病请描述： “叶教授，这次膀胱镜检查看到有白斑，这是肿瘤复发吗？”最近三个月，叶教授门诊遇到了2位病情相似的既往得了膀胱癌、目前在定期复查膀胱镜的患者，拿着这次复查的膀胱镜结果，忧心忡忡地来到了门诊。 膀胱粘膜白斑是什么？ 膀胱粘膜白斑的发病率相对比较低，1861年首次报道，距今已有150多年的历史。膀胱粘膜白斑多见于女性，好发年龄为50-70岁。近年随着泌尿外科微创技术的发展，膀胱镜检查的清晰度、便捷性增加，以及人民健康意识的提高，膀胱粘膜白斑的发病率逐年增加。那膀胱粘膜白斑究竟是良性还是恶性呢？目前泌尿外科学术界并没有达成统一意见，但大多数学者认为膀胱粘膜白斑是一种癌前病变，据统计，其癌变率为15%-20%。 其实粘膜白斑并不是膀胱特有的疾病，白斑可以发生在全身各处的粘膜，包括口腔、食管、胆囊、外阴、直肠的黏膜，膀胱粘膜白斑的病因和发病机制仍不确切，一般认为与长期慢性刺激、感染、梗阻、增生等病变有关。在慢性刺激或感染的作用下，膀胱移行上皮组织转化为鳞状上皮，表层角化，并有角化蛋白形成。一旦转分化的细胞进一步出现异常增殖，即有可能发生恶变，其中绝大多数为鳞状上皮癌，少数为鳞状细胞及移行细胞混合癌。 在膀胱镜下肉眼观察，膀胱粘膜白斑表现为膀胱粘膜上出现的灰白或灰色斑状隆起，大小不等，单发或多发。病变主要位于膀胱三角区及膀胱颈部。典型的膀胱镜检可见“飘雪征”，是大量脱落的上皮及角质碎片在水中游动，呈现暴雪景象。 膀胱粘膜白斑的治疗 膀胱粘膜白斑目前建议早期发现，积极治疗。正如之前所述，膀胱白斑属于癌前病变，首先去除诱发因素，治疗基础疾病，然后再考虑手术治疗、膀胱灌注以及综合治疗等。 1.非手术治疗：(1)去除可能的诱因，例如尿路感染、吓尿了梗阻等；（2）对症药物治疗，膀胱刺激征明显的患者可口服坦索罗辛、托特罗定等，口服碳酸氢钠碱化尿液等。 2.手术治疗：目前临床上治疗膀胱粘膜白斑的方法，主要以膀胱腔内手术为主，包括电切、电灼、汽化、激光等方法。其中经尿道膀胱粘膜白斑电切术是腔内手术疗法的经典手术方式，电切的范围应包括膀胱粘膜白斑及其周围2cm正常的膀胱黏膜，切除深度达到黏膜下层。其他方式，如等离子电切、激光应用在膀胱白斑治疗方面也取得满意的治疗效果。 虽然膀胱粘膜白斑并非恶性肿瘤，但其有癌变风险，所以如果在复查膀胱镜期间发现白斑样改变，需要引起重视。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科很早就成立了膀胱肿瘤亚专业组，根据上海市申康中心市级医院统计数据显示，在叶定伟教授的领导下，膀胱癌手术量位列前茅，过去5年年均膀胱癌手术量近2000例，约占全上海市膀胱癌手术的四分之一。与此同时，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科治疗的膀胱癌患者在生存率上也同样出重，据统计，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科治疗的膀胱癌患者5年生存率达74%，高于同期中国总体膀胱癌5年生存率71%。所以，在专业团队进行科学、规范的复查与随访，选择专业的医生团队，能够尽可能减少患者膀胱癌术后复发风险。
叶定伟 2023-07-04阅读量2847
病请描述： 在泌尿系统恶性肿瘤中，膀胱癌的发病率较高，仅次于前列腺癌。膀胱癌患者很多都伴有无痛性血尿，血尿较轻时可仅表现为镜下血尿或潜血阳性，而且血尿出现时间及严重程度与肿瘤严重程度并不呈正比。血尿症状时常可自行减轻或停止，给患者一种疾病自愈的错觉，因此易被患者忽视，致使膀胱癌病情容易恶化至中晚期。 临床中，患者因血尿就诊，比较容易接受的检查方式是超声检查，如发现有膀胱占位，超声检查可以根据肿物的大小、形态、回声、血流情况等进行评估。超声检查具有经济简便、无创、无痛、可重复性强的特点，是目前临床上首选影像学检查方法。但超声存在一定漏诊率，超声时经腹壁做的，对于小于0.5cm且部位隐蔽的肿块容易遗漏，还需结合CT、磁共振或膀胱镜进一步检查。 当然，膀胱良性病变种类也比较多，部分超声图像表现与膀胱肿瘤类似，易造成误诊，这需要我们根据患者症状及其他检查结果一起，综合评估判断。在膀胱良性病变中，最常见，也最容易与膀胱肿瘤相混淆的是膀胱结石。一些早期的、分化好的膀胱肿瘤，以及一些表面伴钙化的膀胱肿瘤，与膀胱结石较难鉴别，需超声医生们仔细鉴别。虽然泌尿系统结石，包括膀胱结石发病率较高，但也不能轻易认为所有伴有血尿的膀胱占位都是膀胱结石，拿到检查报告后需要找专业的医生来解读报告。 4月22日上海教育电视台《健康大不同》节目邀请了叶定伟教授领衔的膀胱癌诊疗专家团队，以“守护膀胱不彷徨”为主题，向电视机前的观众朋友们介绍了“膀胱癌的预警信号——血尿”、“膀胱癌的检查方法有哪些？”、“膀胱癌高危人群你中招了吗？”和“了解根治性膀胱切除术和尿流改道术”。叶定伟教授通过现身说法，深入浅出地介绍了血尿及膀胱肿瘤的检查方法。大家可以通过关注“SETV健康大不同”，观看视频回放。 叶定伟教授团队所在的复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科在尿路上皮癌诊治上具有丰富经验，其中2021年膀胱癌手术量约占全上海市手术总量四分之一。当出现肉眼可见的血尿，或者尿常规报告中提示存在尿红细胞计数升高或尿隐血（尿潜血）阳性时，需进一步完善影像学检查，如泌尿系超声；当超声也提示膀胱有占位时，应当前往专业的医院、找专业的医生综合研读报告，综合判断，决定下一步治疗，万不可自以为是膀胱结石而延误了膀胱早期肿瘤治疗的黄金时机。
叶定伟 2023-05-04阅读量4846
病请描述： 前段时间有位70多岁得了膀胱癌的老先生来叶教授门诊，咨询是否可以争取保留膀胱，延续较高的生活质量。这位患者是一位肌层浸润性膀胱癌患者，已辗转多个城市、多家医院，医生均建议行膀胱癌根治术，也就是全膀胱切除术，术后腹部皮肤造口排尿。但是老先生本人非常抗拒膀胱全切手术，不愿意接受术后腹部挂袋子排尿，所以来到叶教授门诊，希望有其他合适的方案争取保留膀胱。 膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，在我国，膀胱癌的发病率也逐年增加，2020年中国新发膀胱癌病例数为85,694例。对于肌层浸润性膀胱癌，根治性膀胱切除术是目前国内外指南推荐的标准治疗方法。对于高危的非肌层浸润性膀胱癌，在经尿道膀胱肿瘤电切术联合卡介苗膀胱灌注后，若出现治疗失败，也建议首选根治性膀胱切除术。但由于患者自身基础疾病以及手术导致的生活质量下降，许多患者不适合或拒绝根治性膀胱切除术。因此，寻找根治性膀胱切除术以外能够达到治愈的、保留膀胱的治疗方案显得极为重要。 以复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授牵头的“中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组”去年发布了《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》，对于膀胱癌保膀胱治疗做出了针对性、具有中国特色的意见与建议。共识中指出，并非所有膀胱癌患者，尤其是肌层浸润性膀胱癌患者都适合保膀胱，除了患者本人具有良好依从性、膀胱功能较好以外，肿瘤本身应无淋巴结与远处转移、分期为T2期、肿瘤尽可能通过膀胱电切切干净、无肿瘤压迫导致的肾积水、肿瘤未合并原位癌、肿瘤不呈弥漫性生长等。 保膀胱的标准治疗是三联治疗（trimodalitytherapy,TMT），主要包括三部分。一是最大化的经尿道膀胱肿瘤电切术，这是TMT治疗的关键组成部分，手术的首要目的是在保证安全的情况下，尽可能彻底切除肿瘤组织，其次在于评估患者是否适合保留膀胱。二是标准的放疗，方案为体外放疗（externalbeamradiationtherapy,EBRT），起始剂量为膀胱与盆腔淋巴结40Gy，后续膀胱单独增量至46～54Gy，最后肿瘤瘤床增量至64～65Gy。三是化疗，其作用包括放疗增敏以增加局部控制和减少远处转移。 目前保膀胱治疗也出现了新的探索方向，特别是以免疫检查点抑制剂（PD-1抗体、PD-L1抗体、CTLA-4抗体）为方案的免疫治疗已成为目前研究的热点，包括TMT方案联合单药免疫治疗、单用或双免疫检查点抑制剂联合放疗以及联合使用经尿道膀胱肿瘤电切术、化疗和免疫治疗进行保膀胱治疗等。 这位老先生来了叶教授门诊后，经过与其本人及家属的反复沟通，入院进行了膀胱镜检查、泌尿系统造影（CTU）等评估，在确定膀胱内目前无肉眼残留病灶、无上尿路积水后，采用了经尿道膀胱肿瘤电切术后单用PD-1抗体的免疫治疗方案，进行保膀胱治疗。上周患者已接受了6个疗程的PD-1抗体治疗，复查膀胱镜、尿脱落细胞学检查、泌尿系统造影（CTU）等均为阴性。患者本人对于治疗效果十分满意，目前继续PD-1抗体治疗中。 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科治疗的膀胱癌患者治疗效果好，生存率改善出重，据统计，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科治疗的膀胱癌患者5年生存率达74%，高于同期中国总体膀胱癌5年生存率71%。虽然膀胱癌术后易复发，但是通过科学、规范的治疗，选择专业的医生团队，膀胱癌患者的生活质量与生存时间，将得到最大化的改善。
叶定伟 2023-05-04阅读量2399
病请描述：肌层浸润性膀胱癌是一种致命的恶性肿瘤，即使行膀胱癌根治性切除术后仍有50%患者进展为转移性膀胱癌。因此，对于这类患者，我们以全身系统性治疗为主，同时联合局部治疗。 （1）新辅助化疗：推荐以顺铂为基础的联合新辅助化疗。比如GC方案（吉西他滨+顺铂）等。主要不良反应包括：消化道反应，贫血以及白细胞减少等。 （2）新辅助免疫治疗：随着免疫治疗的兴起，目前有较多的新辅助免疫单药或者联合治疗方案，有些已经应用于临床，还有很多在进行临床试验。目前主要有PD-1/PD-L1抑制剂单药；PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗；PD-1/PD-L1抑制剂联合抗体偶联物（ADC）；PD-1/PD-L1抑制剂联合CTL-4抑制剂等。目前的数据显示，这类新辅助治疗效果非常好。尤其是PD-1/PD-L1抑制剂联合抗体偶联物（ADC）。 （3）放疗：可以进行适形放疗。 手术治疗： （1）根治性膀胱切除术+尿流改道+盆腔淋巴结清扫术（我们在这方面手术经验丰富，并发症少，术后恢复快）。 （2）经尿道的膀胱肿瘤切除术。（有些经过PD-1/PD-L1抑制剂联合抗体偶联物（ADC）的新辅助治疗后，强烈要求保膀胱的患者）
侯剑刚 2022-08-01阅读量1.1万
病请描述： 膀胱癌是泌尿系统最常见的一种恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一。其发病率随年龄增长而增加，高发年龄为50～70岁。男性膀胱癌发病率为女性的3～4倍。近年来，我国膀胱癌的发病率和死亡率有显著增高的趋势。国家癌症中心最新刊出在JNCC文章数据显示，2016年我国膀胱癌新发病例已达8.2万例，发病率5.95/10万例高于世界人口标化发病率3.53/10万例，死亡率2.44/10万例高于世界人口标化死亡率1.31/10万例。因此，膀胱癌是严重威胁我国人民健康的恶性肿瘤之一，规范化诊断及治疗对提高我国膀胱癌的诊疗水平具有重要意义。 GLOBOCAN最新数据显示，2020年中国新发膀胱癌病例占比世界14.9%，而死亡病例占比世界18.5%，两项指标均位居世界首位 近年来，复旦大学附属肿瘤医院泌尿肿瘤多学科团队在首席专家叶定伟教授的带领下，大力倡导膀胱癌诊断“尽早化”、手术“精细化”、多学科“全程化”和临床转化研究“国际化”的“四化”模式，取得了显著的成绩。最新发布的《复旦大学附属肿瘤医院恶性肿瘤生存报告》显示，复旦肿瘤膀胱癌的治疗效果比肩欧美，5年整体生存率达74%，而美国癌症协会同期5年生存率为77%，欧洲发达国家同期5年生存率为69%。在复旦大学附属肿瘤医院治疗膀胱肿瘤，意味着患者可以拥有国际最先进的诊疗措施，并能有较好的生活质量。 诊断“尽早化”，助力早期发现和控制肿瘤 膀胱肿瘤往往与吸烟、不良饮食习惯、工作环境有毒有害物质接触史以及基因突变等因素密切相关。肿瘤医院开发了多项膀胱肿瘤的早诊标志物，诊断效力明显优于目前临床常用的尿液脱落细胞和蛋白标志物，可以早期发现膀胱肿瘤以及肿瘤复发。对于术后患者，团队在常规开展膀胱镜检查的同时，利用无痛膀胱软镜，极大的缓解了患者在进行传统膀胱硬镜检查时的痛苦和不适，并使用膀胱镜检查新技术如窄带成像、荧光，共聚焦等，能尽早发现和及早治疗复发，将膀胱肿瘤精准狙击在萌芽状态，明显提高了治愈率。 我中心广泛开展无痛膀胱软镜检查，极大缓解了患者的痛苦和不适 手术“精细化”，引领患者长期高质量生存 “第一刀在专科”，成为许多膀胱肿瘤患者就诊时选择复旦大学附属肿瘤医院的理由，膀胱癌也不例外。由于膀胱肿瘤容易复发，并能向周围脏器浸润和远处转移，肿瘤泌尿外科医生特别重视肿瘤的规范化手术和无瘤操作。如何将肿瘤切得既干净，又尽可能不出现并发症，是团队面对患者每天思考的问题，正是这些细节决定了患者生存率和生活质量的双赢。 团队在学科带头人叶定伟教授的带领下，长期致力于膀胱肿瘤的诊断、治疗、康复与预防，雄厚的实力吸引了大批患者前来就医。2021年在复旦大学附属肿瘤医院进行的膀胱癌手术量高达2200余台，连续多年位居本市和国内领先。在保持数量优势的前提下，团队突破创新，精细的应用一系列外科新技术，如3D腹腔镜，荧光腹腔镜，最新一代机器人手术系统等，进一步提高了膀胱癌手术治疗的效果，同时针对膀胱切除术后患者生活质量下降的问题，团队娴熟应用“人造膀胱”——原位新膀胱术式，使患者术后免除终身佩戴尿袋的痛苦和自卑，有尊严的生活，治愈肿瘤的同时极大地保留了患者生活质量。 叶定伟教授领衔的最新一代达芬奇机器人手术团队 多学科“全程化”，让生存和生活质量“双高” 作为国内最早开展膀胱肿瘤多学科诊疗模式的中心之一，由泌尿外科、放疗科、肿瘤内科、病理科、影像科、核医学科、介入科、麻醉科、中医科、护理以及心理治疗科等多学科团队共同负责膀胱肿瘤患者的全程管理。 现代肿瘤学治疗经验显示，只有多学科联合作战治疗肿瘤才能达到最优最好的效果。很多膀胱肿瘤患者由于担心术后生活质量下降不愿意切除膀胱，团队应用最新的治疗理念，最完善的评估手段和最先进的治疗方法，全程参与并制订保膀胱治疗策略，打赢患者的膀胱保卫战。数据显示在复旦肿瘤医院，精确评估和选择的患者，保膀胱治疗的整体生存效果与膀胱切除术相当，且生活质量更佳。 康复护理团队在患者术前、术中、术后全程参与患者的康复护理，通过现场指导、教学巩固、以及在线解答等多种形式指导患者的造口护理、尿控、性功能康复等，保证了患者高质量的生活。 叶定伟教授团队开展泌尿肿瘤多学科门诊 临床转化研究“国际化”，接轨全球顶尖，填补国内空白 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科是国内泌尿男生殖系统肿瘤领域最早开展临床研究的科室之一。根据国家食品药品监督管理局药品审评中心登记数据显示，叶定伟教授共牵头80余项临床研究，其中膀胱癌有30多项国际国内牵头的临床研究项目，数量位居全国第一。 近年全球膀胱癌治疗领域出现多项突破性进展，团队贡献了多次“中国之声”，显示了“中国力量”。目前团队在研的临床研究全面覆盖膀胱癌的早期、围手术期、晚期、末线治疗，包括新一代抗体偶联药物、靶向药物、溶瘤病毒、免疫单抗、双抗等新药，数量之多、覆盖面之广，甚至超过了许多国际顶尖肿瘤中心，如美国哈佛大学麻省总医院在研膀胱癌项目为14项。接轨全球顶尖的临床研究，意味着可以为更多的国内膀胱癌患者带来国际最先进的治疗药物和生存的希望。 叶定伟教授作为国内牵头单位联合国际顶尖中心就膀胱癌辅助治疗领域几十年来辅助治疗的空缺，发现免疫治疗能提高患者术后的生存时间，成果发表在国际顶尖期刊《新英格兰医学》杂志。 近期，叶定伟教授牵头的卡瑞利珠单抗联合苹果酸法米替尼治疗尿路上皮癌的研究成果发表在《癌症免疫治疗》杂志，填补了免疫联合抗血管新生的靶向治疗在中国晚期膀胱癌领域治疗的空白。 叶定伟教授牵头的多中心尿路上皮癌临床研究近期获得突破 最近，叶定伟教授又联合全国40余家单位，组织编写了《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊疗协作共识》，这也是国内第一部有关膀胱癌患者保膀胱的多学科专家共识。
叶定伟 2022-07-31阅读量1.1万
病请描述： 传统观念中“原位癌”是指肿瘤长到一个部位的位置没有别的地方转移，而且他侵入的深度，包括他病理分型就是病理分化上都是很早期的肿瘤，原位的意思就是在最开始的位置，侵犯的位置比较浅。但是，膀胱内的原位癌是不同的。 膀胱原位癌又称“扁平癌”，属于高级别非浸润性膀胱癌。在膀胱镜下有时易于膀胱炎症混淆，需要通过活检进行确诊。膀胱原位癌常为多灶性，属于高度恶性肿瘤。 在治疗上：（1）经尿道膀胱肿瘤切除，加术后辅助膀胱灌注治疗。术后辅助治疗推荐卡介苗膀胱灌注免疫治疗，卡介苗治疗期间每三到四个月，需定期复查膀胱镜和尿拓道细胞学检查。（2）当膀胱原位癌合并有肌层浸润型膀胱癌时，推荐行根治性膀胱切除术。当膀胱原位癌累及前列腺，尿道上皮时可选择前列腺电切加卡介苗灌注治疗。也可以行前列腺及尿道全切除术。
侯剑刚 2022-07-30阅读量1.3万
病请描述：李先生去年查出得了膀胱癌，由于肿瘤多发范围广，属于高危非肌层浸润性膀胱癌，做了电切术后接受卡介苗膀胱灌注。但是在术后复查膀胱镜时，发现肿瘤又复发了。医生建议他做全膀胱切除手术。李先生着急了，自己还年轻，把膀胱切除了怎么办。他慕名来到叶定伟教授的门诊，想询问除了切除手术，还有没有治疗的方法。 最近叶定伟教授牵头发起、经全国泌尿肿瘤专家共同深入讨论制定的《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》在《中华肿瘤杂志》上发表，该共识对肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）保膀胱治疗的相关临床证据进行了梳理和总结，对膀胱癌保膀胱的诊疗路径和方案给出了推荐。 1. 什么样的患者适合保膀胱？ 卡介苗灌注失败时应根据患者个体情况考虑全膀胱切除手术或保膀胱治疗，若患者不适合或拒绝全膀胱切除手术，可以选择保膀胱治疗。目前，临床研究中常用的BCG无应答定义是患者接受足疗程的卡介苗治疗后（5～6次灌注治疗以及1～2次维持灌注治疗后）出现以下情况：（1）12个月内出现持续或复发性原位癌，伴或不伴Ta或T1期肿瘤复发；（2）6个月内复发的Ta或T1期高级别肿瘤；（3）BCG足疗程诱导治疗后第1次评估出现T1期高级别肿瘤复发。 2. 保膀胱治疗方案： 对于卡介苗灌注失败或无应答的高危膀胱癌患者，若选择保膀胱治疗，最大化膀胱肿瘤电切手术仍是主要的手术治疗措施，术后需要进行辅助治疗以降低复发和进展风险。 膀胱内药物灌注治疗是主要的辅助治疗方案，常用的药物有吉西他滨、多西他赛等化疗药物。新型免疫治疗、基因治疗、抗体偶联药物、溶瘤腺病毒等新型药物通过灌注入膀胱也取得了一定疗效。免疫治疗时代下，PD-1/PD-L1抗体已成为患者保膀胱策略的重要组成部分。 3. 如何定期复查？ 卡介苗灌注失败或无应答的膀胱癌患者，保膀胱治疗期间应每3个月复查膀胱镜、尿脱落细胞学，每6～12个月进行影像学检查（超声、CT和MRI等）。若患者出现尿脱落细胞学阳性，而膀胱镜、影像学检查均阴性，应在3个月内进一步复查尿脱落细胞学，若反复阳性，应进行膀胱内随机活检、尿道前列腺活检以及上尿路的检查。 叶定伟教授膀胱癌多学科团队经过充分的评估和讨论之后，确定李先生可以进行保膀胱治疗。团队制定了个体化的治疗方案，建议李先生首先做最大化的经尿道膀胱肿瘤电切术，将膀胱内的病灶完全切除。手术后李先生开始接受吉西他滨膀胱灌注化疗，同时使用免疫治疗药物治疗方案。目前术后一年复查膀胱镜没有发现复发，保住了膀胱。 在保证生存的基础上，改善患者的生活质量是肿瘤治疗的永恒主题，已有证据表明，保膀胱综合治疗相较于传统膀胱根治性切除术，可在保证生存的同时明显改善患者的生活质量。复旦大学附属肿瘤医院的膀胱癌多学科团队专家结合现有的循证医学证据及国内膀胱癌保膀胱治疗的临床实践经验制定了肌层浸润性膀胱癌患者的保膀胱治疗指南。以多学科诊疗模式为基础，在保膀胱多学科诊疗的组织架构和工作流程、保膀胱治疗的患者选择、治疗方案、随访监测以及保膀胱治疗复发后的方案选择等方面具有丰富的经验。在卡介苗灌注失败/无应答的患者保膀胱策略中，最大化TURBT仍是主要的手术治疗措施。药物治疗方面，免疫治疗可作为这部分患者保膀胱治疗的新方案，增加患者保膀胱机会的同时不耽误根治性膀胱切除术的最佳治疗窗。
叶定伟 2022-05-01阅读量1.2万
病请描述：膀胱癌治疗中常用手段为根治性膀胱切除术，但术后的储尿和排尿问题严重困扰着患者，对患者的生活质量和正常社交有极大影响。因此，保留膀胱的治疗方案显得尤为重要，是目前学界探索和讨论的热点。近日，由复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授牵头发起、经全国泌尿肿瘤专家共同深入讨论制定的《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》在《中华肿瘤杂志》上发表，该共识对肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）保膀胱治疗的相关临床证据进行了梳理和总结，对膀胱癌保膀胱的诊疗路径和方案给出了推荐。叶定伟教授是该共识的制定者和通讯作者，领衔的膀胱癌多学科团队多年来一直致力于改善膀胱癌患者无进展生存和总生存的同时，改善患者生活质量，在保膀胱治疗方面积累了丰富的经验。 王先生今年50岁，因为血尿去医院就诊，经尿道膀胱肿瘤电切术后的病理显示为肌层浸润性膀胱癌，辗转多家医院均建议行全膀胱切除手术。王先生还年轻，还在上班，无法接受切除膀胱的方案。他慕名来到叶定伟教授的门诊，想寻求能否在控制肿瘤的同时保留膀胱的治疗方案。 检查后核磁共振显示: 膀胱右后壁可见不规则肿物，约30*20mm大小，浸润肌层可能性大，盆腔未见肿大淋巴结。全身PET-CT显示：1.膀胱肿瘤电切术后改变，膀胱内不规则糖代谢显著增高的高密度影，考虑肿瘤残留。 叶定伟教授膀胱癌多学科团队经过充分的评估和讨论之后，确定王先生的临床诊断是膀胱高级别肌层浸润性尿路上皮癌、肿瘤分期：cT2N0M0。团队制定了个体化的治疗方案，建议王先生首先做最大化的经尿道膀胱肿瘤电切术，将膀胱内的病灶完全切除。手术后王先生开始接受吉西他滨加顺铂化疗联合放疗的治疗方案。 在TURBT+化疗+放疗的经典三联保膀胱综合治疗方案（TMT）之后，王先生的复查结果显示核磁共振: 膀胱充盈良好，膀胱壁均匀稍增厚。膀胱右后壁见宽基底与膀胱壁相连并凸入腔内结节影，12*7mm大小增强扫描明显强化。膀胱周围及盆腔淋巴结无肿大。膀胱镜示完全缓解，目前王先生已经16个月没有复发，一般情况好，生活质量高，已经恢复了正常的工作和生活。 目前全膀胱切除手术是可手术的肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和卡介苗（BCG）治疗失败的高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的标准治疗，另一方面保膀胱治疗在一定程度上平衡了肿瘤控制和生活质量，存在极大的临床需求。经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）、膀胱部分切除术（PC）、化疗、放疗等都是保膀胱治疗的主要手段，已报道的荟萃分析和匹配队列研究显示，TURBT+化疗+放疗的经典三联保膀胱综合治疗方案（TMT）的有效性并不劣于全膀胱切除手术，两者10年总生存率和疾病特异性生存率相当；同时，使用TMT方案的患者生活质量更高，精神、心理、社会功能也得到了更好的维护。 然而，从国内外的应用现状来看，保膀胱综合治疗在临床实践中仍面临诸多挑战和争议，如缺乏临床试验数据支持、临床实际操作层面未按照标准的保膀胱路径实施、缺乏多学科诊疗（MDT）团队的紧密协作和转诊以及患者对保膀胱治疗认知不足、治疗的依从性不佳等，因此国内MIBC保膀胱比例要明显低于国外：国外约一半的患者接受了保留膀胱相关的治疗，而国内的保膀胱治疗患者比例则不足1/3（图1）。 随着免疫治疗等新兴治疗手段的出现，不同的药物组合排兵布阵聚焦保膀胱综合治疗让其再度成为热点。目前国内对保膀胱治疗缺乏规范性指导建议，规范化保膀胱治疗路径是必然趋势。复旦大学附属肿瘤医院的膀胱癌多学科团队专家结合现有的循证医学证据及国内膀胱癌保膀胱治疗的临床实践经验制定了肌层浸润性膀胱癌患者的保膀胱治疗指南。 以多学科诊疗模式为基础，在保膀胱多学科诊疗的组织架构和工作流程、保膀胱治疗的患者选择、治疗方案、随访监测以及保膀胱治疗复发后的方案选择等方面具有丰富的经验。
叶定伟 2022-05-01阅读量1.1万
病请描述： 对于中高危的非肌层浸润性膀胱癌患者，术后行卡介苗（BCG）膀胱灌注不仅能有效降低膀胱肿瘤的复发，同时还能延缓肿瘤进展（进展至更高级别及肌层浸润性）。然而实际应用中，很多患者对于卡介苗灌注治疗带来的不良反应，仍心存疑虑甚至恐惧。本文将详细介绍卡介苗灌注治疗带来常见的不良反应及应对处理。 首先，各位患者应了解如果有以下任何一种情况，卡介苗灌注治疗是禁忌的。1, 有症状的泌尿系感染。可引起严重的卡介苗脓毒血症，但是无症状的泌尿感染不会增加卡介苗的毒性，甚至卡介苗灌注对于无症状泌尿感染还有治疗作用。2, 膀胱肿瘤手术后2周内。由于膀胱肿瘤术后有开放创面，早期灌注会引起严重不良反应，不同于化疗药物即刻灌注，卡介苗灌注时间一般术后2周，最晚28天内可开始首次灌注治疗。3,肉眼血尿。可引起严重的卡介苗脓败血症。建议肉眼血尿消失后再行灌注。4, 活动性结核患者。使用卡介苗灌注会增加患者的结核毒性反应。5, 免疫缺陷或者损害者。比如艾滋病患者，正使用免疫抑制剂或者放射治疗。患者因免疫功能低下，虽然卡介苗是减毒的结核菌株，仍会造成严重的毒副作用。6, 卡介苗过敏者。临床比较少见，可引起强烈的过敏反应。 其次，卡介苗灌注过程需注意以下几点，否则会影响灌注疗效！1, 不推荐置入尿管时使用利多卡因或者过量润滑剂，有证据显示这样会影响卡介苗活力。2, 不同于化疗药物，卡介苗灌注后需膀胱内保留至少2小时后方可排尿，原则上不推荐灌注后每15分钟变换部位。3, 卡介苗灌注后6小时，口服喹诺酮类药物可降低卡介苗不良反应。 最后，在排除各种卡介苗禁忌症后，行卡介苗诱导和维持治疗过程中可能会出现如下常见不良反应。 1, 尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。约65%患者卡介苗灌注术后会出现尿路刺激症状，大部分患者可在48小时内自行缓解。约5%患者症状会超过48小时。应对策略：轻中度患者灌注后多饮水，无需用药。对于重症患者，可给予M受体拮抗剂（卫喜康等）和β3受体激动剂（米拉贝隆等），怀疑尿路感染者可加用喹诺酮类抗生素（氧氟沙星等）。如果上述症状在服药后仍不缓解，建议停药，在症状缓解后，予以减半剂量灌注或延长灌注间隔，并在灌注前预防性使用解痉药物，缓解症状。 2, 膀胱疼痛、痉挛。大部分患者在服用非甾体抗炎药：双氯芬酸（扶他林、布洛芬、西乐葆等药物后症状可缓解。症状严重或出现频繁的可减半剂量或延长灌注间隔时间。注意：极少数患者出现反复膀胱痉挛导致的膀胱容量变小和可逆性的膀胱挛缩。目前的临床经验表明，卡介苗灌注引起的膀胱壁增厚，膀胱容量变小，可在及时、对症用药后得到完全缓解，膀胱容量和弹性完全恢复，是可逆性的膀胱刺激症状。这类患者建议永久停用BCG。 3, 肉眼血尿。大部分为轻症患者，可多饮水，合并尿路感染可能应用抗生素治疗。若血尿严重，持续时间长，暂停卡介苗灌注，待血尿消失或症状缓解后灌注治疗，可推迟1-2周。4, 发热。约30%患者可出现发热，由于卡介苗本身特性，如异种蛋白的刺激或存在的致热原，导致在灌注后数小时内出现发热，是正常的机体免疫反应。如发热低于38°C，在24小时内自行缓解者无需特殊处理，多饮水休息；若发热超过38°C，可如体温较高或24小时不能自行缓解，可使用解热镇痛类非甾体抗炎药（布洛芬）等；若发热超过38°C，并持续时间超过3天，应考虑播种性结核感染，此时应暂停卡介苗灌注治疗，分析原因，评估利弊，决定后续治疗方案。5, 反应性关节炎。临床表现为关节相关症状、肿胀、酸疼、积水、活动受限，通常是发生泌尿系感染后出现的急性非化脓性关节炎。大部分患者外用非甾体抗炎药：双氯芬酸（扶他林）等，可发挥解热、镇痛、消炎作用。若症状无缓解，建议风湿免疫科及骨关节科就诊，并暂停卡介苗灌注治疗。6,过敏反应。临床表现为各类过敏性反应。轻症患者使用抗组胺药物：如马来酸氯苯那敏、氯雷他定、异丙嗪等药物，重症患者需激素类联用。若非对卡介苗药物过敏，可待症状消失，继续灌注治疗。7, 全身其它器官结核感染。表现为各器官结核性症状。属于重度不良反应，建议永久停止卡介苗灌注治疗，专科医院确诊，抗结核治疗。总体来说，临床中大部分患者会出现轻度不良反应，如低热，尿路刺激症状，关节疼痛等症状，经对症处理后，往往可缓解症状。极少数出现严重不良反应的患者，建议永久停止卡介苗灌注，并至相关科室积极诊治。
王晓晶 2021-06-16阅读量2.8万
病请描述：神经性尿频症(neurogenicfrequentmicturition)指非感染性尿频尿急。是儿科一个独立的疾病，患儿年龄一般在2~11岁，多发生在学龄前儿童。其发病特点为尿频，每2~10分钟一次，尿急，一有尿意就不能忍耐。较小患儿经常为此尿湿裤子，可继发尿路感染或阴部湿疹。1.病因神经性尿频症患儿并没有器质性的病变。诱发本病的主要原因:①是小儿大脑皮层发育尚不够完善，对脊髓初级排尿中枢的抑制功能较差，容易受外界不良刺激的影响而出现障碍;②是小儿生活中有一些引起精神紧张、对精神状态造成不良刺激的因素。例如生活环境的改变，小儿对刚入托，入学心理准备不足，被寄养给他人抚养，父母的突然分离、亲人的死亡，以及害怕考试或对某种动物的惧怕等。这些都可能使小儿精神紧张、焦虑，使抑制排尿的功能发生障碍，结果表现出尿频尿急。2.临床表现排尿次数可从正常每天6~8次增至20~30次，甚至每小时10多次，且每次排尿量很少，有时可能只有几滴，睡眠后无尿频，此种尿频症状经常在上床睡觉前、吃饭时、上课时加重。3.检查尿常规检查。泌尿系B超无明显异常。4.诊断神经性尿频好发于学龄前期儿童，尤以4~5岁为多见。表现为每天排尿次数增加但无尿量增加，尿常规检查正常。每天的排尿次数增加到20~30次，甚至每小时10多次，可每次排尿量很少，有时仅几滴，睡眠后则无尿频，主要在上床睡觉前、吃饭或上课时加重。可以根据这些特点诊断，同时做相关的检查。5.鉴别诊断（1）尿频、尿量增多，服用利尿药或含有利尿成分的降压药，或饮用咖啡、浓茶或大量啤酒，药物、咖啡因、茶碱等利尿成分的作用;（2）尿频且尿量多，伴有多饮、多食，无原因的疲劳和消瘦，常见糖尿病;（3）尿频伴有尿急、尿痛，排尿后有未排尽感。常见膀胱炎或前列腺炎，其他泌尿道疾病;（4）尿频伴有尿急、尿痛，并有血尿(或脓尿)，尿路感染(或化脓性感染)、肾结核、膀胱肿瘤、膀胱结石等;（5）尿频，且排尿量比往常多出3~4倍，常见尿崩症;（6）不伴有其他症状的尿频，若无生理性原因，应怀疑膀胱疾病，女性妊娠期可因子宫压迫而引起，还应怀疑其他妇科疾病的可能。6.治疗（1）排除疾病的影响。（2）家长应对小儿正确耐心的诱导，消除患儿的顾虑;积极鼓励小儿，使小儿消除害怕担心心理，并保持轻松愉快心情去面对。（3）必要时在医生的指导下应用药物治疗;药物如阿托品、东莨菪碱、654-2、谷维素等，有助于调节神经使膀胱的逼尿肌松弛，括约肌收缩，增加膀胱蓄尿量，减少排尿次数。补充锌剂也可一定程度可能改善。
吴玉伟 2021-05-01阅读量1.2万