病请描述： 13价肺炎球菌多糖结合疫苗已经在国内上市，反复呼吸道感染的成人患者如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张患者会问，这种疫苗成人可以打吗？ 答案是，13价肺炎球菌多糖结合疫苗是用于6周龄至15月龄婴幼儿预防如菌血症肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等疾病的药物。 一、肺炎球菌性疾病是什么样的疾病？ 肺炎球菌性疾病是由肺炎球菌感染引起的一系列疾病的统称，分为侵袭性和非侵袭性肺炎球菌疾病。其中，侵袭性肺炎球菌性疾病为感染到原本无菌的部位引起的疾病，包括：脑膜炎、菌血症性肺炎、菌血症、败血症等。 权威医学杂志《柳叶刀》2010年发表“中国5岁以下儿童死亡原因调查报告”，1-11月婴儿死亡原因近半是肺炎。2010年0-4岁儿童中急性下呼吸道感染新发病例近650万例，其中重症肺炎新发病例约75万例。肺炎球菌是我国5岁以下儿童肺炎的重要病原之一，占新发重症急性下呼吸道感染病原的18.3%。 肺炎球菌性脑膜炎可导致严重的后遗症，如瘫痪、智力低下、耳聋、视力受损等，权威医学杂志《柳叶刀》做过一项研究显示，约每3个肺炎球菌性脑膜炎患儿中超过1个会留下后遗症。 二、为什么要接种肺炎疫苗？ 2012年亚太耐药监测网显示，我国肺炎球菌多重耐药比例达到了83.3%。在亚洲国家，肺炎链球菌对大环内酯类耐药的耐药率，从1996~1997年的46.1%，显著增加到2008~2009年的72.7%。 《肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南(2012版)》指出：西方国家的经验表明，接种肺炎球菌结合疫苗是降低肺炎球菌耐药率的有效手段之一。 三、为什么推荐1.5月龄开始接种？ 婴儿出生后1.2-6月肺炎球菌血清IgG抗体逐渐降至最低，IPD发病风险随之升高，严重影响婴幼儿健康，所以尽早在1.5月龄为宝宝接种13价肺炎球菌多糖结合疫苗，其保护效果最好。 1.5月龄接种13价，半月（14天）接种有效间隔一类苗针次，不影响一类苗接种。 1.5月龄接种13价，确保针次时间充足，宝宝能在6月龄以内接种完成基础免疫3剂，以保证完成3 1完整程序。 1.5月龄接种13价，确保宝宝在高危险期（3-6月龄母传抗体逐渐消失）避免罹患肺炎甚至是相关侵袭性疾病，进而保证相关一类苗及相关疫苗的接种不受影响。 1.5月龄接种13价，尽早接种免疫效果更好，早接种能有效避免隐形感染造成的疫苗效力的降低。 早接种早保护，13价中国上市临床三期试验，宝宝入组年龄均为42天（1.5月龄），3 1程序完成后一个月，受试全体IgG（免疫球蛋白）的几何平均浓度均达到WHO指定的标准。 越早接种，婴幼儿对疫苗的耐受性越好，不良反应率越低。 《江苏省第二类疫苗预防接种指导意见（2017版）》推荐13价肺炎球菌多糖结合疫苗可在6周龄接种首针。 四、接种流程 目前 13价肺炎球菌多糖结合疫苗 在国内只有3 1一个推荐程序。13价肺炎球菌多糖结合疫苗首针可于6周龄接种（1.5月龄/42天），之后各剂间隔4-8周，7月龄前需接种3针基础免疫，12-15月龄接种1针加强免疫。 五、成人的肺炎球菌疫苗是怎样的？ 成人可以用的是23价肺炎球菌多糖疫苗，这个疫苗是纯化肺炎双球菌荚膜多糖（23种血清型），可以预防肺炎球菌感染，尤其是呼吸道感染。这种疫苗原则上适用于2周岁以上人群，并特别推荐给高危人群，如65岁以上的老人，尤其居住在老人院的老人；免疫能力低下者；经常住院者（如因糖尿病，慢性支气管炎、呼吸功能不全、心衰和烟草或酒精依赖）；免疫缺陷者（如因脾切除、镰状细胞贫血、肾病综合征）等。
王智刚 2018-04-07阅读量1.6万
病请描述：肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）是由内源性或外源性栓子（气体、羊水、脂肪等）堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。PE在西方国家是常见病，住院病人PE的发生率为0.4%，美国每年新发PE人数超过60万，在我国也并不少见，PE占尸检总数的4-11%。但由于其临床表现和常规检查缺乏特异性，PE的误诊和漏诊率长期高达80%，据估计每年仅约40-53/10万人确诊PE。PE在发达国家是常见的致死性急症，未经治疗病死率高达25%-30%，而合理、及时的救治能使病死率降至2-8%。因此，提高医生对PE的认知度、早期识别PE、制定规范化诊疗程序对提高我国PE的诊治水平、降低病死率和改善预后均显得极为重要。PE治疗目标是抢救生命, 稳定病情, 使肺血管再通。治疗方式包括急性期治疗、长期抗凝及预防等措施。对有PE高危/中危危险因素但仍处诊断过程中的患者可立即给抗凝治疗 （IC类证据）。对诊断PE患者根据危险分层选择合理的治疗方式，除一般心肺支持外，包括减轻或解除血栓负荷、抗凝及预防性置入腔静脉滤器等措施。一、减轻或解除血栓负荷对所有危险分层为高危，即伴心源性休克/持续低血压的患者应迅速减轻或解除血栓负荷，其方式包括溶栓、外科手术取栓和经导管取栓或碎栓。1、溶栓（Thrombolysis）溶栓是高危患者的一线治疗，约92%的高危患者能从溶栓治疗获益，表现为血流动力学紊乱得到改善。常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(Recombinant Tissue Plasminogen Activator，rtPA)。溶栓治疗的时间窗为症状出现后14天，尤其在48小时内给予溶栓治疗患者获益最大。常用溶栓药物给药方法见表1。在不同溶栓剂溶栓效果对比研究中，尿激酶和链激酶即刻和远期溶栓效果没有明显差异，rtPA即刻改善血流动力学的效果较尿激酶和链激酶好，但最终效果没有明显差异。溶栓治疗的主要风险是岀血，故需谨记各种禁忌症。表1 常用溶栓药物的给药方法药名 给药方法 尿激酶 先给负荷剂量4400 IU/Kg10分钟内输入，再维持量4400IU/Kg/h维持12-24小时 链激酶 先给负荷剂量250 000 IU30分钟内输入，在维持量100 000 IU/h维持12-24小时 rtPA 100mg 2小时或0.6mg/kg 15分钟（最大剂量50mg） 2、外科手术取栓外科手术取栓治疗肺栓塞的历史事实上早于肺栓塞的药物治疗，最早1例外科取栓手术是在1924年开展的。但在其后相当长的一段时间内，由于病例数量少、早期死亡率高等原因，外科取栓术的发展一直缓慢，对其安全性和有效性评价的临床资料也很少。近十余年来，由于人们对肺动脉血栓栓塞发病机制的进一步认识及相关手术学和围手术期治疗的进步，手术取栓的死亡率迅速下降，从20世纪60年代的57%到90年代的26%，最近一些有经验的医学中心报道其死亡率可降低到6%，因此手术取栓又重新引起了人们的重视。手术取栓能迅速降低肺动脉压力、改善血流动力学指标，但其需要在有资质的医学中心开展，适应证为血流动力学不稳定且为中央型血栓负荷的高危患者，即血栓主要局限于主肺动脉或其次级分支，外周型肺动脉血栓栓塞患者不适于外科取栓。对于在慢性血栓栓塞性肺动脉高压基础上新发的急性肺动脉血栓栓塞也不主张外科手术取栓。目前对于亚大块PE患者，即影像学发现中央型血栓负荷，但患者既往无明确心肺疾病、心肺代偿功能好、入院时主要表现为进行性肺动脉高压和右心功能不全、尚无低血压或休克表现的患者，是否选择外科手术取栓尚有争议。一些单中心的临床资料表明，对亚大块PE患者外科取栓是安全的，能迅速降低肺动脉压并使扩张的右室缩小，改善患者远期预后。目前对于外科取栓术前是否应常规置入腔静脉滤器尚无一致意见。3、经导管取栓和碎栓（Percutaneous catheter embolectomy and fragmentation）关于经导管取栓和碎栓的研究多局限于病例报道和单中心的经验，尚缺乏循证医学证据。具体介入操作时取栓相对困难，多为碎栓，而碎栓后一个主要问题是栓子进入外周肺循环，患者以后有发生肺动脉高压风险。经导管取栓和碎栓的并发症有穿刺部位并发症、心脏穿孔、心包填塞、造影剂相关并发症等。目前较为一致的意见是经导管取栓或碎栓不是高危患者的一线治疗，主要用于溶栓有禁忌症或溶栓失败的患者，可以作为外科手术的替代治疗。对于肺动脉血栓栓塞高危患者，最重要的是争取时间迅速减轻血栓负荷、挽救生命。药物溶栓、外科手术取栓和经导管取栓或碎栓三种治疗方式均能有效减轻患者血栓负荷，但究竟哪种治疗方式患者获益最大尚无循证医学证据。目前较为一致的看法是溶栓是高危患者的一线治疗，对无溶栓条件的患者，可在有资质的医学中心选择性进行外科手术取栓或经导管取栓或碎栓。具体推荐意见如下：l所有伴心源性休克/持续低血压的高危患者均应进行溶栓治疗（I类推荐，证据水平A）；l对溶栓有绝对禁忌症或溶栓失败的患者，可以进行外科手术取栓（I类推荐，证据水平C）或经导管取栓或碎栓（IIb类推荐，证据水平C）。二、抗凝1、初始抗凝 （Initial anticoagulation）初始抗凝的主要目的是减少死亡率和再发血栓栓塞事件。急性期抗凝治疗通常包括快速抗凝和同时口服华法林治疗。快速抗凝常用药物有肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠。关于这三种抗凝药物有效性和安全性的临床对比研究表明，与肝素相比，低分子肝素和磺达肝癸同样有效且安全，全因死亡率没有明显差异，且低分子肝素和磺达肝癸给药方便，不需要检测APTT，因此对无禁忌症的患者一般推荐使用低分子肝素和磺达肝癸，用法见表2。对于岀血风险高或有严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者，推荐选用肝素， 用法见表3。对于肺动脉血栓栓塞患者急性期抗凝治疗推荐意见如下：l对高危患者，应立即给予肝素治疗（I类推荐，证据水平A）；l对中危患者，如无禁忌症，推荐给予低分子肝素或磺达肝癸钠（I类推荐，证据水平A），对于岀血风险高或有严重肾功能不全的患者，推荐选用肝素，使APTT时间延长为正常的1.5-2.5倍（I类推荐，证据水平C）。l用肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠进行急性期抗凝治疗应至少持续5天（I类推荐，证据水平A），并在开始给予肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠治疗的同时给予华法令，待国际标准化比值（international normalized ratio，INR）连续2天均达到目标值2.0-3.0时，方可停用肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠治疗（I类推荐，证据水平C）。2、长期抗凝 （Long-term anticoagulation）长期抗凝治疗的目的是预防血栓栓塞事件再发。大多数患者均应给予维生素K拮抗剂华法令治疗。关于长期抗凝的推荐意见如下：l对有可逆危险因素的PE患者推荐华法令治疗3个月（I类推荐，证据水平A）；l对无明显诱因的PE患者推荐华法令治疗至少维持3个月（I类推荐，证据水平A），其中对无明显诱因发生PE且岀血风险低的患者可以长期口服抗凝药治疗（IIb类推荐，证据水平B）。l合并肿瘤的PE患者前3-6个月使用低分子肝素（IIa类推荐，证据水平B），之后可继续用低分子肝素或华法令治疗（I类推荐，证据水平C）。lPE患者维生素K拮抗剂治疗目标INR2.5（2.0-3.0）（I类推荐，证据水平A）。三、下腔静脉滤器（inferior vena cava filters）的使用由于引起PE的多数栓子来源于下肢深静脉血栓，早在1868年Trousseau就提出可以通过在下腔静脉(inferior vena cava, IVC) 进行干预以预防肺动脉血栓栓塞。置入腔静脉滤器的目的是预防再发PE，置入部位通常在下腔静脉的肾下段。由于永久型滤器置入后并发症发生率高，且需终生口服抗凝药物治疗，因此人们又发明了可回收腔静脉滤器(retrieved IVC filters)。单中心临床研究表明可回收滤器能有效预防PE再发，是安全的，且滤器回收后再发血栓栓塞事件的发生率与对照组无明显差异。但可回收型腔静脉滤器置入后通常要在2周内取出，事实上在具体临床应用中由于各种因素，其留置时间往往偏长，晚期并发症如滤器移位和血栓形成的发生率也高达10%。由于缺乏大规模循证医学研究，少数临床研究表明下腔静脉滤器置入后，虽然再发PE的发生率有所降低，但其代价是下肢深静脉血栓的发生率升高，对患者总的生存率并没有影响。关于腔静脉滤器的使用推荐如下：l对PE患者不常规推荐使用腔静脉滤器（III类推荐，证据水平B），l对有抗凝绝对禁忌症和血栓栓塞再发率高患者可考虑使用腔静脉滤器（IIb类推荐，证据水平B）。
姜蓉 2017-11-06阅读量1.2万
病请描述： 终末期肾病患者常伴有贫血、出血倾向、水电解质及酸碱平衡紊乱、尿毒症心脏病及肺部疾病等，这类患者能否安全耐受手术治疗，一直受到关注。我院对41例尿毒症合并胆囊结石的患者进行腹腔镜胆囊切除术并与无尿毒症患者200例进行对比。 结果： 1、所有尿毒症患者均顺利进行了腹腔镜胆囊切除，无一例中转开腹手术。1例术后4 天仍有右上腹隐痛、低热，B超提示右肝下少量积液，静脉注射抗生素并观察1周后症状明显好转、体温恢复正常，1个月后复查右肝下积液消失。其余患者未出现并发症。 2、所有患者于术后第1天可离床活动，术后第1, 2天恢复肛门排气并开始进食，术后24 ~72小时恢复常规血液透析。 3、平时进行腹膜透析患者均于术后1 ~2周恢复腹膜透析。 4、两组手术结果显示手术时间、术中出血量、中转开腹手术率、并发症发生率和肛门恢复排气时间均无显著差异。 讨论： 尿毒症一向被视为手术的相对禁忌证，常伴有贫血、出血倾向、不同程度的心肺疾病等，营养状况差，对感染和创伤的抵御能力明显下降。由于一般情况较差，手术耐受性差，不少医生认为无须积极手术治疗胆囊结石，除非出现抗感染治疗无法控制的胆囊结石并急性胆囊炎才考虑手术。 但是我们认为，尿毒症患者免疫功能低下，出现急性胆囊炎往往不易控制，加上常合并不同程度的心肺疾病，易加重病情，故主张应积极手术治疗所合并的胆囊结石，而不应待急性发作时才考虑手术。 对于尿毒症者来说，手术危险性较高，围手术期处理相当关键。术前应积极治疗尿毒症性心肺疾病，纠正心律失常，改善患者的心肺功能。术前患者心功能必须达1 ~2级，心律失常得到纠正，血压基本正常，肺功能检查基本正常，才能进行手术。术后予以心电监护，严格限制补液量，手术当天补液总量不宜超过2 000ml，补液速度不宜太快，避免引起心功能衰竭。另外，术前应检查出、凝血时间和凝血酶原时间，出现异常者必须纠正后才能进行手术。腹膜炎是腹膜透析患者常见的并发症，如果术后很快恢复腹膜透析，容易出现腹膜炎，故建议手术后改行血液透析2周后再恢复腹膜透析。 尿毒症患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、术后肛门恢复排气时间与非尿毒症患者相近，说明尿毒症患者进行腹腔镜胆囊切除术具有较高的安全性，而且恢复快。 总之，尿毒症患者进行腹腔镜胆囊切除术,是安全可行的，在围手术期处理妥当的情况下，其安全性与非尿毒症患者相近。尿毒症患者合并有手术指征的胆囊结石仍应积极进行手术。 本文选自郑朝旭，终末期肾病患者腹腔镜胆囊切除术的安全性评估。
赵刚 2017-06-24阅读量1.3万
病请描述：导语：眼睛是心灵的窗户，保护好眼睛，让我们的视野更清晰，定期的对其进行检查，并采取相应的保护措施，是很有必要的。那么，眼科门诊常见的检查项目及意义都有哪些呢？让我们一起来了解一下。 1.视力检查 是眼科最基本的检查之一。主要目的是看黄斑的视功能。检查视力正常与否的标准是：视力矫正后能否达到标准，即验光配镜后的视力能否达到标准（而不是指能够看清视力表中的1.5或1.0）。所有和视觉质量异常相关的患者都应该首先接受双眼视力检查。 2.裂隙灯显微镜检查 裂隙灯显微镜是眼科检查的重要仪器。它不仅能使表浅的病变观察得十分清楚，而且可以使深部组织的病变清楚地显现。结合一些接触式和非接触的光学部件，可以对眼底进行检查。既可以对角膜、虹膜、晶体作全面的观察，还可观察瞳孔括约肌、虹膜内出血、虹膜血管、角膜血管翳等。裂隙灯是眼科医生最常使用的设备之一，也是基本上所有眼科患者都要接受的检查。 3.眼底检查 眼底检查是检查玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经疾病的重要方法。从视网膜的组织结构、形态、血管变化，即可发现有无异常，从而推断患者患了什么病。 眼底检查不仅对眼科疾病的诊断有重要意义，还能发现不同的眼底表现，对某些全身性的疾病，特别是内科和神经科疾病能作出诊断或提供线索。其检查方式很多，有裂隙灯下检查，专业的直接或间接眼底镜检查等。对于大多数有视觉障碍的患者都要接受眼底检查。儿童、成人等定期的眼底常规检查也被认为是必要的。眼底检查有正常瞳孔下检查和散瞳下检查两个方式，医生更愿意进行后者方式检查，因为这样眼底检查更加清楚，检查的范围更大。因此，对于眼底已知存在病变，或者需要详细眼底排查时，需要散瞳下检查。4.验光和试镜 验光是检查光线入射眼球后的聚集情况，主要是检查眼球变形情况。目前主要是使用电脑验光仪，进行的眼屈光状态检查。验光的目的在于了解患者目前处于何种屈光状态，比如是近视、远视等。试镜不等同于配镜，而是根据验光的结果，给予患者最好矫正视力的检查。试镜可以了解到患者最好的矫正视力，是临床医生需要了解的重要信息之一。 5.眼压检查 眼压，是眼内容物对眼球壁施加的均衡压力。眼压的检查方式主要有指测眼压法和眼压计测量法。目前常用的是眼压计测量法，即快捷也安全，患者角膜状态良好者都可以接受此检查。部分患者眼压过高，或者角膜状态不佳则需要接受指测眼压，即医生根据经验，使用指压方法估测眼压。所有怀疑青光眼的患者都应该接受眼压检查。眼压的检查是发现青光眼的三大重要检查之一，也是最简单的检查。因此就诊的患者应做眼压检查，以排除高眼压和青光眼的可能性，以期及早发现及治疗。常规眼科检查如条件允许也应眼压检查。眼压检查费用不高，方便安全。 6.泪道冲洗 是通过将液体注入泪道疏通其不同部位阻塞的操作技术，即可作为诊断技术，又可作为治疗方法。泪道冲洗对于异常流泪、外伤所致泪道阻塞、慢性泪囊炎冲洗有脓性分泌物、眼部其他急性炎症、有出血倾向或伴鼻部畸形、急性泪囊炎等都具有诊断及临床意义，对于准备做白内障等内眼手术的病人也通常是必须要检查的项目之一。 7.光学相干断层扫描（OCT） OCT检查是安全无辐射无创伤的，是对视网膜尤其是黄斑部、视盘进行细节检查的重要手段。可以清晰的显示眼后段主要是黄斑和视乳头的形态特征、视网膜的层间结构、视网膜及其神经纤维层正常厚度变化，还可以观察角膜、虹膜、晶状体等眼前段组织，并准确测量相关数据。是眼底病医生常用的检查方式之一。也是很多眼底病患者复诊时跟踪病情变化的主要检查方式之一。 8.眼底照相 是使用先进的眼底照相机进行眼底照相，对于疾病的观察、记录、随访、科研等都具有重要意义。不同于医生的主观描述，眼底照相具有客观性。很多眼底疾病具有变化性，因此，在发病的不同时期接受眼底照相是很有必要的。 9.超声生物显微镜（UBM） 是一种无创伤性眼用超高频超声图像诊断系统。它以其高分辨率在活体状态下清晰显示眼前段组织结构，为眼病的诊断和对其发病机制的了解提供重要信息。对于青光眼、眼前段肿瘤、眼前节先天性畸形、眼外伤以及内眼手术术前检查，都有重要意义。 10.眼部超声 超声检查通常都是无创无痛苦的。对于眼部浅表组织肿物、眼眶疾病、屈光间质不清等患者，眼部超声检查都是很重要的。 11.视觉电生理检查 是一种无创伤性的视觉功能的客观检查方法，包括眼电图（EOG）、视网膜电图（ERG）、视觉诱发电位（VEP）检查，检查相对复杂且耗时。适合于不能做心理物理检查的患者，如婴幼儿、智力低下者或伪盲者；另对屈光间质混浊，看不到眼底者，它可克服混浊的障碍，测定到视功能，如白内障、玻璃体混浊。视网膜脱离术前的视觉电生理检查可帮助预测术后视力恢复情况。此外，如将视觉电生理检查方法联合应用，可对整个视觉系统疾患进行分层定位诊断，从功能上对视觉系统进行断层扫描。因而，视觉电生理检查在眼科临床已越来越广泛地被使用。 12.视野检查 视野检查需要患者的配合。对于青光眼的诊断有重要意义。此外在神经眼科领域也有重要意义，特殊类型的视野异常可提示有中枢神经系统疾患的存在。视野检查在视网膜色素变性等疾病中也有检查指征。 13.眼底血管造影 使用造影剂进行静脉注射后，进行眼底造影检查，是一种有创性检查，但是对于视网膜血管性疾病的诊断具有很重要的意义。甚至有时对于疾病的诊断起到决定性的作用，可能引导出不同的诊断和治疗方向。眼底血管造影检查是眼底病医生常用的检查方法之一。随着造影剂生产工艺的提高，眼底血管造影的安全性大大挺高，除非有严重的肝肾功能不全、心功能不全、青光眼及过敏体质者，通常都可以接受此项检查。 除此之外，角膜共焦显微镜、眼前节OCT、角膜荧光染色、角膜地形图、眼CT/MRI、青光眼诱发试验、眼球突出度检查等在角膜屈光手术、青光眼、眼眶病的检查中也经常使用。 小编提醒：以上所列是眼科门诊常见检查项目及其意义，具体门诊就诊时，医生会根据患者的实际情况选择合适的检查项目，并不是都要做。眼科是一门很专业的临床科室，而优质的眼科医院可以提供更加先进的仪器设备及高水平的诊断治疗技术，具体可点击查看→《医院推荐 | 全国眼科优质医院推荐》 *图片来源于123RF正版图库
就医指导 2017-04-17阅读量1.6万
病请描述： ARDS柏林标准包括急性起病、低氧血症程度、肺水肿来源和影像学表现四个方面（表1）。与既往的AECC标准比较，明确了急性起病是指在一周内出现或加重的呼吸系统症状，ARDS可以合并存在心功能不全，非常重要的是依据改良的氧合指数将ARDS进行轻、中、重度分层诊断，不再保留急性肺损伤的概念，有利于早期发现ARDS，进行早期诊断和治疗干预。 ARDS柏林标准分层诊断可反映患者疾病严重程度。与AECC标准相比，柏林标准能有效细化ARDS的严重程度，有利于分层诊断和早期治疗；分层诊断也为临床分层治疗提供了依据。ARDS严重程度越高，死亡率越高，机械通气时间明显延长。根据柏林诊断标准，轻度ARDS患者病死率为10%，中度为32%，重度ARDS病死率高达62%，接受机械通气的中位时间随着病情严重程度而逐渐延长（分别为5天、7天和9天）。采用诊断ARDS24h后的FiO2和氧合指数进行再次评估有利于预后的判断。ARDS患者存在明显的不均一性，不同ARDS患者对治疗的反应不同，ARDS治疗24h后氧合情况对患者的预后具有良好的预测价值。Villar等按照患者PaO2/FiO2是否＜150mmHg、呼气末正压通气（positiveendexpiratorypressure，PEEP）是否＞10cmH2O将ARDS患者分为4组，部分患者氧合明显改善，部分患者氧合恶化。治疗24h后氧合明显改善，如PEEP＜10cmH2O时，PaO2/FiO2＞150mmHg的患者病死率最低（23.1%），氧合不改善甚至恶化的部分患者病死率高达60.3%。因此，ARDS患者24h内对治疗的反应直接与预后相关。
王智刚 2017-02-23阅读量1.3万
病请描述： 睡眠呼吸障碍（SDB）是心衰患者的常见临床表现，主要表现形式有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和中枢性睡眠呼吸暂（CSA），影响了疾病的发展和预后。近期发现，睡眠呼吸障碍对心衰的不良影响与交感神经活性增加相关。然而，鲜有研究在心肌水平探讨睡眠呼吸障碍和心脏肾上腺素损伤之间的联系。 为此，来自意大利的那不勒斯费德里克二世大学的OrianaScala博士及其团队对此展开观察性的前瞻性研究，旨在通过间-碘苄胍(metaiodobenzylguanidine，MIBG)心肌显像和心衰患者的预后探索睡眠呼吸障碍和心脏交感神经支配之间的联系。研究纳入了2010年4月至2014年4月间至心衰病房就医的94例收缩性心衰患者。研究人员采用夜间心肺监护仪监测睡眠呼吸障碍相关的呼吸暂停/呼吸减慢指数，采用间-碘苄胍心肌成像计算心脏纵膈比率（H/M）和洗脱率。随访时间为29±18个月，复合终点为心血管疾病死亡和心衰住院。94例患者的平均年龄为66.1岁，左室射血分数为32%，其中72例有睡眠呼吸障碍表现。相比较于无睡眠呼吸障碍表现的患者，有睡眠呼吸障碍表现的患者的早期和晚期H/M比率较低。根据睡眠呼吸障碍的严重程度又分为两组，中重度紊乱的患者的生存率明显低于轻度或无紊乱的患者。另外，当将睡眠呼吸障碍与间-碘苄胍心肌成像结合起来，研究人员还发现同时出现睡眠呼吸障碍和H/M损伤的患者生存率更低。 总之，与无睡眠呼吸障碍的心衰患者相比，有睡眠呼吸障碍的收缩性心衰患者的交感神经支配受到了更多的损伤，而间-碘苄胍心肌成像可以很好地呈现出这种损伤。这提示临床上应考虑将睡眠呼吸障碍评估作为心衰患者的常规性检查，以早期鉴别出预后较差的心衰患者，尤其针对肾上腺素能系统损伤的患者人群。
王智刚 2017-01-19阅读量6264
病请描述：1.成人流感患者的抗病毒治疗：实验室病原学确诊或高度怀疑流感，且有发生并发症高危因素的患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，应当在发病48h内给予抗病毒药物治疗；需要住院的流感患者若发病48h后标本（咽拭子及痰）流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗.2.婴幼儿流感患者的抗病毒治疗：2岁以下儿童是发生流感并发症的高危人群，并发喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见,确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。儿童用药剂量与成人不同，但疗程相同。美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐所有婴幼儿及儿童患者口服奥司他韦（Oseltamivir）治疗，40周的婴儿奥司他韦的治疗剂量分别为“1.0mg/kg,2次/d”、“1.5mg/kg,2次/d”和“3.0mg/kg,2次/d”.3.老年流感患者的抗病毒治疗：老年流感患者是发生流感并发症的高危人群。老年患者常患有呼吸系统、心血管系统等基础疾病，因此患者病情多较重且进展快，肺炎发生率高于青壮年，其他系统常见损伤包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等.老年人确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗.4.妊娠或产后2周内流感患者的抗病毒治疗：妊娠或产后2周内的女性患者是发生流感并发症的高危人群,中晚期妊娠女性感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS,可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。妊娠女性发病2d内未行抗病毒治疗者病死率明显增加，反之，妊娠期接受奥司他韦或扎那米韦（Zanamivir）治疗并没有导致不良妊娠转归（先天性畸形、早产和低出生体重）的证据.因此，妊娠或产后2周内女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗,推荐的抗病毒治疗剂量与成人相同。5.重症流感患者的抗病毒治疗：对于重症患者、有并发症或疾病发生进展的患者、流感并发症高危患者、住院患者，在流感症状出现48h内启动抗病毒治疗获益最大，但在症状发生48h后进行抗病毒治疗仍可获益.重症或并发其他疾病的住院患者，推荐口服奥司他韦或静脉帕拉米韦（Peramivir）治疗；吸入扎那米韦由于缺乏在重症流感患者中应用的数据而不被推荐。一些专家推荐免疫低下患者和重症住院患者可使用大剂量奥司他韦（成人肾功能正常者：150mg,2次/d）
王智刚 2017-01-10阅读量1.1万
病请描述： 1、原发性肾小球肾炎患者 原发性肾小球肾炎有多种类型，其中以慢性肾小球肾炎导致慢性肾功能衰竭最为常见。慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）确切病因仍不明，起病隐袭，病程较长，临床表现呈多样化，可出现蛋白尿、血尿、高血压、水肿等，并有不同程度的肾功能减退，病情时轻时重，逐渐发展为慢性肾衰。 2、糖尿病和肾病患者 随着我国人口老龄化，人民生活方式及饮食结构的改变，糖尿病的患病人数近几年迅速增加。在糖尿病的众多并发症中，肾脏损害是广大医生及患者最容易忽视的。糖尿病肾病是糖尿病最主要并发症之一，特别是在患糖尿病5年以上其发病率较高，表现为肾脏体积增大，肾小球滤过功能增加，由尿中微量蛋白增多至大量蛋白尿，血肌酐升高，肾功能减退等，终至终末期肾衰竭。大多数患者待出现尿检异常，浮肿或血肌酐明显升高时才到肾科就诊，此时已延误最佳治疗时机，药物治疗效果往往不甚理想。因此，在早期糖尿病肾病这一阶段进行积极的治疗，控制血糖，减少蛋白尿，降低血压，保护肾功能，延缓肾功能恶化殊为重要。 3、高血压肾病患者 同糖尿病一样，高血压病患病率自八十年代以来亦呈迅速上升趋势，并随着年龄的增长其发病率越高，是老年人的常见病多发病。人们都知道高血压会引起心脏病，脑血管疾病等，其实持续的血压升高会加重肾脏负担，引起肾脏损害，早期出现夜尿增多，继之出现蛋白尿，肾功能进行性损害，血肌酐升高，最后进入肾功能衰竭。因此，我们在严密监测血压的同时，要定期行尿液常规和肾功能检查，及早发现肾脏损害，及早进行治疗。 肾功能衰竭的症状 肾病是一个隐匿性极强的疾病，很多患者的肾脏已经发生了巨大损伤，临床上才有症状表现，并且症状表现也是很缓慢的，往往容易跟其他疾病相混淆。以下是七大不易被察觉的慢性肾衰症状： ①男性“雌性”化：肾衰时肾脏无法灭活体内的雌性激素，许多男性患者就会出现乳房增大、体毛减少等雌性化症状。 ②流鼻血：肾衰导致机体凝血功能减退，引起患者经常流鼻血。 ③贫血：肾衰导致促红细胞生成素降低，患者会产生浑身乏力等贫血症状。 ④骨折：肾衰导致产生调节钙、磷代谢的活性维生素D3降低，病人易骨折。 ⑤低血糖：肾衰时肾脏无法有效地灭活体内胰岛素时，有些原本血糖较高的糖尿病患者就会出现低血糖症状。 ⑥心衰：肾衰时患者体内的毒素及酸中毒抑制了心肌细胞的收缩与舒张能力从而诱发心衰。 ⑦尿毒症性脑病：患者发生肾衰时由于体内的毒性不能清除，致使中枢神经系统损伤，从而引发幻听、抽搐、癫痫、失语等症状。
陶晓阳 2016-10-14阅读量9520
病请描述： 脑心综合征是指各种急性脑部病变（卒中、癫痫、外伤等）累及丘脑下部、脑干和自主神经系统，继发心脏损害，其主要表现包括心电图复极改变、心律失常、心衰、心肌酶活性升高及心功能障碍等，严重者可发生猝死。随着脑病的好转，心电图、心肌酶谱等指标亦随之恢复。脑心综合征不包括脑病发生前已经存在心脏疾病。 1954年Bruch首次报告了一组急性卒中患者出现了心电图异常。1987年Samuels提出卒中后脑源性心脏损害由交感超载导致的假说，卒中（尤以脑出血为甚）引起中枢神经系统损伤后，交感神经过度兴奋，儿茶酚胺大量释放，通过激活钙离子使心肌纤维异常收缩，甚至心肌细胞坏死，导致心电图改变、心肌酶谱异常升高。卒中后脑心综合征发生率在60%以上，以蛛网膜下腔出血最为突出。 心电图异常多在发病后12小时~2天内出现，心律失常大多在2~7天内消失，波形异常可持续1~2周，甚至长达1月。 卒中后常见的死亡原因之一来自于心脏事件，包括心律失常或心室复极改变，使易损期增加，而在易损期出现的早搏更可能导致室性快速心律失常或室颤，这可能是卒中患者发病后最初1个月内易发生猝死的主要原因。心律失常常影响心脏功能，脑灌注减少，进而加重原发脑损伤，影响患者预后。 神经解剖学和电生理学研究显示，岛叶是心血管和自主神经功能调节的高级中枢，岛叶刺激可引起心率、血压、心功能及自主神经功能紊乱。交感神经活动主要由右侧岛叶调节，而副交感神经活动主要由左侧岛叶支配。岛叶与边缘系统、下丘脑等部位有着广泛的联系，在脑源性猝死中起关键作用。动物研究发现，通过增加交感神经的活动或注入过量儿茶酚胺可出现极其相似的心肌病理改变，而beta阻滞剂可阻止这种变化。这些变化主要集中在心内神经末梢而非血管分布，离心内神经末梢越远病变越轻，提示卒中后的心脏改变为神经源性。有趣的是，与右利手患者比较，左利手患者发生猝死的风险较低。笔者曾诊治1例左侧岛叶栓塞患者，心电图提示III度房室传导阻滞，历时6周左右最终恢复正常。 积极治疗原发病是改善心肌损害的根本措施、倍他乐克、ACEI、安体舒通或可改善预后。笔者曾收治同时出现卒中和心肌梗死患者3例，预后极差，生存期多在4周内。 参考文献略
钱云 2016-08-04阅读量9293
病请描述： 1、闹市锻炼 吸入的尾气最多，同时还要耗费一定体力，易引发供血不足，这容易诱发心脏病发作。若选择锻炼，最好在医生的指导下，在环境较为清静和空气较为清新的地段进行。 2、用力解大便 大便时从静态中突然发力，瞬间内血压会迅速升高，心脏承受的压力也会随之剧增。此外，血压不稳时，血管斑块的活动性就会增加，容易脱落。所以糖尿病患者、老年人、习惯久坐者、高血压患者以及有心脏病史的人，都应该避免大便时的突然发力，以减少意外的发生。 3、久坐不动 久坐会导致人体内新陈代谢的改变，使血液中的脂肪及甘油三酯含量上升、血黏度升高、血液循环减缓，容易诱发血栓形成，增加心肌梗死和肺栓塞等心血管疾病发生的风险。 4、大量喝酒或咖啡 酒精和咖啡可以使心率加快、血压升高，扣动心脏病发作的扳机。对于长期酗酒的人而言，酒精会破坏心肌，久而久之导致心衰。 5、心情抑郁 坏情绪是心脏的大敌，抑郁通常和焦虑相伴。心情抑郁的人睡眠质量通常会很差，此时心脏得不到休息，血压、心率都会升高，对健康非常不利。 6、暴饮暴食 过量进餐后，胃肠道需要大量的血液消化食物，因此流入心脑血管的血液会大幅度减少。所以，对于本身供血不足的患者而言，一顿饱餐很容易诱发心梗、脑梗。 7、纵欲过度 适度、愉悦的性生活会使人心情舒畅，但放纵的性欲也会要命。在过度兴奋时，心血管会突然痉挛，造成心肌缺血，从而诱发心脏病。 8、吸食毒品 据统计，吸食可卡因的人，患心脏病的风险是常人的23倍！ 9、吸烟或被动吸烟 长期吸烟的人发生心肌梗死的风险是常人的3倍。 10、吃得太咸、太甜 “口味重”不仅会升高血压，同时还会使血浆胆固醇升高，促进动脉粥样硬化。
张定国 2016-07-10阅读量1.1万