病请描述： 随着人类文明进步，科技水平不断提高，新技术新发现不断应用于生命科学领域。对生命的生理和病理研究日趋精准。这给生命健康带来了积极的一面，而过度依赖化学药及微观认识，忽略宏观辩证整体调理，忽略对生命全程关怀，过度耗散气血津液精，使其出现盈亏通滞的异常，致使心血管疾病发病率增高。目前冠心病依然是一种高发心血管疾病，不仅有猝死风险，而且一旦发病必然对生命质量埋下祸端。及早正确认识本病的危害性及发病机理，树立未病先防，己病防变的思想，才能有幸福快乐的人生！ 冠心病主要是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，其主要是由于冠状动脉粥样硬化，造成冠状动脉管腔狭窄、痉挛以至堵塞，引起心肌血液循环障碍，缺血，出现心绞痛，心率失常，梗死，心衰等。 中医把本病归属“胸痹心痛”“厥心痛”“真心疼”的范畴。《黄帝内经.灵枢厥病》：“真心痛手足清至节，心痛甚，日发夕死，夕发旦死”，东汉医圣张仲景《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治第九》系统论述了本病发病原因机理以及虚实两类病症的鉴别诊断，并记载十首方药，包括急症和慢性病的治疗和调理预防。针对阳气微弱，阴寒内盛引起胸中阳气闭塞不通，以及气机郁滞痉挛的胸痹心痛，给出了瓜蒌薤白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤，及枳实薤白桂枝汤；并对冠心病心肌梗塞一起压榨痛，窒息状及胸痛牵引肩背剧痛分别给出了桂枝枳实汤和乌头赤石脂丸。明代王肯堂《证治准绳•诸痛门》提出用大剂桃仁，红花、降香、失笑散等治疗死血心痛，清代《时方歌括》用丹参饮治疗心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。 经过几千年历代医家不断发展完善，对心系的生理、病理的认识不断完善，现代中医学更是吸取现代科技带来新发现，把辩证和辨病相结合起来，在理论和实践取得巨大发展，对冠心病治疗临床的治疗很好疗效。 中医认为本病主要由以下几种类型：心血瘀阻型、气滞心胸、痰浊闭阻、寒凝心脉、心肾阴虚、气阴两虚，心肾阳虚型。 胸痹心痛病之标是以痰浊，血瘀，寒凝，气滞为主，且可相兼为病如气滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻等。各种类型临床表现是：气滞多表现为闷重而痛轻，太息憋气，苔白脉弦；痰浊多表现为胸部窒闷而痛，苔白膩脉弦滑；寒凝多表现胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡脉细；瘀血表现为胸部刺痛固定不移，痛有用处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑瘀点，脉结代或涩。 胸痹心痛的本是气、阴、阳的虚。气虚多表现为心胸隐隐作痛而闷，因劳而发，伴心慌气短乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉细或结代；心阳不振多表现绞痛兼见胸闷气短，四肢怕冷，神倦自汗面白，脉细；气阴两虚，多见隐痛时作时止，动则多发，伴口干舌淡红而少苔，脉沉细而数。 冠心病动脉粥样硬化心脏病现代医学认为它包括不稳定型心绞痛、非S—T段抬高型心肌梗死，和S—T段抬高型心肌梗死，它们共同的病理基础是不稳定的粥样斑块发生各种各样变化，如斑块出血，使其迅速增大或斑块纤维帽破裂，局部血小板激活聚集形成血栓，血管发生痉挛等引起冠脉不完全或完全阻塞，此时则出现严重的胸痛等表现，需要紧急处理。心电图部分患者可有S—T段下移和T波倒置各种期前收缩，房室或束支传导阻滞等。冠状动脉造影对冠心病具有确诊价值，可发现狭窄病变部位并估计其程度，管腔直径狭窄70～75%以上会严重影响血供，50～70%者也具有一定意义！ 明确本病发病机理及临床表现，通过宏观辩证和微观分析为治疗打下良好基础。在治疗用药方面中医积累大量临床经验。治标常用活血化瘀，辛温通阳，泻浊豁痰为主，治本补气温阳，滋阴宜阴为法。而行气活血化痰固本补虚综合治疗是临床常用法则。 对本早期临床轻证，阻塞50%以下血管狭窄病变，中医治疗用药具有安全高效特点，对冠心病重症缓解及期支架术后防治，以及减少化学药物毒副作用，提高化学药有效性，同样具有非常明显临床效果！ 当然本病预防调护，也是十分重要的。一切疾病发生都不是偶然的，而本病主要是由寒邪内侵，饮食失调，情志失节，内伤劳倦，年迈体虚等因素造成的，正如《黄帝内经素问•上古调神大论》说：“今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节”。那么本病具体养护是：注意调摄精神，避免情绪波动；注意生活起居，寒温适宜；注意调节饮食，禁止烟酒刺激之品；注意劳逸结合，坚持适当活动；加强护理和监护等。
王贻江 2022-02-17阅读量1.0万
病请描述：门诊经过去年底的一个星期五门诊，一个年轻人为自己的爷爷看病。我看了看资料，病人在南京市某某医院住院。患者于2021年08月无明显诱因下出现阵发性咳嗽，还有一些白色粘痰，有时痰中带血，每天出血量约5ml。体重3个月减轻了3公斤。病人不愿意去看病，但是家里人比较害怕，带病人到南京市某某医院住院。CT发现：右下肺空洞型占位，壁厚薄不均，肿瘤周围有肺炎。气管镜：双侧支气管未见肿瘤与溃疡，右下肺基底段段灌洗生理盐水60ml，回收25ml。支气管刷片：见癌细胞。灌洗液细胞分类：中性粒细胞15%，淋巴细胞5%，组织细胞60%，异型细胞20%。灌洗液脱落细胞：见癌细胞。我看了看病人的CT,对病人的孙子说：“你爷爷右下肺有一个肿瘤，肿瘤里面有一个窟窿，学名叫做空洞。肿瘤在气管镜看不见，说明肿瘤没有侵犯近端的支气管。气管镜下的肺泡灌洗液里面看见癌细胞，说明这个肿瘤是肺癌。但是，癌细胞的具体性质不知道。不知道是鳞癌，是腺癌，还是什么大细胞癌。另外淋巴结不大，可以胸腔镜手术。缺点是右下肺的肿瘤周围肺炎比较多，这对手术有比较大的妨碍。对了，你爷爷还有什么其他病？”病人孙子：“我爷爷还有心脏病。4年前在心脏里面放了两个支架。”我问：“四年前在冠状动脉里面放置两个冠状动脉支架，就是说有冠心病。吃什么药吗？吃不吃阿司匹林和氯吡格雷这两种维护支架的抗凝药？”病人孙子：“老人吃的药我搞不清楚。回头我问问他。”。我说：“你可以在微医把药名上传一下。”无最后详细问病人：知道病人没有糖尿病、肝硬化、脑卒中。无手术史。吸烟50年，每日13支左右，戒烟9月。饮酒40余年，每日2两白酒，戒酒9月。也就是说，放了支架以后，病人仍然坚持抽烟喝酒3年多，9个月前才老老实实戒烟戒酒。反映了病人的控制力比较差。两个冠状动脉支架服药：替格瑞洛，每日1片90mg；拜耳阿司匹林每日1片，阿托伐他汀，每日1片。我开了住院通知单，我叮嘱病人孙子：星期一上午住院后再停药替格瑞洛和阿司匹林，我要换药准备手术。替格瑞洛和阿司匹林一直吃的话，手术中会出血不止，要停药7天。所以要换一个药度过围手术期危险阶段。病人当天在外院住院出院，星期六下午做新冠核酸，星期一上午住院。住院第一天住院后，病人说昨天（星期天）自己把替格瑞洛和阿司匹林给停了，反正这两个药妨碍手术，所以就自己提前一天停了。我说：“我和你孙子说是住院后停药，不是让你在家里面停药。在医院里面停药，我们可以立刻用低分子肝素可以维护心脏支架。你在家提前一天停药，没有用低分子肝素，这样心脏支架容易出现血栓或者狭窄。我马上安排护士立刻领药给你打低分子肝素。”以后7天进行抗凝药物的过渡工作。术前谈话病人的4个肿瘤标志物升高：糖链抗原15-3 54.8U/ml，癌胚抗原 14.5ng/mL，糖链抗原125 35.3U/ml；细胞角蛋白19片段 3.12ng/ml。这些肿瘤标志物升高支持肺癌的诊断。CT上右下肺的肺炎比较厉害。手术前还发现患者有无症状性糖尿病。我和家属说：“右下肺的肿瘤大小约33×40毫米，肿瘤周围都是肺炎，这样肺和其它肺叶的边界也不清楚手术不好开。假如不开刀的话，肺炎会妨碍化疗药对肿瘤的疗效。如果不手术，糖尿病患者的右下肺大面积的肺炎很难控制。肿瘤不大，肺炎很厉害，纵隔淋巴结不大，应该手术治疗。切除右下肺叶以后，才能同时控制肿瘤和炎症。右下肺叶因为炎症会变硬，胸腔镜手术完了以后，下肺切除以后，因为肿瘤就已经和手术的4厘米切口差不多大了，一般从手术的腔镜孔拿不出来，要把手术切口延长一些才能拿出来。手术中止血要求高，每一个小血管止血后，将来都要接受抗凝药和阿司匹林、替格瑞洛的考验。”术前CT右下肺软组织肿块伴空洞，肿块形态不规则，境界欠清，大小约33×40毫米。下图，肿瘤的肺窗CT。下图，刚才肿瘤肺窗CT的同一层面的纵隔窗CT。下图，右下肺叶的大片炎症。手术情况手术当天早上停用低分子肝素后手术。胸腔镜下：后上斜裂发育差，局部上下肺融合，整个下肺充血水肿、发红、实变，下肺发硬，最后延长切口好不容易才把右下肺叶取出来。手术的最困难在于两点：第一、下肺支气管和动脉旁有多枚门钉淋巴结。什么叫门钉淋巴结？就是说，门钉淋巴结虽然没有癌症转移，但是这些淋巴结又黑又硬，与下肺支气管和血管没有间隙。淋巴结焊在支气管和血管上面，像古代城门上的大钉子一样。把淋巴结分开很困难，只能强行劈开。第二、肺裂厚度达到6-8厘米，无法直接用切割缝合器切断，只能，先用超声刀将肺裂一点一点劈薄一些，最后厚度合理时再用切割缝合器切断肺裂。但是刚才超声刀劈开的肺裂手术后因为创面大会漏气很长时间，所以我手术中用无创缝线把肺的创面缝合缩小。最后手术结束时胸腔冲洗时，肺漏气比较轻，说明肺创面缝合较好。因为用抗凝药，手术中止血比较困难。术后情况术后第一天晚上恢复低分子肝素抗凝。止血后的小血管经受了第一次考验。肺创面不漏气，说明术中缝合肺创面较好。术后术后第三天恢复替格瑞洛和阿司匹林抗血小板治疗，维护血管支架。止血后的小血管经受了第二次考验。病人自己推车，车上挂着输液，在部分走廊来回散步。病人恢复很好。肺创面漏气很少。血糖升高，每天胰岛素剂量 18个单位。术后第5天，病人自己推车，车上挂着输液，在部分走廊来回散步，一次步行400米左右。上午午患者自行调快输液速度。周六中午我发现剩余输液减少，问了问病人，病人承认说自己调快输液速度。我说：“这样非常危险，你的心脏本来就不好，自己调快输液速度，也不知道你调快了多少。严重的话会引起肺水肿和心脏衰竭。曾经有妈妈带孩子在儿童医院输液，妈妈偷偷加快输液速度，结果小孩心脏受不了，最后心脏衰竭死掉了。你以后不能在乱来了。这样很危险。”病人无言以对。我还得把病人犯的错误扳回来。我用了利尿剂和氨茶碱治疗。中午患者稍有胸闷，下午一过性体温39度。胸片：肺膨胀较好，没有明显的胸腔积液。傍晚胸闷逐步加重，呼吸频率32-40次/分，心率：130次/分，病人在床上怎么躺都不舒服。心电图示心房纤颤。23:00动脉血气：过度通气引起的呼吸性碱中毒。我考虑患者存在急性左心衰竭，请值班医生再次予利尿治疗、氨茶碱治疗，同时给予硝酸甘油静脉泵扩血管治疗，结果晚上症状控制好转了一些。术后第6天，患者心脏衰竭，没法下地活动了。经过昨晚的治疗，患者胸闷明显好转，心跳大部分正常，有时心房纤颤。B型脑钠尿肽前体 2098pg/mL（正常值小于200），考虑心功能由一级下降到了III-IV级。我告诉病人：“你昨天自己调了一下挂水速度，现在有一个心脏指标由100多上升到2000多，心脏衰竭了，这几天没法下地活动了，上厕所只能在床上用便盆。要吸取教训。要一切行动听医生护士的指挥。不能再乱来了”。家属回忆以前在老家就经常心脏不舒服，输液氨茶碱以后会好一些。我说：“输液氨茶碱既可以治疗支气管哮喘，也可以治疗心功能衰竭。说明你以前心脏就不太好。这次心脏衰竭要多住院一个星期左右。”术后第9天胸闷基本消失。今日心电图未见心房纤颤，表现为正常窦性心律，B型脑钠尿肽前体下降至471pg/mL，考虑心功能I-II级，急性左心功能不全好转。病人刺激性咳嗽明显，食欲很差。每天餐前胰岛素剂量增加至24u。术后第10天，刺激性咳嗽稍好转，排痰较好，胸闷逐日减轻。因为食欲仍然较差，请中医科会诊针灸治疗。术后第14天，B型脑钠尿肽前体 227.7pg/mL考虑心功能I-II级，急性左心功能不全基本治愈。术后第16天，胸闷消失1天，终于步行出病室。心脏功能恢复到了一级。整整11天没有出病房散步了。散步真好啊！术后24天出院。此前因反复咳嗽，肺的创面再次漏气，估计是创面缝合处被咳嗽豁开了一个针眼大的小孔。治疗后治愈。术后病理：患者右下肺有两处肺癌，都是腺癌，腺癌的亚型组合比例不一致。说明是两个原发性肺癌。说明大片肺炎中还有一个原发性肺癌。最终病人最终高高兴兴出院了。拔管前的胸片很漂亮，不仔细看，像没有手术过一样。
陆欣欣 2022-02-09阅读量2.2万
病请描述： 心房颤动，简称房颤，起初用来描述心房紊乱的机械活动，外科医生打开某些手术患者的胸腔，发现心房丧失有效的收缩，呈颤动样跳动。后来，房颤被用来表述引起紊乱性机械活动的异常电活动，是最常见的心律失常之一。 房颤时心律/心率紊乱，可引起心衰，有发生血栓栓塞的风险，如脑卒中。 国内外各大心脏病学会都提倡早期节律控制，尽早发现房颤，转复并维持正常的窦性心律。房颤转复为窦性心律的方法有药物转复、电转复和消融治疗。常用药物是普罗帕酮和胺碘酮。电转复就是电视剧里可能有的情节，两个电极板紧压在前胸，然后放电。实际临床工作中不会见到病人被电起来的，清醒状态电复律肯定有痛感，镇静后再电复律是常规。消融治疗包括射频消融术和冷冻消融术，一个是“烧死”致病组织，一个是“冻死”致病组织。 房颤时要进行心率控制，分宽松的心率目标和严格的心率目标。 根据评分进行抗凝治疗必不可少，目的在于预防血栓形成和血栓栓塞事件，如致死性/致残性脑卒中。 房颤的上游治疗、合并症治疗、辅助治疗等此处省略。房颤分类等等此处均省略。 房颤的诊疗是一门复杂的系统工程，一旦怀疑或发现房颤，建议立即到较大的医院首诊。
蒋伟 2022-02-09阅读量9763
病请描述：运动是有效控制糖尿病病情的治疗方法之一。但运动要讲究时机，不是说任何时候都适合糖尿病人运动的。很多人都以为糖尿病人更适合晨练，这是糖尿病运动的误区之一。 糖尿病人适不适合晨练？ 糖尿病患者多伴有心脑血管并发症，早晨气温较低，糖尿病患者遇冷空气刺激很容易突然发病。特别是患有心脑血管病等慢性并发症的糖尿病患者更应该注意。 许多清晨进行锻炼的糖尿病患者大多是空腹锻炼，这样极易诱发低血糖，甚至引起低血糖昏迷。临床上经常能够见到早晨空腹锻炼而致昏厥的糖尿病患者。糖尿病患者（尤其是伴有心脑血管并发症的糖尿病患者）应把清晨到上午9点这段时间作为自己的警戒线，在此时间段内不要急躁、紧张、生气，也不要进行运动锻炼。 另外，清晨的空气污染最为严重，此时锻炼，随着呼吸的加深和加快，灰尘、污物、细菌很容易经呼吸道进入人体内。特别是糖尿病患者，抗病能力差，极易造成气管和肺部的感染而加重病情。 所以说，糖尿病患者不宜晨练，最好能将锻炼的时间改为下午或傍晚。 糖尿病运动疗法有什么禁忌？ 运动疗法是糖尿病综合治疗不可缺少的一部分，糖尿病病人如果不按病情需要盲目运动，也会带来坏处。在下列情况不适宜运动： 1.有糖尿病急性并发症的患者，如酮症酸中毒、急性感染等。 2.糖尿病肾病有大量蛋白尿者，剧烈运动会增加尿蛋白滤出，加重病情。 3.糖尿病合并严重视网膜病变的患者，进行剧烈运动会加重眼底出血。 4.有其他合并症，如高血压未控制者、有明显的心功能不全或严重的心律失常者、心肌梗死等，应暂停运动疗法。 5.血糖未得到控制的患者（血糖超过16.7mm0l/L）或血糖不稳定者。 6.空腹时不要进行体育锻炼。 7.在胰岛素作用最强的时候不宜进行体育锻炼（根据具体应用胰岛素种类确定）。如果参加体育锻炼，必须掌握好临时加餐的方法，以防止低血糖反应。在注射胰岛素后吃饭以前也要避免体育活动，防止发生低血糖。 不能控制饮食的糖尿病病人，单用运动疗法效果不好。所以必须在控制饮食的同时采用运动疗法，才能收到较好的治疗效果。 1型糖尿病患者及年老的2型糖尿病患者，病程长，或有冠心病等高危因素，或已有严重并发症者，需在医生指导下才可以开始做适合的运动。糖尿病人在开始运动疗法前一定要有专业医生对身体的各项功能做评估，从而制定个体化的运动疗法方案。 糖尿病患者应采取有氧运动，尽可能做全身运动，使全身每个部位都得到锻炼，比如做操、散步、跑步、打拳、练剑、跳舞等。练气功站着不动是达不到全身运动目的的。 运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体力活动（如平均每天少至10分钟）也是有益的。因此如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难，应该鼓励他们尽一切可能进行适当的体力活动。 糖尿病患者运动有什么注意事项？ 1.运动后不要马上停止。应进行5～10分钟的放松运动，如伸腿、抬腿、屈膝、伸臂、弯腰、原地踏步等，长跑后可步行一段，直到心率恢复到运动前的水平。 2.监测血糖。有条件的患者应该在运动后监测血糖，这样可以了解是否有低血糖倾向，同时也可以了解机体对该运动量的反应，有利于以后调节运动量。 3.及时补充食物。运动时间长、运动强度大的，即使没有出现低血糖，也要及时补充一些食物，以免发生运动后延迟性低血糖。 4.及时洗澡、换衣。这样不仅可以清洁皮肤，同时也可以促进全身血液循环，但要避免用过热和过凉的水洗澡。 5.检查双足。糖尿病病人运动时双足是最易受伤害的部位，运动后应仔细检查双足，如果皮肤有发红、水泡、破损等，一定要及时就医。 糖尿病患者在整个运动过程中及运动后，要注意自我感觉，如有严重的呼吸费力、胸前压迫感、头晕、眼花、出大汗等症状时，应立即停止运动并及时向医生咨询。运动后要立即测血糖，接下来的几个小时也要再测几次血糖。
健共体慢病管理中心 2022-01-16阅读量1.1万
病请描述：运动是有效控制糖尿病病情的治疗方法之一。但运动要讲究时机，不是说任何时候都适合糖尿病人运动的。很多人都以为糖尿病人更适合晨练，这是糖尿病运动的误区之一。 糖尿病人适不适合晨练？ 糖尿病患者多伴有心脑血管并发症，早晨气温较低，糖尿病患者遇冷空气刺激很容易突然发病。特别是患有心脑血管病等慢性并发症的糖尿病患者更应该注意。 许多清晨进行锻炼的糖尿病患者大多是空腹锻炼，这样极易诱发低血糖，甚至引起低血糖昏迷。临床上经常能够见到早晨空腹锻炼而致昏厥的糖尿病患者。糖尿病患者（尤其是伴有心脑血管并发症的糖尿病患者）应把清晨到上午9点这段时间作为自己的警戒线，在此时间段内不要急躁、紧张、生气，也不要进行运动锻炼。 另外，清晨的空气污染最为严重，此时锻炼，随着呼吸的加深和加快，灰尘、污物、细菌很容易经呼吸道进入人体内。特别是糖尿病患者，抗病能力差，极易造成气管和肺部的感染而加重病情。 所以说，糖尿病患者不宜晨练，最好能将锻炼的时间改为下午或傍晚。 糖尿病运动疗法有什么禁忌？ 运动疗法是糖尿病综合治疗不可缺少的一部分，糖尿病病人如果不按病情需要盲目运动，也会带来坏处。在下列情况不适宜运动： （1）有糖尿病急性并发症的患者，如酮症酸中毒、急性感染等。 （2）糖尿病肾病有大量蛋白尿者，剧烈运动会增加尿蛋白滤出，加重病情。 （3）糖尿病合并严重视网膜病变的患者，进行剧烈运动会加重眼底出血。 （4）有其他合并症，如高血压未控制者、有明显的心功能不全或严重的心律失常者、心肌梗死等，应暂停运动疗法。 （5）血糖未得到控制的患者（血糖超过16.7mm0l/L）或血糖不稳定者。 （6）空腹时不要进行体育锻炼。 （7）在胰岛素作用最强的时候不宜进行体育锻炼（根据具体应用胰岛素种类确定）。如果参加体育锻炼，必须掌握好临时加餐的方法，以防止低血糖反应。在注射胰岛素后吃饭以前也要避免体育活动，防止发生低血糖。 不能控制饮食的糖尿病病人，单用运动疗法效果不好。所以必须在控制饮食的同时采用运动疗法，才能收到较好的治疗效果。 1型糖尿病患者及年老的2型糖尿病患者，病程长，或有冠心病等高危因素，或已有严重并发症者，需在医生指导下才可以开始做适合的运动。糖尿病人在开始运动疗法前一定要有专业医生对身体的各项功能做评估，从而制定个体化的运动疗法方案。 糖尿病患者应采取有氧运动，尽可能做全身运动，使全身每个部位都得到锻炼，比如做操、散步、跑步、打拳、练剑、跳舞等。练气功站着不动是达不到全身运动目的的。 运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体力活动（如平均每天少至10分钟）也是有益的。因此如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难，应该鼓励他们尽一切可能进行适当的体力活动。 糖尿病患者运动有什么注意事项？ （1）运动后不要马上停止。应进行5～10分钟的放松运动，如伸腿、抬腿、屈膝、伸臂、弯腰、原地踏步等，长跑后可步行一段，直到心率恢复到运动前的水平。 （2）监测血糖。有条件的患者应该在运动后监测血糖，这样可以了解是否有低血糖倾向，同时也可以了解机体对该运动量的反应，有利于以后调节运动量。 （3）及时补充食物。运动时间长、运动强度大的，即使没有出现低血糖，也要及时补充一些食物，以免发生运动后延迟性低血糖。 （4）及时洗澡、换衣。这样不仅可以清洁皮肤，同时也可以促进全身血液循环，但要避免用过热和过凉的水洗澡。 （5）检查双足。糖尿病病人运动时双足是最易受伤害的部位，运动后应仔细检查双足，如果皮肤有发红、水泡、破损等，一定要及时就医。 糖尿病患者在整个运动过程中及运动后，要注意自我感觉，如有严重的呼吸费力、胸前压迫感、头晕、眼花、出大汗等症状时，应立即停止运动并及时向医生咨询。运动后要立即测血糖，接下来的几个小时也要再测几次血糖。
于莹 2022-01-13阅读量1.1万
病请描述：冠心病是指冠状动脉发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。主要包括心绞痛和急性心肌梗死两大类疾病，目前已成为当今社会威胁人类健康的第一大杀手。因此，对冠心病的防治尤为重要。动脉粥样硬化的发生主要与高血脂、高血糖、高血压、肥胖、精神压力等因素有关。其中，高血脂是导致冠心病最重要的危险因素，当血液中脂类物质过多的时候，脂质就会滞留在动脉血管壁上，使动脉血管壁增厚变硬，导致动脉粥样硬化的发生，诱发冠心病，当冠状动脉上的粥样硬化斑块发生破裂时就会形成血栓，从而堵塞血管，导致急性心肌梗死的发生。因此，想要预防冠心病，必须要控制好血脂的水平。那么，如何活到100岁也不得冠心病呢？近日，美国国家心肺和血液研究所心脏病学首席专家，心血管专业的医学泰斗，今年92岁的Braunwald教授在心血管领域的顶级期刊《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）上给出了答案：控制血脂。那么，如何知道自己得冠心病的风险有多高呢？拿出自己的血脂检查结果和计算器，用一个“公式”算一下就会知道！一个公式测冠心病风险Braunwald教授在文章中介绍了一种更准确的、不同年龄段的冠心病风险评估公式，即“胆固醇·年”：胆固醇·年（克·年）=“坏”胆固醇（毫摩尔/升）*38（转换常数：由毫摩尔/升转换为毫克/分升）*年龄（岁）/1000。如果胆固醇·年达到临界值——7克·年，则罹患致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的可能性非常高，ASCVD主要包括冠心病、卒中和外周血管疾病，也就是大家常说的心脑血管疾病，具有高死亡率和高致残率。比如一位家族性高胆固醇血症患者的年龄是35岁，“坏”胆固醇为5.2mmol/L（相当于200mg/dL），那么他的胆固醇·年=5.2*38*35/1000≈7克·年（如图A线所示），则该患者在35岁的时候即已经有动脉粥样硬化性疾病了。再比如，一位70岁的患者“坏”胆固醇为2.6mmol/L（相当于100mg/dL），那么他的胆固醇·年=2.6*38*70/1000≈7克·年（如图B线所示），这也是普通人群罹患动脉粥样硬化性心血管疾病的年龄。如果控制好“坏”胆固醇的水平，比如说一位普通人在30岁的时候就将“坏”胆固醇由2.6mmol/L降低30%,达到1.8mmol/L ），那么他在70岁时候的胆固醇·年=2.6*38*30/1000+1.8*38*40/1000=5.7克·年，还没有达到临界点7克·年，则他在70岁得冠心病的可能性比较低。如果要满足7克·年的临界值，他还可以再活30年，达到100岁（如图C线所示）。什么是“坏“胆固醇？什么是“好“胆固醇？当胆固醇和低密度脂蛋白在一起时，它通过动脉管道系统被运送至全身各脏器以供使用，若低密度脂蛋白携带的胆固醇过多或动脉内壁的屏障功能不好则容易进入到动脉管壁内，导致动脉管腔逐渐狭窄、阻塞，所以，低密度脂蛋白胆固醇是“坏”胆固醇；而当胆固醇与高密度脂蛋白在一起时则相反，它会被高密度脂蛋白“押运”回肝脏进行降解，从而防止动脉粥样硬化的发生，从而降低冠心病的风险，因此，高密度脂蛋白胆固醇是“好”胆固醇。上述公式计算值≥7血脂“正常”也该降脂了!若胆固醇·年计算值≥7，即便血脂处于“正常水平”也提示该降脂了，否则将面临较大冠心病风险。Braunwald教授将年龄与坏胆固醇关联起来，既将冠心病最重要的危险因素高血脂考虑在内，又结合患者的年龄因素，以综合预测冠心病风险。同时也在提醒大家，即便年龄较低，若坏胆固醇较高也必须引起重视。举个例子，如果一个人从20岁起就将血脂长期稳定地维持在1.8mmol/L以下：他20岁时，通过该公式算出得胆固醇·年大约是1.4；等他活到100岁时，尽管随年龄增长，冠心病风险逐年升高，但胆固醇·年大约是6.8，仍然低于7，即他患上冠心病的风险仍然很低。因此，胆固醇的管理一定是要从年轻就开始长期地、稳定地控制。如何降低“坏胆固醇”？升高“好胆固醇”水平？1、减少饮食摄入饮食方面要限制食盐摄入量，少吃腌制食物、油炸食品等，多吃果蔬。中国疾病预防控制中心营养与健康所发布的《中国食物成分表》中提到，在常见食物中，每100克可食用部分中胆固醇含量里排在前列的有：猪脑（2571毫克）、鸭蛋黄（1576毫克）、鸡蛋黄（1510毫克）、猪肝（1017毫克）、鱿鱼干（871毫克）、咸鸭蛋（647毫克）、鸡蛋（648毫克）、虾米（525毫克）、鸡肝（476毫克）、猪腰子（430毫克）。要控制这些食物的摄入量，高胆固醇血症患者要尽量少吃。2、减少胆固醇合成对普通人来说，增加运动、保持饮食均衡、作息规律是控制胆固醇水平最有效的办法。对于已患有高胆固醇血症的人，则需要额外用药他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，推荐将中等强度的他汀作为血脂异常人群常用药物；他汀不耐受者、胆固醇水平不达标者、严重混合型高脂血症者，应考虑调脂药物的联合应用。他汀是降胆固醇的首选药物，如果吃1片效果不好，也不要自行加量。因为增加他汀剂量后，疗效增幅并不显著（约6%），副作用风险却大大增加。最好的办法是在医生指导下，联合使用其他类型的降胆固醇药物。3、定期体检尽早发现胆固醇水平异常才能尽快干预。建议20岁以上的成年人，至少每5年测一次空腹血脂；具有危险因素者，如男性超过45岁、女性绝经后、吸烟、肥胖、有家族史者，应每半年到1年检测一次；缺血性心血管疾病等高危人群，应每3~6个月测一次血脂。控制血脂的同时，应该注意血压、血糖、尿酸等心血管危险因素的协同控制，这些心血管危险因素常常互为因果，“狼狈为奸”。作者简介：赵刚，医学博士，副主任医师。从医近30年来，心内科专业基本功厚实，急诊危重症抢救成功率高。专长：高危复杂冠心病（心绞痛、心肌梗塞）介入治疗，尤其合并有高血压、心衰、糖尿病、慢性肾脏病者。善于应用IVUS、FFR、OCT、旋磨、冲击波球囊等先进技术对复杂冠脉病变进行手术优化。上海市优秀博士论文获奖者，在柳叶刀子刊等权威国际期刊发表SCI论著10余篇，其中单篇最高影响因子24.519分，主持或参与国自然及上海市科委等基金6项，作为项目负责人科研经费160多万元。
赵刚 2021-12-10阅读量1.5万
病请描述：01脑出血致死性极大！！！头晕、昏迷都要小心脑子问题。发生原因：很简单，血压太高，脑子的血管就会被撑破了！如果脑内的动脉血管有先天畸形比如动脉瘤之类的，就更容易发生脑出血了。见过太多的中年人，平常血压高不治疗，某天再见，竟然是急诊室大面积的脑出血；02主动脉夹层致死性极大！！！突发的前胸后背撕裂样的疼痛要特别小心这种疾病。发生原因：主动脉是人体内最大的血管，长期严重的高血压可以导致主动脉撕裂，形成夹层。抢救不及时就是死亡；03心绞痛与心梗致死性大！！长期的高血压会导致心脏血管狭窄、甚至堵塞，就会形成心绞痛和心肌梗死埋下隐患；04脑梗全身营养供应都需要血管，而长期血压高导致脑血管形成粥样斑块，长此以往就会导致大脑小血管闭塞，形成脑梗；05截肢致残性强！如果长期血压高导致下肢血管发生粥样斑块并且闭塞，就会导致下肢缺血坏死（梗死），有的人会出现间歇性跛行，有的甚至需要截肢；06致盲致残性强！如果长期血压高导致导致眼底动脉硬化、闭塞，视力可能会下降，严重者可失明；07心衰高血压导致心梗后，心脏功能会明显下降，进而发展成为心衰。长期高血压还可以导致左心室肥厚，进一步也会导致心衰；08肾衰如果长期血压高导致肾脏血管发生粥样斑块，则会导致肾脏缺血，长此以往，则导致肾衰；长期高血压也使肾脏内压力增高， 造成肾损害。肾衰的最终结局就是走上肾透析之不归路。 如果没有高血压，或者每个人得了高血压都能控制的好好的，那就不会有上面所述的诸多危害了，每个人就可以过上开开
李小荣 2021-12-04阅读量1.0万
病请描述：术前概况几个月前一例巨大食管癌在我这儿手术。病人吞咽梗阻很明显。6年前轻微脑梗死，表现为头晕，每年两次输液治疗。高血压病7年，口服雅施达和阿司匹林。无糖尿病、心脏病、肾病、肺病、脑中风史。吸烟。江苏省**医院胃镜：距门齿27-33cm见食管新生物，贲门、胃、十二指肠球部降部未见溃疡和新生物。术前诊断：食管中段癌，高血压病，陈旧性脑梗塞，十二指肠前壁溃疡。因为南京疫情，推迟了两个月来看病，导致病情加重了才来看病。肿瘤巨大，与气管和左主支气管关系密切。术前气管镜：左主支气管和右主支气管外压性狭窄，但是支气管粘膜光滑。也就是说，肿瘤没有把支气管完全侵犯穿透。术前谈话术前和家属说：肿瘤巨大，外侵明显，手术非常困难。肿瘤巨大，目前起码还有右气管食管沟三枚淋巴结转移，恶性度很高。理论上最好新辅助化疗等治疗让肿瘤缩小一些，再进行手术治疗，这样手术难度小一些，手术风险小一些。但是，术前新辅助治疗也有缺点。假设肿瘤在术前新辅助治疗以后，不仅不缩小，反而增大，那么将丧失手术机会。谁也不能保证肿瘤治疗后一定缩小。第二个缺点，肿瘤溃疡很深，一旦肿瘤的溃疡穿孔，到时候急诊手术治疗癌性穿孔，这时手术的死亡率会升高几十倍，手术死亡率要超过50%。现在手术，也有可能出现肿瘤切除不掉，或者大出血死亡在手术台上。家属慎重考虑后决定手术治疗。手术中的困难手术较为困难，从左边胸部切口手术，奇静脉在肿瘤的右边，奇静脉受侵犯时容易大出血，奇静脉直径8毫米，大出血时被肿瘤挡住，止血非常困难。从右边胸部切口手术，奇静脉在肿瘤的右边，此时奇静脉很容易处理，但是靠左边的左主支气管和降主动脉受侵犯时处理难度很大，降主动脉直径25毫米，大出血时被肿瘤挡住，像自来水龙头出水一样往外喷血，止血非常困难。反复考虑还是左胸切口手术。下面是患者的术前CT，我结合术中所见解说如下：上图，棕红色箭头指示的是巨大食管癌。四个橙色箭头和3个黄色箭头之间指示的是奇静脉弓，与肿瘤之间似乎有一道细细的缝隙。实际，手术中看，肿瘤侵犯奇静脉弓。手术中切除了奇静脉弓。两个蓝色箭头指示的是肿瘤与左主支气管和右主支气管关系很密切。手术中，肿瘤没有侵犯左主支气管和右主支气管，只是靠的非常近。上图，右下角的两个黄色箭头指示的白色圆圈是降主动脉，是人体最粗的大动脉。右边的两个橙色箭头指示的是肿瘤侵犯降主动脉外膜，手术中小心翼翼将肿瘤和淋巴结和降主动脉放开，局部降主动脉外膜被切除。下方的黄色箭头指示的是降主动脉和脊柱夹角中叶有肿瘤组织，导致胸导管被侵犯，术中切除4-5厘米长的胸导管。左下角的蓝色箭头指示的是肿瘤侵犯右肺，手术中切除了局部右肺。上面的4个棕红色箭头指示的是巨大食管癌与左主支气管和右主支气管关系很密切。手术中，肿瘤没有侵犯左主支气管和右主支气管。三枚增大的右气管食管沟淋巴结，位于脊柱右前方，从右边手术较为容易，这次手术从左边手术难度较大。淋巴结旁边有喉返神经。术后声音嘶哑与切除这几个淋巴结有关。总体而言，手术难度很大，虽然没有大出血，但是手术中非常紧张危险。术后恢复的曲折之路手术创伤非常大。术后当天出现高乳酸血症，治疗后好转。术后第一天出现心房纤颤，就是心脏的心房乱跳，心率一会儿120，一会儿160.术后第二天因为喉返神经损伤，声音嘶哑，咳嗽差，出现肺部感染，不得已进行气管镜吸痰。术后第三天心房纤颤停止，心跳正常。肺部感染，患者自己拼命一天，咳出10口灰黑色粘脓痰。术后第五天心房纤颤复发。肺部感染，患者自己拼命一天，咳出大约30口灰黑色粘脓痰。术后第六天晚上我值班时，心房纤颤基本上消失。但是患者胸闷明显，出现左心功能不全，就是急性心功能衰竭。患者在床上躺不下来，怎么都不舒服，在床上左右翻身，非常烦躁。我用硝酸甘油静脉泵入维持，控制血压至110mmhg左右，并且利尿脱水治疗，3小时后胸闷好转，病人可以睡会儿。晚上我两点多进病房查看病人情况时，病人和家属都睡着了。术后第7-11天，我仅仅用了硝酸甘油、利尿剂、倍他乐克等便宜西药，结合中成药输液维护心脏，病人的心功能逐步正常了。最严重时，患者血里面的B型脑钠尿肽前体 2185pg/mL，为严重心功能不全，最后治好出院，B型脑钠尿肽前体下降至300pg/mL以下。术后患者还出现贫血，低蛋白血症，低钾血症，便秘。尽量维护患者身体。后来患者一次可以步行280-300米，顺利出院。出院前CT检查没有吻合口瘘。病人和家属都很高兴。感悟心房纤颤和严重心功能不全和手术创伤过大有关。患者最后顺利出院，住院期间和出院后复查吻合口愈合良好。吻合口很通畅，病人吃东西很好。手术除了最大程度去除肿瘤组织外，还解决了病人的进食梗阻问题。食管癌大约3个月增大一倍，所以，如果手术前化疗无效，患者很快就要喝水都困难了，到时候手术，手术前的体质会更差，很可能丧失手术机会。手术非常危险，当天我瘦了1斤，病人估计也瘦了一斤。虽然手术中我不觉得累，实际这种特大手术对手术医生的身体是有损伤的。手术当天晚上我一个人在办公室写完手术记录后，我的心率由平时的65，升高到了90；白天的紧张情绪一直持续到晚上，导致我一夜只睡了3个小时，睡得比病人少多了。虽然手术中我不觉得累，实际这种特大手术对手术医生的身体是有损伤的。手术当天晚上我一个人在办公室写完手术记录后，我的心率由平时的65次/分，升高到了90次/分；白天的紧张情绪一直持续到晚上，导致我一夜只睡了3个小时，睡得比病人少多了。一般的食管癌手术，住院期间患者体重要下降10斤左右。我们这个病人战胜了重重困难险阻，虽然恢复困难，但是病人最终只瘦了8斤左右，体重下降没有超过10斤。病人能够顺利过关，除了需要手术技巧，还需要高度的围手术期管理技巧。有一个外科院士说过：一个病人能够顺利恢复，50%的工作在于手术中努力， 50%的工作在于术前术后的良好管理。我的手术知识和技巧、基础外科知识、重症医学知识、心脏内科知识、呼吸内科知识、气管镜知识、肠内营养知识都用在这个病人身上。这个病人住院，我也会有心理疲劳，会很长时间不愿意收这样的病人。而且，以后医保控费越来越严格，这种特殊病人稍微不顺利，必然费用大大超标，会导致我被罚款很多。
陆欣欣 2021-12-04阅读量1.2万
病请描述： 每天，我们都在认识周围的世界！从广阔的海洋到绝岭的雄峰，从复杂多变的气候到生生不息的万物，从我们居住的星球到浩瀚无边的宇宙。我们正处在一个探索一切未知的最伟大的时代。我们的视野是如此之广、触角是如此之远，早已远远超过“普天之下、率土之滨”、远远超过我们所能看见的极限，也许只有思维的尽头才是真正的尽头！但是，如果你认为，这就是生活的全部，那就错了。我们每天还在认识人类自己！从“昨天”的“人”到今天的“人”，从生物性的“人”到社会性的“人”。认识自己，有时比认识周围的世界更困难！对人体自身结构的认识，包括对血管的认识，对心血管系统的认识，就是这样。 第1章 血管的历史 人类对血管及循环系统的认识，是伴随着解剖学和生理学的发展而逐渐积累起来的。让我们跟随从远古走来的人类脚步，看看人类是如何逐渐认识自身生命之河——血管。一、古人的认知古埃及文明时代，人死后尸体被常制成木乃伊。在长期制作木乃伊的过程中，古埃及人就已掌握了一定的原始的解剖学知识。从目前保留的一些珍贵的古埃及医学文献，如《埃伯斯纸草书》（“Ebers Papyrus”）、《埃德温·史密斯纸草书》（“Edwin Smith Papyrus”）等来看，当时的“专业人士”如巫医，对心血管系统已有初步认识。纸草书一种古老的书籍，因文字记录在纸草纸上而得名。纸草纸是古埃及人广泛采用的书写介质，它用当时盛产于尼罗河三角洲的纸（莎）草的茎制成，纸草纸及纸草书因此得名。纸草纸在英语中写作papyrus，这也是英文中“纸（paper）”一词的词源。《埃伯斯纸草书》是一卷长20公尺宽30公分的大卷草纸，据考证，大约写于公元前16世纪甚至更早，距今已差不多四千年。该书记载了治疗各种疾病的药方，包括药名、服药的剂量和服用的方法，以及一些疾病的外科处理。其中，就有这样的记载：“医生秘诀的根本，就是心脏运动的知识，血管从心脏通过人体各部，因此任何医生……在触到头、手、手掌、脚的时候，到处都会触到心脏。因为血管是从心脏伸向人体每一部分的。”这恐怕是最早的关于人类血液循环和心脏功能的文献记载！那时的埃及人已知道心脏的准确位置，知道心脏是血管的来源，知道血管是中空的，知道血液及心脏有共同的关系、血液从心脏供应至全身等等。埃及人把心脏看成是人体最重要的器官，是人的生命和智慧之源。因此他们在制作木乃伊时，才把心脏留在体内。限于当时的科技水平，古埃及人无法真正区别血管、神经、肌腱及其它管道类似组织，对血液循环的了解也仅仅停留在大体解剖的水平，更多情况下，古埃及人是从迷信、巫术的角度来解释心血管系统，但就是这些原始、初级、但不乏某种程度准确性的成就已足以让现在的我们感到震惊和钦佩！同样值得我们钦佩的还有我们中华民族的睿智的先人。还在春秋战国时期，出现了一本集之前医学之大成者的巨著——《黄帝内经》（图1）。 图1 黄帝内经它是以古代的解剖知识为基础，古代的哲学思想为指导，通过对生命现象的长期观察，以及医疗实践的反复验证，由感性到理性，由片断到综合，逐渐发展而成的。《黄帝内经》是中国传统医学四大经典著作之一(《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》)，是我国医学宝库中现存成书最早的一部医学典籍。在《黄帝内经》中，我们同样看到了对心血管系统及血液循环的近乎准确的描述。《黄帝内经》描写了心脏的跳动性及其与血管的关系：“……心动则五脏六腑皆摇，摇则宗脉感……”、“独动不休”、“心者……，其充在血脉”、“心主身之血脉”；提出类似血管的“经脉”概念、以及“经脉”的不同类型及流向： “……经脉者，所以行气血而营阴阳，……是故血和则经脉流行营复阴阳”、“……经脉者，受血而营之”、“脉有阴阳……所谓阴阳者，去者为阴，至者为阳，静者为阴，动者为阳”、“经满气溢，人孙络受血，皮肤充实”、“……渗孙脉……血和则孙脉先满溢乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉”。“阳”血脉的流向是从纵行的大的“经脉”到横向的较小的“络脉”再到更小的“孙脉”，“阴”血脉的血液流向恰好相反。此外，对肺脏、肝脏在血液循环中的作用也有一定介绍：“肺气从太阴而行之，其行也，以息往来，故人一呼脉再动，一吸脉亦再动。呼吸不己，故动而不止”、“人卧血归于肝”、“肝藏血，心行之，人静则血归于肝，人动则血运于诸经。”同时，《黄帝内经》还提出了“(血液)循环”的初步概念——“相输如环”：“四末阴阳之会者，此气之大络也，四街者，气之径路也。故络绝则径通，四末解则气从合，相输如环”。总结出血液循环系统的特点是“循环往复，如环无端”、“终而复始”、“经脉流行，环周不休”。二、近代的探索尽管东西方的先人们在最开始阶段均取得令人惊叹的成就，但在此后的一千多年中，人类对血管、心血管系统的认识却坎坷了许多、停滞了许久。由于宗教、统治思想等的影响，人体解剖被严格禁止（在这点上东西方立场惊人相似！），相关科学领域的探索进入一个长时间的“黑暗时期”。在西方，长期居统治地位的是公元2世纪古罗马时期的医学家盖伦创立的解剖学理论（他现在仍然是公认的西方最伟大的医学家之一）。在其经典的解剖学巨著《医经》中，对血液运行、神经分布及内脏器官都有较详细而具体的叙述（图2）。他把一部分从动物身上得到的解剖知识应用到人体，因此其理论不乏许多主观臆测并存在许多错误。比如，他认为人的心脏的中膈上有许多看不见的小孔，血液可以自由通过，人的肝脏像狗的一样有五叶，肝是静脉的发源地等等。 图2 《医经》插图他还指出，人体中有两种独立的血管系统：提供营养物质的蓝色血管系统，以及为肌肉活动提供动力的红色血管系统；血液散布到全身后，依靠不可见的“灵魂”将其推回，犹如潮水的涨落一般。盖伦的解剖著作，在很长一段时期曾被奉为经典，中世纪的教会又严禁解剖尸体，致使人们无法纠正这些错误。 这种情况一直维持到1543年。正如桑戴克在《世界文化史》中说，如果要指定中世纪科学终结是哪一年，那就是1543年，那年有两本经典的近代著作问世了，一本是哥白尼所著的《天体运行论》，另一本就是维萨留斯（Andreas Vesalius）所著《人体的结构》（De humani corporis fabrica）（图3）。维萨留斯曾当过神圣罗马帝国的宫廷医生，也担任过大学的解剖学教师。从青年时期开始，就不顾重重桎梏采用尸体解剖法来进行教学和研究人体构造。他既是解剖学家，也是一流的美术大师。在他亲手绘制的插图中，人体标本都表现出生活中的各种姿势，有的仰首，有的沉思，有的取自绞刑台下，还带着绳索，形象逼真，栩栩如生，即便是最枯燥的骨架，看上去也充满了生机，因此他绘制的插图也被称为“活的解剖学”。 图3 《人体的结构》插图《人体的结构》一书的意义，如同哥白尼的《天体运行论》为天文学开创新纪元一样，成为医学发展史上的一个里程碑。这本著作纠正了统治千余年的古罗马医学权威盖伦有关人体的错误描述，以丰富详实的实践资料精确描述了人体的结构，其中，关于血管和循环系统的发现最为重要。维萨留斯纠正了盖伦关于“心脏中隔存在小的空隙，血液可以自由通过”的错误论断，指出心脏中隔是不透水的。他还发现并命名了二尖瓣，并解释了它对血流推动的作用。同时，他也提出了心脏收缩与动脉搏动的一致性。维萨留斯唯物主义的治学方法，打破了长期以来宗教的精神禁锢，触犯了教会的权威，因而遭到了教会的指责和迫害，最终病死于流放途中。距离维萨留斯的《人体的结构》发表不到一个世纪，英国17世纪著名的生理学家和医生威廉•哈维（William Harvey）在前人的研究的基础上，进过不懈的努力，完整地、精辟地提出了血液循环的伟大理论（图4）。 图4 哈维人体循环示意图血液循环理论的提出，奠定了近代生理科学发展的基础。哈维因为这一杰出成就，使得他成为与哥白尼、伽利略、牛顿等人齐名的科学巨匠。哈维是通过一个简单的数学运算来最先形成血液循环这一概念的。哈维估计心脏每次跳动的排血量大约是两盎司，由于心脏每分钟跳动72次，所以用简单的乘法运算就可以得出结论：每小时大约有540磅（约250公斤）血液从心脏排入主动脉。这一重量已远远超过了全身所有血液本身的重量，甚至超过了一个正常人的体重。因此，哈维意识到了血液可能在往复不停地通过心脏。此后，他花费了九年时间来做实验和仔细观察，最终掌握了血液循环的详细情况。哈维的理论认为：心脏的收缩，是输送血液的动力；脉搏，是由于血管充血扩张而产生。右心室排出的血液，经肺动脉，肺脏和肺静脉，进入左心室,再由左心室进入主动脉，再送达身体各部，然后由体静脉回到右心室，这就是一次循环的完成。哈维还进一步指出，流在动脉血管和静脉血管中的血液完全一样；左右心室的作用都是接纳和推动血液，只是左心室接纳的是带有新鲜空气的血液。哈维通过实验证明，心脏每20分钟排出的血液就等于身体内血液的总量；因而血液在流动中不可能完全耗尽，只是在不断的循环流动。哈维也通过实验说明了血液的流动方向，指出静脉血都是向心脏流动的，静脉瓣的作用就在于防止血液倒流。最后，哈维否定了血液循环的起点在肝脏的错误论点。但是，由于条件所限，哈维无法证明动脉血是如何进入静脉血管中的。不过他曾推断：动脉血管和静脉血管之间，一定会有某种肉眼见不到的起连接作用的血管，这就是后来通过显微镜才被发现的毛细血管。至此，人体血管的基本构成和心血管系统的完整轮廓终于初步展现在世人面前。 第2章 血管与血液循环历经数千年不懈的探索，人类终于对自己有了比较清楚的认识。现在，就让我们来一睹血管和循环系统的世界吧！一、血管的类型人体内血管众多，我们首先从方向、大小、厚薄和颜色等方面来认识血管的不同类型（图5）。 图5 血管的方向与类型1. 血管的方向血管有方向之分，按流向分成动脉和静脉，动脉血是从心脏发出而流向身体各个部位，静脉血则从身体各个部位返回心脏，二者在身体各个部位交汇之处便是毛细血管网。2. 血管的大小血管也有大小之分，动脉是越向前走越细，静脉是越向前走越粗，两者交汇的毛细血管当然是最细的，而动脉和静脉离心脏越近，管径就越粗。动脉有点像树的根系和枝系，无论是向上还是向下长，都是越来越细；而静脉就有点类似水系，由小溪汇成小河、小河汇成大河、大河汇成大江，越来越宽。3. 血管的厚度血管还有厚薄之分，动脉壁的厚度要超过同等级别的静脉壁，这与动脉内血流速度和血流压力均要远远高过静脉有关。动脉的出血是“喷血”（压力高，形容为“喷到天花板”并不过分），而静脉的出血是“涌血或渗血”（压力低，出得慢）。动脉壁和静脉壁可分为内膜、中膜和外膜三层，而毛细血管则极为菲薄，管壁仅由一层内皮细胞形成，这种结构非常有利于毛细血管管壁内的血液与管壁外的组织细胞之间进行氧气、养分的交换，正是《黄帝内经》所云“阴阳之血交会之处”，也是当年威廉•哈维推测动脉与静脉之间的连接之所。毛细血管管径平均7～9微米，需借助显微镜才能看见，难怪当年威廉•哈维无法发现！毛细血管遍及全身各处。一个成人的毛细血管总数在300亿根以上，长约11万公里，足可绕地球2.7圈。4. 血管的颜色此外，血管还有“颜色”之分。看看所有有关人体血管、循环系统的示意图，血管都用两种颜色标记出来，红色的是动脉，蓝色的是静脉。其实，这里的“颜色”实际上是指血管内血液的颜色。真正血管表面的颜色基本上没有什么差别的，而血管内血液，则由于所含氧气浓度或二氧化碳浓度的不同而表现出颜色的差异。富含氧气的动脉血颜色鲜红，静脉血则颜色暗红。而一些表浅的可以透过皮肤看见的小静脉则显得接近“蓝色”，这就是我们所说的“青筋”了。5. 血管的作用及分布动脉与静脉在体内是各司其职。动脉负责输送身体各个部位所必须的氧气、养分，静脉则负责回收各部位代谢所产生的废物，而两者交汇的毛细血管网就象各种物质进进出出的“交易所”。在人体内，动脉和静脉往往是结伴而行，有动脉的地方一般总有一条名称相同的静脉。但是，动脉和静脉是各行其道的，就如同铁路的上行线和下行线一样严格，绝不“越轨”。一旦“越轨”，问题就来了，这在医学术语上称之为“动静脉瘘”，严重者可致截肢、心衰等症。二、心脏与血液循环血管是血液流经的管道，而血液的流动是靠心脏来驱动的。心脏就是循环系统的“泵”，通过心泵，全身的血管才能紧密连接在一起，构成一个完整而密闭的血液循环体系。1. 心脏结构简而言之，心脏有四间“房”、两堵“墙”和六扇“门”，标准的“田”字型布局（图6）。 图6 心脏结构示意图四“房”指的是左心房、左心室、右心房、右心室四个心腔；两“墙”指的是房间隔和室间隔（也就是左右心房和左右心室之间的间隔）；六“门”指的是四个心腔与心外大血管相通的四个开口以及四个心腔内部的两个开口（二尖瓣和三尖瓣）（图7）。这看似简单的结构可是经历了数千年的探索、争论才得以确认的！在正常情况下，“墙”是绝对“密封”、“防水”的，而“门”也是严格单向开放的（只能朝一侧打开，反之则关闭），这两点有力保证了血液在心脏内各腔室间以及在心外血管内的单向流动！使得正常的血液循环可以进行！当然，在少数病理情况下，也可能出现“墙”上有洞（“房缺”或“室缺”）、“门”关不严（“瓣膜关闭不全”）等，也是会造成严重影响的。 图7 心脏瓣膜示意图有了心脏和血管构成的密闭的、精巧的体系，血液得以在其中循环往返、周而复始。生命不息、奔流不止！奔流不止、生命不息！这就是血液循环。血液循环是机体最重要的生理机能之一，也是机体赖以生存的必要条件。由于血液循环的正常运行，血液的全部机能才得以实现，从而保证了机体内环境的相对稳定以及全身所有组织、器官（包括心脏和血管自身）新陈代谢的正常进行。全身的血液循环一旦停止，机体的生命活动就不能正常进行，导致死亡。而如果某个局部的组织器官的血液循环发生障碍，则导致该组织器官的功能障碍甚至坏死。2. 血液循环血液循环根据其循环路径不同可分为体循环和肺循环两种。体循环的主要功能是将氧气、养分从心脏输送到全身各个组织器官，再将代谢废物带回心脏，因其在体内走行路程较长，流经范围较广，因此又称大循环；肺循环又称小循环，之所以称为“小”，是循环距离较体循环为短的缘故，绝非指其功能。实际上它所起的作用也非常大-可说是无法替代，主要是将体循环带回的缺少氧气的静脉血从心脏输送到肺，在肺完成交换，变成富含氧气的动脉血后再带回心脏，再由体循环输送到全身各处，最终与体循环完成“完美对接”！体循环的具体过程包括：左心收缩，将富含氧气的动脉血射出，进入主动脉及其各级分支动脉，并到达身体各部的毛细血管网，经过毛细血管网内的氧气及养分的交换，动脉血变成携氧较少、携二氧化碳较多的静脉血，再经过各级静脉回流入右心。肺循环的具体过程包括：右心收缩，将由体循环返回右心的静脉血射入肺动脉，再经各级分支到达肺泡的毛细血管，通过与肺内新鲜气体交换氧气和二氧化碳，静脉血重新变成动脉血，再经过各级肺静脉，返回左心（图8）。 图8 肺循环示意图看到这里，我们可以把人体的血液循环比作城市的水循环系统。体循环相当于自来水厂向千家万户供水、用水并回收污水，而肺循环则相当于污水回流到自来水厂后的去污净化过程。三、主要动脉下面，让我们从心脏出发，顺“流”而下，去具体认识下人体的主要血管吧（图9）。 图9 全身动脉示意图 1. 胸部动脉动脉血出心脏后流经的第一段大血管便是升主动脉（图10）。因为走向是朝上的，故得“升”名。升主动脉段是距离心脏最近的血管，因而承受的血压最大，血管管腔也最粗。它的根部发出两支较小的血管，你可千万别小瞧这两支小血管，它们就是大名鼎鼎的冠状动脉（图11）。前面我们已经知道，心脏是血液循环的“泵”和“发动机”，心脏的收缩是血液前行的动力。心脏与全身其他组织器官一样，也需要补充氧气养分、排除代谢废物，这靠的就是冠状动脉。 图10 胸主动脉示意图 图11 冠状动脉示意图“发动机”的能量供应如果出了问题，后果可想而知，那就是导致整个血液循环系统发生障碍甚至陷于停顿！升主动脉继续前行，不过方向开始调整，逐渐向左、向后，并开始缓慢朝下，就像长江浩浩荡荡通过金沙江段、黄河穿越陕西省一般，最终在上胸部完成了“华丽的转身”，走行方向来了个180度的大拐弯，过渡到降主动脉段。这一“转身”阶段，由于走形酷似“弓形”，所以这段血管被称作主动脉弓，而“转身”完成后便成为降主动脉。在降主动脉段发出的主要分支是若干对细小的肋间动脉，它们对于脊髓的供血有重要意义。2. 头颈部及上肢动脉 主动脉弓从右向左依次向上发出无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉三根分支动脉，俗称“三根毛”。颈总动脉沿着气管两旁一路向上攀登，到了喉结水平时，就分叉成颈内动脉和颈外动脉，这个分叉处比较表浅，当我们把脖子扭向一边时，可以摸到另一边有一长条竖行的、叫作胸锁乳突肌的肌肉，在这条肌肉的前缘能明显地触及颈总动脉分叉的搏动。颈内动脉主要负责大脑的血液供应，而颈外动脉则给大脑以外的头面部外围器官供血。我们知道，头面部这些组织是人体的用血“大户”，所以，颈动脉的血流量是非常大的，我们平时所说的“抹脖子”主要“抹”的就是颈动脉，因为它出血“效率”高，且立刻导致脑缺血。锁骨下动脉主要是负责上肢的血液供应，此外，它在颈部还发出左、右椎动脉向上进入颅腔，供应大脑的后五分之二组织，其地位也不容小觑。血流从锁骨下动脉出来后，依次经过腋动脉、肱动脉、桡动脉（尺动脉）、指动脉等，最终到达手指末端（图12）。在上肢的动脉中，我们最熟悉的就是腕关节处的桡动脉了，它不仅是我们平时数脉搏次数的触摸部位，更是中医“切脉”之所在。作为中医最重要的诊断手段之一，有经验的中医师根据桡动脉的脉象即可洞悉人体的风云变幻。 图12 头颈及上肢动脉 3. 腹部动脉血流经过降主动脉继续向下行，穿越膈肌后，就进入了腹主动脉段，这段主动脉主要负责腹腔脏器的血液供应（图13）。 图13 腹部动脉示意图首先发出的主要分支动脉就是“腹腔干”。光听名称，就知道够“霸气”——负责腹腔供血的“骨干”！腹腔干先后又发出胃左动脉、脾动脉、肝总动脉等下一级分支，直接为胃、脾脏、肝脏、胰腺等几乎全部腹腔内实质脏器供血。接下去，腹主动脉又依次发出肠系膜上动脉、双侧肾动脉和肠系膜下动脉等主要分支动脉。肠系膜上、下动脉负责小肠和大肠的血液供应，对正常的消化道功能的维护具有重要意义。与前面几根腹部的分支动脉都担负消化功能不同，一对肾动脉担负的是“排毒”重任（图13）。肾脏在人体的新陈代谢过程中扮演着绝对重要的角色，它是机体绝大多数代谢废物排出体外的必经之所，这也是它那不太高雅的“下水道”的绰号的由来。正是通过肾动脉，每天约有2000升的循环血流进入肾脏，将机体的代谢产物，如水、电解质、肌酐、尿素及其他“毒素”、“废物”源源不断排出体外。此外，除了协助“排污去秽”，肾动脉还兼具血压调控的功能，高血压患者中有相当一部分就属于“肾血管性高血压”。 图13 肾血管示意图 4. 盆腔和下肢动脉 4. 盆腔和下肢动脉 告别了腹腔干、告别了肠系膜上、下动脉以及肾动脉，腹主动脉也来到了自己的尽头。在盆腔入口处，也就是大概在肚脐的位置，腹主动脉一分为二，化成左、右髂总动脉继续下行（图14）。髂总动脉分出髂内动脉供应生殖器官和臀部，主干则过渡为髂外动脉，再在大腿根部从腹股沟韧带下方“钻出”，成为股总动脉，正式宣告动脉主干已离开躯干部分（胸腔、腹腔、盆腔），进入下肢。 图14 盆腔及下肢动脉示意图此时的血管直径已从刚出心脏时的2-3厘米（升主动脉）缩窄为不足1厘米。尽管已明显“瘦身”，但股总动脉仍忠实的执行着向下肢输送“补给”的作用，它在大腿根部分为股深动脉和股浅动脉两部分，股深动脉主要负责向大腿组织供血，而股浅动脉则继续向下跋涉，到膝关节附近成为腘动脉，再到小腿处分叉为胫前动脉、胫后动脉、腓动脉，直至足部的足背动脉、趾动脉等末梢动脉。也许是之前的历程太过“激扬”，下肢段的动脉显得有些“举步维艰”。管腔逐步减小，血流也减少，加之行走在下肢众多肌群的“怀抱”之中，肌肉和韧带收缩导致的“磕磕碰碰”也在所难免，因此，下肢动脉的“命运”并不平坦，是人体内动脉狭窄和闭塞的高发区。五、主要静脉从心脏射出的血液经过动脉内脚步迅捷的“远足”后，在毛细血管网中完成血液循环中养分与氧气交换，然后就该进入静脉并开始返回心脏的旅程了，因为是“返程”，所以步履就比较缓慢而安静。1.逐级回流的静脉前面说过，动脉和静脉往往是结伴而行的，且有相同或相近的名称。从心脏到周围，各级动脉由粗逐渐变细；而从周围回到心脏，各级静脉由细逐渐变粗（图15）。从涓涓溪流的小溪到宽阔舒缓的江河，人体上下半身的血液经过各级静脉的回流，最终分别汇集到上腔静脉和下腔静脉，这是两根非常粗的静脉，直径可超过3厘米。走完上腔静脉或下腔静脉这一段路程后，血液便到达了此次行程的终点——心脏。同时，新一次伟大征程的起点又在脚下，澎湃的循环系统就是这样周而复始、生生不息！ 图15 全身静脉图2.静脉的深与浅人体中，除了与腋动脉、股动脉等同名的一套深静脉系统，还有贵要静脉、大隐静脉等一套浅静脉系统。深静脉是静脉血回心的主干，多数行程都隐藏在肌肉间隙，位置较深，在体表一般无法看见。相比之下，浅静脉就显眼多了，它们走行在皮下，非常表浅，很容易被看到，老百姓一般称之为“青筋”。如果是皮下脂肪较少的“骨感”美女，这些“青筋”可能会更加明显。这些浅静脉的作用是收集皮肤和皮下组织的回流血液，并注入深静脉。3.回收腹腔血液的门静脉门静脉是人体内一套特殊的静脉系统。这些静脉包括肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉等，主要是负责回收肠、胃、胰等腹腔消化系统脏器的血液（图16）。与一般静脉不同，这些静脉并不直接向心脏回流，而是先汇合成门静脉并进入肝脏，通过肝脏后，再经过肝静脉和下腔静脉回流到心脏。门静脉系统中流淌着的虽然也是静脉血，却富含大量刚刚从肠道消化吸收而来的营养物质，这些营养物质经过门静脉系统被运送到肝脏——人体最大的能量合成、蛋白质合成场所，充当基本的合成原料。因此，门静脉系统在人体的合成代谢中起到非常关键的作用。 图16 门静脉系统 以下几段放到最后：人类每天都在进步！科学每天都在进步！对于人体，我们似乎已经了解了不少：从宏观解剖，到局部解剖；从器官、组织水平，到细胞、分子水平；从蛋白质，到遗传组DNA；从结构，到功能……。了解得越多，我们惊奇地发现，未知的也越多！ 人类对自身认识的追求似乎永远没有终点，人类与疾病的斗争也同样不会有终点。我们仍将不得不继续从未知到已知再到未知的过程，我们也一定会这么走下去。正如血液的循环往返、地球的日夜更迭。这就是生命！这也是人类永远的使命！ 本文摘自冯睿教授出版的书籍《血管通-血管病防治保健必读》
冯睿 2021-10-31阅读量1.6万
病请描述：尿渗透压又称尿渗透量、尿渗量，是指肾脏排泄的尿内全部具有渗透性的溶质微粒总数量，与溶质微粒的大小及所带电荷无关，反映溶质和水的相对排出速度。这些溶质通常包括电解质、尿素、肌酐等，葡萄糖、蛋白质等大分子物质对其影响较小。尿渗透压是评价肾脏浓缩与稀释功能的较好指标之一，常与血浆渗量同时测定。测定尿渗透压的变化可以真实地反映肾小管的浓缩和稀释功能。肾脏浓缩功能下降见于慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸肾病等慢性间质肾病，以及慢性肾炎、急慢性肾衰竭等累及肾小管和肾间质时。1.指标偏高尿渗透压升高主要见于机体有效循环血容量不足的时候，如高热、脱水、心功能不全、腹泻等，一般都会引起尿渗透压升高。潜在疾病：高热；脱水；腹泻；心功能不全诊疗建议尿渗透压升高应对方法应根据具体原因判断，通常建议到医院进一步就诊，积极治疗。通常采取综合性治疗，通过服用药物、手术等方法改善。1）发生高热的患者需要紧急到医院就诊，可采取物理降温，使用冰袋或冰块外包毛巾敷头部，或者酒精加冷水擦拭病人颈部、腋下、腹股沟等处，也可喝冰水或冰冻饮料。注意不能使体温下降太快，以免虚脱。体温有所下降后可进行输液治疗，需要通过检查明确高热的原因，针对病因进行相应的治疗。2）发生脱水的患者以补液治疗为主，及时补充血容量及电解质等。3）腹泻患者主要是对症治疗和一般治疗，需要禁食水，在没有明确病因前需要慎用止痛药和止泻药，明确病因后对症治疗。细菌感染需选用抗生素进行治疗，乳糖不耐受引起的腹泻需要停止食用乳糖类食物。一般治疗主要为纠正水、电解质、酸碱平衡和营养失衡，使用止泻剂，酌情补充体液，也可通过微生态制剂调节肠道菌群。4）心功能不全一般采取综合性治疗，主要是针对病因进行治疗，如缺血性心脏病患者可通过手术、介入等方法恢复供血，并进行药物治疗，包括利尿剂、正性肌力药物等。2.指标偏低尿渗透压降低主要为疾病因素，多见于肾浓缩功能受损的疾病，如慢性肾衰竭、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿崩症、尿酸性肾病、肾小管功能障碍等。潜在疾病：慢性肾盂肾炎；多囊肾；急性肾小管坏死；慢性肾炎合并肾小管病变；尿崩症；急性肾小管坏死；肾小管间质性疾病诊疗建议1）肾小管间质性疾病：首先要明确是急性和慢性，然后针对病因进行相应的治疗。急性肾小管间质性疾病需除去引起肾小管间质损害的病因，多数可自行修复再生，功能恢复。部分病人使用小剂量激素可缩短病程。慢性肾小管间质损害的治疗主要是去除病因，防止肾小管和间质进一步损害、加重，继而引起慢性肾功能衰竭。2）慢性肾盂肾炎：主要采用药物治疗，通过尿细菌培养确定菌型，在药物敏感试验指导下进行抗生素治疗。3）多囊肾：目前尚无有效方法可以阻止疾病的发展。早期发现、防止并发症的发生与发展、及时正确地治疗已出现的并发症至关重要。可以采用手术治疗，如囊肿去顶减压术减轻囊肿对肾实质的压迫。这需要听取泌尿外科医生的意见。患者病情进入终末期肾衰竭时，应予以透析治疗，包括血液透析和腹膜透析。4）慢性肾衰竭：主要采取药物治疗和替代治疗，常见药物包括碳酸氢钠、利尿剂等，病情严重时需要进行透析治疗，如血液透析和腹膜透析，条件允许的情况下可进行肾移植手术；5）尿崩症：主要采用药物治疗，常见药物包括血管加压素、氯磺丙脲、氢氯噻嗪等药物。通常就诊科室是内分泌科。继发性尿崩症患者，应积极治疗原发病。
吴玉伟 2021-09-12阅读量1.5万