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病请描述：2015年美国前总统奥巴马提出“精准医疗”这样的概念。所谓精准医疗指的是针对每一个病人的具体病情，正确选择并精确的应用适当的治疗方法，包含精准检测、精准诊断、精准治疗三个阶段。而靶向治疗就是精准医疗的基石，针对不同的基因突变选用不同的靶向药物。 1、 什么样的肿瘤需要做基因检测？从理想上来说，所有肿瘤患者均应该接受基因检测；从现实上来说，针对目前已经有的靶向药物特异性的进行基因检测。举例说明一下：比如，一个有钱人，肉瘤患者，一线治疗失败了，二线没有特异性的药物，但是患者想碰碰运气，看看是不是自己还有靶向药可用。那么，他就可以选择做一下跨瘤种的、尽可能多的基因检测。一个肺腺癌患者，家庭条件一般，那就推荐他检测一下目前比较常见的突变基因（如EGFR、ALK、ROS1）。 2、 癌症患者为什么需要做基因检测？ 对于目前有驱动基因突变的非小细胞肺癌来说，检测EGFR、ALK、ROS1等，可以针对突变的基因进行靶向治疗，可以显著延长患者的生存期。在临床工作中，我不建议患者不做基因检测忙吃靶向药，特别是很多肺癌的患者忙吃易瑞沙。理由如下：首先，如果没有突变，吃了一个月后肿瘤进展耽误患者的治疗时间。其次，检测的费用两三千块钱，一个月易瑞沙的费用也要几千块钱。盲吃肯定是耽误病情又不省钱。 3、 基因检测选择组织还是血液？ 在选择检测标本的情况下，组织检测是目前基因检测的金标准，是经过大量实验数据验证和临床评估的，能很好地表现肿瘤的基因状态。但是存在一些缺点，需要介入科穿刺活检，对于患者来说损伤比较大。而血液学检测是对于不能做组织学检测的患者退而求其次的选择，只需要10-20ml血液即可，病人比较能接受。 4、 是不是所有靶向药，都要做基因检测？不是。抗血管生成为主的靶向药，如安罗替尼、阿帕替尼、贝伐珠单抗、瑞戈非尼、呋喹替尼、索拉非尼、舒尼替尼、仑伐替尼、卡博替尼、帕唑帕尼等靶向药，不需要做基因检测——因为，现在并不知道，哪个或者哪几个基因变异，与这些药物的疗效有相关性。 5、 靶向药物使用后，多久需要重新做基因检测？ 靶向药物的使用不可避免的会出现耐药，在药物耐药、疾病进展以后，需要重新做基因检测耐药基因。目前研究的比较多的就是肺腺癌EGFR敏感突变的患者口服第一代靶向药（易瑞沙、凯美钠、特罗凯等），耐药以后，大概一半的患者，会出现新的耐药突变——EGFR T790M突变，而口服第三代靶向药（奥希替尼）可以治疗这个突变。上面这种情况，告诉我们靶向药物耐药以后重新进行基因检测的重要性。 6、 有基因突变，是不是一定有靶向药可用？不是。基因突变的类型太多，绝大多数基因突变，目前无法明确是不是和肿瘤有关；大多数能明确和肿瘤一定相关的基因突变（比如P53突变、MYC扩增、KRAS突变等），目前尚无已经上市的靶向药。 7、 肺癌靶向药物大盘点 肺癌的治疗日新月异，特别是非小细胞肺癌，已经从化疗，放疗向靶向治疗、免疫治疗等精准治疗迈进，目前给大家总结一下，对于有基因突变的非小细胞肺癌靶向药物选择。 a.EGFR（19DEL，L858R）：针对这两种突变的肺癌患者，推荐一代EGFR抑制剂易瑞沙、特罗凯、凯美纳和二代EGFR抑制剂阿法替尼一线治疗。 b、EGFR（G719X、S768I、L861Q）：针对这3种位点突变，推荐使用阿法替尼。 第一代EGFR抑制剂耐药处理 EGFR 20外显子T790M突变：使用三代TKI，AZD9291(奥西替尼)；MET扩增：联合克唑替尼治疗； 第三代EGFR抑制剂耐药处理 1) 基因检测后，当C797S突变是反式突变的话，可以9291联合易瑞沙。如果C797S突变是顺式突变，预后较差，进行化疗或者PD1/PDL1的免疫治疗， 2) MET扩增，可以AZD9291联合克唑替尼/卡博替尼治疗。 3)基因检测HER2突变，可以选择阿法替尼。HER2扩增，可以使用TDM1或拉帕替尼。 4)当检测出PI3CA突变，可以使用9291联合mTOR抑制剂，如依维莫司等。 5)当病理检测发现患者已经转变为小细胞时，可以选择9291联合依托泊苷。 c、ALK阳性首选治疗方案为一代ALK抑制剂克唑替尼，耐药后可以考虑二代ALK抑制剂艾乐替尼、色瑞替尼、布加替尼。ALK的第三代抑制剂劳拉替尼除了对一代和二代ALK抑制剂耐药后患者有效，同时对脑转移的患者有效。 d、ROS1融合 治疗药物有克唑替尼、色瑞替尼，卡博替尼，劳拉替尼，Entrectinib以及TPX005,以及DS-6051b。 e、BRAF突变 1%-3% 的非小细胞肺癌会出现 BRAF 基因突变，采用达拉菲尼（150mg bid）联合曲美替尼（2mg qd）的治疗方案。 f、MET基因突变 常用药物为克唑替尼及卡博替尼。 g、HER-2基因突变 HER-2突变占1%-2%。常用药物为 T-DM1、阿法替尼、曲妥珠单抗、吡咯替尼（Pyrotinib）和波奇替尼。 h、NTRK融合 近两年，除了PD-1，最火的就是一款万众期待的“治愈系”广谱抗癌药Larotrectinib，也就是大名鼎鼎的LOXO-101，约有3% NSCLC患者肿瘤中可以发现NTRK1基因融合现象。 8、靶向药物不良反应及处理对策 靶向治疗是继手术、放化疗、内分泌治疗之外的重要抗肿瘤治疗手段。它以其高效、低毒的特性深受医护人员及患者的信赖。但靶向治疗在临床使用中有一些不良反应，如果不能预见及处理不当，可危及生命。我亲身经历的一个事例跟大家分享。一个年轻的Her2阳性乳腺癌的患者，在使用赫赛汀的过程中，没有及时发现心脏射血分数的降低，最终导致患者心力衰竭而死亡。一个肿瘤患者不是因为自身的疾病死亡，而是死于靶向药物的副作用，难道这个教训还不够深刻，不能让我们警钟长鸣吗？现归纳了国内上市常见的靶向药物的不良反应及处理策略。 1、EGFR-TKIs 对于EGFR基因敏感突变的NSCLC患者，一线使用EGFR-TKI治疗为标准治疗。EGFR-TKIs包括一代吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，二代阿法替尼以及三代奥西替尼。通过阻断癌细胞内EGFR 酪氨酸激酶磷酸化激活信号及下游 MAPK 和 AKT 信号通路，遏制增殖、促进凋亡、抗肿瘤血管生成等达到抑制肿瘤生长的作用。主要的副作用及处理原则如下： 1）皮肤毒性，如皮疹、甲沟炎及甲裂、黏膜炎、皮肤干燥等。其中最突出的是皮疹(60%～80%)，一般在用药后2周内出现，多见于头皮、面部、颈部、胸背部等。日常皮肤护理: 使用沐浴露而不是肥皂，使用防晒霜，涂抹润肤霜，避免暴晒。皮疹分为四级，无论几级皮疹，出现后均可局部使用2％克林霉素、1％氢化可的松软膏，一天两次。严重的需要暂时停用TKI，并加服米诺环素。 2）消化系统毒性 如恶心、呕吐，腹泻等。恶心呕吐程度轻微，一般不需作任何处理，或用饮食调节的方法加以处理，如进清淡饮食，避免油腻食物，多进偏酸饮食、果汁、麦片粥等。中度恶心、呕吐可给予胃复安、地塞米松等控制及改善症状。必要时可予以氯丙嗪治疗控制症状，重度恶心、呕吐可以给予5-羟色胺受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）。腹泻亦是常见的不良反应，但程度轻微，无需特殊处理，如果症状较重，需要短期停药，同时使用止泻药，严重者用洛哌丁胺(易蒙停)，需要时静脉补充液体和电解质。 3）间质性肺炎 是 EGFR-TKI 少见但极为严重的并发症，其发生率 2%—3%。在用药期间出现不能用原发病解释的咳嗽、气短等呼吸道症状时要完善胸部CT检查，了解是否为间质性肺炎所致， 如果确诊为TKI药物所致的间质性肺炎， 须立即停药并积极应用高剂量糖皮质激素治疗。 2、ALK 激酶抑制剂 对于 ALK 阳性的 NSCLC患者，建议一线使用小分子酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼(Crizotinib)。同时对于ALK、ROS1、c-Met突变的患者亦选择克唑替尼。主要的副作用及处理原则如下： 1）视觉障碍 是克唑替尼最常见的不良反应，如视力模糊，重影、闪光等，常常在早晨或晚间出现，往往持续不到 1min，不需特殊处理。如果患者视觉障碍较明显，需要叮嘱患者在症状改善前不要驾驶机动车。如果视觉障碍显著加剧，则需要停药并接受进一步的专科检查和处理。 3、抗 HER2 单抗 曲妥珠单抗(Trastuzumab) 即赫赛汀通过抑制 HER2 过度表达，抑制肿瘤细胞的增殖。三周的使用方法为：首次8mg/kg、后续6mg/kg。周疗的使用方法为：首次4mg/kg、后续2mg/kg。赫赛汀开瓶后28天仍可使用，对于出现剩余的药物可以放在冰箱下次使用。对于早期的患者，赫赛汀的使用标准为1年时间。对于晚期患者，赫赛汀使用时间可以超过1年，直到患者出现病情进展或不可耐受的毒性后停药。主要的副作用及处理原则如下： 1） 心脏毒性 在使用赫赛汀之前要检查心脏彩超的射血分数50%以上方可使用，如果使用赫赛汀过程中出现射血分数下降超过15%，即停药。如果发生心力衰竭，应给予利尿药、强心苷类药物和／或血管紧张素转化酶抑制剂等标准治疗。 2） 过敏反应 部分患者可出现过敏反应，过敏可能表现为皮肤瘙痒，头晕等不适，主要发生在赫赛汀首次使用的过程中，不用担心，予以对症治疗即可。 4、拉帕替尼（lapatinib）是一种口服小分子酪氨酸激酶抑制剂，抑制表皮生长因子受体HER1和HER2中的酪氨酸激酶活性。它可与卡培他滨联合用于经蒽环类药物、紫杉醇及曲妥珠单抗既往治疗的 HER2 过表达的晚期或转移性乳腺癌患者。拉帕替尼的推荐剂量为： 1250 mg PO qd，连续给药 1～21 天，每 21 天为一周期。此外，拉帕替尼还被批准与来曲唑联合用于激素受体和 HER2 阳性转移性乳腺癌绝经后妇女的治疗。主要的副作用及处理原则如下： 1）胃肠道反应 包括恶心、腹泻、口腔炎和消化不良等，一般症状较轻，不需特殊处理。 2）皮肤干燥、皮疹 日常皮肤护理: 使用沐浴露而不是肥皂，使用防晒霜，涂抹润肤霜，避免暴晒。 5、抗VEGF 单抗 贝伐珠单抗（Bevacizumab）为重组人源化单克隆抗体，通过与血管内皮生长因子 (VFGF) 结合，阻断 VEGF 与其受体(VEGFR) 作用，减少微血管生长并抑制肿瘤增殖。在手术前后 28 天内，应避免使用 VEGF抑制剂。主要的副作用及处理原则如下： 1）高血压 高血压是最常见的不良反应，发生率约为 30%，对于既往有高血压的患者，使用贝伐珠单抗前，血压需控制在140/90mmHg以下。对于使用贝伐珠单抗后血压增高的患者建议使用钙离子拮抗剂如氨氯地平、硝苯地平等。 2）出血 鼻出血最为常见，在治疗期间，应密切监测患者凝血功能、血小板、血压等。这类副作用一般都很轻，无须处理就可恢复。对严重的脑出血或内脏的出血，应立即终止贝伐单抗治疗。 3)血栓栓塞 血栓栓塞包括动脉血管栓塞和静脉血管栓塞。年龄大于 65 岁的老年患者使用贝伐珠单抗治疗时，治疗期间应鼓励病人多下床活动，定时对下肢进行局部按摩，并密切监测患者血栓栓塞相关症状的情况。如出现血栓发生的症状和体征，应给予正确的溶栓抗凝治疗，并停用贝伐珠单抗。 4）蛋白尿 大多数患者无症状，对于接受 VEGF 抑制剂治疗的患者应密切检测肌酐、肾功能、血压和蛋白尿，对蛋白尿 ++～+++ 的病人应行 24 小时尿蛋白定量检测，尿蛋白大于 2g的患者应暂停贝伐单抗使用。 5）胃肠道穿孔 是少见却对患者生命具有潜在威胁的不良反应，其典型症状包括腹痛、恶心、呕吐、便秘、发热等。如患者出现上述症状，立即行腹部X片检查以明确。 6、抗EGFR单抗 西妥昔单抗(Cetuximab)与伊立替康联用治疗RAS基因未突变、经伊立替康治疗失败的转移性结直肠癌。主要的副作用及处理原则如下： 1) 过敏反应 如出现轻中度超敏反应，应减慢本品的滴注速率，一旦发生严重超敏反应，应立即并永久停用，并进行紧急处理。 2) 呼吸困难 给药时发生呼吸困难可能与本品相关，老年患者、体能状况低下或伴有肺部疾病的患者可能存在更高的与呼吸困难相关的风险。 3）皮肤毒性 如皮疹、甲沟炎及甲裂、黏膜炎、皮肤干燥等。日常皮肤护理: 使用沐浴露而不是肥皂，使用防晒霜，涂抹润肤霜，避免暴晒。 7、阿帕替尼 适用于既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。推荐剂量：850mg，每日1次。主要的副作用及处理原则如下： 1）骨髓抑制 白细胞减少、粒细胞减少和血小板减少。予以升白细胞（瑞白、吉粒芬）及血小板（白介素-11、特比澳）治疗后均可恢复。、 2）高血压 阿帕替尼可引起血压升高，一般为轻到中度，多在服药后2周左右出现，常规的降压药物一般可以控制。如果发生高血压危象，建议停用阿帕替尼。 3）腹泻 如发生轻、中度腹泻可服用黄连素片，必要时加上思密达口服；如发生严重腹泻建议暂停用药，等症状恢复后，可继续用药。 4） 出血 对于具有高出血风险的患者，应该慎用阿帕替尼，如果发生上消化道大出血，必须立即停用阿帕替尼，并且按照临床常规积极治疗出血。 5）蛋白尿 大多数患者无症状，阿帕替尼治疗的患者应密切检测肌酐、肾功能、血压和蛋白尿，对蛋白尿 ++～+++ 的病人应行 24 小时尿蛋白定量检测，尿蛋白大于 2g的患者应暂停阿帕替尼使用。 6）手足综合征 是服用阿帕替尼后最常见的皮肤不良反应， 通常为轻中度手或足的麻木、感觉迟钝、不影响正常活动一般无需特殊处理。如果出现重度手足综合征影响正常生活，建议停药。 8、抗CD20 单抗 利妥昔单抗（美罗华）联合化疗是治疗CD20阳性 B 细胞淋巴瘤的标准方案。主要的副作用及处理原则如下： 1) 肝脏毒性 美罗华可使乙肝病毒激活，引起肝坏死或者爆发性肝炎。在开始利妥昔单抗治疗前应进行乙型肝炎病毒 （HBV） 筛查。乙肝病人在使用美罗华前需服用恩替卡韦抗病毒治疗，进而降低 HBV 再激活和急性肝炎的发生率。 2）过敏反应 一般发生是在第一次输液后的15min内。轻者表现为荨麻疹，重者出现支气管痉挛，呼吸困难，喉头水肿。用药半个小时前肌注非那根25-50mg或地塞米松5mg-10mg静滴可预防。 3）低血压 美罗华对血管有一定的扩张作用，导致低血压。血压低于90/60mmHg时减慢低速，或者停止输注，用平衡液维持。待血压恢复后，继续输液，减慢滴速至原来的1/2。 9、伊马替尼 用于治疗慢性粒细胞白血病（CML）急变期、加速期或α-干扰素治疗失败后的慢性期患者，不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤（GIST）患者。主要的副作用及处理原则如下： 1）胃肠道反应 恶心、呕吐、腹泻，一般症状较轻，无需特殊治疗。 2）眼眶周围和下肢浮肿 一般无需特殊处理，如果症状加重，可以使用利尿剂或者给予某些支持治疗。 10、多靶点药物 目前应用较广泛的小分子酪氨酸激酶多靶点抑制剂包括索拉非尼 (Sorafenib)、舒尼替尼(Sunitinib)，主要应用于晚期肝细胞癌、肾细胞癌治疗。 手足综合征是该类药物较典型的不良反应。索拉非尼和舒尼替尼引起手足综合征的发生率分别为发生率分别为30％和19％，表现为强烈疼痛感、皮肤功能丧失。如果症状较重，影响正常功能，对于此类患者需要停药。 9、 靶向治疗与化疗有何区别？ 常规化疗药物主要通过杀伤生长活跃的细胞发挥作用，但不能准确识别肿瘤细胞和增值比较快的细胞，因此在杀灭肿瘤细胞的同时也会殃及正常细胞，所以产生了较大的毒副作用如骨髓抑制、恶性、呕吐、脱发等。靶向治疗是针对肿瘤相关的特定分子靶点，从而杀灭肿瘤细胞或阻止其生长，由于这样的特点，靶向药物不仅效果好，而且副作用要比常规的化疗方法小得多。
邱立新 2019-03-24阅读量8886
病请描述：危重症治疗上，除应根据不同病因和不同阶段采取相应措施外，急需应用血管活性药物，以改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注。 危重病医学的主要任务是对重危病人重要脏器系统功能的监测和治疗干预，其跨专业的特点决定了临床危重病救治是综合性的，涉及多个学科的问题。 从大量危重病临床救治实践可知，诸如大出血、严重创伤和感染等重危病人病情发展到一定阶段往往发生血流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要器官血液灌注不足，严重者导致多脏器功能不全综合征（MODS）。 治疗上除应根据不同病因和不同阶段采取相应措施外，急需应用血管活性药物，以改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注。随着临床危重病监测技术的不断发展，特别是血流动力学监测技术的不断完善和深入，血管活性药物日益广泛而安全地应用于临床危重病救治。 危重症心血管系统常用药主要包括以下几种类型： 多巴胺（DA） （一）药理作用 1、兴奋心脏可加强心肌收缩力和增加心输出量，增加心率和诱发心律失常的作用比肾上腺素弱。 2、舒缩血管小剂量时可使收缩压上升，舒张压稍降，平均血压变化不大。大剂量时可使外周阻力增大，舒张压上升。 3、增加尿量激动肾和肠系膜上的DA受体，使肾血管扩张，肾小球滤过率增加，通过排钾利尿作用增加尿量，此特步对休克少尿患者有积极意义，是目前抗休克的常用药。 （二）临床应用 1、抗休克通过加强心肌收缩力，升高血压，改善重要脏器的供血量及排尿，适用于感染性、出血性及心源性休克。尤其对伴有心收缩力减弱及尿量减少的患者效果良好，同时应补充足血容量、纠正酸中毒等。 2、治疗急性肾功能衰竭可与利尿药合用治疗急性肾功能衰竭以增加尿量。 （三）不良反应和禁忌证 1、不良反应如给药方法得当，DA不良反应轻微。但滴速过快或药物浓度过高，可出现心动过速、头痛、高血压、甚至心律失常，药液外渗局部后可在给药数小时发生水肿、变黑或坏死。 2、禁忌证：高血压及心脏器质性疾病者慎用。 （四）注意事项 1、应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量，但如果存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时仍可暂时使用升压药以维持生命和器官灌注。 2、选用粗大的静脉作静注或静滴，以防药液外溢，及产生组织坏死；如确已发生液体外溢，可用5-10mg酚妥拉明稀释溶液在注射部位作浸润。 3、遇有血管过度收缩引起舒张压不成正比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注。 4、如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药。 5、突然停药时可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。 6、在滴注本品时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的检查。 重酒石酸去甲肾上腺素 （一）药理作用 是肾上腺素受体激动药、是强烈的α受体激动药、同时也激动β受体。通过α受体激动，可引起血管极度收缩，使血压升高，冠状动脉血流增加；通过β受体的激动，使心肌收缩加强，心排出量增加。 （二）临床应用 1、休克（主要用于早期神经源性休克）但出血性休克禁用。 2、低血压（主要用于药物中毒引起的低血压）。 3、上消化道出血，胃内给药温度0~4℃稀释后口服，尤其是肝硬化、门脉高压导致双食道静脉破裂的病人。 （三）不良反应 1、局部组织缺血坏死：静脉滴注时间长、浓度过高或药液漏出血管，可引起局部缺血坏死。 2、急性肾功能衰竭：滴注时间过长或剂量过大，可使肾脏血管剧烈收缩，产生少尿、无尿和肾实质损伤。 （四）注意事项 1、皮下或肌肉注射因剧烈的局部血管收缩，吸收很少，且易引起局部组织缺血坏死，故由静脉给药。 2、静脉滴注时应注意局部组织情况，防止药液外漏引起局部组织坏死，如发现外漏或注射部位皮肤苍白，应立即热敷，并用普鲁卡因或α受体阻断药（立其丁）作局部封闭。 3、用药当中必须随时测量血压，调整给药速度。且用药量过大或时间过长，易出现急性肾衰，用药期间注意观察尿量，应保持在25ml/h以上。 血管扩张药：硝普钠 （一）药理作用 1、此药起效快、作用强、维持时间短。 2、对小动脉、小静脉及微静脉均有直接扩张作用。 （二）临床应用 1、主要用于高血压危象、高血压脑病、伴有急性心肌梗死或心力衰竭的高血压患者，也可用于慢性心功能不全。 2、仅做静脉点滴，30s内出现血压下降，2min内达到最低水平，停药后，5min内血压恢复到原水平。一般开始10-20μg/min，最大用量200μg/min。 （三）不良反应与注意事项 1、不良反应 ①头肿痛、面部潮红、恶心、呕吐、不安和心悸等，是由于过度降压所致，调整滴速或停药后可消失。 ②长期和大剂量应用时会出现硫氰化物蓄积中毒。若静脉滴时间大于72h，应检测血中硫氰酸水平，若大于10.12mg/ml，应停药或减量。 ③一般在血压得到控制后，应及早使用其他口服降压药。 2、注意事项 ①严格准确控制静脉滴速度，并向患者及家属说明严禁擅自调节滴速。 ②因降压作用明显，用药过程中需严密监测血压及心率，药物浓度与滴速根据血压及时调整，血压平稳后可减慢滴速或停药。 ③硝普钠粉剂用5%葡萄糖液或0.9%生理盐水稀释，现用现配，配制后4小时内使用，溶液变色应立即停用。 ④此药遇光易遭破坏，应置避光、低温、干燥处保存。应用输液泵控制，输液瓶及输液器需用银箔或黑布包裹。 胺碘酮：可达龙 （一）药理作用 1、抗心律失常作用：降低窦房结、普肯耶纤维的自律性，减慢房室结、浦肯耶纤维传导性，明显延长动作电位时程和有效不应期，延长Q-T间期和QRS波。 2、抗心绞痛作用：降低外周阻力，减慢心率以致减少摄氧量，直接作用于心肌动脉平滑肌以增加冠状动脉输出量。 （二）临床应用 1、预防危及生命的阵发性室速及心室颤动。其它药物治疗无效的阵发性室上性心动过速、阵发性房扑、房颤（包括合并预激者）。 2、持续房颤、房扑电转复律后的维持治疗。 3、静滴用于利多卡因治疗无效的室速和急诊控制房颤。 (三）不良反应和禁忌症 1、常见心血管反应：如窦性心动过缓、房室传导阻滞及Q—T间期延长，偶见尖端扭转型室性心动过速。有房室传导阻滞及Q—T间期延长者禁用本品。 2、少数患者发生甲状腺功能亢进或减退，肝坏死，个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化。 3、长期应用必须定期测肺功能、进行肺部X线检查和监测血清T3、T4。 4、消化：食欲缺乏、恶心、胃肠不适、便秘、肝炎或脂肪浸润、氨基转移酶增高、与疗效和剂量有关。 5、呼吸：过敏性肺炎、肺间质或肺泡纤维性肺炎。临床表现为气短、干咳及胸痛等，严重者可致死。 6、皮肤：皮肤光敏感、皮肤石板蓝样色素沉着、过敏性皮疹。 7、眼：光晕 8、其它：低血钙、血清肌酸酐升高、静脉炎（见于静脉用药时，此时宜用氯化钠注射液或注射用水稀释，每次静注完后在原位注射少量氯化钠注射液可减轻刺激，或采用中心静脉给药）。 （四）注意事项 1、交叉过敏反应：对碘过敏者对盐酸胺碘酮注射液可能过敏。 2、胺碘酮可引起窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞、房室阻滞，故除非安装起搏器，否则严重心动过缓，窦房结功能障碍，Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用。 3、用药期间需监测血压及心电图；应注意随访检查：肝功能、甲状腺功能（包括T3、T4及促甲状腺激素，每3～6个月1次）、肺功能和胸部X片（每6～12个月1次）及作眼科检查。 肾上腺素 （一）药理作用 1、主要作用为兴奋心脏、使心肌收缩力加强、心率加快、收缩皮肤、粘膜和内脏血管。 2、使血压升高、扩张冠状动脉、改善心脏的血液供应。 3、能松弛胃肠道和支气管平滑肌、解除支气管痉挛、消除粘膜水肿、散大瞳孔。 4、促进糖原分解，升高血糖。 （二）临床应用 1、心肺复苏的首选药。 2、抢救过敏性休克。 3、治疗支气管哮喘（效果迅速但不持久）。 4、与局麻药合用可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少毒副作用，亦可减少手术部位的出血。 （三）不良反应和禁忌症 1、治疗量有时可见心悸、烦躁、焦虑、头痛和血压升高。 2、剂量过大时，α受体兴奋过强使血压骤升，诱发脑溢血，当β受体兴奋过强时，可使心肌耗氧量增加，能引起心肌缺血和心律失常，甚至心室纤颤。 3、禁用于高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病和甲亢等。 （四）注意事项 1、心肺复苏时肾上腺素首选途径为静脉用药，其次是骨髓腔注射，再者是气管内滴注。 2、肾上腺素气管内滴注时必须用NS稀释至10ml，用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑出血。 3、处于低血容量休克时，应在恢复血容量的情况下给予。 4、周围静脉给药时，给药后应用20ml液体冲洗，并抬高肢体，以确保进入中心循环，持续滴注应选择中心静脉途径给药，肾上腺素不能直接加入碳酸氢钠中，因可使之部分灭活。 5、不宜与强心苷类、维生素C、氯化钾、氨茶碱等配伍。 6、输注渗出可造成局部缺血和组织坏死。 来源：ICU护理之家
戴国明 2018-08-09阅读量9390
病请描述： 肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝脏弥漫性损害。在病理组织学上有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成，结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展成为肝硬化。临床上早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症状；后期则有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。徐州市中医院消化内科李晨 分类 引起肝硬化的病因很多，其病理改变及临床表现也有差异。同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化；而同一病理类型的肝硬化又可由多种病因演变而成，故迄今尚无根据病因结合其病理形态在理论和临床实践上的统一分类。目前，一般仍分别按病因和病理形态分类。 一、病因学分类 引起肝硬化的原因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化最为常见，在国外，特别是北美，西欧，则以酒精性肝硬化多见。 （一）病毒性肝炎 主要为乙型及丙型（过去称为非甲非乙型）病毒性肝炎，甲型病毒性肝炎一般不发展为肝硬化。其发病机理与肝炎病毒引起的免疫异常有关，其致病方式主要是经过慢性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎阶段，而逐渐演变为肝硬化。肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。 （二）血吸虫病 血吸虫寄生在肠系膜静脉分枝，虫卵随血流进入肝脏后主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激，引起大量结缔组织增生，导致肝脏纤维化和门脉高压。血吸虫性肝硬化左叶受累较重，肝表面有较大的结节。因除邻近虫卵沉积处的肝细胞有萎缩外其它部分肝细胞无明显变性及再生，故临床上肝功能改变较轻微，而门脉高压出现较早，过去称之为血吸虫病性肝硬化，应称为血吸虫病性肝纤维化。 （三）慢性酒精中毒 长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害，经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。由于酗酒所致的长期营养失调，降低肝脏对某些毒性物质的抵抗力，在发病上也起一定作用。 （四）药物及化学毒物 许多药物和化学毒物可损害肝脏，如长期服用异烟肼、四环素双醋酚汀、甲基多巴、辛可芬等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）大结节或小结节性肝硬化。 （五）营养不良 长期营养不良，特别是蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂因子如胆碱等缺乏时，能引起肝细胞坏死、脂肪肝，直至发展为营养不良性肝硬化。但有人否定营养不良与人类肝硬化的直接关系。目前，多认为长期营养失调可降低肝脏对其它致病因素的抵抗力。 （六）循环障碍 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd chiari综合症），可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性。由心脏病引起也称心源性肝硬化，有肝脏肿大，肝功损害可不很严重，但也可表现为轻度黄疸，血浆白蛋白减少和腹水等。 （七）胆汁淤积 肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在时，可导致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而形成肝硬化。一般可分为肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻性胆汁性肝硬化。与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。 （八）肠道感染及炎症 慢性特异或非特异性肠道炎症，常引起消化、吸收和营养障碍，以及病原体在肠内产生的毒素经门脉到达肝脏，引起肝细胞变性坏死而发展为肝硬化。 （九）代谢性疾病 由遗传性和代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。 1、肝豆状核变性（hepato-lenticular degeneration）或称Wilson病。由于先天性铜代谢异常，铜沉着于肝、脑组织而致病。其特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存在，临床上除肝硬化症状外，有精神障碍及锥体外系症状，如面部缺乏表情、流涎、吞咽及说话困难，手、足及头颈部震颤、肌肉强直等表现。 2、血色病（hemochromatosis）因铁代谢障碍，过多的铁沉着于肝组织而引起的肝硬化。多为小结节性，晚期也可表现为大结节性肝硬化，临床上主要表现为肝硬化，糖尿病及皮肤色素沉着等。 （十）原因不明 发病原因一时难以肯定，称为隐原性肝硬化。很可能不是一种特殊的类型，其中部分病例可能与隐匿型无黄疸型肝炎有关。 二、病理学分类 过去分为门脉性、坏死后性肝硬化等，目前确认的病理分类是经1974年国际会议制定，分为4个类型： （一）小结节性肝硬化 结节大小较均匀，直径为3-5mm，一般不超过1cm，纤维隔较细，假小叶亦较一致。此型最为常见，相当于以往的门脉性肝硬化。 （二）大结节性肝硬化 结节较粗大、且大小不一，直径一般在3-5mm，最大可达5cm，结节由多个小叶构成，纤维隔宽窄不一，一般较宽。此型多由大片肝坏死引起，相当于既往的坏死后性肝硬化。 （三）大小结节混合性肝硬化 为上述两类的混合，此型肝硬化亦很常见。 （四）不完全分隔性肝硬化 又称再生结节不明显性肝硬化。其特点为多数肝小叶被纤维隔包绕形成结节，纤维隔可向肝小叶内延伸，但不完全分隔肝小叶，再生结节不显著，此型病因在我国为血吸虫病。 病理 肝脏呈慢性弥漫性损害，早期肝脏体积可稍大，晚期则因纤维化而缩小、质地变硬、重量减轻，表面满布棕黄色或灰褐色大小不等的结节，结节周围有灰白色的结缔组织包绕。显微镜下有以下特点。①广泛的肝细胞变性坏死，再生的肝细胞形成不规则排列的肝细胞再生结节。再生的肝细胞大小不一，排列紊乱，因与胆道及门静脉系统的关系不正常，故其机能亦远较正常肝细胞为低。②结缔组织增生，始于汇管区及包膜下，向肝小叶内延伸，与肝小叶内结缔组织联合成膜样结构，把肝小叶分隔而改变成假小叶。③在假小叶内，中央静脉常偏居小叶的一侧，有的假小叶由几个不完整的肝小叶构成，可有二、三个中央静脉，甚至没有中央静脉。门静脉、肝静脉与肝动脉小支间可发生直接交通而出现短路。④ 在增生的结缔组织中有程度不等的炎细胞浸润，并可见到胆管样结构（假胆管）。 病理生理 一、肝脏机能减退 因肝细胞大量坏死，而新生的肝细胞功能又远不及正常，故导致肝功能减退，如血浆白蛋白的合成、胆色素的代谢、有害物质的去毒、雌激素的灭能、抗利尿激素的增加、继发性醛固酮增多，以及凝血因子制造等诸多功能均受到影响而引起各种临床表现。 二、门静脉高压 因肝小叶结构破坏，纤维组织增生，使门静脉血液通道减少。在再生的肝细胞团中，毛细血管异常曲折，阻碍血液流通。加之门静脉分支肝动脉分支之间的直接交通，使门静脉压力大为升高。门脉压正常低于1.96kpa（200mmH2O）。当门脉压超过2.94kpa(300mmH2O)时，出现胃肠道淤血、脾脏充血肿大、腹水形成，以及门静脉与腔静脉间的侧支循环建立等。门静脉与腔静脉的侧支循环主要见于以下几个部位：⑴食管下段及胃底部，胃冠状静脉与食道静脉吻合。⑵在直肠下段，肠系膜下段的痔上静脉与下腔静脉的痔中，痔下静脉吻合。⑶在脐部周围，自出生后已闭锁的脐静脉及脐旁静脉重新开放，并与腹壁皮下静脉吻合。⑷腹腔器官与腹膜后组织接触处，如肝及膈之间的静脉，脾肾韧带中的静脉等。在上述各个侧支中，以食道下端者出现较早，且容易破裂引起大出血而危害生命。其原因为：①食道静脉距门静脉近,易受门脉高压的影响。②食道静脉位置甚浅，处于粘膜下层疏松结缔组织中，当静脉曲张时，这层结缔组织也受压萎缩。③食道静脉位于胸腔，受吸气时胸内负压的影响，使门静脉血液更易流入。 三、腹水 腹水的形成除门静脉高压外，还有以下几个因素： （一）低蛋白血症 肝脏合成白蛋白的机能减退，蛋白质摄取不足，肠道淤血致消化吸收障碍。当血浆白蛋白低于25－30g/L时，常有腹水及肢体水肿。 （二）肝淋巴液失衡 当肝静脉流出道受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙（Disse腔），致肝淋巴液生成增多，每日可达7－11L（正常为1－3L），大量淋巴液超过胸导管回流输送的能力，淋巴液自肝包膜表面及肝门淋巴管溢出至腹腔，这种腹水的蛋白含量高，产生速度快，且不易吸收。 （三）内分泌因素 抗利尿激素增多，使水的重吸收增加。第三因子排纳激素活力降低，尿钠排出减少，腹水加重。继发性醛固酮增多，增加水钠的重吸收。前列腺素（PGE，PGE2）心钠素活性降低，而致肾血流量、排钠和排尿量减少。 （四）肾脏因素 肝硬化时肾脏血液动力学改变明显，有效血容量减少，加之腹压力增加，肾血管收缩使肾血流量及肾小球滤过率降低，水钠潴留，少尿或无尿。严惩者可形成所谓功能性肾衰。 现将肝硬化病理生理改变归纳如下：（表2－11－1） 表2－11－1 肝硬化病理生理改变 肝功能减退 胆色素代谢障碍 解毒功能减退 蛋白质合成障碍 黄疸 血氨、胺等升高、促进肝昏迷 血浆白蛋白减低，胶体渗透压下降，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏，腹水及出血倾向 门静脉高压 激素灭活障碍 胃肠道功能紊乱 胃肠道淤血 腹水形成 脾脏肿大，脾功亢进，门、体静脉侧支循环 醛固酮及抗利尿激素增多 消化不良、营养障碍 消化功能障碍 腹胀 ，尿少 白细胞、红细胞及血小板减少，食道、胃底静脉曲张、出血，腹壁静脉曲张 间质反应 纤维化 枯氏细胞功能减退 及淋巴细胞浸润 单胺氧化酶活性增加 高球蛋白血症 免疫功能紊乱 临床表现 肝硬化的起病与病程发展一般均较缓慢，可隐伏3－5年或十数年之久，其临床表现可分为肝功能代偿与失代偿期，但两期分界并不明显或有重叠现象，不应机械地套用。 一、肝功能代偿期 症状较轻，常缺乏特异性，以疲倦乏力、食欲减退及消化不良为主。可有恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛及腹泻。这些症状多因胃肠道淤血、分泌及吸收功能障碍所致。症状多间歇出现，因劳累或伴发病而加重，经休息或适当治疗后可缓解。脾脏呈轻度或中度肿大，肝功能检查结果可正常或轻度异常。 部分病例呈隐匿性经过，只是在体格检查、因其他疾病进行手术，甚至在尸检时才被发现。 二、肝功能失代偿期 症状显著，主要为肝功能减退和门脉高压所致的两大类临床表现，并可有全身多系统症状。 （一）肝功能减退的临床表现 1．全身症状 一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，重症者衰弱而卧床不起。皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等。可有不规则低热，可能原因为肝细胞坏死；肝脏解毒功能减退肠道吸收的毒素进入体循环；门脉血栓形成或内膜炎；继发性感染等。 2．消化道症状 食欲明显减退，进食后即感上腹不适和饱胀，恶心、甚至呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻食物，易引起腹泻。患者因腹水和胃肠积气而感腹胀难忍，晚期可出现中毒性鼓肠。上述症状的产生与胃肠道淤血、水肿、炎症，消化吸收障碍和肠道菌群失调有关。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中度或重度黄疸，后者提示肝细胞有进行性或广泛坏死。 3．出血倾向及贫血 常有鼻衄、齿龈出血、皮肤淤斑和胃肠粘膜糜烂出血等。出血倾向主要由于肝脏合成凝血因子的功能减退，脾功亢进所致血小板减少，和毛细血管脆性增加亦有关。患者尚有不同程度的贫血，多由营养缺乏、肠道吸收功能低下、脾功亢进和胃肠道失血等因素引起。 4．内分泌失调 内分泌紊乱有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，主因肝功能减退对其灭能作用减弱，而在体内蓄积、尿中排泄增多；雌激素增多时， 通过反馈机制抑制垂体前叶机能，从而影响垂体一性腺轴及垂体一肾上腺皮质轴的机能，致使雄性激素减少，肾上腺皮质激素有时也减少。 由于雌性激素和雄性激素之间的平衡失调，男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性患者有月经不调、闭经、不孕等。此外有些患者可在面部、颈、上胸、背部、两肩及上肢等有腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和／或毛细血管扩张； 在手掌大、小鱼际肌和指端部发红、称肝掌。一般认为蜘蛛痣及肝掌的出现与雌激素增多有关，还有一些未被肝脏灭能的血管舒张活性物质也有一定作用。当肝功能损害严重时，蜘蛛痣的数目可增多增大，肝功能好转则可减少、缩小或消失。 醛固酮增多时作用于远端肾小管，使钠重吸收增加；抗利尿激素增多时作用于集合管，使水的吸收增加，钠、水潴留使尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重亦起重要促进作用。如有肾上腺皮质功能受损，则面部和其他暴露部位，可出现皮肤色素沉着。 （二）门脉高压征的临床表现 构成门脉高压征的三个临床表现一脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水、在临床上均有重要意义。尤其侧支循环的建立和开放对诊断具有特征性价值。 1．脾肿大 常为中度脾肿大，部分可达脐下，主要原因为脾脏淤血，毒素及炎症因素引起，网状内皮细胞增生也有关系。脾脏多为中等硬度，表面光滑，边缘纯圆，大脾可触及脾切迹。如发生脾周炎可引起左上腹疼痛或腹痛。如腹水较多须用冲击法触诊。上消化道大出血时，脾脏可暂时缩小、甚至不能触及，这对鉴别确定食管静脉曲张破裂出血有很大的价值。脾肿大常伴有白细胞、白小板和／或红细胞减少，称为脾功能亢进。 2．侧支循环的建立与开放 门静脉压力增高，超过1,96kpa(200mmmH2O)时，来自消化器官和脾脏等的回心血流受阻，迫使门静脉系统许多部位血管与体循环之间建立侧支循环。临床上较重要者有：①食道下段和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等吻合形成。常因门脉压力显著增高，食管炎、粗糙锐利食物损伤，或腹内压力突然增高，而致曲张静脉破裂大出血。②腹壁和脐周静脉曲张，在门脉高压时脐静脉重新开放并扩大，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周腹壁可见纡曲的静脉，血流方向脐以上向上，脐以下向下，可与下腔静脉梗阻相鉴别。若脐静脉显著曲张，管腔扩张血流增多，有时可听到连续性的静脉杂音。③痔核形成，破裂时可引起便血。 3．腹水 是肝硬化失代偿最突出的表现，腹水形成的直接原因是水钠过量潴留，其机理为血浆白蛋白含量减低致血浆胶体渗透压降低、淋巴液回流障碍、内分泌功能紊乱及肾脏等诸多因素（详见病理），腹水出现以前常有肠胀气，大量腹水时腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，致患者行动不便，腹压升高可压迫腹内脏器，可引起脐疝，亦可使膈肌抬高而致呼吸困难和心悸，部分患者可出现胸水，以右侧较为常见，多为腹水通过横膈淋巴管进入胸腔所致，称为肝性胸水。中等以上腹水出现移动性浊音，少量腹水时移动性浊音不明显，可借助超声波检出。 （三）肝脏触诊 肝脏大小硬度与平滑否，与肝内脂肪浸润的多少，肝细胞再生、纤维组织增生和收缩的情况有关。晚期肝脏缩小、坚硬、表面呈结节状。 并发症 肝硬化往往因并发症而死亡。 一、上消化道出血 为本病最常见的并发症，多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有血便。易出现休克及诱发肝性脑病，病死率较高。许多患者过去有消化道出血史。在肝硬化患者上消化道出血中，除因食管胃底静脉曲张破裂外，部分患者出血的原因为并发急性胃粘膜病变或消化性溃疡。鉴别需作内镜检查。 二、肝性脑病 见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症，临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。 （一）病因及发病机理 目前尚未尽知。但普遍认为其病理生理基础是肝功能衰竭和门静脉之间有手术分流或自然形成的侧支循环。由于肝功能减退，解毒作用降低，维持脑功能所必需的物质减少，而含氮等毒性物质得不到肝脏有效的解毒；广泛门腔静脉之间的分流，使有毒物质得以绕过肝脏，直接经侧支入循环而达脑部，此外大脑敏感性增加也可能是重要因素，肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生是多种因素作用的结果。 1．氨中毒学说 血氨增高是肝性脑病的临床特征之一，肠道细菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物质而产生氨，正常人每天从胃肠道吸收氨4克，肾脏和骨骼肌也产生氨。在脑组织中大量氨与α－酮戊二酸结合成谷氨酸时，导致三羟酸循环障碍，严重影响细胞代谢和能量来源。影响氨中毒的因素也很多，如①血pH。NH3和NH4＋的相互转化受pH的影响，NH3较易通过血脑屏障而引起氨中毒，凡能引起碱中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中枢，故肝性脑病常有过度通气及呼吸性碱中毒，加重血氨增高。②血容量过低。③缺氧。④感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在发病机理中十分重要,临床治疗也常收到一定效果，但血氨增高与昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，说明氨中毒不是肝性脑病的唯一病因。 2．氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其转变的二甲基亚砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。严重肝病血中甲基硫醇浓度增高，伴肝性脑病者增高更明显。 短链脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性脑病患者血浆和脑脊液中明显增多。 在动物实验中，单独使用氨、硫醇和短链脂肪酸中的任何一种，如剂量较小，进入大脑浓度较低，不足以引发肝性脑病；若联合使用即使剂量不变，也能引脑病症状。为此有人提出三者协同作用，可能在发病机理中占有重要地位。 3．假神经递质学说 食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，经肠菌脱羧酶的作用，分别转变为酪胺和苯乙胺，在脑内经羟化酶的作用分别形成鳢胺（β－羟酪氨）和苯乙醇胺，后二者的化学结构与神经递质去甲肾上腺素相似，但传递神经冲动的作用很弱，因此称为假神经递质，使大脑皮层产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。 正常锥体外系基底节保持抑制与兴奋的平衡，当多巴胺被假神经递质取代后，则乙酰胆碱能占优势，出现扑击震颤。左旋多巴能通过血脑屏障，故临床上曾使用左旋多巴治疗肝性脑病，但疗效不肯定。 到目前为止,假神经递质的理论还未得到完全证实。 4．氨基酸代谢不平衡学说；患者血浆中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸减少，两种氨基酸代谢呈不平衡现象。肝功能衰竭时胰岛素在肝内灭活作用降低，血浓度增高，而胰岛素有促进支链氨基酸进入肌肉组织的作用，而致血浆含量降低。脑中增多的色氨酸可衍生更多的对中枢神经有抑制作用的递质5－羟色胺，有拮抗去甲肾上腺素的作用，而致昏迷。γ－氨基丁酸（GABA）是哺乳动物大脑中主要的抑制性神经递质，由肠道细菌产生。近年发现在实验性肝性脑病的动物模型中GABA血浆浓度增高，脑组织中受体增多，血脑屏障的通透性也增高。有人认为昏迷与其有关。 5．大脑敏感性增加 严重肝病时对缺氧、感染、低血压、低血糖、电解质紊乱、吗啡巴比土类苯二氮卓类异常敏感，易发生精神症状，甚至昏迷。 （二）肝性脑病的常见诱因 1．上消化道出血 是最常见的诱因。大量血液在肠道内分解形成氨、或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病。 2．摄入过多的含氮物质 如饮食中蛋白质过多，口服铵盐、蛋氨酸等。 3．水电解质紊乱及酸硷平衡失调 大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、继发性醛固酮增多及腹水等，均可导致低钾性碱中毒，从而促进NH3透过血脑屏障进入脑内。 4．缺氧与感染 增加组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加氨的毒性。 5．低血糖 葡萄糖的氧化磷酸过程有助于NH3与谷氨酸的结合，故低血糖可增加氨的毒性。 6．便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。 7．安眠药、镇静剂及手术 麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧。 （三）临床表现 肝性脑病的临床表现常因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急，以及诱因的不同而很不一致。为了观察脑病的动态变化，利于早期诊断、处理和分析疗效，根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。 1．一期 前驱期 轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，思考减慢，反应迟钝，应答尚准确，但吐词不清且缓慢。可有扑击样震颤，亦称肝震颤，嘱患者两臂平伸手指分开时，出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。脑电图多数正常，此期历时数天至数周，有时症状不明显，易被忽视。 2．二期 昏迷前期 以意识错乱、行为失常及睡眠障碍为主，前一期症状加重。定向力和理解力减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力动作，如搭积木、用火柴杆摆五角星等。言语不清、书写障碍、举止反常，如衣冠不整、随地便溺等。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒。可有幻觉、恐惧、狂躁、易被误认为精神病。有明显的神经体征，如肌张力增加、腱反射亢进、踝阵挛及病理反射阳性等。此外尚可出现不随意运动及运动失调，此期扑击样震颤甚易查出，脑电图出现弥漫性慢波、具有一定的特征性。 3．三期 昏睡期 以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，患者大部分时间为昏睡状态，但可以唤醒。醒时常有神志不清和错乱，常有幻觉。扑击样震颤仍可查出，肌张力增加，四肢运动有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图异常。 4．四期 昏迷期 由浅昏迷逐渐转入深昏迷。神志完全丧失、不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。 上述分期界限不一定明显，常有前后各期交错重叠。近来有人主张增加亚临床期肝性脑病，有人称之为0期肝性脑病。现已开展视觉诱发电位（Visual evoked potentials,VEP）测定的新技术，能更精确地反映大脑的电活动，可检出症状出现之前的肝性脑病。 肝功损害严重的肝性脑病常有明显黄疸、出血倾向和肝臭。易并发各种感染、脑水肿和肝肾综合症等情况，使临床表现更加复杂。 三、感染 肝硬化患者抵抗力低下，肝脏枯否氏细胞功能减退，加之肠道瘀血，细菌易透过肠壁进入腹腔，或进入门脉、经侧支直接进入体循环，故常并发感染如肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症和原发性腹膜炎等。自发性腹膜炎的致病菌多为大肠杆菌及副大肠杆菌，近来发现厌氧菌也是致病菌之一。一般起病较急，主要表现为腹痛和腹胀。有发热、恶心、呕吐与腹泻，严重者有休克。患者腹水迅速增长，腹部有不程度的压痛和腹膜刺激征。腹水多为渗出液，但因渗出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀释，其性质可介于漏出和渗出液之间，腹水应作普通细菌和厌氧菌培养及药物敏感试验。本并发症病情严重，需及时发现，积极治疗。 四、功能性肾衰（肝肾综合征） 肝硬化有大量腹水时，由于有效循环血容量不足等因素，可出现功能性肾衰，又称肝肾综合症。其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症。患者肾脏缺乏器质性改变，将其移植给他人可发挥正常的肾功能，说明肾衰是功能性的，而非器质性损害。上消化道出血、休克、大量的腹水和强烈利尿、内毒素血症和钠水代谢紊乱等与本病密切相关。 五、电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者在腹水出现以前已有电解质紊乱，出现腹水和其他并发症后，电解质紊乱更加严重。常见者为低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。故应及时纠正。 六、原发性肝癌 相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、腹水转变为血性等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。 实验室及其他检查 一、血常规 代偿期多正常，失代偿期多有程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。 二、尿常规及尿三胆 有黄疸及腹水时，尿中尿胆元增加，也可出现胆红素。有时可出现蛋白及管型。 三、肝功能实验 血清白蛋白降低 球蛋白增高,白/球蛋白比率降低或倒置，在血清蛋白电泳中白蛋白减少，γ－球蛋白显著增高；血清胆红素不同程度升高；血清胆固醇脂降低；血清转氨酶SGPT轻、中度增高，肝细胞严重坏死时，则AGOT活力常高于AGPT；由于纤维组织增生，单胺氧化酶（MAO）往往增高；凝血酶元不同程度延长，注射维生素K亦不能纠正；肝脏靛青绿（ICG）廓清试验，靛青绿为一种染料，静脉注射后由于肝脏选择性摄取，排入胆汁，不从肾脏排出，也不参与肠肝循环。是临床初筛肝病患者很有实用价值的试验。剂量为0.5mg/kg，15分钟后测定其潴留率，正常值为7.83±4.31％，肝硬化尤其是失代偿期，潴留率明显增高，约50％以上。 四、免疫学检查 病毒性肝炎患者可查出乙型肝炎及丙型肝炎的标志物；细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低，E－玫瑰花结、淋巴细胞转化率降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白增高，以IgG增高最为明显，通常与Υ－球蛋白的升高相平行，其增高机理系由于肠原性多种抗原物质，吸收于肝后不能被降解，引起的免疫反应。此外，尚可出现自身抗体，如抗核抗体、平滑肌抗体、线粒体抗体和抗肝细胞特异性脂蛋白抗体等。 五、腹水检查 一般为漏出液；如并发自发性腹膜炎时可转变为渗出液，或介于漏出及渗出液之间。应及时送细菌培养及药敏试验；若为血性，除考虑并发结核性腹膜炎外，应高度疑有癌变, 应作细胞学及甲胎蛋白测定。 六、B型超声波检查 可显示肝脾大小的形态改变，门静脉及脾静脉管径有无增宽，如有腹水可出现液性暗区及腹水量的估价。此外尚可发现有无癌变。 七、内镜检查 纤维或电子胃镜能清楚显示曲张静脉的部位与程度，在并发上消化道出血时，在探明出血部位和病因有重大价值。腹腔镜检查可直接观察肝脏表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可在直视下有选择性的穿刺活检，对鉴别肝硬化、慢性肝炎、原发性肝癌，以及明确肝硬化的病因都很有帮助。 八、X线检查 食道吞钡检查可显示食管及胃底静脉曲张，电子计算机X线断层摄影片（CT）不仅有助于肝硬化的诊断，尚可发现有无癌变。 九、放射性核素检查 可显示肝脏摄取核素减少，核素分布不匀，脾脏核素浓集并增大，有脾功能亢进时51铬标记红细胞在脾内破坏增强。 十、肝穿刺活组织检查 对疑难病例必要时可作经皮肝穿肝活组织检查，可确定诊断 诊断 失代偿期肝硬化，根据临床表现和有关检查常可作出诊断。对早期患者应仔细询问过去有无病毒性肝炎、血吸虫病、长期酗酒或营养失调等病史，注意检查肝脾情况，结合肝功及其他必要的检查，方能确定诊断。肝硬化的主要诊断依据是：①病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫病、酗酒及营养失调史。②肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、表面不平。③肝功能减退。④门静脉高压的临床表现。⑤肝活检有假小叶形成。 鉴别诊断 一、与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别 如慢性肝炎和原发性肝癌。其他还有毕支睾吸虫病，肝包虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。血液疾病，如慢性白血病等常有脾脏肿大，应注意鉴别。 二、与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别 常见的有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等。 三、与肝硬化并发症鉴别的疾病 （一）上消化道出血 应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌、食管癌及胆道出血等鉴别。 （二）肝性昏迷 应与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、严重感染和脑血管意外等所致的昏迷相鉴别。 （三）功能性肾衰竭 应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及由其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。 治疗 一、一般治疗 （一）休息 肝功能代偿者，宜适当减少活动，可参加部分工作，注意劳逸结合。失代偿期患者应以卧床休息为主。 （二）饮食 应富于营养，易于消化吸收，一般以高热量，高蛋白质、维生素丰富而可口的食物为宜。脂肪含量不宜过多，但不必限制过严。有腹水时饮食宜少盐，目前有人主张不必无盐饮食，因影响食欲反而得不偿失。肝功损害显著或血氨偏高有发生肝性脑病倾向者应暂时限制蛋白质的摄入。应禁酒和避免进食粗糙及坚锐性食物。 （三）支持疗法 失代偿期应加支持治疗，因重症患者多有恶心、呕吐、进食少或不能进食、可静脉输注葡萄糖，内加维生素C、氯化钾、肌苷、胰岛素等，应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，尤其注意钾盐的补充。此外，还可酌情应用复方氨基酸、鲜血、血浆及白蛋白等。 二、药物治疗 目前无特效药，不宜滥用药物，否则将加重肝脏负担而适得其反。 （一）补充各种维生素，维生素C、E及B族维生素有改善肝细胞代谢，防止脂肪性变和保护肝细胞的作用，亦可服用酵母片。酌情补充维生素K、B12和叶酸。 （二）保护肝细胞的药物 如肝泰乐、维丙肝、肝宁、益肝灵（水飞蓟素片）、肌苷等。10％葡萄糖液内加入维生素C、B6、氯化钾、可溶性胰岛素。 （三）中药 祖国医学对慢性肝病的诊治有独特的见解，中西医结合治疗，往往能收到较好的效果。我国传统医学家认为肝硬化由湿热所致，肝气郁积，影响脾胃，致血行不畅、脉络阻塞，造成积聚或症癜，后期则出现水蛊。辨证多属肝郁脾滞或水积鼓胀型，前者可用柴胡疏肝汤（散）、复肝汤等；后者可用五苓散或五皮饮。 三、腹水的治疗 腹水治疗的难易取决于腹水持续时间的长短与肝功损害的程度。因此治疗腹水的基本措施应着重于改善肝脏功能，包括临床休息、加强营养及支持疗法等。 （一）限制水钠的摄入，每日进水量约1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。钠应限制在每日10－20mmol（相当氯化钠0.6-1.2g） （二）增加水钠的排出 1、利尿剂 利尿剂的使用原则为联合、间歇、交替用药。剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性昏迷及肝肾综合症等严重副作用。利尿剂有留钾与排钾利尿剂两种，原则上应先用留钾利尿剂安体舒通20mg每日3次，3－5天后若利尿不显著可加到40mg每日3次；或用氨苯喋啶50mg每日3次。以上治疗效果不好时，应加用排钾利尿剂速尿20－40mg每日3次；或双氢克尿塞25－50mg每日3次。利尿时应注意补钾。对无肢体水肿的腹水患者，因利尿体重下降每日不宜超过300g，或每周不超过2kg左右。在联合用药利尿作用逐渐减弱进，可停用数日，以期恢复血容量，然后再继续使用或换用另一组利尿剂。在利尿治疗过程中，应严密观察水、电解质及酸碱平衡，并及时予以补充纠正。 2．导泻 利尿剂治疗效果不佳时，可用中药或口服甘露醇，通过胃肠道排出水分，一般无严重反应。适用于并发上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰竭的患者。 （三）提高血浆胶体渗透压 每周定期、小量、多次静脉输注新鲜血液、血浆或蛋白，对改善机体的一般状况、恢复肝功能、提高血浆胶体渗透压、促进腹水的消退，均有很大的帮助。 （四）腹腔穿刺放液及腹水浓缩回输 放腹水将丢失电解质和蛋白质，易诱发电解质紊乱和肝性昏迷，且腹水可迅速再发，故一般不采用放腹水法进行治疗。下列情况可考虑腹腔穿刺放液；①高度腹水影响心肺功能；②高度腹水压迫肾静脉影响血液回流；③并发自发性腹膜炎，须进行腹腔冲洗时。每次放液量以3000ml左右为宜。 腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法。腹水通过浓缩装置，可将蛋白质浓缩数倍至数十倍。回输后可补充蛋白质、提高血浆胶体渗透压、增加有效血容量、改善肾血液循环，从而清除潴留的水和钠达到减轻和消除腹水的目标。副反应有发热、感染、电解质紊乱等，可采取针对性处理加以防止。 （五）外科处理 腹腔－颈静脉引流（Leveen引流术）。是外科治疗血吸虫病性肝纤维化的有效方法之一，通过引流以增加有效血容量、改善肾血流量、补充蛋白质等。腹水感染或疑为癌性腹水者不能采用本法，因可并发腹水漏、肺水肿、低钾血症、上腔静脉血栓、感染和DIC等症，故宜慎用。 另一手术为胸导管－颈内静脉吻合术。使肝淋巴液经胸导管顺利流入颈内静脉，从而减少淋巴液流入腹腔，但疗效欠佳。 四、门脉高压和脾亢的手术治疗 治疗目的主要的降低门静脉系的压力和消除脾功能亢进。常用的有各种分流术和脾切除术。手术治疗的效果，与慎重选择适应证和手术时机密切相关。血吸虫病性肝纤维化门脉高压显著，而肝功损害较轻及上消化道大出血内科治疗无效且无手术禁忌证者可考虑手术治疗。晚期肝硬化血浆白蛋白低于30g/L，凝血酶原时间明显延长，有黄疸及腹水等显著肝功能损害者，应列为手术禁忌证。 五、肝移植 人类第一例正规肝移植是1963年完成的。此后，世界各地的报道已达600例以上，并在不断地增加，其中半数以上是在1980年以后完成的。由于采用更新的免疫抑制疗法、支持疗法的改善及手术操作的改进使肝移植的生存率不断提高。据国外统计，自1980年以来肝移植的3年存活率，依病种的多少为序是；晚期非酒精性肝硬化41％左右；酒精性肝硬化20％；胆道闭锁60％；肝细胞癌20％；胆管癌＜10％；代谢病，主要是α－抗胰蛋白酶缺乏60％；硬化性胆管炎25％；Brdd－Chiari综合症47％。鉴于对晚期肝病患者，大多别无满意疗法，而肝移植后的生存率将继续提高。预计今后会有越来越多的各种慢性肝病患者接受肝移植。影响肝移植的因素主要是供肝问题。 六、并发症的治疗 （一）上消化道出血的治疗 应采取急救措施。加强监护，使病人安静、消除恐惧心理。 1．一般治疗 （1）绝对卧床休息，密切观察病情变化，定时测量血压、脉搏等。及时记录呕血、便血量及次数。 （2）禁食 一般在出血停止24－48小时后，始可进流质饮食。 （3）输血补液迅速补充有效血容量以纠正出血性休克。输血应尽量输新鲜血液，因其含有较多的凝血因子较少的氨，有利于止血及防止肝性脑病。 2．止血剂 对羧基苄胺和6－氨基已酸可选用，常规应用维生素K。 3．对急性胃粘膜损害或伴有消化性溃疡者可用①甲氰咪胍400－800mg或呋喃硝胺150mg静脉滴注，每6－8小时1次，抑制胃酸分泌以达止血目的。②局部用药，去甲肾上腺素8mg加于100ml生理盐水或凉开水中分次口服，每4－6小时1次，必要时可2小时1次。 4．垂体加压素 可使内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降低门脉压力，有助于止血。使用方法可分为大剂量静脉间歇注射与小剂量持续滴注法。前者垂体加压素20单位加入10％葡萄糖液内，于半小时左右滴毕，每4小时一次，连续4－6次。小剂量持续滴注法，剂量应控制在每分钟0.2单位，持续静脉点滴。用药期间应注意观察有无血压升高、心率增快等副作用，如有发现应减慢滴注速度。垂体加压素可引起冠状血管痉挛和子宫收缩，故冠心病、高血压病及孕妇忌用。长效垂体加压素----甘氨酰加压素，疗效好，副作用少，可选用。 5．气囊压迫法 用三腔管气囊压迫止血，对食管胃底静脉曲张破裂出血，有良好的暂时止血的效果，一般作为大呕血的应急措施，有时可赢得时间为手术治疗创造条件。方法为先将三腔管气囊检查完好时，经鼻腔送入胃内，将胃内血液吸尽后，先向胃气囊注入空气300－400ml，压力为5.33-6.67kpa（40－50mmHg）。然后将三腔管向外抽拉，使胃气囊紧压胃底贲门部，再向食管囊内注入空气150－200ml，压力维持在4.0-5.33(30-40mmHg)。应定期由胃管抽吸胃内容物，以观察止血效果。每4小时将食管气囊放气减压，观察有无继续出血，并可防止持续压迫而致食管粘膜糜烂。放置时间一般不超过3－4天，食管气囊放气减压时间可逐渐加长，出血停止后仍需观察24小时，不再出血时，将胃囊放气，取出三腔管。使用本法时应严密观察胃囊及食管气囊的压力，加强护理，防止三腔管向上滑脱压迫气管发生窒息，并应随时将唾液、痰液等分泌物吸出，防止吸入肺内引起肺部感染。 6．硬化疗法（sclerotherapy）在纤维内镜或电子内镜直视下，向曲张的食管静脉内或其周围注射硬化剂。止血效果较传统的方法为好，对肝功差，有黄疸及腹水者亦可应用。常用的硬化剂为5％乙醇胺油酸脂，每点注射2ml，总量一般不超过20ml。注射后用内镜压迫3－5分钟即可将内镜取出。 近年来，已制成硬化治疗者用的开窗式塑料套管，治疗时随内镜置入食管，旋转套管使曲张静脉暴露入窗口，使注射硬化剂甚为方便，再转动套管选择新的注射点，同时套管对已注射部位起到压迫止血的作用。硬化剂治疗是使曲张的静脉发生血栓，周围组织发生非感染性纤维化，而使曲张静脉闭塞、受压而达止血目的。在术后24－48小时内，患者可有低热、胸骨后疼痛，可能因食管炎或食管周围炎所致。此外，最近尚有内镜下食管曲张静脉结扎法。 7．栓塞疗法 经皮经肝曲张静脉栓塞术（percutaneous transhepatic embolization of varices）术前先用镇静剂，局麻下经B型超声作肝穿刺门静脉造影，然后选择性地将导管插入胃左或胃短静脉，并注入一种夹有纤维的弹力小钢圈作为栓塞物及凝血物质明胶海绵，切断食管曲张静脉的血流。手术完毕后再注射造影剂，观察栓塞情况。此方法只有在前述治疗方法无效时才考虑选用。并发症有血腹、血胸及门静脉血栓形成等。 8．心得安 心得安可使心搏次数减少、心脏排血量减低，从而使内脏血流量减少、门脉压下降，可预防食管胃底静脉曲张破裂出血。一般在出血停止后10－15天，血液动力学已恢复到出血前的状态时开始服用。剂量从10－20mg每日3次开始，逐步增至40－60mg每日3次。剂量的客观指标是在原心率的基础上，减慢25％为指标。为达防治的目的需长期服用心得安，有人认为心得安可使肝血流量减少，可能损害肝功能而诱发肝性脑病，故对病情较重患者的远期疗效尚需进一步观察。 9．手术治疗 对内科治疗无效，有大量或反复出血者，应及早施行紧急外科手术，如食道静脉缝扎术、胃底血管环扎术及离断术，脾切除及分流术等。 本并发症首次出血的止血成功率较高，随着病情发展及出血次数的增加则预后较差。 （二）肝性脑病的治疗 目前尚无特殊疗法，治疗应采取综合措施，早期防止非常重要，一旦出现前驱期迹象，应严密观察，寻找诱因，及时纠正。 1．消除诱因 应及时防治上消化道出血、感染，避免快速大量排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸硷平衡失调。肝硬化时药物在体内半衰期延长，廓清减少，大脑的敏感性增加，固此患者多不能耐受麻醉。止痛、安眠、镇静等类药物，如使用不慎，患者可迅速进入昏睡，直至不可逆转的昏迷。当患者躁动或抽畜时，应禁用吗啡类、巴比土类、杜冷丁、水合氯醛和副醛等，可注射小量安定、东茛菪硷、抗组胺药如苯海拉明、扑尔敏等有时可作安定药代用。 2．减少肠内毒物的生成和吸收 （1）饮食 限制蛋白质摄入量，昏迷时禁食蛋白质，每日供给热量约5000－6700KJ（1200－1600Kcal），含有足量维生素，以碳水化合物为主的食物。昏迷不能进食者可鼻饲，或大静脉插管滴注20－40％葡萄糖液和必需的氨基酸维持营养，同时应注意补钾，防止心衰和脑水肿，神志清楚后，逐步增加蛋白质，开始每日可给蛋白质25克，随病情好转每隔3－5日增加10克，短期内不超过50克为宜。植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸，而产氨氨基酸较少，较动物蛋白更有裨益。 （2）灌肠或导泻清除肠内积食或积血 可用生理盐水或弱酸溶液（生理盐水500ml加食醋50克）灌肠，或用50％山梨醇10－20ml或25％硫酸镁40-60ml导泻。 （3）抑制肠菌生长 口服新霉素每日4克，或先用氨苄青霉素、卡那霉素等，可抑制大肠杆菌生长而减少氨的产生。同时用甲硝唑0.2克每日4次，可望收到更好效果。新霉素等的治疗应持续至患者每日已能耐受50克蛋白质为止。 （4）乳果糖（lactulose）口服后不被吸收，在结肠内细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性而减少氨的形成和吸收。在有肾功能损害或听觉障碍，忌用新霉素时、或需长期治疗者，乳果糖为首选药物。常用剂量为10－20克，每日3次，或65％左右的乳果糖糖浆每日50－200ml，分次口服。从小剂量开始，调节到每日排粪2－3次，粪pH5－6为宜。副作用有饱胀、腹痛、恶心、呕吐等。近来发现某些双糖如乳糖和多醇糖如山梨醇在结肠中经细菌发酵，也可降低粪便的PH，减少氨的含量，效果与乳果糖相似，但价格便宜，可制成粉剂，服用方便。 3.促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 （1）降氨药物 ①谷氨酸钾（每支6.3g/20ml，含钾34mmol/L）和谷氨酸钠（每支5.75g/20ml，含钠34mmol/L），每次剂量为各2支，加入葡萄糖液内静脉滴注，每日1－2次，用药中谷氨酸钾、钠比例，视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。谷氨酸钾、钠液均为碱性，对有代谢性碱中毒倾向者，最好先用能酸化血pH的药物，如静脉滴注大量维生素C或精氨酸液。②精氨酸10－20克加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，此药呈酸性，适用于代谢性碱中毒的患者，与谷氨酸钾、钠后应用，可能疗效更好。 （2）纠正氨基酸代谢的紊乱 静脉输注支链氨基酸混合液（含亮氨酸16.5克，异亮氨酸13.5克，缬氨酸12.75克／100ml），每次用量500－1000ml，不要超量长期应用，以免产生新的氨基酸不平衡。 4．其他对症治疗 （1）纠正水电解质和酸碱平衡失调 每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml内，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒。 （2）保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。 （3）保护呼吸道通畅 深昏迷者，考虑作气管切开，给氧。 （4）防治脑水肿 静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱水剂。 （5）防治出血与休克 详见并发症上道出血的治疗。 对目前尚未证实有效的药物，如左旋多巴，溴隐停等，不一定应用。对已证实无效的乙酰氧肟酸，肾上腺皮质激素等不宜再用。 （三）感染的治疗 并发自发性腹膜炎和败血症后，常迅速加重肝脏的损害，应积极加强支持治疗和抗生素的应用。抗生素的使用原则为早期，足量和联合用药，且需在明确临床诊断后立即进行，不能等待腹水或血液培养报告后才开始 治疗。抗生素的选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌。常用抗生素有氨苄青霉素、头孢菌素类、青霉素、氯霉素等，选择2~3种联合应用，然后再根据培养结果和治疗的反应情况，酌情调整抗生素，开始数天剂量宜大，病情稳定后可减量，用药时间一般至少两周。甲硝唑可作厌氧菌的治疗。 （四）功能性肾衰的治疗 在积极改善肝功能的前提下，可采取以下治疗措施： （1）停止或避免使用损害肾功能的药物，如新霉素、庆大霉素、卡那霉素及含氮药物。 （2）避免、控制降低血容量的各种因素，如强烈利尿、大量放腹水、上消化道大出血等。 （3）严格控制输液量，量出为入、纠正水、电解质和酸碱失衡。 （4）输注右旋糖酐，血浆，白蛋白及腹水浓缩回输，以提高循环血容量，改善肾血流, 在扩容基础上，应用利尿剂。 （5）血管活性药物，如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率。 预后 肝硬化的预后与病因、病变类型、肝脏损害程度和有无并发症而差异很大，血吸虫病性肝硬化、酒精性肝硬化、继发性胆汁性肝硬化及循环障碍引起的肝硬化等。如未进展至失代偿期，在积极治疗原发症消除病因后，病变可趋停止，预后较病毒肝炎性肝硬化为好。有一部分小结节性或再生结节不明显的肝硬化，可终身处于代偿期；但大结节性和混合性肝硬化往往在短期内因进行性肝功能衰竭而死亡。失代偿患者，黄疸持续不退，凝血酶原时间持续延长，以及出现并发症者，预后均 较差。死亡原因常为肝性昏迷，上消化出血与继发感染等。
李晨 2018-07-14阅读量1.1万
