病请描述：乳头溢液并不是一种独立的疾病，而是疾病的一种症状，许多疾病会有乳头溢液，当然，更多的时候，溢液只是生理现象。其实很多女性朋友都有乳头溢液，只不过一般情况下溢液不会自己跑出来，需要挤一挤才能从乳头里流出来，所以很多人没有发现。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖一般来说，和乳头溢液有关系的疾病最常见的是导管内乳头状瘤和导管扩张症（或者叫做浆细胞性乳腺炎），有些乳腺增生的患者也有溢液的表现。在乳腺癌的患者当中，乳头溢液倒不是最多见。一、乳头溢液是怎么回事明确溢液的情况一般要从几个方面下手，1、溢液的性状，2、溢液导管的个数，3、溢液的量，4、溢液的伴随症状。1、溢液的性状。这里面又包括下面几个情况：⑴血性溢液、⑵无色浆液性溢液（清水样溢液）、⑶黄色浆液性溢液、⑷棕褐色、咖啡色溢液⑸乳汁样溢液⑹脓性溢液⑺油脂样溢液等等。⑴血性溢液：这种情况最要积极处理，常见的疾病是导管内乳头状瘤或者乳腺癌，毫无疑问，这是需要手术治疗的。但是也有例外，临床上经常会看到孕期或刚刚进入哺乳期的年轻女性突然出现乳头挤出鲜血或陈旧性的积血，像咖啡色。患者因此十分紧张。其实这种情况倒不要紧，多数是因为导管内的上皮脱落引起的出血，出血量大的，会很快从乳管溢出，就是鲜血；出血量小的，会在乳房内停留几天，再挤出来就是黑血了。这种情况可以观察几天往往就好了，不需要任何处理。⑵清水样溢液：这是最让人纠结的类型，多数情况下是生理性的，或者只是乳腺增生的表现。但是也有乳癌患者出现清水样溢液。这时需要看溢液的导管是单根还是多根的，如果是多根的，一般是不要紧的；如果是单根的，量比较多，甚至伴有肿块，那就要认真对待了。⑶黄色浆液性溢液：是最常见的一种溢液，可以出现在各种乳腺疾病中，特别是乳腺增生的患者多见。也有一部分为导管内乳头状瘤或乳腺癌。还是那句话，要重视单根乳管溢液的情况。⑷棕褐色、咖啡色溢液：这种类型多见于导管内乳头状瘤和乳腺癌，尤其是前者多见。当然了，前面已经提到了，年轻的妈妈或准妈妈可以先观察几天，如果情况不好转再进一步检查。⑸乳汁样溢液：这种情况的溢液一般都不需要乳腺科处理。如果是多孔溢乳，多是哺乳期、哺乳后期、流产后等等生理情况；也常见于服用药物，比如吗丁啉为代表的胃药、以利血平为代表的降压药、以氯丙嗪为代表的精神科药等等。当然也有病理情况：高泌乳素血症、垂体微腺瘤。这两种疾病一般是神经科和内分泌科来治疗的，不用到乳腺科来就诊。如果是单孔溢乳，一般不用担心，也不需要特殊处理，定期随访就可以了。⑹脓性溢液：临床上并不多见，一般见于导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）的患者，不管您是否发热，这种情况是要积极处理的。 ⑺油脂样溢液：这种情况多是导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）,需要积极处理，否则病变范围扩大后，会形成迁延不愈的病灶。2、溢液导管的个数：总的来说，单孔溢液要比多孔溢液有意义，更需要处理。单孔溢液多是乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌等疾病；多孔溢液大多是生理性、药物副反应，也见于垂体瘤、全身性疾病、乳腺增生症等等疾病。3、溢液的量：溢液的量没有前面两条意义大，不能说溢液多比溢液少更有意义。4、溢液的伴随症状：毫无疑问，伴有肿块的、局部红肿的，这是乳腺外科需要积极处理的症状。如果多孔溢乳伴有头痛、月经不调，就要去妇科看看有没有多囊卵巢、到神经科看看有没垂体瘤了。二、乳头溢液的检查方法1、临床检查：也就是临床医生进行的视诊和触诊，千万不要小看这一条，多数溢液是临床查体发现的。2、溢液涂片检查：可以发现脱落的肿瘤细胞。但是因为溢液中肿瘤细胞很少，这项检查阳性率很低。3、超声检查：可以发现扩张的导管、导管内的微小占位，对导管内乳头状瘤的诊断很有帮助。4、钼靶检查：这项检查并不是针对乳头溢液的，是用来判断溢液是否伴有微小钙化、占位等伴随体征的。5、乳管造影：把造影剂注入到导管中然后拍钼靶，如果导管里面有肿瘤，造影剂就不能充满管腔，术语叫做“充盈缺损”，如果肿瘤比较大，就会完全堵住导管，就会形成“杯口征”。6、乳管镜检查：相对于前面的各项无创检查，这项检查还是有些痛苦的。检查的时候，需要把光导纤维做成的镜头插入溢液的导管。乳头后方的导管就像树根一样，会越分越细，这就需要将镜头沿着这些分支伸进去检查，每个可能病变的分支都要看一看。这种检查还有一定的治疗作用，一边看一边冲洗，可以把扩张、炎症的导管冲洗得干净一些。如果看到了肿瘤，更可以明确诊断了。7、抽血检测泌乳素：这项检测专门针对那些溢乳，特别是多孔溢乳的患者，用来诊断是否有高泌乳素血症存在。8、手术切除病变导管：这是最后的办法了，不仅是检查，更是治疗。乳头溢血或者上述检查发现肿瘤时一定要手术了；当各项检查都不能明确诊断时，很多时候也要手术治疗。乳头溢液要综合很多情况才能做出判断，大家要充分重视单孔的、血性的、咖啡色的、油脂样的溢液。具体问题具体分析才不会漏诊或者过度治疗。
宋晖 2018-07-19阅读量1.4万
病请描述： 美国肿瘤联合委员会（American Joint Committee on Cancer , AJCC）原发性肿瘤（T）原发性肿瘤（T）的临床分类和病理学分类的定义相同。如果是体检的方法检 出，则体检者将其用Ｔ表示（T1，T2，或T3）。如果用乳腺Ｘ线摄片或病理检查检出，则用T1的亚类表示。肿瘤大小以0.1cm为最小单位进行测量。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖TX 不能评价的原发性肿瘤T0 无证据的原发性肿瘤Tis 原位癌Tis（DCIS） 导管原位癌Tis（LCIS） 小叶原位癌Tis（Paget’s） 仅乳头Paget’s病，但无肿瘤注：与肿瘤有关的Paget’s病根据肿瘤的大小进行分类T1 肿瘤最大径≤2cmT1mic 肿瘤最大径≤0.1cmT1a 0.1cm＜肿瘤最大径≤0.5cmT1b 0.5cm＜肿瘤最大径≤1.0cmT1c 1.0cm＜肿瘤最大径≤2.0cmT2 2.0cm＜肿瘤最大径≤5.0cmT3 肿瘤最大径＞5.0 cmT4 如下所述，任何大小的肿瘤，直接侵犯到胸壁（a）或皮肤（b）T4a 肿瘤已侵犯到胸壁，但不包括胸肌T4b 乳房皮肤水肿（包括皮肤橘皮样改变）或溃疡或同侧乳房卫星状皮肤结节T4c T4a 和T4bT4d 炎性癌局部淋巴结（N）临床分类NX 不能评价的局部淋巴结（如淋巴结已切除）N0 无局部淋巴结转移N1 同侧腋下淋巴结转移，但淋巴结可活动N2 同侧腋下淋巴结转移且淋巴结固定或融合，或在无腋下淋巴结转移证据时有同侧内乳淋巴结临床明显转移 N2a 同侧腋下淋巴结转移，且与另一淋巴结（融合）或其他组织固定 N2b 仅同侧内乳淋巴结临床明显转移，无腋下淋巴结转移的临床证据N3 同侧锁骨下淋巴结转移，同时有/或无淋巴结转移；或临床上有明显的内乳淋巴结转移，且同时有腋下淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移，同时有/或无腋下或内乳淋巴结转移 N3a 同侧锁骨下淋巴结转移 N3b 同侧内乳淋巴结和腋下淋巴结转移 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移病理学分类（pN）pN X 不能评价的局部淋巴结（如已切除或未进行病理学检测）pN 0 组织学上无局部淋巴结转移，未对孤立肿瘤细胞（isolated tumer cells , ITC）进行检测注：孤立肿瘤细胞（ITC）是指单个肿瘤细胞或不超过0.2mm的细胞集落，通常仅能通过免疫组织化学(IHC)或分子学方法检测出，但终经HE染色证实。ITC通常不能作为恶性行为的证据，如增生或基质反应。pN 0（i-） 组织学上无局部淋巴结转移，IHC阴性pN 0（i+） 组织学上无局部淋巴结转移，IHC阳性，无超过0.2mm的IHC集落pN 0（mol-） 组织学上无局部淋巴结转移，分子生物学检测阴性（RT-PCR）bpN 0（mol+） 组织学上无局部淋巴结转移，分子生物学检测阳性（RT-PCR）ba根据切除的腋下淋巴结（有或无切除的前哨淋巴结）进行分类。仅根据切除的前哨淋巴结而无腋下淋巴结进行的分类表示为sn，即“前哨淋巴结” ），如pN 0（i+）（sn）b （RT-PCR）：逆转录酶/聚合酶链反应pN1 1-3个腋下淋巴结转移，和/或通过切除前哨淋巴结镜下检测出的内乳淋巴结转移，但无临床明显转移** pN1mi 微转移灶（超过0.2mm,但不超过2.0mm） pN1a 1-3个腋下淋巴结转移 pN1b 通过切除前哨淋巴结镜下检测出的内乳淋巴结转移，但无临床明显转移** pN1c 1-3个腋下淋巴结转移，同时有通过切除前哨淋巴结镜下检测出的乳房内淋巴结转移，无临床明显转移**如果超过3个腋下淋巴结阳性，乳房内淋巴结划为pN3b以反应肿瘤负荷增加）pN2 4-9个腋下淋巴结转移，或在缺乏腋下淋巴结转移证据的情况下有临床明显*乳房内淋巴结转移 pN2a 4-9个腋下淋巴结转移（至少有一个超过2.0mm的肿瘤集落） pN2b 在缺乏腋下淋巴结转移证据的情况下有临床明显*乳房内淋巴结转移pN3 等于或超过10个腋下淋巴结或锁骨下淋巴结转移，或存在等于或超过1个腋下淋巴结转移时有临床明显*侧乳房内淋巴结转移；或超过3个腋下淋巴结转移时有同侧乳房内淋巴结临床阴性的镜下转移；或同侧锁骨上淋巴结转移 pN3a 等于或超过10个腋下淋巴结或锁骨下淋巴结转移（至少有一个超过2.0mm的肿瘤集落） pN3b 存在等于或超过1个腋下淋巴结转移时有临床明显*侧乳房内淋巴结转移；超过3个腋下淋巴结转移时，尽管无乳房内淋巴结临床明显转移，但切除的前哨淋巴结镜下检测阳性 pN3c 同侧锁骨上淋巴结转移*“临床明显”指影像学（除淋巴系闪烁造影）或临床检查或病理学大体观察能检出的转移**“无临床明显转移”指影像学（除淋巴系闪烁造影）或临床检查不检出的转移远处转移（M）MX 不能评价的远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移分期0期 Tis N0 M0Ⅰ期 T1* N0 M0ⅡA期 T0 N M0 T1* N1 M0 T2 N0 M0ⅡB期 T2 N1 M0 T3 N0 M0ⅢA期 T0 N2 M0 T1* N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0ⅢB期 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0ⅢC期 任何T N3 M0Ⅳ期 任何T 任何N M1T1*包括T1mic
宋晖 2018-07-19阅读量1.2万
病请描述：经常有患者问起，对于乳腺疾病，彩超好还是钼靶（正规的名称应该叫“乳腺摄片”）好？这个问题真的不能简单回答。就好像不能简单说坐飞机好，还是坐高铁好。彩超检查的优势在于，对小结节比较敏感，特别是对于囊肿的判读非常准确，检查过程中通过不停变换探头角度，可以观察到结节边界和血流情况，对判断病变性质帮助很大。彩超还有价廉、便捷、无辐射的优点。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖乳腺摄片的优势在于，可以发现非常细小的钙化灶，比较全面的评估病变的累及部位和范围。特别是对于那些没有肿块的导管内癌和早期乳腺癌，往往仅表现为细小簇状钙化，这时乳腺摄片就非常具有优势了。但是，这两项检查都有不足之处。乳腺摄片使用的是X射线，有辐射性，不能频繁检查，除非非常必须，半年加做一次，一般一年以上检查一次。X射线对致密的腺体分辨率不高，也就是说，对于年轻、未哺乳的致密性腺体，乳腺摄片不是一个好的选项，只会让这类患者白白受到射线的伤害。彩超检查可以检测到比较大的钙化，但对于细小钙化不敏感，因此容易遗漏只表现为细小钙化的早期乳腺癌。总结一个表格，显示一下二者的优劣。优点缺点针对性彩超价廉、便捷、无辐射、可反复检查；对小结节敏感；鉴别囊、实性病变；乳腺导管内病变；观察血流对小钙化不敏感，主观性较强，需要超声医生经验丰富小结节；囊肿；乳头溢液；动态观察病变在一段时间内的变化乳腺摄片费用稍高；对小钙化敏感；可以全面评估病变累及区域有X线辐射；对致密乳腺不适用；对年轻女性不适用有乳癌高危因素的患者的筛查需要提醒患者朋友的是，不能因为做过上述检查，没有发现问题，就不去医生处就诊，因为，有些疾病仅仅通过辅助检查是不能发现的。比如说，有相当一部分溢液的患者，只能通过临床医生细致的检查才能发现，而彩超和摄片都没有提示。任何检查都有优劣，取长补短，疾病才能早发现、早治疗。
宋晖 2018-07-19阅读量1.0万
病请描述：当今社会，乳腺癌发病率越来越高了，但是有些人经过治疗可以十年、二十年的长期生存，有些人却2、3年就复发、转移、去世，这是为什么呢？按照现在的研究结果，科学家使用基因表达谱技术将乳癌分为5个分子分型，即①管腔上皮A型（luminal A）、②管腔上皮B型（luminal B）、③ HER2 过表达型、④基底样型、⑤正常乳腺样型。其中，最后一类被认为可能是组织污染产生的。人们发现患者预后及治疗反应等方面都和上述前四种分类有明显关系，换句话说，不同分子类型的乳腺癌恶性程度是不同的。也就是说，虽然都是坏人，也分大恶人和可以改造好的小混混。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖但是基因表达谱检测毕竟价格高昂，而且不是很容易普及。人们就试图寻找一种可以替代的简易方法。经过多年实践，科学家发现，使用免疫组化技术获得的一些数据可以近似代替复杂的基因检测技术进行乳腺癌分子分型。而免疫组化得到的数据就在患者的病理报告中，只要采用常见的4种抗体组合就可以进行乳腺癌分子分型工作了。它们包括雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER2和Ki-67（细胞增殖指数）。不同类型的乳腺癌对患者的危害也不尽相同。经过统计，“拿匕首的小混混”大约占所有恶人的45-70%，所以绝大多数乳腺癌患者预后还是很好的。“持枪的杀手”大约占8%，预后也不错。“端着冲锋枪的黑社会”大约占15%，可以通过化疗及靶向治疗得到很好缓解。预后最差的就是“扛着火箭筒的”三阴性乳腺癌了，占所有恶人的10-15%。这种类型的乳腺癌虽然对化疗反应敏感，可是容易出现复发和转移，对患者危害最大。但是，也不能机械地只凭上述分子分型进行治疗，比如说Luminal A 型的患者可以单纯内分泌治疗。但是，如果病变时间很长，发生了腋窝淋巴结甚至其他部位的转移，这时就不能仅仅内分泌治疗了，也要化疗甚至放疗了。这就好比说，拿匕首的小混混如果长时间不消灭，成长为了斧头帮，那危害性也是巨大的！了解上述知识对普通患者初步认识乳腺癌有一定帮助，但是，具体的治疗措施还是要听取专业医师的意见，毕竟现代的科技发展日新月异，新的治疗方法层出不穷，以前束手无策的疾病类型现在也可以轻松应对了！
宋晖 2018-07-19阅读量7849
病请描述：随着生活水平的提高，广大女性朋友在治疗乳腺疾病的同时更加重视外表的美观。我们知道，最常见的乳腺肿瘤是纤维腺瘤，大约占到全部乳腺肿瘤的75%左右。这种肿瘤不能通过服药、按摩理疗的方法治愈，目前只能手术切除。以往传统手术方式一般采取在肿块表面切口、切除肿瘤后再缝合创口的办法。相对来说，传统手术方法技术含量较低，术后遗留的瘢痕比较明显；但是止血彻底、花费较少。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖近年来兴起的乳腺微创旋切技术提供了另一种非常好的替代方式。这种手术瘢痕小、切除位置准确、创伤轻微，因此广受患者喜爱。有利就有弊，微创旋切也有它的缺点，比如：费用比较贵、技术要求高，术后需要压迫止血，切除太大的肿块时容易残留。旋切刀主机装好的旋切刀因此，如何选择手术方式就显得非常重要，既不能留下难看的瘢痕而抱憾终身，也不能花了钱又没有把病治好。一般说来，直径1cm左右的乳房肿块最适合做微创手术，尤其是超声可检出又不能触及的肿块更合适；多发性肿块也是微创手术的好对象，否则反复在皮肤表面开刀会极大的破坏乳房的外观；瘢痕体质的患者也适合微创手术，因为瘢痕会尽可能小。那么什么情况不建议您选择微创手术呢？肿块比较大的，比如最大径线超过2cm的肿块；肿块位于乳头后方或距离乳头太近的肿块都不是微创的好对象。下面我就把微创手术的操作过程还有注意事项简单的介绍一下，方便患者选择，也希望您做一个聪明的消费者。第一步患者到门诊就诊。提醒您一下，请带好以前做好的各种相关检查报告单，一般包括双乳超声、双乳钼靶、双乳MRI等。当然，小于40岁的患者有时仅仅做一个双乳超声就可以了。医生检查之后，确定需要手术，会和您预约手术时间并开出预约单。手术时机要避开月经期。如果您实在太忙，不能亲自前来就诊，也可以把检查结果拍照通过微信平台发给我，我会和您通过网络沟通，预约手术时间。第二步手术前去买一幅弹力胸带，这些东西医院门口的商店里都有。手术日当天早晨进食后携带身份证、医保卡、现金或银行卡到“日间病房”医生办公室领取住院证，办理住院。我院目前此类手术收入“日间病房”，早晨入院，手术后观察几个小时，确认没有异常后，下午办理出院。第三步更换病号服、问病史、签署手术知青同意书，等待手术。第四步手术过程一、平卧手术床上，超声检查乳房，确定手术部位，并做标记。二、医生消毒手术区皮肤。三、铺好手术巾，隔离细菌。四、局部注射麻醉药。五、在隐蔽处切开一个3-5mm的小口子。六、把微创旋切刀从小切口放入，一直放到肿块的后方。七、在超声观测下启动微创旋切刀，将肿块切出一条。反复进行这个过程，将肿块切除干净。八、贴好创可贴，包好弹力胸带就好了。下面看看术后的刀口术后当时的伤口术后1周的伤口
宋晖 2018-07-19阅读量9243
病请描述：医生做久了，有些时候工作就像设定好的程序。但是，医学是在不断发展的，今天的乳腺癌治疗与五年前的就相差很大，不仅是新药、新技术不断涌现，还因为越来越有知识的病患接受新观念更容易了。二十年前乳癌保乳手术没有几个人愿意接受，十年前很多人都愿意保乳了。可是研究又发现，保乳手术复发率偏高，即使化疗和放疗都做了，依然有这个问题，而且，越是年轻越容易复发。现在欧美乳癌患者有一半的人又放弃了保乳手术。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖有没有一种手术方式既能根治乳癌、又减少复发率、还可以避免放疗、更能保持女性的形体呢？答案是肯定的。----有！“皮下腺体切除加腋窝淋巴结清扫加同期假体植入”完美的解决了上述所有问题，患者能从以下几个方面获益。1、癌症复发率低。切除了所有的患病乳腺，不会出现保乳手术所带来的局部复发率高的问题。2、不用放疗。减少了放疗带来的皮肤灼伤、受到照射的心肌和肺组织纤维化、患侧上肢水肿、恶心、呕吐、骨髓抑制，等等并发症。省下了放疗的一大笔费用。毕竟，放疗需要1-2个月，费用也要15000以上呢。3、形体美观。当患者回到病房的时候，她的体型和她手术以前是相似的。患者再也没有因为失去乳房产生的自我否定和厌恶感，她的家庭生活和社会生活还可以像以前那样美好。4、花费少。一个假体的费用不到10000元，植入假体和乳癌手术一起做，省去了一大笔麻醉、再次住院的费用。5、创伤小。前哨淋巴结活检术的广泛开展，使得大多数乳癌患者不再需要清扫腋窝淋巴结，不再会出现上肢水肿、活动受限的情况了。6、复查方便。和自体组织再造乳房相比，这个手术没有破坏背阔肌、腹直肌，不会带来上肢活动受限、腹壁疝气、体表的巨大瘢痕。即使以后有小的复发灶也容易早期发现。不会被瘢痕组织所干扰。有些患者担心假体破裂或者几年后就要更换，其实这些都是完全不必要的。硅胶假体是安全的，假体植入这种技术经过几十年的临床应用证明是可靠的。假体在没有锐器破坏（比如针扎、刀刺）的情况下，几乎是终生安全的。谁见过那些放假体的明星过几年就换换啊？
宋晖 2018-07-19阅读量8621
病请描述：网易新闻 网易 > 新闻中心 > 热点新闻 > 正文 复旦大学附属中山医院脊柱外科董健脊柱结核易被误当成癌症(图)2009-04-17 05:35:00 来源: 广州日报(广州) 医学指导/复旦大学医学院附属中山医院骨科李娟、董健(教授) （全文摘自《大众医学》） 生活实例 老刘今年53岁。3年前，开始出现腰痛，起初诊断为“腰肌劳损”，因为症状较轻，多能自行缓解。到当地医院拍了X线片后，没发现什么问题，也就没把这件事放在心上。 随着时间推移，老刘的体质下降，腰痛也越来越厉害，甚至给生活造成了严重困扰。近两个月来，他的大腿、腹股沟等部位也跟着“凑热闹”，走几步路就痛得受不了，只能卧床休息。 家人放心不下，带他到医院就诊。医生给他做了腰椎的磁共振和CT检查，发现第1节和第2节腰椎骨质遭到严重破坏，很像恶性骨肿瘤的晚期表现。老刘一家人顿时紧张起来，接连咨询了几家医疗机构，意见仍然不容乐观。 老刘和家人陷入了悲观的情绪中，抱着一线希望，他们来到复旦大学医学院附属中山医院。医生仔细追问了老刘的病史，并对他进行了仔细的检查，最后认为，腰椎结核的可能性最大，应予以手术治疗。 在随后的手术中，医生看到老刘腰椎骨质里有许多脓液，病理检查结果也证实是结核。术后一个多星期，他就能戴辅助支架下床走路。没多久，腰腿疼痛的困扰也减轻了，他和家人都心满意足地出院了。 看到这里，读者恐怕会有不少疑问：脊柱结核到底是怎么形成的？为什么被当成“癌症”看待？患了脊柱结核，就一定要开刀治疗吗？ 不必谈“结核”色变 患了腰腿痛，不能掉以轻心，也不必谈之色变。 腰腿痛病因很多，除结核、肿瘤外，肌肉劳损、脊柱退行性改变更为常见。如果经药物、理疗按摩等治疗后，疼痛没有好转，或者又出现发热、盗汗、夜间疼痛加重等情况，应及时到正规医院检查，尽快明确是否为结核引起，进行针对治疗。 当然，并不是所有的脊柱结核都像老刘一样需手术治疗，只有那些症状较重，产生神经压迫，脊柱不稳定，或者发生畸形的患者才应该开刀。 大部分患者，通过规范的抗结核药物治疗都能得以治愈。这个过程通常为6～9个月，有的甚至1～2年。即使手术治疗后，也要持续、正确服用抗结核药。对脊柱结核而言，应做好“打持久战”的心理准备。 结核，怎么“长”到了脊柱上？ 结核病是人体感染结核杆菌后引起的。很多老百姓以为，结核病是肺部的问题，脊柱怎么可能“生出”结核来？其实，这种认识存在很大误区。结核病不仅包括“肺结核”，还包括“肺外结核”。除了肺部，脊柱等骨骼部位，都是结核杆菌喜欢“光顾”的地方。 结核杆菌在组织细胞含氧量相对贫乏的脊柱骨骼里生长缓慢，毒性也较弱，因此症状并不明显，甚至感染后没有任何表现。就像老刘3年前的样子，仅凭腰痛很难觉察出可能患了结核，因而耽误了治疗。 还有一种情况，患者原来就有急性发作、症状典型的结核病，如肺结核。经过一段时间的治疗，症状得以控制，但结核杆菌没有彻底消灭，可能随血液播散，在脊柱等其他部位潜伏下来。一旦遇到适当机会，如身体因劳累、受凉造成抵抗力下降，潜伏的结核杆菌又会“兴风作浪”。 结核VS肿瘤，为何分辨不清？ 临床中，像老刘这样患脊柱结核，却被当成“癌症”的例子并不鲜见。患者和家人都承受了很大的精神压力。那么，为什么脊柱结核与恶性骨肿瘤会混淆呢？ 首先，两者症状相似。无论是结核还是肿瘤，都会压迫神经，表现为腰腿疼痛。其次，两者都会造成骨质破坏。严重时，连X线片、CT等影像检查都难以区别。面对这种情况，患者需要到医疗条件好的大医院，或者请有经验的医生仔细检查。 与结核相似，脊柱的恶性骨肿瘤也多从其他地方转移而来，原发疾病以甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌居多。转移性肿瘤发生率，是原发性肿瘤的30～40倍，中老年人较常见。如果被怀疑为恶性肿瘤，患者应该进一步做肿瘤标记物等检查。
董健 2018-07-10阅读量1.0万
病请描述： 目前的观点认为，绝经后女性或50 岁以上男性出现以下几种情况之一即需要抗骨质疏松治疗：（1）髋部或脊椎骨骨折；（2）曾经有其他部位骨折而且合并“低骨量”；（3）股骨颈或总髋部或脊椎骨密度测试T-score 值≤ -2.5，而且排除继发性骨质疏松病因；（4）存在骨折风险高的因素，如长期全身性使用应用糖皮质激素、全身性不运动等。也有许多人认为：女性到了“围绝经期”，就可以开始抗骨质疏松症基础治疗，最好同时评估骨代谢和骨转换情况，便于指导进一步治疗。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健 骨质疏松症的防治首先是生活方式的改善，包括：富含钙和维生素D 的平衡饮食、负重和强壮肌肉的运动、晒太阳、戒烟、少饮酒、预防跌倒等。此外，还应该联合应用安全、有效的抗骨质疏松药物，目前FDA认可和推荐使用的包括抑制骨吸收药物和促进骨形成药物两大类。抑制骨吸收的药物包括：（1）二膦酸盐（阿仑膦酸盐、唑来膦酸等）；（2）降钙素；（3）雌激素或雷诺昔芬。促进骨形成的药物主要是甲状旁腺激素。 服用钙和维生素D是抗骨质疏松的基础治疗。中国人群推荐钙摄入量为每天不低于元素钙800—1000 mg，老年人宜适量增加到1000—1200 mg，老年妇女甚至1500 mg。超过1200—1500 mg可能会增加肾结石和心血管病风险。摄入元素钙量的估算法是：正常膳食约每天350—400 mg，合格牛奶含钙量为1mg/ml，不足者需要药物补钙。需要注意的是钙剂用于防治骨质疏松症时，应与其他药物联合使用，单纯补钙不能替代其他抗骨质疏松药物治疗。我国成年人每日维生素D推荐摄入剂量为200 IU， 老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400— 800 IU。由于一些老年人肾脏合成维生素D 的能力下降，宜使用活性维生素D制剂用于骨质疏松的防治，常用的有阿法骨化醇和骨化三醇。活性维生素D的摄入量每日一般不超过0.25—0.5 μg。钙与维生素D 联合应用时宜注意防止血钙和尿钙大于正常，引起肾钙化、肾结石、心血管疾病。宜先从推荐量的下限开始使用，以后依据血钙、尿钙情况进行调整。需要注意的是市面上一些复合制剂的抗骨质疏松药同时含有钙剂和维生素D，这些药物不需要再同时服用额外的维生素D制剂，在开始使用前应该向医生咨询和仔细阅读说明书，避免重复用药。 除钙剂和维生素D外，联合使用抑制骨吸收药物或促进骨形成药物也非常重要。 二膦酸酸盐是目前临床使用最广泛的抑制骨吸收药物。研究显示该类药降低髋部骨折风险的效果最好。常用的二膦酸盐有阿伦膦酸和唑来膦酸等。唑来膦酸属于第3代二磷酸酸盐类药物，最初用于治疗恶性肿瘤所致高钙血症、多发性骨髓瘤及肿瘤的骨转移，但由于其优越的抗骨吸收作用，目前越来越广泛地用于抗骨质疏松症的治疗。唑来膦酸静脉注射后可以迅速分布于骨骼当中，选择性的作用于骨骼。目前已上市一种每年只需使用一次的唑来膦酸注射液——密固达。静脉注射使双磷酸盐绕过了胃肠道，静脉注射药物直接进入血液循环，因此没有口服双磷酸盐在吸收上的限制；用药剂量的61%直接与骨密切结合，39%在24小时内自肾脏排泄。在注射后的一年里，唑来膦酸和破骨细胞逐步结合并发挥疗效，并从骨表面缓慢移除，从而使效果在这一年内持续保持。唑来膦酸的使用方法为：5mg此药和100ml 0.9%的氯化钠（或5%的葡萄糖溶液）混合均匀，进行静脉滴注，每次静脉滴注的时间不可少于15 分钟，以免增加肾脏的负担。在开始治疗前前，患有低钙血症的患者需服用足量的钙和维生素D以免发生低钙血症。目前唑来膦酸治疗骨质疏松症的疗效和安全性已经在大量的临床研究和使用中得到证实。 降钙素也是目前广泛使用的抑制骨吸收药物，除可抑制破骨细胞活性外，还有止痛作用，常用于骨质疏松症合并疼痛的患者。目前国内上市的有针剂和鼻喷剂。 雌激素缺乏是绝经后骨质疏松的主要原因，因此雌激素替代治疗是预防绝经后妇女骨质疏松的主要手段之一，合并绝经期症状的患者可选择该类药物，短期使用不增加子宫内膜癌和乳腺癌风险。但女性激素替代疗法应该使用最低有效剂量和最短疗程，如果仅仅为了预防骨质疏松症，应该首先考虑非雌激素治疗。选择性雌激素受体调节剂（如雷诺昔芬）一方面可以发挥雌激素对骨的保护作用, 另一方面又能避免长期应用对乳腺和子宫内膜的副作用，甚至有研究显示能降低乳腺癌和子宫内膜癌的风险，可用于治疗绝经后骨质疏松。 甲状旁腺激素是人体内调节骨代谢最重要的激素，间断小剂量具有促进骨形成的作用，适用于严重骨质疏松症、对抑制骨吸收药物治疗效果不理想的患者，治疗时间一般不超过2年。 雷尼酸锶是锶盐类药物，被誉为新一类的抗骨质疏松药，可同时抑制骨吸收和促进骨形成，是目前很有潜力的治疗骨质疏松症的药物之一，主要用于治疗绝经后骨质疏松，目前尚缺乏影响男性髋部和脊椎骨折的资料。 综上所述，骨质疏松症的防治需要改善生活方式、适量进行锻炼、合理补充钙和维生素D、减少危险因素，在此基础上选择合适的药物干预，最终达到防止骨折的目的。
董健 2018-07-10阅读量1.1万
病请描述： 在大多数人的观念里，肿瘤一旦发生了远处转移就意味着到了末期，手术就失去了意义，更不要说只进行针对转移病灶的手术了。因此很多人放弃了手术治疗，仅仅靠放化疗、中医中药等手段维持剩余的时光。而脊柱转移性肿瘤由于其部位的特殊性，往往产生严重的腰背疼痛甚至瘫痪，给病人带来极大的痛苦，治疗起来十分棘手。因此一直以来，医学界都为攻克这一难题而不懈努力。随着诊断技术的发展和人们健康意识的提高，很多肿瘤被发现时多处于比较早期的阶段，甚至大多数转移性肿瘤病人就诊时一般情况都比较好，为进一步治疗提供了良好的条件。下面的真实病例告诉大家，得了脊柱转移性肿瘤不必悲观绝望，是可以治疗甚至是手术切除的。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健 病例一： 老王今年60岁，5年前做了一次脑部肿瘤手术，病理证实是低度恶性的肿瘤。手术很成功，恢复一段时间后就能正常生活了，老王感到非常满意。半年前开始，老王老是觉得腰不舒服，开始以为自己年纪大了腰肌劳损也没在意。后来腰痛越来越重，并且大腿也开始发酸、发麻，没有力气。特别到了晚上，几乎不吃强力的止痛药就无法入睡。渐渐地大腿无法伸直，一下地就痛得受不了，抬腿越来越费力，只好躺在床上。经人介绍到了中山医院骨科专家门诊，考虑到老王5年前做过肿瘤手术，怀疑肿瘤出现了转移，于是做了全身骨扫描和胸腰椎磁共振，结果发现第10胸椎椎体上有异常，并且病灶已经压迫到了脊髓。这些结果都高度提示老王可能出现了肿瘤的转移。于是安排老王立即住院，争取早日手术。经过一系列检查，基本排除了其他部位发生肿瘤转移的可能，手术如期进行。手术完整切除了老王的第10节胸椎，为了防止手术后脊柱塌陷，打入了内固定，两节椎体之间用钛网支撑。手术完第2天查房，老王就高兴地告诉我们他的腿基本不痛了，一个礼拜左右就能在旁人的搀扶下下地行走。出院后一个月，老王来电话说已经可以自己扶拐杖下床走路了，并且感觉越来越好。现在术后两年，门诊复查老王的肿瘤没有复发和转移。 病例二： 2009年对于76岁的老杨来说是不同寻常的一年。首先在年初的时候查出来肝脏生了肿瘤，到医院进行了肝脏部分切除术，术后做了一系列的化疗和中医中药治疗。就在老杨的身体情况渐渐好转起来的时候不小心摔了一跤，顿时腰痛得站不起来，在子女护送下到医院拍片子检查，发现第2节腰椎发生了骨折。医生建议老王再做个磁共振，却发现老杨不仅仅是骨折这么简单：磁共振在第2节腰椎上发现了信号异常，于是老杨再次被收进了病房以明确诊断。结合老杨半年前的肝癌手术史，怀疑老杨出现了肿瘤骨转移，于是做了骨扫描，幸运的是只发现第2节腰椎有问题，其他骨头没有转移，彩超检查也没有发现内脏转移。一切准备就绪后，我们为老杨做了一次椎体成形手术，通过一根穿刺针穿刺到椎体里，首先抽了少量骨髓液做病理涂片，接着往骨折的椎体里打入了骨水泥。术后当天，老杨的腰不痛了，第二天就能下地走路了。病理涂片结果显示老杨第2节腰椎的病灶确实是肝癌转移。确诊以后老杨去做了放疗，目前病情控制还不错。 哪些脊柱转移性肿瘤可以手术治疗？ 上面两名患者是不幸的，但又都是幸运的，因为他们都较早地发现了问题，并且还通过手术解除了痛苦。同时老王的肿瘤恶性程度并不高，生存期相对比较长。而老杨虽然肿瘤恶性程度较高，但通过微创手术解决了疼痛的问题，保证了剩余的生存时间有比较好的生活质量。其实像骨髓瘤、淋巴瘤和部分软组织肉瘤转移生存期都相对较长，腺癌转移中乳腺癌、肾透明细胞癌、前列腺癌生存期相对较长，国外有报道肾癌出现脊柱转移行手术切除长达8年随访无复发，患者能像正常人一样生活；肺癌和肝癌转移生存期则较短，但病灶单发、孤立、有神经压迫并且预期生存时间大于半年的患者还是有手术意义的，手术主要目的是缓解患者的疼痛，改善生活质量。一些年龄较大、产生病理性骨折但没有神经压迫的椎体转移性肿瘤患者也可以通过微创手术解决腰背疼痛问题。 脊柱转移性肿瘤有哪些手术方式？ 一般认为，一些年龄较大不能耐受大手术、没有神经压迫，但有明显腰背痛的椎体转移性肿瘤患者可以通过微创手术往椎体里注射骨水泥来增强椎体强度、迅速缓解肿瘤造成的腰背痛，防止发生脊柱的病理性骨折。注射到椎体里的骨水泥在凝固过程中产生的热量还可以杀死部分肿瘤细胞、破坏产生疼痛的神经末梢，手术后第2天就能下地行走，防止长期卧床产生像褥疮、肺炎、尿路感染、静脉血栓等一系列并发症，提高患者生活质量。还有一些老年患者椎体肿瘤范围比较小，有时在轻微外力下就会发生椎体的病理性骨折，从而引起腰背痛，这些患者也是做微创椎体成形手术的指征。对于范围相对较大的单发或孤立、产生神经压迫的脊柱转移性肿瘤，则需要手术切除病灶甚至全脊椎切除并重建脊柱的稳定性。脊柱肿瘤由于毗邻神经、脊髓和胸腹腔内的大血管，难以像四肢肿瘤一样大范围切除。以往的手术方式只是将脊髓和神经受压节段的椎板切除，解除神经压迫，但无法完全切除肿瘤，术后复发率很高。随着手术技术的发展，一次手术，甚至同一个切口内就可以切除整节脊椎，从而最大范围地切除肿瘤。很多临床研究表明，将病变和其所在的脊椎完整切除能大大降低肿瘤复发率，但这样的手术创伤很大，掌握这种技术的脊柱外科医生更是少之又少，因此，如果出现了脊柱转移性肿瘤，最好能到具备条件的医院进行治疗，争取达到最好的治疗效果。中山医院骨科在这方面做了很多工作，不但到世界著名的医院去学习脊柱全切的技术，还进行了一系列研究，改进了手术工具，降低了手术创伤，为越来越多的脊柱转移性肿瘤患者带来了希望。 手术治疗脊柱转移性肿瘤的意义何在？ 脊柱转移性肿瘤由于位置特殊，除了会给病人带来严重的腰背痛之外，还容易造成脊柱的病理性骨折，碎骨片或者肿瘤本身压迫脊髓会产生截瘫、大小便失禁等情况，给患者和家庭带来极大的痛苦和负担。现在越来越多的脊柱外科医生提倡积极的手术，解除患者疼痛，防止截瘫的发生。现在肿瘤病人越来越多，甚至不少是青壮年，对于这些患者，更加需要积极地治疗。需要强调的是，手术并不能绝对延长脊柱转移性肿瘤患者的生存期，对这些患者进行手术是为了切除病灶、解除脊髓的压迫、稳定脊柱，达到缓解患者疼痛从而提高生活质量的目的。许多患者术后效果非常满意，生活的很好，从而相对延长了患者生命。对于初发即为转移性肿瘤的患者，术后病理还能进一步明确原发肿瘤，指导针对原发肿瘤的治疗。如果神经功能进行性恶化之前手术，一般神经功能恢复满意；一旦发生截瘫，即使手术解除压迫，要恢复神经功能也非常困难。对于没有脊髓、神经压迫但不能切除病灶和身体情况较差的患者可以进行创伤相对小的椎体成形术，能迅速缓解患者的严重腰背痛，让患者早期下床活动，使这些患者在有限的生存时间里好好享受生活。 手术成功后是否就能“高枕无忧”？ 肿瘤是一个全身性的疾病，很多种肿瘤在刚发现的时候可能已经有其他部位的微小转移灶，在有足够生长时间或人体抵抗力下降的情况下可能会发展成可以检测到的肿瘤病灶。因此，即使手术完整切除了脊柱病灶，仍不能掉以轻心，必须定期随访，尽早发现问题。进行了内固定的患者通过定期随访还能明确内固定的位置和植骨的融合情况。有的患者甚至做了全身检查仍然没有发现原发病灶，这时通过手术取到的病理切片就成了指导后续治疗的“金指标”。如果病理切片检查结果显示肿瘤类型可以进行放化疗，那将大大提高治疗效果。除此之外，对于术前就存在神经损伤的患者，在手术解除神经压迫后，受损神经仍需要一定时间进行自我修复，在这段时间内进行营养神经的治疗能促进神经的生长和修复，从而大大提高治疗效果。 提高警惕，但避免“谈腰腿痛而色变” 在骨科临床工作中我们遇到过很多脊柱结核被当成癌症的患者，经过详细询问病史和检查排除了疑惑。令人痛心的是也看到过多例年轻的腰椎转移性肿瘤患者被当成腰椎间盘突出症反复治疗而延误治疗时机。因此很有必要提醒大家。如果腰腿痛经过卧床、药物、理疗、按摩等正规的保守治疗后没有好转，或者同时出现发热、夜间疼痛加重、疼痛进行性加重、消瘦等症状，就要到医院进行详细检查，争取早些发现病因。但脊柱肿瘤毕竟都是少见病，大部分腰腿痛的患者大可不必紧张。像肌肉劳损、脊柱退行性改变如腰椎间盘突出症、椎管狭窄等这样的腰腿痛原因更多见，这些疾病的疼痛往往不如脊柱肿瘤剧烈，经过正规治疗后一般都能够好转，因此腰腿痛患者应该正确认识和对待自己的症状和体征，大可不必“谈腰腿痛而色变”。
董健 2018-07-10阅读量1.1万
病请描述： 一期后路全脊椎切除重建术治疗胸腰椎恶性肿瘤复旦大学附属中山医院脊柱外科董健 胸腰椎恶性肿瘤 脊柱肿瘤发病率不高，但是病种繁多，且脊柱解剖关系复杂，带来诊断与治疗方面的诸多困难。但总的来说，脊柱肿瘤是恶性多于良性，转移性多于原发性。原发性肿瘤指的是脊柱本身发生的肿瘤，转移性肿瘤是从其它地方转移到脊柱来的，它是最多见的脊柱肿瘤。脊柱的转移性肿瘤发生率大约是原发性肿瘤的30—40倍，多见于中老年人。以甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌转移为多。脊柱肿瘤，特别是恶性肿瘤的治疗，已经不像以往那样悲观。重视全身治疗，完善的术前评估和肿瘤分期，新型植入物和生物材料的应用，更适宜的肿瘤切除的手术入路，使很多脊柱肿瘤患者的短期和长期预后得以改观。脊柱肿瘤中，又以胸腰椎肿瘤多见。下面就胸腰椎肿瘤的诊断和外科治疗做一介绍。 临床表现 胸腰椎肿瘤的临床表现中，除了胸、腰背疼痛外，主要是脊髓和/ 或神经根受压迫或侵犯引起的症状与体征。有时疼痛甚至药物难以缓解，严重影响生活质量。但是，当肿瘤引起病理性骨折时，则疼痛比较剧烈，休息亦不缓解。当影响到神经根时，则出现持续根性痛。所谓根性痛，是指受到压迫的神经根支配区域的疼痛和感觉异常，如出现大腿痛，下肢某一区域感觉异常等。一旦肿瘤压迫到脊髓，则主要表现为肢体无力、痉挛、大、小便控制能力丧失甚至截瘫。恶性胸腰椎肿瘤也会出现全身症状。 诊断 胸腰椎肿瘤的诊断主要依靠病人的临床症状体征、影像学检查和其它实验室检查，但最终确诊还需要病理。 X片：表现界限清晰的、膨胀性病变，多是良性病损；生长更为迅速的肿瘤表现为虫噬样；快速进展的高度恶性肿瘤表现为弥漫性骨破坏。 骨扫描：敏感性高，在X 线出现异常之前就可检出病灶，且可全身骨扫描，发现其他骨骼部位的病变。 CT：对骨结构分辨能力强，在X线或骨扫描确定部位后，CT可作为判断病变范围的首选方法，除了CT的轴位断面观察骨结构外，矢状位和冠状位的重建更利于确定病变的解剖位置与范围。 MRI：观察肿瘤有无穿破骨皮质以及侵犯软组织的范围，对神经结构有无影响。 体液指标：也对脊柱肿瘤的诊断有一定意义。如碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、尿本－周氏蛋白等，在必要情况下还应骨髓穿刺检查。一些肿瘤标志物如癌胚抗原、甲胎蛋白、前列腺特异性抗原等对诊断也有一定帮助。 三、脊柱肿瘤的治疗 一 非手术治疗 脊柱肿瘤的治疗也强调全身治疗、综合治疗。治疗方法有放疗，化疗，生物治疗，双磷酸盐。 二 手术治疗 手术是一种重要的治疗手段。通常的手术指征有下面几种：⑴孤立的原发或转移病灶，或者单一的复发病灶。⑵病理性骨折或畸形，伴有神经症状与疼痛。⑶放疗不敏感的肿瘤。⑷放疗后肿瘤继续进展。⑸脊柱节段性不稳定，伴随严重疼痛，或者将要出现神经损伤。⑹以上手术指证的前提是，全身状况能耐受手术，生存期＞3-6个月。 原发性和转移性肿瘤的治疗目的也有所不同。原发性肿瘤要求在可能的情况下，尽可能治愈；而转移性肿瘤病人已到了肿瘤晚期，手术目的是改善病人剩余不多时间的生存质量，减轻疼痛。 胸腰椎肿瘤的手术也有多种方式。一些主要表现为压缩性骨折，没有神经压迫症状或疼痛难以忍受没有椎体骨折转移性骨肿瘤的病人，或不能耐受大手术的恶性椎体椎体肿瘤病人可以采取后路经皮穿刺椎体成形术，止痛效果确切。 原发性胸腰椎肿瘤及其它需行脊椎切除的肿瘤，采用前侧入路容易损伤前方血管、淋巴管及重要脏器，显露也较为困难，对于脊椎后方有累及的肿瘤需联合后路手术才能完整切除肿瘤，手术创伤大。随着脊柱外科技术的发展，经后正中入路行全脊椎切除及一期稳定性重建手术在国内外开始推广。该术式不但能切除脊柱后方肿瘤，亦适合于侵犯全脊椎的肿瘤。虽然对手术技术要求较高，但避免了前后联合入路带来的巨大创伤，减压效果满意，固定可靠，具有视野清晰，出血少，手术时间短等优点，是近年来我们开展较多的手术，并且我们对器械及操作进行了改进，无一例手术失败。
董健 2018-07-10阅读量1.0万