病请描述：10个人里4人患有血脂异常，你是其中一员吗？ 所谓“三高”，即高血糖、高血压、高血脂。在日常生活中，高血压、高血糖常被提及，而高血脂却经常被忽略，实际上，高血脂的危害一点也不比其他“两高”低。而近10年来，随着生活水平的不断提高以及生活方式的改变，血糖、血压、血脂异常的人数明显增加。 调查研究显示，中国的糖尿病人数已达1.14亿，成人糖尿病患病率已高达11.6%[i]，；18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，患者人数2.7亿[ii]；中国成人血脂异常总体患病率高达 40.40%[iii]，也就是说每10个人里就有4个患有血脂异常。三高的危害高血糖伤全身 高血糖是指血液中的糖分过高。高血糖对人体全身血管、神经系统、免疫系统、代谢系统等都会造成较大损伤。血糖升高会让血管变细，弹性相对降低，还会使血液黏稠度增加，从而导致身体的循环系统出现问题——血流不畅、堵塞。高血糖引起的缺血缺氧，是导致糖尿病各种并发症的最主要原因，如冠心病、脑梗、中风等。高血压伤肾、伤脑 血压过高会给人的器官造成伤害，其中，对肾脏和大脑的伤害最为严重。当人体出现高血压时，会引起肾小动脉血管硬化，还会损伤肾脏血管的内皮细胞，使微量白蛋白漏出，导致肾脏功能损伤，长期以往，可导致肾功能衰竭。而高血压也是脑血管疾病最重要的发病因素。高血脂伤心脏、伤血管 血脂代谢异常是冠心病的主要发病原因。如果血液中的脂蛋白浓度持续偏高，脂类物质会沉积在动脉血管壁，逐渐会出现动脉粥样硬化，形成血栓，对血管造成严重伤害。若冠状动脉内血流量变小，还会造成心肌缺血，导致心绞痛，形成冠心病等。高血脂像是一颗危险的隐形血管炸弹 因为高血脂的症状不明显，所以当我们发现的时候，往往身体就已经出现了很严重的问题。那么，血脂异常是怎么发生的呢？ 在我们血管中，血脂的组成成分，会不断进入到有小损伤的血管内膜下，形成脂质斑块。我们可以把它想象是由内膜做皮儿、血脂做馅儿的“饺子”。 一开始饺子很小个，对血管血流影响不大，不会出现什么症状。随着血脂成分不断进入内膜下，饺子变得越来越大，血管内就会出现堵塞。而随着饺子馅儿（血脂成分）不断增多，撑得皮儿越来越薄，最后皮儿被撑破，脂质的内馅流出，就会形成血栓，彻底堵住血管。最后导致心梗、脑梗，甚至各肢体的坏死出现，严重的还会危及到生命。高血脂跟高血糖、高血压一样，严重危害到我们的身体，在我们不注意的时候就已经悄悄地威胁着所有人的健康。所以，我们要重视高血脂，对于血脂异常要及早发现、规范治疗、科学用药。每10个人里就有4个患有血脂异常，你会是其中一员吗？ [i] 《中国成人糖尿病流行与控制现状》[ii] 《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》[iii] 《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》
微医药 2021-07-16阅读量9938
病请描述：面对自己患有肺癌的事实已经让很多人倍感压力，还有准备接受手术更是让人难以接受。当确诊早期肺癌，又不想做手术，这时候就可以考虑接受立体定向放射治疗，也就是SBRT治疗。 什么样的早期肺癌可以接受立体定向放射治疗呢？首先，当然是那些难以耐受手术，扛不住麻醉风险和手术打击的人群，比如说高龄或者有严重内科疾病（中风、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、肾衰竭等等），其次就是那些可耐受手术但又不想手术的。当然所有适应症的前提是患者为早期肺癌，才有可能达到类似于手术切除的“根治性”效果。 最后，还是要提醒大家，虽然肺结节立体定向放射治疗、射频消融不断发展，但从目前的研究证据来看，手术切除依然是早期肺癌的首选治疗措施！无论是手术切除，或者是立体定向放射治疗、射频消融，都别忘了坚持随访哦！ 如果您有任何问题及想法，欢迎评论区留言，我们会定期选取优质问题进行科普，希望对您有所帮助。欲持续获取科普信息，欢迎关注与转发，科普不易，感谢支持！
张鹏 2021-06-27阅读量9312
病请描述：一、为什么建议长期使用小剂量阿司匹林？大量临床研究证实，无论是一级预防还是二级预防，小剂量阿司匹林（50-100mg/d）的疗效和安全性最佳。超过上述剂量后随剂量增加，其抗血小板作用并未增加，但不良反应反而增加，而剂量过小时疗效不确定。二、阿司匹林何时服用最好，早上还是晚上？目前没有定论，阿司匹林抗血小板聚集作用是持续性的，可固定在早上或晚上服用均可。三、餐后还是空腹服用？ 目前临床常用的阿司匹林为肠溶制剂，外层有一层耐酸的包衣，保护它通过胃内酸性环境不被溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，以减少胃肠道不良反应。如在饭中或饭后服，肠溶阿司匹林与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间，释放阿司匹林并增加胃肠道不良反应风险。空腹服用可缩短胃内停留时间顺利到达吸收部位小肠。因此，肠溶制剂应餐前服用。四、高血压患者服用阿司匹林安全吗？临床研究显示，阿司匹林可使血压控制良好的高血压患者主要心血管事件相对危险降低15%，心肌梗死相对风险降低36%，颅内出血并没有增加。高血压患者长期应用阿司匹林应注意在血压控制稳定（<150/90mmHg）后开始应用，以避免颅内出血风险增加。五、哪些患者易发生消化道不良反应？高危人群包括：既往有消化道疾病病史（消化道溃疡或溃疡并发症史）；年龄>65岁；使用大剂量阿司匹林；同时服用皮质类固醇；同时服用其他抗凝剂或NSAIDs；返流性食管疾病；存在其它严重疾病等。此外，还有HP感染、烟酒史等。六、发生皮肤瘀斑如何处理？如出现皮肤瘀斑，首先判断严重程度，轻者可严密观察，重者应该寻找原因。如有合并出血性疾病，测定血小板计数和血小板聚集力，若无明显异常，可严密观察皮肤出血情况和基础上继续使用阿司匹林或酌情减量；若出现血小板减少，考虑停用阿司匹林。同时注意有无其它脏器出血倾向，进行尿、便潜血测定等。七、使用阿司匹林发生消化道出血时急性期如何处理？何时恢复抗血小板治疗？发生急性上消化道出血治疗包括：酌情减量或停用阿司匹林，需权衡利弊多学科协商；静脉应用大剂量PPI；如有条件可采用内镜止血。上述治疗无效时，可考虑输注新鲜血小板。如患者血栓风险不高，应暂停抗血小板治疗，直到无再出血迹象。如出血轻微，可不中断治疗进行适当局部处理，如局部处理可使用出血完全控制，则不需要停用阿司匹林。应尽早重启阿司匹林治疗，尤其是心血管高危人群。通常在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。对高危人群，建议在内镜下止血和/或积极使用PPI后尽早恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。如果在3-7天内临床判断没有发生再出血（无呕血和黑便，便潜血阴性），可重新开始抗血小板治疗。八、使用阿司匹林发生牙龄出血和痔出血如何处理？出血轻微，可不中断治疗情况下进行适当的局部处理。如果局部处理使出血完全控制，则不需要停用阿司匹林。严重痔出血者应暂停阿司匹林，积极处理原发病。九、阿司匹林会加重痛风吗？阿司匹林（<2g/d）减少尿酸排泄，升高血清尿酸水平。低剂量阿司匹林（≤325mg/d）使用可增加痛风复发风险。高尿酸血症或痛风患者，首先针对原发病积极治疗；阿司匹林并非禁忌，但应该监测尿酸水平。 --节选自阿司匹林抗栓治疗临床手册[J]，中华全科医师杂志，2015，14（12）：908-917.
文志勇 2021-05-20阅读量1.0万
病请描述：肺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤，一直在不同癌症类型的发病率和死亡率中位居榜首。如果是心梗一开始就会有心悸、胸闷甚至胸痛，但是面对肺癌这么可怕的对手，一旦狭路相逢，一开始会有什么症状呢？ 肺癌早期症状主要有咳嗽、咯血、发热、胸背痛、胸闷、气短或乏力等，其中咳嗽为首发症状者约占45%、痰中带血或咯血为首发症状者约为20%。 但这些早期症状并不代表肺癌也是早期！实际上，多数肺癌患者通过症状发现后确诊的，就意味着肿瘤已经大到一定程度，侵犯刺激气管才产生相应的症状，这时候绝大多数都是中晚期，失去手术治疗机会。 因此我们才一直强调对在高危人群中，要开展肺癌筛查，更早地发现早期肺癌，提高治愈率，目前最有效的筛查手段就是胸部低剂量螺旋CT。 如果您有任何问题及想法，欢迎评论区留言，我们会定期选取优质问题进行科普，希望对您有所帮助。欲持续获取科普信息，欢迎关注与转发，科普不易，感谢支持！
张鹏 2021-04-17阅读量1.0万
病请描述：目前列腺癌（prostatecancer，Pca）的内分泌治疗已有60多年的历史，Pca的内分泌治疗即在临床上得到了广泛应用。目前，内分泌治疗仍是晚期Pca的主要治疗手段，其目的在于减少或消除雄激素对前列腺癌细胞的生长促进作用。主要包括： 1.去势治疗去势治疗的目的是使血清睾酮（T）浓度降低至去势水平。一般认为Ｔ降低到治疗前基线值的5%-10%以下，即可判断达到去势水平。但也有学者认为去势水平应以Ｔ低于50ng/dl,甚至以低于20ng/dl为标准。包括手术去势和药物去势两种。 （1）手术去势采用双侧睾丸切除术仍是目前国内外晚期Pca去势治疗的金标准，术后可去除体内90%-95%的Ｔ，并可明显减轻Pca骨转移灶所引起的疼痛。手术操作简单，除出血及感染外，几乎没有并发症，可在局麻下进行，具有高效、安全、简便及廉价特点。Pca患者做双侧睾丸切除术或双侧睾丸精曲小管剥除术后，血清中T、游离睾酮（FT）分别可下降92.27%、92.26%，双氢睾酮（DHT）仅下降58.36%[3],这是因为肾上腺网状带所产生DHT不会随去势手术而消除,因此去势术后必须加用药物才能达到最大限度雄激素阻断或全雄激素阻断。 （2）药物去势是指在不切除睾丸的前提下使用雌激素类药物、黄体生成素释放激素（LHRH）类似物阻断雄激素的产生，使Ｔ浓度达到去势水平。 1）雌激素药物治疗雌激素可抑制垂体促黄体生成素(LH)释放,从而使血中Ｔ下降而发挥治疗Pca的作用。雌激素中最常用的是己烯雌酚(DES),其价格便宜,也有较好的疗效,对于经济条件有限的患者,也是一种很好的选择。DES的剂量减为1mg/d,并加用阿斯匹林(aspirin)75mg,可减低心血管毒性。DES曾是经典的去势药物，但由于可能导致明显的心血管疾病（包括心肌梗塞、脑血栓和肺梗塞）限制了其在临床上的广泛使用。因LHRH类似物具有与雌激素类似的疗效，且无心血管并发症，故随着LHRH类似物的应用而被逐渐淘汰，目前，已烯雌酚已不作为药物去势的一线选择。 2）LHRH类似物包括LHRH激动剂（LHRH-a）及LHRH拮抗剂。LHRH-a常用药物为戈舍瑞林（goserelin）,商品名：诺雷德(zoladex)，3.6mg；亮丙瑞林(leuprolide)，商品名：郁那通(enantone)，3.75mg；此外还有曲普瑞林(triptorelin),商品名：达菲(depherelin)3.75mg；均为皮下注射,每4周一次。LHRH-a是目前使用最广泛的去势药物，能与脑垂体促性腺激素产生细胞上的受体结合，并在治疗初期导致短暂的促性腺激素释放及血清Ｔ上升，这种一过性Ｔ升高可能出现临床症状的加剧，如骨痛、急性尿潴留以及高凝状态导致的心血管疾患，这也是此类药物的主要副作用，因此初次用药的前2周需同时服用抗雄激素治疗。在LHRH-a治疗大约1周后，LHRH受体减少，脑垂体对LHRH的反应逐渐降低，并于3-4周后达到去势效果。国内仅在患者拒绝接受手术去势且经济上又能接受时方才使用。另外约10%患者注射LHRH-a后Ｔ无法达到去势水平,这部分患者可能需要用外科去势的方法进行治疗。LHRH拮抗剂作用机理与激动剂相似，但由于其特殊的分子结构，使用后不会导致Ｔ一过性升高及临床症状加剧。常用药物为阿巴瑞克（abarelix）,商品名：普来纳西(Plenaxis），是纯LHRH阻滞剂，阿巴瑞克是在患者没有其他可供选择的疗法时，用于治疗晚期前列腺癌的一种药品。该药标明用于：不能采用其他激素疗法的和拒绝手术去势的晚期前列腺癌的症状治疗。此外还有地盖瑞利（degarelix），地盖瑞利连续给药一年可以快速持续地抑制Ｔ水平，同时还可以持久有效地维持前列腺特异性抗原（PSA）减少，主要不良反应如疲劳是由Ｔ水平降低所引起的,没有发现严重的毒副作用及局部或系统性过敏,目前尚未发现它也具有像其他LHRH阻滞剂一样引起组胺释放的作用。 2.抗雄激素药物治疗抗雄激素药物（即雄激素受体阻滞剂）具有使用方便，不良反应小等优点，并且避免了睾丸切除术后患者的心理异常，因而在临床上被广泛应用。能与前列腺癌细胞核内的雄激素受体结合,从而降低Ｔ和DHT对癌细胞生长促进作用,根据化学结构不同,分为甾类与非甾类两种。 （1）甾类抗雄激素药以醋酸环丙孕酮（cyproteroneacetate，CPA）为代表，此外还包括醋酸甲地孕酮及醋酸甲羟孕酮，但总体疗效低于CPA，甾类抗雄激素除了有阻断雄激素受体的作用外，还有抑制垂体分泌LH及肾上腺分泌雄激素的作用，由于没有量效相关研究，因此无法确定CPA的最佳治疗剂量，一般推荐每次100mg,tid。由于CPA降低血清Ｔ，因此具有性趣降低，勃起功能障碍等副作用，少数患者出现乳房胀痛、心血管毒性及肝脏损害。 （2）非甾类抗雄激素常用的有氟他胺（fiutamide），比卡鲁胺（bicalutamide）及尼鲁米特（nilutamide）。这类药物作用单一，仅仅是与雄激素受体结合，故又称为纯抗雄激素，最大优点是保持患者的性功能，而且对心血管无副作用亦不引起血栓。 1）氟他胺（商品名：福至尔）建议用量为250mg，tid，是现使用最多的抗雄激素药物。由于其需要在肝脏内转化为活性药物形式羟基氟他胺，因此具有脏脏毒性，轻度的肝脏损害如转氨酶等往往在停药后具有自限性（发生率约10％），但也有报道服用氟他胺后致命性肝损害的发生率为3/10000，高于普通人群10倍，因此服药期间应定期检查肝脏功能。2）比卡鲁胺，商品名：康士德(casodex）常用量50mg，qd，是目前应用较多的一种选择性抗雄激素药，与雄激素受体的亲和力比fiutamide强4倍，其结构和成分与fiutamide不同，某些被fiutamide刺激而突变的雄激素受体可被比卡鲁胺所抑制，说明两种药物在雄激素受体的作用位点不同。与氟他胺相比，比卡鲁胺对晚期Pca患者生活质量的提高、PSA控制率及症状缓解效果类似，但其肝脏毒性及其它副作用均低于氟他胺，目前认为比卡鲁胺的安全性和耐受性最佳。 3）尼鲁米特诱导剂量300mg/d，连服4周，维持剂量150mg/d。nilutamide在体内化学结构较少受代谢变化，对受体的作用较持久，如与手术或化学(用LHRH类似物)去势合用，可使外周抗雄激素作用更为完全，即可抑制去势后肾上腺皮质仍然分泌的雄激素的效应，并可抑制使用LHRH类似物作用后最初几天出现的血清T增加、Pca恶化现象。由此，作用表现较彻底。适用于已转移的Pca，可与手术或化学去势合用。 3.最大雄激素阻断（maximalandrogenblockade，MAB）治疗MAB又称雄激素全阻断或联合雄激素阻断（combinedandrogenblockade，CAB），其目的在于阻断睾丸和肾上腺分泌的所有T对雄激素的作用。男性90%-95%T由睾丸产生,其余5%-10%由肾上腺产生,手术去势与药物去势效果相当,但都对肾上腺来源的T没有影响,由此可见,单纯去势对雄激素的阻断是不完全的,而且这种部分雄激素阻断被认为有可能引起雄激素非依赖性肿瘤细胞的迅速生长，导致内分泌治疗的失败。因此有人提出睾丸切除或LHRH类似物+抗雄激素药物(如氟他胺)治疗模式,即雄激素全阻断（MAB）治疗,可彻底阻断体内T对前列腺癌细胞的生长促进作用,进而提高晚期Pca的治疗效果。MAB目前已逐渐成为晚期Pca患者最常用的内分泌治疗方法。睾丸切除联合缓退瘤效果明显优于单纯睾丸切除者。目前MAB主要应用于晚期及复发性Pca，根治术前新辅助内分泌治疗及配合放疗的辅助内分泌治疗。然而迄今MAB是否较单一的内分泌治疗更为有效还存在争论。 4.间歇性雄激素阻断（Intermittentandrogenblockade，IAB）治疗 IAB治疗是指Pca患者行内分泌治疗一段时间后血清T下降至去势水平，PSA降至正常水平以下停止治疗，根据肿瘤进一步发展情况（如PSA升高）再重新开始下一个治疗同期的循环治疗方法。目前文献中IAB又称为间断性雄激素去除（Intermittentandrogendeprivation，IAD）或间断性雄激素抑制（Intermittentandrogensuppression，IAS）。随着MAB治疗的进行，大部分Pca患者最终将发展成不依赖于雄激素而生长的雄激素非依赖性前列腺癌（androgenindependentprostatecancer，AIPC）。最近的研究表明，MAB不能延长前列腺癌细胞进展到非雄激素依赖的时间，还可使患者生活质量下降，如性欲低下、阳痿、疲乏、抑郁等，而且费用昂贵。因此有人提出了间歇性雄激素阻断，以延长肿瘤细胞向非激素依赖细胞转变的时间。最近的三期临床报道显示，随访51个月时，进行间歇内分泌治疗的局部晚期和转移患者的生存与持续治疗者相似，并且首次治疗后PSA降至2ng/ml以下者有82%的生存时间无需治疗。目前研究显示，IAB是一种切实可行的治疗策略，延长了生存期和耐药出现时间，且患者花费少并获得了较好的生存质量。目前国外的IAB治疗方案是联合应用药物去势和雄激素受体阻断剂间歇性治疗Pca患者。常见的联合方法主要为LHRH类似物enantone或zoladex加非甾类抗雄激素药氟他胺或康士德。IAB每周期治疗的时间及停止治疗的标准各家报道不一，国内推荐停药标准为PSA<0.2ngpsa="">4ng/ml时开始新一轮治疗。IAB重新治疗的标准也存在很大差异，一般来说，根据患者临床分期、治疗前血清PSA水平，实现血清PSA水平个体化： （1）治疗前血清PSA水平不高患者，当血清PSA值达到最初水平则恢复治疗； （2）治疗前血清PSA水平高的患者，当血清PSA>20ug/L左右恢复治疗；（3）治疗3个月血清PSA<4ugpsa="">10ug/L；无症状患者PSA>20ug/L均恢复治疗。 5.雄激素非依赖性前列腺癌（AIPC）的内分泌治疗AIPC是指在血清T处于去势水平而病变发生进展，出现新的转移灶、原有病灶增大或间隔2周连续检测的PSA水平上升。AIPC是Pca内分泌治疗后的必然结果，也是造成患者癌死亡的原因。对初始内分泌治疗失败后的AIPC患者仍可给予二线内分泌治疗，因其毒副作用较少，故应在全身化疗之前优行采用。治疗方式包括抗雄激素药物撤退、加用或换用抗雄激素药物、使用肾上腺来源雄激素的抑制药及皮质类固醇药物的应用等。 5.1抗雄激素药物撤停Kelly和Scher发现采用flutamide治疗后反应良好的患者,长期应用后症状复发并有加重,血PSA水平升高,撤退后症状迅速好转且血PSA下降,称之为抗雄激素撤退综合症。任何抗雄激素药物都存在所谓的“撤退”效应，因此停止使用后部分患者可有一定效果。 5.2加用或换用雄激素药物因各类雄激素药物对雄激素受体的作用不同，对初始抗雄激素或雄激素完全阻断治疗失败的患者仍可使用其它替代的抗雄激素药物治疗。Small等认为,对fiutamide发生抵抗的患者,换用bicalutamide仍有效。故可将二者交替使用以延缓耐药发生，每次用药最好不超过2个月。 5.3肾上腺素雄激素抑制剂对已更换雄激素药物并行撤退治疗仍无效的患者可使用肾上腺雄激素抑制剂（如酮康唑等）。酮康唑不但可抑制肾上腺合成雄激素，且对前列腺癌细胞具有直接的细胞毒性作用。酮康唑在国外被认为是标准的二线内分泌治疗药物，不同的研究者分别采用酮康唑1200mg/d，800mg/d，600mg/d治疗AIPC，疗效相似而低剂量时毒副反应较轻。Small等报道了50例雄激素完全阻断治疗失败后经抗雄激素药物撤停仍出现肿瘤进展的患者应用酮康唑（400mg，tid）和氢化可的松治疗的疗效。 5.4皮质类固醇类药物上述这些治疗仍无效后可使用糖皮质激素治疗，糖皮质激素（如强的松、地塞米松和氢化可的松）能减低垂体产生的促肾上腺皮质激素，从而抑制肾上腺激素生成，干扰细胞内新号传导，抑制肿瘤细胞生长。
吴玉伟 2021-04-02阅读量1.2万
病请描述：一、常用靶向药物信息： 1、索坦，舒尼替尼： 规格：12.5mg*28粒 用法：50mgQD（每天4粒），每月4盒，一个疗程吃四周停两周 治疗：4/2方案或者2/1方案 1、4/2方案=4（服药期）+2（停药期） 2、2/1方案=2（服药期）+1（停药期） 门诊随访： 1、每个治疗周期需要来医院检查一次。 2、检查项目：血常规，肝肾功能，甲状腺功能（5项），电解质，心超（LVEF）。 3、患者在家每日监测血压。 2、维全特，培唑帕尼： 规格：30粒/盒，200mg/粒 用法：口服800mgqd（每天4粒），一个月4盒 3、飞尼妥，依维莫司： 规格：5mg*30粒 用法：10mgqd（每天2粒），每月2盒 4、英立达，阿昔替尼： 规格：5mg*28粒 用法：5mgBID（每天2粒），每月2盒 二、靶向治疗副作用管理： 1、全身症状：乏力最为常见，发生率多达50%。有可能是甲状腺功能减退的早期表现。还可表现为疼痛、睡眠障碍、情绪变化、营养不良。此类不良反应的治疗主要可以通过调整剂量或暂停治疗来处理，适当休息以及调整饮食可能有一些帮助。 2、皮肤毒性反应：主要表现为皮疹、手足皮肤反应及口腔炎/黏膜炎。 （1）手足综合征：发生率为30-50%。表现为局部皮肤触痛与感觉异常，出现红斑、水疱、过度角化、皮肤干裂、硬结下大水疱，通常水疱中无水及脱屑和脱皮。治疗方法包括：根据严重程度来决定保持原来剂量，严重点可减量或停药。下肢及足部症状可以穿棉袜软底鞋，勿久站。同时配以保湿乳霜、硫酸镁湿敷、尿素霜、芦荟汁等外用，会逐渐好转。 （2）口腔炎/黏膜炎：表现为口腔疼痛、黏膜过敏和吞咽困难。避免辛辣刺激性食物；甜食尚可；可酌情使用簌口水缓解口腔不适。 （3）皮疹：每天口服复合维生素B，每天早晚涂保湿霜保持皮肤湿润度。如果皮疹痒得厉害可以口服酮替芬，每晚一片。 3、消化道反应：恶心、呕吐等发生率相对偏低，如发生可常规处理，如少量饮水和进流质，口服保护胃黏膜药（达喜）或奥美拉唑等质子帮抑制剂。如果有腹泻，应避免食用加重腹泻的食物（如辛辣、油腻和咖啡因等）。如果出现肝功能损害，则需酌情减量或停药，同时至消化科门诊咨询，使用保肝药物。一段时间后肝功能会恢复到正常范围。 4、高血压：大多数靶向药物均可引起血压升高，高血压多发生于用药后1-2周，一般伴随用药持续存在，常规抗高血压药物大多可以控制，而发生难以控制的高血压也可以通过药物减量或停药而得到缓解。 5、心脏毒性：导致的心脏毒性可表现为胸闷、气急、端坐呼吸等，有左心室射血分数（LVEF）下降、心肌缺血或心肌梗死（MI）和QT间期延长，其中主要为左心室射血分数下降。此时需要停药。服药期间可定期监测心脏超声了解左心室射血分数变化情况。 6、血液毒性：由于抑制干细胞生长因子，靶向药物产生骨髓抑制，导致白细胞、红细胞及血小板下降。舒尼替尼的骨髓抑制较为显著，引起的血小板减少通常发生在治疗的第3-4周，因此接受舒尼替尼治疗期间需要密切监测血常规。一旦出现3/4级血小板减少，应暂停舒尼替尼治疗，待骨髓功能恢复后考虑减量。 7、呼吸系统毒性：肺部并发症是需要特别关注的不良反应，尤其是间质性肺炎。在开始治疗后2-6个月，可能是无症状或非特异性呼吸道症状和体征（如缺氧、胸腔积液、咳嗽或呼吸困难），一旦患者出现症状，考虑为间质性肺炎，即使症状轻微，也应该暂停靶向药物，给予糖皮质激素治疗。 8、甲状腺功能减退：往往发生于第2周期后，有时表现为先出现甲状腺功能亢进（较轻且有自限性），之后迅速变为甲状腺功能减退，其严重程度几乎都是1/2级，少有3/4级的报道。发生甲状腺功能减退后，需咨询内分泌科医生，根据病情给予甲状腺激素替代治疗，大部分症状可改善（尤其疲乏为主的症状）。因此，舒尼替尼治疗期间每2-3个月检查促甲状腺激素（TSH），其他靶向药物在出现临床症状时也需要监测TSH。 9、肾脏毒性：主要表现为蛋白尿。因为靶向药通过抑制VEGFR可破坏肾小球滤过屏障，最终形成蛋白尿蛋白尿。症状多为可逆，大部分无症状。治疗前应了解患者有无蛋白尿病史。可进一步进行24小时尿蛋白检查，若蛋白尿严重，需要考虑减量或者更改给药方案。 总之，患者使用靶向药物时，剂量限制性毒副作用是这些药物的靶点外反应，处理相关毒性是患者护理中一个非常重要的方面，过度的毒性可能会影响患者的耐受性和依从性。因此需要积极认识到靶向治疗的毒副作用，并正确处理，处理好毒性作用可以为希望渺茫的患者提供更长期的有效用药时间和更长的生存时间。 （以上引自仁济医院翟炜总结）
吴玉伟 2021-04-02阅读量1.5万
病请描述：患者65岁，右侧三叉神经痛两年，疼痛严重，卡马西平无效，洗脸、刷牙、吃饭诱发疼痛。症状比较典型，有明确的手术指征。但患者有冠心病，并放过心脏冠脉支架半年，长期吃阿司匹林和波立维，有时心绞痛。手术止血比较困难，术中术后出血风险较高，术后心肌梗塞风险较高。另外，由于心脏支架，不能做磁共振，术前只能做CT检查，CT不能看到三叉神经血管压迫的情况，只能排除有没有脑肿瘤。箭头所指的是三叉神经位置。经过权衡以后，郑学胜团队决定予以三叉神经显微血管减压手术，围手术期予以波立维暂停5天，阿司匹林暂停3天，术中严格止血。手术顺利，术中发现是小脑上动脉呈袢状严重压迫三叉神经，予以完全减压。术后复查CT，手术部位没有任何出血，予以中性治疗。术后三叉神经痛完全消失，心脏情况也比较平衡，一周治愈出院。
郑学胜 2021-03-26阅读量1.0万
病请描述：2.5术后随访患者于术后第1天接受手术医生电话随访恢复情况，并分别于第7-10天及第30天返回门诊复诊。研究认为由专业健康人士对LC／DS术后的恢复情况进行电话随访是安全有效的，可以替代患者的门诊复诊。全年龄段的LC／DS患者术后2周及1月的生活质量与住院接受LC的患者比较没有差异，术后2月体力活动仍未达到最佳恢复标准的比例为33％，但高龄并不是危险因素。3、治疗效果针对全年龄段LC／DS的治疗效果研究如下：①对216例老年患者开展LC／DS，患者最大年龄84岁，住院时间为1．7±0．9天，发生48例延迟出院，延迟出院率为22．22％，发生并发症3例，发生再入院11例，没有出现严重心肺和手术并发症，所有患者均治愈出院，无死亡病例，患者术后满意率为95．6％。研究发现老年患者组与65岁以下患者组的并发症发生率、术后满意率没有差异，老年患者组的住院时间、延迟出院发生率和再入院发生率高于65岁以下患者组，主要是因为确保医疗安全增加观察时间和老年人发生意外胆囊癌比低龄组患者常见，216例老年患者中共发生6例意外胆囊癌。②美国15248例适合接受LC／DS的老年患者中有7499例(48．9％)接受LC／DS，7799例(51．1％)接受住院LC，比较LC／DS患者与住院LC患者的年龄、ASA评分、女性构成比具有统计学差异，两组患者术后的死亡率、中风发病率、心肌梗死发病率、肺栓塞发病率、二次手术率比较具有统计学差异，发现LC／DS患者的术前一般情况优于住院LC患者，住院LC患者术后的并发症发生率高于LC／DS患者。作者将两组患者的术前伴随疾病情况与治疗结果引入分析，分析显示接受透析治疗、出血性疾病、ASA评分IV级、充血性心力衰竭是需要住院接受LC的独立危险因素，也是LC术后死亡的独立危险因素，因此作者认为具有以上危险因素的老年患者不应接受LC／DS。该研究显示老年患者LC／DS的并发症发生率和死亡率均处于较低水平，其二次手术的主要原因仅是切口渗血和切口感染，因此作者认为老年患者接受LC／DS是安全的。4、总结近年来随着LC／DS的广泛开展，大多数国家把老年患者纳入LC／DS临床路径，对全年龄段患者的研究显示取得了满意的治疗效果，已有的研究也显示老年患者接受LC／DS是安全的，当前开展老年患者LC／DS符合我国人口老龄化和医疗资源紧张的国情。但是目前大多数研究没有对老年患者的LC／DS治疗效果进行单独报导、未针对老年患者的特征进行讨论，专门针对老年患者LC／DS的研究很少；老年人生理机能减退、多合并有伴随疾病，与年轻患者相比存在明显差异，因此还需针对性制定老年患者LC／DS的治疗规范。本文选自曹俊宁，老年患者日间手术腹腔镜胆囊切除研究进展。
赵刚 2021-02-07阅读量9452
病请描述：急性胆囊炎（AC）指由于细菌侵入感染或各种原因导致的胆囊管阻塞而引发的胆囊炎症，主要表现为右上腹痛、恶心、呕吐与高热，多发于老年女性，若处理不及时，常常延误病情，甚至诱发急性胰腺炎或弥漫性腹膜炎。腹腔镜胆囊切除术（LC）是腹部外科最常见的手术之一，在临床上也被广泛认为是急性胆囊炎的首选治疗。但有些患者因胆囊组织炎症重，失去了正常的生理解剖，又或患有多种基础疾病，这些病人麻醉风险大，不宜即刻行全麻手术治疗，围术期间并发症发生率以及死亡率均较高。以上患者行内科治疗又因对消炎、减少消化液分泌、解痉、止痛不敏感而无明显疗效，延误病情。经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）以其安全、创伤小且有效缓解患者疼痛的优势，越来越受到临床大夫的青睐。1、PTGD概述1.1概念：PTGD是通过B超定位后，选取合适的穿刺点通过肝脏进入胆囊，引流出化脓胆汁，达到快速解除胆囊内高压、缓解全身感染性症状的作用。根据引流胆汁的菌培养结果对症治疗，通过引流管灌注抗感染药物，达到更进一步的治疗目的，尤其适用于老年患者。麻醉通常通常选取局部麻醉，避免了深度麻醉的风险，患者术后恢复快。1.2手术适应症：AC患者病程超过72h，组织炎症较重，估计内科保守治疗效果不佳且胆囊切除手术风险大者；AC患者合并多种基础疾病，基础体质差，且近期内有脑出血、脑梗塞、或心肌梗塞、心力衰竭发作史等，不能耐受全麻手术；AC患者妊娠期不宜实行手术或胆管癌、胰头癌晚期不宜行根治性切除手术，肿瘤阻塞或压迫胆囊管所致的胆囊炎，行PTGD姑息治疗。1.3手术禁忌症：凝血功能严重障碍有出血倾向者；重要器官严重器官功能衰竭和（或）大量腹水者；由于肥胖、肠道气体影响而使胆囊结构显影不清；胆囊内充满结石或囊腔过小者。1.4术后护理：术后24h卧床平卧，防止大幅度活动带来的引流管移位，且定期检查引流管的位置及长度，并适时做出调整；术后常规禁饮食24h以上，确定无相关并发症后可进流质饮食；监测患者生命体征及引流液性状变化，有情况及时对症处理；术后预防性消炎治疗，根据菌培养情况选择合适的抗菌药物。1.5并发症：PTGD术早期并发症包括腹腔内出血，胆漏、胆汁性腹膜炎，血气胸、反射性迷走神经功能亢进所致胆心反射、胸膜反应以及胃肠道损伤等。其中胆漏最多见，造成胆漏的原因包括：（1）引流管插入位置较浅，使部分侧孔暴露于胆囊外；（2）系膜胆囊游动性大，与肝脏接触面积及胆囊床范围小，穿刺过程中胆囊随穿刺针移动，使其较难进入胆囊，穿刺失败而造成胆漏。胆汁性腹膜炎则是由于胆汁通过各种解剖间隙渗漏入腹膜腔内引起，可表现为发热、明显腹痛、腹部包块、严重者甚至可引起休克。在B超选取穿刺点时应对胆囊进行横向加纵向扫描，使定位点距肝脏约3cm，不能靠近胆囊颈部，位于胆囊床横径中央部，穿刺时必须经过部分肝组织，且穿刺方向与胆囊床尽可能垂直，穿刺后常规行造影检查，查看引流管的位置及有无胆汁漏出，并妥善固定引流管，这些均有利于降低胆瘘及胆汁性腹膜炎的发生率。晚期并发症以引流管移位最常见，高达23％，另外还有引流管脱出，引流管受压、弯曲或引流管堵塞致胆汁反流感染等，发生这些情况时，应及时行引流管冲洗或导丝疏通，必要时可通过管道注射抗感染药物。为了防止穿刺点化脓感染，应定期行相应的置管护理及穿刺点清洁换药。此外也有PTGD术后引起脓胸[及假性动脉瘤形成等相关并发症的报道。本文选自：张宇航，经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性胆囊炎的临床研究。
赵刚 2021-01-02阅读量1.2万
病请描述：心肌桥的定义冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥(myocardial bridge)，该段冠脉称为壁冠状动脉。心肌桥的临床表现壁冠状动脉与肌桥冠状动脉起源正常，并无异常通道等先天性畸形，有的心外膜冠状动脉近端或中段被浅层心肌覆盖，经一段短距离后又暴露于心肌外。被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉或管道内大冠状动脉(intratunneled major coronary artery)，覆盖于冠状动脉上的浅层心肌称为肌桥。壁冠状动脉也可见于左对角支或左钝缘支。壁冠状动脉段一般不易发生动脉粥样硬化病变，但壁冠状动脉近端易于发生动脉粥样硬化，由于肌桥近端管腔内压力高于正常冠状动脉内压力，并高于主动脉内压力。冠状动脉造影发现壁冠状动脉管腔在心脏收缩期明显小于舒张期，轻者管径在收缩期为舒张期的60%～70%，重者仅为25%以下，甚至完全闭塞。心肌桥的临床表现与分型密切相关。 1.表浅型 因心肌桥薄而短，对冠脉血流影响较小，多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变。 2.纵深型 因心肌桥厚而长，对冠脉血流影响大，而出现心绞痛，心电图出现心肌缺血的ST-T改变。如果心肌桥并发冠脉粥样硬化继发血栓形成或斑块脱落，即可能出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变。心肌桥合并快速型心律失常时更易出现心肌缺血。心肌桥的诊断检查心肌桥的诊断除了临床症状及相应的心电图改变以外，仍然有赖于冠脉造影及冠脉内多普勒和超声检查。心肌桥的诊断比较困难，表浅型因无症状或症状轻而难以确诊，即使是冠脉造影也只能检出那些纵深型心肌桥。这也可以解释为何在尸检及冠脉造影中心肌桥检出率有如此大的差别。 其他辅助检查 1.冠脉造影 若发现冠脉收缩期狭窄或合并舒张期松弛延迟现象，则提示有心肌桥存在。但冠脉造影只能检出那些对冠脉血流产生显著影响的心肌桥。心肌桥的检出与其长度、肌桥纤维的走行方向、心肌桥与相关动脉间的组织有关。有些心肌桥由于其近端的冠脉几乎完全闭塞或动脉粥样硬化产生的固定性狭窄限制了冠脉的血流灌注而掩盖了其收缩期狭窄，或由于血管痉挛的存在，造影很难发现。冠脉造影常不能发现心肌桥处的动脉粥样硬化性狭窄。 2.冠脉内多普勒检查 发现心肌桥部分冠脉血流速度在舒张早期显著升高呈一峰值，很快又下降，继之呈一平台，直至收缩期再次下降。峰值的出现是由于冠脉内最大灌注压的存在，并相应出现血管面积的持续减小，导致心肌桥两端出现显著的压力阶差，当心肌桥舒张期松弛时，两端压力阶差消失，血管面积迅速扩大，血流速度也很快下降。 3.血管内超声 可发现心肌桥近端冠脉内常有动脉粥样硬化形成。冠脉内多普勒探得冠脉内血流储备减少。心肌桥的治疗方案对有症状的心肌桥及心肌桥处有动脉粥样硬化斑块者，可采用药物或手术治疗。 1.药物治疗 收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛，对β-受体阻滞药和钙拮抗药,如维拉帕米(异搏定)和地尔硫卓可能有效。 2.手术治疗 药物治疗难以控制者应行手术治疗。有两种术式，即心肌桥切除术及冠状动脉搭桥术。 ①心肌桥切除术：适用于表浅型，在常温全麻下找到心肌桥，予以切除，彻底解除对冠状动脉的压迫，恢复其远端血流。单纯型心肌桥切除术者很少，往往与冠状动脉搭桥术同时进行。 ② 冠状动脉搭桥术：适用于纵深型或合并动脉硬化性狭窄者。可在常温全麻下、常温体外循环下或低温体外循环下行冠状动脉搭桥术。移植材料可用自体大隐静脉或乳内动脉。心肌桥的预防及预后预后：心肌桥一般来说预后较好，未并有冠状动脉粥样硬化者约有12%有心绞痛症状，偶有引起急性心肌梗死，运动后室性心动过速或猝死报道，所以肌桥并不一定都是良性。收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β-受体阻滞药和钙拮抗药,如维拉帕米和地尔硫可能有效，如果药物治疗无效时，可以考虑采用壁冠状动脉的肌桥清除的简单手术或者在壁冠状动脉内植入支架，可以缓解症状。如在肌桥近端冠状动脉有粥样硬化狭窄病变，作经皮腔内球囊扩张术，应注意在壁冠状动脉内发生血栓的潜在性危险。 预防：由于心肌桥是一种较常见的先天性解剖畸形，故目前尚无有效的预防措施。应注意预防冠心病的各种危险因素，防止冠状动脉的粥样硬化，因为可进一步加重病情。
赵飞 2020-12-09阅读量1.2万