病请描述：春节临近且疫情爆发，有的人生病了，但是对要不要去医院感到纠结。就近期发生疫情反弹的地区来看，医院已成为高风险场所之一，看诊就医注意防疫，事关每一个人的健康和安全。 疫情期间就诊须知 1.发热 (腋下体温≥37.3℃)的患者，请前往有发热门诊的定点医院。 2.就医请戴好口罩，出示健康码、行程码、携带好身份证、医保卡，配合医院防疫预检人员完成就诊前预检，主动告知最近有无中高风险地区或境外旅行、居住史； 3.在就诊过程中，要随时保持手卫生，不要用手接触医院的门把手、电梯按钮、椅子扶手等，也不要用手摸口、眼、鼻； 4.人与人之间要尽可能保持1米以上的距离；打喷嚏和咳嗽时，要用纸巾遮住口鼻； 5.为确保病人、家属和员工安全，做到“应检尽检”。严格执行“探视制度”，新入院病人、陪护人员需进行核酸检测，进院探视的家属凭“探视证”进入。在院内陪护的家属和亲友要戴好口罩，不扎堆、不聚集。 什么情况下需要就医？ 新型冠状病毒感染的肺炎患者主要临床表现为发热、乏力，呼吸道症状以干咳为主，并逐渐出现呼吸困难，严重者表现为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。部分患者起病症状轻微，可无发热。 多数患者为中轻症，预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。如出现发热、乏力、干咳表现，并不意味着已经被感染了。 但如果出现以下症状，应到当地指定发热门诊进行排查、诊治。 1.发热 (腋下体温≥37.3℃)、咳嗽、气促等急性呼吸道感染症状； 2.有中高风险地区旅行或居住史，或发病前14天内曾接触过来自中高风险地区的发热伴呼吸道症状的患者，或出现小范围聚集性发病。 这三种情况应当立即就医 1.内科急症 因为现在是冬春交替之季，温差较大，既往有糖尿病或者有冠心病基础的人很容易诱发心梗，危及生命。如果老年人或者有基础疾病的人突然出现心慌、头晕、胸闷等，一定要马上就医。 2.外科急症 如急腹症，如果突然肚子痛、又胀又硬、拉不出大便等，很容易出现重症胰腺炎或者肠穿孔，严重的会危及生命，如果突然出现这一类突发的肚子剧痛问题，一定要立即去医院。 3.儿童发烧 这个时期病毒比较活跃，容易出现各种呼吸道疾病或者手足口病等，最明显的临床表现就是发烧。如果孩子发烧，如何判断要不要去医院呢？主要看两点，一是吃东西，二是精神，如果孩子精神好，吃东西没问题，就可以自己在家吃退烧药，通过用温水擦身擦脸、多喝水、网上问诊等措施处理。但如果孩子发烧超过39℃，精神不好，不好好吃饭，连平常最喜欢看的动画片都不看了，那这个时候就必须去医院了。
于莹 2022-01-13阅读量1.1万
病请描述：小王是一家贸易公司的销售经理，大学毕业3年，事业算是风生水起，也深得领导的赏识，但是最近他总是莫名其妙的走不了多远的路就腿疼，有时晚上疼的更厉害，起初还以为是工作太累了，应酬太多，随着症状越来越严重，他去医院做了检查，医生告诉他，是他的血管有问题。小王很不解，自己这么年轻，怎么会血管有问题了呢？通过医生详细的询问，发现这与小王的生活状态有着很大关系，首先他的血管处于不健康的环境中，那么，什么样的环境才是血管最舒适的家呢？ 一、现代人的生活特点小王之所以那么年轻血管出了问题，除了精神紧张、工作压力大（详见本篇第三章）以外，还有一个更重要的影响因素就是烟和酒。中华是礼仪之邦，烟酒文化也是由来已久，谈生意、办事、生活似乎都离不开它们，而它们让我们的血管生活在水深火热之中，爱护你的血管，戒烟少酒见行动。如今，我国已然成为世界第二大经济体，经济的飞速发展，我们的生活方式随之从刀耕火种的年代进入了高科技时代。现代环境日新月异，“快餐文化”、应酬、加班、压力大、“过劳死”等已司空见惯。根据《2010年国民体质监测公报》结果显示，与前一次（2005年）监测对比，13个省市的国民综合指数有所增长，18个省市的国民综合指数有所降低，其中，20～39岁成年人降低0.39个百分点,60～69岁老年人降低0.84个百分点。另外，我国的成年人、老年人超重与肥胖率持续增长，“三高”（高血糖、高血脂、高血压）严重影响着现代人的生活质量。总而言之，进入21世纪，我们的生活水平好了，国民体质呈总体上升的趋势，但是，环境污染，饮食无规律，缺乏体育锻炼，超负荷工作，心理疾病等不良生活习惯仍然是现代人生命健康的挑战。二、吸烟伤血管甚于伤肺考古证据显示，在1500年前，抽烟就已经是玛雅人宗教仪式的重要组成部分，也许是这种燃烧的植物会让祭司很快进入亢奋状态，同时营造烟雾缭绕的神秘氛围。如今烟草早已顺着航运的脚步，散播到了世界各地，而中国已经成为世界烟草消费的中心。根据世卫组织的数据，烟雾中含有超过4000种化学物质，其中至少含有250种已知的有害物质，69种已知的致癌物质。无论如何，吸烟对己对人健康都有严重威胁。 吸烟与周围血管疾病尤其是动脉疾病的发生有很大关系，在血管外科有这么一句话，“要么吸烟要么截肢，你只能选一样”。这并不是危言耸听，因为大量的统计学数据表明，有80%的动脉硬化闭塞症患者有长期吸烟的习惯：90%以上的血栓闭塞性脉管炎患者有大量吸烟史。吸烟对血管的危害是怎么产生的呢？主要是一下4个方面：（1）吸烟可使交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素和5-羟色胺等血管活性物质增多，引起血管痉挛和损伤内皮细胞。 （2）吸烟对脂质代谢产生有害的影响，可使脂蛋白的分布和促进动脉粥样硬化形成的代谢因子发生变化，脂质代谢变化，综合作用于内皮细胞使之更加损伤，降低血管的修复能力。 （3）烟雾中的CO与血红蛋白有亲和力，可降低血液与氧结合氧能力。低氧血症又会加重内皮细胞的损伤，有利于动脉粥样硬化和血栓的形成。 （4）长期吸烟能增加血浆粘度和纤维蛋白的水平，降低红细胞的变形功能和纤溶酶原含量。吸烟可使血小板释放平滑肌细胞增生的刺激物，促使肌细胞向血管内移行，更有利于血管病变的发生。三、没有戒不掉的烟很多人都知道吸烟有害健康，可是它不是想戒就能戒掉，可喜的是，鉴于吸烟对健康的严重危害，卫生部已将戒烟药纳入医保范围，对于广大立志戒烟的烟民来说也是一种鼓励，那么简单谈谈戒烟的一些方法：要有坚定的决心、信心！很多吸烟者不仅仅是生理上对尼古丁产生依赖，同时在心理上也成瘾。认识到吸烟的危害，树立起戒烟的信心，在心理上战胜烟瘾，那么戒烟就已经成功一半了。很多人可以戒7天，甚至100天，最后又复吸了，究其原因即没有首先在心理上战胜烟瘾，没有戒掉心理的烟瘾。我们要相信，坚定的戒烟决心和信心，再通过遵循科学的戒烟方法，你一定可以摆脱这个生命的杀手。选择正确的替代食物，拒绝“错误”的食物！有的人在戒烟时会选一些替代的饮食，可是往往根据自己的喜好来选择，有时没有很好的效果，坚持不久便说自己戒不了烟，就此放弃挣扎。中山大学孙逸仙纪念医院临床营养科袁智敏教授建议，戒烟时应当避免这些饮食：糖果，消耗体内维生素B1，易让人焦躁和易怒；浓茶和咖啡等含咖啡因的食物，它们会干扰钙、铁的吸收，影响睡眠，同时咖啡因是导致中枢神经兴奋的成瘾物质，会增强吸烟的欲望；高胆固醇、高脂食物，如动物内脏、虾子、蟹黄、皮蛋、煎炸食品、肥肉、鸡皮、腊肠、奶油等，在戒烟过程中，由于尼古丁抑制食欲的作用减弱或消失，人的食欲大开，血清毒素减少，胃肠道的消化吸收率增加，摄入高胆固醇、高脂肪、高能量的食物，身体会发胖；刺激性食物，如辣椒、芥末、咖喱、高盐及添加味精或香料等，这类食物会刺激消化道神经 ，增加食欲，使体重增加。戒烟时，别忘了下面这些好伴侣食物：木糖醇口香糖，含糖分少又能满足心瘾；坚果，富含维生素E，抗氧化修复呼吸道消化道黏膜，但能量较高，不宜多吃；萝卜，含有类似乙酰胆碱的物质，可以抑制尼古丁的兴奋作用；水，多饮水，多排尿，可以促进尼古丁等有害物质的排出而减轻烟瘾；茶叶，绿茶中含多种解烟毒的物质，能有效对抗尼古丁的危害，但以淡茶水为宜；粗粮，增加维生素的摄入，有助于缓解压力、调节神经功能；新鲜蔬果，尤其是深色蔬菜，能量低，富含膳食纤维及对健康有益的植物化学物质和抗氧化物质，能对抗烟草中的致癌物。必要时及时寻求药物帮助！世界卫生组织目前推荐的戒烟药物是：小剂量尼古丁替代制剂，伐尼克兰，盐酸安非他酮。这些药物都是通过大样本人群临床试验证明其有效性的。鉴于烟草对健康的危害之大 ，我国卫生部已将戒烟药纳入医保范围内，鼓励广大烟民戒烟。四、小酌怡情 过量伤身适量饮酒是否有益于健康？近年来成为学术界争论的一个焦点，无论适量饮酒是否有助于健康，大量饮酒或长期酗酒对于健康的危害都是肯定的。我国酒文化由来已久，酒是应酬中不可或缺的元素。国内主要以白酒、啤酒、红酒三种酒为主。目前，还没有确切的证据证明饮用红酒比其他类型的酒更有益于健康，只是红酒中的多酚类物质在体外试验研究中表明有抗氧化的作用，可抑制低密度脂蛋白氧化，提高血管内皮的功能，从而松弛血管，抑制血小板的聚集，有抗血栓形成的作用，也有一定的抑制血管平滑肌细胞增生的作用。但红酒中这些成分的作用是否就能代表红酒对血管健康有益尚显得证据不足。美国心脏协会指南认为，虽适量饮酒对心血管有保健作用，但对从不饮酒者，不宜利用饮酒来达到心血管保健作用。 有问必答 问：电子烟真的可以戒烟吗？答：有些朋友会在电视广告中看见有一种戒烟的产品叫电子烟，广告中的电子烟实际上仍然是烟草的替代品，实质上还是尼古丁，并不能帮助吸烟者戒烟，到目前为止，尚无临床数据证明电子烟能增加戒烟的成功率。在此，提醒大家如需药物帮助戒烟时，应当选择经过国家主管部门批准的正规戒烟产品。问：“女性香烟”和“减害”香烟是否对健康的损害小？答：不是！女性香烟和现在广泛宣传的减害香烟只是烟草公司的一个喙头，国际科学领域早已给出明确答案，吸烟危害健康是无法用科学来伪装的事实。1971-1991年间的英国男性医生标化肺癌死亡率比1959-1971年间的上升了19%，即由原来的264/10万增加到314/10万，而同时期英国烟草的标准焦油量大幅度降低。且男性肺癌死亡率呈下降趋势，但是男性吸烟者的肺癌死亡率却在上升，烟草危害有增无减。问：混搭饮酒真的容易醉吗？对健康有什么损害呢？答：混搭饮酒确实容易醉，因为有些酒虽然酒精含量不高，但是酒中含有二氧化碳气体，可以刺激胃的运动 ，促进酒精向小肠移动，增加酒精的吸收（小肠的酒精吸收比胃内的快），从而更容易喝醉，如红酒+雪碧、啤酒+白酒的搭配。混搭饮酒不仅会在不知不觉中超量饮酒，更主要的危害是增加心脑血管的负担，尤其是血管壁薄或有动脉硬化的人，极易导致血管破裂而危及生命；长期大量混搭饮酒还会引起酒精性肝炎，甚至肝硬化、肝癌。问：哪些人不适合饮酒？答：从事需要集中注意力及技巧或者协调能力的工作的人，如司机、操纵机器师等；对酒精过敏的人，患有肝胆疾病、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、胰腺炎、通风、中风等疾病的人；正在服用抗精神病药、抗癫痫药、降压药、抗凝药、抗癌药、降糖药、降脂药的人不应饮酒。此外，哺乳期以及孕妇、儿童、青年都不宜饮酒。问：喝酒高兴时偶尔抽一支烟会对血管造成更大的危害吗？答：是的。根据英国剑桥大学李杨梅教授在美国神经学会年会上发表的研究结果中指出：“适量摄取酒精即使有益于降低脑卒中的风险，但如果你是一个吸烟者，那么吸烟将会抵消因适量饮酒带来的各种益处。”吸烟可以增加酒精性肝硬化的发生。喝酒时血液循环加速，导致烟雾中的有害物质吸收的更多，增加对血管的损害。
冯睿 2021-12-23阅读量1.1万
病请描述：三．胆总管结石外科手术治疗胆总管结石一旦明确，应尽快取出，以防止并发症，如黄疸、胆管炎或胰腺炎。目前治疗的基本原则仍然遵循“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的原则。内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）联合EST切开取石术、球囊扩张术和腹腔镜经胆总管探査（LCBDE）、开放性胆总管探查是治疗胆总管结石的有效方法。１、随着内镜技术的迅猛发展，内镜技术在胆总管结石及相关疾病的治疗应用越来越广泛，特别是对于心功能较差等原因不能耐受手术的高危患者，是一个行之有效的技术。对于年轻患者，为了不破坏Ｏｄｄｉｓ括约肌功能，还可以选择ERCP下球囊扩张。LCBDE术虽然在一次性切除胆囊和清除胆总管结石有优越性。但缺点是，它需要更多的技术专长和设备，需要更长的手术时间。而ERCP的优点在于能够内镜下清除胆总管结石而无需手术。它的缺点是，ERCP如果取石失败，需要再次进行手术。在随机试验和观察研宄中，比较了腹腔镜和内窥镜治疗的结果，无论是LCBDE还是ERCP，它们在死亡率和总再发病率方面均无显著差异。但住院时间ERCP患者明显比LCBDE缩短。至少在美国，ERCP的使用正在上升，而外科胆总管探查的使用正在下降。在2002年接受腹腔镜胆囊切除术的４万多名胆总管结石患者的研究中，93%接受ERCP，7%接受LCBDE。在1998到2013年间，一项针对37000多名患者的类似研宄发现，97%的患者接受了ERCP，3%的患者接受了LCBDE。２、腹腔镜胆总管探查术：LCBDE可以通过胆囊颈管和胆总管两个径路进行。一般来说，胆总管远端小结石最适合于经胆囊管取石，而大结石或近端结石可能需要胆总管切开取石术。对于结石小于１０ｍｍ且胆总管直径较小的患者，腹腔镜经胆囊管取石术与腹腔镜经胆总管切开取石术相比，更快、更安全、侵袭性更小。特别是随着输尿管软镜在肝胆结石的创新引用，以及钬激光碎石在胆管多发性结石、结石巨大的广泛应用，经胆囊管取石的成功率得到大大的提高。在113名接受CBD探查的患者的观察系列中，胆总管切开术的手术时间和医院住院时间显著长于经胆囊管探查，尽管结石清除率和发病率相似，这种术式的优越性是明显的。胆总管切开术可以利用胆道镜逆行插入肝总管和右／左肝管，以及顺行插入胆总管。通过胆道镜的操作通道，可以通过取石篮来取出1-2级肝内胆管及胆总管内结石。腹腔镜下胆总管切开术的一期闭合胆总管与留置“Ｔ”管引流相比，Ｉ期缝合可以缩短手术时间、减少术后和胆道并发症、缩短病程及恢复时间以及降低住院费用。但对怀疑有残余结石且不具备ERCP技术的情况下，放置Ｔ管，可以胆道减压和为胆道再探查保留通道，用于胆道造影和清除残余结石；但缺点留置Ｔ管可能会导致胆漏、感染、管脱落或胆管梗阻等情况。此外，Ｔ管是异物，可能会引起胆汁色素和胆盐在其周围沉淀，潜在地导致结石复发。３．电液碎石术：随着内镜技术的提高，为胆管巨大结石、肝内多发性结石提供了有效的治疗手段。它的原理是在位于纤维末端的两个隔离电极之间产生高压电火花。电火花以短脉冲形式传递，产生周围液体的直接膨胀，引起球形冲击波。冲击波振荡，产生足够的压力碎裂石头。总之，胆管结石是引起大部分肝胆疾患的重要原因，治疗必须根据结石的分布个体化，采用最适宜的治疗手段，竭尽体现外科爱伤观念运用对患者创伤小的治疗方式。腹腔镜、内窥镜技术已经在外科治疗中起到至关重要的作用，而微创理念以及加速康复外科学理念更进一步要求外科大夫精益求精。如果病例选择合适、治疗预案详实、操作技术得当，就会对胆管结石治疗达到好的疗效，值得在今后外科领域中进一步广泛应用。本文选自：夏泽斌，腹腔镜手术和内镜治疗胆总管结石对括约肌功能影响的临床对比研究。
赵刚 2021-12-01阅读量1.3万
病请描述：心脏在右边，肝脏在左边……全内脏器官反位，这种只在平时查阅文献时才有所耳闻的特殊病例，近日来到了复旦大学附属中山医院胰腺外科就诊。这位罕见的胰头肿瘤患者在本周五接受了胰腺外科最复杂的术式——胰十二指肠切除术。正常人做这个手术尚是高难度，再加上该患者又是罕见的“镜面人”，解剖上的变异难以预知，让这例手术“难上加难”！在此之前，国内外合并全内脏反位的胰头肿瘤病例仅有个案报道，中山首例！手术在靳大勇教授、楼文晖教授、王单松教授等胰腺外科团队的支持指导下，由刘亮教授主刀（张磊副教授和韩序主治医生分别担任一助和二助）完成，期间麻醉师、手术护士等给予了完美的协助。手术历时4小时，术中出血仅为100ml，患者全程生命体征平稳，安全返回病房。（插图一）下面我们就一起来回顾一下该例患者的全程精彩诊治经过吧！患者近半年来无明显诱因下出现上腹的持续性隐痛，刚开始两天还可以忍受，此后逐渐加重，伴有恶心、呕吐，到当地医院以急性胰腺炎诊断处理后保守治疗。此后半年间，症状反复出现，近2周患者症状再次加重，当地医生给与腹部CT检查后大吃一惊：首先是发现胰头部有肿瘤，其次是发现“该患者的CT片子要反过来看”。据患者自己说：“医生开始还以为是影像科打印的时候出错了，后来又做了上腹部的核磁共振+胰胆管造影（MRCP）检查后，医生确认是患者的脏器全部反位了------”。由于病情复杂，当地医院建议患者转至复旦大学附属中山医院胰腺外科就诊。刘亮教授在询问清楚患者近半年来的诊治经过后，调阅了患者外院的影像资料，也是大吃一惊，多年的职业敏感性告诉他，这很可能是一例极其罕见的“镜面人”，也就是说，这位患者所有的内脏器官都存在和普通人“反位”的现象。在对患者影像学资料充分分析并加做超声内镜检查后，刘亮教授认为患者胰头部肿瘤为胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN），由于其中存在明显壁结节，引起胰管狭窄和胰液粘稠排泄不畅，可能是导致患者胰腺炎反复发作的首要原因。 “镜面人”的生理解剖与普通人相差甚大，手术的复杂程度和难度系数也随之加大，但由于IPMN为胰腺癌“癌前病变”，出现壁结节后癌变几率更是加大。因此，刘亮教授将此特殊病例提交以楼文晖教授领衔的中山胰腺肿瘤MDT进行多学科讨论，各位专家形成统一意见：对该患者实施胰十二指肠切除术是可行的、安全的、必要的！2021年11月19日上午，“镜面人”的胰十二指肠切除手术在复旦大学附属中山医院手术室顺利展开。以下为手术精彩瞬间：进腹后观察到的全腹腔脏器“反位”：切除标本的大体观（胰头[含远端胆管]+胆囊+十二指肠+远端胃）：术后第一天，患者体温、脉搏、呼吸正常，血压112/60mmHg，心率72-80次/分，尿量正常，胃肠减压通畅，腹腔引流为淡血性。状态平稳，恢复如期。患者家属对中山医院，对整个手术团队发出由衷地感谢：正是在全国最具综合实力的复旦大学附属中山医院，正是在如此强大的手术团队面前，如此罕见、如此高难的手术才能迎刃而解------。科学脑补：所谓的“镜面人”，即心脏、肺、肝脏、脾脏、胰腺、胆囊等内脏器官的位置与正常人完全相反。目前医学上对其成因还没有定论，一般认为是跟胚胎发育过程中出现基因突变有关，其发生率极低，全部脏器反位的情况更为罕见。医学常识告诉我们“镜面人”是内脏解剖反位，至于他们的生理、病理是否也存在反位或错位的现象，则完全是未知。正因如此，他们一旦患病，医生若按照常规思维判断则极有可能造成误诊误治。
刘亮 2021-11-21阅读量2.3万
病请描述：胆总管结石是常见的胆道疾患，据统计学统计胆总管结石常继发于胆囊结石。原发性总胆管结石较少见，可能因胆汁淤积后反复感染而形成胆总管结石，合并有十二指肠憩室的病人更易形成原发性胆总管结石。胆总管结石造成的梗阻可引起一系列胆道疾病：急性胆管炎，胆道出血，Ｏｄｄｉｓ括约肌功能紊乱等，据统计这些胆道疾患跟胆道结石迁移过程中造成十二指肠乳头括约肌痉挛或结石嵌顿在乳头壶腹部，引起一系列胆汁生化的改变及胰液的变化，出现凶险的急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、甚至引起胆管癌，严重威胁着人们的生命及生活质量。据国外统计，胆管结石的发病率因地理区域而异，其患病率的变化可能是遗传因素和饮食因素共同作用的结果。我国也是肝胆管结病的高发地区，其中以西南、华南、长江流域尤为多见。而且该疾病，约占我国胆石症病例的15-30%。一、诊断：１、临床表现：常表现为右中上腹或上腹疼痛、可伴有恶心、呕吐，疼痛通常比典型的胆绞痛更持久。部分患者出现间歇性疼痛，结石自行排出或取出疼痛消失。在体格检查中，胆总管结石患者常有右上腹或上腹压痛，也可出现黄疸。它有两个主要并发症分别是急性胆管炎和急性胰腺炎。如果胆总管结石长期造成胆道的梗阻，严重时甚至引起继发性胆汁性肝硬化。２、检査：2.1 肝功能检测：胆总管结石血清谷丙转移酶（ALT）和谷草转移酶（AST）浓度在胆管梗阻早期升高。随后，胆汁淤积造成肝功能其他指标升。血清胆红素、碱性磷酸酶和Y-谷氨酰转肽酶（ＧＧＴ）升高超过血清ＡＬＴ和ＡＳＴ升高。血清胆红素升髙确诊胆总管结石的敏感性为69%，特异性为88%。血清碱性磷酸酶升高值分别为57%和86%。但是肝功能异常可由多种病因引起，所以不能完全依靠这些指标来诊断，还要结合其他检查来明确诊断。2.2 腹部超声：由于它检查便利、成本低，腹部超声作为诊断的首选。Ｂ超对胆总管结石的敏感性为20%-90%，特异性为91%。但Ｂ超对远端胆总管结石的敏感性较差。2.3 内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）：ERCP对总胆管结石的敏感性估计为80%-93%，特异性为100%。由于不需手术，ERCP对胆总管结石引起的高危患者，特别是有胆管炎证据或在其他影像学检查中显示结石的患者更有价值。然而，ERCP具有侵袭性，需要技术专长，并且容易引起胰腺炎、出血和穿孔等相关并发症。2.4 超声内镜（EUS）和核磁胰胆管成像（MRCP）：EUS和MECP已经大大取代了ERCP用于诊断胆总管结石的中等风险患者的胆总管结石。EUS的侵袭性较ERCP低，MRCP无侵袭性。这两项检查对胆总管结石都有高度敏感和特异性。应该首先进行哪种检查要取决于各种因素，如易用性、成本、与患者相关的其他因素，以及对小结石的怀疑。EUS和MRCP用于胆总管结石的诊断已经优于ERCP而作为参考标准。然而，MRCP对小结石（＜６ｍｍ）的灵敏度可能较低，但可以通过EUS检测。因此，尽管MRCP阴性，但怀疑胆总管结石的患者仍应考虑EUS。2.5 ＣＴ和经皮肝穿胰胆管造影术（PTC）：是确诊胆总管结石的替代方式。平扫腹部ＣＴ对胆总管结石既不敏感也不特异。然而，使用静脉造影剂结合螺旋胆道造影方案可以提高敏感性和特异性，分别从65%增加到93%和84%增加到100%。2.6 术中胆道造影：对有胆源性胰腺炎病、术中探查明显胆总管增宽的患者可以作为一个诊断手段。2.7 术中超声检查：与术中胆道造影相比，术中超声不需要进入胆管有它的优越性，但是它需要较长的学习累积经验，所以目前还没有得到广泛应用。本文选自：夏泽斌，腹腔镜手术和内镜治疗胆总管结石对括约肌功能影响的临床对比研究
赵刚 2021-11-21阅读量1.2万
病请描述：胆结石是消化系统常见病、多发病，在我国，胆石病发病率为3%~11%。在美国，胆结石发病率约15％，其中10％~15％的患者同时伴有胆总管结石。目前，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是治疗胆总管结石的重要方式，但常存在术后结石复发的问题。胆总管结石复发定义为取石术后6个月以上发现的结石。目前关于胆总管结石复发相关危险因素的研究较多，得出的结论并不一致。1、患者本身因素1.1 地域、基因、遗传因素胆结石存在明显的地域分布差异，以欧美国家为高。已有研究证实ABCB4、MDR3、ABCG5/8等基因突变是胆结石复发的遗传危险因素。1.2 性别、年龄、生活习惯因素一般情况下胆囊结石发病率女性比男性高，然而胆总管结石的男女比例为1:0.89。Keizman等比较老年人（≥80岁）与年轻人（≤50岁）胆管取石术后胆管结石的复发的情况，发现老年患者胆管结石复发率（20%）较高，这与老年患者同时合并胆管扩张、壶腹周围十二指肠憩室等因素有关。流行病学研究表明，胆结石形成还与脂质代谢、肥胖、运动等因素有关。血清胆固醇、体重指数高于正常与胆总管结石复发有显著相关性。1.3 患者合并其它疾病溶血性贫血和甲状腺功能减退是胆总管结石形成和复发的危险因素，应在术后随访的同时并积极治疗原发病，密切关注患者的甲状腺功能。2、解剖异常因素2.1 胆管扩张与狭窄；合并胆管扩张的患者结石复发风险较高，扩张的胆管运动功能减弱，胆汁易于淤积，促进结石形成。Kim等发现胆管直径≥13mm的患者更容易复发结石。胆管狭窄也与胆管结石复发有显著的相关性，胆管狭窄是胆管结石复发的危险因素。胆管狭窄患者胆汁易于淤积、排泄不畅，导致胆管结石反复发作。2.2 壶腹周围憩室（PAD）：PAD是后天获得性病变，在40岁以下的患者中很少见，但随着年龄的增长，PAD发生率增加，PAD在一般人群中的患病率约为20％。PAD可机械压迫末梢胆管，导致胆总管压力增加，干扰胆汁的正常流动，从而增加胆总管结石复发的可能性。另外，食物残渣及消化液易滞留于PAD，对十二指肠乳头形成反复炎症刺激，造成乳头口狭窄。尤其在胆囊切除术后，PAD可能是胆总管结石发生和复发的重要危险因素。2.3 胆总管成角：正常胆总管近于直线走行，部分患者可因既往胆道手术史等原因导致胆总管受到牵拉，致使胆总管弯曲成角。胆总管成角（<145度）与胆总管结石复发有关。胆总管成角可导致胆汁淤滞，促进结石形成和复发。2.4 胃肠结构改变应用ERCP治疗毕II式术后胆总管结石患者，长期随访（中位随访时间22.5月）发现胆管结石复发率为12.2%，其中，女性及既往机械碎石史是胆总管结石复发的危险因素，胃肠结构改变是胆总管结石发生和复发的重要因素。迷走神经损伤、胃切除范围、胃肠重建方式和淋巴结清扫等与胃肠结构改变后胆管结石高发有关。2.5 胆囊切除状态：对于同时患有胆总管结石和胆囊结石的患者，经ERCP清除胆总管结石后，应尽早行腹腔镜下胆囊切除术以预防胆囊炎、胰腺炎和胆总管结石复发。然而，在胆囊切除术后的患者中仍可观察到胆总管结石复发。胆囊切除术后胆总管结石患者在ERCP治疗后的结石复发率为18.5％。韩国的一项研究发现，清除胆管结石后预防性行胆囊切除术似乎并不能降低胆总管结石复发率。另外，幼年时行胆囊切除术可导致胆总管代偿性扩张，是胆总管结石形成的后天危险因素。本文选自：叶诚，复发性胆总管结石患者胆道微生物结构研究。
赵刚 2021-10-25阅读量1.2万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。胆管内乳头状瘤，简称IPMN，是发生于肝内或肝外胆管内的乳头状肿瘤，多发生于肝内胆管。根据是否分泌粘液，胆管内乳头状瘤又可以分为胆管导管内乳头状黏液瘤和非黏液性乳头状黏液瘤。本文主要与大家分享的是胆管导管内乳头状黏液瘤。胆管导管内乳头状黏液瘤，表现为扩张胆管内的乳头状或绒毛状瘤，并由大量粘液分泌。胆管导管内乳头状黏液瘤主要发病于中老年人，恶性程度与年龄呈正相关。40%-80%可切除的胆管导管内乳头状黏液瘤病理显示有恶性改变，但预后较其他类型的胆道恶性肿瘤较好。为什么会发生胆管导管内乳头状黏液瘤？胆管导管内乳头状黏液瘤的危险因素有很多：感染和炎症。胆管导管内乳头状黏液瘤与华支睾吸虫病、原发性硬化性胆管炎、反复胆道感染有关。胆道畸形。胆管导管内乳头状黏液瘤与胆总管囊肿，家族性腺瘤息肉病或加德纳综合征等引起的胆道畸形有关。年龄。研究发现，胆管导管内乳头状黏液瘤主要发病于中老年人，恶性程度与年龄呈正相关。基因与遗传。研究发现，胆管导管内乳头状黏液瘤与KRAS、GNAS、TP53、SMAD4、KMT2C、等基因突变密切相关。结石。肝内胆管结石与胆管导管内乳头状黏液瘤也与关系密切。胰管内乳头状黏液瘤。临床上有大量的胆管内乳头状黏液瘤和胰管内乳头状黏液瘤共发的病例，这提示两者在疾病发生上存在相关性或同源性。同时，研究也发现胆管导管内乳头状黏液瘤与胆管细胞型肝癌在基因表型上有明显相似性。胆管导管内乳头状黏液瘤有哪些表现？胆管导管内乳头状黏液瘤多发生于60-66岁中老年患者，男女比例约为3：4，临床表现与传统胆管癌差别迥异。传统胆管癌多表现为无痛性进行性黄疸，少数患者黄疸可出现波动性。但胆管导管内乳头状黏液瘤患者最常见的临床表现是反复发作的右季肋区疼痛和急性胆管炎，即间断性的黄疸和发热。53.3%的患者会出现右季肋区疼痛，这主要是分泌的粘液使胆道压力升高引起的；80%患者可出现波动性黄疸及急性胆管炎症状；36%患者可出现反复发作的胰腺炎。胆管导管内乳头状黏液瘤怎么治疗？手术治疗：根治性手术切除是胆管导管内乳头状黏液瘤的首选治疗方法。胆管导管内乳头状黏液瘤属于一种癌前病变，43%的病灶具有侵袭性，一旦确诊建议手术，没有癌变的患者切除后5年生存率为100%，癌变患者早期根治性切除5年生存率可达72.3%。对病理学检查证实的胆管乳头状瘤可在胆道探查+T管引流术后6～8周行胆道镜下高频电刀烧灼术。姑息性治疗：当由于各种原因不能或不愿进行手术时，可选择姑息治疗。姑息治疗的方法包括：钬激光或氩气刀烧除术、管腔内放化疗、经内镜逆行性胰胆管引流、经皮经肝胆道引流。
施宝民 2021-09-10阅读量1.2万
病请描述：近期，由叶定伟教授团队领衔开展的卡瑞利珠单抗联合苹果酸法米替尼治疗晚期肾细胞癌（RCC）的多中心、开放、单臂Ⅱ期研究（NCT03827837）结果在美国癌症协会（AACR）的官方期刊《Clinical Cancer Research》（影响因子：12.53）上在线发表题为：“Camrelizumab plus famitinib in patients with advanced or metastatic renal cell carcinoma: data from an open-label, multicenter phase 2 basket study”的研究论文，本研究填补了免疫联合抗新生血管靶向治疗在中国人群晚期肾癌治疗领域的空白。本研究勇挑重担，入组人群为已接受过一线及一线以后治疗的晚期肾癌患者，最终获得了可喜的结果：客观缓解率（ORR）达到60.5%（23/38），疾病控制率（DCR）达89.50%（34/38），中位无进展生存率（PFS）为14.6个月。药物相关不良反应相对可控。随着本研究结果的公布，标志着我们的诊治和研究水平已与国际水平接轨，进一步推动着中国的晚期肾癌治疗进入免疫治疗时代，让更多最新的更有效的治疗手段惠及中国患者。显然，本研究取得如此喜人疗效的同时能将药物不良反应降到最低水平还得益于我们一直秉承的疾病全程管理的理念。对于药物的不良反应，我们都会深入学习各种不良反应发生的机理和处理对策，从而能有效处理各种不良反应和降低它的发生。对于广大患者朋友而言，只有了解有哪些不良反应、有哪些临床表现，然后及时报告给医生，才能避免因认知的落差而导致一些不良反应处理不及时或者出现更严重的不良反应。工欲善其事必先利其器，免疫治疗的不良反应有哪些呢？1. 免疫性腹泻和肠炎：症状包括但不限于腹痛、腹泻、稀便、水样便等。2. 免疫性皮炎：症状包括但不限于皮疹、皮肤瘙痒、皮肤色素脱失等。3. 免疫性肺炎：症状包括但不限于咳嗽、气急、有些患者还可能伴有低热。4. 免疫性肝炎：症状包括但不限于皮肤或者眼睛巩膜黄染、乏力、恶心呕吐、皮肤瘙痒等。实验室检查可见肝功能中转氨酶升高、胆红素升高等。5. 免疫性心肌炎：症状包括但不限于胸痛、心动过速、心律失常、气促、下肢肿胀等。6. 免疫性肌炎：症状包括但不限于肌无力、肌肉痛、肌肿胀等。实验室检查可见学肌酸磷酸激酶升高等。7. 免疫性胰腺炎：症状包括但不限于乏力、上腹痛、恶心呕吐等。实验室检查可见定粉酶和脂肪酶升高。8. 免疫性高血糖症或糖尿病：症状包括但不限于血糖升高的同时出现体重下降、排尿增多、易口渴、易饥饿等。9. 甲状腺功能减退：症状包括但不限于易乏力、便秘、皮肤干燥、易畏寒等，还有可能出现体重增加、面部浮肿、肌无力、心率下降、脱发、记忆力减退。实验室检查可见甲状腺激素水平降低。10. 甲状腺功能亢进：症状包括但不限于易焦虑、排便次数增加和稀便、易出汗、心悸、呼吸困难等。实验室检查可见甲状腺激素水平升高。11. 免疫性垂体炎：即脑垂体分泌的激素减少。症状包括但不限于头痛、易口渴、视力下降或复视，妇女乳汁自漏或月经不调等。12. 免疫性肾上腺功能不全：症状包括但不限于腹痛、恶心呕吐、易乏力、肌无力、低血压、体重减轻、情绪和性格变化等。 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科创建于2002年，在创始人兼学科带头人叶定伟教授的带领下，目前已成为国内规模最大、影响力最强、辐射面最广的泌尿男生殖系肿瘤诊治和研究中心，是教育部平台肿瘤学重点建设发展学科，中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会主任委员单位，中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会主任委员单位，上海市泌尿肿瘤研究所和复旦大学前列腺肿瘤研究所挂靠和所长单位，国家卫健委全国县域医疗服务能力提升项目前列腺癌工作牵头单位，中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组(UCOG)牵头单位。团队愿景是以规范手术为基础，以MDT为特色，临床和科研共强，国际化水平高，国际领先的泌尿肿瘤诊治、预防、康复和研究中心，得到国际同行的广泛关注和认可。由叶定伟教授领衔的肾脏肿瘤团队包括正教授5名，副教授7名，每年肾癌手术病例数900余例，位列申康数据市级医院前茅，早期肾癌术后的5年生存率达到93%，整体肾癌患者平均3年生存率达82.3%，5年生存率77.1%，疗效与欧美顶尖癌症中心旗鼓相当，实现肾癌诊疗数量与质量双重“飞跃”。对于局部晚期和晚期肾癌，叶定伟教授的肾癌治疗团队充分整合泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、核医学科、病理科和影像科中泌尿肿瘤顶尖专家，利用线上线下MDT平台，采取以规范手术为主，综合放疗、介入治疗、生物靶向和免疫治疗、新药以及新技术临床实验等多种手段，使晚期肾癌的5年生存率已达28%，高于国际水平的10-20%。复旦肿瘤泌尿肿瘤团队牵头制定《泌尿男生殖系统肿瘤多学科团队综合诊治组织与实施规范中国专家共识》、《中国晚期肾癌靶向治疗不良反应管理专家共识》，参与NCCN肾癌亚太共识的制定。近10年团队在Nature communications、Cancer Research、Clinical Cancer Research、J Immunother Cancer、Clinical and Translational Medicine、 Cancer Letters等权威期刊共发表肾癌领域SCI论文共计112篇，累计影响因子总计572.8分，国内核心期刊论文50余篇；获得肾癌科研基金近3000万元；获批国家专利局实用新型专利、发明专利等10余项；牵头肾癌多中心临床研究10余项，多项临床试验入组人数全球第一，并且是国内泌尿外科唯一成功通过美国FDA稽查的临床研究中心。
叶定伟 2021-09-01阅读量1.1万
病请描述：胆管扩张症或先天性胆管扩张症，又叫做胆管囊肿或胆总管囊肿，是一种临床比上较少见的原发性胆管病变。胆管扩张症可由婴幼儿时期先天性胆管扩张延续而来，也可在成年期发病，主要表现为肝内、外胆管单发或多发性局部扩张。根据《胆管扩张症诊断与治疗指南(2017版)》给出的定义，因胆管结石、胆管狭窄或肿瘤导致胆道梗阻而形成的继发性胆管扩张，不属于胆管扩张症。胆管扩张症的发病率约占胆道良性疾病的1%，在日本和东南亚国家的发病率大约为1/1000，显著高于欧美国家的1/150000～1/100000，其中女性的发病率为男性的3～4倍。胆管扩张症多发病于婴幼儿时期和儿童期，只有约20%发病于成年期。为什么会发生胆管扩张症呢？胆管扩张症的病因非常复杂，目前能确定的病因主要有遗传因素、胰胆管合流异常、胃肠道神经内分泌、胆管上皮异常增殖，以及病毒感染、妊娠、胆管炎症等因素。胆管扩张症有哪些表现？胆管扩张症主要表现为：痛、腹上区包块和黄疸，但三种症状不一定同时出现。不同年龄段的胆管扩张症患者的临床表现有明显的差异。婴幼儿及儿童患者最主要的表现是明显的腹部包块和梗阻性黄疸，而成人患者最主要的表现是腹痛。除此之外，胆管扩张症患者还有20.0%～60.0%的可能性发生并发症。常见的并发症有胆道结石、胰腺炎和胆道癌变等。胆管扩张症如何诊断？除了相应临床表现外，胆管扩张症的诊断还需要参考影像学和实验室检查结果。影像学检查中，彩色多普勒超声检查是胆管扩张症的主要筛查手段；多排螺旋CT检查有利于评估病变胆管周围解剖关系和是否存在并发症；磁共振胰胆管造影检查是诊断胆管扩张症的首选方法。除此之外，胆道造影检查、术中胆道造影和术中胆道镜检查可以作为补充诊断或治疗手段，有助于更加精确、全面地评估病变情况。胆管扩张症如何治疗？胆管扩张症分为五型，国内董家鸿院士将之分为四型包含8个亚型。一旦诊断胆管扩张症，要想根治，一般都需要手术治疗，以降低胆道癌变率。暂时无法进行手术治疗的患者，建议每6个月定期随访观察。胆管扩张症的治疗原则是：切除病变胆管，处理继发病变，重建胆肠通路。肝外型胆管扩张症患者常见的手术方式是胆囊切除和肝外胆管切除加胆肠吻合术。肝内胆管局限性扩张者一般可行肝段或者肝叶切除术。随着微创技术的提高，胆管扩张症患者也可以选择腹腔镜或达芬奇机器人手术系统手术。与开腹手术相比，腹腔镜或达芬奇机器人手术系统手术，进食早、术后住院时间短。除了进行胆囊切除和肝外胆管切除以外，对于合并了急性化脓性炎症、严重阻塞性黄疸及病变胆管穿孔等紧急情况，且无法耐受复杂手术的患者，可以在超声引导下进行经皮经肝病变胆管置管引流术或胆管外引流术。但引流只能暂时缓解感染情况，当患者全身情况改善后，仍需要切除病变胆管和重建胆道。若胆管扩张症累及肝内胆管，还需要进行引流肝段或肝叶切除术；当合并病变胆总管下段癌变，或合并肿块性慢性胰腺炎引起梗阻性黄疸等，可进行胰十二指肠切除术。胆管扩张症术后并发症较少见，常见一点的是胆漏，多由于胆肠吻合口漏导致，一般经过引流就好转，极少数情况下需要穿刺或者再次手术引流。还有一部分患者胆肠吻合术后远期出现反流性胆管炎、胆管结石、仍有胆管癌变等情况。
施宝民 2021-08-13阅读量1.1万
病请描述：胆总管结石常常伴有黄疸和发烧症状，有时候还伴有凶险胰腺炎，这与其解剖位置有关，胆总管上承肝脏，下接胰腺，如果胆总管内有结石，随时都会发生梗阻，发生梗阻性黄疸，化脓性胆管炎，胆源性胰腺炎，而这些都将危及患者的生命！一、胆总管结石会诱发急性胰腺炎： 1.结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。 2.胆总管结石引起梗阻以后，伤及的是整个肝脏，导致转氨酶升高，感染等，如不及时治疗，患者多死于感染、败血症及瘀胆所致的肝功能衰竭；而常规外科手术麻醉风险高，创伤大，多不能耐受，死亡率也较高，尤其合并梗阻性化脓性胆管炎时急诊手术死亡率更高！那么，患有胆总管结石应该怎么办呢？一定要开刀手术治疗吗？ 不开刀也可以取出结石吗？答案是可以不开刀可以取出结石！十二指肠镜技术（ERCP），经口取出胆总管结石，类似于胃镜检查，病人不需要全身麻醉，术后病人即可下地，因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点，已几乎可完全代替传统的外科手术。同济大学附属东方医院胆石病中心团队，在这方面有丰富的经验，使广大胆石病患者免于开刀手术的痛苦，深受认可和欢迎！
杨玉龙 2021-08-13阅读量1.1万