方式各有长短.服药并不能改变血管狭窄的状况,但药物仍是冠心病治疗的基础及重要手段。支架手术是在血管病变处，以球囊扩张后，再植入支架，撑开狭窄的部位。优点是风险相对较低，创伤小恢复快，病人住院时间短，并且具有可重复性，如果支架狭窄了可以再次支架手术。缺点是并不适合所有的严重复杂病变，还有再狭窄和支架内血栓可能。 心脏搭桥是重新以其它血管架接到血管病变的远方。优点是可以处理复杂严重不适合支架手术的病变，但是搭桥手术需要开胸相对创伤较大，恢复慢，住院时间较长，手术风险相对高一些；可重复性差，很难二次开胸搭桥。另外，桥血管也有闭塞的风险。.搭桥手术是场“大仗”,需要全身麻醉,气管插管,体外循环,手术时间长,住院时间长.而 支架介入治疗只需局部麻醉,只要在手桡动脉或大腿股动脉穿刺即可.同时，有专家指出,虽然我国外科搭桥发展速度迅速，总体水平不断提高，但同时存在诸多不足。比如各中心医疗水平差异巨大，死亡率最低0.7%，最高5.8%；并发症发生率最低3.8%，最高10.1%。总之，支架手术和搭桥手术不能简单说哪个更好，具体选择搭桥还是支架手术，需要根据患者造影结果以及病人情况及当地医院技术/水平情况，综合判断是选择支架还是搭桥手术。但无论是支架还是搭桥，都无法替代药物的治疗和生活方式的干预，支架或搭桥后，仍要规范服药并改善生活方式。
张定国 2019-06-11阅读量9665
病请描述：房颤是临床上最常见的心律失常之一，但很多受房颤困扰的人并不清楚这是一种什么样的疾病、危害在哪里，当然就更谈不上管理它了！据统计，中国有超过1000万人患有房颤疾病，而且随着社会不断老龄化的发展，其患病率也在未来还会有进一步增长。房颤患者发生脑卒中（俗称“中风”）的风险分别是正常人群的5倍和3倍，同时其所导致的住院率与病死率也在逐步上升，给社会和家庭带来沉重的负担。房颤治疗已日益成为世界心血管领域的巨大挑战。 房颤危害有多大？上海生物医学工程学会心律分会主委刘少稳教授曾提到：“房颤引起的脑中风，患者30天内的死亡率高达25%，非常凶险” 。房颤主要是因为心房的电活动紊乱，引起心率快慢绝对不齐，心脏功能有所下降，因此病人最直观的症状就是心慌、胸闷、气短。然而，房颤真正的危害往往是病人无法直观感受到的，因此也引起不了重视。房颤最大的危害就是心房里长血栓，血栓一旦脱落就会顺着血液到脑子里，到全身肢体血管里，一旦堵住血管就会引起脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。其中最危及生命和遗留后遗症的就是脑梗塞，由于房颤形成的血栓都比较大，一旦堵住都是脑子里的大血管，引起肢体偏瘫、半身不遂，严重的引起脑干栓塞导致呼吸、心跳暂停。没有感觉到症状，需要治疗吗？房颤之所以不引起病人重视，首先是因为很多病人得了房颤并没太多不舒服的，很多病人只是轻微的胸闷、气短，尤其是房颤太久已经耐受的病人。其次，是因为病人对房颤的危害了解不够，认为房颤不会有啥大问题，死不了人，对房颤引起的很多危害根本不了解。流行病学调查研究结果显示，不同类型房颤的无症状房颤发生率为10%—40%。Framingham研究对562例房颤患者每年记录2次心电图共随访38年，45%的患者存在无症状房颤发作。另外，2004年发表于J Am Coll Cardiol杂志的一项收纳110例曾有阵发房颤病史的双腔起搏器患者，平均随访19个月，有50例（45%）患者发生持续时间大于48小时的房颤，其中19例（38%）完全没有症状。研究显示，对于症状性阵发房颤患者的无症状发作率比有症状发作率高12倍。无症状房颤的危害和有症状房颤相近，甚至因其发病隐匿而危害更大。AFFIRM研究结果显示12%的房颤患者无症状，男性更多见无症状房颤，有症状房颤患者更多合并冠心病和心力衰竭。而无症状房颤更多发生脑卒中和脑供血不足。此外，有症状房颤的不良事件发生率高于无症状房颤。从全因死亡率进行比较，有症状房颤与无症状房颤全因死亡率无统计学差异。 房颤的防与治在提到房颤的预防，刘少稳教授表示：“在日常生活中，第一步就是看导致房颤发生的高危因素，预防房颤发生，比如，控制血压在正常范围内，冠心病、糖尿病要及时治疗；其次是养成料号的生活方式，规律生活，平衡膳食，注重保持积极心态。最重要的要关注心脏健康，做好定期筛查，早诊早治”。关于房颤治疗方法，刘少稳教授指出：目前在一般采用两种方式：一是抗心律失常药物治疗，二是射频消融手术。其中射频手术在国际专家共识中推荐指数为最高的等级。目前射频消融技术发展成熟，可以做到更安全可靠。配合抗凝药物，房颤治愈率能达到80%-90%以上。 为了使更多人真正认识房颤，及时、规范地进行预防与治疗，3月31日上午8:30，由上海市第一人民医院心内科举办的房颤疾病免费咨询活动将在医院（上海市虹口区武进路85号）3号楼906会议室举行，由刘少稳主任（上海交通大学附属第一人民医院心内科主任、心血管病教研室主任、上海市心脏病急救中心主任）领衔的心内科专家团，将为市民提供免费咨询服务，有需要的老年朋友可以携带相关病例前往。
就医指导 2019-03-26阅读量2.6万
病请描述： 肺动脉高压疾病在临床并不少见，导致这个疾病原因较多，对于呼吸疾病相关性肺动脉高压的常见症状有哪些？常规检查有哪些？特殊检查有哪些？作为患者和家属可以初步了解一下 一、常见症状：肺动脉高压一般症状为活动后气促、晕厥、咯血、声嘶。其中，活动后气促为最常见的表现。其次，肺动脉高压的晕厥与其他疾病产生的晕厥存在差异，一般在活动的情况下出现，我们看大面积肺栓塞的患者，常常是做完手术病人下床之后摔倒，或者是肺动脉高压的患者走走楼梯就摔倒，这一类晕厥是在运动中发生的。另外，肺动脉高压患者还会出现咯血、声音嘶哑等症状。要注意一旦患者出现声音嘶哑的症状，除了要考虑咽喉部的问题，还要注意肺动脉高压的可能性，由于肺动脉干增宽压迫了神经，造成了声音嘶哑的症状。 二、常规检查 1、心电图检查：患者心电图方面可能会出现右心负荷增加的改变，比如出现一导联和三导联的主波“争锋相对”、二导联p波的升高，AVR导联的R波升高，还有V1、V2、V3导联的R波增高，V1导联的R波和V1导联的S波比大于1.05毫伏，考虑诊断右心后负荷增加的改变。这些心电图的改变敏感性不够，但是特异性是足够的。就是说心电图没有改变，正常的心电图不能说患者一定正常，可患者心电图出现问题，那么患者存在问题的可能性还是偏大的。右心后负荷增加的改变并不是说肺栓塞和肺动脉高压的改变特有的，这只是右心负荷的增加，从而出现改变。 2、胸片检查：肺动脉高压患者的胸片会出现肺动脉段隆鼓，右心缘比较圆钝，同时可以看到肺动脉干的增粗，以及看到鼠尾样的改变，即肺动脉干的主干很宽、但下面分支细小的样子。 3、心脏超声：可以见到右心房右心室的增大、三尖瓣返流等，若三尖瓣返流的流速大于2.6m/s，那么考虑患者可能存在肺动脉压力的升高。 4、CTPA检查：CTPA就是肺动脉CT血管造影检查，这个检查测量肺动脉干的横径，和同一层面主肺动脉干进行比较，是大于等于还是小于主肺动脉的横径，依此进一步明确诊断是否存在肺栓塞。 三、特殊检查 上述常见症状和常规检查知道后，接下来就要做右心导管术检查，这个检查技术，不是所有医院的呼吸内科均具备这个诊查技术，大家也可以了解一下。 正常情况，静息状态下肺动脉平均压为14mmHg，正常上限一般不超过20mmHg，大于等于25mmHg即可诊断为肺动脉高压，21-24mmHg患者处于临界状态，需要进行监测，一般都不超过20mmHg。平时通过心脏扇超检查来测肺动脉压力以判断是否存在肺动脉高压，但存在准确性，其实右心导管检查才是金标准，为确诊肺高血压必须进行该检查。而且判断治疗效果，右心导管术检查也是金标准。 肺动脉压=肺血管阻力X心排量 右房压，肺动脉压力是受到这两个变量（肺血管阻力和心排量）的影响，一般来说当肺血管阻力很高的时候，心排量就低。假如一个心功能不全的病人的心功能改善，肺血管阻力下降，管腔变大，更多的血液进入肺循环，心排量增加，病人的活动状态就较好。肺动脉高压的治疗效果好坏不能单根据一个压力来判断，比如，同样的病人，肺动脉高压压力相同，但他们的症状可能有天壤之别，也就是说，肺动脉高压不能根据压力高低来判断改病人的情况是好转还是恶化。 所以，肺动脉高压的治疗重点是治疗肺血管阻力，这个肺血管阻力不断升高，升高到一定程度会失去代偿能力反而下降，到了晚期，心脏功能衰弱，心排量减少。这个是我们医生常常要辨证地看待这个肺动脉压力的重要环节问题，即更要看其实质，治疗要关注肺血管阻力，也要关注心排量。医生在给病人用药治疗前，要先给病人做一个右心导管检查，用药后也做一个右心导管复查，如果肺血管阻力下降，不管压力升高，证明治疗有效果的，由此可见，右心导管检查有利于判断治疗效果。这个也是患者和家属要知道的一个事情，有利于让患者配合接受右心导管术检查以取得肯定的治疗效果。 其实右心导管术检查远不至于这些好处，这个检查将毛细血管做一个分界点，通过右心导管检查，判断病变发生的部位，并依据病变发生部位判断肺动脉高压类型。类型分清了，医生更加能够精准治疗用药。比如，医生在右心导管术检查中，可以做急性血管反应试验，让患者吸入万他维，然后进行右心导管的检查，看看压力和心排量的变化，以此来判断是否阳性，如果是阳性，可以口服CCBs钙离子阻断剂治疗。当然要注意，只有特发性肺动脉高压、遗传性的肺动脉高压以及药物、毒物引起的肺动脉高压需要做肺血管反应试验。 借助右心导管术，可以肺动脉造影、介入治疗等，这里就不展开叙述。总之，我们呼吸科医生发现肺动脉高压患者，除了常规检查以外，会根据病情进行右心导管、有创的运动心肺运动、肺动脉造影、肺动脉内活检、急性肺栓塞的血栓抽吸术、慢性血栓的球囊扩张、肺动脉狭窄支架植入、下肢深静脉血栓的抽吸术、下腔静脉滤器植入、静脉导管内溶栓等血管介入检查和治疗，患者和家属由此了解这些知识有利于更好配合治疗。
王智刚 2019-02-19阅读量1.3万
病请描述：我的肺栓塞门诊患者除了咨询肺栓塞治疗的问题，大部分患者会经常询问口服抗凝药物要治疗多久？ 今天，张大伯今天又来门诊复查血凝报告了，他问：姜医生，我这华法林吃了快半年了。我什么时候能停药呢？抗凝药物要服用多久呢？ 深静脉血栓形成包括肺栓塞及下肢深静脉血栓形成.根据血栓的诱发因素及出血的危险程度，对抗凝时间进行了个体化分类。比如说，有过患者肺栓塞是手术后诱发形成的，他可以治疗3个月停用抗凝药物。如果有的患者血栓找不到原因，即使血栓全部治愈，但将来复发可能性比较大，如果没有大出血风险，我们建议患者延长抗凝治疗。如果肺栓塞患者合并活动性肿瘤，如果肿瘤控制不佳，患者会一直处于相对高凝状态，即使停药，复发风险也非常大，我们通常建议患者密切注意出血迹象的情况下长期抗凝。我咨询询问了张大伯导致肺栓塞的可能原因。张大伯今年65岁，肥胖，血脂高，有糖尿病，这些都是导致肺栓塞的危险因素。高龄、肥胖、高脂血症、糖尿病均是血栓疾病的高危因素。即使经过抗凝治疗后血栓治愈，如果肥胖、高脂血症及糖尿病控制不佳，他还是非常容易复发肺栓塞。所以，综合评估了张大伯出血风险后，我建议他健康生活饮食、控制体重、血脂及糖尿病，抗凝6月后，再来评估有无血栓、复发血栓风险及出血风险，再评估是否停用抗凝治疗。尽管有指南为我们医生推荐了抗凝治疗的时限，但肺栓塞的治疗不能忽略个体化的差异。
姜蓉 2019-02-15阅读量1.3万
病请描述：据我所知，在不孕，反复流产人群中广泛开展的“生殖抗体检测”项目有，抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗滋养细胞抗体，抗HCG抗体，抗卵巢抗体，抗透明带抗体，抗胚胎抗体。这些抗体我中心都可以检测，我也曾负责检测过半年。河北省人民医院生殖遗传科张宁在接触此类抗体最初，我也曾对其意义深信不疑。06年时，曾有一位流产2次的患者因子宫内膜抗体阳性拒绝治疗之后，我要求其签字，又找科室领导再次与其沟通。最后患者仍然拒绝治疗，转诊中医科，最后中医科的医生因不知道什么是子宫内膜抗体而不敢接手，因为教课书上根本没有提过类似生殖抗体检测，最后患者只好再次复诊接受治疗。妇产科学教课书是一本很权威的书籍，去伪存真。只是那时候我还很年轻，看过两遍以后觉得这本书写的太简单了，学艺心切的我就去看那些厚的书了，而这些书则是“百家讲坛”，现在看来这些书不乏是为了出书而写的。当时的我还在妇产科书上相关章节标注补充了相关抗体的检测项目，想让我的妇产科教材变得丰满。文化市场混乱势必影响到民生，历史上许多有作为的人都会整顿文化市场。而每一次都会产生深远的正面影响或者负面影响。后来在听北京协和医院郁琦教授讲课时，郁琦教授否定了此类抗体检测的意义，但是没有说为什么，从那时起我们开始怀疑否定这些抗体。因为我们是医生，而抗体检测是临床医学研究中心检测，收入分开核算，我们认为没有意义之后便不再建议患者检测了。只是当时年轻的我一直想知道为什么。我当初想知道的现在也已经知道的差不多了。09年毕业下山，去了现在这家医院，参加工作的医院和毕业的医院从病源数量上就相差很远，我毕业的医院当时科室一天的门诊量在100人次左右，而我参加工作的医院一天的门诊量也就在30人次左右。当时的我充满了对以后生计的担忧。这里集门诊与实验室为一体，收入是共同核算。我开始从事此类抗体的检测。我是临床医学出身，不属于检验专业，之前没有从事检验工作的经历。我曾认为那是我人生的低谷，但就是在从事生殖抗体检测的半年，让我对检验的认识有了彻底的改变，改变了我的医疗观。生殖抗体检测纯手工操作，在整个检测过程中受到的影响因素极多，且结果评估不够客观。生殖抗体检测一项20元钱，可想成本极其低廉，物价局在定价时往往价格是成本的三倍做为定价原则。再者抗体检测使用的是酶联免疫的检测方法，假阳性率高是与检测方法本身与生俱来的问题。通常检验科在进行乙肝检测时也使用了同样的方法，发现阳性后实验室要再次进行复查，而这个复查是免费的患者根本不知情。可是生殖抗体检测根本做不到复查，成本是个很重要的因素，其次不像乙肝问题涉及医疗风险。因为实验室质控的问题和我希望对抗体阳性者进行复查，触及了最敏感的收入问题并且得罪了当时负责检验的实验室人员，我的工作岗位被调动到了门诊。而我也因此在之后两年的时间内没有再从事实际的医疗工作，而是按照卫生部的要求去轮转各个科室——被修心养性了，虽说是卫生部的要求但是当时在我认识的人中只有我是被严格执行了该要求。我现在没有看到过一本书，上边讲通过血液标本检测生殖抗体有意义，因为现在我只看人民卫生出版社的书。大概13年前后我在北医三院参加其组织的一个学术会议，曾有一位发言人讲其在生殖抗体检测中的研究成果，认为在自然流产的病因中生殖抗体占首位，发言结束后受到台上三名专家，台下一名教授的纠正或者说批判。大家罕见的不留颜面批判这位发言人的言行是怕其影响到广大基层工作者的认识。他的确拿出了很多数据，我也不怀疑这些数据的真实性。在反复流产的人群中的确有很多人能检测到类似抗体。在对自然流产或稽留流产（胎停育）的患者进行清宫时，子宫内膜和胚胎的部分微小的分子结构渗入血中进入母体是很正常的事情，因此产生了抗体，这种抗体可能永久性的存在，难道这就是造成这次流产的原因吗？还有就是会造成再次流产吗？不能因为检出就构成必然联系。对于清宫后检测阳性的患者我建议可以再次生育前复查，就变成了阴性。即使有联系，检测方法也存在很多问题。有阳性的患者不用任何药物过段时间再次复查以前阳性的抗体没有了，而其它抗体阳性了的笑话曾时常发生。这就是证明类似抗体检测缺少意义的最直接证据，如果你发现类似的问题，却有不知道何去何从，那你可以不告诉你的就诊大夫去不同的医院或者相同的医院多次复查对比以深刻体会其不可靠性。对于胚胎停育花钱检测买放心的心态，我不赞成，但是既然你们愿意这么去做就多花点钱反复检测去买一个更放心吧。其实最初生殖抗体检试剂盒曾标注只能用于科学研究，而不能用于临床诊断。不知道什么时候如何就变成了临床的检验项目，从06年我就开始接触这些抗体。大概在11年后突然摇身一变，这句话就被抹去了。孕酮低都不一定会流产难道有抗体就一定会流产吗？的确有些官方资料报道“男方抗精子抗体”的问题，但是那是只是抗精子抗体检测，且是对精液标本进行检测，而不是对血液标本进行检测，检测方法不同。精液中抗精子抗体检测费用较高，而且亦有假阳性可能。鉴于假阳性，对精液抗精子抗体的检测也是不推荐在正常人群中大规模筛查的，而是在“精液不液化，大量精子凝集”的标本中进行检测精液的抗精子抗体。我们说“庸医治症（状），中医治病，上医治心”。“精液不液化，大量精子凝集，抗精子抗体阳性”三者同时出现称之为病，单独出现称之为症。而症是不一定有意义的。对“精液不液化，大量精子凝集”的精液标本进行抗精子抗体检测才能最大的排除假阳性带来的误伤。而其它几种抗体没有推荐检测的官方资料。然我们生殖抗体的检测在生殖领域如火如荼的开展，数年来从试剂生产，到检测，再到用药巨大的产业链已经根深蒂固。已经成为该领域患者耳熟能详的检测项目。我可以做到不向患者推荐此类检测，但我做不到不开此类检测，因为患者时常强烈要求。10年前后因为我们医院的过渡筛查和假阳性率高已经影响到其它医院的正常开诊。因为抗体阳性患者不敢怀孕，不敢尝试最朴实无华且有效的黄体酮保胎。因为抗体阳性，在治好之前无法开展常规的促排卵，黄体支持，人工授精，试管婴儿助孕的治疗。河北曾有几位生殖医学领域的领军人物想出来改变恶习，为行业树新风，主要也是影响到了她们的日常工作。在一次郁琦教授的讲课中，有一位在我河北省生殖领域的1号人物，向郁琦教授提问：“目前许多医院检测类似抗体，患者辗转来到我的门诊，我们拿着这些抗体阳性的报告单都不知道如何跟患者解释，我认为这些抗体检测没有意义，不知道您怎么看。”要求郁琦教授解释此类生殖抗体检测的意义。其实是想借郁琦教授之口出来评评理。郁琦教授当时说了两句话我至今记忆犹新，“所谓英雄所见略同，你们检查的项目也是我们查的，你们不查的也是我们不查的。”郁琦主任这次说话很委婉，也许是疲惫了，无奈了，也许不想说太难听得罪一些人。最关键是他没法拿出具体数据来证明这些检查没有意义，而我们那些为了晋升发表的医学文献资料里却充斥满了这些生殖抗体检测的意义。我百度了一下，除了我这篇文章写生殖抗体检测没有意义外，剩下的都是讲检测必要性的。生殖抗体北京协和医院是不查的，对于那些依然有疑虑的患者我建议你们也可以通过平台咨询郁琦大夫以求证，郁琦教授现在还保留着前三次咨询免费的优良作风。在这次会议上我还问了郁琦大夫一个问题，其实他没有回答上来。在讲课过程中郁琦教授说因为生殖抗体用的是酶联免疫的检测方法，这种检测方法假阳性非常高，所以检测不可靠。不建议大家关注这些生殖抗体。但是协和医院是承认抗心磷脂抗体的，抗心磷抗体假阴性发生率高，过去协和医院的老前辈要反复检查6次是阴性才认为是没有问题的。而我的问题是，为什么同样用的是酶联免疫的检测方法，您却说其它生殖抗体检测的假阳性率高，而抗心磷脂抗体的假阴性率高呢？郁琦教授给我的回答，的确是其它生殖抗体检测的假阳性率高，抗心磷脂抗体的假阴性高。其实这次会议更像是给我们主任设的一个局，大家似乎觉得我是出来砸场子的。后来就散会了。我虽不是领军人物但始终尝试说服患者放弃检测类似项目，屡败屡战，往往会给自己惹很多麻烦，有时和患者不欢而散。我都不知道为什么现在劝患者少花钱都这么难。有时患者会扭头就走，然后去门口再挂别的医生的号再看了。因为她们相信医院“好人多”，而我临床经验不足。而其实领导在乎的不只是收入问题，而是因为收入问题造成的政绩考核。之所以当年我在实验室检测了半年生殖抗体检测就又重新返回门诊继续做别人眼中羡慕的医生了，是因为半年内我屡次和科室领导反映放弃生殖抗体检测项目。当时许多人说我不成熟，不懂得处世之道。但我现在不后悔了，但行好事，莫问前程。也正是当时我的执着让我又可以做回医生，否则我可能会老死在实验室了。 其实站在患者的角度想想，人家专门请假早晨空腹赶到医院来花钱做检查，排了半天的队，你却告诉人家不用查让人家回去。换做是谁都不会轻易的接受。而谁又能拿出最直接的证据证明给患者这个没用，因为很多人都在检测。其实关键给人能否看好病，能看好病自然你说什么都有人信，看不好你说那个没用人家自然不信。只是当时我刚毕业不久，缺少足够的治愈经验，如果医生从学校毕业之后就会看病那军校毕业的军官应该也不会打败仗了。而且许多时候正规治疗比较繁琐，例如不孕的群体要反复监测排卵，必要时给予促排卵和黄体支持，卵泡发育不良是不孕的最常见原因。而流产的群体需要怀孕后雌孕激素保胎，但是许多患者在经过了不正规的保胎之后对再次妊娠心有余悸。生殖抗体检测一项15~20元钱，且治疗简单易行，所以成为买方愿意消费的项目。如果不触及一下体制问题，您很难理解为什么生殖抗体可以广泛的存在并发扬光大。我是一名医生，你来找我看病挂四块钱的一个号，而这里边只有我一块钱的提成。这区区的挂号费连医院基本运行都是问题，何况是医务人员的基本生活开销。而医务人员的收入来自化验和药品提成。药品提成国家已经明令禁止。而检验的收入会按比例返给所开单科室，这种医院内部运营模式是国家许可的，只要不返给个人头上。也就是说我的收入和我所开的检验其实还是间接挂钩的。也就是说只要您有花销我才能有收入，因此许多医务人员不愿意说，“您没事”，“这个不用查”。因此许多“可能有意义”，或者“意义不大”的检测项目才得以广泛开展，且越开展越多。举个例子，所有官方资料上均认为自然流产最主要的原因是因为受精卵形成过程中的错误导致的。但是这些错误的检查难度较大，费用高昂，不易普及。如果医务人员不因为那一块钱诊费给你耐心详细解释你始终不会真正明白流产的原因都有哪些，其中有些是流产后我们没法发现的。根据国外的资料数据显示，只有8%的自然流产不是胚胎自身原因导致的。而你就在不停的找原因不停的看，于是整个产业开设的检查项目越来越多，其中许多都是没有明确意义或套用概念，甚或受限于检验技术本身极易出现假阳性或假阴性的指标，如果偶尔碰见了一个实验室指标出现了假阳性，你就认为是这个的原因，用了些莫须有的药物，再次复查时阴性了，你就认为是这个的原因，然后怀孕后用了黄体酮保胎成功了。你之后又会以自身为例现身说法给其它患者这个你所碰到的阳性的指标转阴后就成功妊娠了。而你在整个诊治过程中最瞧不起的就是那几毛钱的黄体酮了。于是一传十，十传百。这些检验技术就被滥用了。而一些不孕的女性，可能检测某些抗体阳性，用药转阴后紧接着促排卵治疗怀孕了，其实真正有效的方案是促排卵而不是抗体转阴，就这样您也被误导了。更可怕的是生殖抗体检测发扬光大后有人把生殖抗体检测运用到了孕前检查，出现阳性后用药治疗好了，这种情况下生殖抗体是否有意义更无从考证了。而患者只是知道这里查那里也查，而且许多人都查过，许多专家推荐过，意义却不真的知晓。以目前的体制，只要有经济效益，产业就能很快形成，而理论可以应运而生。有了理论支持再为了晋升有倾向性的发几篇文章，真理就出现了。我们患者之间交流最常见的一个思维误区就是听说这个医院可以做一项检查而其它医院不能做就跑到这个医院看病。为什么你不想想为什么其它医院不做呢？错误的检验催生了错误的理论，可能会让医学发展误入歧途，这让医学生们如何体会？曾有位副高级专家和我同在北医三院生殖中心进修完后对我说，北医三院一点都不规范，她们不检查这些生殖抗体。我想这个医生在给病人推荐类似检查时不是为了钱，是责任心。而我当时毕业刚半年，还好我的研究生专业就是生殖，对这个行业多少有一定的了解，如果是半路出家搞生殖的研究生估计会让这位副高带到沟里。 随着时间的推移，在体制得不到改变的大背景下，许多曾经满腔热血的医生都已经疲惫不堪。她们并没有输给那些对患者不负责任、盲目追求经济效益的伪医。好的医生做的更大得更强。只是造化常常为庸人设计，呐喊的人真的累了，对这个似人非人的世界彻底无语了。因为治疗抗体吃药就可以好的概念很容易被接受，且价格也不高，就成了世人梦寐以求的仙丹。而真的治病花销就不止这些，也许是因为治疗生殖抗体过程简单而让许多人愿意相信生殖抗体的意义，愿意治疗。我不知道这样的世界何时是一个尽头！我们还在这样的世上活着；我也早觉得有写一点东西的必要了。医疗并不像医学一样单纯的存在。医疗因处于垄断位置，发展中深受说最少的话挣最多的钱的人性制约。我现在让你做检查，说你有问题才能有收入。不过度医疗怎么生存。我希望有一天我花很大的精力告诉你这个你不用检查，也能有收入，而不是一块钱的收入。我们的检查项目开设越来越多，却都是对边边角角罕见原因的筛查。投入了如此之多的精力与花费我认为在目前，如果有医生跟你说你不用检查这个，你应该相信他。如果你不相信他，他也只能选择沉默。我知道我这些“假说”的说服力还是不够，还是有人不相信这是真的，还是有人相信生殖抗体检测的意义，因为这只是我的片面之词。因为除了我这篇文章百度出来的其它文章都是在讲生殖抗体检测的临床意义的。我知道说了也没有人信，所以也越来越懒的说，直到那天晚上一个很偶然的机会，我用百度百科词条搜索了“不孕症”和“复发性流产”。发现这两个词条是锁定的，禁止修改的。并注明本词条由“国家卫生计生委临床医生科普项目/百科名医网”提供专业内容并参与编辑。编辑者分别是北医三院生殖中心的三位教授和北京协和医院的郁琦教授。而百科名医网是卫计委要求医生实名制注册的网站（而我这样的医生是没有资格注册的）。在复发性流产中没有提及抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗滋养细胞抗体，抗HCG抗体，抗卵巢抗体，抗透明带抗体，抗胚胎抗体等七种抗体检测。在不孕症中提及了此类抗体，原文如下“针对某个特异性器官组织自身抗原的抗体如抗精子抗体（ASAb）、抗卵巢抗体（AOVAb）、抗子宫内膜抗体（AEMAb）和抗绒毛膜促性腺激素抗体（AhCGAb）等，器官特异性自身抗体针对的抗原成分复杂，检测的标准化程度低，它们与不孕的关系亦因检测数据分析、统计困难而不易明确，从而影响对自身抗体阳性的不孕患者的处理。”也就是说检测意义不明确，而检测方法不可靠，检测标准不统一。但因为广泛开展已经严重影响到医务人员对疾病的诊治。患者拿的报告单子来了，你说治还是不治？只是官方说的比较文雅而已。你们可以去百度搜索相关条目验证（词条为“不孕症”和“复发性流产”）。五年了，不容易。因为我兢兢业业给人看病，治好的人多了，终于有许多人开始相信我说的话了，而五年前，我最好的朋友都不肯相信我而要相信专家。这篇文章我写于14年，也是在当时看到的卫计委锁定的百度条目有感而发，我当时在想卫计委都这么写了你们应该信了吧。可是时至今日这些抗体依然被普遍的检测，真可谓天已晴，地还阴，当中必定有乌云。只是时至今日进行我们生殖抗体的实验室人员已经更换，当年那个专科毕业却给人做了一辈子抗体检测的老头儿也已经退休，而随之而来的是研究生毕业的专业人才。之所以当时我们开展的生殖抗体检测会影响到其它医院是因为实验室检测的老头儿私自改变了检验的方法，他给我的解释是因为按照说明书的检测方法阳性率太低不利于发现问题，所以他才不断的摸索改变了方法终于提高了阳性率。对于这样脑袋里有贵恙的，我被噎的一句话也说不出来。可能这也是我们主任对他不做为的原因吧，而且他比科室主任来这个科室参加工作更早。我参加工作以后打破了科室的一团和气，我不愿意惹我们主任，我们主任不愿意惹老头儿，老头儿不愿意惹我。后来我把老头儿气的去看心理科并且开始吃抗抑郁药。后来新来的研究生接手了他的工作，老头儿被安排去查精液了，工作比现在过去清闲，挣的钱还比过去多终于消停了下来。新参加工作的同志往往是工作中最有热情的，我想到目前为止只有我的热情维持的最久远一些，但是今天也变的冷漠了。当时新参加工作的同志也发现了检验中出现的问题，及时进行了纠正。当时我们在私下里经常讨论一些问题，我问她你怎么判断假阳性率高的，而我只是靠主观的感觉。她说可以去和文献中报道的阳性率进行比对以证实阳性率高的问题。在之后很长的一段时间里我们的阳性率从很高变成了极低，这样一来许多矛盾都解决了，患者花钱买到了放心，我们也挣到钱了，也不妨碍其它医生开展正规的治疗了。另一个新来的同事出去进修后回来告诉我，她进修的医院在试管婴儿前也查生殖抗体，只是不干预。现在生殖抗体已经成为很多医院试管婴儿前常规的检查项目，卫计委有心可以查一查。因为试管婴儿的术前检查是有诊疗规范的，不包括这些抗体的检测。接着说我后来的工作经历，在最初我们查生殖抗体8项，现在已经忘了当时是出了什么问题，应该是抗胚胎抗体检测试剂盒资质的问题，因为卫计委的风声越来越紧，检测项目就变成后来的生殖抗体七项。有相当长的一段时间有患者找来复查抗胚胎抗体，我很幸灾乐祸你们之前给人开的你们去给患者解释吧，为什么一个好端端的检测项目没有了。但是最后也没有什么好解释的就是做不了了。每种抗体其实又包含了不同的抗体亚型，IgG，IgM，IgA。最初我们检测的是生殖抗体七项，只检测每种抗体的IgM亚型。为了进一步扩展检测项目，后来是查生殖抗体十四项，每种抗体查IgM和IgG两种抗体亚型。再后来我已经记不清试剂盒又出了什么问题，现在又是查生殖抗体七项，只包括IgG亚型了。后来我发现我们医院经常会出现抗精子抗体阳性或者抗心磷脂抗体阳性的，或者两个抗体同时阳性的患者，于是我把整个实验室报告拿出来纵向比对，发现阳性的基本都是这两个抗体。这我自然认为是假阳性率高了。为什么我对这些抗体阳性如此的介意，因为影响我的正常开诊，因为我也受说最少的话的人性制约。这些单子不是我开的，但是患者找不到之前的医生就拿着单子挂我的号找我解释。我哪有精力一个个的去洗白，而且和之前医生说的不一样是最容易和患者发生口角的。人家请假排队花钱做了检查你告诉人家没用人家能高兴吗？有一次门诊办公室查劳动纪律，就是看看有没有不在岗，迟到早退，对患者的态度是否满意。我看他们闲的慌就把他们叫过来和他们说这些抗体阳性率的问题。门诊办公室的领导也很重视，过了几天给了我回馈的答复，我们的实验室经过严格的质控，没有发现问题，可能最近来的患者就是这方面有问题的多吧。那位负责检验的研究生现在也已经是老员工了，跟我说，你有什么事情直接跟我说，干什么要跟门诊办公室说。好吧，那就说吧。对方给我的解释是，我们也发现阳性率高，给患者复查了还是高，找厂家调换了试剂，那还是高。我说你和文献报道比对了阳性率吗。对方答复，比对了，但是医院本来就是患病群体集中的地方，所以阳性率高于一般人群很正常。怎么去证明假阳性的问题其实一直是一个难题。其实道理很简单，之前是别人做，自然说起话来比较方便，现在是自己做了，即使她发现阳性率高也不可能因此叫停医院的一个检验项目，而她如何能证明是真阳性还是假阳性，当患者来医院就诊做类似检测的时候就默认了会遇到假阳性的可能，只是患者因为对检验技术不了解不知情而已。只要医院能够拿出相应的实验室数据证明自己尽到了自己质控的义务，那么再出现假阳性就是受限于特殊历史条件造成的仅此而已。再者看个不孕不育反复流产也出不了什么乱子。最多也就是看不好的人越来越多了。怎么可能是因为吃小西红柿和抹了避孕药的水果呢。医疗不找自身的问题反而去找农业的问题，这就是我对推诿一词的解释。其实老头儿教给我的东西和我老师教给我的一样的珍贵。老师教给我的是医学，老头教给我的是医疗。因为后来老头去查精液了，我看了他5年的精液报告，才让我一开始就领悟了世界卫生组织更改精液正常值标准的深意——降低正常值范围，避免过度干预，不怕漏诊，反正不明原因不孕的就可以做人工授精和试管婴儿。而现实中那些孕前体检的，反复流产本不需要查精液的，拿到一份正常精液的概率也提高了。治疗不孕的大夫终于可以把关注的重点从男人身上挪到了女人身上。中医自古认为女方是不孕的主要原因，自从男科崛起配伍了显微镜之后，主要原因就转变到了男方身上。视觉看到的却是最不可靠的，对医学的认识也提升了我的文学修养，终于让我领会了“乱花渐欲迷人眼，浅草才能抹马蹄”的深意——实践是检验真理的唯一标准——其实就是小马过河的故事。这一切说来轻松，实则却更像是被关进了炼丹炉，也让我变得更喜怒无常。最喜欢西游记中的那句话，其实孙悟空也并不是真的有火眼金睛，只是他更了解妖怪吃人时的伎俩。当年老头儿还给人做了孕期的弓形虫，风疹，巨细胞，疱疹病毒的检测，用的同样是酶联免疫的检测方法。这才是当年我对他不依不饶的真正原因。因为这些抗体检测也是筛查而不是诊断，如果发现阳性就意味着出生缺陷的可能，并且没有办法进一步确诊。患者需要自己考虑是否继续妊娠。其实我早想写一片关于优生抗体检测的文章，但是一直不敢写。段涛的微信公众号里边也在反对孕期进行常规的优生病毒筛查，用一个假阳性率远高于实际发生率的检验方法，在非疫区大规模孕产妇群体中筛查，势必被检验这把双刃剑所伤。我也转载了北京协和医院张羽医生的一篇科普文章《关于宝宝和猫猫—弓形虫的困惑》，其实这篇文章外行是看不懂的，张羽医生的这篇文章开拓了我的视野，让当时的我体会到了问题出在哪里，的确书上在写类似检测的意义，美国也在做，但是美国是送到指定的官方检验机构去做，不是每个医院可以随意开展的。而我们每个医院都可以做就容易出问题，因为实验室试剂不同，质控周期不同，实验室人员的个人素质不同。再加上对检验技术普遍使用而不是必要时使用。其实关于反对检测的声音很多，只是被淹没了。物质世界有两个恒定不变的真理，就是“相对论”和“测不准原则”。任何检验都是对患者病情的一个评估，或者说是针对病因进行的筛查，可是测量又充斥着不准确的可能。起码我们应当选择准确率相对较高的检验方法来评估患者病情。剖开病史谈化验，许多情况下就变得没有了意义。一切源自我们对医疗和检验最基本的认识都是错误的。让我们回归到对医学检验最根本的认识，一切皆是筛查，检验是验证医疗的推理，而不是直接帮你准确的找到病因。因此检验之前必须有必要的逻辑推理。普遍的检测之后给予针对性的治疗非精准医疗，就好比在盲目的臆测。庸医治化验单，中医治病，上医治心。其实道理很简单，在孕激素和抗心磷脂抗体都测不准的情况下你应该关注什么。把人类的这些检查和理论都忘了想最可能的原因。谁负责胚胎发育出了问题就应该在谁身上找原因。黄体功能不足就可以导致你反复流产，之所以很多人不接受的原因就在于他们的孕酮不低，用了药也没有管用。一个是检验不可靠，另一个原因就是药出了问题，纯度不够和药品说明书中推荐的剂量往往是相对折中的剂量。因为在一个正常人的思维里从来不会轻易的怀疑检验和药会出问题，而倾向于认为是自己出了问题。而年轻的人类喜欢怀疑是因为自己对问题认识的不够全面，还要努力的去追寻最新的理论。也或许是中国人玩西医还不熟练。而过去的中医号脉，没有检验却是以医者的逻辑推理作为治疗的基础的。写到这里我也没有能够证实这些抗体的检测没有意义。我想这个世界没有人能够证实这些抗体没有检测意义。最多只能证实其检测方法不可靠。如果相信这些抗体的治疗意义有本事的你治愈这些抗体以后不要使用其他方法帮你怀孕，不要用孕激素帮你保胎。之前写的很漏骨，也在怪政府。看着一个个掉进去，却不知道怎么证实自己是对的。还好现在事情愈演愈烈反而帮了我们，尽管我们不能证实其没有意义但是可以证实其检测的危害。现在不仅在检查抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗滋养细胞抗体，抗HCG抗体，抗卵巢抗体，抗透明带抗体，还在检查抗核抗体，抗SS-A抗体，抗SSB抗体，抗SmD1抗体，抗ds-DNA抗体，抗AHA抗体，抗ANuAnce抗体，抗核糖抗体……效仿古人登高望远，一览众山小。我们从很多科普读物中可以知道，也是我一直给大家反复强调的流行病学调查数据，一次流产因为90%源自胚胎自身发育异常，因此不做任何处理再此妊娠成功率在85%以上，两次流产不做任何处理再次妊娠成功率在50%以上倒推两次流产至少有50%的群体都是因为胚胎自身异常导致的，而再次流产的50%群体之中不乏占比例更高，意义更明确的黄体功能不足和甲状腺功能异常。稍有点医疗常识的人都知道，任何一个医学指标的正常值范围取自于95%的正常人群体，也就是说在此之外依然包含了5%的正常群体。也就是说每个医学指标至少包含了5%的假阳性。假如我们在1~2次胚胎停育的群体中去筛查类似抗体，仅以保守的5%假阳性率估计，你累积做了10个抗体检测，你被积累误中的概率有多大。放在群体之内造成的危害不言而喻。而抗体检测本身受检测方法学制约假阳性率高，假如一项抗体检测的假阳性率在10%，那么你一下做了抗精子抗体……抗胚胎抗体，抗心磷脂抗体，抗核抗体等10个抗体，你累积赶上10*10%的误中概率，一次流产母体原因占了可能性10%，其中还包含了最主要最密切的黄体功能不足和甲状腺功能异常。可想而知对于群体而言是进行普遍检测精准还是不做精准。孕酮低，凝血高，不问抗体有多少，宁愿治疗。我想大家思考一下，导致流产和不孕是黄体功能不足的发病率高还是免疫因素生殖抗体的发生率高？如果你用逻辑思维去认识自然是黄体功能不足发生率高，如果你要用眼睛去看自然认为生殖抗体免疫因素发病率高。评估黄体功能的指标只有雌二醇和孕酮两个指标，还有相当一部分人不查雌二醇只查孕酮，用一个指标做评估。而免疫一派用如此之多的抗体做为评估指标。如果考虑到指标检测的不可靠性，假阳性和假阴性，自然认为是因为免疫因素导致胚胎停育的原因多了。孕酮低未必是导致流产的原因，但是反复流产孕酮低就要管了，不要和那些没有流产过的人去做对比，一切皆是筛查，不同的医院会得到不同的测量值。关于抗心磷脂抗体的问题，我在这里回答一下当年我问郁琦大夫的问题。抗心磷脂抗体其实并不是假阴性率高，而同样是假阳性率高。只是抗心磷脂抗体属于非特异性器官组织抗原的抗体，理论上其检测意义还是比较明确的。学术界推荐进行检测的。但是其实我们在筛查的并不是抗心磷脂抗体阳性而是抗磷脂综合征。抗磷脂综合征的三大临床表现，血栓病史（或症状或血小板计数减少），习惯性流产（三次流产），抗心磷脂抗体阳性和梅毒抗体假阳性。而现在是在1~2次流产并不关注血小板计数和血栓病史的情况下检测心磷脂抗体，如果阳性则默认为抗磷脂综合征进行治疗。我认为医学不可避免过渡医疗，但是也应该突出重点的过渡医疗，发自善意的过渡医疗。曾经有人把抗心磷脂抗体用于孕前筛查可想而知其意义大打折扣。或许只是在有血栓病史和习惯流产的患者中去查才可能出现假阴性率高的可能，如果不加以条件的进行筛查同样势必会出现假阳性率高的问题。而当年协和的前辈在进行复发性流产诊治时积累的经验，现在已经无法还原当时就医的群体具体情况。对于抗心磷脂抗体的检测，我认为同时合并血小板计数，梅毒抗体假阳性才更有意义。目前鉴于我们目前普遍使用的检测方法的不可靠，和抗磷脂综合征发生的低概率。为了做到群体精准，尤其是在3次以内停育的群体中，我个人也是不推荐进行检测的。欲穷千里目，更上一层楼。任何检测的意义需要放到群体中去审视而非个体中，而医学本身也是面对群体而非个体。这篇文章是我14年前写的了，而今再润色一下只是为了把问题说的更清楚一些。而当时的我在文中也写了胚胎停育是稽留流产。并没有修改的原因是想告诉大家，其实在很长的一段时期，很多医生都认为胚胎停育是稽留流产才给大家清宫的。错误认识的根源是因为妇产科教材中没有胚胎停育的概念。而一些超声的读物中出现了类似的概念，在我们普及超声检查短短数年之时，错误的套用了概念。而今算上学艺起，已经10年了，我也开始慢慢的成熟，越来越懒得说，越来越喜欢看笑话。因为我知道想改变一个人的想法是一件很难的事情。对于那些不听我的人，过去我想从思想上去征服他们，却经常失了和气，现在我喜欢看他们被耍的团团转的样子，看人们搬石头砸自己脚。西瓜被罩上了模具也可以长成方的。
张宁 2018-11-26阅读量2.9万
病请描述：中庸之说以“天命之谓性，率性之谓道，修道之谓教”为始，是先贤留给了我们一把认知世界的钥匙。在预防胚胎停育-流产的众多保胎方案中，当今盛行着孕激素和肝素两大保胎的理论与阵营。让我们摒弃学术的偏见与傲慢，摒弃对经验和循证的认识与迷信。首先来认识黄体酮和肝素之性。利用黄体酮和肝素的自身属性进行对比，以认识在保胎领域的孰轻孰重。河北省人民医院生殖遗传科张宁似乎不论认知的对错都能够衍生出各自的理论予以支撑以完美解释一切，就好像历史上铁球和木球的故事，地球和太阳的故事，狗和月亮的故事，古猿和水猿的故事，肾脏和勃起的故事，出血和流产的故事，促黄体生成素和多囊卵巢综合征的故事，而时至今日教科书中依然认为高LH是导致多囊卵巢综合征的原因。中国古代的先贤利用金木水火土依然可以解释疾病的病理过程。因为我们还时常走在循证的路上，而非登上了科学的顶峰。循证需要逻辑的约束为前提，而不能盲目的循证，漫无边际的循证，医疗行为的有效性离不开针对患病局部作用的强度。精准医疗离不开精准的视角——首先需要一双精准的眼睛，我们要认识与流产相关的影响因素，这双眼睛为了精准必须紧紧的盯住女人的子宫，与子宫最为密切的因素，和胚胎发育最为密切的因素，才是我们应该抓住的和导致停育最密切的因素。肝素和黄体酮保胎的理论都是以改善子宫内膜血供为根基，改善子宫内膜血供的治疗思想并没有错误。但是我们要知道一个药物如果需要发挥相应的治疗作用，这种作用需要药物能针对靶器官的作用达到一定的强度，既然肝素的用药理论基础是“微血栓理论”，预防子宫内膜局部血栓形成，那么肝素需要在宫腔局部的作用达到一定的强度才有使用的意义。雌孕激素和肝素从作用强度上讲，区别在于子宫及其内膜有雌孕激素的特殊受体，而肝素没有。雌孕激素只针对子宫局部起作用，而肝素的作用弥漫于全身，肝素的作用显然被稀释了。因此雌孕激素在子宫内膜的作用容易更强，而肝素在局部的作用即使存在也较弱，所以肝素应该很难起到想象中的神奇作用。如果讲到改善血供的作用我想对孕激素的子宫局部血管壁的作用应该比肝素针对抗凝血酶Ⅲ的作用更可靠，孕激素通过作用于子宫局部血管壁来改善子宫血供。至于全身使用低分子肝素是否有助于预防子宫局部血栓形成我想这种作用应该是还有待于证实的。对于改善子宫内膜血供预防局部血栓形成孕激素有着同样的作用并且效果更强，孕激素作用的靶器官是子宫局部血管的血管壁，当女性排卵后两周黄体萎缩出现雌孕激素下降带来的作用是内膜螺旋动脉痉挛脱落表现为来月经。许多保胎的理论源自对孕激素作用的认识，迄今孕激素被发现的作用还有局部的免疫调节——抑制母体免疫排斥，抑制子宫收缩等作用。而这些都是肝素所不具备的。即使我们现在说不清肝素本身有没有改善子宫动脉血流的作用，那么有点医疗常识的人都知道，假如一个老年人考虑脑供血不足用什么药物更合理，我们通常会使用对脑血管有一定作用的尼莫地平，但是不会用肝素，为什么为了改善子宫动脉的血流就要用肝素呢？退一步讲即使肝素有保胎的作用那么曲解为肝素通过改善子宫动脉血流增加妊娠成功率我想也是不合理的。在保胎的概念中很多都是预防性应用，我敢给人保胎不用肝素而不敢不用雌孕激素，但是我想主张肝素的医生不敢给人保胎不用雌孕激素而只用肝素。而在人类历史的某一阶段，黄体酮和肝素谁负谁胜却只有天知晓。人类大众的认知有时似乎非常的幼稚与可笑而他们却又异常的偏执，人们崇尚科学却迷信循证，女性在妊娠后黄体产生雌孕激素，可是因为认知的局限性以及历史上的原因，人们只关注孕激素而不关注雌激素，人体是非常奇妙的，她的妙在于她不会产生一个废物，而人体中的有害物质聚集往往并不是物质本身有害而是因为代谢通路出现问题从而造成聚集带来负面影响——例如胆固醇，否定了雌激素在保胎领域的应用就等于否定了人体自身的合理性，只是我们目前很难精进到什么情况下必须使用雌激素而什么情况下不是必须使用雌激素以及雌激素的最小化使用，不是吗，因为我们连孕激素都很难把握什么的情况必须使用什么的情况不需要使用以及最小化使用，别再提那个孕激素检测以及最小化使用的想法，因为这两点奢求带来的失败经验几乎让人们否定了黄体功能的理论。在不相信雌激素具有保胎价值和宁可过量使用孕激素保胎的情况下，人类大众却转而相信肝素具有可靠的保胎价值。瞬息之间也有人类个体站出来证实肝素的保胎效果被循证医学所证实了。而雌激素的保胎效果却鲜有人出来去循证，而孕激素的保胎效果在人类历史上也是时者被证实时者被否认。黄体酮制剂的使用有上百年的历史，而在依然有人循证孕激素保胎有效性的今天，人们又在轻易的尝试新鲜的玩物——肝素了，只能说学者和大众都喜欢尝试新鲜事物，人性所使，这让学者们觉得自己别具一格或者具有了超前的理念。而患者在别样心境下人任何古怪和新鲜的保胎方法都会有人愿意去尝试。循证只是利用统计学方法验证治疗方式的一种方法，也并不是不可推翻的。首先我看到的最大规模的关于肝素用于妊娠期保胎的研究并未证实其有效性。人类经过三次自然妊娠的成功率根据不同的年龄分组在95~99%，人类的妊娠成功率是以三次妊娠做为一个统计单元的而非一次。因此很难鉴别出药物的有效性与否，毕竟连孕激素保胎也曾被受到质疑。但是在关于循证的思想认识中有一个重要的脑筋急转弯，你其实循证的是药物效果而不是理论的对错。从逻辑上讲，对比肝素和黄体酮的自身属性，你去循证肝素无效那么肝素可以无效，因为肝素仅代表了肝素。但是你去循证孕激素保胎无效，那么有两个问题要考虑，一是你选取的孕激素制剂的种类有问题，例如你选取的是口服的黄体酮胶囊或者胶丸，还是黄体酮注射液，还是地屈孕酮或者阴道给药的黄体酮制剂。不能因为其中的一种孕激素制剂循证失败就否定孕激素保胎的理论，但你可以否定那种药物，我在临床上只使用后三种现在是后两种。另一个考虑就是你的病例分组是否得当，例如在99年有一份关于妊娠期使用氟康唑与妊娠结局的关系研究，121名女性孕早期暴露于氟康唑，这些妇女与13327名未接受任何处方药物的女性妊娠结局做对比，孕期使用氟康唑的暴露组出生缺陷率为3.3%，而对照组的发生率是5.2%。（人类在不受外界环境影响下的背景出生缺陷风险是6%左右。）难道我们能因此而说氟康唑可以降低出生缺陷风险吗？这就是循证必须受逻辑的约束而不能随意的循证。氟康唑FDA分类C类，在超人类使用剂量20~60倍并且长期使用进行动物实验时发现了致畸风险，但是能以此作为一个女人怀孕后短暂小剂量使用氟康唑后胎儿是否受到影响的辨别依据吗？但是现实中许多人却在用FDA的动物实验数据（长期超人类使用剂量的实验数据）作为判断的标准，用以对母体短暂用药后胎儿是否受到致畸的影响而进行一本正经的评估。也有人使用氟康唑以后担心致畸风险而不敢继续妊娠选取了人工终止。一个药物被证实能起到某种作用与否很容易受到病员分组中病员构成不同的影响，例如关于流产的问题涉及了众多可能导致流产的原因，其中还不乏因为胚胎自身异常的生理性淘汰以及人类目前尚不明确的原因以及我们现在误以为的原因。不要以为医院在建筑上变得富丽堂皇之后人类的医学认识水平也到了尖端的地步。以人类目前的科技与能力范畴，在进行循证时无法对相同病因的病员进行精确分组，因为我们的检验指标都是筛查指标。例如有100例女性发生了流产，他们的流产发生在孕12周之内看到胎心前后的不同时期，我们理想的忽略掉检测的误差，或者说我们的检验达到了一定的精准程度——能将孕激素检测的误差从目前的3ng提升到了1ng，而这100名女性孕期孕酮水平都恒定在16ng，最终的结果是她们都流产了，能说明她们都是因为孕酮缺乏导致的吗？如果不能你如何分组验证他们再次怀孕后50人是用孕激素保胎，50人不使用孕激素保胎，这种孕激素效果的真伪。而肝素又是如何验证的呢？我想今天很难会有孕期单独接受肝素保胎的志愿者出现。因此对照试验不可能是50人是用孕激素保胎50人使用肝素保胎，如果敢这么玩肝素会被孕激素玩死，萤火怎敢与皓月争光。就连德国拜耳在做地屈孕酮临床推广的药品对照试验时他们也只敢拿地屈孕酮和HCG保胎做对比，而不敢拿地屈孕酮和黄体酮注射液做对比研究。不过平心而论地屈孕酮这个药物还是值得肯定的。因此设计只能是50人用孕激素保胎，50人用孕激素和肝素同时使用保胎。还记的那篇循证的结语是小剂量低分子肝素可以增加临床妊娠的成功率，小剂量肝素的作用马上被稀释分布到全身，在局部达不到作用强度却来评估其有效性我也是醉了。好吧我让你一招，就算你是对的不考虑分组不合理造成的影响，一组100人使用孕激素保胎，一组100人使用低分子肝素和孕激素保胎。假如说每组中被平均分配了5个是由血栓性疾病导致的胚胎停育，那自然添加肝素组临床成功率高。但是接下来发生的事情就会让人大跌眼界，再有这样的100个人去怀孕，医患双方一拍即合，低分子肝素和孕激素联合用药，为了规避那5个人其余的95个人也跟着一起使用。让我们再回到医学的初衷，是为了让5%的群体收益还是95%的群体受益，在这一点上必须有富有艺术性的牺牲精神，为了让更少的女性避免在整个孕期使用低分子肝素。好吧再让你一招，靠实验室指标区分使用人群以达到精准治疗的目的，你在分组的时候通过实验室指标进行区分了吗？我想八成是没有的，如果有分组两组都有血栓性指标超出正常值范围，除非没有使用肝素组是全军覆没的或者使用肝素组具有大规模完胜的优势，否则从另一方面讲此时不用肝素孕激素也是对这些指标有治疗作用的，出现这些指标也并不是必须要用肝素的，这些指标出现也同样不能像孕激素的水平一样预示着流产的必然也仅仅是筛查指标。而我不相信在两组对比中添加肝素组能比单纯使用孕激素组能有显著的优势，因为肝素即使能在局部形成作用这种作用也是微弱的。既然孕激素的实验室指标不可靠那么如何做到将一个用于诊断血栓性疾病的实验室指标用于精准的调控流产的预防。因为这些正常值范围用于评估的血栓性疾病而不是流产与否。这恐怕让血栓派进退两难，降低正常值上限很难解释为什么在正常值范围之内也会发生血栓，而因此会圈更多的人进来，难以自欺的理论又何以欺人势必有崩盘的可能，降低诊断标准意味着默认血栓性疾病是导致流产最主要的原因而不是黄体功能不足。而放宽实验室指标好像病人一下子少了，而且如何解释那些反应血栓指标明显升高的人为什么没有得血栓呢？是否有假阳性呢？原因在于这些指标本应该用于得血栓的群体或者有血栓临床表现的群体进行检测是为精准医疗中的群体精准，而用于流产的群体首先群体定位不精准而套用了适用于血栓性疾病群体的正常值范围因此也很难精准。我们只能说或许吧，肝素用于保胎有价值，但是临床应用价值有限，尤其是1~2次流产史的女性群体中。而有时人们宁愿相信他的价值存在，也仅仅是患者思想上需要一颗救命稻草。我们循证的方法只能循证药物的有效性与否而很难循证药物有效性的强度。如果不人为设置使用药物的种种约束条件很容易造成药物的滥用。但是不难想象肝素和孕激素用于保胎的功底到底哪家强。雌孕激素就是为了保胎而生的。但是假如说肝素也是为了保胎而生的不免贻笑大方。当女性怀孕后母体产生雌孕激素作用于子宫内膜维持妊娠的进展，而在女性怀孕后并没有增加肝素的产生。这就是证明孕激素临床效果优于肝素的最佳证据，只是肝素对于人们来说更新鲜，更神秘，而肝素给了人们更多的心理预期与许诺。女性怀孕后出现两大生理性改变，雌孕激素水平升高和血液系统的高凝状态。如果因此而认为高凝状态是造成胎停的原因从逻辑上讲似乎我们也应该认为雌孕激素升高也可能是一个导致胚胎停育的原因。血液高凝状态的生理性意义可能为了规避因为妊娠后女性内膜血管大量增生造成的妊娠期易出血风险。而关于孕期使用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果这篇学术级文章也证实了孕期使用抗凝剂增加孕期出血的风险，但是不增加流产的风险和妊娠成功率。你狂任你狂清风拂山冈，你横任你横明月照大江。任你各种药物和理论讲的再生动，孕激素始终巍然不动的屹立在那里。输的只有那些不识孕激素的人们。笑傲江湖讲的主线故事就是，岳不群因为自己的华山剑法太拘泥于套路而练的不得当，为了提升武功费尽心思去偷学“更高深”的剑法。虽然偷到辟邪剑谱，却毁了自己，最终还是输给了剑宗手上的华山剑法。令狐冲最后也明白了，虽然石壁上刻有破解华山剑法的招式，并不能因此说明华山剑法不够精尽，招式是死的而人是活的，只是看谁发挥的更淋漓尽致。人赋予了招式生命之后不会在哪里等着你破解。之前我们阐述过一切皆是筛查和群体精准的精准医学基本思路，所以我们不谈那些乱花渐欲的指标，我们谈群体。黄体酮和肝素的较量其实是人类两大学派，黄体功能和血栓两种假说的较量。而背景是人类生育年龄的后移，卵泡即是黄体，随着生育年龄的后移卵泡发育不良的概率增加，因此黄体功能不足的概率也在增加，而血栓性疾病的发生风险增加往往在绝经后十年。只是对黄体功能不足的判定我们拘泥于一个不可靠的检测雌孕激素水平，而妄自给予主观评估。世人甚至还没有意识到黄体功能其实是一个功能包含两个方面——作用方与被作用方——黄体激素和子宫内膜。世人以黄体激素水平默认为黄体功能。其实西医描述的黄体功能就是中医所讲的宫寒。不孕不育和流产的原因就那么几种，怎么可能中医认识不到，只是称谓不同罢了，这就是异曲同工的诠释，如果有点慧根你应该能因此明白中庸中致曲，曲字的含义。西医关注到了黄体功能的作用方而中医关注到了黄体功能的被作用方，不得不说中医赢了。其实孕激素一派也分为剑宗和气宗，剑宗关注雌激素的水平，雌孕激素低就以一招横扫千军，任你百般来我只一招回。程咬金简单的三板斧却所向披靡。而气宗拘泥于孕激素检测的套路，补充孕激素的剂量上精打细算，生怕多了又生怕少了，眼睁睁的看的黄体产生雌孕激素，孕激素低就补充，雌激素低就不补充，因为教科书上和大医院的老师们没有教过雌激素缺乏可以导致胚胎停育，没有教过补充雌激素可以预防流产。还是因为它不叫孕激素叫雌激素，毛主席教导我们解放思想首先要解放自己的思想，如果是这样我们应该把雌孕激素分别命名为孕2激素和孕1激素是否就会引起更多的人关注。补充孕2激素的药物药厂说明书提示不建议孕期使用，补充孕1激素的药物则可以用于保胎。如果因为孕2激素历史上使用发生过可能致畸的事件，那么补充孕1激素的药物历史上也发生过致畸问题为什么现在还在沿用。如果说现在补充孕1激素的药物和当初致畸的孕激素制剂并不是同一种类型，那么现在补充孕2激素的补佳乐也并不是当时考虑导致可能致畸的雌激素制剂。补充孕2激素的药厂说明书的确不推荐孕期使用，而补充孕1激素的药厂说明书给予的用药剂量也并不是现在临床上使用的剂量，临床上也在超说明书剂量使用。是否我们对孕2激素的认识有些不公呢？其实金庸先生笔下的侠客行讲的就是解放思想的高境界，解放文字对思想的束缚，谁能书阁下，白首太玄经。毛主席的伟大远非打了几场胜仗那么简单，堪称一代圣贤，解放思想可以和博学，明辨，慎思，笃行的千年古训相媲美。每每解放自己的思想都会有更深入的认识而豁然开朗，只有领会了毛泽东思想解放思想精髓，才能够发现多囊卵巢综合征的真正病理机制。什么促黄体生成素和促卵泡生成素，应该叫做促雌激素生成素1和促雌激素生成素2。只是人类在排卵期发现LH的升高就命名其为促黄体生成素而忽视了其卵泡生长的作用。欲练神功，必先自攻，正是中华文明中的不破不立。我曾听一位学者讲学，血栓派的论点就是不论是何种原因导致的胚胎停育最终导致胚胎死亡的原因都是因为微血栓形成。但是诊断胚胎停育都是在胚胎停育之后，胚胎停育后血栓的形成才更有利于阻断母体和胚胎之间的血供，以瓜熟蒂落发生自然流产。因为所有人死后都发生血栓你能说所有的死因都是因为血栓形成吗？难道所有人临终前使用肝素可以延长生存期？循证也并不是完全可靠的辨别真伪的方法，用精准的视角避免不必要的循证以避免被循证所误导是完全有必要的。甚至我们连维生素E 都被小规模数据的循证研究证明了其具有保胎价值。似乎现在去证明些什么过于的容易，而谁都有资格去随意证明一切。而现实中又因为利害关系进行了选择性播放与选择性倾听。肝素保胎已经构成了超说明书用药。而用个雌激素保胎却屡遭质疑，说说明书不推荐孕期使用。有的时候是世道病了。从世人不知道什么能保胎到发明维生素E保胎，到现在有人向我问起我都不好意思承认不知道维生素E能保胎。如今世人都知道维生素E能保胎却有几人知道维生素E不能保胎。是不是该再来一次焚书坑儒了？其实我不是想说黄体酮和肝素，我想说的是循证和经验。其实我想说的也不是循证和经验，而是我们平时一直在使用，却没有人将其提炼升华的一个医学中的最基本理论——医疗行为的有效性离不开局部作用的有效性原理，有效性又与局部作用强度息息相关。所谓医疗行为的有效性离不开对患病局部的足够作用，这是一个非常浅显易懂的概念，但是却是一个慢慢被我们忽略的概念。利用这个思想的延伸可以以此来探索治愈的方法，并指导未来医学的发展方向。浅显的说就是假如你胳膊疼就是揉胳膊给你揉腿是不管用的。以此将医学演进过程中的众多理论去伪存真，避免碰到一些好色之徒来迷惑人，本来人家姑娘是胳膊疼，一看人家姑娘穿着黑丝袜，就掀起短裙顺便把大腿也揉了，美其名曰经络疏通玷污了国粹，不仅让人摸了不说花费也比单纯揉胳膊提高了。要是我也会因此而服务态度倍儿好。如果要治疗特性的器官的疾病，治疗方式需要对特定器官有一定的作用强度，引起特定器官功能的改变。例如近视带个眼睛；手术局部切除；胃肠痛和胃肠道的痉挛有很大的关系所以用解痉的药物，消化不良和胃动力不足有很大的关系，因此治疗可靠的药物在于能改善胃肠动力的药物，但是我们的中医先贤似乎更聪明，他们懂得用手揉一揉的道理，其实这一动作比药物更加直接的作用于胃肠道为其提供辅助的动力自然也是有效的；而药物致畸没有必要担心所有的药物都对胎儿的智力产生影响，只有对精神系统有一定作用的药物才需要有类似的担心，例如抗抑郁药和治疗精神分裂的药物；牙疼往往和食物残渣残留在牙缝内造成的局部感染有关系，所以漱口是有效的办法；智齿不能长出往往是因为上下牙不能咬合导致牙齿埋藏在牙龈中不能长出，而我们平时吃食物时也不会用智齿去咀嚼，如果智齿造成牙疼而此时医生唯一治疗的方法就是切开拔掉，这就是我不愿意去医院看病的原因，牙疼两天让我十分痛苦，即使去了医院他们也会对我说你现在有感染不能拔牙，等好了再说吧。之前我拔过一颗智齿导致我前边的牙齿间隙松动开始吃东西呲牙，为了解决这个问题我的好朋友口腔科的医生让我把呲牙的牙齿也拔掉这样就没有牙缝了就不呲牙了，多么合理的治疗方案。为了验证治疗有效性的局部作用原理，治疗的思路就在于寻找引起局部作用的方法，当然拔牙也是会引起局部的作用，我拿手按了按智齿周围的牙龈，按了不到一分钟半个小时之后就不疼了，其实原理就是让智齿顶牙龈，把残渣顶出来，有机会你也可以试试。中医的经络和神经系统有覆盖却又不是十分的吻合，因为经络不像神经一样做为物质存在，而其指导的治疗方式却有有效性，因此西医对经络也是半信半疑，经络不是神经，但是却是可以通过局部施以针灸或者手法可以对局部神经系统能起到相应作用的部位，作用机制和西医中现在使用的神经类药物相似，如果使用得当不仅能引起局部的神经调节而且没有全身副作用，局部作用的强度相对于全身用药而言应该更有效。也就是说中医比西医更早的掌握了调节局部神经系统的治疗方案。只是中医的手法不利于复制，而西医的药物更容易推广。中国的武术虽然厉害但是还是输给了西方可以人手一把的火枪。其实我写这些就是想告诉你保胎也离不开局部作用的有效性，而局部作用最强的药物当属雌孕激素。之前我在补肾原委中提到过这样的观点，如果我找到伟哥治疗阳痿自然也就学会了号脉，我雌孕激素保胎用的得法自然也可以自通号脉，如果我将号脉结合雌孕激素使用，如果我的成功率高于其他医生外行会以为我号脉号的好其实只是雌孕激素使用的得法而一些医生不使用雌激素而已。号脉通过一种不可靠的评估方法建立了医患关系中的彼此信任，而治疗的有效性却依赖于医者的用药经验，其实针对某一类型的疾病无非也就是那么几种情况，有经验的医者又何必需要借用号脉，而号脉却又是必不可少的沟通过程。就算真的能号出来玄机也有治不好的病，病能治好否不在于号脉的功底。今天的实验室指标就好比中医的号脉，只是被披上了科学的外衣，检验的确能帮我们提供一些有意义的信息但是也有检验不可靠的一面，而今过渡的依赖检验系统做为用药的依据反而束缚了经验的手脚。我不敢否定老祖宗留下的脉学，只是今天否定老祖宗的人不是我，今天人们眼中的号脉已不是老祖宗留下来的思想精髓。扁鹊，原名秦越人，战国时代的名医，脉学的创始人。以望色，听声，写影和切脉用于了解病情。治疗手段为砭刺，针灸，按摩，烫液，热敷。切脉只是了解病情的手段之一，扁鹊号脉并不是只号手的，而是三部九侯诊法，须按切全身包括头颈部，上肢，下肢及躯体的脉。我想主要是用于诊断循环系统疾病，例如高血压和危重病人的休克状态。如要了解肢体血栓性疾病是要触摸肢体部的动脉搏动情况的。而治疗手段除烫液之外的砭刺，针灸，按摩，热敷都是最直接引起局部作用的治疗方法，外力不及时给予汤药，而不像今人如此迷恋汤药。吃了忘不了学习就是好，似乎什么都可以通过吃来解决。大夫我精子不好你说我吃点什么？其实还不如增加性交频率。我不相信号脉能够号出宫寒，即使能号出宫寒也不应该是号手而应该是号大腿根。如果你能通过经验治疗的成功率意识到流产最常见的原因是胚胎染色体异常和黄体功能不足，又能意识到黄体功能不足即是宫寒，而更深层次的认识即使胚胎染色体异常也时常合并宫寒，而治愈成功率的根本在于抓住最常见的病因——胚胎染色体异常和黄体功能不足，而非仅仅是胚胎染色体异常，那么来一个病人我就认定是宫寒去施治肯定是能够治愈大多数人的，我又岂用号脉。而西医看到胚胎染色体异常就因此而否定黄体功能不足的存在，那么那些本来因为黄体功能不足胎停却赶上胚胎染色体异常的人就成了循证的牺牲品。其实中医思想才抓住了精准医学的群体精准，自然前文说到西医的黄体功能不足和中医的宫寒论是中医赢了。赢在了没有检验上。而孕激素保胎其实并没有太多的副作用，只是担心对群体过多的不必要补充而已。为了预防少数的神经管缺陷我们推荐全民吃叶酸，为了预防少数唐氏儿的出生我们建议年龄大于35岁的孕妇孕期都做羊水穿刺，唐氏筛查高风险98%的假阳性率，98个人陪着2个人做羊水穿刺，早孕期筛查孕酮低就补充孕激素又有哪个不过度呢？在人类生育年龄后移黄体功能不足发生率增加的大背景下，过多的不必要的使用一些孕激素总比胎停后越刮内膜越损伤，造成反复流产以后再使用肝素过渡医疗的嫌疑要小吧。中医的思想和西医的药物视为中西医结合的基本思路，而非西医的检验和中医的药物，利润最大的结合方式。中西医结合首先需要将中医的术语和西医的术语通过各自描述的临床表现相翻译互通，才可能将中西医融汇在一起。精准医疗要精准到治疗方式能引起局部的足够的作用，离不开药物对局部精准作用的精准属性，盲目的普遍循证，以及多过的牵强联系只会让医学变得不精准，反而给了一些心术不正之人趁机按摩全身的机会。阿司匹林，肝素，强的松，维生素E试问谁能有雌孕激素的局部作用更强。维生素E怎么能够引起子宫局部的作用？说雌激素有致畸风险，阿司匹林，强的松哪个没有致畸风险。只是这些我不愿意说而已，因为我不想那些孕期使用的人担心。补充个叶酸有人说可以导致胎停就有人信了，叶酸导致胎停可缺少学术证据。那被用来保胎的阿司匹林和流产是否相关呢？平日里我都念松箍咒，今天我也念一个紧箍咒。以下图片转自人民卫生出版社《妊娠期和哺乳期用药》87页和1034页，由上海一妇婴段涛教授主译。一方面是很多人用药后担心孩子是否能继续妊娠，另一方面又是怀孕后肆无忌惮的保胎药。强的松致畸风险很小，但是可能和唇腭裂相关，文中也描述患者应该具有知情权。黄体酮是保胎的鼻祖，因为黄体酮保太失败让世人转而走向免疫和血栓，其中也不乏孕激素使用不得当者。而今天人们忘了黄体酮而直接奔向免疫和血栓可谓之舍本逐末，退而求其次，直接导致了群体的不精准。看到患者留言为什么现在这么多医生在用肝素的问题，其实也有很多的医生在反对，只是声音被淹没，例如有协和医院医生在开会的时候反对过肝素保胎，说拿不出直接的证据证明有效，又能如何，我也没有办法证实她痛批过肝素。我问儿科，骨科，神经外科的医生，你可以问其他专业的医生，不懂的医生，肝素能不能保胎，这些非妇产科的医生也是学过妇产科书的。但是他们会从逻辑上做出第一反应。前几天，肝素厂家从北京邀请了使用肝素非常有经验的大夫来石家庄讲课，我不知道你们怎么看这件事情，学术交流，经验推广？在我看来就是肝素的形象代言人，厂家背后支持的商品推广。肝素怎么不请地屈孕酮来讲课。当然你们也可以认为是为了提升河北医疗进步的会议。商业和医学就是这样混淆着，让人难以区分。除非你能从商业的角度去重新审视医疗的问题。我无法除外可能存在极少数患者需要使用肝素的情况，但是目前我没有一例患者使用过肝素保胎。而我敢勇于坚持不用肝素保胎的原因在于河北流行肝素比较晚，而我在一个历史时期之内，虽然也有保胎失败，但是只要坚持就诊的，最终都取得了好的结局。而教科书中也有指出血栓性疾病和大孕周的死胎关系比较大并非早孕期妊娠丢失。肝素保胎不是能不能用的问题，而是有没有必要用，有没有必要用这么多的问题。从最早的三天一次，一天一次，到现在的一天三次。今天的肝素就像昔日的阿司匹林，忆往昔阿司匹林使用的何等如火如荼，14年国外一篇最大规模针对阿司匹林保胎研究没有证实阿司匹林有效，在业内引起轩然大波。《孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》，也正是因为这篇文章给了我出血不一定是先兆流产认识的勇气，而这一认识即使是现在也是和妇产科教材相违背的，当时我也并没有想明白什么才是真正的先兆流产。而阿司匹林我们过去一直在用，而今天也一直在用。致畸风险的研究证实阿司匹林类药物干扰着床，生殖医学的研究证实阿司匹林促进着床。询证似乎也受主观认识的左右，其实源自于统计群体的差异。说了这么多，各位只有用心去体会，以实践辨别孰是孰非。地上本没有路走的人多了就有了路，我只想给人们一条老路。即使今日我的反对依然是不可能左右大局的，那就让肝素用的更猛烈一些吧，物极必反。愿我星星之火它日燎原。
张宁 2018-11-26阅读量5.8万
病请描述： 很多人咨询我，我封闭抗体阴性是否是就是这个原因导致的胚胎停育？如果是这个原因能导致的是否一次流产就要检查阴性就要治疗，既然有意义是否孕前检查也要常规去做呢？河北省人民医院生殖遗传科张宁如果每个人都是阴性的为什么医院的医生要给我查？说几乎所有女性的封闭抗体都是阴性的，即使孕期妇女也只有不到20%是阳性的，难道医院的医生都是坏人用一个所有人都是阴性的指标骗我们？的确有很多人做完免疫治疗以后顺利的分娩了，又如何解释呢？女性流产包含了众多可能，胚胎自身异常，黄体功能不足，甲状腺功能异常，高泌乳素血症，糖尿病等代谢性疾病，血栓性疾病，免疫问题等等。排序取自和流产相关性的经验之谈，之所以说是等等有些还是不明确的。所谓不明确包含了现有认识中没有认识到的或者已认识到但是也未必是的。因为我们并不是站在科学的顶峰而无所不知。但是患者很习惯的以为会轻易的得到答案，而得到的答案未必是正确的。流产最常见的原因是胚胎染色体异常，人类的妊娠成功率是以三次妊娠为一次计数单位而非一次。自然使然的规律是让女人在三次妊娠内完成一次成功分娩。但是这个概念并没有像孕酮低可以导致流产一样深入人心。发生1~2次流产因为卵子携带染色体数目异常导致的胚胎染色体异常的可能性大，发生多次流产有母体疾病的可能性大，但是对于大多数女性流产之后都是没有进行胚胎染色体检测的，所以我们不知道是否是胚胎染色体异常导致的。而对于3次以上发生流产的群体用每次都是因为胚胎染色体异常导致的去解释显然缺少合理性。于是我们开始关注孕期的孕酮检测，开始查一些和流产相关的因素。历史就是这样演进的，为什么人类先意识到了孕激素的问题，是因为孕激素与妊娠的关系最为密切，故命名为孕激素。过去发生2~3次流产之后我们最常用的治疗方式是什么黄体酮保胎。之后有些人成功了有些人依然失败了。因为胚胎染色体异常的出现概率很高，完全有可能因为黄体酮保胎遇到了胚胎染色体异常，所以依然建议再次尝试黄体酮保胎，结果有人生了又有人流产了。反复多次流产一直被人类定性为是千古之谜，的确没有人能说出来是为什么。这些多次流产的人四处求医。医学的先贤也在通过自身的努力不断进取。免疫一派一枝独秀脱颖而出。其理论基础是胚胎因为有一半来自父系的非母体成分存在，所以正常情况下人类妊娠得以继续显然是母体的免疫系统没有对胚胎进行攻击，因此而推论“有一些”反复多次流产的人是因为母体的免疫系统对胚胎产生了攻击导致的。因此免疫派的先贤们开始对此进行针对性的研究。对于“多次流产”的夫妇开始使用丈夫的血（非母体的血）提取淋巴细胞然后皮下注射到女性的体内，以此来试图对母体的免疫系统进行干预，这就是免疫治疗的开端。但是为什么代孕的女性却不发生排斥，代孕的情况下连来自母体的一半抗原都没有？或许是因为母体排斥理论兴起之初，代孕尚没有开始或者被大规模的使用。就像之前提到的补肾和阳痿，理论的对错并无关系有效才是硬道理，于是实验性的治疗体验就这样开始了。在这里提醒一下看官。话说免疫治疗始于10多年前甚至更早。当时的人们对这一新鲜事物是将信将疑。不要用今人的眼光去看待免疫治疗，而是试着用20年前人们的眼光去看待这个问题。那个时候并没有学术报道去认可或者否定它的成功率。而最早的尝试源自一批无路可走而开始吃螃蟹的人——第一批吃螃蟹的人是什么样的人，他们已经多次流产，且经历过多次黄体酮保胎却依然失败，那个时候不常规查甲状腺功能，没有低分子肝素，更没有黄体酮胶丸和地屈孕酮，就是用黄体酮注射液加点阿司匹林，维生素E，强的松可能是有的。那个时候保胎更不用雌激素了，别说用就是查也是极不方便的，而且在当时激素检测对于很多人来说是一笔不小的花费，激素检测40~50元的费用多年来并没有变过。免疫治疗开展之后无非换来两种结果再次失败与妊娠成功。如果是聪明的医生会同时结合使用一切可能有帮助的方法使用，例如黄体酮，HCG，阿司匹林，强的松，维生素E等等。其实医务人员即使结合检验也并不知道患者真正是什么原因导致的流产的，否则他们就不会如此的广泛性的经验性用药。关于一切皆是筛查的理念我在《当习惯性流产遇见复发性流产》一文中阐述过。当然也没有一个指标能够说明是母体排斥与否导致的。09年中央十台的科技之光栏目报道过一期节目——用种牛痘的方法治疗反复流产，电视节目中个案报道了一名似乎经历了9次还是更多次流产的女性在接受免疫治疗之后成功分娩了健康胎儿的故事。通过引用这个报告我是想告诉大家当时接受免疫治疗的群体是什么样的群体。不论最终接受免疫治疗之后成功了多少失败了多少，成功率是否意义明确，最重要的是有人妊娠成功了。而一个发生了9次流产的人我们已经默认为不接受有效的治疗是不可能妊娠成功的。可想而知振奋的消息接踵而至，许多人会因此迫不及待的跃跃欲试。免疫治疗在争议中诞生，质疑中成长。就像随着文明演进中黄体酮保胎由最开始的黄体酮保胎演进到后来的结合孕激素水平进行黄体酮保胎一样。将淋巴细胞提取配合生理盐水皮下注射到女方体内的这一治疗过程，因为本身注射的并非药监局监管下的药品，很难保证这一医疗行为在每一批次的可靠性，以及在其它医疗机构复制这一医疗行为后依然保证其有效性，因为治疗方法通常都涉及一些细节的问题，例如注入女方体内淋巴细胞的总数与浓度，与其相关的是不同血液提供者在提供一定体积的血液制品时因为个体差异可提纯淋巴细胞数量的不同以及不同实验室操作者技能熟练程度与手法不同提纯淋巴细胞的数量和纯度不同。以及要考虑到面对行业和失败患者质疑时，如何证明将淋巴细胞和生理盐水的混合物肌注到女方的皮下这一行为能够抑制女性怀孕后的免疫系统，起码至少证明这一行为对人体产生了一定程度的作用——使人体产生了一定的变化。封闭抗体由此诞生了。在女性接受免疫治疗之后产生了封闭抗体，但是假如要证明封闭抗体是在进行免疫治疗之后产生的就必须要证明在接受免疫治疗之前人体是没有封闭抗体的。因此在患者准备接受免疫治疗之前先查一个封闭抗体，证明给患者看此时封闭抗体是阴性的，然后在进行免疫治疗之后复查封闭抗体是阳性的，以此证明给患者看免疫治疗前后封闭抗体转阳的过程就是证明免疫治疗引起人体免疫系统产生一定的作用从而产生了相应的变化。封闭抗体自此做为免疫治疗对照效果的指标而诞生了。在最初封闭抗体也经常会受到学术界质疑的原因就是封闭抗体使用的检测方法同抗精子抗体，抗内膜抗体，抗卵巢抗体等生殖抗体相同——均为免疫荧光（ELISA）的测定方法，这种方法与生俱来的问题就是检测的不准确，容易出现假阳性的情况，当然也有假阴性。ELISA测定方法过去通常用于定性而不能用于定量，而近年听说这种检测方法已经能够定量了，不免更让人担忧。无巧不成书。09年我参加工作之前看了中央电视台科技之光栏目对免疫治疗的介绍，09年我参加工作我们科室一位年长的大姐开始教我做免疫治疗提取淋巴细胞。她是不久之前刚刚外出学习免疫治疗提取淋巴细胞技术归来。我们在练习提取淋巴细胞技术的时候抽的是自己的血，一次30ml。据说她第一次练习时抽的是我们高主任的血，当然这是主任自愿的，否则谁能有本事放主任的血。后来才知道免疫治疗的基本流程网上是有的，后来也才知道大姐去学习免疫治疗也不过三天，好像还包括了第一天到和第三天回，好像还有一天没有找到人的曲折过程。然后她再细心的把技术传给愚钝的我，直到后来被我改的面目全非。这么说并非自谦，别人学免疫治疗大概看1~2遍就会了，而她教了我5遍。但她教给我的方法单人一上午满打满算只能做四个，5年之后用我改进的方法是单人一上午满打满算能做20个以上。同行别不服气，我们做免疫治疗处理的血量是每人份30ml标本，而许多医院是15~20ml标本，提升速度的窍门就在于将吸管加血清标本改成注射器滴入血液标本，用15~20ml注射器的针头，这样别人一次只能加一个标本我同时可以加8个标本甚至更多。期间我也教过进修大夫我的方法，其实提纯方法并不难进修大夫通常跟我学两次就知道了大体的流程，教会徒弟饿死师父的道理我自然是懂的，就像当年我教师弟做睾丸穿刺的时候却没有教他打麻药。医学的治疗行为就在这样的曲折中被复制着。的确有一点不论你承认与否，当时做免疫治疗并不需要特殊的资质与验收。进修大夫学回去了免疫治疗的淋巴细胞提纯技术但是并没有开展封闭抗体的检测，原因很简单，并不是单纯技术上的难度而是封闭抗体的检测试剂盒成本比较高，如果检测数量达不到成本下不来，所以她们经常会介绍病人来我们这里做封闭抗体然后回去做免疫治疗。曾经因为耐不住人情，我还教过莆田系的一家医院做免疫治疗，但是对莆田系有一种与生俱来的厌恶，我教她的方法一天也就是只能做四个。不用质疑我写这些的真实与否，写这些并不是想描黑谁，只是想给大家演绎一下医学行为复制与传播过程中的可能性。所以之前有人对淋巴细胞免疫治疗这一行为提出异议，就是因为即使该技术有效但却缺少客观的评估指标，会不会在不同实验室人员和不同医疗机构之间复制过程中出现问题，而产生质疑也是完全合理的。因为这一治疗行为不是由一个药厂统一生产出来的能达到一定规格的药品且不利监管，就凭这一点我所演绎的可能性你就必须要考虑到。行业在制定规范时需要重点防范的是我这样的人，不能用一般的道德标准来约束我。把我想成坏人，不要因为我穿上了白衣打扮的像天使就当我是好人，或者即使是一个好人但是却好大喜功、重色轻友、知识水平有限。在医疗行为中要考虑到人的作用，是否会因此导致方法的不可靠，不要抛开实际医疗的可能性谈医学。以我接触封闭抗体和免疫治疗的经验来说有几点是存在的，即使是稍对封闭抗体有认识的患者应该也能意识到。几乎所有人封闭抗体检查都是阴性的，即使我们利用孕中期妇女在做其它检测时留下的血清标本进行封闭抗体检测时也只有紧紧20%左右出现了阳性。但是我不知道具体的机制是什么，做完免疫治疗之后的确大多数人的封闭抗体就转阳了。对于封闭抗体即使没有流产史的孕期妇女大多数人都是阴性，却建议反复流产的女性因为封闭抗体是阴性而做免疫治疗保胎，似乎从情理上说不过去。有医生因此揭开封闭抗体的神秘面纱，说封闭抗体有很多亚型，阴性是因为那些孕期妇女其实有封闭抗体存在只是我们只能针对特定的亚型进行检测，因此那些人阴性却没有问题。但是由此而推论那些反复流产的女性封闭抗体是阴性就能因此而代表是因为免疫因素导致的吗？其他亚型就不会是阳性的吗？有人信免疫治疗有人不信免疫治疗，单纯我说不要去相信那个肯定是行不通的。何况上是发生过流产的群体，毕竟也有很多人做免疫治疗之后成功的妊娠了。为了探讨下去我们先一起搁置争议，求同存异。我们谈封闭抗体-免疫治疗的演变之前，先交代一下这段时期的历史背景。从09年到15年我给很大的一部分群体做了免疫治疗，我可以毫不惭愧的说我们应该是河北省做的数一数二多的，能和我们相提并论的应该只有当地规模最大医院——医大二院的生殖中心。现在我们是河北省做的最多的，因为自从魏则西死后医大二院已经不再进行免疫治疗了。其实据我了解我们当地最早做免疫治疗的是和平医院，或许是因为当时不能查封闭抗体，或许是本院的医生黄体酮用法不得当，免疫治疗并没有火起来。09年当时我还是一个刚刚走出校门的二傻子，就知道用黄体酮注射液肌注保胎因为便宜，当时的我们使用地屈孕酮保胎一天就用两片因为说明书是这么写的。当时我不懂得雌激素保胎，并且反对查雌激素，让人花那个冤枉钱干什么。而且当时我对查雌二醇的医生很鄙视——不就想让人多花一份钱吗？现在我也并不认为当时我的看法错了，因为当时那些给人查雌二醇的医生也仅仅就是查而从不干预。医生也并不是一群无所不知的人，其实医学有的时候也非常的幼稚，尤其是生殖这门新兴的医学。即使在当下，学术界还在因为缺少循证依据而争论孕期是否要关注雌二醇和孕期是否要使用雌激素保胎。还没有一个厂家生产的雌激素说明书在提示孕期可以放心使用而都是孕期禁用。当下世人热衷于循证，而我眼中的自然却不会创造一件废物，即使是动物的粪便也是滋养大地的佳品。黑格尔的存在即有理，在我们年少时却为了拿到优异的成绩而批判，而我当时只是为了保一个及格。一代天骄的功过是非却被一群鼠辈品头论足，因为层次的不同所以很难被理解。人类设计的社会可以有不合理的现象，但是人体却为自然所设计，孕期评估与补充雌激素是否有意义似乎就是在争论人体到底是在孕期产生了一种无用的且随妊娠进展逐渐升高的激素还是这个激素的存在有我们尚未认识到的价值。但是的确在人类历史的一章中，雌激素保胎屡遭质疑而免疫治疗火了，肝素火了。我个人给患者使用雌激素保胎始于14年，是在免疫治疗失败的患者身上摸索的经验，而从事免疫治疗是在09年。也是14年我越来越开始胡乱用药，地屈孕酮开始超说明书使用每天3~4片。15年因为天津出事了我才知道原来黄体酮注射液的说明书是每天肌注20mg用以保胎，我们一直也在超说明书使用。09年我们开始做免疫治疗，11年世界卫生组织的孕期甲状腺疾病诊疗指南在中国推广，中国政府很重视这个指南因为妊娠期甲状腺功能异常关乎出生缺陷的防治，并且要求各医院推行指南中的标准并结合自身的情况摸索各自医院的正常值范围。当时这个通知我们几乎人手一张，当然有人看完之后也是随手一扔，这个通知是我们核医学科领会上级精神后印制的。政府的本意的确是好的，但是在现实中却有些不尽人意。12年我刚刚晋升主治，我只是一只蝼蚁，政府推广这一标准的时候不会直接对我推广，就连我们主任也是靠边站的。最重要的是政府推广的妊娠期甲状腺诊疗标准并不是直接向妇产科群体推广的，以我院为例是通过核医学科医生科普的妇产科医生。核医学是医院负责甲状腺功能检测的科室，之所以他们很热衷推广这一概念或许是因为这里边有蕴藏着一个非常有潜力的大市场。12年时我已经看透了孕激素检测，并且开始用测不准的理念去科普大家。因为对孕激素的认识有了前车之鉴很快我意识到一个问题。TSH也是测不准的，因此我们一刀切的推广孕期TSH＜2.5的概念是不合理的，所以很快的在思维建立起诊断标准和治疗标准两个概念。TSH2.5是甲状腺疾病的孕期控制的标准而非需要干预与否的诊断标准。也就是说，例如TSH的正常值范围在0.1~4.2之间，当孕期TSH是3.2是不需要治疗的，但是假如TSH在4.2以上，例如是5.6，那么需要用优甲乐将TSH控制到2.5以下。这才是最合理最富有逻辑性的诠释，并且可以获得整体人群中的利益最大化。世界卫生组织孕期甲状腺诊疗指南并非一个版本，这些版本并不尽相同。我怀疑在最早的一个译本的翻译是有错误的，或者是在传播的过程中出现了错误。有可能是因为文化的差异，因为中国的医生和患者习惯将筛查结果当做诊断结果来诠释，习惯将检测值看做绝对值而非相对值。就在第二届中国母胎医学大会上北京的学者在台上针对孕期将TSH控制在2.5以下提出反驳意见，但是这位学者的观点是这个标准因为人种的差异更适合西方人不适合中国人。如果不是亲生的经历，唐僧西天取真经永远都只是书上的故事。对于反复流产的女人来说她们是非常的迷信而不讲道理的。写这些我只想告诉大家，12年以前我告诉患者TSH大于4.2是你流产的原因患者并不相信，她们宁愿免疫治疗。12年以后我告诉患者TSH在2.5~4.2之间不导致流产她们不相信。在我们一直感叹反复流产是世界性难题的时候。孕期甲状腺功能检测却被悄无声息的普及了。我想又少了一部分世界性难题。只是怪苍天戏能人间，甲状腺功能检测在复发性流产群体中的普及晚于封闭抗体的普及，而今又有几人知道事情的原委。即使当时部分医院领先于国内医院的平均水准而较早的开展了针对反复流产的女性常规进行甲状腺功能的检测，但是在治疗上却很难有艺术性的将TSH控制在正常值上限三分之二以内。我写这些只是想让医学的后生知道过去有很多反复流产的女性是因为甲状腺功能异常而并非不解之谜。为什么要将TSH控制在正常值上限的三分之二以内可以参考《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》这篇文章。在这一切悄无声息的变化过程中，封闭抗体-免疫治疗却越做越红火。因为没有一个医生能告诉患者是什么原因导致的反复流产。而封闭抗体阴性让这些迷茫的人一下找到了方向。只是这些人不知道几乎所有人封闭抗体都是阴性的。我们针对两次流产及以上的群体检查封闭抗体是阴性就进行免疫治疗，怀孕后再配合孕激素保胎，被大多数人认为是一种更可靠的治疗方案。欲穷千里目，更上一层楼。当时的我还没有精准医学首先要群体精准的理念，也没有人类的妊娠成功率要以三次为一个计数单元的概念。就知道生化妊娠很常见，绝大多数不用干预，还没有推论出生化妊娠的主要原因以及存在价值，但是却奉行着两次以内不处理的原则。也并没有黄体功能不足是除胚胎自身异常之外最常见原因的病因学偏重认识。世界卫生组织将复发性流产标准的更改使许多医务人员像患者一样天真的认为流产两次就一定要找到原因或者就必须治疗，或许世界卫生组织的本意是流产两次了除外一下原因，没有问题就在去怀孕，但是没有想到如今演变出了这么多种可能性与如此之多的检验指标，似乎很少有都查完一点问题没有的。其实这也很好解释，假如一个指标的假阳性有5%，那么你检测了10个指标你累积被假阳性误诊的几率有多高？母体检测只是筛查，所谓筛查其实查出来的嫌疑人其中只有一部分是真正有问题的，筛查好比渔网捕鱼，渔网多了自然被捞到的鱼就多了，但是并不是因为水里的鱼多了。而正常值范围就像渔网的眼，因为不同医院检验系统的差距，以及有待于整体提高，也过多的捕捞了一些不应该捕捞的小鱼。广泛检测是把双刃剑。其实两次流产的群体中最常见的是胚胎染色体异常和黄体功能不足。只是未必每个人都能有这样的认识和能够如此简单的去认识。因为我们进行免疫治疗的群体放在了流产两次的群体，再加上孕激素保胎因此成功率还是有保证的，所以对于迷茫的人来说这种方法是很愿意进行尝试。而迷茫的人不只是患者还有医生，曾经基于可能有益的基本认识我建议过很多人做免疫治疗，很多人即使查出有母体疾病——例如甲状腺功能有问题，在纠正甲状腺功能之后他们也基于可能对自己有益的认识而要求进行免疫治疗。在免疫治疗盛行之初，如果找出母体疾病就去纠正母体疾病了，而今部分患者本人也倾向于多一份保障的治疗方案。在实际的临床应用过程中新的问题不断涌现。封闭抗体因为检测成本高为了节约成本我们两周做一次，封闭抗体阴性不能代表就是免疫排斥导致的胚胎停育。所以上来就给患者检查封闭抗体是不合理的，当时我们给患者检查甲状腺功能，检查泌乳素，监测排卵了解卵泡发育的情况，排卵后查雌孕激素水平，查血浆D二聚体，抗心磷脂抗体，夫妻双方染色体。如果这些有问题就治疗，没有问题就查封闭抗体或者干脆有些人查了这些没有问题自己就提出来要查封闭抗体。但是这样一来二去有很多患者是外地的，还要再跑一趟。很多人缺的不是那260块钱的检测费而是时间。所以上来就直接把封闭抗体和上述检查一起检查了。省的患者责怪你当时为什么不给我一起查。就算和患者解释这是免疫治疗的对照指标而非诊断指标，不能作为病因学诊断还是会有患者说你先给我查一下看看吧。我想复发性流产的女性很容易理解我描述的这种场景，你们巴不得把能查的都查一下，或许还有侥幸的心理，万一我的封闭抗体是阳性的呢？其实我最早给我们主任提过建议，三次以上流产的直接建议做免疫治疗不要查封闭抗体，因为封闭抗体有假阳性的可能，如果患者真的需要做免疫治疗岂不是因为假阳性把患者耽误了，我们主任没有同意。我还建议过两次流产因为有50%的群体可以都是因为胚胎自身异常导致的，给两次流产的群体做免疫治疗不利于评估免疫治疗的可靠性，建议放到三次流产的群体，我们主任也没有同意。每个人有不同的思考角度。于是封闭抗体就演变成为了复发性流产群体的常规检测项目。可喜的是在我们主任的带领下因为开展免疫治疗技术取得的良好成绩成功的获得了科技厅的科技进步奖。医学和医疗是两个概念，医学是做为一门科学存在，而医疗是经常会受到各种利害关系以及主观认识影响的一个行为，这个行为可以是群体行为或者个体行为。医学是人们对科学对真理的向往。而医疗行为遵从着一般行业发展的规律——最节省医疗提供方交流时间与精力，追求医疗利润最大化的两大潜规则。说最少的话与利润最大化这两大因素在无形中干扰着医疗的群体行为。这两点在下面的介绍中你会深有体会。个人经验，背景知识水平以及道德观在影响着医疗的个体行为。因此不同的医生会给出不同的建议和方案很正常。我们把医学看的太神圣却忘了我们享受的是医疗而并不是纯粹的医学，医院盖的富丽堂皇并不代表拥有了可以洞察一切的先进科技。对于检查之后封闭抗体阴性的情况在和患者交待的时候又出现了两种情况，一种就是和患者直接一口咬定这种情况需要做免疫治疗。这种交流方式最为简洁。此时封闭抗体这种免疫治疗的对照指标就默认为了诊断指标。另一种情况就是和患者交待做这个可能有一定的好处，但是不能认为你现在的情况就是因为免疫因素导致的，封闭抗体只是对照指标，即使不做免疫治疗也是有再次妊娠成功率的。例如流行病学的调查数据说两次流产有50%的可能性都是因为胚胎自身异常导致的，除此之外还有黄体功能不足的可能性，而患者还在教条的辩解我的孕激素也不是很低，因为他们不理解雌孕激素检测筛查黄体功能不足有漏诊的风险。但是按第二种方式进行交流往往需要花很长的时间反复交流，花费很大的精力，有人接受了，有相当一部分患者不接受免疫治疗。对于不接受的患者咨询其它医生除了黄体酮保胎之外没有更好的建议之后有人又回来再做免疫治疗，这或许是因为单纯简单易行的黄体酮保胎不能给人以更多的心理支撑。当然患者是否接受免疫治疗也往往和推荐医生的级别有关系，总之你交待的越多接受免疫治疗的人就越少。直到后来那些做免疫治疗后成功的患者也在不停的为我们推荐患者来检查封闭抗体进行免疫治疗。花钱能多买一份保障对于流产过的女人他们认为是值得的。我们做一次免疫治疗的花费是400元，一个星期我们做30~40人次，一个患者从孕前到孕后至少9次，这笔开销对于有些人来说是一笔不小的开销，但是对于很多人来说也不算什么。国家对于淋巴细胞免疫治疗技术的开展的确是需要授权的，但是我没有看到授权具体治疗的疾病种类以及细则，例如流产几次做免疫治疗合适。魏则西也在利用淋巴细胞免疫治疗治病。国外也做过免疫治疗治疗复发性流产，可是后来不知道为什么也不做了，人家当时可能也没有咱们现在火。尽管我们的免疫治疗获得了科技进步奖。我还是要提出一些异议，就是假如两次流产封闭抗体阴性就进行免疫治疗。我不知道我假设的这种可能性是否合理。如果我们要针对两次流产的群体进行免疫治疗，而封闭抗体不能作为病因学诊断，那么我们因此而建议群体进行免疫治疗是一种可能有益的经验性推荐。这种经验基于过去多次流产女性经过免疫治疗后成功妊娠的经验。但是其可靠性其实尚需进一步评估。假如这种方法是无效的，那么我们现在针对两次流产的群体进行分析，其中50%都是因为胚胎自身问题导致的我们发现不了原因，其余的假设有30%是黄体功能不足导致的，但是我们很难通过当时孕期检测雌孕激素水平轻易的判断当时是因为胚胎发育不好导致的雌孕激素水平低还是雌孕激素水平低导致的胚胎停育，因此也不好去断然评估这些患者就是因为黄体功能不足导致的。这两种最常见的原因就在那里只是我们不好拿出诊断的依据。而如果剩余的20%有母体疾病导致流产的群体都通过母体检测被发现了母体疾病转而去治疗母体疾病去了。那么剩下的不明原因流产的几乎都是那80%，包含了因为连续两次胚胎自身异常和黄体功能不足的群体了，然后我们现在在给这些人做免疫治疗，而做完之后我们又负责任的同时使用黄体酮保胎。那也就是说我们做免疫治疗的大多数群体其实都是常规足量黄体酮保胎或者不用黄体酮保胎妊娠成功率很高的群体。情何以堪，情何以堪。今天的人都相信循证医学的统计结果，却很少去分析统计是否合理以及历史的原因。最终根据治疗的结果自然会进行统计，我们假设统计没有造假。无非也就是用做免疫治疗和黄体酮保胎的群体与不用免疫治疗和黄体酮保胎的群体进行对比再次妊娠的成功率，自然是前者高，因为使用了黄体酮。另一种对比统计的可能是用做免疫治疗和黄体酮保胎的群体与单纯使用黄体酮保胎的群体进行对比，现在很少有单纯使用黄体酮保胎的群体了，因此对比的成功率往往是之前单纯用黄体酮保胎的群体，而不是同一历史时期。所谓之前，可能是不常规筛查甲状腺功能或者其他意义比较明确的相关母体疾病之前使用黄体酮保胎的数据。以甲功为例，假如当时不查甲功而甲状腺功能有问题的群体或者有问题虽然被控制但是没有被控制到2.5（0.1~4.2正常值范围）以下的群体当时经历黄体酮保胎失败了，而现在使用免疫治疗和黄体酮保胎的群体基本已经除外了甲状腺功能异常或者已经被更精准的调控，自然妊娠成功率要高于之前历史上单纯使用黄体酮保胎的成功率。也出现少数医生做免疫治疗的群体给人使用黄体酮注射液保胎不做免疫治疗的群体给人使用价格较高的黄体酮胶丸保胎，这其实不是在对比免疫治疗的效果而是在对比黄体酮注射液和口服黄体酮胶丸的效果。再次提示一点地屈孕酮的口服效果是可以和黄体酮注射液媲美的。再退一步讲，假设免疫治疗真的有效，但是因为没有很好的评估指标很难说辨别谁必须做免疫治疗，可想而知即使有母体排斥导致流产的情况存在这种案例也是很少的，假如基于可能有益的建议要让两次流产的群体进行免疫治疗，不觉得其中混入了太多黄体功能不足的元素吗。想完全否定一个事物是很难的，尤其是在半知半解的年代，而之前我用了6年的时间和很多医务人员一起去推广免疫治疗。今天也不可能通过一朝一夕写几篇文章就限制住它的应用。但是我建议如果你想尝试免疫治疗这种保胎方式最好至少经历过两次正规足量的孕激素保胎，并且总流产次数至少在4次以上。并不要觉得让你流产四次才去治疗很残忍，你首先要想到真正发生4次流产的人会很少。之前我提到我们不是最早做免疫治疗的医院，但是却成为了数一数二的免疫治疗机构。而我当时却是一个因为黄体酮注射液便宜只用黄体酮注射液的二傻子。也许正是这一点才造就了我们免疫治疗的成功。黄体功能不足常见还是免疫排斥常见，我没有数据能够给你因为根本没有这样的数据，医学只认为胚胎染色体异常是流产的必然，因此也只统计了胚胎染色体异常占流产的比例，而其余的筛查指标不能做为病因学诊断，只是随数值的高低程度反映相关可能性的大小，而封闭抗体不是筛查指标而是对照指标。因此至于母体原因哪个才是导致流产的最常见的原因，仁者见仁智者见智吧。众所周知孕激素有调节子宫内膜局部免疫功能和改善内膜血供的作用，而免疫治疗能否可靠影响子宫内膜局部免疫表达尚有待于进一步评估。如果说做为筛查指标的雌孕激素和做为治疗对照指标的封闭抗体都没有对流产病因学的诊断价值，你如何选择保胎方案才是更明智的？所以不论做不做免疫治疗的医生都在用黄体酮保胎。或许在世人眼里免疫治疗比单纯黄体酮保胎更新鲜，出现更晚自然让人感觉代表了更进步的科技成果。由封闭抗体-免疫治疗的原委不难看出两大改变，原本封闭抗体做为免疫治疗的对照指标却变成了反复性流产的病因学诊断指标。而最重要的另一改变是与免疫治疗兴起之初接治疗受群体的改变。我在《当习惯性流产遇见复发性流产》一文中阐述了精准医学中群体精准的思维理念。欲穷千里目，更上一层楼。站在世界卫生组织的角度去选择治疗的方案才是最明智的选择。学会看病不被指标所束缚应该置身事外站在足够的高度去审视问题，并且最好能够详尽事情的原委。精准医学离不开群体的精准而非检验的精准。也没有必要苛刻的要求封闭抗体不出现假阳性或者假阴性的情况。我们再回顾一下随着历史的变迁接受免疫治疗的群体发生了什么改变。在免疫治疗兴起之初，人们往往是带着否定的态度去看待免疫治疗，接受免疫治疗的群体往往是经过更多次的尝试，乃至更多次的孕激素保胎失败的群体。因为流产最常见的原因是胚胎染色体异常，其次是黄体功能不足。用经历过多次妊娠尝试失败和2次黄体支持的经验性治疗做为推荐免疫治疗的介入条件是非常有必要的，通过病史的筛选已经将治疗群体局限在较小的范围之内，多次黄体酮保胎失败大大降低了治疗群体中黄体功能不足的可能性。要知道黄体功能不足和甲状腺功能异常是比免疫排斥更可靠的理论，而许多人尽管看到了甲状腺功能有问题因为封闭抗体阴性依然选择免疫治疗。我看到太多发生过两次流产查封闭抗体阴性就做免疫治疗，没有经历过正规的孕激素保胎就做免疫治疗。为了提高妊娠的成功率在两次流产的群体中辅助免疫治疗。即使两次流产的群体中真的有些人需要做免疫治疗，但是一个几乎所有人都是阴性的封闭抗体也不能因此而代表流产的原因是因为母体排斥。从精准医学之群体精准的角度出发，诊治的群体变了，所以不论指标有意义与否都变得不再精准了。人类妊娠的成功能率是以三次做为一个统计单元。两次流产的群体中至少有50%的群体都是胚胎自身异常导致的因此在此妊娠的成功率在50%以上。一次流产的群体中90%都是胚胎自身异常导致的因此再次妊娠的成功率在85%以上。所以才有了过去世界卫生组织习惯性流产——将3次流产作为诊疗介入标准的由来。而今所以人类生育年龄的后移以及医学检测水准的相对提高，为了有问题早发现所以世界卫生组织将流产诊疗标准更改为两次——复发性流产。但是并不代表两次流产一定能查出来一个明确的原因。所以同样是封闭抗体阴性孕前检查不查，一次流产阴性不治。反过来讲如果孕前查，一次流产就治疗，即使想却为不敢，这样非挨揍不行。但是假如把这一精神枷锁束缚在两次流产的群体之上，那么这些人往往却是无力反抗的。我们不说这里边谁坑谁，人类的思考模式往往比较简单，假如一个人同样的不幸连续发生两次他就会深深的陷入自我否定当中。例如一个人一年之内连续出了两次车祸，有人说她被不干净的东西缠上了就很容易相信，但是假如无缘不无故被一个人说你被不干净的东西缠上了，你可能会骂他。其实无论这个技术有效也好无效也罢，重要的是提供免疫治疗技术的医疗机构本着什么样的心去提供的。大多数癌症的患者不也是伴随着治疗而走向死亡吗？善恶一念之间。两次及以上流产告诉患者什么才是最大的可能性，免疫因素只是一种并不确切的可能性，多说几句话，愿意做免疫治疗再查封闭抗体为对照是善；不告诉患者即使两次流产也有50%的比例可能都是胚胎自身异常导致的，在没有经历过正规黄体酮保胎及除外甲状腺功能异常的情况下，上来就查封闭抗体，阴性就建议患者做免疫治疗就是恶。免疫治疗高昂的治疗费用与简洁的交流方式很难让人相信这种轻易的推荐能出淤泥而不染。患者在看了将流产病因学简单罗列的科普贴之后，分不清这些病因孰轻孰重。潜意识中把筛查指标当做了诊断性指标。雌孕激素检测，甲状腺功能检测，血栓指标检测都是筛查指标，而封闭抗体是对照指标。只是因为不知道历史的由来原委，潜意识中将筛查指标当做诊断指标去看待，甚至不知道医学中还有对照指标。我们以所见知所不见，如果看透了孕激素的检测意义应该也能看透血栓指标筛查的局限性，而其实那些杀伤细胞检测又岂不是筛查指标，这些指标过于微观根本无法客观评估。而孕激素本身就有改善循环和调节局部免疫的作用。2016年，我才意识到反复多次流产其实是往往多病因导致的而非单一病因，而且大多数反复流产都伴有黄体功能不足。2016年我意识到人类的妊娠有三种不同的形式，只是我们给它起了不同的名字，就好像苹果并不都是长熟了才落地。2016年我意识到我和患者沟通最大的障碍是她们依然相信孕激素检测而我不再相信，她们依然将妊娠的成败以一次为计数单元而不是三次。其实我写这篇文章是想告诉你，不是不想告诉你封闭抗体的意义，而是一两句话根本说不清楚，这篇1万多字的文章我不可能在每个患者来我的门诊之后都给你复述一遍，试问现实中有几个医生能够做到。医疗发展过程中不可避免出现说最少的话挣最多的钱。因为这不是单纯的医学，而是现实的医疗。当然有些医生会尽量多说一些挣适当的钱。好医生很多，但是很多时候她也不知道怎么说你才能明白。现实中的确也发生了一些迫不得已发生的现象，就是当一个女性因为反复流产并没有发现明确因素时医生一口咬定是封闭抗体问题导致的情况，但其实如果不这么做，不告诉患者这就是病因这个女人可能会因此而崩溃。
张宁 2018-11-26阅读量1.6万
病请描述：发现怀孕时来医院进行血HCG，雌二醇，孕酮检测。因为这三项激素的检测有助于提高自然界发病率为2%的宫外孕的检出率，孕12周之前约8%的自然流产早期发现。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》河北省人民医院生殖遗传科张宁如果孕前没有进行过甲状腺功能检测，怀孕后最好在第一次采血时进行游离甲功四项检测。因甲状腺功能异常和胎儿出生缺陷，及自然流产的发生有相关性。早期通过激素检查已除外绝大多数宫外孕可能性的情况下，可以在孕7-8周（按30天月经周期计算）进行第一次超声检查，此次超声首先避免了漏诊宫外孕的风险，而在此之前宫外孕破裂机会很小。且如果此时没有胎心搏动，可结合激素密切观察，早期发现自然流产的发生，如果发生“胎停育”（稽留流产）及时清宫以减小对再次妊娠带来的影响。孕11-13+6周再次进行超声检测胎儿颈后透明带厚度（NT nuchal translucency）的测量，我中心常规在孕12~13+6周之间进行测量，此为最早的排畸检查。胎儿颈后透明带的厚度正常值为2.5~3.0mm以下。在孕18-24周再次进行超声检查排除畸形，多选择孕20周左右。（最重要的一次超声）在孕24-28周再次进行超声检查，称之为胎儿系统彩超，即我们通常所说四维超声或三维超声检测。孕32周再次超声检查，观察羊水变化情况及评估胎儿发育大小。分娩前再次超声检查胎位及胎盘情况。我通常推荐在孕26~28周进行首次产检即可。（于部分大城市孕妇因人口较多请结合当地情况。）孕24~28周首次产检时可以进行妊娠糖尿病筛查。（我院多在孕26~28周之间进行妊娠糖尿病筛查。）32周周后两周一次产检，36周后每周进行一次产检。 最早在孕6周左右出现早孕反应，初产妇在妊娠20周前后自觉胎动。一般孕32周开始计数胎动，妊娠32-34周胎动达到高峰，妊娠38周后逐渐减少。正常胎动每小时3-5次。若胎动每12小时＞30次为正常，小于10次提示胎儿缺氧可能。妊娠18-20周用听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。孕期尽量采取左侧卧位，可以缓解对腹主动脉和下腔静脉的压迫，改善胎盘血流灌注。孕期营养补充：建议：点击此处参考我的文章 《从早孕反应谈孕期营养》发现怀孕时推荐补充叶酸及复合微量元素。我推荐爱乐维，口服至分娩甚至哺乳期同样可以使用。自孕16周常规进行铁和钙的补充。常用铁剂有多糖铁复合物或琥珀酸亚铁，如果血常规检测没有贫血可以按说明书中预防剂量使用。孕期补钙可以选用惠氏碳酸钙D3,或迪巧孕妇钙至分娩。孕期每日补充1000-1500毫克即可。我推荐这些药物是因为“实惠”。一个月补铁大概70~100元，一个月补钙大概30元。我不推荐进行孕期微量元素检测，因为微量元素检测不够准确，指导临床意义不大。孕期补充微量元素的精髓我认为是补充而不是根据微量元素的检测结果进行补充。首先我们的生活水平体内不应当存在某种营养物质的严重缺乏，而孕期作为特殊的生理时期不论体内是否存在某种维生素或微量元素的缺乏都应当给予足够补充，而微量元素检测正常值并没有区分孕期与非孕期。目前我们临床推荐孕期补充叶酸剂量为每天补充0.8毫克叶酸而不是0.4毫克叶酸。许多保健品仍在推荐每天补充0.4毫克叶酸，只是因为时过境迁，许多标准都已经改变但是这些保健品的说明书与规格不可能随便更改。爱乐维不是保健品而是药品，其中各种微量元素均按照教科书推荐补充，其中每片叶酸含量为0.8毫克。而且价格公道，便宜的药房大概卖到85元，我好像买过82元的。这个世界价格不一定和效果成正比，我们没有必要不求最好但求最贵的活着。建议购买时参考一下包装盒的剂量，有些产品包装盒会标注RDA值（孕期推荐补充值）和自己产品含量做一个对比，因为我们孕期补充标准在更新，而有些保健品已经过时却不肯退出历史的舞台，建议大家购买产品含量大于RDA的产品。尽量选择“药字号”产品而不是“健食字”号产品不论购买何种孕期补充的复合微量元素制剂，铁剂和钙剂都应当单独补充。补钙同时可以预防妊娠高血压。16周后可以常规补钙与补铁，钙制剂每天补充1000mg，孕26周后每天补充1500毫克。胎儿各器官发育离不开蛋白质的摄入。煮鸡蛋和牛奶，牛肉都是很好的蛋白质来源。氨基酸是组成蛋白质的原料，牛奶中的氨基酸丰富且易于被人体吸收。但是尤其在早孕期，牛奶高蛋白刺激胃酸的分泌可能会加重早孕反应。因此不推荐空腹喝牛奶或豆浆等高蛋白食物。饮食后不建议久坐或平躺，因为孕后胃部被抬高，不适当的体位可能导致胃酸返流从而加重早孕反应。饮食后建议站立30分钟。孕期应当少吃多餐，低盐低脂高蛋白饮食，多吃新鲜蔬菜。孕期注意事项：孕后早孕反应过重可以少喝些可口可乐（可以凉一些），或者姜水止吐。因孕后孕激素的作用，为了妊娠发展做准备，此时孕妇脊柱旁的韧带会变的松弛和平时行走吃力部位的改变，这时会有腰酸的不适，在躺床上的时候可以往腰部垫一个枕头以使腰部肌肉松弛缓解不适。每天早晨空腹喝一杯白开水可以缓解便秘。 孕期腹痛和阴道出血与自然流产：建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》女性怀孕后，子宫从孕前的核桃大小长到之后的大西瓜大小，因此孕期偶尔有几次腹痛都是在所难免的。这主要和孕期雌激素水平升高和HCG产生对卵巢的刺激，和盆腔充血产生的。偶尔有几下肚子疼很正常，但是这不代表会发生自然流产。因此您将腹痛或说腹部不适和怀孕联系起来就好了，但是请不要和胚胎停育联系起来。尤其是在早孕期12周前，不论是否发生胎停育在胚胎排出之前都不会感觉到腹痛。腹痛和宫外孕有一定关系，但是已经通过早期激素检查排除了绝大多数宫外孕，而宫外孕在孕8周之前发生破裂的机会很小，最后的风险已经通过孕7-8周之间的超声排除了。关于孕期腹痛的问题，孕12周之前的自然流产表现为先出血再腹痛，孕12周之后的自然流产才会表现为先腹痛再出血。早孕期自然流产（胎停育）可以导致阴道出血，但是出血不会导致自然流产。早孕期阴道出血可以是自然流产的果，但不是自然流产的因。早孕期腹痛和阴道出血，是早孕期很常见的症状，但是孕妇的心理紧张往往太过在意这两个症状。其实是没有太大必要的。我们说一下自然流产和阴道出血的关系。我们假设一下假如胚胎因为自身异常发生了停育（胎停育即是自然流产发生之前的阶段），可人类还没有发明人流术（准确的说法是清宫术），难道胚胎就永久的残留在宫腔里了？有这种可能，但是大多数是应该能够自然排出来的。在胚胎自然排出体外的过程中，伴随着内膜的脱落肯定会有出血的，跟来月经的子宫内膜脱落是一个道理。因此注意了：是因为胚胎已经停育，在自然流产排出过程中才会导致阴道出血，而不是因为出血了才导致的胎停育或者说自然流产。孕期阴道出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。但是我们在没有超声的情况下看到了什么？阴道出血然后发生了自然流产，因此无意间形成了出血和自然流产的因果联系。假如孕期阴道出血是妊娠的一个常见现象，而出血本身和自然流产没有关系。那么孕期出血后使用了保胎药，那些本来是生理现象出血的孕妇将继续妊娠，而那些本来已经胎死宫内的患者就不可避免发生自然流产，于是造就了一部分患者保胎成功而另一部分失败的假象。因此假如您发生孕期出血而进行相关检查之后一切正常大可不必过渡担心会发生自然流产。 对未来的预测总是不可能准确的，孕期和孕前充斥着各种预测这个疾病与那个疾病的检查。有些是可以做有些没有必要做。即使做了的也不一定要因为这些预测结果阳性而过分纠结，真正会实现的往往是少数。应当少而精的去做。做多了只会迷惑我们的双眼。我们以补钙为例，人体的骨峰大概在30岁左右形成，而之后骨峰在下降。但是你骨峰形成的越高以后出现骨质疏松的年龄会越晚。对于一个怀孕的妇女孕期对钙的补充，避开对胎儿有无益处不谈，我想首先应该会延迟这个妇女以后出现骨质疏松的年龄，毕竟多产是骨质疏松的一个诱因。我们真正到了古稀之年再去补钙能吸收的就不多了。当您懂得了营养学中的这个理论，您觉得假如您去检测缺不缺钙还有意义吗？难道是不缺钙就不补吗？而这些检查本身的可靠性又如何，毕竟现在类似检查太多了。孕期也没有必要刻意的追求一些滋养品的补充。比如有人问我燕窝，我记得看过央视的一则报道，把全世界的燕窝都供应给中国市场也没有中国市场上存在的燕窝多。我们知道阿胶是好东西，但是被做成中成药后可能就会含量很少，效果就不及直接食用阿胶。用心去看世界，而不是用眼。胎儿超声：三维和四维超声只是一个收费项目而已。没有必要纠结你做过的超声是几维。刀厉害还是剑厉害，狙击枪杀伤力强还是机枪杀伤力大？我想更重要的还是在使用的人。胎儿超声最常使用到，最基本的功能还是二维。我们都是使用的超声二维扫描，四维图像是靠很多二维的扫描由计算机合成的。测量孩子的大小，以及器官结构的测量都是靠二维完成的，不可能用到三维或四维功能。目前运用三维和四维超声最后可以得到一个更感性的胎儿面部图像，这个图像可以让宝宝的父母更感性的看到胎儿是否有唇裂。只是因为非专业人士看不懂二维图像，而其实唇裂通过二维超声发现已经绰绰有余了。但是唇裂无论是否被发现都不受中国的法律保护。最后谁赢得官司就要看谁本事更大，因此中国的法律没有更好的保护患者也没有更好的保护医务人员。举个简单的例子，你去评价一步影片的好坏是看重影片是几维的还是影片的故事情节？看孩子有没有问题二维足以。只是现在很少有医院按二维去给你收费了。我们可以做三维四维超声，但是没有必要盲目追求三维和四维超声检查。 用心去感受胎儿的成长而不要用情绪去感觉胎儿。四维的诸多功能还没有被开发出来。三维和四维检查通常是在孕24~28周进行的。有的诊所在孕20周之前给孕妇做四维超声，我认为这种行为属于商业欺诈，这种行为只是用二维功能检查胎儿却套用了四维的收费价格而已。评估胎儿大小：有的孕妇一怀孕的时候就开始关注胎儿的大小，这么做是没有什么意义的。就好像您要看哪个苹果能长多大你不会在刚形成果实的时候就去评估它的大小一样。胎儿第二次骨骼发育是在孕28~35周之间，所以我们在孕32周再次超声关注胎儿大小，这时候超声检查可以发现一些胎儿骨骼性疾病。例如软骨发育不良，致死性侏儒等。其实胎儿大小的评估有时候也是有局限性的，必要时候要核实孕周。如果胎儿有骨骼性疾病导致发育迟缓，往往会随着孕周的增加发育差距进一步变大。不会因为胎儿大小小于实际孕周1周到后期还是小于实际孕周1周。第二点就是骨骼性疾病导致的骨骼发育迟缓往往四肢和头围不成比例。如果只是持续落后两周之内的发育差距胎儿大多数情况下应该是没有什么问题的。孕期致畸风险：建议：点击此处参考我的文章 《孕期用药与药物致畸》世界上很难找到对胎儿绝对没有影响的物质。而致畸是和接触有害物质的剂量有关系的，并不是接触即出现问题。例如咖啡因可以导致胎儿发育异常，但是没有听说过喝咖啡可以导致胎儿出生缺陷。许多可能存在致畸风险的物质在我们日常接触中都是安全的。通常药物在对动物胎仔进行致畸学研究时往往要使用人类使用剂量的10几倍。日常生活中没有能喝到致畸剂量的咖啡，更别说茶了。药物致畸不代表用药即致畸。比如我们抽烟喝酒可以对身体不好，但是却有这么多人抽烟喝酒。为什么？因为大家知道我今天抽烟喝酒了明天没事，司空见惯了。孕期用药可以导致胎儿畸形但是不代表孕期用药即会导致胎儿畸形。真正药物致畸的风险首先应当是限定于那些长期用药和使用特殊药物的孕妇。比如因为某些特殊疾病孕期需要长期用药的孕妇，而不应当是不知道怀孕使用了感冒药或者避孕药避孕失败的孕妇。或者使用了某些严重致畸风险的药物，这些药物首先是化疗药物。历史上最严重的反应停事件，因为抑制早孕反应的药物“反应停”的运用导致了严重的出生缺陷，美国政府才开始关注药物对胎儿潜在出生缺陷的影响，但那也只导致大概三分之一的孕妇出现胎儿出生缺陷而不是全部。我的理解是目前没有看到哪种药物可以百分之百导致胎儿出生缺陷。人类不应该去抑制早孕反应，存在既有道理，或许只是我们尚不知道其中的道理。人类主要器官发育是在孕12周之前完成，因此我认为此时胎儿发育所需的原料是最多的。此时早孕反应最重导致的母亲不能进食和呕吐，有医学常识的人会知道长期禁食会导致代谢紊乱，因此我推理早孕反应或许是打破母体自身营养物质在孕前合成与分解的平衡，调节我们自身储备营养物质的分解与代谢有关，因此没有必要用药去遏制，这属于生理现象。而孕期感冒这种病理现象我们应该要去治疗的，而不是盲目的不敢用药，如果使用药物可以避免感冒的加重岂不是件好事。因为感冒的背后是病毒感染，或许会对胎儿发育造成影响，但我在此并不建议孕期感冒的妈妈为了避免胎儿出生缺陷心生放弃妊娠的想法，因为我们无法做到下次妊娠不会感冒。应当相信上帝为了保护胎儿在母亲与胎儿之间建立的胎盘屏障，从而避免一些母体内的有害物质通过胎盘与正在发育的胎儿相接触。因为科学的发展，世人知道了80%的感冒是由病毒感染导致的，而病毒又可以导致胎儿畸形，却少有人知母体与胎儿间的胎盘屏障，到底是我们懂得更多了还是更迷信，更教条了？孕期避免药物滥用是出于保护胎儿的目的而制定的，但是国人目前用药即要放弃妊娠即违背了此原则最初制定的初衷。“但行好事，莫问前程”的诠释是“该做的检查认真去做就可以了，不要用无法预知的未来来恐吓自己，那岂不成了杞人忧天”，现在许多人越来越避讳超声检查，而越来越在意我们能不能吃这个或接触那个。从保护胎儿的角度出发，我们孕期应该少接触药物和半加工食物，或者一些食物添加剂，但是没有必要因为接触了就耿耿于怀不能自已，甚至现在被误解为因为接触了孩子就会出现问题，甚至有人问过我吃了味精会不会对孩子有影响，我在这里不是把这个当做笑话讲。有人问我孕期能吃辣椒吗，我说不知道，但是我没有听说过四川胎儿出生缺陷率高于其它省份。有人问我孕期能喝醋吗，我说没有听说过山西省胎儿出生缺陷率高于其它省份。有人问我能吃蒜吗？这个问题问的好，我从来没有思考过这个问题，但是美国人已经做了，并且拿出了数据，大蒜每天吃两瓣约4g即可产生药用价值，预防血栓，起到抗生素的作用，在研究中没有发现志愿者出生缺陷率增加，在动物试验中意外的发现了可以加速体内有害物质汞的代谢。最终结论是因研究数据有限尚不推荐孕妇因上述好处而孕期服用，但孕期不禁用。同样有孕期服用人参的数据，孕期食用人参可以导致胎儿体重增加，毛发加重，胎儿出生后毛发加重的现象会慢慢消失。孕妇会出现体毛加重，症状也会随分娩后逐渐恢复。没有推荐孕期刻意食用。目前医学界没有男方孕前不能吸烟与喝酒的确切定论。有国外的一份资料，我认为作者给出了很客观的评价，在男方酗酒的人群中，胎儿缺陷率是有所增高的。但最终的结论是，因为男方酗酒，他的伴侣往往是在酒吧中认识的，所以往往伴有女方酗酒。因此认为胎儿缺陷还是和女方酗酒有关，虽然数据支持而理论上并不支持男方酗酒会导致胎儿缺陷率增高，因为从理论上无法解释。在这里我说的酗酒不是偶尔喝了两口酒这么简单。我认为防辐射服只有在中国才有消费市场，如果在国外就会涉及商业欺诈被起诉了。而所谓的辐射分为电离辐射与非电离辐射。电离辐射只我们医院常用的X射线，伽马射线，目前只认为电离辐射会引起染色体的衰变，不论是否是孕妇都应当避免无谓的接触。而非电离辐射无处不在，微波炉，电磁炉，手机，冰箱，彩电，电脑、就连我们人体自身产生的红外热辐射都算是非电离辐射，这些没有医学资料认为是致畸的。当然如果你愿意少接触我不反对，但是没有必要太过在意。即使是电离辐射，孕期常规X线检查，如胸片，腹平片，甚至是腹部CT都有确凿的数据，认为辐射剂量很小，不足以达到致畸的剂量。当然这些不论时候有害的射线不论是否真正影响到我们都是尽量避免的，但是并不是在特殊情况下依然避讳进行相关检查。甚至我们的妇产科教材上已经明确指出特定情况下孕期可以使用X线观察胎儿是否存在畸形。有了教材上的依据，医务人员才更感说话。但是如果真的检查一般首选核磁（MRI）检查，因为核磁检查是没有辐射的。随着电脑数控技术的发展，这些检查所附加的辐射量都早已大大的降低了。建议：点击此处参考我的文章 《妊娠期放射线暴露与胎儿致畸风险》如果你还在担心电脑辐射对孩子不好。世界卫生组织有份资料是这样说的，迄今没有证据显示电脑辐射增加了流产率，但是从事电脑工作的孕妇流产率是增加的，主要考虑因为长时间从事电脑工作精神高度集中，导致的腰酸，劳累，流涕等感冒症状增加了流产的风险，因此在国外建议孕妇从事电脑工作者每天工作时间不超过6小时，且经常起来活动变换体位。但行好事莫问前程。这不是单纯的医学问题，而是生活的哲理，是文化。越来越多的人开始担心这个或者那个因素对胎儿以后智力的影响，我想说的是。我也很担心我即将出生的女儿是否健康。但这种担心只是偶尔且转瞬即逝的。可能在一个信仰缺失而科学迅速发展的社会越来越多的人开始关注智力而不是智慧。也许是人心本惰，祈求上天给我们智力比我们自己去挖掘智慧更容易。智力别说孕期了就是生下来也很难评估。与其你无谓的担心孩子以后智力会出现问题倒不如想一想日后如何挖掘培养孩子的智慧。想想那个最强大脑节目中那个算数学比计算机还快的傻子。人类的大脑只有10~20%在得以使用，而你我的大脑未必使用了10%。胎儿出现问题对每个人来说都是一个很可怕的事情，但是没有任何依据下担心孩子出现问题就不是可怕而是可悲。把一些无解的答案抛给医务人员，又恰巧碰到了一些没有文采的医务人员。而在医生的眼里这是麻烦与风险转嫁。最终你就会被推来推去，直到越来越多的人建议你放弃这个孩子，以避免你把这种纠结情绪扩散以及风险的转嫁。 建议：点击此处参考我的文章 《被“神话”的孕前检查》建议：点击此处参考我的文章 《如何解读产前筛查高风险》建议：点击此处参考我的文章 《Down综合征和年龄相关的发病风险》建议：点击此处参考我的文章 《活产婴儿中常见的染色体异常的发生率》建议：点击此处参考我的文章 《产前筛查VS无创静脉血产前检测（附华大医学版检测资质）》建议：点击此处参考我的文章 《为什么要做无创DNA产前筛查》建议：点击此处参考我的文章 《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》建议：点击此处参考我的文章 《生育中的概念性补肾》
张宁 2018-11-26阅读量5.5万
病请描述： 自然流产是一件大家都非常讨厌，害怕，厌恶，非常不愿意发生在自己身上的一件事情。尤其是那些发生过一次甚至多次自然流产的女性。她们渴望有一种办法可以预防自然流产的发生。儒家思想中失传已久的“格物致知”，就是讲只有我们抛开各种人为喜好情感因素，才能对事物有一个客观正确的认识。我在这里从另一个方面带大家认识一下自然流产。河北省人民医院生殖遗传科张宁自然流产的原因我们简单归结为两类，母体疾病和胚胎自身原因。我们将母体疾病导致的自然流产称之为病理现象，而将胚胎自身原因导致的自然流产称之为生理现象。绝大多数自然流产都是和胚胎自身问题有关系的，因此绝大多数自然流产都是一种生理现象。我们应该感谢自然流产，因为自然流产的发生让我们女性少受了很多的孕期煎熬。节省了母体许多营养成分，避免了许多的出生缺陷，死胎以及胎儿出生后不久出现的夭折。甚至还避免了一些对母体产生威胁的宫外孕（宫外孕可以表现为自然流产）。这些就是自然流产存在的意义。这就是自然流产的益处。在我们不愿意发生自然流产的时候不应当完全否定自然流产的意义。蛋白质是生物圈的宝贵资源，胚胎在早期发生流产而不是出生后夭折就是最节省蛋白的原则，是对母体最有益的选择。在一次自然流产中，胚胎自身异常占自然流产的比例能高达90%，而胚胎自身染色体异常只是胚胎自身异常中的一种，除了胚胎染色体异常还有胎儿结构异常（见附图）也是自然流产的原因。胚胎染色体异常能占到自然流产比例的60%。这部分因为胚胎自身异常导致的自然流产我称之为“生理性自然流产”。但是随着女性自然流产次数的增加，自我否定的思想会越来越严重。那么在连续发生两次自然流产的群体中，如果按数学方法去计算大概有36%的几率（人群）都是因为胚胎染色体异常导致“生理性自然流产”。如果考虑到胎儿结构性异常的存在，在两次自然流产的群体中大概有80%夫妇的自然流产是一种生理现象，换句话说，在两次自然流产的群体中大概有80%的夫妇是找不到自然流产的原因的。但是她们渴望找到原因，但问题是这些夫妇却往往误以为一些检验指标超出化验单正常值上限就误以为是自然流产的原因。即使在连续发生的三次自然流产病例中，也可以都是因为胚胎自身异常导致的“生理性的自然流产”。 但问题是胚胎染色体是否每次都是异常是无从考证的，因为没有办法做到每个人每次流产都去检查胚胎染色体。而且许多人缺少胚胎染色体异常的这个概念。 1. 胚胎自身异常属于自然流产最常见的原因，但是胚胎染色体检查从检测费用和检查技术都难以普及。因此胚胎染色体检查不可能成为每个发生自然流产妇女的常规检查项目。而这个检查有只能在发生自然流产的当时进行检测，当发生自然流产时大多数人认为没有必要，但是如果发生多次自然流产之后患者意识到这个检测的重要性时，又已经不能检查了。2. 尽管胚胎自身异常是自然流产的最常见原因，虽然有因为胚胎染色体异常导致连续自然流产的可能，但是连续三次或发生三次以上自然流产的概率毕竟是少数。而在两次自然流产中至少有30~40%的可能性是父母一点问题都没有的。3. 为了医疗最简单化的原则，任何疾病的诊治都需要以患者的病史为基础。绝大多数医学检验只是对身体的评估，因为检验本身是不能做到准确无误的，即使在尽职尽责的检验之后，仍然有不可避免的误差存在，而现实中的误差是相当惊人的。你的身体在变化，血液离开身体也在变化，实验室条件在实验过程中也不不断的变化。即使同一个人不同时间去进行检验或同一时间去不同医院去检验都有可能得到不同的结果。因此在对疾病诊断的时候必须结合病史，而不能靠一两项实验室指标轻易诊断为某种疾病。 鉴于以上三点原因，过去医学界一般建议发生过三次自然流产的妇女，称之为习惯性流产，再进行系统检查与治疗。因人类生育年龄后移，三次自然流产之后许多妇女将同时面临不孕的问题或者说妊娠成本增加的问题，因此目前将诊治标准修改为发生过两次及两次以上的妇女诊断为“复发性流产”而建议进行系统检查。标准的修改是要我们更积极的面对反复流产的发生，但并不意味着您发生两次自然流产之后，医生给您诊断为“复发性流产”就说明您一定有问题，是“病人”，一定要查出来原因。相反这种情况下至少有30%的人群是没有任何问题的。而且随着年龄的增加这个数字比例是升高的。 女方有一些疾病的确可以导致自然流产的发生。但是这些疾病往往是相对的而不是绝对的，并不是因为母体存在这些疾病就一定会导致自然流产。而往往需要这些疾病达到一定的程度才会导致自然流产的发生。而这些疾病在确诊过程中有受到目前检测手段以及技术水平的制约。女方疾病，如甲状腺功能异常（甲减或者甲亢），糖尿病，黄体功能不足，高泌乳素血症，血栓性疾病。但是我们通过实验室指标很难去界定这些疾病发展到什么程度可以导致自然流产的发生，反过来讲即使存在这些问题也不代表就是这些问题导致的自然流产。甲状腺功能减退的确可以导致自然流产的发生但是TSH水平在2.5~10IU/L之间是否导致自然流产的发生的确是很难说清楚的。糖尿病不一定和早期自然流产有关系。而且糖尿病高血糖程度也是不同的。孕酮低可以导致自然流产的发生，的确有这种可能性，但是鉴于检验的不准确性孕酮多低才能发生自然流产通过各医院的检验系统反应出来的结果肯定是不同的，而且如果胚胎已经发生停育人体自我保护性的发生孕酮下降是必然的，但却不是因为孕酮低导致的自然流产。泌乳素本身就是一个容易波动而不可靠的指标，血栓性疾病可以导致自然流产但绝不是凝血指标异常即导致自然流产，凝血指标评估的是凝血指标，如果把凝血指标运用于评估自然流产需要有另一个参考值。上述原因就是我否定那些检验的原因，就是我所说必须结合病史才有意义的原因，因此这些检查放在一个发生多次自然流产的人的身上检查比放在孕前检查更有意义。如果放在孕前检查可能许多人也会检查出来有问题而不会发生自然流产。建议：点击此处参考我的文章 《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》我认为医生在整个复发性自然流产过程中能做的是，根据夫妇的检查结果，给出一些可能合理的建议，在一定程度上避免自然流产的发生。而不可能做到百分之百预防自然流产的发生。发生自然流产的夫妇也应当调整好自己的心态，积极的面对自然流产。要抱着“屡败屡战”的心态尽快解决生育要求。而不是因为两次自然流产而不敢再要，反而越拖因为卵巢功能的下降面临的问题越来越多。医生能做的是帮助夫妇对自然流产有一个正确的，客观的，科学的认识。我给自己制定的目标是帮助患者预防部分自然流产的发生，帮助患者更早发现自然流产（胎停育）的发生以减少不必要的保胎，促使停育的胚胎尽早排出体外，减少对母体以及再次怀孕所带来的伤害。努力帮助患者对自然流产有一个正确的认识。 毛主席为了解放全中国人民首先解放的是全中国人民的思想，毛主席用“一切反动派都是纸老虎”的迷信让那些被思想束缚的中国人不再畏惧帝国主义列强。勇于反抗帝国主义的欺凌与压迫。“生理性自然流产”的概念应当存在，并深入人心，只有人们对自然流产有了全面正确的认识才不会恐惧自然流产恐惧到不敢怀孕。希望你们能打破“习惯性流产”，“复发性流产”对你们思想的束缚。看看下面的图片，您难道愿意这样的胎儿没有发生自然流产吗？你需要开拓的是眼界。
张宁 2018-11-26阅读量5.2万
病请描述：患者提问：疾病:先兆性流产病情描述:末次月经：5月14日。停经44天有少量出血三次（咖啡色）您好！请问我可以减少药的剂量吗？或者是只打针？希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议所就诊医院科室:上海第一妇幼保健院 妇科用药情况:服用说明:6月25日:黄体酮胶囊/每日两次每次两粒+保胎灵每日三次每次三粒河北省人民医院生殖遗传科张宁7月2日:持续还有出血，继续黄体酮胶囊/每日两次每次两粒+保胎灵每日三次每次三粒+黄体酮针剂20gm每天一次，（加针剂我问医生有没有必要才加的）。针剂打完两天就没有出血.7月8日:继续黄体酮胶囊/每日两次每次两粒+保胎灵每日三次每次三粒+黄体酮针剂20gm每天一次（开了10天的）至今每次打完针剂就犯困想睡觉，全身无力，现在已经没有出血可以减少药的剂量吗？今天怀孕整整两个月！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：事情也许和你认识的有些不同。在我眼里事情是另外一个样子的。首先我认为这个世界上就没有先兆流产这个概念。我认为医生可以看病，但是不应该去预测是否会发生流产。孕期出血本来就是怀孕后很常见的一个现象。胚胎出现问题会导致出血，正常妊娠也可以出现出血。胚胎出现问题时发生出血，是因为胚胎出现停育在前，母体自我保护将胚胎排出，所以这个过程中会有出血，而且在胚胎排出的过程中会有腹痛。此时，胚胎出现停育是出血的因，而出血是胚胎停育的果，这是妊娠出问题的情况。而另一种胚胎发育正常合并的出血我们没有必要特殊处理，就像所有出血一样，血会自己止住的。因为你现在有胎心，证实当时胚胎没有停育，所以你属于这种正常的孕期出血。血是鲜红色的，当血不出后，尤其是少量出血的情况下，你就不会发现有出血，这些出血寄存在宫腔里。当你活动过多的时候，这些血会慢慢的流出来，因为是体内的积血，所以往往是褐色的，而不是鲜红色的。这种情况我们什么也不处理过几天积血排完也就不再有了。而你当时检查发现孕酮低，以为是孕酮低导致的出血，而孕酮低又和自然流产有关系。你就误以为是孕酮低快导致你胚胎停育了，已经开始阴道出血了，又被科普告知“先兆流产”的概念，所以理所应当的害怕会出现问题。然后开始用黄体酮保胎，过了几天血自己停了，你却以为是因为黄体酮起效了，所以血不出了。把黄体酮当做了和保胎灵当做了特效药，认为自己用这些药是完全复合逻辑的。这里边的脑筋急转弯太多，连我自己也蒙在鼓里好多年。更何况是你们，经历过一两次怀孕精神高度紧张的孕期妇女。黄体酮针剂不会影响你头晕，导致你头晕的应该是黄体酮胶囊，保胎灵吃了可能会恶心。如果让我跟你说这三个药物里边效果最好的是黄体酮针剂。但是很多患者不相信另外两个药物可以不用。其实你想想，这三个药物里边哪个药物最贵，哪个药物最便宜？相差有多大？黄体酮针剂几毛钱的药物。如果其它两个几百块钱的药物效果好为什么还要用几毛钱的药物？范伟说，不求最好，但求最贵。像保胎灵这样，名字暗示效果的药物我从来不用。我建议你先把黄体酮胶囊和保胎灵停药，然后肌注3天黄体酮注射液，然后停药，观察。孕激素是一个检测值，这个检测值有不可靠性，医学上如果关注对比一个值增长的情况要比单纯评估一个数值的高低更有意义。孕酮我们只是看这个激素水平的高低，就容易受到测量不准确的误差影响。这里边同样有一个脑筋急转弯，孕激素保胎有效但是孕激素检测不可靠，所以参考孕激素的结果进行保胎就变得不可靠了。我们无法根据孕激素结果准确的去判断什么样的情况需要用保胎药什么样的情况不需要用保胎药。说孕激素检测不准，你第一次孕酮检测是14.16ng/ml，这个结果是不高，而且你又有出血，如果是我，我当时也会给你用黄体酮保胎，事后诸葛亮谁都会说。但是我不会给你用这么多的药物。你用黄体酮注射液和黄体酮胶囊，加在一起应该增加血里边14个单位的孕酮水平，也就是复查孕酮应该是28ng/ml。而你再检测是47.38ng/ml，这显然和第一次检测的结果不复合。所以这两次的结果肯定有一次是不可靠的。而在短短2周的时间里，孕激素不会自己有明显的增长。我现在建议你停药的根据是你HCG水平比较高，这说明绒毛活性比较好，而且现在也已经有胎心了。所以认为再用黄体酮保胎的意义已经不大了。12~14周复查超声，测量胎儿颈后透明带的超声，这是最早排除畸形的筛查。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》建议：点击此处参考我的文章 《胎停育VS自然流产VS稽留流产VS清宫术》建议：点击此处参考我的文章 《孕期检查时间及常见问题（张宁版）》建议：点击此处参考我的文章 《从早孕反应谈孕期营养》建议：点击此处参考我的文章 《生育中的概念性补肾》患者提问：非常感谢您的解答！ 这儿的医生让后天去B超复查还有这个必要吗？我从知道怀孕到现在2个月已经照过4次B超了！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：距离上次超声可以两周做一次超声复查就可以，因为无关孕酮，12周之前停育的几率就是很高的，这种停育和本身妊娠出生缺陷的淘汰有关系，因为人体的主要器官发育都发生在孕12周之前，在孕12周之前是人体框架的形成，而后续则是这个框架的丰满过程。因此在器官形成期发生错误胚胎自然会终止发育而停育。这种错误可能源自胚胎自身的染色体异常或受到母体环境的干扰。把所有器官形成放到早孕期集中形成的好处是如果这个时候出现问题胚胎早期自然流产掉以有利于节约母体的营养成分，而在自然界女性怀孕对女性来说是极其不利的一件事情。因此并不是孕12周后胎盘建立了所以流产率就低了。而之前因为没有胎盘，黄体功能不好所以才导致的停育。如果真的是因为孕12周之前没有胎盘形成所以导致了绝大多数的流产发生，万能的上帝会在女人一怀孕就创造出来了胎盘而不是黄体，会让胎盘形成的更早。人体是自然的精华。而孕12周之前黄体和人体的子宫内膜构成了完美的自然清宫体系，当胚胎出现异常停育时，母体的黄体便终止了雌孕激素的分泌，因为雌孕激素的降低导致子宫和内膜分离，从而使胚胎排出体外。这几天做超声都可以，这次做完超声之后，再做超声就放到12~14周正常排畸超声检查就可以了。你之前多的有点勤，但是已经做了，后边该怎么做还是怎么做吧，12~14周超声之后20周左右再次超声。26周左右再次超声，32周再次超声，分娩前再次超声。现在补充叶酸，建议选用复合叶酸制剂爱乐维到胎儿分娩。这次去复查，只复查超声就可以了，没有必要再检验激素了。患者提问：好的，那我注射黄体酮针剂还是按照原来的20gm一天一次是吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：把其它药物先停掉，每天肌注20mg黄体酮注射液，再使用3天停药。患者提问：今天有B超，孕囊宫低偏右有问题吗？医生什么也没说就让下个月7号去复查！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：你的大夫的意思就是你现在没事，不用查了，11周再去做超声复查就可以了，11-13+6周有一个超声检查叫胎儿颈后透明带的厚度，这是一个排除畸形的检查，有一定的意义，所以建议你去做。但是我认为你别7号去，你再多托一个星期，就是14号以后去，这个超声别掐着11周的边做，等到12周以后再做效果好。孕囊在哪里都没事。宫底偏右不是问题。患者提问：知道了，谢谢您！患者提问：您好！今天做NT，因为不在本地医院建卡所以没抽血，回建档医院再做早唐可以吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：可以做早期唐筛，但是我推荐你在怀孕16周以后直接做无创静脉血检测。更直接更精准，早期和中期唐氏筛查意义不大。建议：点击此处参考我的文章 《一个女人怀孕后要做多少次唐氏筛查》患者提问：好的，我想问一下：我B超单上胎盘下缘达内口是胎盘前置吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：其实现在谈这个问题没有什么意义，32周以后胎盘遮挡或者覆盖宫颈内口才叫前置胎盘，绝大多数胎盘随着子宫的增大就被拉上去了。现在最多只能叫一个胎盘前置状态没有什么意义。什么才应该是真正的先兆流产？真正“先兆流产”的概念已经失传已久。孕期出血分为两种：1.自然流产的发生过程：胚胎发育到一定阶段出现问题→胚胎停育→自然流产开始发生→雌孕激素生理性下降→母体免疫排斥→微血栓形成→子宫内膜包裹着胚胎和母体分离→分离过程中导致阴道出血（先兆流产）→宫口打开胚胎排出过程中伴随着阴道出血和腹痛（难免流产）→胚胎完全排出体外腹痛停止宫口闭合（完全流产）→阴道出血和褐色分泌物停止→自然流产结束如果在胚胎排出过程中胚胎组织没有完全排出而宫口闭合称之为不完全流产或稽留流产。因此胚胎停育≠稽留流产。而属于自然流产没有开始发生的阶段。2.其它过原因造成的阴道出血：胚胎正常发育过程中依然也有可能造成出血：胚胎正常发育→因为HCG对子宫内膜的刺激或机械力的作用造成局部血管出现破溃→少量阴道出血（不是先兆流产）→此时胎心好而后续依然正常发育因此并非所有孕期阴道出血都叫做先兆流产，只有胚胎因为停育开始要排出体外，在分离过程中出现的阴道出血称之为先兆流产。此时的先兆流产是不可避免的。而非胚胎在正常发育过程中局部小血管破溃造成的出血也叫做先兆流产。孕期出血就像所有出血一样，我们什么也不做，出血也会慢慢停止的。至于个案是胚胎停育或宫外孕导致的阴道出血还是胚胎正常发育过程中因为HCG对内膜的刺激或者外力机械性作用造成的子宫内膜血管破溃造成的出血，在孕6周前推荐靠激素（HCG，雌二醇和孕酮）检查，孕7周以后靠超声检查。月经规律的情况下停经45天以前优先激素检查，停经46天以上优先超声检查。必要时两者结合。在人类还没有激素测定，没有超声检测的时代，只是看到出血之后有一部分人发生了流产，误以为出血可以造成流产。看见自己出血习惯性的腿软休息之后有人又继续妊娠了，所以觉得休息可以避免一部分人流产，而之后“概念性医疗”的兴起，开始给孕期出血的人用药，必然那些本来出血后依然会继续妊娠的人将在用药后得以继续妊娠。而那些胚胎已经停育终归要流产的人，误以为碰到了庸医或者用药晚了而发生自然流产。再往后，因为“预防医学”概念的兴起，假如一个女人发生过自然流产再次怀孕在出血之前提前用药，自然会将药物的保胎成功率大为提高到85%。如果这个女人在孕期再次发生阴道出血而最后顺利分娩了宝贝，更突显了药物的保胎成效和预防医学的伟大意义。而当时因为统计学的空白，人类尚不知道假如一个女人发生一次自然流产再此妊娠不做任何干预的妊娠成功率是85%。而后因为检验学的发展我们开始检测孕酮，发现了停育的胚胎孕酮低，或者发现孕酮低后胚胎停育了。而众所周知女人怀孕后需要产生孕酮，就建立起孕酮低导致停育的因果联系。近代，又在停育的胚胎中发现了微血栓形成，误以为使用肝素预防血栓可以避免自然流产的发生。又因为免疫学的兴起，器官移植技术的发展，让人联想到母体怀孕是同种异体移植，开始揣测是因为母体排斥导致了自然流产的发生。并且都有各自的数据支撑各自的理论。只是人类发现停育永远是停育出现之后。因此这些数据可能只是证明了胚胎停育后母体出现的表现。量子力学中有一个不确定性理论，由于在一定的条件下，不同的测量将会得到不同的值。也就是说当你测量它时，可能得到这个值，可能得到那个值，得到的值是不确定的。这就是逻辑世界中的测不准原则。因此这些数据充其量只能用于病因学相关性指导，而现实中不能作为病因的诊断，用于临床指导用药尚不够严谨。本人在此声明一点，使用孕激素保胎的确可以增加妊娠的成功率。但受限于目前的科技水平，目前检查手段的精准程度以及患者的个体差异，单靠孕激素检测结果我们尚无法区分何种情况需要使用孕激素什么样的情况不需要使用孕激素。需结合患者的病史以及雌激素的水平进行综合评估。因为黄体产生的是雌激素和孕激素，因此我认为当雌孕激素都低的时候进行雌孕激素的补充比单纯孕酮低给予孕激素的补充更有意义。换句话说用两种指标评估黄体功能比用一个指标去评估可能意义更明确。但是有过多次停育（自然流产史）的患者，以及年龄较大的患者根据情况还是推荐使用孕激素保胎的。建议：点击此处参考我的文章 《早孕期激素检测之定风波》
张宁 2018-11-26阅读量1.6万