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病请描述：全景扫码闭塞性外周动脉疾病原创： 武汉协和医院血管外科 Lyu, Ping（吕平）闭塞性外周动脉疾病 闭塞性外周动脉疾病是腿部（很少情况下是臂部）动脉的闭塞或狭窄，通常是由于动脉粥样硬化并导致血流减少。@症状取决于哪条动脉闭塞以及闭塞的严重程度@为了诊断，医师会检测受累区域的血流@药物、血管成形术或外科手术被用于解除闭塞并减轻症状 闭塞性外周动脉疾病常见于老年人，因为其常由动脉粥样硬化（斑块或血管壁病变的发展）导致，后者随年龄增加变得更常见。闭塞性外周动脉疾病也常见于：@男性@吸烟人群@糖尿病患者@有动脉粥样硬化、高血压、高胆固醇血症或高同型半胱氨酸血症@肥胖者@不爱活动者 这些因素不仅会导致闭塞性外周动脉疾病的发生，也会加重疾病。闭塞性外周动脉疾病最常发生于腿部的动脉，包括主动脉的两个分支（髂动脉）、大腿的主要动脉（股动脉）、膝部的主要动脉（腘动脉）以及小腿部的主要动脉（胫、腓动脉），肩臂部闭塞性外周动脉疾病要少见的多。 阻塞性动脉疾病也可发生于主动脉经过腹部的那一部分（腹主动脉）或其分支（腹主动脉分支闭塞）。 闭塞性外周动脉疾病可由下面两种情况导致：@动脉的渐进性狭窄@动脉的突然闭塞 当一条动脉狭窄时，其供血的身体部位无法获得足量的血液。缺血导致身体组织氧水平不足，这被称为缺血，缺血可突然或逐渐发生。当动脉突然或完全闭塞时，其供血的组织可坏死。渐进性动脉狭窄：渐进性动脉狭窄常由动脉粥样硬化导致，这是由于胆固醇和其他脂肪物质（粥样化或粥样硬化斑块）发生于动脉壁。 动脉粥样化可导致动脉内部（动脉腔）逐渐狭窄并降低血流，钙会积聚于血管壁导致动脉僵硬。 较少见的情况下，由于动脉壁肌肉的异常生长（肌纤维发育不良）、炎症（血管炎）或血管壁外邻近的膨胀肿块如肿瘤或充满液体的囊肿压迫而导致动脉逐渐狭窄。 动脉突然闭塞：当血凝块（血栓）在本已经狭窄的动脉内形成时会导致突然、完全的动脉闭塞。动脉突然闭塞也可发生于当血凝块从一个部位如心脏或主动脉崩解，随血流游动并嵌顿于动脉下游某处。有些疾病会增加血凝块形成的风险，如心房纤颤、其他心脏病、凝血异常和血管炎，后者可能是由于一种自身免疫性疾病所致。 有时动脉粥样斑可破裂入血管并触发血凝块形成而突然阻塞动脉。其他有时候，从粥样斑上脱落一块脂肪物质会突然堵塞动脉。突然堵塞还可发生于主动脉夹层，后者是由于主动脉内膜撕裂，血液经撕裂处涌入并将主动脉内膜与中膜分离，当夹层扩大时，会堵塞一条或多条从主动脉分支出的动脉。症状 闭塞性外周动脉疾病的症状各异，取决于：@什么动脉受累@动脉闭塞是否完全@动脉是否突然闭塞或逐渐狭窄 通常在症状发生前，动脉腔约百分之七十已经闭塞。动脉逐渐狭窄导致的症状没有动脉突然闭塞时的症状严重，即使在前一种情况下动脉最终完全闭塞。之所以在前一种情况下症状没有那么严重，是由于动脉逐渐狭窄的过程为邻近血管扩张或新血管生成（侧枝血管）赢得了时间，因此受累组织仍可获得血供。如果动脉突然闭塞，不可能有机会形成侧枝，症状常很严重。 四肢动脉：腿或手臂动脉的突然完全闭塞可导致受累肢体的严重疼痛、厥冷以及麻木。患者肢体呈苍白或青紫色，动脉闭塞段以下无脉。突然剧烈的肢体血流减少是医学急症。缺血可快速导致肢体感觉丧失或麻痹，如果缺血时间太长，组织可坏死，肢体可能需要被截断。 间歇性跛行是外周动脉疾病最常见的症状，是由于腿部动脉逐渐狭窄导致的，这是腿部肌肉的、而不是关节的一种痛苦的、酸痛的、痉挛性的或疲乏的感觉。间歇性跛行在身体活动时规律性地、可预见性地发生，但总是可经休息而迅速缓解。当患者步行时肌肉酸痛，当患者快速步行或上坡时疼痛会更快发生并且更严重。通常在一至五分钟的休息后（无需坐下），患者可行走与已经走过距离相同的距离，尽管持续步行又将在步行到相当距离时引发疼痛。疼痛最常发生于腓肠肌，但也可发生于大腿、髋部或臀部，这取决于动脉闭塞的部位，很少的情况下疼痛发生于足部。当腿部动脉进一步狭窄，患者无疼痛步行的距离（被称为跛行距离）会缩短。最终，当疾病变得非常严重，甚至在休息时腿部肌肉可出现疼痛，特别是当患者躺下时（静息痛）。此疼痛常始于小腿或足前部，严重而且无休止，当腿抬高时疼痛加重。疼痛会干扰睡眠，为了缓解疼痛，患者会将脚悬垂于床旁或静坐将腿垂下。 手臂动脉严重的闭塞少见，当手臂反复使用时可导致手臂肌肉有疲乏、痉挛或疼痛感。 当血供仅轻微或中度减少时，腿或手臂看上去几乎是正常的。当足部血供严重减少时会感到冰凉，医师需要借助特殊设备来检测足部脉搏。足部或腿部皮肤可能是干燥、脱皮或皲裂，指（趾）甲生长异常，腿上没有汗毛生长。当动脉进一步狭窄，患者可能会出现疮疡不易愈合，典型的是在脚趾或脚后跟，偶尔出现在小腿，尤其是在损伤后出现。易发感染并可迅速变严重。在罹患闭塞性外周动脉疾病的患者，皮肤伤口历经数周或数月愈合或不愈，也会发生足部溃疡，腿部肌肉常萎缩。严重的动脉闭塞可导致坏疽。 如果患者可预见性的、稳定的跛行突然加重，这可能表明有新的血栓在腿部动脉形成，患者必须紧急送医。 关于外周动脉疾病请参考血管科普新区于2016年12月11日推送的内容：《解读外周血管疾病》。 诊断 @症状和体检@血压和血流的检测 体检：闭塞性外周动脉疾病的诊断依据症状和体检的结果。医师会检查患者腿部或手臂皮肤，注意色泽和皮温，并轻压看去压后皮肤颜色恢复的快慢，这些观察可帮助医师判断循环是否良好，还会直接测量血压或血流。 如果踝部血压低于手臂血压到一定程度（小于手臂血压的85%），说明腿部血流不足，可诊断为闭塞性外周动脉疾病。如果一侧手臂血压始终高于另一侧手臂血压，说明血压低的那一侧手臂动脉有堵塞，可作出闭塞性外周动脉疾病的诊断。借助听诊器听诊时，血液湍流产生一种潺潺声，仿佛血液在异常的心瓣膜上翻滚。当血液流经一个狭窄或不规则的动脉时可听到相似的杂音，提示有动脉粥样硬化，这是短暂性脑缺血发作或中风的主要风险因子。 脉搏也用来评估血流。用于评估脉搏的部位，包括腋窝、肘部、腕部、腹股沟、踝部和足部以及腘窝。动脉闭塞远端的脉搏会减弱或缺如。例如，如果一侧股动脉和腘动脉搏动可以触及，而同侧足背动脉和胫后动脉未触及到搏动或仅触及到很弱的搏动，说明患者该侧下肢腘动脉以远的动脉某处有闭塞或狭窄存在。对于无法接近的动脉，如肾动脉，可借助其他方法获得其血流影像。 组织氧含量的检测：可借助一种传感器经皮检测皮下组织的氧水平，氧是由血液携带至组织的，该检测是对血流的一种间接测量。影像：多普勒超声可用于直接测量血流并可确定闭塞性外周动脉疾病的诊断，可准确地探测血管狭窄或闭塞。还可用于运动负荷试验，因为有些问题仅在运动后才表现出来。 通常血管造影仅在需要外科手术或血管成形术（如球囊导管成形术）时才会进行，这是一种侵袭性的检查方法，要将一根柔韧的塑料导管插入大腿根部附近的大动脉，经导管注射入造影剂，可精确显示动脉的直径以及狭窄部位。 现在，大多数医学中心会采用微创的方法如CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA），仅需经静脉注射少量的造影剂。 其他检测包括血胆固醇水平、血糖，偶尔会检测血同型半胱氨酸。还有对自身免疫性疾病所致血管炎的血液检测，如红细胞沉降率和C-反应蛋白水平（仅在有炎症时产生）。对于手臂动脉闭塞，需要判断病因是否是由于动脉粥样硬化、胸廓出口综合征或动脉炎。 还需要用磁共振（MRI）检查来排除椎管狭窄，这也可导致活动时的疼痛，然而这种疼痛不像间歇性跛行，通过休息是不会缓解的。 预防 预防闭塞性外周动脉疾病的最佳方法是改变或消除动脉粥样硬化的风险因子：@戒烟@控制糖尿病@降低高血压、高胆固醇以及高同型半胱氨酸水平@降低体重@经常参加体育活动 治疗 @药物（如控制高血压、控制血糖、降脂、抗血小板、抗凝、血管紧张素转换酶抑制剂、改善微循环、镇痛等）@血管成形术（如球囊导管成形术或支架植入术）@硬化斑块剥脱术、病变内膜和血栓切除术或旁路移植术（请参考血管科普新区于2016年4月3日推送的内容：《Bypass! 血管旁路移植 小新：把果汁分给你一半》）@自体干细胞移植（研究中）@肢体组织坏死需行肢体截断术@锻炼和足部的护理 治疗的目的：@防止疾病进展@降低广泛动脉粥样硬化导致的心脏病、中风和死亡风险@防止截肢@通过减轻症状来改善生活质量（如间歇性跛行） 具体的治疗方法取决于：@动脉闭塞的发生是突然的抑或渐进性的@症状的严重程度@闭塞的严重程度@闭塞的部位@T治疗本身的风险（尤其对于手术）@患者的整体健康状况 另外要注意，血管成形术和外科手术仅是采用机械的措施来解决眼前的问题，它们本身不能控制或逆转导致疾病的过程。
吕平 2019-11-21阅读量8976
病请描述： 脑性瘫痪(cerebral palsy)，又称大脑性瘫痪、脑瘫。 脑瘫是指出生前、出生时或出生后的一个月内，由于大脑尚未发育成熟，而受到损害或损伤所引起的以运动障碍和姿势障碍为主要表现的综合征，还常常并发有癫痫、智力低下、语言障碍等表现。病变常损伤锥体束和锥体外系。该病与脑缺氧、感染、外伤和出血有直接关系，如妊娠早期患风疹、带状疱疹或弓形虫病，妊娠中、晚期的严重感染、严重的妊娠高血压综合征、病理性难产等可致新生儿脑性瘫痪。上海市儿童医院骨科王隼 致病的原因: 1. 缺氧窒息：包括胎儿在母亲子宫内缺氧窒息、分娩时新生儿缺氧窒息、呼吸窘迫综合症、周身循环衰竭、红细胞增多症。 2. 脑部受伤： 如分娩过程中婴儿脑部受伤， 新生儿颅脑受伤或脑部感染、脑血管意外。 3. 早产和胎儿发育不良：胎儿宫内感染，宫内生长缓慢 ，先天畸形。新生儿体重少于2500克，脑瘫可能性大大增加（脑瘫儿童中约有40%的体重低于2500克） 4. 某些遗传病和新生儿核黄疸。 5. 孕妇的原因：包括孕妇腹部外伤， 孕妇先兆流产、产前出血，妊娠毒血症以及胎盘原因（胎盘早剥、前置胎盘、胎盘坏死或胎盘功能不良），还有孕妇的某些慢性疾病（高血压、肝炎、糖尿病、吸毒、药物过量等）。 临床分型: 1) 痉挛型脑性瘫痪 是最典型和常见的类型。主要表现以双下肢为主的痉挛性截瘫获四肢瘫痪。患儿行走、站立困难，走路足尖着地呈剪刀步态。肌张力明显增高，腱反射亢进，可有病理反射。常伴有语言及智能障碍。 2) 肌张力不全型脑性瘫痪 多见于幼儿，主要表现为肌张力明显降低。不能站立行走，头颈不能抬起，运动障碍明显，关节活动幅度过大，但腱反射活跃，可出现病理反射。常伴有失语及智能低下。 3) 手足徐动型脑性瘫痪 多由核黄疸、新生儿窒息引起的基底核损害而发病。患儿表现为面、舌、唇及躯干肢体的舞蹈样或徐动样动作。伴有运动障碍和肌张力增高。 4) 共济失调型脑性瘫痪 较为少见，是由于小脑发育不良所致，主要临床表现为肌张力低下、共济运动障碍、意向性震颤、构音障碍及运动发育迟缓。 5) 混合型兼具上述各型某些特点。 脑瘫的表现可以分为多个类型。 1) 痉挛型：小孩以四肢僵硬为主要表现。 2) 手足徐动型：四肢和头部出现不自主的无意识动作，做有目的的动作时，全身不自主动作增多，如面部出现"挤眉弄眼"，说话及吞咽困难，常伴有流口水等。 3) 共济失调型：以四肢肌肉无力、不能保持身体平衡、步态不稳、不能完成用手指指鼻等精细动作为特征。单纯性共济失调较少见。共济失调也可与手足徐动联系在一起。患儿常常无法保持一个固定姿势，当站立时，为了维持站立姿势不得不进行频繁调整。学走路时间晚于正常儿童。当行走时为了获得较稳定的平衡，双脚左右距离较宽，步态蹒跚，方向性差。 下列症状有助于脑瘫的早期诊断： 1) 小儿出生不久常少哭、少动、哭声低弱，过分安静。或多哭、易激惹、易惊吓或反复出现肉跳。 2) 生后喂哺困难，如吸吮无力、吞咽困难、口腔闭合不佳。 3) 动作不协调、不对称、随意运动很少。 4) 经常出现肌张力异常、姿势和动作模式异常。 5) 运动发育迟滞。例如，3～4个月小儿俯卧位不能竖头；4个月后仍不能用前臂支撑负重；双手常握拳，不能将手伸入口中吸吮；6～7个月仍不能翻身和独坐片刻；扶站时以足尖着地或双腿屈曲不能负重，或两下肢过于挺直、交叉等。 脑瘫诊断： 1) 询问有无上运动神经元发育不良或受损病史，如早产、难产、高热、脑缺血、脑缺氧、颅脑损伤、脑感染等。 2) 检查有无痉挛性瘫痪、肌肉运动失调、肌张力增强、反射亢进、肌肉萎缩、关节畸形、共济失调及智力障碍。 脑瘫辅助检查： 根据临床表现诊断为脑瘫的患儿，还须经以下辅助检查：①智力测试；②脑电图检查；③脑干听觉诱发电位测定；④影像学等检查确诊。 脑瘫治疗： 无特殊治疗方法，除癫痫发作时用药物控制以外，其余症状多为对症处理。应早期实行智力、心理的教育和训练。 1) 宜采用综合性治疗，包括智力和语言训练，理疗、体疗、针灸、按摩、支架及石膏矫形。 2) 矫形手术仅适用于痉挛型、智力尚可、年龄在5岁以上、非手术治疗无效者。手术目的是减少痉挛、改善肌力平衡、矫正畸形、稳定关节。手术方法可分4类：①后根神经切断术；②神经切断术：支配痉挛肌肉的神经分支切断术；③肌腱手术；④骨关节手术。 脑瘫预防： 1、首先是孩子出生前： 1) 孕妇要积极进行早期产前检查，做好围产期保健，防止胎儿发生先天性疾病； 2) 应戒除不良嗜好，如吸烟、饮酒，不能滥用麻醉剂、镇静剂等药物； 3) 预防流感、风疹等病毒感染，不接触猫、狗等； 4) 避免与放射线等有害、有毒物质接触及频繁的B超检查。 2、胎儿出生时，即分娩过程中。因分娩引起的胎儿窒息和颅内出血是造成小儿脑瘫的一个重要原因。应预防早产、难产。医护人员应认真细致地处理好分娩的各个环节，做好难产胎儿的各项处理。 3、胎儿出生后一个月内要加强护理、合理喂养，预防颅内感染、脑外伤等。 4、有下列情况的孕妇应尽早做产前检查： 1) 大龄孕妇（35岁以上）或男方50岁以上； 2) 近亲结婚； 3) 有不明原因的流产、早产、死胎及新生儿死亡史； 4) 孕妇智力低下或双方近亲有癫痫、脑瘫及其它遗传病史。如果怀孕早期发现胎儿异常，应尽早终止妊娠。 5) 脑瘫儿童语言障碍 约70～80％的脑瘫儿童存在不同程度的语言障碍，他们在呼吸、共鸣、言语和大脑综合等方面都受大脑损伤的影响，不能正确控制言语所需要的运动，致使说话的速度过快、过慢，或者不准确、不流畅，甚至失语。脑瘫儿童的语言障碍多属于构音异常，表现因肌控制失调，造成构音器官衰弱、迟钝、不协调。这种情况被称作为呐吃（dysphasia）。 痉挛型儿童的典型表现为肌张力增高，抵抗肌不能互相协调收缩。当患儿说话时，面部、口腔部及舌部肌肉的痉挛往往导致构音异常。 徐动型儿童的构音动作有时缓慢并且费力，而有时则快而无规则，不自主的头部和发音器官的运动与发音所需要的运动矛盾，发音器官在发声时相互碰撞部位不完全、不准确，舌尖上提困难。 共济失调型儿童，则由于肌肉收缩力量不够，造成言语不清。 小儿患脑瘫有先兆： 是指出生前至出生后1个月内因各种原因所致的非进行性脑损伤综合征。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有智力、视听觉、进食、吞咽、言语、行为等多种障碍，会严重影响儿童的一生。 脑瘫患儿越早发现治疗效果越好，如果超过五岁，治疗效果就不太好了。有几种通俗易学且又有可靠效果的方法可以用来观察并判断孩子有无小儿脑瘫的征兆： 1.睡眠时间过长或不睡觉。 2.哭时没有声音或哭声低沉、发直。 3.吞咽不好。 4.运动时手脚不协调，偏侧运动较多。 5.撒尿时把不开双腿。 6.三个月还不能抬头，六个月还不能翻身，八个月还不会坐。 7.眼神与父母没有交流，并且经常惊厥。 如果发现孩子有以上现象一定要注意了，尽快到正规医院或专科去检查，确诊后就要及时治疗。 脑瘫姿势异常表现： 有的患儿静卧时即表现明显的异常姿势，有的患儿则在运动时表现出明显的姿势异常。静止时姿势异常包括紧张性颈反射姿势、角弓反张姿势、偏瘫姿势等；运动时姿势异常包括舞蹈样手足徐动及扭转痉挛、痉挛性截瘫步态、小脑共济失调步态等。 1．紧张性颈反射姿势 是头部位置变动时，影响四肢肌张力、眼位的变化。分为对称性紧张性颈反射姿势与非对称性紧张性颈反射姿势。非对称性紧张性颈反射姿势在新生儿出生后1周左右出现，2～3个月呈优势，以后受上位中枢的控制而逐渐消失，若生后3个月仍然持续存在则为异常；对称性紧张性颈反射姿势出生后6个月仍存在则为异常。 2．偏瘫姿势 患儿常表现为一侧肢体运动，而另一侧肢体的废用，左右肢体有明显的不对称。 3．角弓反张姿势 患儿表现为四肢肌张力增高，头背屈。 4．舞蹈样手足徐动姿势 患儿表现为不自主的动作，其运动常以舞蹈的形式或扭动的形式，不间断地出现。运动外观显的持续而松散，幅度大而无法控制。 5．共济失调步态 患儿呈醉汉步态，他们常不能保持一个固定的姿势，当站立时为维持站立姿势，必须不停地进行调节。 6．其他 脑瘫康复与教育的建议： 对一般孩子而言，教育无非是多加一点知识或少加一点知识，可是对残疾的孩子来说，教育成了他们适应生活，从不能生活到能自理生活，从不能活到能活的条件。——邓朴方。这对于脑瘫孩子来说更加现实，但大部分的脑瘫孩子只能呆在家里，无法与同龄的孩子一样上学，有些重度脑瘫孩子甚至只能在床上度过，这是很残酷的事实，这事实并非不能改变的，因为大部分的脑瘫孩子还是可以接近正常人的水平或降低到中度的，可惜的是许多脑瘫孩子未能得到比较好的康复治疗，康复治疗与教育对脑瘫孩子来说是从不能活到能活的条件，有些家长重康复治疗，轻教育，笔者认为这样的思想是错误的，在21世纪信息化社会，竞争非常强烈的社会，如果一个正常的孩子，不接受任何的教育，将来他必然成为社会的废人，更何况情况很特殊的脑瘫孩子？，可想而知，当教育与康复的地位同等的时候，笔者相信大部分的中度脑瘫孩子至少不会在家中度过，有些脑瘫孩子由于小时候失学，当他们长大懂事的时候，就会感觉到很无奈，他们上不了学，也就不了业，他们只能在无聊中度过。笔者认为专门为脑瘫孩子办一所家长都能接受的义务教育学校比较好，因为大部分的家长都不想让孩子去普通学校就读，原因很复杂的，所以笔者认为不如建专门的脑瘫学校。 康复治疗与教育结合的脑瘫学校；由于脑瘫孩子需要长期的康复治疗，但也不能因为康复治疗而放弃教育，所以康复治疗与教育结合是非常有必要的，可以让每个脑瘫孩子的康复价值放大到最大化，同时也不影响他们学习和接受教育。幼儿园主要以康复治疗为主，小学采用康复治疗与教育结合，初中普通班以应付中考和适应社会与适应普通学校生活为主，这种学校并不全是特殊教育学校，设有普通班，也设有特殊班，普通班是招收能接受普通教育的脑瘫孩子，特殊班是招收无法接受普通教育的脑瘫孩子，普通班和特殊班的区别就是，教材不同，质量指标不同，升学不同，普通班使用普通学校的教材，注重升学率，普通班必须配合现行的普通教育制度和升学制度，普通班的初中毕业生可以参加普通中考，普通班除了康复治疗，生活能力训练等特殊课程以外，与普通学校没有什么区别。特殊班使用特殊教育学校的教材，注重生活自理能力和就业率等，特殊班的初中毕业生继续接受职业教育或到特殊教育学校上学。笔者虽然不赞成专门的脑瘫学校，这种隔离式教育对脑瘫孩子的成长有很大的负面影响，但由于考虑到脑瘫的特殊性，因为脑瘫需要长期的治疗，从最大的限度降低脑瘫对孩子的伤害。初中毕业的孩子，由于年龄比较大，没有多少康复价值了，他们也将要走向社会和面对大学生活，因此笔者认为没必要办专门的普通高中部，就让他们在普通学校继续完成他们的学业吧，为将来读大学和工作做好准备。但由于考虑到无法接受普通教育的学生，笔者认为最好办特殊教育职业高中，仅招收特殊班的学生。由于考虑到学习应试课程的时间比较短，笔者认为应该办个中考复习班，为了防止普通班的初中毕业生，因为未能通过中考而无学可上，在家无事可做。这种学校存在的目的就是尽可能帮助脑瘫孩子回归普通学校和拥有正常人的生活，而不是鼓励他们正常的学生和社会隔离开，如：当一个脑瘫孩子无法写字，无法适应普通学校学习生活等，经过脑瘫学校康复和培养后，能适应普通学校学习生活后，可以选择留下继续完成义务教育或转学到普通学校就读。 发现脑瘫关健是在零岁： 脑瘫是孩子出生前、或出生时、出生后因感染发生的一种非进行性运动功能障碍，重者伴有智力低下、惊厥、听觉与视觉障碍，行为异常。早发现、早治疗对脑瘫患者今后的生活自理有极大帮助。 如何早期发现？ 出生后第一个月：若婴儿仰卧时双下肢僵直，被动屈曲和外展困难，头颈伸直，肩臂回缩，双臂外展……这些都提示家长注意脑瘫。大多数脑瘫婴儿在新生儿期并不出现痉挛的体征，而以不同程度的肌张力低下为多。 3个月以后：如果小孩两手握拳，拇指紧握在手掌中时，一只手能张开而另一只手则紧握，同时俯卧位时表现为抬头困难，这些都能提示注意脑性瘫痪存在。6个月以内是认识脑性瘫痪最困难的时期，若有迹象，应速找专科医生检查。 7、8个月以后：不会爬，不会坐，这是脑性瘫患儿最常见的症状。 1岁时：小儿如果常用一只手去拿东西，而且表现不对称自主运动，这提示有脑瘫表现。 小儿脑瘫肌张力测定方法： 脑瘫患儿的运动障碍是由于大脑损伤后肌肉不协调收缩所引起，因此，一般不宜作肌力测定。而采用肌张力的测定。通过肌张力测定可以了解肌肉不协调收缩的失控程度。 测定方法如下： （1） 抱 通过抱起婴儿的手感，可以初步了解患儿肌张力的情况。肌张力低下的患儿，抱起时会感到困难，有下沉的感觉，患儿易从测试者手中滑下。而痉挛的婴儿，抱起时会有强直感和抵抗感。 （2）姿势观察 超过3个月的正常婴儿，如把他放置于仰卧位，他会自然躺着，并不断地对抗重力进行运动，自如地保持一定体位和姿势。而肌张力低下的软瘫患儿，如被放置于仰卧位，上下肢常屈曲、外展，缺乏主动运动。肌张力亢进的痉挛患儿，若被放置于仰卧位，往往出现不对称的异常姿势，主动运动少，动作显得刻板。肌张力越高，主动运动就越少。原始反射就越强烈，姿势异常越严重。 （3） 触摸 测试者可以通过用手触摸患儿上肢及下肢的肌肉（上肢的肱二头肌、肱三头肌，下肢的腓肠肌、股四头肌），来感受肌肉组织的紧张度。若患儿肌张力低下，那么手感柔软、松弛，对手指的按压较少有抵抗。若肌张力正常，触摸时手感柔软适中，结实而富有弹性。若肌张力高，则手感紧张，对手指的按压有比较强的抵抗。 （4）被动运动 测试者对肢体作被动屈伸运动，若肌张力低下，则会感到沉重，无抵抗力，肢体无自我控制能力。若肌张力高，测试者则会感到明显的抵抗，而且这种抵抗力往往在运动开始时大于运动结束时。肌张力正常的肢体在作被动运动时，既可作出抵抗，又可作出协同，在一定的范围内，有自我控制的能力，测试者手感既不像低肌张力的肢体那样沉重，也不像高肌胀力肢体那样有很大的抵抗力。 脑瘫儿口运动训练的方法 口腔感觉刺激：用硅胶指套、牙刷对口周、双唇、面颊、舌、牙龈、颊粘膜及咽岬部，每日2次，每次10min。目的是减轻口腔高敏状态，增加口腔感觉。 口面肌群运动：用冰块刺激或指尖反复叩打唇周、面颊肌等，每日2次，每次5min；如果患儿能够配合，可嘱其尽力咬合切牙；尽可能大的张嘴，然后闭嘴，重复10次；双唇闭紧后，突然张开，每日重复30次。将患儿手指洗干净，嘱其用力吮指，每日重复30次；目的是增强口轮匝肌、颊肌和咬肌等的功能及运动协调性，减少流涎，增强口腔对食团的控制能力。 舌肌运动训练：用纱布缠绕拇指和食指，轻轻捏住患儿的舌体，进行左右、上下运动，然后松开舌体，使其恢复原位，反复进行，每次5min，每日2次；用压舌板对舌中央部位施行反复按压，每日20次；如果患儿能够配合训练，应诱导其舌外伸、左右侧摆、上抬及弹响。目的是增加舌对食团的控制能力，防止食团过早通过口腔，导致吞咽前误吸。 吞咽能力训练：使用硅胶牙刷蘸少许冰水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁；用拇指指腹对舌骨施行触压，诱发吞咽动作，提高吞咽力度，每次5min，每日2次。目的是增强吞咽反射，避免因吞咽反射减弱或延迟所造成的吞咽前吸入。
王隼 2018-11-01阅读量9497
病请描述： 小儿脑性瘫痪俗称脑瘫，是指从受孕开始至出生后一个月内脑发育未成熟阶段，由于非进行性脑损伤所致的以姿势和运动功能障碍为主的综合征。 不同的脑瘫类型，各自的发病症状也不相同，小儿脑瘫早期症状的表现有：西安医学院第二附属医院神经外科赵海康 1。强直型，主要表现为铅管样或齿轮状肌张力增高等椎体外系症状，腱反射不亢进； 2。手足徐动型：常常表现为四肢、头面部或全身肌肉的蠕虫样，不自主运动。紧张、兴奋时加重，安静时减轻，入睡后多动消失。多动症状在进行有意识的动作时尤为明显，如取拿物品时不能顺利接触该物品，而是上肢高举或伸向后方，摇动，全身用力、面部肌肉活动增多，表情怪异。协同运动能力极差。由于颜面肌肉、舌肌及发声肌肉受累而常伴有语言障碍； 3。痉挛型：脑瘫患儿大多数属于这种类型的，也是最为常见的临床类型。患儿双大腿外展困难，膝部屈曲不易伸直，腓肠肌收缩而致跟腱挛缩。竖立抱起时两下肢伸直、内收并内旋，两腿交又呈剪刀状。行走时呈剪刀状“痉挛性瘫痪步态，足尖着地。上肢表现为肘、腕关节屈曲； 4。共济失调型：这种类型较少见，主要表现为小脑病变体征，常见眼球震颤，辨距不良，步态不稳、摇晃及意向性震颤等。肌张力偏低，腱反射不亢进。 5。哺乳困难，小儿在出生后不会自主吮吸，经常出现吐奶，呛咳等现象。 治疗脑瘫最重要的就是”早“，脑瘫儿患者重在早发现早治疗。婴幼儿的脑组织处于生长发育旺盛时期，脑机能的代偿性强，可塑性大，如果能在这个时期从外界给予功能训练和刺激性治疗，就可能使损伤的脑组织在不断的发育过程中，得到最大程度的代偿，年龄越小，运动机能恢复的可能性越大。早期治疗，因异常姿势尚未固定，而容易调节和纠正，可防止患儿肢体挛缩、畸形等继发性损伤。因此，当前世界各国都提倡早期诊断与早期治疗。 小儿脑瘫康复治疗主要有： 1。物理治疗：即运动康复，通过增加关节活动度，调整肌张力，提高运动控制能力、协调能力、力量和耐力等来改善运动功能，增强生活自理能力。常用的技术包括：体位性治疗、软组织牵伸、调整肌张力技术、功能性主动活动强化训练、肌力和耐力训练、平衡和协调控制、物理因子辅助治疗等等。 2。训练治疗：治疗师应为患儿及其家长制定家庭训练计划。该计划重点应放在提高功能和防止继发残损方面，但是对于特别严重的患儿，易化护理及减轻家庭负担应是主要目标。通常包括：对患儿病情的了解以及日常生活的安排；功能性主动活动的强化训练；辅助用具如矫形器、椅子、站立架及轮椅的使用等等。 3。作业疗法和生活自理能力的训练：作业疗法更侧重于上肢机能和日常生活动作的掌握及智能的提高，其方法是通过游戏和作业活动使患儿在无意中进行身体协调运动，从而达到生活上自理的目标，病儿通过作业疗法可获得动作能力，并可预防由运动机能发育障碍所致继发的感觉障碍和促进全身心的发育，实际上是一种生存能力的学习与掌握。 4。教育康复训练：教育康复训练是小儿脑瘫患儿生活自理的基础。内容主要包括家庭教育训练、特殊教育、引导式教育、感觉整合治疗、心理行为治疗等。
赵海康 2018-08-27阅读量7289
病请描述： 下肢深静脉血栓（Deep Venous Thrombosis,DVT）在神经外科病人中屡见不鲜，是引起猝死的直接原因。据报道，英国发病率为1～2/1000人年，2004年统计，北美约有2百万人患有DVT，其中有60万以上的患者会发生肺栓塞。哪些因素容易引起静脉血栓，如何预防及治疗深静脉血栓已是临床迫切需要解决的问题。西安市红会医院神经外科赵东升资料与方法略本研究显示颅脑损伤患者DVT的发生与年龄、血压、血糖、肢体活动度、卧床时间等密切相关，与性别关系不大。从以上统计结果分析认为，年龄>60岁、高血压史、糖尿病史、瘫痪肢体、卧床时间>10d等均是形成DVT的高危因素，而且卧床时间越长，形成DVT的风险越大。DVT形成病因分析：血流缓慢、血管内皮损伤和血液高凝状态是DVT形成的主要原因。血管内皮细胞参与调节血液的各种生物系统，特别是凝血系统。临床常见的血管内皮损伤事件多见于药物引发的静脉炎，神经外科常用的甘露纯、脂肪乳剂、氨基酸等均为高渗液体，过高的渗透压容易导致血管内膜损伤引发血管炎，如本组病例均有使用高渗液体的经历。另外静脉炎的发生还与护理工作关系密切。在瘫痪肢体反复穿刺损伤的静脉内膜不易修复，增加了血栓形成的可能。一些肥胖病人或合并糖尿病的病人因为静脉不易寻找，护士常选用留置针穿刺，留置时间可能会长达2周左右。关于留置时间我国现无统一标准，而美国输液护理学会将套管针的留置时间规定为3d，最好不要超过1周。有学者通过静脉留置针留置时间的试验研究发现，留置针留置72～96h，静脉炎发生率高达81.82%，并以静脉血管炎症病理改变为依据推断留置针留置时间最好不超过96h。高血压及糖尿病患者血管长期存在血管硬化，内皮损伤后不易修复，血小板容易堆积而产生血栓。如本组资料中所见，高血压、糖尿病患者DVT的患病率远高于无此类疾病者。本组资料提示瘫痪肢体DVT患病率远高于未瘫痪肢体，究其原因考虑：腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵作用才能向心回流、仰卧时这种情况更为突出，瘫痪肢体失去肌肉泵作用和血管舒缩反射，导致血流缓慢、外周静脉扩张，再加上创伤后血液高凝状态，患肢活动少，红细胞及血小板容易沉积而形成血栓。另外还发现卧床时间越长，DVT发生的几率越大。DVT多发生于左侧，在本组资料中可以证实。其原因可能是左下肢静脉的回流途径较右侧长而曲折，左侧髂静脉几乎呈直角汇入下腔静脉，由于髂总静脉的骑跨和腰骶部前凸的挤压，使静脉处于前抵后压的解剖位置，这样会使左下肢血流更加滞缓。DVT的预防：经大半个世纪的探讨，预防DVT发生的措施主要分为机械方式（早期活动、弹力袜、足底静脉泵）和药物方式（阿司匹林、低分子葡聚糖、华发林、肝素等）。早期活动是学者们较公认有效的方法；华发林可降低DVT发生率约60％，近端DVT约70％，但需反复监测凝血功能；现多主张使用低分子肝素，其生物利用度高达90％以上，无需血凝监测，且抗凝疗效满意。所以早期被动活动对DVT的预防很有必要，但何时开始及如何应用华发林仍存争议。颅脑外伤患者常合并四肢骨骨折，骨折后因应激刺激和局部血管完整性的破坏，启动凝血系统、五羟色胺、二磷酸腺苷、血栓素和纤维蛋白原等多种促凝物质增多，血管周围血液漏出产生的血肿和非特异性炎性反应导致的周围水肿对血管造成压迫，使局部血流缓慢，从而增加了DVT的危险性。颅脑外伤何时使用抗凝药，国内尚无统一观点，最担心的是颅内再出血。然而国内外多项研究发现，抗凝药导致颅内出血的风险极低。最近一组大样本临床资料显示，颅脑术后早期（24~48h）皮下注射肝素5000U 2次/d 可将DVT 降低43％，但并不增加出血风险。DVT患者部分无症状，如本组有41.67％ 的DVT患者无症状，一组对动脉瘤导致蛛网膜下腔出血并存活≥15d的患者检查发现其DVT患病率为18％，无症状者占24％，所以建议对于神经外科长期卧床的患者应常规间隔10～15d床旁检查下肢静脉，发现DVT时立即处理才不致于造成严重后果。使用硫酸镁湿敷具有镇静和改善毛细血管、小动脉痉挛的作用，MG2+可激活细胞的蛋白激活酶和ATP酶，改善细胞膜的通透性，稳定膜电位，消除粘膜水肿，扩张局部血管，增加血液循环，改善血管内皮功能，对治疗静脉炎有效，从而可以预防DVT。还有用中药一点红粉末拌水后外敷，效果比硫酸镁更佳[8]。另有学者利用输液管加热来防止静脉炎的发生，也取得了较好的疗效。尿激酶溶栓治疗DVT目前无统一方案，国外一般采用4400U/kg冲击治疗后以4400U/kg持续静脉滴注维持12～72h，这种方案的主要危险是并发出血，部分患者可能因颅内出血死亡。国内有学者经不同途径溶栓比较，发现用止血带扎住大腿根部，自远端浅静脉给药途径比经深静脉或全身给药疗效好，而且副作用少。对于住院病人，已有证据证明高龄、患有肿瘤、心衰、慢性阻塞性肺疾病或经历了大型手术的患者均是DVT形成的危险因素，这些患者多数应该接收药物预防，以减少静脉血栓的发生。据报道约3/4的肺栓塞或DVT发生在院外，所以应该对有静脉血栓高危因素的患者在院内时就进行评估[17]。DVT的预防和治疗需要多种方法的组合，现仍无统一的标准和切实可行的方案，如何对神经外科患者预防和治疗DVT仍需进一步探讨。
赵东升 2018-07-18阅读量7635
