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病请描述： 卵圆孔未闭（PFO）是常见的疾病，人群发生概率高达27%，也就是中国有3亿人有该疾病。近年来，随着研究深入，医学界发现PFO和脑梗（缺血性脑卒中）、偏头痛存在关系，在某些患者中可能是这两种疾病的发病原因。随着科普宣传的增加，大众对PFO也渐有耳闻，使得许多患者的脑梗、偏头痛查到根源是PFO，从而得到有效救治。但是，同时人们也存在对PFO一知半解，甚至误解，导致过分焦虑担心。笔者已诊治了二千多例PFO，根据临床经验，本文对患者目前常见认识误区进行剖析及纠正。 1. PFO不会导致心梗、心绞痛 PFO是一种先天性心脏结构异常，是房间隔上存在的孔隙，导致左右心房之间偶尔会有异常血液分流。但这个分流量是细微的，不会加重心脏负担，所以绝大多数不会导致胸闷、气急、心悸等症状（只有极罕见病人PFO有大量分流且产生了斜位低氧综合症才会有此类症状）。绝大多数（99%以上）PFO是无症状的，无影响的。有胸闷、胸痛患者一般也不必行PFO相关检查（如食道超声、发泡实验）。 心绞痛是由于心肌表面的血管，即冠状动脉堵塞、血流不通畅，导致心肌血供不足引起的心脏疼痛。心肌梗死是指心肌长期血供不足或冠状动脉严重的狭窄，引起心肌重度或急性缺血，导致心肌发生坏死。因此，无论是心绞痛或心肌梗死，都是由冠状于动脉狭窄或堵塞引起的，和PFO无关系。PFO主要危害是可能产生异常血栓，这些血栓随血液在动脉系统漂流导致反常栓塞。由于颈动脉血管最粗大且离心脏近，所以这些血栓最容易到达大脑，从而导致脑梗及偏头痛，而冠状动脉部位附近主动脉血流速度快且冠状动脉较细，因此这些血栓会被冲向远端而不会脱落到冠状动脉引起心梗。 2. PFO可导致偶发偏头痛，但无证据表明增加脑梗风险 多项观察性研究已经确定了PFO和偏头痛之间的关系。虽然PFO封堵术目前还不是常规指南批准的偏头痛治疗方法，但多项研究及我们经验表明，这种干预可能使一部分偏头痛患者获益，症状得到缓（Neuroimaging Clin N Am.2019;29(2):261-270.） 发生偏头痛的PFO患者是否一定发生脑梗呢？PFO患者在发生首次卒中的风险是非常低(0.1%)，目前并无证据表明，发生了偏头痛增加了PFO患者脑梗风险。所以对有偏头痛患者进行介入封堵只是为了缓解偏头痛症状，并非为了预防脑梗。其实，根据我们最新研究，PFO患者偏头痛发生机制主要是PFO隧道内原位微血栓脱落，而PFO患者脑卒中发生机制是反常栓塞（见后文），两者机制不同，并无关系。所以，发生偏头痛并不能增加PFO患者脑梗风险。 3. 头痛不一定就是偏头痛，只有偏头痛才和PFO有关系 偏头痛是一种常见疾病，影响约12%的人口。它在女性中更为常见，男女比例约为3:1，好发于中青年。偏头痛给患者带来沉重负担，大量患者因偏头痛而旷工或缺课。但头痛原因非常多，偏头痛只是其中一小部分，临床上大部分头痛其实是心理紧张焦虑引起的。在诊断偏头痛前还需要排除高血压，以及颅内病变引起头痛。 偏头痛是一类特殊头痛，传统的偏头痛病理生理学假说认为是由于血管的舒张和收缩导致脑血流量的改变。其特点包括：①中重度、搏动样头痛，发作五次以上，②头痛多为偏侧，③一般持续4～72小时，④可伴有恶心、呕吐、畏光和畏声等神经反射症状，可有视觉、感觉障碍、言语障碍等先兆性神经症状。只有偏头痛才是介入合适封堵适应症。另外，也不是所有偏头痛患者介入封堵后症状均可缓解，仍有部分患者无效，原因是其偏头痛并非PFO导致，或者封堵不完全仍有分流。 4、绝大部分PFO预后良好，不用封堵，不需要焦虑 PFO绝大多数情况下不产生症状及不良预后，但罕见情况下：①人体静脉系统生成血栓，②血栓脱落到右心房，③同时由于右心房压力突然增加（比如咳嗽、憋气、排便动作），④右心房血液通过卵圆孔流向左心房，⑤该分流血流把血栓带到左心动脉系统，⑥这些血栓漂流到脑血管，最终引起脑梗。可见PFO引起脑梗需要同时满足上述6个条件。要同时产生这些条件，是非常困难的，所以最终只有低于0.1%的PFO 患者发生脑梗。即使已经发生过脑梗的PFO患者，不进行封堵治疗，再次发生脑梗风险也并非极高(每年1%-1.5%的概率)。所以对于没有发生过脑梗偶然检查出PFO患者，不必过度焦虑脑梗风险，概率是很低的，医学界也不推荐进行PFO封堵预防脑梗。而PFO产生偏头痛可能机制是PFO隧道内形成的原位微小血栓，在右心房压突然增高产生右向左分流时脱落到脑微小血管导致，相对上述反常栓塞形成条件要简单得多所以临床上碰到PFO患者发生偏头痛概率会高很多。 哪些PFO患者容易发生脑梗呢？已经发生过脑梗且原因不能用其他心血管疾病解释（如房颤、脑血管狭窄）、40岁以下、无三高（高血压、高血脂、糖尿病）、无吸烟、PFO分流量大或者解剖复杂（长隧道型或伴有房间隔瘤）【Stroke，2009， 40:2349–2355】。简单讲，就是已经发生过脑梗、年轻、没有其他心血管危险因素的PFO患者。这前提是患者已经至少发生一次脑梗了，这些患者可推荐进行PFO封堵； 对于从来没有发生过脑梗患者，医学界不推荐进行PFO封堵预防脑梗。
潘文志 2024-04-16阅读量96
病请描述：什么是重症肌无力？ 西医认为重症肌无力是一种由神经肌肉接头传递功能障碍引起的获得性自身免疫性疾病，病变部位在神经-肌肉接头的突触后膜，该膜上的乙酰胆碱受体受到损害后，受体数目减少。中医认为重症肌无力往往为脾肾两脏反复受损，导致五脏气血失调，或痰浊阻络，气血运行不畅，继则肺、心、肝等脏腑也出现相应的病变。 临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息和应用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。重症肌无力的发病率为（8～20）/10 万，患病率约为 50/10 万。哪个年龄段是重症肌无力发病的高峰？重症肌无力有两个发病年龄高峰：20-40 岁和 40-60 岁，第一年龄段女性多发，第二年龄段多见于男性。 重症肌无力的早期症状有哪些？（1）全身无力：从外表看来好皮好肉的，也没有肌肉萎缩，好像没病一样；但病人常感到严重的全身无力，肩不能抬，手不能提，蹲下去站不起来，甚至连洗脸和梳头都要靠别人帮忙。病人的肌无力症状休息一会儿明显好转，而干一点活又会显著加重。这种病人大多同时伴有眼睑下垂、复视等症状。（2）眼睑下垂：又称耷拉眼皮，据报道以眼睑下垂为首发症状者高达 73%，可见于任何年龄，尤以儿童多见。（3）复视：即视物重影。用两只眼一起看，一个东西看成两个；若遮住一只眼，则看到的是一个。年龄很小的幼儿对复视不会描述，常常代偿性地歪头、斜颈，以便使复视消失而看得清楚，严重者还可表现为斜视。（4）吞咽困难：没有消化道疾病，胃口也挺好，但好饭好菜想吃却咽不下去，甚至连水也咽不进去。喝水时不是呛入气管引起咳嗽，就是从鼻孔流出来。有的病人由于严重的吞咽困难而必须依靠鼻饲管进食。（5）咀嚼无力：牙齿好好的，但咬东西没劲，连咬馒头也感到费力。头几口还可以，可越咬越咬不动。吃煎饼、啃烤肉就更难了。（6）声音嘶哑：就像患了伤风感冒似的。有的病人开会发言或读报时，头几分钟声音还可以，时间稍长，声音就变得嘶哑、低沉，最后完全发不出声音了。打电话时一开始还可以，时间一长别人就听不清他说的什么。这是由于咽喉肌的无力所致。（7）面肌无力：由于整个面部的表情肌无力，病人睡眠时常常闭不上眼。平时表情淡漠，笑起来很不自然，就像哭一样，又称苦笑面容。这种面容使人看起来很难受，病人也很痛苦。（8）颈肌无力：严重的颈肌无力表现比较突出，患者坐位时有垂头现象，用手撮着下巴才能把头挺起来，若让病人仰卧（不枕枕头）他不能屈颈抬头。重症肌无力的眼部症状有哪些？（1）眼睑下垂：早期多为一侧，晚期多为两侧，还有不少病人一侧的眼皮瞪上去时，另一侧的眼皮又耷拉下来，即出现左右交替睑下垂现象；（2）斜视；（3）复视；（4）眼球运动障碍。重症肌无力患者肌无力有哪些特点？（1）全身骨骼肌易疲劳或肌无力呈波动性；（2）多数表现为肌肉持续收缩后出现肌无力甚至瘫痪，休息后减轻或缓解；（3）晨轻暮重：表现为晨起时肌力正常或肌无力症状减轻，而在下午或傍晚肌无力明显加重；（4）首发症状常为一侧或双侧眼外肌麻痹，如上睑下垂、斜视和复视；（5）四肢肌肉受累以近端（近躯干侧肌肉受累）为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难，腱反射（指快速牵拉肌腱时发生的不自主的肌肉收缩）通常不受累，感觉正常；（6）首次采用抗胆碱酯酶药物治疗都能缓解肌无力的症状，是该病突出的特点。什么是重症肌无力危象？重症肌无力危象是指重症肌无力患者在病程中由于某种原因突然发生的病情急剧恶化，呼吸困难，危及生命的危重现象。根据不同的原因，重症肌无力危象通常分三种类型：（1）肌无力危象：大多是由于疾病本身的发展所致。也可因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤而诱发。临床表现为患者的肌无力症状突然加重，出现吞咽和咳痰无力、呼吸困难，常伴烦躁不安、大汗淋漓等症状。（2）胆碱能危象：见于长期服用较大剂量的「溴吡斯的明」的患者，或一时服用过多，患者肌无力加重，并出现肌肉纤颤表现，发生危象之前常先表现出恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流泪、皮肤湿冷、口腔分泌物增多、肌束震颤以及情绪激动、焦虑等精神症状。（3）反拗危象：「溴吡斯的明」的剂量未变，但突然对该药失效而出现了严重的呼吸困难。也可因感染、电解质紊乱或其他不明原因所致。 重症肌无力的病因有哪些？引起重症肌无力的病因有两大类：（1）第一类是先天遗传性，极少见，与自身免疫无关；（2）第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。同时，重症肌无力患者中有80%以上的患者胸腺不正常，65%胸腺增生，10%-20%患者为胸腺瘤。重症肌无力的诱发因素有哪些？（1）环境因素：某些环境因素，主要包括化工厂、重金属生产地、粉尘噪声等，环境污染造成免疫力下降而容易诱发重症肌无力的发生；（2）食物污染与中毒：是引起重症肌无力的主要病因，部分患者是吃了不洁食用油炸的油条，被化学品污染的劣质饮料而发病的。（3）营养因素：很多患者家庭条件都比较贫困，可能与长期营养不足、劳累有关。（4）精神紧张，过度劳累：一些重症肌无力患者常由于长时间的玩麻将，玩电脑游戏后发病的，因此要劳逸结合，保持心情舒畅。重症肌无力疾病是否遗传?重症肌无力是人类疾病中发病原因研究得最清楚、最具代表性的自身免疫性疾病，是由于神经肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体受累引起的。正因为重症肌无力是自身免疫性疾病，因此重症肌无力有一定的遗传易感性，有一部分患者有阳性家族史。胸腺瘤与重症肌无力有什么关系？胸腺瘤与重症肌无力之间的关系非常密切：（1）75%-80% 的重症肌无力患者存在胸腺异常，其中 60% 为胸腺增生，约有 12% 的重症肌无力患者伴发胸腺瘤。（2）约20%-25%胸腺肿瘤患者，可出现重症肌无力症状。（3）胸腺瘤患者的胸腺细胞通常不表达乙酰胆碱受体，但血清中乙酰胆碱受体抗体滴度升高并存在数种细胞内肌肉蛋白的抗体，从而产生重症肌无力。（4）一般胸腺切除后症状大多能得到改善或缓解，这与切除胸腺组织减少了胸腺素的分泌有关。为何胸腺摘除术后也易出现重症肌无力？（1）手术作为诱因，使原潜在的重症肌无力表现出来。（2）原有重症肌无力不明显而漏诊，因发现胸腺瘤而进行胸腺摘除，但由于胸腺摘除不彻底，或有异位胸腺（在身体其它位置生长了胸腺组织），等病情重到一定程度时再就诊，才做出重症肌无力的诊断，所以给人一种错误的印象，好像是胸腺摘除术后才发生重症肌无力，其实不然。（3）去除抑制：原来胸腺瘤存在时可能使机体本身处于免疫抑制状态，当胸腺瘤摘除后会使这种抑制状态的异常免疫表现出来，临床上会出现重症肌无力的症状及体征。（4）其他因素，即胸腺外因素在重症肌无力发病机理中的作用。 重症肌无力的检查有哪些方法?（1）药物试验：①新斯的明试验；②氯化腾喜龙试验。（2）神经肌肉电生理检查：重复神经电刺激为具有确诊价值的检查方法。典型改变为低频（2-5 Hz）和高频（>10 Hz）重复刺激尺神经、面神经和副神经等运动神经时，出现动作电位波幅的递减，且低频刺激递减程度在 10%-15% 以上，高频刺激递减程度在 30% 以上，则测为阳性，即可支持本病的诊断；另外重症肌无力患者的肌电图常提示肌收缩力量降低，振幅变小。肌肉动作电位幅度降低，单纤维兴奋传导延缓或阻滞。 重症肌无力可以彻底治愈吗?眼肌型的重症肌无力患者中，10%-20%可治愈，20%-30%肌无力的症状可以控制在眼外肌，而在其余的50%-70%中，绝大数患者可能在起病三年内逐渐累及延髓和肢体肌肉，发展成全身重症肌无力。重症肌无力虽然治疗难度大，但并不代表是「不治之症」，健脾舒肌汤专家认为大部分病人经过积极的治疗，病情都是可以控制良好或者治愈的，但关键是需要早发现，早治疗。重症肌无力不治疗有什么后果?随着机体受累状态的轻重，对患者的健康影响也是多种不一，具体有：（1）延髓肌、吞咽肌受累：出现吐字不清，言语不畅，说话鼻音，舌头不灵活，导致食物在口腔内搅拌困难。说话的音量会随讲话的时间越变越小，严重时只见唇动而听不到声音，进食困难，喝水容易呛咳等。（2）全身骨骼肌肉受累：其中以眼外肌最常见。重症肌无力患者会出现眼睑下垂、复视等表现。（3）面部表情肌和咀嚼肌受累：出现闭眼不紧、苦笑面容。患者常常面无表情，就像带了面具一样，不能鼓腮、吹气，吃东西的时候没有力气嚼，尤其是干食最明显。（4）四肢肌群受累：上肢受累会导致两臂不能上举，梳头、刷牙、穿衣都会成为难事；下肢受累会出现上楼腿软，提东西下肢疲劳，上台阶或上车困难、蹲下起立困难等危害。重症肌无力应如何控制病情，延长生存期？重症肌无力虽然治疗难度大，但并不代表是「不治之症」，临床中有很多的病人经过中药汤剂治疗可得以恢复，但关键是需要早发现，早治疗。（1）及时专业检查，以免「误诊」耽误病情；（2）发现病情要及时治疗，不要让「病情」缩短寿命；（3）选择正确的治疗方法，不要让错误的疗法耽误治疗最好时机。重症肌无力的治疗方法有哪些？（1）药物治疗①胆碱酯酶抑制剂：是对症治疗的药物，应从小剂量渐增，常用的有甲基硫酸新斯的明、溴吡斯的明；②肾上腺皮质激素：抑制自身免疫反应；③免疫抑制剂：适用于肾上腺皮质激素疗效不佳或不能耐受，或不能使用的患者；（2）血浆置换：通过以患者血液中乙酰胆碱受体抗体去除的方式，暂时缓解重症肌无力患者的症状，如不辅助其他治疗方式，疗效不超过 2 个月。（3）静脉注射免疫球蛋白：人类免疫球蛋白中含有多种抗体，可以中和自身抗体、调节免疫功能。其效果与血浆置换相当。（4）胸腺治疗①外科胸腺切除手术：可去除患者自身免疫反应的始动抗原。术后约 70% 的患者症状可缓解。②胸腺放射治疗：主要用于治疗不适合做胸腺切除者。 （5）中医治疗 重症肌无力的中医治疗越来越受到重视。重症肌无力属“痿症”范畴。根据中医理论，在治疗上用健脾舒肌汤中药，可以减少免疫抑制剂带来的副作用，在重症肌无力的治疗上起着保驾护航的作用，而且能重建自身免疫功能之功效。哪些重症肌无力患者可以考虑做胸腺切除手术？重症肌无力患者 90% 以上有胸腺异常，胸腺切除是重症肌无力有效治疗手段之一。（1）适用于在 16～60 岁之间发病的全身型、无手术禁忌证的重症肌无力患者，大多数患者在胸腺切除术后可获显著改善。（2）重症肌无力合并胸腺瘤的患者占 10%～15%，是胸腺切除术的绝对适应证。重症肌无力的预后怎样？重症肌无力患者预后一般较好，小部分患者经治疗后可完全缓解，大部分患者可药物维持改善症状，绝大多数疗效良好的患者能进行正常的学习、工作和生活。但重症肌无力危象的死亡率较高。重症肌无力会复发吗？重症肌无力属于自身免疫性疾病，这类疾病的特点之一就是病程呈慢性迁延性，缓解与恶化交替，大多数病人经过治疗可以得到控制，即病人的临床症状和体征消失，和正常人一样能正常生活、学习、工作，并停止一切治疗重症肌无力的药物。但需了解引发症状反复的诱因，才能采取相应的预防措施和积极治疗，从而避免或减少重症肌无力症状的反复。重症肌无力患者应用激素治疗有什么副作用？（1）消化道溃疡：为预防胃溃疡的发生，每次服用激素前可服用抗酸药物，如硫糖铝等。平时注意观察大便颜色，若有黑便应及时报告医生。以往有胃溃疡或消化道出血病史者最好改用其他疗法，避免用激素。（2）糖尿病：因激素有升高血糖作用，故可引起糖尿病，开始治疗前应普查血糖，开始治疗后应定期复查，一旦发现了糖尿病应积极采用降糖措施，甚至可并用胰岛素疗法。（3）骨质疏松症：可适当服用钙剂和维生素 D。（4）股骨头坏死：成年人大剂量应用激素时应高度警惕股骨头坏死的可能。应早期并用一些降血脂和活血的药物，肌无力症状改善后应及时减少激素剂量。若发生坏死，应停用激素并减少活动。（5）白内障：长期服用激素的患者应定期到眼科检查，如果发生了白内障则激素应减量。（6）肾上腺功能不全：既往按 1 日 3 次服用激素的方法很容易引起肾上腺功能不全，故现在特别强调激素应每日 1 次，早饭后顿服。（7）感染。病人容易发生感染，这是因为激素可以降低病人的身体免疫力。长期大量使用皮质类固醇激素可以降低机体的抵御疾病的能力，增加了细菌和真菌的感染机会。由此可见，激素治疗重症肌无力虽然有一定的作用，但是激素是一把双刃剑，既能够为人们治疗疾病，又可能会把病人带向深渊。所以，在使用激素治疗疾病的时候一定要把握好度，需要专业的医护人员全程指导。 重症肌无力患者生活中应注意哪些?（1）起居有常，安排好一日生活，按时睡眠，按时起床，不要熬夜，要劳逸结合。（2）防感冒，肌无力患者抵抗力较差，感冒不仅会促使疾病复发或加重，还会进一步降低机体对疾病的抵抗力。（3）饮食要有节，不能过饥或过饱，要有规律，有节度，同时各种营养要调配恰当，不能偏食。（4）注意适量运动，锻炼身体增强体质，但不能运动过量，特别是重症肌无力病人运动过量会加重症状，所以病人要根据自己的情况选择一些有助于恢复健康的运动。病情较重的病人或长期卧床不起的病人，应给予适当的按摩防止发生褥疮。（5）在治疗上病人应有良好的心态与康复的信心。鼓励病人应该有积极乐观的治疗信心，减少病人的心理负担，避免精神刺激和过度脑力（体力）劳累。（6）注意各种感染，生活保持有规律，饮食方面应多食富含高蛋白的食物如：鸡、鸭、鱼、瘦肉、豆腐、黄豆、鸡蛋、植物蛋白与动物蛋白以及新鲜蔬菜水果，营养搭配对病人来讲非常重要，注意食物的易消化性。（7）忌食生、冷及辛辣食物，避免烟酒刺激。重症肌无力患者家庭应急处理措施有哪些？（1）轻者应避免过度劳累，受凉、感染、外伤和激怒等，不宜在烈日下太久，以防肌无力危象发生。（2）肌无力发作时，应卧床休息，保持镇静和安静，保持室内空气通畅，及时清除鼻腔及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。（3）重症肌无力危象时，应尽快送往医院抢救。同时注意确保呼吸通畅，必要时进行人工呼吸。
王炎林 2024-04-11阅读量409
病请描述： 睾丸附件又称为苗勒氏管(mullerduct)，为胚胎期中肾管或副中肾管残留结构，解剖上相当于女性的输卵管漏斗，目前认为其不具有任何生理功能[8]。在解剖学上，其位置呈多变性，大致可分为四种。(1)睾丸附件：约90%的男性可见，一般位于睾丸上极，内含胶状物或结缔组织；(2)附睾附件：约25%男性可见，位于附睾的头部，为带蒂的内部含液体的囊状小体；(3)精索附件：少见，位于精索远端附近；(4)输精管附件：较罕见，位于附睾体与附睾头之间，也称为迷管[9]，为退化的迂曲小管，一端为盲端，一端与睾丸网或附睾相通。附件一般呈卵圆形，在睾丸鞘膜腔内形成铃舌状结构，直径约0.1~1.0cm，带蒂，且蒂较长，因此睾丸附件较容易扭转，这种解剖结构的异常是其发病的内因，剧烈运动、阴囊创伤等可能是其外因。本研究中，有剧烈运动史者9例(8.5%)，有创伤史者2例(1.9%)，余病例均无明显诱因。 睾丸附件扭转的主要临床症状表现为患侧阴囊的红肿、疼痛，部分可有下腹部及腹股沟区放射痛，甚至影响正常行走。扭转发生时，引发无菌性炎症反应，有的睾丸上方可扪及痛性结节，阴囊皮肤亦可呈现"蓝点征"[10]，严重者甚至可导致整个阴囊的红肿，时间较久者，炎症可弥漫至睾丸、附睾及鞘膜腔，出现炎性渗液。由于患者年龄小，常表达不清，查体也不一定配合，特别要注意跟睾丸扭转相鉴别。一般来讲，睾丸扭转时，阴囊呈持续性疼痛，且较为剧烈，经常向下腹部及腹股沟区甚至腰部放射，难以忍受，甚至还可引发恶心、呕吐、低热等全身症状[11,12]。体格检查可发现阴囊红肿明显，触诊睾丸质地较硬，且睾丸多呈横位，同时位置抬高[13]，提睾反射较对侧减弱或完全消失。这时彩色多普勒检查为首选也是最为可靠的检查[14,15,16,17]，睾丸附件扭转的超声声像图直接征像为患侧睾丸体积增大，内部回声欠均匀，于患侧睾丸上方可探及一高回声结节，呈半圆形，附件本身一般无明显血流信号，睾丸及附睾血流信号丰富且肿大。间接征像表现为睾丸和附睾的轻度增大，鞘膜腔内可有少量积液，阴囊壁局限性增厚[18]。通过患者的临床表现、查体以及彩色多普勒超声等检查，可与睾丸扭转相鉴别，确诊为睾丸附件扭转。 对于睾丸附件扭转的治疗方式目前尚存在分歧，至今无统一定论，但公认的主要有保守与手术两种治疗方法。有的学者主张保守治疗[19,20]，认为睾丸附件扭转为自限性疾病，而且附件本身无功能，在保守治疗过程中可自愈或仅引起附睾炎，不会影响远期睾丸功能，也无引起不育的报道，且手术有一定的风险性，家属对手术有一定的顾虑，患者接受度较低[21]。非手术治疗往往只需要绝对卧床，抬高阴囊，应用抗生素及加用维生素B、维生素C等药物，还可局部外敷金黄散等中药及理疗的方法[22,23]。定期复查彩超，了解睾丸附件吸收情况及睾丸、附睾的血运情况，一般经治疗7~15d左右，扭转坏死的睾丸附件便可吸收、痊愈。随着超声诊断技术的提高，小儿睾丸附件扭转彩色多普勒超声检查的确诊率较高，亦可明确睾丸及附睾的血运情况，为后期治疗提供有效证据[24]，故采取非手术治疗效果肯定。 有的学者认为睾丸附件扭转坏死后虽可自行吸收，但也会引起鞘膜内炎性渗液积聚，导致鞘膜腔内压力增大，这样可能会压迫附睾的血供并引起继发性炎性改变，有的甚至会机化，导致附睾管阻塞，最终影响附睾功能，严重者理论上可能会影响成年后的生育功能[25]。即便是不会出现上述并发症，由于坏死附件的自溶和吸收需要一定时间，且患儿绝对卧床不能下床玩耍，不仅增加了患儿痛苦和住院时间，这样也会妨碍患儿正常的日常学习及生活。李骥等[26]认为对于患有睾丸附睾炎的儿童来说，在发病早期，多数应用药物控制效果欠佳。Soccorso等[27]甚至认为对于睾丸疼痛的患者，急诊时不必行阴囊超声检查，直接行阴囊探查术，以节省更多的时间防止误诊的发生及明确诊断。本文通过回顾本院106例患者的治疗方式，其中25例经过保守治疗至少住院7d以上才能痊愈出院，有的甚至长达14d；81例手术患者住院时间一般在5d左右，术后恢复顺利，有的术后2~3d即可出院，治疗时间上较保守治疗缩短至少一半的时间。手术治疗组患儿使用抗生素的时间也短于保守治疗组，甚至有些症状较轻的患儿术后可不必使用抗生素。手术治疗组患者的阴囊水肿消失时间及疼痛缓解时间都明显比保守治疗组时间短，两组患者在治疗6个月后随访，均无复发及并发症发生。本研究通过对比发现，手术治疗组患者具有住院时间短、术后痛苦缓解快、阴囊水肿消失快、抗生素应用时间短等优点。但缺点是需要承担麻醉及手术的相关风险，随着近年来麻醉水平不断提高，这已属于常规手术。为防止发生睾丸扭转及影响睾丸附睾功能，建议积极手术治疗[28]。 综上所述，笔者认为睾丸附件扭转一旦明确诊断，鉴于手术创伤小、操作简单、术后症状消失快、可防止睾丸扭转漏诊等优势，应尽早选择手术治疗。
李凯 2023-10-30阅读量377
病请描述：在日常生活中，呕吐并不陌生。常见的是吃坏东西，喝醉酒，事实上呕吐是一种机体自我保护机制，通过呕吐把有毒的物质排出胃内。一般呕吐几次即可自行缓解。临床上把呕吐分成反射性呕吐，中枢性呕吐，前庭耳源性呕吐及功能性呕吐。因此呕吐原因及为复杂，如果呕吐反复应及时就医并进行有关检查，得到有效治疗，以免误诊。就诊后医生通过症状及体征，通过选择性检查，如CT，胃肠镜及血液检查等可明确呕吐的原因，并给予相应处理。如伴有头晕，耳鸣等，应高度怀疑前庭耳源性呕吐，应请神经科和／或五官科会诊。有部分病人，呕吐反复，却查不到病因，一般的胃药及止吐药无效，医生束手无策，病人身受折磨，家人担惊受怕。 功能性呕吐是一种没有被查到原因的呕吐，通常是由心理压力、焦虑、抑郁或其他精神因素引起的。也有可能因为应激事件如考试、面试、家庭问题、人际关系困扰等而出现功能性呕吐。这种类型的呕吐通常发生在呕吐者感到压力加重或情绪低落的时候。 功能性呕吐症状可表现为反复发作，呕吐频率和严重程度各不相同。有些人可能只在特定情况下出现呕吐，而另一些人可能随时都有呕吐的感觉。可伴有其他身体症状，如恶心、腹痛、胃部不适等。 由于心理压力、焦虑、抑郁或其他精神因素使神经系统发出异常信号，导致胃肠蠕动收缩功能紊乱从而引起呕吐。另外，这些病人对轻微的恶心感觉特别敏感，常可使不适的症状放大，导致反复有呕吐的神经冲动。 除了心理因素，生活方式因素也可能增加功能性呕吐的风险。失眠、不健康的饮食习惯、缺乏锻炼等可能增加了患者出现功能性呕吐的可能性。 治疗功能性呕吐的方法包括心理治疗、行为疗法和药物治疗。例如，认知行为疗法可帮助患者改变与呕吐相关的不健康思维和行为模式，减轻症状。药物治疗包括使用抗抑郁药物和抗焦虑药物来缓解心理症状，从而减少呕吐发作的频率和严重程度。舒必利常用于功能性呕吐治疗，疗效显著，根据患者的具体症状，联合其他苯二氮卓类及非苯二氮卓类抗焦虑抗抑郁药物可取得更好的效果。 充足的睡眠，健康的饮食、适度的运动以及良好的生活习惯，可以增强身体的抵抗力，改善心理健康，减少功能性呕吐的发生。
张顺财 2023-10-24阅读量324