病请描述：髂静脉压迫综合征是髂静脉受压和（或）存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病。 30多年前，Cockett和Lea Thomas通过静脉造影和手术，对具有髂-股静脉血栓病史和严重血栓后遗症的患者进行研究发现，在右髂总动脉跨越左髂总静脉的部位，静脉腔内容易血栓形成，并且已形成的血栓难以再通，从而引起下肢和盆腔的静脉回流障碍，产生一系列临床症状和体征。因此有人将此综合征称为Cockett综合征。 髂静脉压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，成为下肢静脉瓣膜功能不全和浅静脉曲张的原因之一，而且可继发髂-股静脉血栓形成，是静脉血栓好发于左下肢的潜在因素。 临床表现 髂静脉压迫有时候可以完全没有症状，这已被大量的尸解结果证实。 髂静脉压迫综合征的症状主要表现为两种方式。一种为长期静脉高压产生的下肢慢性静脉功能不全，从而出现下肢肿胀、浅静脉曲张等静脉淤血症状，此时与原发性深静脉瓣膜功能不全很难区别。 另一种为左侧髂-股静脉血栓形成，表现下肢肿胀急剧加重，并出现胀痛、肢体发热及下腹和大腿浅静脉代偿性扩张。肢体肿胀可长期持续存在，下肢浅静脉逐渐曲张，小腿出现皮下硬结、色素沉着及溃疡形成，甚至出现静脉性跛行。 髂静脉压迫综合征多见于青年女性，因为女性腰骶生理的前凸较男性更加明显，可在骨盆发育完成后，左下肢逐渐出现水肿，过去常误认为“青春期淋巴水肿”。 有的女性患者月经期延长和月经量增多，以及月经期因盆腔脏器充血，髂静脉及侧支静脉内压升高而使下肢肿胀等症状加重。少数男性患者可以表现为精索静脉曲张和不育。 髂静脉压迫综合征的确切发病率还不很清楚，Taheri等报道，在下肢静脉疾病患者中本症患病率为2%。上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科对近几年内1000例下肢静脉造影资料分析，发现髂静脉压迫综合征在下肢静脉疾病中的患病率为1.3%，但这不包括症状轻微和已形成血栓后遗症的患者，估计实际发病率要高于此值。 治疗 越来越多的学者认为，髂静脉压迫综合征易诱发静脉血栓，一旦静脉血栓形成将产生各种严重的并发症。因此，手术解除静脉压迫和保持静脉回流通畅是十分必要的。 主要的手术方式如下: 1.静脉成形术 局限的髂总静脉阻塞可以行静脉切开、异常结构组织切除。通常关闭切口时，加一块自体的血管补片以避免管腔狭窄。这一类型手术的缺点是不能解除压迫，不能消除急性静脉血栓形成的危险因素。 2.静脉转流术 针对存在血栓和（或）严重并发症的患者，双股间的静脉交叉转流术有一定的作用。转流血管可以是自体的或人造的，术后还可以加做远侧暂时性动静脉瘘以增加血流量，减少移植物血栓发生的几率。 经典的Palma手术是对侧大隐静脉切断后，其近侧段转至患肢闭塞段的远端;也有将左侧髂静脉转至右髂总静脉，该手术的优点可以避开病变区，但术后的移植物血栓一直是棘手的问题。 3.髂静脉松解和衬垫减压术 左髂总静脉受压而腔内正常的患者可以将骶骨磨平或在第4腰椎和远端腹主动脉之间垫入骨片等组织，也可以在动、静脉之间嵌入衬垫物，或者在病变段静脉周围包裹一圈膨体聚四氟乙烯血管片，以防止静脉再度受压。 4.髂动脉移位术 右髂总动脉移位是另一种解除压迫的方法，将右髂总动脉切断，其远端与左髂总动脉或腹主动脉吻合。 该方法的缺点是需要间置一段人造血管。还有报道将右髂总动脉与左髂总动脉吻合。 虽然手术的方式方法很多，但其疗效多不令人满意，而且各家报道的手术患者数、随访人数和时间多较有限，尤其缺少前瞻性的研究。近期发展起来的静脉支架植入术，对改善症状、预防并发症有较好的效果，同时其本身创伤小、操作简便、并发症少，已越来越多地被接受。 但其长期的疗效如何，支架是否会变形或漂移，对与之接触的动脉是否存在不良影响，这些有待进一步随访和观察。 对于症状轻微的髂静脉压迫综合征，可在监测下行保守治疗，如抬高患肢、穿循序减压弹力袜以缓解症状，也可以口服阿司匹林、双嘧达莫等抗血小板药和华法林等抗凝药，以预防髂-股静脉血栓形成。 对于髂静脉压迫综合征合并左下肢急性静脉血栓的患者，一旦确诊后，应早期清除血栓，并针对髂静脉压迫综合征原发病变进行手术或介入治疗。 原则上，快速再通可以通过取栓或溶栓的方法实行。全身药物溶栓治疗的效果一直存在争论，髂静脉压迫综合征的病变段周围常形成许多侧支，使药物不能进入血栓。 随着近年来血管腔内技术的发展，对髂-股静脉血栓进行经导管直接溶栓和机械血栓消融术取得了较好的效果，并可通过球囊导管扩张以解除病变段的压迫和管腔狭窄，对于由纤维束带或动脉压迫等因素造成的弹性回缩，可以行支架植入加以避免。
秦金保 2018-05-01阅读量1.3万
病请描述：单纯性下肢浅静脉曲张一般在发病较长时间以后，才可能发生一些并发症，主要包括血栓性浅静脉炎、湿疹和溃疡形成、出血等。 1.血栓性浅静脉炎 曲张的静脉内血流相对缓慢，轻微外伤后就容易激发血栓形成，在一段曲张的浅静脉骤然出现红、肿、热、痛，范围较大和反应剧烈者，可有体温升高。此时可穿弹力袜，维持日常活动，局部可用热敷，不必用抗生素，因为炎症并非感染性。如果发现血栓扩散，特别是有向深静脉蔓延的可能时，应施行大隐静脉高位结扎术。 2.湿疹和溃疡形成 下肢静脉淤血、血液含氧量降低，使皮肤发生退行性变化;因毛细血管破裂而有色素沉着;局部抵抗力削弱，容易继发慢性硬结性蜂窝织炎，常有瘙痒和湿疹，这是溃疡形成的先兆症状。仅有浅静脉曲张不易酿成上述变化，但如交通静脉瓣膜一旦破坏，深静脉缺氧血液直接倒流，病程演变将迅速进展。踝上足靴区是离心较远而承受压力较高的部位，又有恒定的交通静脉，所以是好发部位。典型的表现是在踝上区，多数在内侧，有面积不等的色素沉着区，皮肤光薄而呈暗红色，汗毛稀疏，往往有湿疹和溃疡。因为湿疹大都伴有严重的瘙痒，且局部有渗液，容易继发葡萄球菌或链球菌感染，伴有疼痛、渗液等症状。除位于踝上内侧的典型溃疡外，外踝和胫前区也可发生溃疡形成，除少数为外侧交通静脉倒流外，多数为浅静脉倒流所致，检查时，往往可见到有1支曲张浅静脉通向这些溃疡，在手术时应将这支曲张的浅静脉做高位结扎。处理方法:①局部应避免药物刺激，换药时可用75%酒精和等渗盐水棉球，敷料可用盐水纱布、凡士林油纱布或干纱布。②全身应用广谱抗生素来控制感染。③用弹力绷带或穿弹力袜控制静脉高压，休息时强调抬高肢体，略高于心脏平面，促使静脉血回流。④及时解决静脉曲张和交通静脉瓣膜功能不全。 3.出血 足靴区萎缩的皮肤纤薄，其下有许多小静脉承受高压处于怒张状态，或者在溃疡底面几乎都有交通静脉瓣膜功能不全，如果在站立时不能耐受静脉高压，或者即使遭受极为轻微的损伤，就会穿破而并发出血。出血是相当危险的并发症，因为压力较高，相当于心脏与踝之间距离的流体静压，加上静脉管壁又无弹性，很难自行停止，必须紧急处理。应抬高患肢和加压包扎止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，可予缝扎止血，以后再做根治性手术治疗。
秦金保 2018-05-01阅读量1.2万
病请描述：下腔静脉血栓，这个听起来有些陌生的医学名词，却与我们的生活息息相关：一位喜欢“宅”家的女青年，因为长时间久坐不动而形成了这下腔静脉血栓，导致双脚严重水肿淤血，根本无法行走。其实，它最大的健康危险远不止于此，一旦血栓脱落阻塞肺动脉，就可能瞬间夺走人的性命。曾有坐长途飞机经济舱的旅行者，坐在座椅上不动，经历了十几个小时的飞行。当飞机落地停稳，他准备起身拿行李的一刹那，突然倒地不省人事。这很有可能就是下腔静脉血栓脱落导致了致命的肺栓塞，“经济舱综合征”是要夺人命的。本期“专家访谈”为您说说如何防治下腔静脉血栓，这枚不定时的“健康炸弹”。溶栓、吸栓、支架、滤栓——拆除下腔静脉血栓，这枚“不定时炸弹”下腔静脉血栓，既是“慢性杀手”，又是“不定时炸弹”下腔静脉血栓是指由于各种原因导致下腔静脉血液凝结形成血栓的一种疾病。临床上，这一疾病多在下腔静脉狭窄或闭塞的基础上发生。另外，如果下肢形成深静脉血栓并向上蔓延，也会引发下腔静脉血栓，会造成双下肢、盆腔，甚至肾、肝静脉血液回流受阻，从而出现相应区域组织器官的淤血水肿，危害全身多个器官和组织的健康。而这些还不是下腔静脉血栓最可怕的地方，一旦这个血栓脱落，就有可能造成致命的肺栓塞。肺栓塞均由血栓阻塞肺动脉造成，目前按病情轻重分为两类：一类是致死性肺栓塞，约占所有肺栓塞的15-30%，可在数秒钟之内夺走人的生命，因此极为凶险。另一类是非致死性肺栓塞，患者一般会出现气喘、头晕、咳血等症状，会有中等程度的低氧血症，通过静脉输液进行抗凝治疗可以取得较好的效果。由此可见，下腔静脉血栓既是人体血管健康的“慢性杀手”，又是一枚随时可能夺走生命的“不定时炸弹”。因此，有效控制下腔静脉血栓刻不容缓。滤器，兜住血栓的一张大网防治下腔静脉血栓的第一道防线，就是要防止血栓脱落阻塞肺动脉。目前，临床上最有效的防止方法之一，就是在下腔静脉植入滤器。这枚滤器由镍钛合金材料制成，呈网兜状。这枚滤器就像是设在下腔静脉流向肺动脉的必经之路上的哨卡，一来能拦截住直径在4毫米以上的大块血栓，它们可是塞住肺动脉、夺人性命的“罪魁祸首”；二来面对那些个大而质地柔软的血栓，那些钛合金滤器也会像刀刃一般，将这坨大肉块分割成小肉丁，如此血栓就无法对生命形成威胁。当然，滤器并不能保证百分之百地拦截血栓成功，而且并不是所有的患者都需要植入滤器，只有对那些有出血倾向的、无法耐受抗凝治疗的患者，才考虑为他们植入滤器。一般植入滤器与吸栓介入手术同场进行，并且先于吸栓执行。因为在吸栓治疗时，有些血栓极易松动脱落，那么就需要先放置好滤器进行有效拦截。溶栓、吸栓、支架，介入“组合拳”歼灭顽固血栓滤器可以拦截血栓，但无法消灭祸害的根源------血栓本身。对于血栓的治疗，口服抗凝药物或静脉输入溶栓药物仍然是最基础的手段。如今，在介入治疗领域，也有一些新方法，比如机械性吸栓治疗。这一方法对于形成两周之内的新鲜血栓是极为奏效的。它应用特殊的吸栓仪器，通过一根导管将溶栓药物送达到血栓部位进行定点喷射，使血栓融化，再通过吸栓装置将这些融化的血栓吸走。吸栓的好处就是直接消灭血栓，立竿见影，但弊端也很明显：在吸走融化血栓的同时，也可能吸走一部分健康的血液，从而导致一定程度的失血。对于那些顽固的、残留的、难以被短时间内消灭的血栓，我们还可以通过导管溶栓的方法来对付它们。在血栓部位处留一个导管，定时喷射溶栓药物，边喷射药物，边观察效果，一般观察时间为24小时~48小时。不过，这一方法由于有大剂量的溶栓药物存在于血液当中，因此在溶栓的同时也增加了出血的风险，对于高血压病患者及出血倾向患者是慎用的。最后实在无法清除的陈旧性血栓或纤维化狭窄管壁，我们可以放置支架，来达到重新撑开血管的作用，好比在堵塞的下水道内重新排上管道，及时排空淤塞的污水。滤器，也是一把双刃剑周奶奶近八十岁，女儿长期在国外居住，八年前得了下肢深静脉血栓，为避免血栓脱落发生肺栓塞的危害，当时放了下腔静脉滤器，但当时未及时将滤器取出。现如今，滤器与血管壁长在一起，引发了下腔静脉血栓，导致双下肢肿胀疼痛，病情非常痛苦，原定的去国外探望女儿的计划也被迫取消。经过我们及时的吸栓与支架治疗，开通了闭塞的下腔静脉，恢复了下肢静脉血回流，周奶奶病情很快康复，高高兴兴的与女儿在国外生活了。滤器在网住血栓的同时，血栓块也阻碍了下腔静脉的血流，时间一长，就会堵塞血管，也会引发下腔静脉血栓。因此，滤器最好不要一直放在下腔静脉里，在血栓风险消除后要尽早取出。有些滤器可以在吸栓完成后就被当场取出，另有些滤器则在植入后短则三四天，长则两周内需要被取出。因为时间一长，滤器就会和血管长在一起，被血管内皮包绕住，届时非但很难再取出，而且还会成为培养新的血栓的“温床”，造成“滤器血栓”。对于病史比较长的下腔静脉血栓，特别是由于滤器长期留在体内导致的下腔静脉血栓，处理起来更加棘手。由于这些滤器都难以取出，需要应对那些陈旧性血栓，可采用通过机械性吸栓联合支架植入术进行治疗。目前，上海九院血管外科已经开展了30多例相关手术，总有效率达到80%~90%，支架的通畅率在70%，一些滤器放置时间超过十年的病人也得到了很好的治疗效果。
秦金保 2018-04-27阅读量1.3万
病请描述：动脉硬化闭塞症是一种常见病、多发病。一般是全身性疾患，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。患肢有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等临床表现。3大高危因素是：高血压、高胆固醇和吸烟与动脉硬化闭塞的发生和发展有一定关系。症状根据患者症状的严重程度，按Fontaine分期，一般将临床表现分为4期。第1期，轻微主诉期。第2期，间歇性跛行期。第3期，静息痛期。第4期，组织坏死期。诊断:大多数动脉硬化闭塞性患者，根据病史和体格检查可做出诊断。无损伤血管检查踝/肱指数可＜1，严重者可达0.5以下。动脉CTA可显示动脉呈多处伸长扭曲状，管腔弥漫性不规则狭窄或节段性闭塞等可明确诊断。治疗1.非手术治疗 (1)戒烟;(2)运动锻炼：适当的有规律的进行步行锻炼可以使80%以上患者的症状得到缓解。(3)降血脂药物：血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降者，可用降血脂药物治疗。(4)降血压药物：动脉硬化闭塞症的病人有40%～50%伴有高血压，故应同时治疗高血压。(5)血管扩张药物：应用血管扩张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环。(6)降低血黏度药物：下肢动脉硬化闭塞症病人带有血黏度增高倾向。2.手术及腔内疗法(1)经皮穿刺动脉腔内成形术：可经皮穿刺法向狭窄的动脉段，插入球囊扩张导管，也可用腔内激光术或斑块旋切导管，施以扩张管腔获再通后，酌情放置各型血管腔内支架，以提高疗效。(2)动脉血栓内膜剥脱术：适用于短段病变者。。(3)血管旁路移植术：采用自体大隐静脉或各类人工血管于阻塞段的近、远侧之间作搭桥转流。
秦金保 2018-04-20阅读量1.4万
病请描述： 冬季是心脑血管疾病好发的季节，对于家中的"三高"患者来说，出现什么情况需要我们警惕脑血管意外呢？何谓“小中风”？ 所谓的中风先兆，类似老百姓所说的“小中风”。小中风是一过性的小发作，一般一两分钟，多则十来分钟，患者感觉一侧肢体麻木或无力，或出现话说不清，医学上称短暂性脑缺血发作。有时会是一次，有时会多次。因为时间较短，一般患者不易引起重视。其实这是非常危险的症状，小中风是大中风的前奏，需要引起高度警惕。 小中风的症状可能转瞬即逝，发作时间可能极短，很多人都不以为然，不会予以重视，认为症状消失了就好了，却不知微小栓塞是脑梗死的预警信号，如果错过了及时防治的时机，很可能导致中风(即明显的脑梗死)。如果诊断或治疗不当，其中10%的脑梗死发生在小中风发作之后的90天之内。小中风发生后，50%患者3-5年之内至少发生一次脑梗死。留意貌似轻微的症状 小中风的一过性轻微表现带有欺骗性，人们因此容易忽视，请留意以下小中风的表现——1.哈欠连绵 常因血内二氧化碳含量增加，刺激呼吸中枢引起哈欠连绵。近年研究发现，当脑动脉硬化逐渐加重，管腔越来越窄，脑缺血乏氧加重，特别是呼吸中枢乏氧时，也会引起哈欠反射。多在缺血性中风发作前5-10天内，频频打哈欠者可达80%左右，是重要的报警信号。2.口吃流涎 突然说话不利索、流口水。3.出现黑蒙 突然眼前发黑、看不见东西，数秒钟或数分钟即恢复。出现黑蒙，意味着视网膜有短暂性缺血，可能是由于颅内血流动力学改变或微小血栓经过视网膜动脉而引起的。近年研究发现，脑血管硬化60%是由颈动脉粥样硬化延续而来，而眼动脉是颈内动脉的第一条分支，它对颈动脉的病理改变最敏感，出现症状也最早。所以，发生一过性黑蒙，被视为脑血管病的最早报警信号。4.视物模糊 可能是黑蒙的发展，表现为短暂性视力障碍或视野缺损，多在1小时内自行恢复。视力突然模糊也被看做是较早的中风预报信号。5.剃刀落地 自己刮脸时，头转向一侧，突然感觉手臂无力，剃刀落地，且说话不清(也可不伴)，一两分钟后完全恢复。这是由于转头扭颈时，引起已经硬化的颈动脉扭曲，加重了狭窄，导致颅脑供血不足，诱发了一过性脑缺血症状，尽管恢复很快，但足以提醒人们，缺血性中风随时可能发生。类似的动作还有很多，如老师边在黑板书写边扭头给学生讲解时，突然拿不住粉笔脱落，可能也是脑缺血的报警信号。 6.偏侧麻瘫 即一过性单肢发麻、无力，如拿不住钥匙、开不开门锁等。严格说来，这已是最轻型中风，已出现了一过性偏瘫，尽管持续时间短暂，仍应把它看做是进展性脑卒中和完全性卒中的先兆。
华荣 2017-12-25阅读量1.3万
病请描述：肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）是由内源性或外源性栓子（气体、羊水、脂肪等）堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。PE在西方国家是常见病，住院病人PE的发生率为0.4%，美国每年新发PE人数超过60万，在我国也并不少见，PE占尸检总数的4-11%。但由于其临床表现和常规检查缺乏特异性，PE的误诊和漏诊率长期高达80%，据估计每年仅约40-53/10万人确诊PE。PE在发达国家是常见的致死性急症，未经治疗病死率高达25%-30%，而合理、及时的救治能使病死率降至2-8%。因此，提高医生对PE的认知度、早期识别PE、制定规范化诊疗程序对提高我国PE的诊治水平、降低病死率和改善预后均显得极为重要。PE治疗目标是抢救生命, 稳定病情, 使肺血管再通。治疗方式包括急性期治疗、长期抗凝及预防等措施。对有PE高危/中危危险因素但仍处诊断过程中的患者可立即给抗凝治疗 （IC类证据）。对诊断PE患者根据危险分层选择合理的治疗方式，除一般心肺支持外，包括减轻或解除血栓负荷、抗凝及预防性置入腔静脉滤器等措施。一、减轻或解除血栓负荷对所有危险分层为高危，即伴心源性休克/持续低血压的患者应迅速减轻或解除血栓负荷，其方式包括溶栓、外科手术取栓和经导管取栓或碎栓。1、溶栓（Thrombolysis）溶栓是高危患者的一线治疗，约92%的高危患者能从溶栓治疗获益，表现为血流动力学紊乱得到改善。常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(Recombinant Tissue Plasminogen Activator，rtPA)。溶栓治疗的时间窗为症状出现后14天，尤其在48小时内给予溶栓治疗患者获益最大。常用溶栓药物给药方法见表1。在不同溶栓剂溶栓效果对比研究中，尿激酶和链激酶即刻和远期溶栓效果没有明显差异，rtPA即刻改善血流动力学的效果较尿激酶和链激酶好，但最终效果没有明显差异。溶栓治疗的主要风险是岀血，故需谨记各种禁忌症。表1 常用溶栓药物的给药方法药名 给药方法 尿激酶 先给负荷剂量4400 IU/Kg10分钟内输入，再维持量4400IU/Kg/h维持12-24小时 链激酶 先给负荷剂量250 000 IU30分钟内输入，在维持量100 000 IU/h维持12-24小时 rtPA 100mg 2小时或0.6mg/kg 15分钟（最大剂量50mg） 2、外科手术取栓外科手术取栓治疗肺栓塞的历史事实上早于肺栓塞的药物治疗，最早1例外科取栓手术是在1924年开展的。但在其后相当长的一段时间内，由于病例数量少、早期死亡率高等原因，外科取栓术的发展一直缓慢，对其安全性和有效性评价的临床资料也很少。近十余年来，由于人们对肺动脉血栓栓塞发病机制的进一步认识及相关手术学和围手术期治疗的进步，手术取栓的死亡率迅速下降，从20世纪60年代的57%到90年代的26%，最近一些有经验的医学中心报道其死亡率可降低到6%，因此手术取栓又重新引起了人们的重视。手术取栓能迅速降低肺动脉压力、改善血流动力学指标，但其需要在有资质的医学中心开展，适应证为血流动力学不稳定且为中央型血栓负荷的高危患者，即血栓主要局限于主肺动脉或其次级分支，外周型肺动脉血栓栓塞患者不适于外科取栓。对于在慢性血栓栓塞性肺动脉高压基础上新发的急性肺动脉血栓栓塞也不主张外科手术取栓。目前对于亚大块PE患者，即影像学发现中央型血栓负荷，但患者既往无明确心肺疾病、心肺代偿功能好、入院时主要表现为进行性肺动脉高压和右心功能不全、尚无低血压或休克表现的患者，是否选择外科手术取栓尚有争议。一些单中心的临床资料表明，对亚大块PE患者外科取栓是安全的，能迅速降低肺动脉压并使扩张的右室缩小，改善患者远期预后。目前对于外科取栓术前是否应常规置入腔静脉滤器尚无一致意见。3、经导管取栓和碎栓（Percutaneous catheter embolectomy and fragmentation）关于经导管取栓和碎栓的研究多局限于病例报道和单中心的经验，尚缺乏循证医学证据。具体介入操作时取栓相对困难，多为碎栓，而碎栓后一个主要问题是栓子进入外周肺循环，患者以后有发生肺动脉高压风险。经导管取栓和碎栓的并发症有穿刺部位并发症、心脏穿孔、心包填塞、造影剂相关并发症等。目前较为一致的意见是经导管取栓或碎栓不是高危患者的一线治疗，主要用于溶栓有禁忌症或溶栓失败的患者，可以作为外科手术的替代治疗。对于肺动脉血栓栓塞高危患者，最重要的是争取时间迅速减轻血栓负荷、挽救生命。药物溶栓、外科手术取栓和经导管取栓或碎栓三种治疗方式均能有效减轻患者血栓负荷，但究竟哪种治疗方式患者获益最大尚无循证医学证据。目前较为一致的看法是溶栓是高危患者的一线治疗，对无溶栓条件的患者，可在有资质的医学中心选择性进行外科手术取栓或经导管取栓或碎栓。具体推荐意见如下：l所有伴心源性休克/持续低血压的高危患者均应进行溶栓治疗（I类推荐，证据水平A）；l对溶栓有绝对禁忌症或溶栓失败的患者，可以进行外科手术取栓（I类推荐，证据水平C）或经导管取栓或碎栓（IIb类推荐，证据水平C）。二、抗凝1、初始抗凝 （Initial anticoagulation）初始抗凝的主要目的是减少死亡率和再发血栓栓塞事件。急性期抗凝治疗通常包括快速抗凝和同时口服华法林治疗。快速抗凝常用药物有肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠。关于这三种抗凝药物有效性和安全性的临床对比研究表明，与肝素相比，低分子肝素和磺达肝癸同样有效且安全，全因死亡率没有明显差异，且低分子肝素和磺达肝癸给药方便，不需要检测APTT，因此对无禁忌症的患者一般推荐使用低分子肝素和磺达肝癸，用法见表2。对于岀血风险高或有严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者，推荐选用肝素， 用法见表3。对于肺动脉血栓栓塞患者急性期抗凝治疗推荐意见如下：l对高危患者，应立即给予肝素治疗（I类推荐，证据水平A）；l对中危患者，如无禁忌症，推荐给予低分子肝素或磺达肝癸钠（I类推荐，证据水平A），对于岀血风险高或有严重肾功能不全的患者，推荐选用肝素，使APTT时间延长为正常的1.5-2.5倍（I类推荐，证据水平C）。l用肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠进行急性期抗凝治疗应至少持续5天（I类推荐，证据水平A），并在开始给予肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠治疗的同时给予华法令，待国际标准化比值（international normalized ratio，INR）连续2天均达到目标值2.0-3.0时，方可停用肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠治疗（I类推荐，证据水平C）。2、长期抗凝 （Long-term anticoagulation）长期抗凝治疗的目的是预防血栓栓塞事件再发。大多数患者均应给予维生素K拮抗剂华法令治疗。关于长期抗凝的推荐意见如下：l对有可逆危险因素的PE患者推荐华法令治疗3个月（I类推荐，证据水平A）；l对无明显诱因的PE患者推荐华法令治疗至少维持3个月（I类推荐，证据水平A），其中对无明显诱因发生PE且岀血风险低的患者可以长期口服抗凝药治疗（IIb类推荐，证据水平B）。l合并肿瘤的PE患者前3-6个月使用低分子肝素（IIa类推荐，证据水平B），之后可继续用低分子肝素或华法令治疗（I类推荐，证据水平C）。lPE患者维生素K拮抗剂治疗目标INR2.5（2.0-3.0）（I类推荐，证据水平A）。三、下腔静脉滤器（inferior vena cava filters）的使用由于引起PE的多数栓子来源于下肢深静脉血栓，早在1868年Trousseau就提出可以通过在下腔静脉(inferior vena cava, IVC) 进行干预以预防肺动脉血栓栓塞。置入腔静脉滤器的目的是预防再发PE，置入部位通常在下腔静脉的肾下段。由于永久型滤器置入后并发症发生率高，且需终生口服抗凝药物治疗，因此人们又发明了可回收腔静脉滤器(retrieved IVC filters)。单中心临床研究表明可回收滤器能有效预防PE再发，是安全的，且滤器回收后再发血栓栓塞事件的发生率与对照组无明显差异。但可回收型腔静脉滤器置入后通常要在2周内取出，事实上在具体临床应用中由于各种因素，其留置时间往往偏长，晚期并发症如滤器移位和血栓形成的发生率也高达10%。由于缺乏大规模循证医学研究，少数临床研究表明下腔静脉滤器置入后，虽然再发PE的发生率有所降低，但其代价是下肢深静脉血栓的发生率升高，对患者总的生存率并没有影响。关于腔静脉滤器的使用推荐如下：l对PE患者不常规推荐使用腔静脉滤器（III类推荐，证据水平B），l对有抗凝绝对禁忌症和血栓栓塞再发率高患者可考虑使用腔静脉滤器（IIb类推荐，证据水平B）。
姜蓉 2017-11-06阅读量1.2万
病请描述： <b>痔疮来捣乱，预备二胎妈妈的尴尬</b><b></b> <b>肛肠科 梁榕钰 指导：王振宜</b><b></b> 国家开放二胎政策啦，妈妈们蠢蠢欲动。其中一些妈妈尴尬了，她们怀一胎的时候得了痔疮，当时出于小心谨慎的目的，大部分人会在医生的建议下选择保守治疗。现在准备怀二胎了，痔疮要不要治呢？是继续选择保守治疗还是选择手术治疗呢？ 首先我们要了解痔疮是位于直肠肛门粘膜下的自然血管结构，动脉多于静脉。需要分辨痔疮属于自然解剖结构，而痔病则属于该结构的病理性改变。也就是说痔疮其实痔疮每个人都有，只有发作，有症状出现，我们才称它为治病。就像人到一定年纪会有白头发，皱纹一样，它是一种良性疾病，不会恶变成肿瘤，所以目前公认的治疗方法是去除或者缓解痔病的症状。痔疮有四大主症：（1）大便出血：这种出血以无痛性、间歇性便后出血，血色鲜红为特点，这也是内痔和混合痔早期的常见症状。出血一般发生在便前或者便后，有单纯的便血，也会与大便混合而下。出血时呈喷射状、点滴状、擦拭带血等。（2）大便疼痛：大便时肛周疼痛，一般表现为轻微疼痛、刺痛、灼痛、胀痛等。（3）坠胀不适：肛门坠胀不适主要是内痔的症状，轻者有胀满下坠感，重者重坠痛苦。（4）肿物脱出：肛门内部出现肿物脱出，这主要是中晚期内痔的症状。轻者只有在排便时才会脱出肛外，便后可自行回纳，重者在咳嗽、压腹、用力下蹲时即可脱出，严重者甚至用手无法托回肿物。 孕妇容易得痔疮我们可以从以下四个方面来解释：（1）血液流变学的改变：孕妇怀孕期间外周血液循环血量增加，盆腔内动静脉血流量随之增加，因此下腔静脉血流速度减慢，痣静脉回流压力增大、流速减慢，肛垫动静脉吻合调控紊乱导致静脉血流郁滞、组织水肿、血栓形成。（2）子宫增大：巨大的子宫压迫下腔静脉，影响痔静脉回流，导致肛垫血流动力调控障碍而形成痔，或使原有痔病症状加重。（3）性激素影响：怀孕期间孕妇体内的雌激素、孕激素、松弛素等分泌大幅度提高。雌激素的增高使肛垫血管扩张、充血、出血、肿胀；孕激素和松弛素的增高使血管扩张、使组织松软，为肛垫下移提供有力条件。（4）运动量减少：这会使肠蠕动减粪便积滞肠内，水分被重吸收，粪便干结。燥屎压迫肠壁，直肠静脉回流受阻，大大增加了肛肠疾病的发生，这个时候排便努挣，只会加重痔疾。 其实，孕妇或产妇患痔疾是常见症状，药物治疗为首选，采用适合的剂型和剂量能够起到缓解症状的目的。因为产后随着激素水平的逐渐趋于正常，痔疮也有症状缓解的倾向。所以如果痔疮并不影响正常生活，大可不必过度担忧，只要注意保证大便通畅和软化即可。这也是为什么肛肠科医生一般会建议孕妇保守治疗的原因。此时选用如复方角菜酸酯的栓剂或乳膏，可于黏膜表面形成膜状结构并长时间覆盖止痒，减轻黏膜充血。不过孕妇们也要慎重选择，不能使用马应龙这类痔疮药膏，这类痔疮膏由麝香、牛黄、珍珠等药物组成。其中麝香对子宫有明显的兴奋作用，孕妇使用后容易发生流产或早产。因此，孕妇选用痔疮膏时，最好不要选用含麝香成分的，最好在肛肠科医生的建议下合理选择用药。同时，孕妇们也可以尝试温水坐浴，可减轻肿胀、不适感。如果药物治疗无效，则需在专科医师的帮助下，根据症状严重程度选择硬化剂治疗、胶圈套扎及切除或手术治疗。 预备二胎妈妈们可以从以下几个方面来预防： 一、多吃纤维素含量高的食物，如芹菜、白菜、黄瓜、西瓜、猕猴桃、香蕉等果蔬，玉米、地瓜、小米等粗粮。粮谷、叶蔬类摄入量高，经常变换食谱的妇女肛肠疾病发生率低。当然像槐花、蜂蜜、胡桃肉、酸奶、黑木耳、芝麻油等对痔疮有预防作用，通过滋润肠道、增加肠蠕动等作用，达到防止便秘的功效。 二、忌饮酒，或大量进食辛辣刺激、油腻、煎炸熏烤及热性食品，如羊肉、狗肉、辣椒、生葱、生蒜等； 三、不忍便，避免排便用力，避免久坐就站久蹲。建议如厕时间不要超过5-10分钟，不要在排便时阅读刊物或划手机。便后温水清洗肛门，温水或温盐水清洗或坐浴10-15分钟，温度不宜过低也不宜过高，约40摄氏度左右最佳，保持清洁同时改善肛门局部血液循环； 四、避免久坐久站，适当运动，经常做提纲运动，增强盆底肌群功能。下面简单介绍一下提肛运动：全身放松，有意识地收缩肛门，缓慢上提，然后放松，反复做30-40次，每天早晚做两组。提肛练习可随时进行，办公时、乘车时、看电视时、睡前都可做。 一胎时得过痔疮的妈妈们建议备孕前可在专科医生的指导下合理用药或及时手术，这样可避免二胎时的菊花之痛。没有得过痔疮的预备二胎妈妈们可以现在就预防起来了，让自己的二胎之路更轻松一些。当然如果还能没能避免，请不要随意用药或处理，咨询肛肠科医生，寻求更专业的建议。
王振宜 2017-06-18阅读量1.5万
病请描述：导语：心血管内科的常规检查在心血管疾病的临床诊断、危险分层、治疗方案选择以及预后判断中都有重要意义。下面是小编为大家整理的心血管内科相关检查项目及注意事项。 一、心脏电生理检查 1.常规心电图（ECG） 为临床上应用最广的无创性常规检测心脏的方法，也是心血管病诊断中最常用的检测技术。心电图可以作为心律失常诊断的“金标准”。可诊断的疾病包括心律失常，心脏扩大、肥厚，心肌缺血，心肌梗死等。 [注意事项]：①检查前不能饱饮、饱食、吃冷饮和抽烟，需要平静休息20分钟。②检查时应平躺，全身肌肉放松，平稳呼吸，保持安静，切记讲话或移动体位。③应把以往心电图报告交给医生查看。如正在服用洋地黄、钾盐、钙类及抗心律失常药物，应告诉医生。 2.动态心电图(DCG) 动态心电图为一种随身携带的心电图记录仪，可连续检测人体24h-72h的心电变化，经回放及信息处理分析结果。可分析诊断的疾病包括心律失常、心肌缺血、心率变异性、起搏信号异常等。 [注意事项]：①宜动不宜静：佩带记录仪后，日常起居应与佩带前一样，受检者应做适量运动。根据病情和检查目的，住院病人可慢步、上下楼等；疑心绞痛者则可选择可能诱发疾病发作的较为激烈的运动，以便观察运动量与心肌缺血、心律失常的关系，供医生诊断参考。不过病情严重者应遵循医生吩咐。②皮肤宜干燥：患者须保持皮肤干燥，因此检查日不能洗澡、避免出汗，如发现电极片因受潮脱落，请及时用胶带将其固定，如不能自行处理应及时与医院联系。③远离电磁场：应避免接触强烈的磁场和电场（如频繁的使用手机、电脑、电视等）以免造成心电图波形失真而影响最终诊断。 3. 心脏电生理检查（EPS） 心脏电生理检查是以整体心脏或心脏的一部分为对象，记录心内心电图、标测心电图和应用各种特定的电脉冲刺激，藉以诊断和研究心律失常的一种方法。对于窦房结、房室结功能评价，预激综合征旁路定位、室上性心动过速和室性心动过速的机理研究，以及筛选抗心律失常药物和拟定最佳治疗方案，均有实际重要意义。用于起搏器或心脏自动心律转复除颤器(ICD)、导管消融治疗的疗效作出预测与评价。 常采用的心脏电生理检查方法分为非创伤性和创伤性两种。 1）非创伤性：即食道调搏，是一种对人体无损伤的常见的电生理检查方法。临床应用于测定心脏窦房结及窦房传导功能、房室传导功能，明确心律失常的发生机理及诊断，以指导进一步治疗。 2） 创伤性：即经静脉穿刺心内放置电极电刺激检查。该检查方法对一些疑难疾病的诊断是非常必要的。医生可以确定在心脏内引起严重心律紊乱的异常部位。 [注意事项]：①医生应向患者及家属说明检查的必要性及应注意事项，争取最好的合作。②做好术前各项准备工作，如餐后至少4h。 4.24小时动态血压监测(ABP) 24小时动态血压指使用动态血压监测仪器测定一个人昼夜24小时内的血压波动。临床应用于明确高血压病诊断，确定高血压类型，指导合理用药，预防心脑血管并发症，判断高血压病人有无靶器官损害，预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。 [注意事项]：①检查前一日洗澡并着全棉内衣，遵医嘱决定用药与否。②检查期间可正常日常活动，不得同时洗澡、游泳，应避免剧烈活动，保持身体不做大幅度活动，避免接近有磁场或高电压场所，不使用电热毯。③动态血压记录时（绑带处出现充气时）立即停止所有活动，手臂放松垂直；随时注意绑带的位置，压力管任何时候不要处于弯曲状态。④检查期间请做好记录盒的保护，不得自行打开记录盒，监测过程中患者最好记录生活日志，一份完整详细的生活日志对于正确分析血压具有重要的参考价值。 二、心脏形态学检查 1.胸部X光片 临床上都叫胸片，胸片在临床上应用广泛。受检者取站立位，一般在平静吸气下摒气投照。心血管的常规胸片检查包括后前正位、左前斜位、右前斜位和左侧位照片。正位胸片能显示出心脏大血管的大小、形态、位置和轮廓，能观察心脏与毗邻器官的关系和肺内血管的变化，可用于心脏及其径线的测量。左前斜位片显示主动脉的全貌和左右心室及右心房增大的情况。右前斜位片有助于观察左心房增大、肺动脉段突出和右心室漏斗部增大的变化。左侧位片能观察心、胸的前后径和胸廓畸形等情况，对主动脉瘤与纵隔肿物的鉴别及定位尤为重要。 [注意事项]：①检查时应穿薄点的棉质衣服，最好不要有装饰物或油印图案。②拍片前应去除装饰物，包括胸罩、金属扣子等。③检查时需配合医生要求做吸气、屏气的呼吸运动。④复诊时带好最近的影像资料，便于医生结合病情诊治。 2.彩色多普勒超声心动图（即心脏彩超） 彩色多普勒超声心动图是唯一能动态显示心腔内结构、心肌厚度、瓣膜活动状态、心脏功能、血液在心脏内变化的仪器，对人体没有任何损伤。可诊断的疾病包括风心病、心包疾病、先心病、心肌病、各种心脏病晚期的心脏扩大等。 [注意事项]：①检查的标准体位是左侧卧位，充分暴露前胸，如特殊情况，无法保持左侧卧位者，请与检查医生沟通。②通常情况下无需空腹准备。③按时休息，避免紧张情绪。 三、心脏功能学检查 1. 超声心动图 超声心动图是利用超声的特殊物理学特性检查心脏和大血管的解剖结构及功能状态的一种首选无创性技术。临床常用的有三种：M型、二维和多普勒超声心动图。 1）M型超声心动图和二维超声心动图临床应用于观察心脏和大血管结构，对心包积液、心肌病、先天性心脏病、各种心瓣膜病、急性心肌梗死的并发症、心腔内附壁血栓形成等有重要诊断价值。 2）经食道超声临床应用于对经胸部超声不能获得满意图像及左心耳部血栓、感染性心内膜炎、主动脉夹层、术中监测等。 3）多普勒超声可探测血流速度和血流类型，因而对有分流和返流的心血管疾病诊断帮助很大，还能较准确地提供左室收缩和舒张功能的定量数据。 [注意事项]：①检查时，检者一般需要静卧于高度适当的检查床上，体位适当，自然放松，安静，充分暴露检查部位，一般要求腰部以上没有衣物覆盖，尤其是胸前区域。受检者体位依检查部位和状况而异，一般常规胸骨旁、心尖部检查时，受检者通常取仰卧体位或45度左右的左侧卧位，左侧卧位的倾斜程度需根据检查目的进行调整。②经食管超声检查者，检查前须禁食4-6小时。 2. 心电图平板运动试验 心电图运动试验（即运动平板心电图）是心电图负荷试验中最常见的一种，故又称运动负荷试验，它是目前诊断冠心病最常用的一种辅助手段。临床应用于1）估计冠状动脉狭窄的严重程度。2）测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病人的活动范围和劳动强度。3）观察冠心病患者治疗(药物或手术)的效果。 [注意事项]：有以下症状者不能进行运动平板试验①近期内心绞痛发作频繁，新进有心肌梗死者。②心脏明显扩大伴有心力衰竭，严重心律失常者。③有明确的心脏瓣膜病、心肌病及血压在160~180/100~110mmHg以上者。④年老、体弱、行动不便者及经期妇女。 四、冠状动脉形态学检查 1.心肌灌注显像（ECT） 心肌灌注显像是通过特定的显像仪，利用心肌血流灌注显像剂的示踪特性，获得在特定条件下的心肌血流灌注影像，以此了解心肌的供血和存活情况。临床应用于诊断冠心病、心肌梗塞面积或缺血部位、大小和范围，冠脉搭桥术及溶栓治疗的监测。 [注意事项]：①ECT需提前预约，检查前停用抗心律失常或减慢心率的药物48h，停用硝酸酯类药物12-24h。②检查当日准备脂肪餐，如牛奶、煎鸡蛋、肉包子等到核医学科。③检查完毕后体内含有放射性残留物，请远离孕妇、儿童，不要到人口密集的地方，第二天后体内放射性残留将消失。 2. 冠状动脉CT血管造影（简称冠脉CTA） 冠状动脉CT血管造影是一项无创性冠脉检查方法，可以评价冠状动脉有无斑块，血管狭窄情况，血管有无变异等，也可用于冠状动脉支架术后与搭桥术后的评价。 [注意事项]：①检查前一餐清淡饮食，禁食4小时，保证休息。②机器噪声稍大，造影剂注入时，部分患者可能会有身上发热感觉，属正常反应，无需紧张。③规范屏气要求：吸气后憋住，保持胸廓静止，至少15秒以上（勿用力深吸气，保持每次吸气幅度一致）。 3. 冠状动脉造影 冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。 [注意事项]：①术前应完成医生要求的所有检查，并告诉医生目前服用的所有药物，穿着舒适，以带纽扣的开衫为宜。②手术前夜充分休息，术前禁食2小时，禁饮1小时，不禁药，穿上手术服，并排尽小便。③随时将感到的不适告诉医护人员，术后24小时内应多喝水，以2～3升为宜，目的是将体内的造影剂尽快排出体外。术后24小时内在咳嗽、打喷嚏时应轻轻压住腿部伤口，以免震动引起疼痛及出血。④若出现胸痛、伤口肿痛或肢体出现麻木、刺痛或皮肤颜色改变应及时通知医护人员。伤口出血停止后尽早下床活动，以免血栓形成。 小编提醒：以上所列是心血管内科常规检查项目及其注意事项，具体门诊就诊时，医生会根据患者的实际情况选择合适的检查项目，以明确心血管疾病的病因，从而采取更加有效的治疗手段。更多心血管内科优质医院推荐，请点击→《医院推荐 | 全国心血管内科优质医院推荐》
就医指导 2017-04-28阅读量5.3万
病请描述： 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。临床工作中，经常碰到打鼾的病人，有时用如雷贯耳来形容也一点都不为过，这些打鼾的病人里很多都是SAHS患者，只是大家从来不觉得这是一种病，更有很多医生，对SAHS的重视不够，那么，SAHS究竟会导致哪些疾病呢？ 1.SAHS与2型糖尿病，①SAHS患者长期缺氧，可导致儿茶酚胺大量分泌，血液中高浓度的儿茶酚胺可以引起糖原分解增加，从而使血糖升高。②SAHS可以导致交感神经系统反应性增高，使抗胰岛素激素分泌增加，肝脏对血液中抗胰岛素激素的灭活以及对葡萄糖的摄取能力均下降，致使糖负荷时出现高血糖，同时线粒体的有氧代谢受到抑制，为了满足机体正常的能量供应，机体通过无氧代谢途径供能的比例增加，糖酵解增加，也使血糖升高。③SAHS使机体出现多种激素的分泌异常，尤其是性激素，如高泌乳素血症，从而降低外周组织对胰岛素的敏感性，诱发高血糖和胰岛素抵抗。 2.SAHS与精神疾病，躯体化是SAHS患者表现最为明显的一种心理症状，主要反映身体不适感，包括心血管、胃肠道、呼吸和其他系统的不适，以及头痛、背痛、肌肉酸痛和焦虑等躯体不适表现。这跟SAHS是一种躯体疾病密切相关，SAHS患者不断发生呼吸暂停、低通气、缺氧等呼吸事件会直接引发其躯体反应。可能的机制是，SAHS患者由于睡眠呼吸阻塞发作频繁，长期耐受低血氧而缺乏正常人在缺氧状态下的保护性血管扩张反应，导致大脑长期缺氧，神经中枢受损继发的神经精神异常。研究进一步发现，SAHS除了导致躯体化之外，还可以导致强迫症、抑郁症、躁狂症、偏执甚至精神分裂。 3.SAHS与高血压病，SAHS患者高血压的发生率为45%，且降压药物的治疗效果不佳。SAHS引起高血压病机制相当复杂，可能与夜间发生复杂多变(频数、幅度、速度)的低氧血症，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌升高，血管收缩；反复夜间缺氧，再灌注损伤，导致多种细胞受损产生炎症因子引起血管内皮细胞损害，血管再重建肥厚；睡眠片断结构紊乱，加重自主神经混乱，血管舒缩功能障碍。研究发现SAHS所致高血压往往发生在夜间。 4.SAHS与勃起功能障碍（ED），①睾酮在促进性器官发育和维持性功能方面起着重要作用，体内睾酮水平下降是男性性功能下降的重要原因之一。SAHS患者睡眠时反复发生上气道部分或完全塌陷，导致呼吸暂停或低通气，患者夜间频繁觉醒，睡眠结构紊乱和睡眠片段化，破坏了睡眠相关的睾酮分泌节律，使患者夜间血清睾酮水平升高幅度明显降低。②SAHS患者长期缺氧、高碳酸血症，可对下丘脑产生不同程度的抑制和损伤，导致垂体-性腺轴功能障碍，进一步导致血清睾酮水平降低。 5.SAHS与冠心病①SAHS可引起机体缺氧合二氧化碳潴留，机体反应导致反复觉醒从而引起一系列内分泌神经反应，交感神经活性明显增加，儿茶酚胺升高，血压增高，左心室的后负荷增加，心脏输血量减少，从而冠状动脉血流量减少，血管内皮损伤，脂质沉积在内膜下，血管内微血栓形成，从而使冠脉狭窄。②血管内皮生长因子分泌增加，内皮素水平升高，一氧化氮水平降低，引起冠状动脉痉挛，冠状动脉粥样硬化斑块破坏，导致组织器官损害，代偿性血红蛋白增加，血黏滞度增加，血小板聚集和粘附功能增大，进而在受损的内皮细胞及粥样斑块上形成栓子。③SAHS患者反复出现低氧血症，高碳酸血症，造成心肌缺血损伤，多种促炎症因子水平升高，损伤引起炎症介质，如C反应蛋白（CRP）升高，其中CRP为心血管疾病，尤其是冠状动脉粥样硬化危险的预测因子，白介素6等水平增加，白细胞介素6是一种多基因，多效应的细胞因子，是导致冠状动脉粥样硬化的重要前炎症介质，进一步促进冠脉粥样斑块的发展和形成，增加冠心病的发病率。④SAHS患者多较肥胖，存在代谢综合征，进而加速动脉硬化，存在胰岛素抵抗，血糖水平偏高，血甘油三酯偏高，这些物质均可导致冠状动脉粥样硬化加速，导致冠心病的发生。 6.SAHS与脑卒中，①SAHS患者的内皮素升高，NO水平下降，导致血管功能受损。长期可以导致动脉粥样硬化，SAHS患者的其他血管异常还包括血小板活化等内皮功能障碍。此外，SAHS患者大脑动脉血流速度增加，对血压变化的脑血管补偿机制受损，以及脑血管自身调节机制受损，所有这些因素均可能导致脑卒中风险增加。②SAHS患者发生低氧/再氧合的周期性变化，导致氧化应激的发生，从而产生内皮功能紊乱和炎性级联反应，大量的炎性级联反应标志物包括肿瘤坏死因子、氧自由基、脂质体过氧化、血管黏附分子、血管内皮生长因子等水平升高，而抗氧化能力下降。活性氧水平升高，激活转录因子，通过促进内皮细胞、白细胞和血小板的活化，影响炎性反应和免疫应答，导致动脉粥样硬化和潜在的血栓形成。
王智刚 2017-02-11阅读量1.5万
病请描述： 急性胆囊炎是妊娠期比较常见的急腹症，仅次于急性阑尾炎，发生率高达 1 /10000 ～ 1 /1600。可发生于妊娠各期，以妊娠晚期多见。急性胆囊炎可发生严重并发症，如胆源性胰腺炎、胆囊积脓、胆囊穿孔、急性腹膜炎等，炎症可诱发宫缩导致流产、早产、胎儿窘迫等，威胁母儿生命。 1、早期诊断 该类患者既往多有右上腹疼痛病史，常在饱餐或过度疲劳后突发右上腹痛、上腹部正中或剑突下，阵发性加剧。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少数患者可放射至左肩部。大部分患者可有恶心和呕吐，寒战、发热，25% 左右的患者合并黄疸。查体右上腹压痛明显。实验室检查:血常规白细胞、肝酶和胆红素可升高; B 超检查可见胆囊肿大、壁厚或合并胆石。由于妊娠晚期增大的子宫使脏器移位，妊娠期急性胆囊炎的体征常不典型，易误诊为其他急腹症如急性胰腺炎。X 线、CT 检查因可能对胎儿造成伤害，应用受到限制，当超声检查结果不确定时，可以加用磁共振检查以提高诊断的准确性。 妊娠晚期发胆囊炎的原因是：孕期雌激素和孕酮的水平高，胆囊组织具有雌激素、孕激素的受体，激素使得胆囊对缩胆囊素的反应减弱，胆囊排空能力降低，空腹胆囊的容量增加，妊娠晚期胆囊体积较非妊娠期体积增大一倍，胆汁淤积。此外，妊娠子宫增大压迫胆囊也可引起胆囊炎。 2、妊娠晚期急性胆囊炎的治疗 急性胆囊炎妊娠期治疗原则与非妊娠期一致。由于妊娠期手术治疗对于胎儿有潜在的风险，选择手术治疗多有顾虑，因此，多选用保守治疗，缓解症状，控制感染和预防并发症。但保守治疗复发率较高，一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，且容易引起早产。 2. 1 非手术治疗 ①控制饮食：应禁脂肪饮食，缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。 ②对症治疗：可用解痉止痛剂，如阿托品肌内注射，或哌替啶肌内注射。症状缓解期可适当服用利胆药，促进胆囊排空。 ③抗感染治疗：应选用广谱抗生素头孢菌素类，对胎儿无不良影响，应作为首选。 2. 2 手术治疗 2. 2. 1 手术指征： ①非手术治疗无效，且病情加重; ②有明显的腹膜炎体征或疑为坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊周围积液; ③合并有胆总管结石、急性胆管炎，出现梗阻性黄疸，并发急性坏死性胰腺炎; ④妊娠期胆绞痛反复发作＞3次者。 2. 2. 2 手术方式： 手术方式包括腹腔镜或开腹手术行胆囊切除或胆囊造瘘术。由于妊娠晚期孕妇血流动力学的改变明显，腹腔镜气腹腹腔内压的升降会加剧其改变，孕妇易出现心律不齐、心肺功能不全等并发症。但目前认为妊娠期腹腔镜下胆囊切除术是安全有效的治疗方法。 具有手术时间短、术后疼痛减轻、创伤小、出血少、切口液化和感染几率低、血栓发生率低、住院日缩短的优点。相对于开腹手术可减少对子宫的操作和激惹，降低早产的概率。 2. 2. 3 手术时机选择 妊娠晚期可选择腹腔镜手术治疗，但要求术者技术娴熟，经验丰富。妊娠晚期急性胆囊炎患者保守治疗出现症状复发的概率为 44%。妊娠期急性胆囊炎症状复发，增加住院次数和早产风险。非手术治疗的急性胆囊炎患者产后症状容易复发，亦及早手术治疗。症状一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，和中转开腹的概率。 本文引自 马媛媛等，实用妇产科杂志 2016 年 1 月第 32 卷第 1 期
赵刚 2016-11-26阅读量1.2万