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病请描述：一 定义 各种颅内病变及全身性疾病所引起的脑实质液体过多积聚，导致脑体积和重量的增加。 烧伤后脑水肿为烧伤主要并发症，也是烧伤病人死亡的重要原因。以前临床易忽视，确诊者少，这可能是由于对烧伤后并发脑水肿认识不足，另外烧伤本身或其他并发症往往将其掩盖，没有一个客观量化的评价指标，目前主要依靠临床的症状及体征进行诊断。一般是烧伤越严重，发生脑水肿的机会越多，伤情越重，脑水肿发展得越快，但小面积烧伤亦可发生脑水肿，特别是小儿。脑水肿在烧伤后任何时期都可发生，但多在早期，一般发生在烧伤后48小时之内。此与烧伤后早期组织水肿、休克、输液有关。二 病因和发病机制烧伤后脑水肿发病机制十分复杂，往往由多重相关因素所造成。毛细血管通透性发生改变：烧伤后脑内毛细血管通透性增加，使血管内血浆样液体渗入细胞外间隙，从而发生脑水肿。目前认为造成脑内微血管通透性增高的机制可能与下列因素有关：（1）烧伤后机体可以产生大量自由基，而毛细血管内皮细胞是自由基损伤的靶细胞，自由基脂质过氧化作用可明显损伤血管内皮细胞，造成毛细血管通透性增加，发生脑水肿；（2）炎症介质，烧伤早期体循环内毒素水平增高，它可进一步激活多形核白细胞、单核细胞及巨噬细胞，从而产生一系列炎性介质。病理形态学发现，脑血管中滞留的多形核白细胞绝大多数粘附在微血管内皮细胞表面，被激活后多形核白细胞可释放多种活性介质，如白细胞介素、氧自由基、白细胞三烯、血小板活性因子及酸性或中性蛋白水解酶等，它对微血管内皮细胞造成损伤，炎性介质在脑水肿的发生、发展上起重要作用。脑缺血缺氧：正常人脑的重量占体重的2%～3%，但其所需的血流量则占心排血量的15%～20%，再加上烧伤后脑组织对缺氧极其敏感，如合并严重烧伤性休克、吸入性损伤、严重面颈部烧伤水肿压迫咽喉部、肺水肿、严重肺部感染、神麻醉或镇静药物用量过多引起呼吸抑制、高热将进一步加重脑缺血缺氧。由于缺氧，使体内产生能量代谢障碍，ATP减少，神经细胞膜电位差不能维持，钠、氯离子及水分进入细胞内，产生脑细胞水肿。酸中毒：上述引起缺氧的诸原因以及电解质紊乱等均可导致酸中毒。无论是代谢性还是呼吸性酸中毒均可引起脑水肿。这是由于酸中毒引起氢离子进入细胞内，钾离子逸出细胞外。氢离子进入细胞的同时，钠、氯离子以及水分也同时进入，导致脑细胞水肿。呼吸性酸中毒时，尚由于二氧化碳蓄积，血脑屏障通透性增加，使一些不能进入脑组织的物质，如蛋白质，透过微血管壁，因而脑组织间隙扩大，含水量增加。补液不当：烧伤后，特别是休克期往往需要补液抗休克，如补液过量、过快，还有补入水分过多，易引起“水中毒”。烧伤早期由于大量渗出，丧失钠离子较多，故体液为低渗。再加之早期肾功能障碍，水分不易排出，如果补入的水分过多，则迅速进入细胞内，引起严重的脑肺水肿。少尿性急性肾功能不全的病人更易发生。小儿血管床与细胞外间隙较小，各器官发育尚未健全，特别是神经组织发育尚未完善，烧伤后小儿对电解质丢失的调节及耐受性较差，因此，烧伤性休克的发生率高，若伴有头面颈部烧伤，严重肿胀，更易导致脑水肿。即使按千克体重计算，24小时补给水分未过量，但在短时间内连续输入大量水分也可造成脑水肿。因此，烧伤后补液既不宜过多、过快，也需注意水分、电解质及胶体溶液配伍补充。 e.外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、脑手术创伤、广泛性颅骨骨折、严重胸部挤压伤、四肢长骨骨折、广泛严重烧伤及爆炸冲击伤等。 f.其他：（1）中毒 烧伤的同时合并一氧化碳、苯、汽油中毒等也易发生脑水肿，其机制与缺氧类似；（2）代谢失调 如低钠血症、低蛋白血症、尿毒症、肝功能障碍所致血氨增高等；（3）严重感染 如细菌毒素、严重菌血症或脓毒血症并发多发性脑脓肿、脑膜炎、静脉窦血栓形成等。
黄伯高 2020-06-10阅读量9528
病请描述：疾病定义1.肺炎2.指包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症，病因以感染最为常见，还可由理化、免疫及药物引起。3.其中，感染统称为肺部感染。其中肺炎较典型，具有代表性。病因学分类1.细菌性肺炎如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。2.非典型病原体所致的肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4.真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放射菌等。5.其它病原体所致的肺炎如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。6.理化因素所致的肺炎如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。7.支原体肺炎由支原体感染引起。症状体征呼吸困难，体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状。疾病病因吸入性损伤，气管切开或插管，误吸、肺水肿、肺不张、休克、手术麻醉、创面侵袭性感染、化脓性血栓性静脉炎等。诊断检查1.注意有无吸入性损伤，气管切开或插管，误吸、肺水肿、肺不张、休克、手术麻醉、创面侵袭性感染、化脓性血栓性静脉炎等。2.注意有无呼吸困难，体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状。临床症状应注意与烧伤毒血症或败血症鉴别。3.体检。严重烧伤病人，胸部多有烧伤，较难获得准确的胸部体征。因此，应注意仔细检查，有无呼吸变化及啰音等。4.为明确感染细菌，应定期作气道内分泌物培养，最好作支气管肺灌洗液培养，以防止污染。5.胸部X线检查。烧伤后多数肺部感染的确诊有赖于X线检查。伤后应常规行胸部摄片，以后定期复查。肺炎的X线表现可分为小病灶性、大病灶性和大叶性三种，小病灶性肺炎最常见。治疗方案1.清除原发病灶。有吸入性损伤或面颈部严重烧伤者应加强气道管理，有效地清除气道分泌物和坏死脱落的粘膜，促进气道创面愈合。血源性肺炎应控制败血症，清除远隔病灶。2.根据痰培养或参考创面或血中的细菌检查结果，一般应静脉给药，也可同时雾化吸入抗生素或在灌洗液中加入适量抗生素。3.并发呼吸功能不全时按呼吸功能不全处理。
林芳华 2019-06-15阅读量1.1万
病请描述：第一、 气道支架应用的历史19世纪，英国的牙科医生Charles R.Stent发明了牙齿注模的新材料。后人为了纪念他，则以他的名字――stent来命名各种用于固定和支撑组织的材料。而现代所言的“stent”――支架一词是指用于维持中空管状结构的人造支撑物。如今支架已被广泛用于气道、血管、消化道、胆道、泌尿等几乎所有的腔道脏器。有关气道支架的应用，最早可追溯到19世纪90年代，当时Trendelenburg和Bond医生就在外科手术中放置了T型管用于治疗气管狭窄。1915年，硬质支气管镜之父Gustav Killian的弟子Brunings和Albrecht即采用硬质支气管镜将一根橡胶支架置入到狭窄的气管，以改善患者的通气。1933年，Canfield和Noton等采用一银质管置入1名2岁儿童的喉部，以治疗其喉部的骨性狭窄，这也是人类首次采用金属支架治疗气道狭窄的报道。此后的几十年中，人们采用多种材料，设计出了各种各样的气道支架。尤其是近20年，随着材料科学的不断发展和可屈支气管镜在临床的普及，气道内支架置入才真正得以在临床被广泛应用。 第二、 气道内支架置入的适应证总的来说，气管、支气管支架置入的适应证目前主要包括三个方面：①中央气道（包括气管和段以上的支气管）器质性狭窄的管腔重建。②气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑。③气管、支气管瘘口或裂口的封堵。一、中央气道器质性狭窄的管腔重建中央气道的器质性狭窄的病因包括恶性肿瘤和良性病变两个方面。对于恶性肿瘤所引起的气道狭窄，首先应该考虑外科手术治疗。但遗憾的是，多数恶性气道狭窄发现时已不能够手术治疗，因此多数情况下，是需要在支气管镜下通过激光、高频电烧灼或冷冻疗法，清除腔内肿瘤组织。如果此时患者因管壁肿瘤广泛浸润或腔外肿瘤和转移淋巴结压迫引起气道阻塞和呼吸困难，则可进行气道阻塞部位的支架置入。目前认为，恶性气道狭窄是气道内支架置入的首选适应证。尽管现有支架大多不能杀灭肿瘤细胞，但支架置入后可迅速改善患者的呼吸困难和缺氧状态，提高生活质量，为患者进一步接受放疗、近距离治疗和化疗提供了可能。如果治疗效果好的话，支架还可以移出。对良性气道狭窄来说，病因则相对复杂。常见病因：（1）气管、支气管结核。（2）肺移植或袖状切除吻合术后。（3）气管内插管或造口术插管。（4）气道内长期的异物刺激。（5）创伤。（6）吸入性损伤。（7）Wegener肉芽肿病。（8）气道的淀粉样变。（9）结节病。（10）复发性多软骨炎。（11）铍中毒。（12）气道内的良性肿瘤。在我国，良性气道狭窄中，以气管、支气管结核及气管插管或切开套管球囊压力过高所造成的黏膜损伤为最常见的原因。对于良性气道狭窄，支架置入应慎重，置入的原则应该是在采用激光、高频电烧灼或冷冻及球囊扩张术之后，疗效难以维持者，才考虑气道内支架置入。二、气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑支气管结核、复发性多软骨炎以及其他炎症或机械性压迫等原因所造成的气管、支气管软骨的破坏和缺损，常常可使软骨缺损处的气道壁出现运动异常。当患者用力呼气或咳嗽时，随着胸内压的增高，软骨缺损处的管壁凸向管腔，致使远端气道气体过度残留，分泌物引流发生困难，久而久之，可导致远端的局限性肺气肿、反复的感染和局部的支气管扩张。对于这类患者来说，支架置入有时是惟一可供选择的办法。三、气管、支气管瘘口或裂口的封堵食管与气管或支气管之间的瘘道可以是先天性的，但临床所见的绝大多数是恶性肿瘤所致。约1／3的食管肿瘤会不同程度的浸润气道。气管食管瘘的临床症状主要有饮水和进食时，出现呛咳、呼吸困难和吸入性肺炎。食管支架置入可提高患者的生活质量，但一般并不能完全有效地封闭瘘道，食管和气道内双重带膜支架的置入可以取得更为理想的临床效果。支气管残端及支气管吻合口瘘或裂口，是中央型肺癌肺叶切除术和支气管袖状切除术的常见并发症。除了以往采用的支气管镜下明胶海绵、纤维素、医用黏合剂局部封闭外，带膜支架置入或先用明胶海绵填塞再用普通金属支架固定，亦是近年来气管、支气管瘘口或裂口封堵的常用，且有效的办法。 第三、 目前常用气管、支气管支架的种类目前临床常用的气管、支气管支架，按其制作材料大致可分成两大类：①硅酮（silicone）管状支架（有或无金属加固）。②金属网眼支架（覆膜或不覆膜）。一、硅酮管状支架（一）T型管支架现代硅酮管状支架的先驱是Montgomery，他于1965年设计出了T型管支架（或称“Montgomery支架”），早期是以丙烯酸为材料，后来改用硅酮制成（图1－20－1）。现在硅酮T型管支架常常被外科在手术中置入到气管，以用于治疗声门以下各个水平上的气管狭窄。后期的T型管硅酮支架在经过制作工艺上的改良以后，也可在支气管镜下进行置入。此类支架由于其有一个侧支固定在造口处，故支架几乎不可能发生移位，惟一危险的并发症是黏稠分泌物引起的支架腔阻塞。与其他类型的支架相比，T型管支架的固定不需要很高的压力，置入后支架上部及其周围的管壁组织的血流和淋巴回流很少受影响，因此T型管支架被认为是目前治疗高位气管狭窄的最安全的支架。（二）Dumon支架将T型管支架的侧管去除后，支架即变成了空心圆管状，且可以通过食管镜或硬质支气管镜置入。这一改变引发了当今各种各样管状支架的问世。在各种管状支架中，应用最广的当属“Dumon支架”，通常它是由硅酮制成。在其外壁每隔一定距离有一些钉状突起，并借此固定在狭窄段支气管；其内腔表面非常光滑，故黏液堵塞管腔的机会亦大大减少（图1－20－2）。Dumon支架的应用范围很广泛，可用于成人和儿童的气管、主支气管以及叶支气管的各种器质性狭窄。自20世纪80年代至今，在西方发达国家，特别是在欧洲Dumon支架已被广泛接受，并将其作为评价其他各种新型支架优劣的“金标准”。由于其固定依赖于气管壁与钉状突起之间的压力和摩擦阻力，故Dumon支架不适用于气管、支气管软化症的治疗。Dumon支架通常可以通过硬质支气管镜置入，其最大的优点是价格便宜、容易重新定位、移出或更换。（三）Dynamic支架是一种新型的Y型管状支架，其特点是在支架的前侧壁埋入了形似气管软骨的“C”型金属环，没有加固的后壁受压时可以内陷，更符合气管的生物学环境（图1－20－3）。但缺点是置入相对困难一些。二、金属网眼支架金属支架的选材，必须具备以下特点：①所选择的材料要有很好的组织相容性。②用其制做出的支架必须具有一定支撑力。③制做出的支架易于置入。经过研究人员的筛选，目前金属网眼支架应用最多的是镍钛合金材料，其次是不锈钢、各种含钴的合金材料以及铬、钼等。通常每一种金属支架的机械性能与其结构设计、各种金属的含量以及所选金属本身的“弹性”和“可塑性”有关。目前各种各样的金属网眼支架种类繁多，通常可以根据其膨胀方式的不同，大体分为：自膨胀式金属支架（释放后可自动恢复到预设直径）（图1－20－4）和被动膨胀式金属支架（需球囊将支架扩张到预设直径）（图1－20－5）。在这些支架中，又可以根据其是否覆膜，将其分为：单纯的金属网眼支架和覆有外膜的金属网眼支架。以下简单介绍几种常用的金属网眼支架。（一）Palmaz支架美国强生公司生产的一种不锈钢质支架通常是由一根薄壁的不锈钢管经过激光雕刻而成（图1－20－6）。属被动膨胀式金属支架，送至狭窄处以后需要靠球囊或扩张钳将其扩张至所需形状可供选择的支架长度有10～40mm，被动膨胀后的直径可达8～12mm。早期主要为血管和胆道所设计，只是最近才被应用于气道。Palmaz支架为无覆膜金属支架，其特点是可塑性较好，但弹性差，故在受压后容易变形，且不能再恢复到原来的形状和直径。咳嗽所产生的压力常常会损坏支架，因此不宜在良性的气管或主支气管狭窄以及气管、支气管软化症患者中使用。目前主要用于恶性的气道狭窄和小支气管狭窄的治疗。（二）Strecker支架Strecker支架是由一根以钽为原材料的金属丝编织而成的圆筒状网状物，属被动膨胀式金属网眼支架，当支架被送入预定位置后需要依靠球囊的压力使支架膨胀并且固定在相应部位（图1－20－7）。可供选择的支架长度有20～40 mm；支架被充分打开后的最大直径可达8～11 mm。无论是在收缩或是膨胀状态下，Strecker支架均具有良好的弹性。（三）Ultraflex支架为美国波士顿科学（Boston Scientific Co.）公司出品的一种镍钛合金支架，通常支架在释放前由一根尼龙线将其缠绕在推送器的前端，当支架被送至预定位置后，通过拉扯推送器未端的尼龙线而使支架逐步释放。此型支架即使是在支架释放过程中，仍可对支架的位置进行调整。Ultraflex支架在释放方式的设计上，被设计成了近端释放和远端释放两种类型。而支架本身独特的网状结构设计，允许金属丝做轴向及冠向运动，因此该支架能够很好的适合不规则或表面凸凹不平的气道病变（图1－20－8）。Ultraflex支架有不覆膜和覆膜两种供临床使用。故被广泛用于各种良、恶性气道狭窄的治疗。由于Ultraflex支架在设计上注重了柔韧性，从而减少了支架对局部黏膜的过度地压迫所导致的黏膜缺血、坏死，支架断裂以及气道壁穿孔等并发症；但反过来在一些瘢痕性气道狭窄其支撑力有时就显得不足。在这种情况下，通常应在支架置入前采用高压球囊或探条对狭窄进行充分的扩张，以便支架置入后可获得足够大的直径；如果在支架置入后发现支架未能充分膨胀，同样可以在支架腔内实施球囊扩张使支架充分膨胀，以获得足够大的腔径（图1－20－9）。（四）国产镍钛记忆合金支架由北京金属工业研究设计院等单位设计、生产。它是采用一根具有形状记忆功能的镍钛合金丝编织而成的自膨胀式支架，有不覆膜和覆膜两种（图1－20－10）。此型支架的特点是：①具有良好的形状记忆功能。当支架置于0℃环境中时，支架具有良好的可塑性；一旦温度恢复至37℃或接近体温时，支架立刻恢复设计形状。②此型支架的独特设计，使其具有良好的柔韧性和可压缩性。支撑力的大小取决于合金丝的粗细和编织的疏密程度，可用于各种良、恶性气道狭窄治疗及气道瘘口和裂口的封闭。但这种支架的设计也存在着一些不足：①当支架在受到环周型或侧向压力时，支架虽仍保持圆筒状，但支架长度会变长（图1－20－11）。浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科陈恩国
陈恩国 2018-08-24阅读量8285
病请描述： 声音嘶哑又称声嘶，是喉部(特别是声带)病变的主要症状，多由喉部病变所致，也可因全身性疾病所引起。声嘶的程度因病变的轻重而异，轻者仅见音调变低、变粗，重者发声嘶哑甚至只能发出耳语声或失音。 声音嘶哑的病因 (一)胃食管反流 此病时，胃液反流进食管时也许会累段下咽部。这样刺激咽部可引起嘶哑、咽痛、咳嗽及异物感。杓状软骨及声带会红肿。 (二)甲状腺功能减退 嘶哑是此病的早期症状，症状还包括疲劳、畏寒，尽管胃口不佳体重仍上升及月经过多。 (三)喉癌 嘶哑是声带肿瘤的早期症状，但在喉部的其他肿瘤中，嘶哑是较晚出现的症状。患者通常有长时间的吸烟史。其他常见症状有轻微的干咳、咽部的轻度不适、耳痛，有时有咯血。 (四)喉黏膜白斑病 此病是嘶哑的常见病因，尤其是在吸烟者中。通过喉镜的组织学检查可见白斑，通常有中度或严重的吞咽困难。 (五)喉炎 持续嘶哑也许是慢性喉炎的唯一症状。急性喉炎时，嘶哑及失声发生得比较突然。相关症状包括疼痛(尤其是吞咽及说话时)、咳嗽、发热、大汗、咽痛及鼻漏。 (六)风湿性关节炎 嘶哑是喉部受累的表现。其他症状包括疼痛、吞咽困难、咽部的紧张及胀感、呼吸困难及喘息声。 (九)气管外伤 气管黏膜的撕裂会引起嘶哑、咯血，吞咽困难、颈部疼痛、气道受阻及呼吸困难的症状。 (十)声带结节或囊肿 刺耳的嘶哑为此病主要症状，还伴有慢性咳嗽及爆破音。 (十一)声带麻痹 单侧的声带麻痹造成嘶哑及声音减弱。还会伴有疼痛、水肿、头痛、颈部痛这些外伤时的症状。 (十二)其他原因 l.吸入性损伤由火灾或爆炸引起的吸入性损伤可引起嘶哑、咳嗽、鼻毛的轻度烧伤、头面部烧伤及烟灰色痰。随后的症状及体征有干、湿啰音及喘鸣，可快速导致呼吸困难。 2.治疗有时，外科手术会对喉神经造成损伤从而引起短暂性或永久性单侧声带麻痹，而出现嘶哑的症状。长时间的插管可能会造成短暂性嘶哑。 声音嘶哑的预防 一、预防： 1.科学用嗓，不要用嗓过度。 2.变声期、月经期、妊娠期要注意声带休息。 3.戒烟、酒、辛辣食物。 4.喉部不适要及时就医。 5.进食应注意细嚼慢咽，切忌狼吞虎咽。尤其食鱼更应注意，以防鱼刺伤喉。并应吃些软质食物和精细食物，不宜吃粗、硬、干燥等食物，以防损伤咽喉。 二、饮食： 宜： 1.高蛋白有营养的食物; 2.维生素和矿物质含量丰富食物; 3.高热量易消化食物。 忌： 1.油腻难消化食物; 2.油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物; 3.高盐高脂肪食物。
初淑芹 2018-04-28阅读量9511