病请描述：甲癌术后有哪些并发症？有的并发症可能是终生的 原创 Dr.Thyroid 甲状腺Doctor 2020-07-12 09:58 甲状腺癌术后的副作用比较常见，包括颈部疼痛，喉咙痛，吞咽困难，声音嘶哑，和暂时的甲状旁腺机能减退。并发症要少见得多，可包括出血(颈部血肿)、永久性甲状旁腺机能减退(需要长期补钙)和神经损伤，可导致长期声音嘶哑和声音改变。 甲癌术后的并发症虽然甲状腺手术被认为是一种相对安全的手术，但有时也会出现并发症。其中一些需要及时治疗，所以了解潜在的并发症很重要。 1、颈部血肿 颈部周围组织出血(颈部血肿)不是常见的，但如果不及时诊断和治疗，可能会危及生命。大约每300例手术中就有一例发生颈部血肿，大多数血肿发生在手术后24小时内，尽管研究表明10%到28%的病例可能会在手术后发生。颈部血肿的症状包括颈部或一侧(通常在切口下方)的软组织肿胀和僵硬，伴疼痛，以及气道阻塞的症状，如呼吸短促，头晕，或哮鸣音(一种尖锐的喘息声，通常在吸气时比呼气时更明显)。Tips：如果颈部肿胀、疼痛加剧、呼吸短促或呼吸困难，请立即就医。治疗包括立即手术切除血肿并处理出血部位。 2、永久性甲旁减 虽然在某些情况下甲旁减是暂时的，但甲状旁腺损伤或切除引起的甲状旁腺机能减退可能是永久性的。增加甲状腺术后甲旁减风险的因素包括甲状腺癌的诊断、术前甲状腺疾病持续时间较长、中央切口和大量甲状腺组织的切除。发生了永久性甲旁减，如果不服用钙剂，进一步的症状可能包括脚底刺痛和麻木、肌肉痉挛和抽搐、焦虑、抑郁和头痛。如果缺钙严重，可能会发展为心律失常、呼吸困难(由于喉部肌肉痉挛)、肾结石、心力衰竭和/或癫痫。与其他副作用和并发症一样，症状出现的时间因人而异。大多数情况下，终生补钙是唯一治疗方法。但如果出现严重症状，可能需要在医院静脉补钙。 3、颈部神经损伤 在接受甲状腺切除术的患者中，只有不到1%的喉返神经或喉上神经的外支会受到损伤。神经损伤后，会导致声音嘶哑。如果声音嘶哑持续，特别是术后6个月仍然存在，很可能是喉返神经受到了损伤。除了持续的声音嘶哑，手术后喉返神经的损伤可能导致其他症状，包括说话时无法控制的咳嗽，呼吸困难或发展为吸入性肺炎。如果出现任何这些症状，建议立即由耳鼻喉科医生进行评估。耳鼻喉科医生会进行喉镜检查，以观察声带，看看是否需要做气管切开手术。当然，发生这类情况是少见的，主要是担心双侧神经受损。通常，喉上神经外支的损伤比较少见。当神经受损，可能很难发出高音调或大喊大叫，尽管他们日常说话的声音可能不会改变。 4、感染 任何类型的手术都有感染的风险，但在甲状腺手术中比较少见(大约1/2000)，治疗通常包括静脉注射抗生素。 5、皮下积液 皮下积液是多种手术后可能发生的液体聚集。虽然积液能够被集体吸收，但大的皮下积液可能需要进行切开排出。 6、甲状腺危象 甲状腺危象是由于血液循环中甲状腺激素水平过高引起的，这是不常见的。但当它发生在甲状腺切除术后，通常与格雷夫氏甲亢有关。症状包括发烧(大多数人超过38度)，大量出汗，心率加快，有时谵妄。人们认为碘的使用可以降低风险，但2017年的一项研究质疑了其益处。治疗(在重症监护病房)包括降温、静脉输液、丙基硫氧嘧啶等药物治疗和心律失常的处理。 7、麻醉风险 由于大多数甲状腺切除术需要全身麻醉，因此全身麻醉也可能出现并发症。虽然麻醉风险会影响到任何人，但以下因素可能会增加麻醉风险是几率。这些包括： 超过70岁 吸烟 基础疾病太多，如充血性心力衰竭或出血障碍 甲状腺癌，特别是进行中央区淋巴结清扫时 多次甲状腺手术 虽然甲状腺全切除术比甲状腺次全切发生的并发症更常见,但几项研究,包括2016年的回顾性研究,表明关于这两个过程的并发症的安全性是相似的,尽管暂时性的低钙水平在全切术中更常见。 8、手术恢复 手术后，你将在恢复室接受监护，有时长达6个小时。在此期间，工作人员将密切监测你是否有可能出现颈部血肿的颈部肿胀迹象。 9、随访 一般来说，通常需要在手术后一到两周回到医院进行随访。你的医生会决定你是否需要继续服用钙片和维生素D。如果你开始激素替代疗法，TSH应该在术后6周检查。
费健 2022-05-01阅读量1.1万
病请描述： 儿科临床工作中，经常会遇到一类“抽动‘’的患儿，其动作夸张明显，表现为眨眼，挑眉，怒鼻子，撅嘴，耸肩，摇头，长出气，有的还有鼓肚子，四肢抽动，复杂的还有拍打，蹦跳，怪异的走路行为等，有多种形式的怪异动作，交替反复出现，有的患儿还伴有出怪声，叫喊，清嗓子，反复干咳，骂人，说脏话等等，频繁出现怪异动作和或发声这两组异常表现，在医学上，我们称之为运动性抽动和发声抽动。这两种抽动形式是抽动障碍的主要临床表现。 抽动障碍是儿童时期常见的神经发育障碍性疾病，在学龄前和学龄期儿童是很常见的，也是一种复杂的慢性神经精神障碍，目前的病因不是十分清楚，对待抽动障碍的儿童，家长的不同态度会影响孩子的治疗效果和长期预后。我们在临床工作中，经常会见到这样的家长，一种就是认为孩子的抽动是坏毛病，坏习惯，是故意的，然后采取提醒和控制的方法，不去就诊治疗；另一种家长往往是过度的紧张敏感，所谓“焦虑型‘’的家长，他们发现孩子有抽动后，往往非常的紧张担心，反复的就医检查，感觉孩子得了严重的疾病，怕孩子抽多了，就会抽傻了，上述两种对待疾病的态度和方式都是不正确的，对孩子疾病的治疗和控制有害无益，往往会使得病情延误和不断的加重，影响孩子的社会功能和人格的健康发展。 孩子得了抽动症以后，家长要面对和接受，不要过度紧张，过度的担心，“抽动‘’不等于“抽风‘’，抽动障碍不是癫痫发作，这是两种不同的疾病，抽动障碍一般不会影响大脑发育，不会影响智力发展，孩子并不会因为反复的抽动发作而变傻、变呆了，这是一种可以治疗的神经精神障碍，早期发现，早期治疗，治疗效果还是很好的。建议家长一旦发现孩子有反复的“抽动”发作，包括怪异的动作和重复出发声，具有反复的性、发作性、周期性的发作特点，要高度怀疑有抽动障碍的可能性，就要尽早的去专科医院就诊，看精神专科门诊，做相关的检查，评估诊断，及时的配合医生治疗，切勿忌医恐治，采取偏方治疗，使得病情迁延反复，长期不愈，逐渐加重，更难以治疗，抽动障碍容易慢性化的发展，治疗比较困难，需要长期治疗管理，规律用药，定期复查。经过长期规律的治疗，大多数患儿可以恢复，治疗效果还是很好的，大多数患儿可以像正常孩子那样生活学习，拥有有美好的明天。
陆小彦 2022-04-14阅读量1.1万
病请描述：“教授，真的太谢谢你了！我现在晚上不吃安眠药都可以睡得着了，就算是半夜醒了，很快也能再睡着，实在是太谢谢你了……”还记得那位经历了6次取栓，长期失眠的张阿姨（化名）吗？这一次她来复诊，激动地向着华荣教授表达着自己的感谢。像这种轻松入睡的简单愿望，她渴求了18年。2002年突发头痛和失眠在2002年的时候，张阿姨突然出现了头痛、失眠、血压升高和听力下降等症状，到医院就医后，张阿姨开始通过服用药物来治疗，各种不适均有所好转。但慢慢的，张阿姨发现自己的失眠越来越严重，借助安眠药还是睡不着觉。入睡变得困难、用药也解决不了问题，张阿姨的心情逐渐低落，精神也开始萎靡不振。2007年，张阿姨被确诊为抑郁症，这让原本就入睡困难的她，更加难眠，“睡不着，一躺在床上，就想很多，怎么样都睡不着。我中午也不睡觉，完全睡不着。”反复取栓6次入睡困难对张阿姨来说，已是痛苦不堪，然而命运并没有“放过”她。张阿姨的血糖和血压持续超过正常范围，由于血压控制不佳，同年，张阿姨被送入某三甲医院分别进行了4次取栓手术。2015年，又相继进行了2次取栓手术。历经6次取栓手术，睡眠问题更加严重，“医生跟我说没办法，他只能解决我的中风问题，失眠还是要找中医调一调。”带着6种药求医华荣教授2020年9月23日，经人介绍，张阿姨辗转来到康合上医门诊部，找华荣教授求医。在见到华荣教授时，张阿姨提起自己的病情也十分无奈，“医生，我现在都要到凌晨5点才能睡着，睡着后也容易醒，醒来后就睡不着了。”因为还有糖尿病、血压高等问题，张阿姨现在每天需要服用6种左右的西药。通过舌诊、切脉等一系列检查，再结合张阿姨的症状，华荣教授以理气解郁，镇静安神为主，开了特色中药汤剂调护。同时，将目前用药进行了调整，以减小机体的损伤。第二天就能睡着了10月14日张阿姨来复诊，惊喜地跟华荣教授分享自己的睡眠变化：“我喝完中药，第二天不用服安眠药就能睡着了。很久没有试过11点睡着了！现在也能睡午觉了。”看着母亲的状态逐渐变好，张阿姨的儿子也忍不住向华荣教授致谢：“我母亲从02年开始看病，看了十多年，广州一套房子都看没了，人还是不舒服。现在有好转了，真的太谢谢您了！”因此，张阿姨的儿子这次还带了自己的媳妇来找华荣教授看失眠，这大概就是对华荣教授医术医德的双重肯定吧。调理脾胃治百病，四季脾旺不受邪除了治疗失眠，华荣教授还在治疗脾胃病、头痛、眩晕、中风、癫痫、痴呆及多种内科疑难杂症有着十分丰富的经验。临床上，华荣教授运用“调理脾胃治百病，四季脾旺不受邪”的学术思想和临证经验，调理脾胃，调和肝脾和气血阴阳，论治内科疾病。专家简介 华荣主任医师羊城好医生广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）中医内科专家，脑病中心内科主任医师，硕士研究生导师，名医和流派工作室研究员，首届国医大师李振华、张学文教授的学术继承人，师承中医脑病专家，全国名中医刘茂才教授。从事中医内科、急诊临床教学工作30余年，对脑病、偏头痛、眩晕、失眠、中风有独到的见解和体会。担任世界中联古代经典名方临床研究专业委员会常务理事、广东省保健协会脑健康分会副主任委员、广东省中医药学会脑病专业委员会常委。▇ 擅长调理脾胃，调和肝脾气血阴阳论治内科疾病，尤其在治疗脾胃病、头痛、眩晕、失眠、中风、癫痫及内科疑难杂症等多种内科病积累了丰富的经验。
华荣 2022-03-15阅读量1.2万
病请描述： 1929年，Penfield报道了第一例阵发性交感神经过度兴奋（paroxysmalsympathetichyperactivity,PSH），并提出“间脑的自主癫痫”来描述该现象。2007年，Rabinstein首次将该事件命名为PSH。 PSH的常见病因有创伤性脑损伤、缺血缺氧性脑病、脑出血、脑梗死、隐球菌脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血、脑积水、脑肿瘤、结核性脑膜炎及白血病化疗后等，其中，创伤性脑损伤最常见。处于持续性植物状态时更易发病。 近期研究发现，PSH患者脑电图检查没有癫痫波出现，并且对抗癫痫治疗无反应。目前，发病机制方面有两种假说，失联系学说与兴奋/抑制率模型学说。与失联系学说相比，兴奋/抑制率模型学说能够更合理的解释PSH的病理生理和对药物治疗的反应。也有学者认为PSH可能与神经内分泌紊乱、下丘脑-垂体功能等有关。 典型的临床表现是突然出现的肌张力增高或姿势异常，并伴有突然增加的心率、呼吸频率、血压、体温和过度出汗，可能由于外部刺激或自发诱导所致。频繁发作的PSH可能导致继发性损害，包括颅内压升高、心脏损伤、神经源性肺水肿和代谢障碍等。患者多数处于气管切开、留置胃管等状态。 鉴别诊断：癫痫、恶性综合征、间脑发作、恶性高热等。 2007年Rabinstein的诊断标准：心率≥120次/分或使用Beta受体阻滞剂的患者心率≥100次/分、呼吸频率≥20次/分、收缩压≥140mmHg、体温＞38.3℃且连续2天、多汗、肢体姿势及肌张力障碍6项指标中的4项及以上，并除外发生上述表现的其他原因。 PSH可增加医疗资源消耗、延长住院时间和增加死亡率，故及时诊断非常重要，Beta受体阻滞剂是治疗PSH的主要药物。
钱云 2022-01-03阅读量1.2万
病请描述：作者： 赖伟红 皮肤病与性病学医学博士，临床信息学管理硕士 CAR-T细胞疗法是肿瘤治疗领域的一个重大突破。目前这种疗法仅用于某些血液肿瘤的治疗，但科学家们正在研究这种疗法是否也能够用于其它肿瘤的治疗。本文讨论了CAR-T细胞疗法的原理、临床应用和副作用。什么是CAR-T疗法？ T细胞是免疫系统的一部分，是白细胞的一种类型，在这种免疫细胞表面带有多种作为抗原受体的特殊蛋白质。T细胞随血液循环在血液中移动，监测和捕获病毒或细菌等异物。这些异物表面带有称为抗原的特殊蛋白质。 免疫细胞表面的抗原受体和异物抗原可以相互匹配，就像锁和钥匙一样。每种异物和T细胞的抗原或受体的形状都不相同，T细胞通过其受体吸附匹配的异物抗原， 从而捕获和破坏异物。 癌细胞也带有表面抗原，但在正常状态下，T细胞缺乏与之匹配的受体来捕获癌细胞。CAR-T细胞疗法就是一种特定的基因或细胞治疗方法，对免疫系统进行重塑和训练，以识别和捕获肿瘤细胞。 科学家通过基因重组办法将嵌合抗原受体（CARs）添加到T细胞表面，从而帮助T细胞吸附和破坏癌细胞。不同的癌细胞有不同的抗原，科学家需要针对不同的癌细胞来进行现应的嵌合抗原受体改造。CAR-T细胞疗法成功率高吗？ CAR-T细胞疗法的成功率取决于癌症类型。不同的癌症，CAR-T治疗成功率变化比较大。 2017年的一篇综述报告，采用CAR-T治疗的白血病，90%以上的病例得到完全恢复。但是，这种疗法比较毕竟非常新，美国FDA在2017年才批准首个CAR-T细胞疗法，而且CAR-T治疗的病例数非常有限，这种新型疗法的疗效仍然需要进一步观察和评估。什么类型的癌症可以采用CAR-T疗法？ 理论上，CAR-T细胞疗法可用于化疗等传统抗癌治疗无效或复发的恶性肿瘤。美国FDA目前已经批准了4个CAR-T细胞疗法。因此，目前这种新型疗法仅用于某些人群的 特定血液肿瘤的治疗。 获得FDA批准的CAR-T疗法包括：Breyanzi：用于成人复发的B细胞淋巴瘤的某些类型。Tecartus：用于成人复发的套细胞（mantle cell）淋巴瘤。Kymriah：用于25岁以下青年人的白血病和成人复发的大B细胞淋巴瘤。Yescarta：用于成人复发的B细胞淋巴瘤的某些类型。 除了FDA批准的CAR-T疗法外，尚有600个以上CAR-T疗法处于临床试验阶段，这些在研的CAR-T疗法，针对多种肿瘤类型，包括：结肠直肠癌结肠癌卵巢癌胰腺癌肝癌肺癌急性淋巴细胞白血病非何杰金淋巴瘤急性髓性白血病多发性骨髓瘤CAR-T疗法治疗流程 做CAR-T细胞疗法需要数周时间，治疗程序包括三个步骤：1、T细胞采集 通过静脉插管采集T细胞，采集过程大概需要2—3小时。血流经过特制白细胞分离装置，采集白细胞后是血液会重新输注回体内。T细胞是白细胞的一种类型。2、 CAR-T细胞增殖 从采集的白细胞中分离出T细胞后，将T细胞送到特定实验室，科学家通过基因工程办法将嵌合抗原受体（CARs）加到T细胞表面，这种改造过的T细胞就是CAR-T细胞。 CAR-T细胞需要再体外大量增殖达到足够数量后，才能回输给病人以对抗癌细胞。CAR-T细胞制造过程常需要数周。3、 CAR-T细胞静脉输注 得到足量的CAR-T细胞后，经过分离纯化处理，就可以静脉输注回病人体内。在回输CAR-T细胞前，一般会推荐病人先做化疗，让机体免疫系统做好接纳CAR-T细胞的准备。CAR-T疗法的副作用 CAR-T细胞疗法也可导致一些副作用，最常见的副作用是细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS）。细胞因子是免疫系统产生的化学介质，可以帮助T细胞发挥作用。CAR-T细胞回输病人体内后，细胞因子暴增，导致细胞因子过量。 过多的细胞因子释放，可引起一些不适症状，即所谓的CRS。一般症状轻微，包括：恶心疲乏头痛畏冷或寒战发热 有时，CRS也可导致一些严重症状，例如：低血压心动过速心跳骤停心衰组织缺氧（低氧血症）肾功能不全多器官衰竭 严重的CRS也可导致神经系统功能障碍，包括：语言障碍意识模糊精神错乱或谵妄肌肉抽搐幻觉反应迟钝癫痫或痉挛发作 严重的CRS非常危险，需要ICU重症监护和治疗。多数CRS是可逆的，少数可致死。CAR-T治疗后康复 CAR-T细胞疗法结束后，病人通常需要继续住院观察。观察期限变化比较大，一般需要数周。需要住院观察的原因：一是CAR-T治疗副作用的发生可能需要一些时间，通常副作用出现在CAR-T治疗后1—21天。二是静脉回输CAR-T细胞后28—30天内，病人发生细菌感染的危险性增加。结语 CAR-T细胞疗法是一种突破性新型癌症治疗方法，通过基因工程办法改造病人T细胞，在T细胞表面添加嵌合抗原受体（CARs），以识别癌细胞表面抗原，从而捕获和清除癌细胞。CAR-T疗法疗效普遍令人满意，但也有导致严重的副作用的风险。 目前，CAR-T细胞疗法主要用于某些血液肿瘤的治疗。但正在进行大量临床研究，以探讨和评价这种新疗法是否也能够治疗其它类型的恶性肿瘤。说明：图片来源于网络，如有异议，可联系作者删除。
赖伟红 2021-09-09阅读量1.4万
病请描述：“教授，真的太谢谢你了！我现在晚上不吃安眠药都可以睡得着了，就算是半夜醒了，很快也能再睡着，实在是太谢谢你了……”还记得那位经历了6次取栓，长期失眠的张阿姨（化名）吗？这一次她来复诊，激动地向着华荣教授表达着自己的感谢。像这种轻松入睡的简单愿望，她渴求了18年。2002年突发头痛和失眠在2002年的时候，张阿姨突然出现了头痛、失眠、血压升高和听力下降等症状，到医院就医后，张阿姨开始通过服用药物来治疗，各种不适均有所好转。但慢慢的，张阿姨发现自己的失眠越来越严重，借助安眠药还是睡不着觉。入睡变得困难、用药也解决不了问题，张阿姨的心情逐渐低落，精神也开始萎靡不振。2007年，张阿姨被确诊为抑郁症，这让原本就入睡困难的她，更加难眠，“睡不着，一躺在床上，就想很多，怎么样都睡不着。我中午也不睡觉，完全睡不着。”反复取栓6次入睡困难对张阿姨来说，已是痛苦不堪，然而命运并没有“放过”她。张阿姨的血糖和血压持续超过正常范围，由于血压控制不佳，同年，张阿姨被送入某三甲医院分别进行了4次取栓手术。2015年，又相继进行了2次取栓手术。历经6次取栓手术，睡眠问题更加严重，“医生跟我说没办法，他只能解决我的中风问题，失眠还是要找中医调一调。”带着6种药求医华荣教授2020年9月23日，经人介绍，张阿姨辗转来到广东省中医院，找华荣教授求医。在见到华荣教授时，张阿姨提起自己的病情也十分无奈，“医生，我现在都要到凌晨5点才能睡着，睡着后也容易醒，醒来后就睡不着了。”因为还有糖尿病、血压高等问题，张阿姨现在每天需要服用6种左右的西药。通过舌诊、切脉等一系列检查，再结合张阿姨的症状，华荣教授以理气解郁，镇静安神为主，开了特色中药汤剂调护。同时，将目前用药进行了调整，以减小机体的损伤。第二天就能睡着了10月14日张阿姨来复诊，惊喜地跟华荣教授分享自己的睡眠变化：“我喝完中药，第二天不用服安眠药就能睡着了。很久没有试过11点睡着了！现在也能睡午觉了。”看着母亲的状态逐渐变好，张阿姨的儿子也忍不住向华荣教授致谢：“我母亲从02年开始看病，看了十多年，广州一套房子都看没了，人还是不舒服。现在有好转了，真的太谢谢您了！”因此，张阿姨的儿子这次还带了自己的媳妇来找华荣教授看失眠，这大概就是对华荣教授医术医德的双重肯定吧。调理脾胃治百病，四季脾旺不受邪除了治疗失眠，华荣教授还在治疗脾胃病、头痛、眩晕、中风、癫痫、痴呆及多种内科疑难杂症有着十分丰富的经验。临床上，华荣教授运用“调理脾胃治百病，四季脾旺不受邪”的学术思想和临证经验，调理脾胃，调和肝脾和气血阴阳，论治内科疾病。
华荣 2021-08-24阅读量1.1万
病请描述：来源：麻醉前访视和评估专家共识（2020版）1.了解吸烟史、饮酒史、麻醉手术史、家族史和药物过敏史等，重点关注药物过敏史以及与麻醉不良事件密切相关的家族史，如恶性高热的家族史、假性胆碱酯酶缺乏史等。2.高血压病患者了解平时降压药使用情况以及平时血压控制情况，ACEI和ARB类降压药可能引起围术期低血压，如病人平时血压控制较好手术当天早晨药量减半或暂停服用，长期服用利血平降压患者建议术前7天停用以免引起术中顽固性低血压，其他类降压药应服用至手术当天早晨。3.合并冠心病，心脏瓣膜疾病或心律失常等心脏疾病患者应了解既往有无心肌梗塞病史，目前有无胸痛、胸闷和心悸等症状。评估目前临床心功能和运动耐量。对合并严重心脏疾病患者术前应完善心彩超、24小时动态心电图或冠脉CT等检查，请心脏专科医师共同会诊评估。4.合并有慢性阻塞性肺疾病或哮喘等呼吸系统疾病术前应了解患者平时是否有呼吸困难、喘息或慢性咳嗽、咳痰等症状，近期有无急性加重等情况。肺部听诊有无哮鸣音、干啰音或湿啰音等异常呼吸音。采用6min步行试验或心肺运动试验评估患者活动耐量,对慢性阻塞性肺疾病可通过BODE评分系统进行综合评估，术前应积极改善肺功能，支气管扩张剂和激素等药物应用至手术当天早晨。5.合并有神经系统疾病的患者应了解患者的疾病类型和严重程度，要特别关注脑血管疾病，建议所有老年患者术前采用Essen卒中风险评分量表进行卒中风险评估。癫痫患者抗癫痫药物应服用至手术当天早晨，长期服用抗癫痫药物患者应注意是否有肝功能损伤。长期服用三环类抗抑郁药的患者术前应进行全面的心功能检查，不建议术前常规停止抗抑郁药物治疗，仅需在术日早晨停用;选择性5-羟色胺再摄取抑制剂撤药可能产生严重的撤药反应。不推荐术前常规停用5-羟色胺再摄取抑制剂，但若患者有较高的出血风险可考虑术前2周停用;不可逆性单胺氧化酶抑制剂(第一、二代)应在术前2周停用，并转换为可逆性的同类药物;术前72h停用锂剂。6.对合并内分泌疾病的患者术前需详细评估原发疾病，特别是并发症的评估非常重要，必要时需请专科医师进一步评估。糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂,停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平；甲状腺功能亢进患者抗甲状腺药物和β受体阻滞剂应持续应用到手术当天早晨；甲状腺功能减退患者甲状腺素应服用至手术当日早晨。7.合并有肝功能不全或肝脏疾病患者进行常规肝功能评估，肝硬化患者可根据Child-Pugh分级标准对肝脏储备功能进行量化评估。8.合并有肾脏疾病患者进行常规肾功能评估，对于所有需手术的肾脏疾病患者推荐根据慢性肾脏病流行病学合作(CKnEPI)公式估算肾小球滤过率(GFR)，以评估患者的肾功能状况及术后发生急性肾损伤的风险。9.建议对所有患者进行围术期血栓栓塞风险及手术出血风险评估。根据评估结果合理制定围术期抗凝药物管理方案。
张振国 2021-08-02阅读量1.2万
病请描述： 一、脑卒中相关性肺炎的诊治现状 脑卒中相关性肺炎(stroke-associatedpneumonia,SAP)的概念由Hilker于2003年首先提出,是卒中后致死的重要危险因素之一,并且增加住院时间及医疗费用,给家庭和社会带来沉重的负担。近年来，我国神经内科、急诊科、呼吸科、感染科及重症医学科等多学科专家,对2010版进行更新和修订,以适应SAP临床防治工作的需要。 SAP定义为非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎。其发病群体为脑卒中后患者,SAP最主要的发病机制是脑卒中后意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸,以及卒中引起的免疫抑制。国外流行病学数据显示,SAP发病率为7%~38%。我国国家脑卒中登记中心的资料统计缺血性脑卒中患者SAP发病率为11.4%,出血性脑卒中患者为16.9%。有研究显示SAP的发病率为35.97%,远高于通常意义上的院内获得性下呼吸道感染的发病率1.76%~1.94%,SAP增加卒中患者的30d病死率达3倍,同时1年和3年死亡风险均上升。 二、脑卒中相关性肺炎的病原谱 SAP病原菌尚缺乏大规模多中心的流行病学调查数据,通常认为以革兰氏阴性杆菌（G-）为主,多种细菌及厌氧菌混合感染多见,而且疾病过程中病原体往往多变,病原学检查难度较大,易出现多耐药菌。El-Solh等应用保护性肺泡灌洗研究发现,最多见的病原体是G-杆菌(49%)如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等,厌氧菌(16%)及金黄色葡萄球菌(12%),最多见的厌氧菌是普雷沃菌和梭状杆菌,22%为混合感染20%是2种病原体混合感染,2%为3种病原体。 三、脑卒中相关性肺炎的诊断标准 1.SAP的诊断标准 (1)至少符合下列标准中任意1项: ①无其他明确原因出现发热(体温>38℃)。 ②白细胞减少(<≤4×109/L)或白细胞增多(≥10×109/L） ③年龄≥70岁老年人,无其他明确原因出现意识状态改变。 (2)并且至少符合下列标准中任意2项: ①新出现的脓痰,或24h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加。 ②新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促(呼吸频率>25次/min)。 ③肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音。 ④气体交换障碍[如低氧血症(PaO2/FiO2<300),需氧量增加]。 (3)胸部影像检查至少具有下列表现中任意1项:新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。 SAP需要与医院获得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP)、社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)、呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)及吸入性化学性肺炎(chemicalpneumonitis)相鉴别。 四、卒中相关性肺炎的治疗与管理 1、应积极治疗原发病;加强口腔护理及综合管理,可以减少或预防肺部感染的发生。早期营养支持:发病24~48h尽量让脑卒中患者口服食物;若患者不能经口进食,推荐应用持续肠内营养,能肠内营养者尽量不采用静脉营养的方式。存在经口进食或肠内营养禁忌证者,需要在3~7d启动肠外营养。 2、SAP抗感染的治疗原则是经验性治疗与目标抗感染治疗有机结合,初始方案的选择应该综合考虑宿主因素、病原菌特点、药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特征及当地病原流行病学特点,兼顾厌氧菌的混合感染治疗等因素,选择起效迅速、神经毒性和肝肾毒性较低的抗感染药物,必要时联合用药。通常推荐选用静脉制剂,期间应在疗效反应和病原学资料的基础上及时调整用药。根据CURB-65或PSI量表评估,轻中度SAP患者首选β-内酰胺类/酶抑制剂的复合制剂(如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等)或头霉素类(头孢西丁、头孢美唑等)或氧头孢烯类抗感染药物(拉氧头孢或氟氧头孢),疗程一般5~7d;评估为中重症者首选厄他培南,或者美罗培南、亚胺培南、比阿培南等,平均疗程7~10d,抗厌氧菌的治疗可以首选硝基咪唑类药物(如左旋奥硝唑、甲硝唑、替硝唑等)。根据耐药菌危险因素评估或者微生物培养证实为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和碳青霉烯耐药肠杆菌(carbapenem-resistantEnterobacter,CRE)感染,应适当延长疗程至10~21d。MRSA感染时可应用万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺或者 替 考 拉宁;铜绿假单胞菌感染时建议应用抗假单胞菌的β内酰胺类抗菌药物(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南等)治疗,必要时联合应用喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星等)或氨基糖苷类药物;鲍曼不动杆菌的耐药率普遍很高,可以应用舒巴坦制剂(如头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)或碳青霉烯类、替加环素、多黏菌素治疗,甚至可前述药物联合应用;CRE感染的患者应用头孢他啶/阿维巴坦、多黏菌素或替加环素。注意喹诺酮类药物会导致中枢神经系统不良反应的问题,特别是对于本次脑卒中较严重、病变邻近皮质或既往有癫痫史者。 五、卒中相关性肺炎的预防 患者床头抬高30°~45°是预防SAP的有效措施。对卒中患者早期吞咽功能评估和训练可减少SAP发生。应加强气道管理和喂养管理,存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或误吸的患者,采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。
王智刚 2021-06-11阅读量1.5万
病请描述：阴茎异常勃起（priapism）是一种较少见的病理性勃起状态，可以发生于任何年龄段。由于缺血性阴茎异常勃起可引起严重后果，包括勃起功能障碍（erectiledysfunction，ED）、阴茎海绵体纤维化和阴茎畸形等，成为泌尿男科的急症之一。一.诊断（一）诊断原则 阴茎异常勃起的诊断应根据患者的主诉、病史、体检及辅助检查结果进行综合评估，关键在于尽早判断是否存在阴茎海绵体缺血性表现，因为缺血性阴茎异常勃起需要尽早处理。 （二）诊断方法 阴茎异常勃起的主要症状为非性刺激下持续4小时以上的疼痛或无明显疼痛的阴茎勃起，通过问诊和体检基本可以明确诊断。 1、病史 详细询问病史有助于寻找可能的病因，并在局部对症治疗的同时积极处理原发病。病史应包括： （1）阴茎异常勃起的持续时间及变化情况； （2）疼痛的性质及程度； （3）以往异常勃起的发作次数、发作原因、治疗方法和疗效； （4）与阴茎异常勃起相关的药物使用情况，如抗高血压、抗凝、抗抑郁药物，PDE5抑制剂、藻酸双酯钠及阴茎海绵体注射的血管活性药物等； （5）骨盆、生殖器或会阴部外伤，特别是会阴部骑跨伤史； （6）镰状细胞性贫血或其他血液疾病史； （7）其他疾病史，如肿瘤病史、神经系统病史（癫痫、脑动脉瘤、椎间盘突出、损伤性截瘫等）； （8）长期肠外高营养病史； （9）既往阴茎勃起功能状态。 2、体格检查 体格检查包括全身系统性检查和局部查体，以局部查体为主。 （1）阴茎检查：阴茎硬度、温度、触痛程度和颜色变化等是阴茎异常勃起的重要体征。查体要注意是否可触及海绵体搏动。缺血型阴茎异常勃起的阴茎勃起硬度为4级（完全勃起，硬度坚硬）， 皮温较低、颜色暗紫，疼痛明显，很少能触及海绵体搏动。而非缺血型的阴茎异常勃起阴茎勃起硬度多为2～3级（不完全勃起，硬度一般），皮温稍高，可触及海绵体搏动，疼痛不明显。 （2）腹部、会阴部和肛诊检查：偶尔可发现这些部位的创伤或恶性肿瘤的证据。 3、实验室检查 （1）血液学检查：白细胞计数和分类、血小板计数检查可发现血液病患者，同时帮助判断是否存在急性感染；镰状细胞性贫血患者的网织红细胞计数升高；血红蛋白电泳有助于诊断镰状细胞性贫血或其他血红蛋白病。 （2）阴茎海绵体内血气分析：是区分缺血型和非缺血型阴茎异常勃起的可靠诊断方法之一，应尽早检查。缺血型阴茎异常勃起患者阴茎海绵体内血液粘稠，由于缺氧而呈黑紫色，血量少，甚至难以抽出，血气分析的典型表现为PO2<30mmHg，PCO2>60mmHg，pH<7.25；非缺血型阴茎异常勃起患者阴茎海绵体内血液充足，鲜红色，血气分析结果与正常动脉血相似。正常动脉血:PO2>90mmHg，PCO2<40mmHg，pH=7.4。 4、影像学检查 （1）彩色多普勒超声检查：多取平卧或截石位，是鉴别缺血型和非缺血型阴茎异常勃起的另一个可靠诊断方法。缺血型阴茎异常勃起患者的海绵体动脉和海绵窦血流速度缓慢或消失；而非缺血型阴茎异常勃起患者的海绵体动脉和海绵窦有正常或高流速的血流，有时可显示海绵体动脉周围高速的动脉血湍流现象和动脉-海绵体瘘。彩色多普勒超声可以评估阴茎海绵体结构状态，可能发现阴茎海绵体动静脉瘘或假性动脉瘤，有助于确定损伤部位，为进一步血管造影和栓塞做准备。 （2）动脉造影：是一项有创检查，主要用于非缺血型阴茎异常勃起。目前多采用高选择性双侧阴部内动脉造影术，用于阴茎海绵体动脉瘘和假性动脉瘤的确定和定位诊断，还可同时为需要介入治疗的患者施行动脉栓塞术（不准备行栓塞术者并非必须）。二.治疗 （一）治疗原则 阴茎异常勃起的治疗目的是：消除持续勃起状态、恢复阴茎海绵体正常血流和保护阴茎勃起功能。一般推荐采取阶梯式的治疗方式，从简单无创到有创。在有创治疗前，建议检测凝血功能。 1、缺血型阴茎异常勃起 一旦确诊需要立即治疗。最初的治疗应为阴茎海绵体减压和阴茎海绵体内注射拟交感神经药物，并可重复进行；当海绵体减压和海绵体注射治疗无效时，可选择手术治疗。 2、非缺血型阴茎异常勃起 首先推荐保守治疗并密切观察病情变化。对保守治疗无效，并明确有阴茎海绵体动脉病变者，可行高选择性阴部内动脉栓塞术，或开放性手术治疗。 （二）治疗方法 1、缺血型阴茎异常勃起的治疗 （1）病因治疗：对有基础疾病，如镰状细胞性贫血或其他血液系统疾病的患者，应积极处理原发疾病，可视病情决定是否进行阴茎海绵体局部对症处理。 （2）一般治疗：镇静、镇痛和阴茎局部冷敷、口服拟交感神经药物缩血管等对症治疗能使少部分患者的病情得到缓解或完全解除，同时视病情需要进行全身治疗和专科治疗。 （3）阴茎海绵体注射药物治疗 海绵体注射拟交感神经药物能显著提高缺血型阴茎异常勃起的缓解率。常用的拟交感神经药物有间羟胺（阿拉明）、去氧肾上腺素（新福林）和肾上腺素等。间羟胺（阿拉明）是一种选择性肾上腺素能受体激动剂，无间接的神经递质释放作用，对阴茎异常勃起具有较好的治疗作用，心血管不良反应也较小。新福林、肾上腺素、麻黄素和去甲肾上腺素也有类似效果。阴茎海绵体注射药物使用方法：患者平卧位，可在注射前预防性应用抗高血压药物（如舌下含服硝苯地平缓释片12.5mg）；将间羟胺用生理盐水10倍稀释，取0.5ml～1ml海绵体内注射；新福林可用生理盐水稀释成100μg/ml，每次海绵体内注射1ml，而后按压注射点，轻柔按摩阴茎海绵体；若无效，可每间隔5～10min重复，一般间羟胺总剂量不超过6mg，新福林总剂量不超过1000μg。使用肾上腺素10μg/次、麻黄素50μg/次或去甲肾上腺素10μg/次也可取得类似效果。该法对早期缺血型阴茎异常勃起效果较好，与阴茎海绵体减压同时应用疗效更佳。阴茎海绵体内药物注射治疗期间建议密切观察病情，急性血压升高、头痛、面色苍白、反射性心动过速、心律失常是其主要不良反应；对心血管风险较高的患者应慎用，并同时进行心血管监护。阴茎海绵体内药物注射1小时，如果阴茎异常勃起仍无缓解，则需进一步治疗。 （4）阴茎海绵体减压治疗：应在局麻和无菌条件下进行。会阴部消毒后，阴茎根部阻滞麻醉，用粗注射针头穿刺阴茎海绵体或阴茎头，或对流穿刺冲洗，吸出积血，直至流出的血液颜色变红、阴茎变软，以使阴茎海绵体内血流恢复正常，注意挤压阴茎海绵体脚，并冲洗至阴茎海绵体变软；此后，应定期挤压阴茎海绵体以促进血液回流。此法可重复进行，疗效为30%～50%。海绵体注射或减压处理后，阴茎呈半勃起状态即可；一般很少发生自发性再勃起，一旦发生可重复处理，并可以与海绵体注射拟交感神经药物联合使用。 （5）阴茎海绵体分流术：何时决定终止非手术治疗取决于异常勃起持续的时间及对上述治疗的效果。当异常勃起时间超过24小时，由于缺血和酸中毒损害了海绵体内平滑肌细胞对拟交感神经药物的反应性，可能会使得拟交感神经药物的效果明显降低。在上述治疗无效后，可考虑应用海绵体分流术。缺血型阴茎异常勃起超过72小时可直接考虑手术处理。手术方法分为远端分流（Winter法、Ebbehoj法和Al-Ghorab法）、近端分流（Quackles法和Grayhack法）。建议首先选用远端分流术，近端分流术使用较少。Winter方法就是用Tru-cut穿刺针于阴茎头部穿通至阴茎海绵体尖。Ebbehoj方法就是用尖刀于阴茎头部穿通至阴茎海绵体尖。而Al-Ghorab方法是经阴茎头背侧冠状沟切口切至阴茎海绵体尖端。Al-Ghorab法的疗效好于Winter法。Quackles法是指近端阴茎海绵体与尿道海绵体吻合。Grayhack法是阴茎海绵体与大隐静脉吻合,或阴茎海绵体与阴茎背深静脉吻合。近端分流术较远端分流术的技术要求高，并发症多，尤其是术后ED的发生率更高。对于持续时间较长的阴茎异常勃起（>48小时），以上分流术常难以达到满意疗效，采用T形分流+海绵体隧道术或Al-Ghora+海绵体隧道对长时间的异常勃起有较好效果，但此类术式对海绵体平滑肌有一定程度的损伤，可能增加术后ED的发生率。长时间的异常勃起可导致海绵体平滑肌出现不可逆的纤维化，即使分流使阴茎疲软，但仍可因海绵体严重纤维化而导致阴茎短缩，给以后的阴茎假体植入术带来困难。因此，为了保留阴茎长度和减少手术并发症，有学者认为可一期行阴茎假体植入术，但需切实做好病情评估、严格掌握适应症，并做好患者的知情同意和风险告知。 2、非缺血型阴茎异常勃起的治疗 （1）保守治疗：包括阴茎局部冰敷、加压包扎和特定位置（如会阴部等）的压迫等。大部分非缺血型阴茎异常勃起可自行缓解。 （2）选择性动脉栓塞：对于经保守治疗无效且持续不能缓解的非缺血型阴茎异常勃起患者，推荐应用高选择性海绵体动脉栓塞术。高选择性血管造影及栓塞术是目前诊断和治疗非缺血型阴茎异常勃起较为常用、效果明确、安全迅速、预后良好的方法。动脉栓塞应用可吸收性材料，如明胶海绵、自体血凝块等，可降低ED和其他并发症的风险。使用可吸收材料进行栓塞可使74%的非缺血型异常勃起缓解，术后ED的发生率仅为5%；使用不可吸收材料，如钢圈等进行栓塞，可使78%的患者病情缓解，术后ED的发生率则高达39%。 （3）手术治疗：当其他治疗方法均无效后，可选择手术治疗。手术结扎动脉瘘口或切除假性动脉瘤的有效率在60%以上，但手术难度较大，术中找到瘘口是关键，需要借助术中超声，术后ED的发生率相对较高，可达50%以上。对于少数反复发作的阴茎异常勃起患者，每次发作时应该按照上述的方法进行治疗，都应尽快去除病因或尽早进行海绵体分流手术。三.预后 （一）预后 阴茎异常勃起的预后取决于不同的病因、类型、就诊的早晚和不同的治疗手段。尽管全身治疗有一定效果，但由于缺血性异常勃起单独通过全身治疗仅仅可以达到35%的缓解率，同时给予及时的阴茎局部治疗是明智的，可以明显提高治疗的疗效。镰状细胞贫血性疾病导致的缺血性异常勃起仅仅通过全身治疗，可以达到0%～37%的缓解率；白血病引起的异常勃起，针对病因治疗多可自行消退。缺血型异常勃起的持续时间与海绵体纤维化程度以及远期阴茎勃起功能障碍密切相关。随着缺血时间的延长，阴茎海绵体组织病理改变逐渐加重，若缺血时间超过6小时，局部的进行性缺血、酸中毒将诱发海绵体组织的损害；持续勃起12～24小时，则出现间质细胞和小梁水肿，较轻的内皮损害，平滑肌细胞变性；持续勃起24～48小时，表现为内皮细胞破坏，血小板凝集，平滑肌细胞变性坏死；持续勃起超过48小时，表现为明显的血栓形成，白细胞浸润，平滑肌组织坏死纤维化，继而出现永久性ED。因此，早期明确阴茎异常勃起的病因，迅速而有效地缓解阴茎异常勃起状态，是预防并发症发生、保持患者阴茎勃起功能的关键。单纯阴茎海绵体抽吸或联合冲洗可以使约30%的缺血性异常勃起获得缓解，结合海绵体注射拟交感神经药物可以使43%～81%的患者得到缓解。综合最新的文献报道，各种远端分流手术的有效率分别为Al-Ghorab法74%、Ebbehoj法73%、Winter法66%；术后ED的发生率分别为25%、14%、25%。随着远端分流术手术技术的改进，近端分流术由于可能合并尿道的损伤、阴茎海绵体炎、特别是肺栓塞等并发症，其应用已经明显减少；近端分流手术的有效率分别为Quackles法77%、Grayhack法76%；术后ED的发生率为49%、52%。非缺血型阴茎异常勃起不属于急症，亦很少出现阴茎海绵体组织的损伤与纤维化，观察等待可以使约60%的患者病情自行缓解；超选择性海绵体动脉栓塞以其良好的疗效及预后，成为非缺血型阴茎异常勃起治疗的首选方法，术后阴茎勃起功能正常，罕见并发症发生，远期性功能保存率80％～100％。
吴玉伟 2021-05-31阅读量1.4万
病请描述：1855年，人类开始研究肾上腺皮质激素的生理作用；1948年，糖皮质激素开始应用于临床治疗；1950 年，美国和瑞士的化学家因发现糖皮质激素，获得诺贝尔医学奖。糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制和抗休克等作用，可以治疗自身免疫性疾病、器官移植等疾病。肾小球肾炎和急性间质性肾炎等肾病的治疗需要糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙等）。但是很多患者听到激素就害怕，不愿意用激素治疗，导致疾病进展，严重者发展为不可逆的尿毒症。那么糖皮质激素究竟有哪些不良反应呢？1. 感染：糖皮质激素会引起人体抵抗力下降，容易感染病毒、细菌，甚至是一些不常见的病原体（真菌、结核等）。如果发生重症肺炎等感染，有生命危险，所以必须高度重视。用药前需要排除潜在感染，如果有乙肝病毒携带，需要行抗乙肝病毒治疗；如果TSPOT阳性（结核相关），需同时抗结核治疗。佩戴口罩，预防受凉，勤洗手，适量运动可以有效预防感染。一旦出现轻度的感染，比如流涕、咳嗽、腹泻等不适，不要太担心，尽量不要服用含对乙酰氨基酚的药物（如泰诺、百服宁等）。如果出现发热，特别是体温在38度以上，需要第一时间至医院就诊。如有咳嗽、气急等症状，需要尽早行胸部CT检查，然后选用高效的抗细菌药物，如果病情严重，需要联合抗病毒、抗真菌药物等。2. 代谢紊乱：主要表现为向心性肥胖（满月脸、水牛背等）、痤疮、皮肤变薄、皮肤紫纹、肌肉萎缩无力、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎等。向心性肥胖、痤疮对健康影响不大，对外表影响较大，不过停药后可好转。皮肤紫纹类似妊娠纹，不可逆。糖皮质激素由于抑制蛋白质的合成，可延缓伤口愈合，如果需要动手术，需告知医生。儿童可因抑制生长激素的分泌，使生长发育受到影响。 3. 消化系统并发症：胃炎、胃和十二指肠溃疡等。糖皮质激素应用期间，需服用PPI、H2 受体拮抗剂等预防药物。如出现消化道不适，可行胃镜或者肠镜检查。4. 糖尿病：糖皮质激素可引起血糖升高，多发生于中老年人。预防措施包括控制体重（不要让体重增加）、少吃多动等。若血糖很高，需要加用降糖药物。一部分患者停药后血糖可恢复，还有一部分无法恢复，需终身降糖治疗。5. 骨质疏松、骨折：需定期检测骨密度、股骨头磁共振等。糖皮质激素应用期间，需要服用钙剂和维生素D(骨化三醇等)，预防骨质疏松和骨折。6. 心血管系统并发症：高血压、高血脂、动脉粥样硬化等，需要监测血压和血脂，控制体重。7. 白内障、青光眼：如有视物模糊等症状，需至眼科就诊。8. 神经精神异常：可引起失眠、手抖、暴躁、记忆力下降等症状。极少部分可出现癫痫、行为异常等。综上所述，糖皮质激素应用前，一定要仔细排除禁忌症，治疗过程中每2-4周至门诊随访（肾病科激素应用一般在半年以上），患者应将不适症状告知医生，而医生也会定期随访相关的指标（血糖、血脂、血压、体重、骨密度等），只要严密监测，积极应对，不良反应还是可控的。严重的不良反应毕竟是罕见的，医患共同努力，做到“胆大心细”就不用怕！
王一梅 2021-05-14阅读量1.5万