病请描述：肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）是由内源性或外源性栓子（气体、羊水、脂肪等）堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。PE在西方国家是常见病，住院病人PE的发生率为0.4%，美国每年新发PE人数超过60万，在我国也并不少见，PE占尸检总数的4-11%。但由于其临床表现和常规检查缺乏特异性，PE的误诊和漏诊率长期高达80%，据估计每年仅约40-53/10万人确诊PE。PE在发达国家是常见的致死性急症，未经治疗病死率高达25%-30%，而合理、及时的救治能使病死率降至2-8%。因此，提高医生对PE的认知度、早期识别PE、制定规范化诊疗程序对提高我国PE的诊治水平、降低病死率和改善预后均显得极为重要。上海市肺科医院肺循环科姜蓉PE治疗目标是抢救生命, 稳定病情, 使肺血管再通。治疗方式包括急性期治疗、长期抗凝及预防等措施。对有PE高危/中危危险因素但仍处诊断过程中的患者可立即给抗凝治疗 （IC类证据）。对诊断PE患者根据危险分层选择合理的治疗方式，除一般心肺支持外，包括减轻或解除血栓负荷、抗凝及预防性置入腔静脉滤器等措施。一、减轻或解除血栓负荷对所有危险分层为高危，即伴心源性休克/持续低血压的患者应迅速减轻或解除血栓负荷，其方式包括溶栓、外科手术取栓和经导管取栓或碎栓。1、溶栓（Thrombolysis）溶栓是高危患者的一线治疗，约92%的高危患者能从溶栓治疗获益，表现为血流动力学紊乱得到改善。常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(Recombinant Tissue Plasminogen Activator，rtPA)。溶栓治疗的时间窗为症状出现后14天，尤其在48小时内给予溶栓治疗患者获益最大。常用溶栓药物给药方法见表1。在不同溶栓剂溶栓效果对比研究中，尿激酶和链激酶即刻和远期溶栓效果没有明显差异，rtPA即刻改善血流动力学的效果较尿激酶和链激酶好，但最终效果没有明显差异。溶栓治疗的主要风险是岀血，故需谨记各种禁忌症。表1 常用溶栓药物的给药方法药名给药方法尿激酶先给负荷剂量4400 IU/Kg10分钟内输入，再维持量4400IU/Kg/h维持12-24小时链激酶先给负荷剂量250 000 IU30分钟内输入，在维持量100 000 IU/h维持12-24小时rtPA100mg 2小时或0.6mg/kg 15分钟（最大剂量50mg）2、外科手术取栓外科手术取栓治疗肺栓塞的历史事实上早于肺栓塞的药物治疗，最早1例外科取栓手术是在1924年开展的。但在其后相当长的一段时间内，由于病例数量少、早期死亡率高等原因，外科取栓术的发展一直缓慢，对其安全性和有效性评价的临床资料也很少。近十余年来，由于人们对肺动脉血栓栓塞发病机制的进一步认识及相关手术学和围手术期治疗的进步，手术取栓的死亡率迅速下降，从20世纪60年代的57%到90年代的26%，最近一些有经验的医学中心报道其死亡率可降低到6%，因此手术取栓又重新引起了人们的重视。手术取栓能迅速降低肺动脉压力、改善血流动力学指标，但其需要在有资质的医学中心开展，适应证为血流动力学不稳定且为中央型血栓负荷的高危患者，即血栓主要局限于主肺动脉或其次级分支，外周型肺动脉血栓栓塞患者不适于外科取栓。对于在慢性血栓栓塞性肺动脉高压基础上新发的急性肺动脉血栓栓塞也不主张外科手术取栓。目前对于亚大块PE患者，即影像学发现中央型血栓负荷，但患者既往无明确心肺疾病、心肺代偿功能好、入院时主要表现为进行性肺动脉高压和右心功能不全、尚无低血压或休克表现的患者，是否选择外科手术取栓尚有争议。一些单中心的临床资料表明，对亚大块PE患者外科取栓是安全的，能迅速降低肺动脉压并使扩张的右室缩小，改善患者远期预后。目前对于外科取栓术前是否应常规置入腔静脉滤器尚无一致意见。3、经导管取栓和碎栓（Percutaneous catheter embolectomy and fragmentation）关于经导管取栓和碎栓的研究多局限于病例报道和单中心的经验，尚缺乏循证医学证据。具体介入操作时取栓相对困难，多为碎栓，而碎栓后一个主要问题是栓子进入外周肺循环，患者以后有发生肺动脉高压风险。经导管取栓和碎栓的并发症有穿刺部位并发症、心脏穿孔、心包填塞、造影剂相关并发症等。目前较为一致的意见是经导管取栓或碎栓不是高危患者的一线治疗，主要用于溶栓有禁忌症或溶栓失败的患者，可以作为外科手术的替代治疗。对于肺动脉血栓栓塞高危患者，最重要的是争取时间迅速减轻血栓负荷、挽救生命。药物溶栓、外科手术取栓和经导管取栓或碎栓三种治疗方式均能有效减轻患者血栓负荷，但究竟哪种治疗方式患者获益最大尚无循证医学证据。目前较为一致的看法是溶栓是高危患者的一线治疗，对无溶栓条件的患者，可在有资质的医学中心选择性进行外科手术取栓或经导管取栓或碎栓。具体推荐意见如下：l所有伴心源性休克/持续低血压的高危患者均应进行溶栓治疗（I类推荐，证据水平A）；l对溶栓有绝对禁忌症或溶栓失败的患者，可以进行外科手术取栓（I类推荐，证据水平C）或经导管取栓或碎栓（IIb类推荐，证据水平C）。二、抗凝1、初始抗凝 （Initial anticoagulation）初始抗凝的主要目的是减少死亡率和再发血栓栓塞事件。急性期抗凝治疗通常包括快速抗凝和同时口服华法林治疗。快速抗凝常用药物有肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠。关于这三种抗凝药物有效性和安全性的临床对比研究表明，与肝素相比，低分子肝素和磺达肝癸同样有效且安全，全因死亡率没有明显差异，且低分子肝素和磺达肝癸给药方便，不需要检测APTT，因此对无禁忌症的患者一般推荐使用低分子肝素和磺达肝癸，用法见表2。对于岀血风险高或有严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者，推荐选用肝素， 用法见表3。对于肺动脉血栓栓塞患者急性期抗凝治疗推荐意见如下：l对高危患者，应立即给予肝素治疗（I类推荐，证据水平A）；l对中危患者，如无禁忌症，推荐给予低分子肝素或磺达肝癸钠（I类推荐，证据水平A），对于岀血风险高或有严重肾功能不全的患者，推荐选用肝素，使APTT时间延长为正常的1.5-2.5倍（I类推荐，证据水平C）。l用肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠进行急性期抗凝治疗应至少持续5天（I类推荐，证据水平A），并在开始给予肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠治疗的同时给予华法令，待国际标准化比值（international normalized ratio，INR）连续2天均达到目标值2.0-3.0时，方可停用肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠治疗（I类推荐，证据水平C）。2、长期抗凝 （Long-term anticoagulation）长期抗凝治疗的目的是预防血栓栓塞事件再发。大多数患者均应给予维生素K拮抗剂华法令治疗。关于长期抗凝的推荐意见如下：l对有可逆危险因素的PE患者推荐华法令治疗3个月（I类推荐，证据水平A）；l对无明显诱因的PE患者推荐华法令治疗至少维持3个月（I类推荐，证据水平A），其中对无明显诱因发生PE且岀血风险低的患者可以长期口服抗凝药治疗（IIb类推荐，证据水平B）。l合并肿瘤的PE患者前3-6个月使用低分子肝素（IIa类推荐，证据水平B），之后可继续用低分子肝素或华法令治疗（I类推荐，证据水平C）。lPE患者维生素K拮抗剂治疗目标INR2.5（2.0-3.0）（I类推荐，证据水平A）。三、下腔静脉滤器（inferior vena cava filters）的使用由于引起PE的多数栓子来源于下肢深静脉血栓，早在1868年Trousseau就提出可以通过在下腔静脉(inferior vena cava, IVC) 进行干预以预防肺动脉血栓栓塞。置入腔静脉滤器的目的是预防再发PE，置入部位通常在下腔静脉的肾下段。由于永久型滤器置入后并发症发生率高，且需终生口服抗凝药物治疗，因此人们又发明了可回收腔静脉滤器(retrieved IVC filters)。单中心临床研究表明可回收滤器能有效预防PE再发，是安全的，且滤器回收后再发血栓栓塞事件的发生率与对照组无明显差异。但可回收型腔静脉滤器置入后通常要在2周内取出，事实上在具体临床应用中由于各种因素，其留置时间往往偏长，晚期并发症如滤器移位和血栓形成的发生率也高达10%。由于缺乏大规模循证医学研究，少数临床研究表明下腔静脉滤器置入后，虽然再发PE的发生率有所降低，但其代价是下肢深静脉血栓的发生率升高，对患者总的生存率并没有影响。关于腔静脉滤器的使用推荐如下：l对PE患者不常规推荐使用腔静脉滤器（III类推荐，证据水平B），l对有抗凝绝对禁忌症和血栓栓塞再发率高患者可考虑使用腔静脉滤器（IIb类推荐，证据水平B）。
姜蓉 2018-08-06阅读量9835
病请描述： 网页上和门诊患者的提问，最多的问题是：1.什么原因导致流产的？2.我查了很多都没问题，为什么还会流产？一下子就让我来回答，的确很难下结论。其实，流产的原因众多，医生只有通过询问详细的病史、月经史、生育史、家族史、既往史，并结合一系列的检查，才能帮你找到病因。反复流产的原因和检查方法：1.染色体异常：Ⅰ. 胚胎染色体异常（发生不可避免的流产时，清宫时取胚胎绒毛送检染色体，需要新鲜绒毛组织，很多小医院无此项检查，我院有此项检查）。Ⅱ.夫妻染色体异常（抽取夫妻静脉血，不受饮食月经周期影响，我院周一至周五随时可以检查）。2. 内分泌异常：Ⅰ. 多囊卵巢综合症（月经第三天至第五天抽血进行性激素测定，每个月自测基础体温和月经干净后行妇科B超）Ⅱ.甲亢或甲减（甲状腺激素检查，不受月经周期影响）Ⅲ. 高泌乳素血症（上午9点左右可以不空腹，静坐15分钟后抽血测定，不受月经周期影响）Ⅳ.糖尿病/胰岛素抵抗（空腹血糖和胰岛素，口服葡萄糖后再测血糖和胰岛素）Ⅴ.黄体功能不全（自测每个月的基础体温）Ⅵ. 排卵障碍（月经第12天以后B超监测卵泡发育至卵泡排出）3. 生殖系统解剖异常Ⅰ.宫腔粘连（B超、宫腔镜、子宫输卵管造影，可以在月经干净后马上进行检查）Ⅱ.子宫畸形（B超、宫腔镜、造影等手段检查）Ⅲ.宫颈机能不全（宫颈扩张试验、B超、造影等手段检查）4. 感染因素Ⅰ.支原体、衣原体等（取宫颈粘液，非经期）Ⅱ.TORCH、HIV、RPR等（随时可以抽血）5. 血栓因素Ⅰ.先天性血栓前状态（凝血因子Ⅴ突变、凝血酶原基因突变、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、高半胱氨酸、凝血酶原Ⅲ活性。上海瑞金医院血液科检查）Ⅱ.获得性血栓前状态（抗心磷脂综合症：需反复抽血3-5次左右，每次间隔一个月左右，不需空腹；血小板聚集需空腹）6. 免疫因素Ⅰ.自身免疫型（抗心磷脂综合症：需反复抽血3-5次，每次间隔一个月，与月经周期无关）7.子宫血供因素Ⅰ.孕期：早孕6-7周/中孕12周子宫动脉；孕20周、30周脐动脉超声检查。8.男方检查：精液全套（禁欲3-5天查精液） 除了上述因素以外，还有很多不确定因素，目前医学手段无法查出。经过如此多的检查，我们才能给每位病人寻找到病因，并给予对因治疗。
余娜 2018-08-01阅读量1.0万
病请描述：鞍区海绵状血管瘤与侵袭性垂体瘤在临床症状、MRI表现等方面比较相似;容易误诊,影响手术方式的选择,有可能导致严重后果。患者，女性，57岁，因头痛伴视物模糊前来就诊，视力视野检查：视野部分缺失。术前激素正常。术前影像学检查示：鞍区占位性病变，T1WI为低信号，T2WI为高信号，位置居中，向左上生长，病灶分叶状，境界清楚，左侧颈内动脉被包绕；病灶为不均匀强化，有混杂低信号影。术前拟诊为海绵状血管瘤可能大，侵袭性垂体瘤（Knosp分级4级）不能完全排除，肿瘤主体在鞍内，拟行经蝶手术。肿瘤包饶颈内动脉，侵犯左侧海绵窦及内部神经，完整切除困难且危险大，术后并发症多。故拟行肿瘤部分或大部分切除，明确病理诊断，术后辅助放射治疗等综合治疗或许能让患者保证生活质量前提下受益。术中见肿瘤颜色暗红，有包膜，切开包膜后，出血明显，瘤腔网格状组织，内含血性及血栓成分，无法全部刮出，鞍被病变大部分切除后，明胶海绵填塞止血。术后病理提示：海绵状血管瘤。讨论：颅内海绵状血管瘤是一种先天性良性血管畸形，有脑内型与脑外型之分。脑内型可位于脑实质任何部位；而脑外型较少见，多位中颅窝底，可向鞍区海绵窦、鞍内生长，约占颅内血管畸形的0.4%-2.0%。侵袭性垂体瘤是指垂体腺瘤侵及局部脑膜、颅骨或者呈局部广泛浸润生长，可侵犯一侧或双侧海绵窦，与鞍区海绵状血管瘤影像学表现相似，容易混淆；容易引起误诊，一旦误诊，影响手术方式的选择，可能会增加手术难度和风险。海绵状血管瘤与侵袭性垂体瘤可以通过以下几点鉴别：①临床表现方面：鞍区海绵状血管瘤临床表现：早期往往无症状，且临床表现缺乏特异性，主要为颅神经受压症状，肿瘤向不同方向生长可以出现不同的症状，可压迫经过海绵窦的外展神经、动眼神经、滑车神经，出现眼球运动障碍，斜视、复视；如压迫视神经、视交叉，可出现视力下降、视野缺损；也可压迫三脑室引起脑积水，头痛、恶心呕吐等颅高压症状；肿瘤向鞍内生长刺激和压迫垂体增生可引起垂体激素分泌异常，如某些激素分泌亢进或者低下，出现内分泌紊乱症状。而侵袭性垂体瘤主要表现，主要以内分泌紊乱，如性功能障碍，月经失调，不孕等，和视力视野改变为主。②病理改变：前者起源于硬脑膜的微血管，由海绵状血管窦组成，这些血窦缺乏肌层和弹力层，血管内有新旧不一的血栓，切面为海绵状或蜂窝状，血窦见主要为疏松结缔组织；后者主要起源于垂体组织，由瘤细胞组成，间质较少，可能出现坏死或囊变。③前者CT平扫为鞍内小、鞍外大的哑铃型或葫芦形等密度、稍高、稍低密度影，边界清楚，可有钙化、瘤周骨质吸收，无瘤周水肿、骨质增生，显著增强；后者CT平扫表现为鞍区等密度或低密度影，中间大、外侧小、无钙化、增强相对较弱。④MRS表现前者除有脂质峰外，无其他递质峰；后者可有常规递质峰；⑤前者PET表现为瘤体对放射性核素摄取较少，后者较多；⑥前者DSA造影中晚期静脉有密集的静脉池和病灶染色两个重要特征，后者无这两个特征。因此，海绵状血管瘤与侵袭性垂体瘤是临床变现、影像学检查方面有可能混淆的两个疾病；通过仔细了解病史、详细查体、仔细阅片、完全可以鉴别。术前须认真阅片，也可借助MRS、PET或DSA检查鉴别，手术探查瘤体后应常规进行穿刺，正式术前诊断，切记盲目切开导致不可控的大出血，影响患者预后。
高阳 2018-07-30阅读量1.2万
病请描述：痔疮：定义痔疮是位于直肠肛门粘膜下的自然血管结构，动脉多于静脉需要分辨痔疮属于自然解剖结构，而痔病则属于该结构的病理性改变痔疮：解剖肛门正常血管结构 需要鉴别：内痔：肛管上段粘膜下的部分，起源于直肠上动脉的三个分支外痔：肛门皮下，起源于直肠下动脉环绕在肛门出口的血管解剖三个痔核功能性解剖参与精细控便：闭合肛管：占15-20%静息压 具有区分感觉和温度的直肠受体痔病的定义“痔疮”一词来源于希腊语“Hemorhein”, 表示出血，《痔病是动静脉感染伴随血液流变和内皮结构改变》流行病学发病率在4%到86% (!)，高发于45-65岁之间（根据已知的文献显示）大约1/2年龄大于50岁的患者至少经历过一次痔疮急性发作占到肛肠科就诊的2/3的病人病生理学最初出现变化 :内痔肿胀,嵌入肛管,括约肌的挤压,感染和肿大,出现的症状:出血伴随或不伴随疼痛.病生理学多重机械和血管因素组织下胶原变性疾病 :伴随动脉侧枝压力增高伴随鲜血外渗.破坏了牵系组织的系统，并损伤了肛管粘膜诱发因素痔核中有雌激素受体.排便障碍: 传输型便秘, 出口梗阻型便秘, 腹泻其他：家庭遗传，久坐，运动，饮酒，吸烟，辛辣食物：没有确定的验证病生理学: 怀孕的作用激素改变：在怀孕和生产时候具有重要影响血管高压 在怀孕期间：有导致痔疮肿胀的倾向病生理 : 怀孕的因素便秘，怀孕时期极常见症状：上厕所时候反复努责腹泻时排便次数增加且呈酸性（例如：不耐补铁）生产时用力过度：痔疮屏出，伴有肿胀和血栓并发症根据出现的频率痔病有以下三种情况 :. 1 出血. 2 血栓形成. 3 脱垂1、便血 : 内痔并发症鲜红色血液在排便后点滴而下，或收纸沾血，通常无疼痛发生的情况多样，有时是无意识的储蓄额，有时是用力解便以后可能导致慢性贫血鉴别诊断：低位结直肠溃疡内痔便血和怀孕通常无疼痛的感觉，极少是严重的当出现症状会引起过度焦虑（往往严重性被患者高估）.如果出血很多，会以为是溃疡性出血很少会导致缺铁性贫血2 、血栓性痔 : 主要是外痔诊断 :持续3-8天程度各异的持续性疼痛蓝色肿大包块，单发或多发，有时伴有水肿血栓痔 (suite)转归 :3-8天疼痛消失血栓经过一段时间（2-3周）被吸收有时，在肛门周围形成一个皮丘样隆起，被称为“皮赘”鉴别诊断：肛周脓肿血栓痔和怀孕是产后前往肛肠科就诊占第一位的病重.产后发病率达12%临床表现极其多样:从无痛到极度敏感.血栓痔和怀孕: 诱发因素便秘: 解便困难，又称为出口梗阻型便秘.难产：产后闭经四十周巨大儿血栓内痔有时，血块在肛门内内痔血栓和外翻.这类血栓疼痛剧烈.该病症演变类似于血栓外痔，外痔血栓和怀孕：诱发因素(suite)怀孕初期长时间工作剖腹产可以降低发生率: 4% de 仅4%剖腹产后发生血栓外痔而顺产妇女发生率为20%血栓内痔：临床表现 - 疼痛明显，肛门有物局部或环状脱出无法回纳伴随渗出液体 - 脱出物呈暗黑色伴水肿 - 数天后疼痛和水肿随血栓吸收而消除血栓痔的鉴别诊断：肛裂问诊发现肛裂症状解便时候有撕裂样疼痛解便后疼痛暂时缓解短暂缓解后出现第二波疼痛诊断：肛管张力增加和裂口3、脱垂痔核脱出肛门局部或环状发展：可以自行回纳，继而需要手托回纳，无法回纳伴渗液排出直肠脱垂或产后肛门撕裂伤内痔脱垂脱垂分期- I期：内痔没有脱出，仅在肛门镜检查有力排时可见- II期：排便时痔核脱出，便后自行回纳.- III期：排便时痔核自行脱出肛门外，便后需要手托才能回纳- IV期：脱垂性痔疮，可以看到痔疮粘膜，无法自行回纳痔病的其它并发症剧烈疼痛的环状多发血栓痔（抗炎性非甾醇类药物治疗，继而即刻手术治疗）粘膜脱垂性痔（外科手术：痔疮切除术）痔疮和怀孕的病生理：治疗方法介绍治疗原则治疗是为了去除症状采取局部治疗的方法并且消除症状药物治疗为首选如果药物治疗无效，则选择器械治疗仅10%的患者需要手术治疗可供选择的治疗方法药物治疗 局部：栓剂，药膏成分：激素局麻抗凝药如肝素维生素 P黄酮类化合物…可供选择的治疗方法没有一种文献比较这多种的治疗方法自我治疗非常重要哺乳期间照样可以使用局部治疗通常在法国使用，除非是《vidal》医疗手册中的禁忌证治疗方法人们总是认为头痛需要口服止痛片,却常常忘记肛肠科疾病也是需要的！！孕期和产后对乙酰氨基酚类止痛药是首选其他治疗方法消炎药是孕妇产生急性疼痛时候的禁忌药物吗啡类药物使用需要在医生指导下可选择的治疗方法静脉增强剂:使血栓吸收,可以在怀孕期止痛在严重水肿的情况下,可的松可以局部或口服使用如果是环状混合痔伴血栓疼痛剧烈可以静脉滴注激素或止痛药根据症状程度来选择治疗 <小>血栓外痔局部用药:含止痛和促愈合的乳胶,如太宁®每次便后使用,连续两周生活习惯改善(注意饮水,饮食调整,等...)大便软化药(FORLAX, LAXAMALT)口服静脉增强剂,但并非必须针对症状的治疗内痔局部用药（栓剂）口服大剂量静脉增强剂（或联合使用扑热息痛药，对乙酰氨基酚 ）如果疼痛剧烈可以考虑使用激素治疗AINS (anti inflammatoires non stéroïdiens) : 非甾体抗炎药：只能用于产后极度疼痛的产后血栓：非甾体类消炎药AINS禁忌症：进行性消化道溃疡- 非哺乳的产妇：PROFENID® (Kétoprofène) （酮洛酚）口服每50mg一枚的胶囊2粒一次，饭后服，2次/天，持续3-5天，同时服用保护消化道的药物- 哺乳的产妇：NIFLURIL® (acide niflumique) （氟尼酸 ）口服250mg/胶囊，每天3次，饭后服，持续5天，建议最好是在母乳分泌减少时候药物治疗失败后如果血栓外痔药物治疗失败，有时可以采取手术治疗如果仅仅是单纯性血栓，没有水肿，可以采用血栓切除术：可以在局麻下将血栓彻底切除，（不能使用肾上腺素）如果是血栓伴水肿则治疗并不彻底血栓切除术在局麻下行血栓切除术最好是在血栓产生三天以后，抗炎药和局部用药无效的情况下：体位:- 采取跪式，1%利多卡因（如果是产后可以加肾上腺素）注入血栓-“T”形切开- 用剪刀剥离血栓切除术做部分皮瓣切除，避免过早开口闭合- 止血. 凝胶海绵. 用3个0的缝线在肛管粘膜和内括约肌处缝合一针器械治疗由肛肠科医生操作很少用于产后出现的血栓痔（是器械治疗的禁忌症）非常常用于内痔脱垂并不严重的患者（否则采取根治手术）器械治疗方法种类红外线照射胶圈套扎冷冻疗法手术产后尽量避免因为，荷尔蒙改变使创面愈合非常困难痔疮症状会随着产后而逐渐减轻总之，仅有30%的妇女在产后六周仍旧被痔病困扰痔切除术A proposer en cas de :适应症échec du traitement médical ou : 药物治疗无效PROLAPSUS HEMORROIDAIRE ou :脱垂性痔THROMBOSE CIRCULAIRE环状痔伴血栓=根治手术 = intervention radicalePrincipe de l’hémorroïdectomie : 痔切除术原则dissection de l‘ensemble du coussinet hémorroïdaire, 切除痔核libération du sphincter anal interne,松解内括约肌ligature de l‘artère hémorroïdaire. Il reste alors une plaie ouverte que l’on peut suturer (chirurgie de Ferguson) ou laisser ouverte.结扎痔动脉，留下一个可以缝合的创面（闭合式）或（开放式）痔切除术总之，这种外科手术要在数天后才能缓解疼痛，当肛管创面完全恢复以后总结：痔核脱出：是孕妇和产妇的常见症状局部治疗是首先方法采用适合的剂型和剂量起到缓解症状的目的如果是剧烈疼痛的患者：激素用于怀孕期，而非抗炎性非甾醇类药物用于产后如果失败......找肛肠科医师 感谢王振宜医生全力组织和联系促成这次会议和旅行的成行波尔多的肛肠科François PIGOT教授提供宝贵的经验和指导助产士 Florence ROUANET夫人，认为我会不虚此行
王振宜 2018-07-24阅读量1.1万
病请描述： 錢大媽這兩天愁眉緊鎖，一臉痛苦煩惱的表情，整個人都沒有精神，對啥都提不起勁來。兒子關心地問她怎麼了？是不是哪裏不舒服，可錢大媽卻說沒啥。其實，錢大媽是有苦難言。原來，她的肛門口有一舵"肉"被夾住了，墜脹疼痛，用手推進去以後，很快又會掉出來，每次上廁所的時候就怕擠破了會出血，這兩天連走路的姿勢都受到影響。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科王振宜 痔病是很常見的一種疾病，平時不容易被人發現，而當其脫出于肛門外的時候，給患者帶來的痛苦也是不容忽視的。 肛門口的"贅肉"究竟是啥 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院肛腸科副主任醫師王振宜指出，很多患者自覺肛門脫垂，或者脫肛，其實是痔瘡脫垂，內痔脫垂嵌頓、外痔血栓等，應加以區別。 1、血栓外痔。解完大便或用力搬重物後，突然發現位于肛門皮膚處突出一個疼痛的包塊，通常在肛門左右兩側，包塊表面呈藍紫色，無破損，伴隨局部皮膚水腫，有疼痛或墜脹不適感，有或無便血。此後包塊如不手術取出血栓，一種情況是皮膚局部表面壞死，出現潰瘍破潰，排出血栓，疼痛不適緩解；另一種情況就是通過較長時間逐步自行吸收，包塊消除，留下一個被稱作為皮贅的贅生物。 2、多發性血栓內痔脫垂。它的臨床表現為痔瘡脫垂無法回托，同時伴隨持續性墜脹感覺、劇烈疼痛、通常還有皮贅水腫。這種脫垂較常發生在以往就有便後脫垂的患者，通常可以將脫出回納。而由于局部的多個血栓和內痔的腫大，脫出後局部肛門的水腫，而導致無法回納，這種疼痛多無法忍受，有時還會被以為是肛門脫垂，引起心理上的緊張。 3、急性無血栓痔病發作。臨床表現為疼痛，或輕或重的脫垂症狀，表面顏色鮮紅並伴有大便出血，這種症狀持續的時間一般較為短暫（2～3天）。 上述症狀的發生通常都是和疲勞、過食辛辣刺激或喝酒有關，而對于年歲大的人來說季節的變化，平時大便困難等也是誘發的因素之一。 真性的直腸脫垂，雖然不多，但也存在。夏季，人體陽氣外越，容易導致氣虛下陷，尤其多見于年老體弱者。傳統意義上認為營養不良，機體衰老是引起脫垂的原因，此外女性產育或者其它手術導致的機體損傷也是誘發因素。王主任建議，發生脫垂，如果是單個的包塊無法回納，應該到專科醫生那裏去就診。如果感覺是整體呈管狀脫出，可以先用溫水坐浴，外涂麻油或開塞露的情況下，先行自我回納的嘗試，再去醫院就診，因為如果回納成功，可以避免脫出在外時間過長而引起局部嚴重水腫。如果失敗，應立即去醫院就診。 預防保健有三“提” 中醫藥對輕度的脫垂治療和預防復發有一定的療效，可以通過一些補益升提的中藥，改善老年人或者身體虛弱的患者整體臟器下垂的症狀，通過中醫藥調理改善便秘和慢性腸炎的症狀。同時中藥外用薰洗、栓劑、藥膏等可以起到收斂固攝、活血化瘀止痛等作用。 目前手術治療直腸脫垂的方法很多，但是各有利弊，需要個性化的謹慎選擇。但脫垂的發作如果並不十分頻繁，還是可以通過一定的方法來加以預防和調理。 王主任認為，患者在自我保健方面，應該學會勤"提"，包括中藥提氣、提肛鍛煉、提膝鍛煉等。 中藥提氣：在中醫師的指導下，選配補益升提的中藥內服，還可採用中藥坐浴的方法改善脫垂症狀。 提肛鍛煉：任意姿勢，縮肛上提，每天2～3次，每次50～100下，配合呼吸鍛煉效果更佳。 提膝鍛煉：坐位，雙手環抱一側膝蓋，慢慢往胸前上提，反復50～100下，再換另一側重復進行，每天2～3次。同時配合提肛鍛煉，效果更佳。 最後提醒，患者常常將痔瘡脫出當作直腸脫垂，而有一種直腸黏膜的內脫垂，卻會被當成便秘來治療，因為每次解大便的時候，脫垂並不脫出肛門外，而是一用力排便，黏膜下垂堵住了肛門。這常常需要有經驗的專科醫生才能發現和確診。同樣，中醫在非手術的治療上也有一定的療效。
王振宜 2018-07-24阅读量5943
病请描述： 以最小的创伤达到治愈疾病的目的，是手术学科发展的必然趋势。腹腔镜手术就是这一个新技术的主要代表。山东省立第三医院妇产科刘香环 腹腔镜手术（俗称“打眼”），首先在腹壁上切开3 — 4个小口（直径1CM和0.5CM），并将套管置入腹腔，建立腹腔与外界的通道。利用这些通道将特殊的腹腔镜器械送入腹腔内，其中摄像装置可以清楚地将腹腔内的各器官等所有影像显示在监视屏幕上，手术医生直视屏幕完成各种手术操作。妇科腹腔镜手术患者应注意什么？ 在外科手术向微创方向发展的今天，腹腔镜技术已广泛应用于临床各科，在妇科的应用范围也日益扩展。其中有宫外孕、子宫肌瘤、卵巢瘤、子宫内膜异位症、内膜癌、不孕症、多囊卵巢综合征等疾病。这种技术具有不开腹、创伤小、出血少、恢复快、术后疼痛轻等优点，而且缩短了住院天数，腹部不留蚯蚓状瘢痕，有美容效果等。但是，腹腔镜手术毕竟是一种手术，做这种手术的患者，在手术前后还是应当注意一些问题，以使这一“不开刀手术”达到满意的效果。 经妇科医师确诊属于腹腔镜手术适应症，并做这种手术后，要注意个人卫生，对脐部要用温水洗干净，最好用棉棒蘸肥皂水或植物油将脐孔内的污垢去除。在饮食方面，术前一天应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防引起术后肠胀气。同时，要做好思想准备，调整心理状态，保证充足睡眠。必要时遵医嘱口服镇静药物。 腹腔镜手术要注意巩固手术效果，尽快恢复体力，为此要做到： 一、术后6小时内，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管； 二、因术后大多数患者无疼痛感，不要忽略按摩病人的腰部和腿部，半小时为病人翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮或血栓发生； 三、当日液体输完即可拔掉尿管，鼓励病人下床活动； 四、术后6小时即可让病人进少量流质饮食，如稀米汤、面汤等。不要给病人甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料； 五、腹腔镜手术切口仅1厘米，因此一周后腹部敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动。在一周前还是要注意适当、轻便活动，使身体早日复原。妇科腹腔镜微创手术知识问答：一、妇科腹腔微创手术能治疗哪些疾病？ 诊断各种疑难病症：如急性腹疼、慢性盆腔疼、子宫穿孔、不孕症、痛经等。治疗：各种类型宫外孕、保守治疗宫外孕（保留输卵管）、盆腔粘连、子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢良性畸胎瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤、各种盆腔肿物、输卵管绝育、输卵管再通等。二、一次手术可以同时治疗妇科疾病和胆囊结石吗？ 如果患者有妇科疾病（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕等）同时患有胆囊结石胆囊炎，传统的手术是先住外科行胆囊切除术，住院7~10天，2~3个月后再住妇科手术治疗，两次住院，两次麻醉，两次手术，病人损伤大，痛苦大，住院时间长，费用高，家属需要耽误较长的时间往返照顾病人。如果实行腹腔镜微创妇科、外科联合手术治疗，只需住院一次，约3~5天，一次麻醉，可同时切除胆囊及妇科盆腔肿物，24小时即可下地活动，进食早，术后恢复快。三、“打眼”手术能彻底吗？ 部分病人存在顾虑，认为“打眼”手术不如开腹手术更直观，更可靠，其实不然。腹腔镜手术是通过改进手术操作方法及手术器械，而使手术操作更方便、更可靠。腹腔镜手术视野更清晰，手术操作更细致，出现并发症的可能性更小。目前，美国、新加坡等国已经立法，如医生不能首先采用“打眼”手术，给病人增加了痛苦，则被视为违法。四、肥胖病人能实施腹腔镜手术治疗妇科疾病吗？ 肥胖病人更适宜腹腔镜手术治疗。肥胖病人实行开腹手术，由于切口大而深，皮下脂肪易液化，故容易引起术后切口感染，切口疝等。另外，肥胖病人呼吸功能明显低于体重正常者，术后肺感染、肺不张等并发症也明显高于体重正常者。如果行腹腔镜手术，肥胖病人和体重正常者在伤口大小、手术时间长短、对肌体损伤及术后并发症的发生率上两者无差别。腹腔镜手术切口感染、肺部感染等并发症的发生率低于开腹手术。因此，肥胖患者更适合行腹腔镜手术。五、大的盆腔肿物（如子宫肌瘤、卵巢囊肿等）怎样从小口中取出？ 有的患者问：妇科的大肿物，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等怎样从腹壁小口中取出呢？如果为异位妊娠，取出胚胎组织或切除输卵管，切除物从小口中可以方便地直接取出。如果为卵巢囊性肿物，可以先用细长的穿刺针，将囊内液体吸出，使肿物缩小，从腹壁小口中取出。如果是较大的实性肿物，如子宫肌瘤等，可以先用专用器械将肿物切割成条状，然后从腹壁小切口取出。以上所取标本都需事先放入标本袋中从腹壁小口取出。也可以将整个肿物从阴道中取出。虽然切除大的肿物，但腹壁没有大的瘢痕，只有3—4个小口（0.5~1cm），愈合后完全看不出有手术痕迹。六、腹腔镜治疗宫外孕能否保留输卵管？ 对于输卵管妊娠，妊娠囊直径<3cm，要求保留生育功能，可以保留输卵管，行腹腔镜下输卵管妊娠囊内局部药物注射，杀死胚胎，或者行输卵管妊娠腹腔镜下清除术，将输卵管切开，将胚胎清除，从而保留输卵管，保留生育功能。七、保留输卵管腹腔镜手术术后能再怀孕吗？ 能。许多资料证明，如果没有其它不孕的因素，输卵管手术后的患者仍能正常妊娠。八、腹腔镜切除卵巢囊肿能保留患侧卵巢排卵功能吗？ 能。卵巢囊肿病人可以视病情情况将囊肿剥除而保留部分正常卵巢，保留卵巢的内分泌功能不影响排卵。九、多囊卵巢综合症病人能采用腹腔镜治疗吗？ 能。多囊卵巢综合征是由于丘脑下部 —— 垂体 —— 卵巢之间激素分泌、调节异常导致的一组复杂的症候群。其特征是：患者卵巢不排卵。临床上出现月经稀发，不孕，肥胖，多毛，双侧卵巢增大等症状。传统的手术治疗是开腹手术，楔形切除卵巢。腹腔镜治疗多囊卵巢综合症可以使90%的患者恢复排卵功能，术后妊娠率可达70%，并且操作简单，术后盆腔粘连少。目前，腹腔镜治疗多囊卵巢综合症已经取代了开腹的卵巢楔形切除术。十、腹腔镜能治疗盆腔炎和盆腔脓肿吗？ 能。多数经开腹治疗盆腔炎的手术探查都认为炎性组织水肿，组织脆性增加，手术是容易撕裂，组织充血，毛细血管极易出血，止血不理想，因此，术中常需要输血。术后因存在感染扩散和切口感染等使抗生素的用量较大。而腹腔镜的微创损伤小，出血少，不需要输血，术后用药也减少，是一种损伤小、有诊断兼治疗作用的好方法，可以用于盆腔炎和盆腔包块的诊断和治疗。十一、什么样的病人可以进行腹腔镜治疗？ 没有严重的心血管病，无心肺功能不全，没有中、晚期妊娠者，无凝血功能障碍及血液病者，均可以应用腹腔镜治疗。
刘香环 2018-07-14阅读量1.2万
病请描述：我经常在肺栓塞专病门诊，遇到很多行行色色患者，会提出各种问题。今天下午门诊，一个女儿陪着她妈妈来看吧，一直被诊断间质性肺炎，舒张性心衰。上周看我门诊，我建议做肺血管增强CT，今天报告出来了，抽血发现D-二聚体高，CT报告多发分支肺栓塞！！我根据老太太肺栓塞严重程度以及依从性，让她服用新型口服抗凝药物——利伐沙班。老太太女儿非常着急、担心，询问：“姜医生，我妈妈的肺栓塞可以治疗好吗？”我给她打了一个比方，如果往墙上涂石灰，石灰刚涂上去还没有干的情况，可以用刷子赶紧刮下来，墙面还可以保留光洁如新。但是，如果石灰涂在墙上很久，石灰已经硬化了，这时候再用刷子去挂，可能不能将所有石灰刮下来。您妈妈抽血化验D-dimer聚体比较高，这就像新鲜的石灰，这时候及时抗凝，血栓就像新鲜的石灰会很快溶解，治疗效果比较好。但是如果时间很久了，石灰硬化了，血栓溶解比较慢了。我们观察很多急性肺栓塞患者，早期充足抗凝治疗后血栓治疗效果比较好。急性期血栓治疗效果大部分比较理想，反而慢性血栓要完全消除需要更长时间治疗。 老太太和她女儿听到我解释完，心理轻松很多。她问:姜大夫，抗凝药要吃多久呢？ 请看下一节--- 肺栓塞门诊故事（2）:抗凝药物治疗多久？
姜蓉 2018-05-21阅读量2.1万
病请描述：肺动脉高压患者的饮食如何选择？到目前为止，没有哪种食物被证明可以治疗肺高血压病，所以不要试图以饮食来替代药物治疗。患者的饮食应该配合相关的临床治疗，帮助心脏稳定的工作，保持合理的体重，减轻水肿，并为机体提供必要的营养支持。并没有那种饮食方案适合所有患者，不存在所谓的“饮食标准。由于我国幅员辽阔，各地之间的饮食习惯各不相同，没有必要为了治病颠覆自己维持了几十年的饮食，只需要改掉不良的饮食习惯即可。目前，大多数学者推荐高糖、高蛋白、低脂饮食。心力衰竭时的饮食有何注意事项？心力衰竭时患者常需要大口呼吸，这会明显影响进食。如果出现此种情况，可采取以下措施：1.软食和液体食物更容易吞咽，饮食中可以增加这类食物的比例；2.小口进食，充分咀嚼有利于吞咽；3.少吃多餐，每天可进食4－5天；4.避免吃硬的、干的和难以咀嚼的食物；5.避免食用那些容易导致腹胀和产气的食物，比如豆类食物和碳酸饮料。哪些食品含钠和盐较多？肺高血压患者每天的钠应控制在2000mg，约等于5克食盐，控制盐和钠的摄入能减轻水肿的发生。需要指出的是，低盐饮食不等于低钠饮食。只有在采取低盐饮食后水肿仍旧存在时，才考虑低钠饮食。含盐较多的视频包括：1）腌制食品如泡菜、咸蛋、咸鱼等。2）含盐的调味品如辣酱、花生酱、酱油、咖喱酱、蚝油等3）肉制品如香肠、火腿、牛肉干、熏鸡、鸡肉制品等4）含有面包粉的食品如炸鸡、炸猪排等5）休闲食品如土豆片、脆饼干、咸味花生、炒瓜子等6）奶酪、咸味黄油7）方便面、速溶早餐、速溶汤、袋装蔬菜等。上述视频应尽量少吃或不吃。有许多含钠的食物和生活用品没有咸味包括：漱口水、牙膏、泡菜、灌装番茄酱、橄榄菜、牛奶、奶酪等。如果患者需要低钠饮食应阅读包装上的含钠量。肺高血压患者如何正确补充维生素和矿物质？维生素和矿物质并不总是有益于健康的，如果每天摄入过多的维生素和矿物质会对机体造成损害。当几种食物和药品同时使用，很容易不知不觉导致维生素和矿物质过量。总的来说摄入过量的脂溶性维生素（A、D、E、K）要比水溶性维生素（B、C）更危险。维生素E维生素E是一种非常强的抗氧化剂，能保护保护细胞膜和遗传物质免受自由基的破坏。在心血管系统，维生素E能保护血管内皮免受炎症损伤。但是，心力衰竭患者过量使用维生素E（每日摄入大于1000U）对机体有害，还会抑制华法林的作用。由于，通过食物补充的维生素E较少，所以过量多见于使用维生补充剂的患者。每日摄入不超过400U维生素E是合理的，建议在服药前看一下说明书。维生素K前面已提到补充维生素K会降低华法林的疗效，所以口服华法林的患者不要额外补充维生素K。镁镁是调节血管平滑肌张力的重要物质，镁能使血管平滑肌松弛血管扩张，增加心脏的搏出血量，防止血小板凝集预防血栓形成。由于利尿剂、地高辛会增加体内美的排除，此外过多的摄入盐、糖、酒精和咖啡因也会加速美德丢失，所以上述患者应补充额外丢失的镁。含镁较多的食物包括：粗粮、燕麦、豆腐、杏仁、胡桃、开心果、松子、豆类、南瓜子和绿叶蔬菜。需要注意，若使用镁溶液口服可能会导致腹泻。钾钾是维持心脏功能、调节血压的重要物质。除了呕吐、腹泻和利尿剂，其他药物如：阿司匹林、布洛芬、美托洛尔、心得安等都会降低血钾水平。低钾会引起心律失常、乏力、低血压、心跳骤停，并会增加地高辛的毒性。除了药物补钾外。未加工ingde水果、蔬菜和谷物中都含有钾。
姜蓉 2018-05-21阅读量1.3万
病请描述：很多肺动脉高压患者住院期间会吸氧、服用靶向药物，但回家后很少坚持长期吸氧。患者经常询问，肺动脉高压需要长期吸氧吗？缺氧是肺动脉高压患者出现临床症状的本质所在。血液中的氧含量降低可加重肺动脉高压，使心脏的工作负担加重。所以对于绝大多数肺动脉高压患者，特别是休息时指尖血氧饱和度低于95%，活动后血氧饱和度低于90%的患者，吸氧治疗能使患者体力和大脑功能得到改善，是科学治疗策略中的重要一环。吸氧可以有效改善肺循环，降低肺动脉高压及血管阻力，提高组织血氧饱和度。对于先天性心脏病患者，特别是艾森曼格综合征患者，行右心导管检查吸氧试验时，我们发现患者吸氧10分钟后，肺动脉平均压、肺血管阻力下降，心排量较基线时明显改善。部分慢性肺部疾病相关性肺动脉高压患者，在吸氧后血流动力学也会有显著的变化。其他类型肺例如风湿性疾病相关性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压等患者吸氧后血流动力学也能见到类似的现象。2015年欧洲心脏病学会肺动脉高压指南明确规定，建议肺动脉高压患者长期吸氧，并肯定吸氧治疗对肺动脉高压及右心衰竭的积极作用。对于大多数患者，采取鼻导管吸氧即可，为了预防呼吸道感染，应定期清洗鼻导管。氧流量一般控制在2-3升/分，每日吸氧时间可以灵活掌握，一般不低于6小时/日。对于慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭的患者，吸氧也不是越多越好，血液内氧含量过高会导致体内二氧化碳蓄积，甚至引起肺心脑病，患者会出现意识障碍，高流量氧气也会损伤鼻粘膜。对于此类患者建议家庭长期低流量吸氧（低于2L/min）并联合家用无创呼吸机辅助通气，并建议患者每日治疗17小时以上，并定期对无创呼吸机管道进行消毒，避免发生感染。患者家中如何监测血氧饱和度呢？血液氧含量可以通过便携式脉冲氧饱和度测量仪来显示。建议患者外出时携带脉氧仪，以便在出现症状时知道自己是否缺氧。同时，也可监测吸氧后血液氧含量的变化。
姜蓉 2018-05-21阅读量1.5万
病请描述：1、询问病史和体格检查，了解症状、危险因素、病变部位、继发性感染蜂窝织炎和肛瘘的存在。 肛周脓肿的诊断通常基于病史和体格检查。浅表脓肿往往表现为肛周疼痛和肿胀，但很少发热。深部脓肿如坐骨直肠窝或者骨盆直肠间隙的脓肿可有会阴、腰骶部胀痛。其诊断上有时需要借助指诊检查或者肛门镜进行确诊。当患者清醒因疼痛或压痛检查受限时，需要在镇静或麻醉下完成。肛周脓肿的鉴别诊断包括肛裂、血栓痔、藏毛窦、汗腺炎、肛管癌和癌前病变、克罗恩病以及性传播疾病。 患者病史采集上需要包括肛门括约肌功能、肛门直肠部手术史以及相关胃肠道、泌尿道、妇科病史等信息，会阴部检查应包括探查手术疤痕、肛门直肠畸形、克罗恩病肛周表现和外口的部位。瘘管探查有助于确定瘘道的位置，但需注意动作轻柔，避免造成假道。Goodsall’s定律对于判断肛门前方瘘管走行较肛门后方准确率高。 2、肛管直肠周围肿胀疼痛，伴有发热或不适，疑似为肛管直肠周围脓肿。浅表脓肿表现局部红肿，可触及肿块，或有波动感；深部脓肿直肠指检有触痛，可触及有波动感的肿块，肛周MRI或经肛超声检查可做出鉴别诊断。 超声、磁共振成像（MRI）或瘘管造影对于诊断隐匿性脓肿，复发性肛瘘以及克罗恩病肛周病变是有效的。MRI对于肛周脓肿及其瘘管的诊断优于直肠超声（EUS）,经会阴超声（TPUS），作为非侵袭性的检查方式与EUS诊断肛周脓肿的价值相似。肛瘘瘘管造影术也是判断瘘管的有效办法。以上诊断方法联合使用可提高诊断肛瘘的准确性，EUS、MRI和麻醉下检查的准确率均接近90%，而两种技术联合使用的准确率可达100%。 在我院MRI的检查在全市乃至全国都名列前茅！
陆宏 2018-05-04阅读量1.5万