病请描述：今日话题：穿越迷雾，直捣破裂夹层 52岁男性患者，在家搬重物时突感颈部疼痛，以为颈椎病犯了，立即喊120送到医院，路上耗时20分钟，进入医院，做了一个脑CT…… 回到诊室，正在准备开具药物，患者突然说：我讲不出话来了，很快昏迷，心跳呼吸停止，双侧瞳孔散大，立即给予心肺复苏，同时完善术前检查，绿色通道开启…… 复苏完毕，直入手术室，造影发现，双侧椎动脉都有一个夹层，左侧远端还有粗大的脊髓前动脉，右侧夹层比左侧夹层更大，两个都像破裂的夹层。 第一套方案： 按照传统的作法，一个闭塞，一个重建。不过问题来了。 1、两侧同时治疗太麻烦，而且重建侧万一形成血栓了，也就危险了； 2、如果闭塞左侧，远端存在粗大的脊髓前动脉，术后会不会引起低灌注或者闭塞出现呼吸肌麻痹或者四肢无力甚至瘫痪？ 3、如果闭塞了左侧，那就只能重建右侧，万一破裂的是右侧，会不会诱发术后出血？ 第二套方案： 仅仅闭塞破裂的夹层，问题又来了，你能准确判断破裂的一定是哪一侧吗？看着两侧都鼓鼓的，右侧更大，似乎右侧更像一点……，实际上还真不是右侧； 如果闭塞了左侧，右侧夹层的血流增多，会诱发右侧夹层得二次破裂吗？ 第三套方案：准确识别破裂侧，仅仅“确切”的重建性治疗破裂的责任病灶。术中我们完成多维度的分析，准确确定：左侧为责任病灶，鉴于远端存在粗大的脊髓前动脉，尽管PO或者Trapping更为确切的止血，但重建血管我们也有足够的经验和信心，而且不存在诱发闭塞左侧右侧血流增多夹层破裂的顾虑。 手术的中间，造影发现，左侧夹层的远端小泡隐约闪现，进一步证实了我们的判断：左侧就是责任病灶，顺利给予左侧夹层的靶向确切治疗。病变完全不显影，所有分支（包括脊髓前动脉）保存良好。 术后，双侧瞳孔恢复正常，术后第3天，刺疼可以睁眼，自主呼吸恢复。复查脑CT，颅内出血明显减少………，继续腰大池等引流中。 手术仅仅是整个救治过程的一小部分，过了止血关，后面还要穿越脑水肿关、脑血管痉挛关、颅内感染关、脑积水关、肺部感染关等，期待患者能尽早冲出困境，重新回归社会。
赵开军 2023-07-19阅读量2651
病请描述：泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第2期 2023年6月27日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第2次研讨会，会议由泌尿外科任善成主任主持，与会者包括：普外一科张剑教授、泌尿外科任吉忠教授、阴雷副教授、心血管外科乌立晖副教授、肿瘤科柳珂副教授、影像科范丽副教授、病理科张晶副教授以及泌尿外科等科室的医生。此次多学科会诊共讨论2例泌尿外科疑难肿瘤病例。 病例1 肠癌前列腺转移 患者85岁男性，主诉：前列腺癌术后3月，会阴部疼痛伴血尿2月。患者3月前因会阴部疼痛不适在外院前列腺增强MRI检查提示前列腺癌侵及精囊可能，T-PSA 1.07ng/ml，当地医院行前列腺穿刺活检提示前列腺腺癌，GS评分4+4=8分。就诊我院，于2023年3月我院行智能臂辅助腹腔镜下前列腺癌根治术，术中发现前列腺癌侵及双侧精囊和膀胱颈口，术中留置双侧双J管。术后病理提示肠癌前列腺转移。既往史：2020年11月因结肠梗阻在外院行肠镜检查发现升结肠近肝曲可见巨大增值性肿块，菜花样伴肠腔梗阻，镜身无法通过。外院行腹腔镜下右半结肠肿瘤根治性切除术。术后病理提示中分化腺癌，浸润至浆膜层，无淋巴结转移。术后患者疼痛较前减轻，但仍偶有血尿。术后3月复查腹部CT提示盆腔肿物复发可能。近1月患者并发尿路感染，外院予以对症治疗后缓解，但仍有会阴部疼痛。现患者食欲稍差，一般情况稍差。此次会诊主要目的：决定患者下一步治疗方案？是否还有手术机会？放疗、靶向治疗和化疗的时机？ 普外一科张剑教授：患者目前肾盂无明显积水，根据患者基因检测结果，患者对免疫治疗可能不够敏感，现阶段首选化疗加放疗的治疗方案，具体可采用卡培他滨联合放疗进行治疗，若患者耐受情况良好，可加用贝伐珠单抗治疗，需要结合患者具体情况制定个体化治疗方案。后期可考虑手术可能性，但需联合骨肿瘤科进一步会诊确定手术方案。 泌尿外科阴雷副教授：患者目前一般情况较差，局部疼痛症状明显。根据病理报告，肿瘤特征是细胞分化差，恶性度高，目前放疗是一个合适的选择，既能控制肿瘤进展，也能有效减轻患者的疼痛症状。 泌尿外科任吉忠教授：患者术中已留置支架管，可以保持尿液引流通畅，对肾功能保护效果较好。在控制肿瘤进展的同时，也要注意提高患者生活质量。放疗可以减轻患者疼痛，在此基础上，适当采用靶向治疗等方式。 肿瘤科柳珂副教授：患者既往肠癌病史，且恶性度较高，浸润浆膜层，要考虑种植转移的可能性。患者肠癌恶性度高，待患者一般情况允许，可考虑完善PET-CT检查。放疗效果较好，但可能诱发或加重患者的感染、血尿症状。目前治疗可选小剂量卡培他滨+贝伐珠单抗联合治疗，后线治疗可考虑靶向药物+放疗+免疫的治疗组合。 影像科范丽副教授：患者肠癌病史，结合病理考虑肠癌前列腺转移，现阶段盆腔病灶复发，后续可考虑完善PET-CT检查，明确全身其他部位转移情况。 病理科张晶副教授：患者病理提示肠癌，已进行多种免疫组化标志物确认，如CDX-2（+），肿瘤恶性度较高，需要更为积极的治疗方式。 泌尿外科任善成教授：患者现阶段一般情况较差，且会阴区明显疼痛，结合各位教授的意见，优先考虑放疗，待患者一般情况缓解，再加用系统治疗，包括化疗和靶向治疗等。患者病情复杂，更应该进行个体化治疗，根据患者病情情况采用合适的治疗方案。 病例2 肾癌肺转移 患者59岁男性，主诉左肾根治术后3年，确诊右肺转移1年余。患者3年前体检发现左肾占位，考虑肾肿瘤，于2020年3月于我院行腹腔镜左肾癌根治术，术后病理：左肾透明细胞肾细胞癌，WHO/ISUP II级，紧贴肾包膜，累犯肾实质及肾窦，肾门血管及输尿管残端未见癌。术后规律复查胸部CT、腹部CT、血尿常规、生化、肿瘤指标等。患者术前肺部CT提示双肺多发小结节，直径小于5mm，建议随访。术后1年半复查胸部CT提示右肺下叶背段脊柱旁见实性结节，大小10mm，PET-CT提示FDG轻度增高，SUV2.4，考虑右肺转移瘤。患者遂于2022年 1月于我院行肺楔形切除术，术后病理：右肺下叶结合病史及免疫组化：大小0.9cm，考虑肾细胞癌肺转移。术后予以多吉美靶向治疗。患者2023年1月胸部CT随访发现右肺3mm结节，较前新发。胸部增强CT示右肺下叶结节1cm，考虑转移瘤可能。患者未予特殊重视。于2023年6月胸部增强CT示右肺中叶内侧段结节，较前明显增大，转移可能。此次会诊主要目的：决定患者下一步治疗方案？是否手术？药物治疗的选择？ 心血管外科乌立晖副教授：患者目前肺转移灶考虑单发，存在手术的可能性，但患者有既往肺部病灶手术史，手术难度增大。也可考虑肺肿物的穿刺活检，取得病理后，再配合射频消融治疗。 肿瘤科柳珂副教授：患者肺部转移瘤考虑复发，单用多吉美疗效欠佳。建议更换为索坦药物治疗，或者阿西替尼联合免疫药物的方案，但需要考虑到患者后续用药选择越来越少的情况。 泌尿外科任吉忠教授：患者肾癌恶性度较高，药物治疗应该更加积极，靶向+免疫的联合治疗方案能使患者获得更大益处。用药后，应该更加密切随访患者病情，适时调整用药和治疗方案。 泌尿外科任善成教授：患者肿瘤进展快，治疗应该更为积极。肿瘤组织样本获取困难时，可考虑血液样本的基因检测，根据基因检测结果，选择更合适的靶向药物。目前可考虑靶向+免疫药物的联合治疗，情况允许的话，可配合射频消融，后续根据患者情况变化可进行序贯治疗。 此外，本期MDT讨论中还对第1期会诊过的病例进行了病情跟踪和随访，并制定了下一步明确的个体化治疗方案，与相应患者进行了再次交流。 多学科诊疗（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）是一种由多学科专家共同讨论的方法，旨在为患者制定个性化的诊疗方案，优化治疗流程，以达到最佳治疗效果。面对复杂晚期肿瘤患者诊疗困难，疗效差，病情进展快，对患者威胁大等问题，泌尿外科任善成主任积极推动成立了长征医院泌尿系统复杂肿瘤MDT协作专家组，联合了普外科、骨肿瘤科、肿瘤科、影像科、病理科等相关科室的多为专家，针对泌尿系统复杂肿瘤共同进行多学科联合诊治。通过这种综合讨论，针对治疗的模式，为肿瘤患者提供最优化的诊疗方案，争取进一步提高治疗效果，改善患者的生存期和生活质量。 泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第3期 2023年6月27日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第3次研讨会，会议由泌尿外科任善成教授主持，与会者包括：泌尿外科任吉忠教授、阴雷副教授、肿瘤科王湛副教授、病理科张晶副教授、影像科周秀秀主治医师、血管外科王超主治医师以及泌尿外科等科室的医生。此次多学科会诊共讨论2例泌尿外科疑难肿瘤病例。 病例1 肾癌伴腔静脉癌栓 患者64岁男性，主诉：纳差、反酸2月。患者诉2月前无明显诱因出现食欲减退，伴进食后反酸，近半年体重减轻约10KG。2023年6月，入院后查胸腹部增强CT提示:1.右肾下极巨大肿块占位，性质待定：考虑右肾癌可能大，并累及右肾盂，右肾静脉癌栓形成可能大。2.右肺下动脉局部少许栓塞。MRI平扫提示: 1.右肾下极巨大混杂信号占位，性质待定，右肾癌并累及右肾盂可能大；2.右肾静脉及下腔静脉信号不均，静脉癌栓可能大。PET-CT：1.右肾下极高代谢肿块，考虑恶性肿瘤 ；2.右肾临近下腔静脉、右肾静脉、右肾盂高代谢影。考虑下腔静脉癌栓可能性大。3.慢支，双肺陈旧性肺结核。此次会诊主要目的：1.癌栓明确分级2.肺动脉的二级分支内是血栓还是癌栓3.下一步治疗方案4.手术是否需要准备血管重建材料。 泌尿外科阴雷副教授：患者一般情况尚可，肿瘤负荷较大，可考虑手术治疗，但需进一步明确癌栓的分级、范围，以决定具体手术治疗的方案，同时可以帮助制定术中主要静脉血管阻断的顺序和策略。 泌尿外科任吉忠教授：手术治疗的关键在于腔静脉的阻断，难点在于目前癌栓的范围、形态还不十分明确，建议进一步行肿瘤及瘤栓部位的3D影像重建，以进一步指导精准手术。 血管外科王超主治医师：患者静脉癌栓诊断明确，球囊阻断在腔静脉癌栓治疗中的作用效果不明确。患者右肺下动脉存在血栓可能，建议术前进行积极抗凝治疗，口服抗凝药物或静脉滴注低分子肝素均可，另外要注意围手术期出血风险。 影像科周秀秀主治医师：患者有双肺陈旧性肺结核病史，观察到患者右肺下动脉血栓。另外影像学读片结果提示右肾肿瘤，下腔静脉癌栓Ⅱ级，肾静脉癌栓。 泌尿外科任善成教授：此患者治疗方案考虑手术切除右肾肿瘤，同时取出腔静脉癌栓。建议患者手术前进一步完善3D影像重建，评估腔静脉癌栓的高度及其属支静脉情况；根据3D重建影像，评估术中使用人工血管的可能性和必要性，同时制定血管阻断的顺序和策略。下一步拟安排患者入院进行手术治疗，密切随访患者病情，适时调整用药和治疗方案。 病例2 孤立肾肿瘤复发 患者60岁男性。主诉：双肾癌术后5年余，肉眼血尿伴左肾盂旁肿物2年余。5年前体检发现双肾肿物，考虑肾肿瘤，于2018年1月行腹腔镜左肾部分切除术，术后病理提示左肾透明细胞肾细胞癌，WHO/ISUP I-II级；1月后行机器人辅助腹腔镜右肾部分切除术。2021年6月PET-CT提示双肾部分切除术后，右肾中部可疑病变，肿瘤待排；腹部CT提示右肾紧贴肾盂处占位，于我院行腹腔镜右肾癌根治术，术后病理提示右肾透明细胞肾细胞癌， WHO/ISUP II级，肿瘤大小1.8cm。2021年8月、11月多次出现血尿，腹部CT提示右肾缺如，左肾部分切除术后；左肾门、肾窦区病变，较大者直径3cm。2021年11月，膀胱镜+左输尿管软镜提示肾盂一球形隆起，表面血管怒张，易出血。患者拒绝行左肾癌根治术，予多吉美+替雷丽珠单抗治疗，肿瘤缩小，2022年3月停用单抗。2023年3月、6月，出现肉眼血尿，当地医院查MRI提示肾盂旁见两枚铸形生长软组织结节影，较大者约2.2cm。此次会诊的目的：下一步治疗方案？左肾根治+术后透析？续服多吉美，还是更换？或再次基因检测后决定？ 泌尿外科任吉忠教授：患者目前一般情况尚可，但血尿持续时间较久，病史为既往右肾癌根治术以及左肾癌肾部分切除术，术后三个月又发现了左肾肿瘤，经药物治疗，3年内肿瘤进展相对缓慢。目前如进行左肾癌根治术，患者后续需要持续接受血液透析或肾移植治疗，后续生活质量明显降低，同时后续肿瘤存在复发风险，目前在药物治疗的基础上，讨论保肾治疗的可能性及可行方案。 泌尿外科阴雷副教授：患者双侧肾癌手术治疗后复发，目前复发肿瘤为肾癌或肾盂癌性质未定，如行根治性手术切除，则肿瘤控制结果最佳，但患者目前保肾意愿强烈。目前可尝试药物综合治疗，但存在后续肿瘤进展及转移的可能性。 肿瘤科王湛副教授：患者既往使用多吉美+替雷丽珠单抗治疗后，副反应较大，可考虑更换为不良反应较小的药物如阿昔替尼+免疫药物的联合治疗方案。放疗效果较好，但可能诱发或加重患者的感染、血尿症状，治疗过程中需注意对症治疗。 血管外科王超主治医师：患者近3年来，药物治疗控制肿瘤的效果尚可，目前可以继续药物综合治疗，同时考虑进行介入化疗。用药后，应更加密切随访患者病情，适时调整用药和治疗方案。 影像科周秀秀主治医师：结合腹部CT影像读片判断，提示左肾复发肿瘤为肾癌可能性较大，肾盂癌的可能性较小。PET-CT结果显示：全身其它部位未发现明显转移病灶。 病理科张晶副教授：为进一步判断患者复发肿瘤是肾癌还是肾盂癌，建议条件许可情况下行穿刺活检明确肿瘤性质，同时可行基因检测来帮助确定药物治疗的方案。 泌尿外科任善成教授：患者本次复发的肿瘤性质，通过综合判断，是肾癌的可能性更大，证据包括：同时发生肾癌和肾盂癌可能性较低；输尿管软镜检查中未发现典型的肾盂肿瘤。目前可以考虑行介入穿刺活检以明确诊断，但肿瘤位置特殊，可能对穿刺活检造成一定挑战性。如能通过穿刺活检取得病理组织，则可以同时完成基因检测，可以指导下一步综合药物治疗方案，在此基础上，还可以考虑针对肿瘤的包括射频消融技术在内的局部介入治疗。通过上述综合性系统加局部治疗，争取有效控制肿瘤发展，同时保证患者生存质量，后续可根据患者复查情况进一步调整方案。
阴雷 2023-07-10阅读量3910
病请描述： 患者准备：完善实验室检查及器械检查，排除左心房及左心耳血栓尤为重要，选择经食管超声心动图或左房/肺静脉CT成像（左心耳三维重建有助于选择房间隔穿刺位点、预选Watchman封堵器型号以及操作风险；肺静脉解剖有助于预判冷冻消融操作的难易程度）。房颤冷冻消融术前一般建议抗心律失常药停用5个半衰期以上（β受体阻滞剂除外），胺碘酮停用2周或以上，目的在于术中提高触发灶的检出率。患者存在抗凝药物使用禁忌，则不应考虑消融治疗。术前4小时禁食、禁水。如果全身麻醉，则术前6-8小时禁食、禁水，有的中心要求10-12小时以上，麻醉师也会关照提醒。术前抗凝治疗，口服新型抗凝药物的患者，一般术前无须停药，手术当日的用药请于术后4-6小时使用。 术后密切关注生命体征，心电、血压、指脉氧监测至少24小时，尤其是出现血压降低、心率过快/过慢、胸闷、呼吸困难、出汗等症状，需警惕心包积液/心脏压塞。术后复查心电图。左心耳封堵术和（或）房颤冷冻消融术术后2小时查一次床旁心脏超声，排除心包积液或其它严重出血性并发症。延迟性心包积液偶可见。左心耳封堵术后24小时内常规行经胸超声心动图，了解封堵器位置，排除心包积液及其它出血并发症。术后次日复查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、心电图。 术后家属及医护观察穿刺点，有无渗血、血肿。有无右下肢静脉瘀血、右下肢动脉缺血症状以及右股神经受损的症状，如足背动脉搏动减弱、静脉显露、水肿、感觉异常。 一般术后6小时，右手桡动脉止血带可去除（全麻患者术中行直接动脉血压监测，故有一个动脉穿刺点）。术后12小时内右髋关节制动，右下肢肌肉自下而上被动按摩，患者主动做勾脚活动。目的是预防右下肢静脉血栓形成。也可术后4小时连续使用低分子肝素2次，间隔12小时。12小时后右髋关节可活动，仍需注意穿刺点有无肿痛。24小时后可下床活动，下床时用手稍微压迫一下右股静脉穿刺点。 术后48小时后可拆线，用拆线包或找个尖刀片挑断缝线，戴无菌手套拔掉线头，碘伏消毒，两三片纱布覆盖，粘胶布固定。右腋静脉穿刺点敷料直接去掉，可涂抹少许碘伏消毒。 术后可预防性使用抗生素24小时。 术后一个月进食易消化的温和食物，杜绝生、硬、带刺、带骨、高温食物，避免辛辣刺激食物。若出现发热、呕血、胸痛（尤其是沿食管区）、新发/多发躯体活动感觉障碍异常，必需立即联系手术医生，警惕少见并发症左心房-食管瘘。 口服质子泵抑制剂（如奥美拉唑）一个月。房颤冷冻消融术后抗凝建议：术后持续抗凝至少3个月，随后根据卒中风险评估决定是否继续抗凝治疗。如利伐沙班标准剂量（也是最大推荐剂量）20mg，1次/日，与食物同服。肌酐清除率30-49ml/min、低体重和＞75岁患者，使用15mg，1次/日。具体病人需要个体化处理，综合评估血栓栓塞风险及出血风险。口服胺碘酮（缓慢负荷方案:0.2g 3次/日 4周；随后0.2g 1次/日 直至3个月）或普罗帕酮（无器质性心脏病者）3个月，注意药物的致心律失常作用，如QT间期延长、心动过缓。 左心耳封堵术后抗凝建议（《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）》）：①术后3个月 如GFR≥30 ml/min，且HAS⁃BLED评分<3分，建议：使用NOAC或华法林（维持INR 2~3）+氯吡格雷或阿司匹林抗凝3个月；如GFR≥30 ml/min，且HAS⁃BLED评分≥3分，建议：单独使用标准剂量的NOAC（包括利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班或达比加群）抗凝3个月或者单独使用华法林（维持INR 2~3）抗凝3个月；如GFR<30 ml/min（大多数NOAC使用存在禁忌证或慎用情况），且HAS⁃BLED评分<3分，建议：使用华法林（维持INR 2~3）+阿司匹林抗凝3个月；如GFR<30 ml/min，且HAS⁃BLED评分≥3分，建议：单独使用华法林（维持INR 2~3）抗凝3个月，或者使用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板3个月。②术后3-6个月 ；3个月时复查经食管超声心动图，如果排除装置相关血栓和>5 mm的残余分流，推荐停用口服抗凝药，予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板继续治疗3个月；③6个月后：6个月时复查经食管超声心动图，如果排除装置相关血栓和>5 mm的残余分流，推荐阿司匹林长期治疗（如果不耐受阿司匹林，可使用氯吡格雷替代）。④特殊情况：（1）如果左心耳封堵术后任何时候经食管超声心动图或心脏CT成像探测到5 mm以上残余分流，均视为封堵失败，假设没有补救措施，则需要长期维持口服抗凝治疗。（2）如果术后任何时候经食管超声心动图探测到装置相关血栓，应加强抗凝（可使用华法林或NOAC+阿司匹林或氯吡格雷）治疗2~3个月后复查经食管超声心动图直至装置相关血栓消失。根据有限证据，如果使用华法林方案，建议维持INR2.5~3.5；如果使用NOAC，建议使用标准剂量利伐沙班或阿哌沙班，避免使用达比加群 ；也可使用低分子肝素抗凝治疗2~4周。（3）如果术后抗凝药物治疗期间发生严重出血，应立即停用，必要时给予抗凝药物的选择性拮抗剂。出血控制后可予低强度抗凝或双联抗血小板治疗，必要时缩短抗凝/双联抗血小板时间。 左心耳封堵术患者，术后3月、6月各进行一次经食管超声心动图，如若不能耐受也可选择CT心脏成像，了解有无装置相关血栓和残余分流。左心耳封堵术患者，术后1、3和6个月各进行1次经胸超声图检查是合理的，探测封堵器是否在位，明确是否存在心包积液及程度，评估心脏收缩和舒张功能、明确瓣膜功能及病变情况，以及其他解剖结构变化。 房颤冷冻消融术后心律失常监测 最少进行 ４ 次常规随访（如3、6、9、12个月）,对患者的临床状态进行评估，包括是否存在房颤，抗心律失常药物的调整，卒中风险及规范抗凝情况等。建议每次随访行24h动态心电图，有症状时行12导联心电图。提倡长期随访，一年后可每半年行一次24h动态心电图，有症状时行12导联心电图。 房颤复发是指术后发生持续时间 ≥30秒的房颤／房扑／房速。术后3个月定义为“空白期”，期间复发会自行纠正，不计入总复发率。晚期复发（术后4～12个月）和远期复发（术后12个月以后）与术前的房颤类型及复发筛查手段有关。肺静脉-左心房传导恢复和非肺静脉触发灶可能是主要原因，此时需要考虑在三维电解剖标测系统指导下行射频消融术。 口服抗凝剂、抗心律失常药等，要警惕药物的副作用，如可见的或隐匿的出血、心动过缓等。有任何明显的不适症状均有必要联系一下手术医生。
蒋伟 2023-06-29阅读量1.8万
病请描述：今日话题：方向对了，曙光也就不远了 江西65岁老年女性，一个月前出现脑梗塞，在外院给予溶栓等治疗，未见明显血管狭窄，保守治疗中，遗留右侧肢体偏瘫，难以站立和行走。 经朋友推荐，过来看看能否让瘫痪肢体改善一点点？ 仔细研读患者带来的和本院的影像资料，除了可以见到几个动脉瘤之外，确实没有看到啥。 但是，患者的脑梗塞是实实在在的存在，似乎也不是什么空穴来风？ 是否可以诊断为：隐源性卒中？穿支事件？小血管闭塞？各种来源的小栓子脱落意外栓塞？或者某某综合症？治疗一下动脉瘤让患者回家继续保守治疗似乎更为合理。 职业的严谨性要求我们不能轻易的作出上述诊断，毕竟现在的认识不是医学的尽头。 我们进一步为患者完成多维度的术中检查，终于发现，患者除了多发动脉瘤外，还有一高度隐匿的血管夹层…… 那先治疗夹层呢？还是先治疗动脉瘤了？ 1、如果先治疗夹层，抗血小板药物治疗的同时，动脉瘤破裂了咋办？ 2、如果先治疗多发动脉瘤，夹层会不会加重，术后右侧肢体功能障碍会不会反复或者加重？ 3、如果同时治疗，万一支架内同时血栓了，患者和家属会不会埋怨我们？老师一直教导我们，我们可以治不好，但不能把人家给弄趴下了…… 经过全科反复讨论，决定先治疗动脉瘤，限期治疗血管夹层。 不规则的多发动脉瘤顺利治疗，术后一度好转，术后第三天，团队的罗医生值班，说患者右侧的下肢不能动了。坏了，支架内血栓了？还是血管夹层进展了？完成的CTA血管都好的啊，排除了支架内血栓的风险。 血管夹层进展了 夹层顺利给予修复，术后第二天，患者精神饱满，下肢肌力明显较术前和入院前改善，由2级恢复到5-，已经可以下床活动，相信后面经过康复，会越来越好。
赵开军 2023-06-21阅读量3245
病请描述：胃镜是一种侵入性的检查，需要在检查前做相应的准备工作： 1. 饮食准备：检查前一天吃完晚饭后应禁食禁水，检查前至少8小时不得进食，食物残留在胃中和会影响医师对胃黏膜的观察的诊断，并且易促发受检者恶心呕吐。 2.检查前要除去假牙：固定不能移动的假牙不用特殊处理。 3.停用药物：有些老年的病人由于有冠心病或血栓的慢性病，会服用抗血小板、抗凝等药物，检查前应尽早咨询消化科医师，明确是否需要停用。因为做胃镜时发现异常会需要取活检，也可能会轻度损伤消化道黏膜，而阿司匹林、波立维、华法林等药物具有抗凝效果，不及时停用可能会出现持续出血，不易止血等问题。一般在胃镜检查前需要停药5-7天。
李琛 2023-04-24阅读量1739
病请描述：王阿姨，今年70岁，平时没什么大毛病，就是走路有点喘，她觉得年纪大了没当回事。去年冬天去菜市场路上一下子感觉胸口发紧，心发慌，路边休息了好久才好点。后来她感觉越来越疲惫，走个一两百米路程要歇上好几次；喉咙像被人掐住了一样，两条腿也肿了。有天早上，她起床感觉眼前一黑，瘫坐在了地上。家人吓坏了，急忙送她到医院急诊科，当地医院立马通知病危，建议转院到上海市肺科医院肺循环科进一步抢救。当天120急救送到了我们科室。只见王阿姨表情痛苦，口唇、指端明显紫绀，气喘得不能讲话，端坐在床上，无法躺平，双腿肿的很厉害。心率116次/分，血压90/50mmHg，血氧饱和度80-85%。急查血，氧分压49.4mmHg，心衰指标（NT-proBNP）：15378pg/ml，D-二聚体：4219ng/ml，心电图示窦性心动过速。胸片提示肺动脉段突出，心影明显增大（图1）。下肢静脉彩超提示双侧小腿多支静脉血管血栓形成。心超彩超示重度肺动脉高压（肺动脉收缩压101mmHg），右心明显增大，TAPSE：1.68cm，少量心包积液（图2）。肺动脉CT（CTPA）示主肺动脉及右肺动脉干明显增宽，右肺动脉干见巨大充盈缺损，叶、段肺动脉均未显影；左侧肺动脉多发分支充盈缺损（图3）。肺动脉造影提示右肺动脉叶段分支均未显影（图4）。图1胸片图2心超 图3图4 左图为本患者肺动脉造影图，右图为正常肺动脉造影参考图综合以上情况，考虑肺栓塞（考虑慢性肺血栓，本次急性发作）、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、心力衰竭、呼吸衰竭诊断，病情危重，随时可能猝死。考虑血栓负荷大，给与肺动脉吸栓术，术后右肺动脉叶段多支显影，见下图。图5 右肺动脉造影图（吸栓后）吸栓后患者胸闷、气促较前有好转，考虑到重度肺动脉高压，右心功能明显减退，病情危重，与家属沟通后，予加用曲前列尼尔+利奥西呱+马西腾坦三联靶向降压，同时予强心、利尿支持治疗。3个月后，王阿姨自觉胸闷、气喘较前有好转，可以平步行走，但是6分钟步行距离仍然小于50米，氧分压为58.2mmHg，NT-proBNP降低至4465pg/ml，她自觉病情改善不满意。与王阿姨家属沟通后，6个月，每月执行一次肺动脉球囊扩张术（球囊扩张术、BPA）。最后一次球囊扩张术结束后，王阿姨已经像换了个人一样，几乎感觉不到胸闷、气喘，基本恢复了生病前的状态。用她的话说，她不仅捡回了一条命，而且还能像正常人一样做饭干家务，完全超出了自己跟家人的预期，球囊扩张术太神了。图6 左图为宫主任正在为患者做球囊扩张术，右侧上图为球囊扩张术中图，右侧下图为球囊扩张术后图 我们再来看看王阿姨其他的检查结果。我们可以看到王阿姨的各项指标都明显好转了，现在她已经停用了其他靶向药物，因为她的血管病变太重了，很多已经闭塞的肺血管已经无法开通，但目前的效果已经远超过了我们的预期。后期，建议王阿姨长期服用利肺动脉高压靶向降压及抗凝治疗，定期随访就可以了。如果定期随访，维持目前治疗，她的生活基本不受影响。由王阿姨及我们中心（上海市肺科医院肺循环科团队）临床上更多类似的例子可以看到，慢性血栓栓塞性肺动脉高压的靶向降压与球囊扩张术的联合治疗非常有效。这次分享这个病例，也是希望广大病友们能够对这类疾病有更多的认识，一定要到专业的肺动脉高压中心就诊，能得到及时有效的治疗。
李慧婷 2023-03-11阅读量3248
病请描述：1.遗传因素： （1）夫妻双方染色体核型检查：随时可查，染色体不会变化，只要查过就不要复查。 （2）如果发生自然流产或者胎停，建议药物流产或者人工流产后，查胚胎基因芯片。 （3）女方叶酸代谢基因筛查。 2.内分泌因素： （1）性激素（促卵泡生成素,促黄体生成素,雌二醇,睾酮,泌乳素,硫酸脱氢表雄酮,抗缪勒管激素，游离睾酮等）在月经第3-5天查血，抽血前需静坐15分钟。 （2）排卵后5-7天测雌二醇、孕酮。 （3）甲状腺功能（FT3,FT4,TSH,TPO-Ab、TGAB、TRAB等） （4）胰岛素释放试验+糖耐量检查：先空腹抽血一次，抽血后喝葡萄糖水不吃其他食物，30分钟，1小时，2小时，3小时后再抽血一次。 3.血凝因素： （1）血小板聚集：需要空腹； （2）D-D二聚体，FDP （3）同型半胱氨酸， （4）蛋白S/蛋白C/ATIII/狼疮抗凝物/纤溶酶原激活物抑制剂：需要空腹 以上要求：近期未服用抗凝药物和激素类药物，非月经期检查。 4.免疫因素： 自身免疫（抗心磷脂抗体、抗β2-GPⅠ抗体、抗核抗体、可抽提核抗原抗体、抗双链DNA抗体、抗单链DNA抗体、抗a胞衬蛋白抗体等），IgA IgM IgG，T/B/NK淋巴细胞亚群/调节性T细胞检查/ Th1/th2/th17型细胞因子 。不需空腹，排除发热、上感、尿感等急性炎症期； （免疫指标孕前至少需连续检测2次，每次间隔1个月以上；孕后择期复查） 5 解剖因素： （1）常规妇科超声：了解是否存在子宫纵膈、单角子宫等，卵泡监测看内膜厚度 （2）三维超声：了解是否存在子宫纵膈、单角子宫；同时可以子宫内膜容受性，子宫动脉、是否有宫腔黏连等 （3）子宫输卵管造影:了解子宫内环境以及双侧输卵管是否通畅。 6.感染因素：阴道分泌物检查：支原体、衣原体、细菌性阴道病、白带常规）：非月经期。 7.男方因素：除了第1条的染色外，丈夫查精液常规+畸形率+精子碎片。排精后3-7天查。 8.其他：维生素B12,叶酸，维生素D、不规则抗体、肝肾功能和血脂（空腹）。 反复流产患者，以上检查无明显原因者，可考虑进行以下筛查： 血栓弹力图 类风湿因子（rheumatoid factor，RF） 抗环瓜氨酸肽抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody，anti-CCP） 抗中性粒细胞抗体（anti-neutrophil cell antibody，ANCA）。 血沉、补体C3、C4、CH50。 易栓症相关基因：PAI-1 4G/5G；Factor V Leiden ；Prothrombin G 20210A ；血栓调节蛋白 抗内皮细胞抗体 抗凝血素抗体-IgG/IgM 抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体-IgG/IgM
李国华 2023-02-08阅读量5205
病请描述： 经皮冠状动脉介入治疗，简称PCI，是一种治疗冠心病等心血管疾病的有效方法。冠心病患者的冠状动脉存在不同程度的狭窄，使得血流不畅进而引起心肌缺血缺氧，PCI的诞生让狭窄的血管有了再次通畅的可能[1]。 冠状动脉支架植入术是PCI的一种，在导管丝的引导下，将支架放置在冠状动脉狭窄处，起到支撑管壁的作用，维持血流通畅。很多患者觉得放完支架就一劳永逸了，其实不然，因为支架植入只是缓解了冠状动脉的狭窄程度，但是并没有根治冠心病，患者身上存在的危险因素也并没有消失。即使手术非常成功，术后半年到一年内，仍存在一定的再狭窄概率[1,2]，所以支架虽然放完了，长期的自我管理和康复治疗不能停哦！来源于微医图片库保持心情愉悦 很多患者觉得装完支架后身体里多了一样东西，常常感到紧张甚至焦虑，有研究显示，冠心病患者PCI术后焦虑、抑郁与术后10年全因死亡率增加相关，其中抑郁是独立的预测因素，抑郁患者PCI术后10年的生存率为64%，而非抑郁患者的生存率达80%，因此，保持一个健康心态极为重要[1]。来源于微医图片库保持健康的生活方式 PCI术后的患者需要合理健康膳食，控制热量、盐分、脂类、糖类的摄入，并且要适当运动，控制体重。超重和肥胖者应争取在6-12月内减重5%-10%，尽量使BMI达到正常范围内，需要注意的是运动不可急于求成，术后2-5周开始为宜，在医生指导下循序渐进。同时要彻底戒烟。严格控制酒精的摄入，最好做到戒烟酒[1,3]。来源于微医图片库坚持用药 药物治疗是冠心病患者术后长期康复的重要部分，因为植入支架虽然撑开了狭窄的血管，但是导致血管狭窄的危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病等并没有消失，如果没有将这些指标控制在正常水平，可能会发生支架内再狭窄和其他部位的动脉粥样硬化[1]。冠心病患者PCI术后常规使用药物有抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类药物和其他危险因素控制药物[1,3]。来源于微医图片库 抗血小板药物主要用于预防血栓形成[1]。β受体阻滞剂用于控制冠心病患者的心率，因为心率越快，也就是心脏跳动得越快，心肌耗氧量就越大，对于本身心肌供血供氧不足的冠心病患者来说，就更加“压力山大”，所以控制心率是冠心病患者的长期目标。此外，很多冠心病患者同时患高血压，β受体阻滞剂在临床上也广泛用于血压控制[3]。他汀类药物用于降脂，可以从根源上降低坏胆固醇水平，预防动脉粥样硬化进展[1]。 对于合并其他危险因素的患者，如高血压、糖尿病患者，则需要针对这些危险因素使用降压、降糖药物[1]。定期复查 PCI术后定期复查随访的目的一是监测支架情况，维持通畅，防止血栓和再狭窄出现；二是防止冠状动脉粥样硬化疾病进展。患者一般会接受冠脉造影和负荷运动试验等检查，帮助医生评估疾病控制情况[1]。来源于微医图片库参考文献：[1] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) [J]. 中华心血管病杂志,2016,44( 5 ): 382-400.[2] 张珂瑞.冠心病患者经皮冠状动脉介入术后支架内再狭窄危险因素的研究进展 [J]. 医学综述,2022,28( 1 ): 105-111.[3] 中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识 [J]. 中华全科医师杂志,2014,13( 5 ): 340-348.
微医药 2022-12-19阅读量2446
病请描述：今日话题：在后疫情后卒中时代，对于所谓的“后遗症”，除了康复，我们还能干点啥？ 老年男性，3个月前考虑“脑梗塞”出现“听力下降和走路不稳”，错过了溶栓，也不可能取栓，因为后面进一步完善的动脉血管检查也还行，后面就在外进行抗血小板、针灸和中药治疗，治疗了将近3个月，也没啥效果。老人家走路还是不稳，听力也一天不如一天，家人要大声说话才能勉强交流，也不知道老人家听到还是没听到，女儿甚至都买了助听器来给老人家改善听力了……。毕竟，“走路不稳和听力下降”是严重影响生活质量的事情………。女儿焦急万分，多方打听，经医生推荐，来到我科脑血管病特需门诊，检查发现：梗塞也只是些散在的梗塞、动脉血管也是好的，这“听力下降和走路不稳”确实好像与脑血管没啥关系哈～～～。如果简单的用“脑梗塞后遗症、小穿支事件、脱髓鞘病变、脑萎缩”等等来处理，继续保守和康复，似乎也说的通。但是，老人家的症状还可能会好吗？会不会有潜在的问题还没有发现呢？ 鉴于老人家体质虚弱，走路不方便，疫情期间，家人又不方便陪同，我们采用最微创的远侧桡动脉入路为老人家做了进一步检查，血管真的很扭哈，老人家也听不清楚，检查期间动来动去的，结果发现：下水道（深浅静脉系统有血栓堵塞）不通畅哦，次日给予了药物调整。治疗3天后，老人家听力明显改善，可以和医生自由交流，下床走路也如履平地，完全换了一个人哈～～～ 虽然到了后疫情时代，小女儿还是没能有机会陪伴老人家住院。今天小女儿来接老人家出院回家了。一到家，就给我们发来了一段文字如下：“我观察了一下我父亲，走路来说脚步是稳定的，不是踩空的那种样子，听力比入院的时候好了很多，一般音量基本能听见了”～～～，相信老人家后面会越来越好的……… 看来，有些似是而非解释不清的症状，有些所谓的“后遗症”，仔细找找原因，还是可以治疗的哦～～～
赵开军 2022-12-09阅读量2223
病请描述：今日话题：有一种反反复复的头痛一直找不到原因咋办呢？ 贵州中年女性，2年前由于颅内大脑前动脉出现不明原因的扩张，给予支架植入后，血管扩张得到控制，复查后呈现进行性好转。但是，血管扩张虽然得到控制了，近两年来还是间间断断的出现头痛，院外多次做过检查和药物治疗，也没有找到原因………。最近，头痛又严重了，药物缓解差。尽管疫情期间，患者依然坐飞机辗转千里赶来我院进一步诊治。全面评估后，发现原来因扩张植入支架的大脑前动脉出现了增大的局限性扩张， 这个扩张是不是与头痛有关系呢？是不是仅仅处理一下这个扩张就可以呢？进一步的观察发现，患者这次居然还伴发了静脉窦血栓，在乙状窦的末端还有严重的造影剂瘀滞，提示此处存在血栓或者狭窄。 这三个异常是三个独立的疾病吗？还是三者之间有着因果关联？到底应该先治疗哪一个疾病呢？ 一个可能的因果关联就是：乙状窦末端的血栓或者狭窄造成上游静脉系统通而不畅的血栓形成，时轻时重，重时出现头痛，进一步影响前循环的血流回流障碍，毛细血管的回流障碍进一步诱发了大脑前动脉的慢性扩张。 这个推测还需要实践的证明。于是，我们进一步启动抗凝治疗3天后，再次脑血管造影。结果发现：1、原来上矢状窦的血栓明显缓解； 2、乙状窦末端的回流瘀滞也消失了； 3、扩张的大脑前动脉仅仅间隔3天，最大径从将近5.05×4.32回缩到3.55×2.61mm； 4、患者的头痛症状也明显缓解，用患者的话说，脑袋一下子“通透”了……… 因此，扩张的血管无需外科干预治疗，只需药物治疗就可以了，继续抗凝三个月后复查～～～ 在生活中，有一种反反复复的头痛，当找不到原因的时候，别忘了关注一下静脉系统的疾病哦～～～
赵开军 2022-12-07阅读量1851