病请描述： 1、外科治疗的目的 PLG 的外科治疗一是消除有症状的PLG病变、慢性胆囊炎和胆囊结石；二是早期发现胆囊癌或预防癌变。目前认为有癌变倾向的PLG如下： ①胆囊腺瘤：其恶变已被国内外许多研究所证实，癌变率高达2O ～3O％。 ②腺肌病：以形成罗阿(RA)窦为特征，周围纤维平滑肌增生。RA窦内常有淤胆和小结石，伴发胆囊癌及发生于RA窦的胆囊癌不乏报道，所以胆囊腺肌病也是一种癌前病变。 ③腺瘤样增生：是一种增生性病变，以上皮及间质细胞活跃增生形成腺腔样结构为特征，其上皮可发生不典型增生，有潜在恶变可能。 ④ 肿瘤危险性因素：单发、直径>10mm、广基或蒂粗大、病变近期内增长、年龄>5O岁、合并结石应列为肿瘤高危患者。 2、存在问题及对策 国内外对于该病手术指征、手术时机和方法有不同观点。既有激进派主张早期切除胆囊者，因切除了功能正常的胆囊，导致术后右半结肠癌发病率增加2倍甚至1O倍以上；又有保守者延误了最佳手术时机，使良性者发生恶变。 实际上，外科手术原则应基于以下两点：①良性病变解除临床症状；②早期发现恶性病变或防止恶变倾向。对于PLG患者应采取个体化治疗，主要从以下方面考虑：① 息肉大小5mm者多为良性，>10mm 者恶性可能性大。直径1O～13mm倾向于腺瘤．>13mm考虑胆囊癌可能，尤其年龄>50岁者。② 形状：乳头状多为良性，不规则状多为恶性。蒂细长明显者良性可能性大；粗大广基者恶性可能性大。⑧数目：多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺瘤或癌。④部位：体部恶性的息肉易浸润肝脏，应采取积极态度治疗。⑤症状：有症状者考虑手术治疗。 3、手术指征 激进派强调PLG均有恶性可能，一经发现均应切除，尽管可能导致右半结肠癌发病率增加。有学者认为息肉直径>10mm、单个、年龄>6O岁应高度怀疑胆囊癌，均应及时手术。另有学者提出，>6O岁、有胆石共存、直径>10mm的单个病变，即使无症状也应作胆囊切除。还有人认为凡直径>10mm的息肉均应手术。也有学者指出，凡无蒂PLG．即使直径<10mm也应立即切除；而有蒂PLG，则可掌握直径>10mm 时施行手术。 手术指征为：① 息肉直径>10mm，单发或多发；② 年龄>5O岁；③ 合并胆囊结石；④ 在观察随访中有疑问或患者思想顾虑过重而坚决手术；⑤ 息肉直径>15mm应视为绝对手术指征；⑥ 若息肉直径<10mm。应3～6个月定期行B超复查。若直径增大、出现临床症状或症状加重，应尽早手术。⑦合并急慢性胆囊炎或具有胆道出血，胰腺炎，黄疸史者。 此外，对随访观察者应注意：①PLG直径<5mm，多发、带蒂、无结石者可暂不手术，定期B超复查；② 直径5～10mm，无结石又无恶性特征者，B超随访；若发现有增大趋势，则应积极手术治疗；③对于PLG患者可行胆囊腔内探查，对于胆囊功能良好，良性息肉可完整切除，结石可完全取净，胆囊无明显炎症，术中病理证实为非肿瘤性PLG时，可保留胆囊。 4、手术方式 良性PLG行常规胆囊切除术，保留胆囊床浆膜层。对于术前不能完全定性的PLG，手术中均要求做快速冰冻病理检查，如诊断为胆囊癌或不能除外者，参照如下原则： ① 早期胆囊癌局限于浆膜内者。可行全厚层胆囊切除术，不加局部淋巴结清扫。 ② 癌肿直径~18mm者，经腹腔镜作全厚胆囊全部切除．如已浸润至浆膜下，则中转开腹加作胆囊床部分肝组织切除及局部淋巴结清扫，清扫淋巴结范围可参照胆囊癌根治性切除术。对于可疑为癌变者，最好直接行开腹手术。 ③ 若直径>18mm，有可能侵透浆膜层，不宜做腹腔镜手术，而应直接开腹作胆囊切除，根据手术中快速冰冻病理结果，如证实为胆囊癌，则行扩大的胆囊切除术并加淋巴结清扫。 胆囊癌的预后极差，5年生存率<5%。为防止癌变，许多人认为对于PLG应早期手术，目前国内有指征扩大的趋势。但是胆囊切除后部分可引起胆道和肠道生理功能紊乱，导致胆管结石、结肠癌发病率升高。胆汁反流性胃炎、胆囊切除后综合征的发生率有报道在10％以上。鉴于此，有学者提出对良性PLG采用切除息肉而保留功能正常囊的治疗方法，称为保留胆囊的息肉切除术。包括经腹腔镜胆囊一期切除缝合B超辅助经皮胆镜PLG摘除术、经皮胆囊镜PLG微波切除术和经皮PLG摘除术。但是决定此种手术前，须明确胆囊排空等功能正常，目前尚未获得广泛认可。
施宝民 2015-04-24阅读量1.4万
病请描述： 胆囊结石的存在会经常刺激胆囊粘膜，导致胆囊炎的发生，长期炎症刺激会影响胆囊的收缩等功能，少部分还可能发生癌变。如果结石堵塞胆囊出口，则可以引起上腹绞痛，恶心呕吐。结石在胆囊壶腹部或胆囊颈部嵌顿时，可以引起胆囊肿大、腹痛加剧，发热或恶心呕吐等消化道症状，甚至引起胆囊穿孔，腹膜炎等。 结石也可能排入胆管，可以造成胆管梗阻，轻则疼痛，重则腹痛剧烈、黄疸、寒战发热，甚至休克、出现精神症状等，不及时抢救甚至会危及生命。另外，80-90%的胰腺炎是由胆道炎症或结石引起的，这些胰腺炎中又有小部分呈现凶险的临床重症，很快出现病人休克、腹膜炎等，临床过程危险，处理棘手，死亡率高。就是幸存下来，后遗症率甚高，影响生活和工作。
赵刚 2015-04-05阅读量8278
病请描述： 胆囊切除术后综合症（postcholecystectomy syndrome）是指胆囊切除术后原有症状没有消失，或在此基础上又有新的症状发生，常见症状有腹痛，复发性胰腺炎，黄疸，胆总管扩张，肝功能障碍等。一般认为胆囊切除后约有25％～30％可出现一过性症状，可很快消失，约有2％～8％可因症状持续，而需要积极治疗。 胆囊术后综合征的病因主要包括： ①胆管结石是胆囊切除术后综合征最常见的原因。文献报告发生率为5%～75%，甚至可高达87.8%。可分为残留结石和再发结石。残留结石多因术中探查不仔细或技术不熟练所致。或术中探查发现有肝内胆管结石，限于技术困难，难以清除。或因病情危重，不允许详细探查或取石。再发结石是指手术时已取净，以后又发生的结石。有人认为两年以上出现症状者，可定为再发结石。 ②胆管损伤后狭窄。损伤后胆汁外渗，发生胆汁性腹膜炎，即便愈合也将继续纤维化性狭窄，胆汁引流不畅，胆管炎反复发作。狭窄、感染与再发结石，互为因果，形成恶性循环。 ③胆囊管遗留过长。胆囊切除术后胆囊管残留超过25px者为残留过长。一般不引起症状，但如胆囊管内有结石，或胆管下端梗阻时，胆汁引流不畅，腔内压力增高，遗留胆囊管扩张并继发感染，形成有炎症的小胆囊。主要症状为腹痛，发热，少数出现黄疸。其它症状有消化不良，厌食、腹胀、恶心呕吐等。 ④胆道术后功能紊乱 年轻女性多见，精神因素或内分泌功能紊乱可诱发。表现为阵发性右上腹痛，伴腹胀、多汗、心率快等。但无感染症状，X线或B超无阳性发现。 ⑤患者的一些症状在胆囊切除术前业已存在，胆囊病变掩盖了这些症状。胆囊切除术时忽视了伴随疾病如食管裂孔疝、溃疡病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，胆囊切除术后，胆囊疾病症状消失，胆系外疾病症状表现出来了。 胆囊术后综合征需要做哪些检查： ERCP对胆囊切除术后综合征有确切的诊断价值， ERCP能直接准确清晰地显示胆系和病变全貌，病变的形态、大小、位置和数量。 B超检查可发现胆管扩张，胆石、胆道肿瘤、胰腺炎等。简单、迅速有一定诊断价值，但有局限性，不能显示胆系全貌及全部病征。 上消化道造影 诊断食管裂孔疝、溃疡病、十二指肠憩室等很有帮助。 肝胆CT扫描 诊断肝肿瘤、肝内外胆管扩张、胆石病、慢性胰腺炎等。 内镜检查 包括食管镜、胃镜、十二指肠镜等。 生化检查 白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶等对胆道梗阻等病情的诊断很有帮助。
赵刚 2015-04-05阅读量1.1万