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病请描述：原发性开角型青光眼，你要多学一点！ 原发性开角型青光眼是临床上很常见的一种青光眼类型，其中不乏较年轻的青壮年患者，这些学习能力很强的年轻人，应该多学一点青光眼知识，更好的去面对我们的青光眼。 首先我们来学习一例典型的病例。 患者，女，38岁； 主诉：因“双眼轻度眼胀2年”入院； 现病史：患者2年前无明显诱因出现双眼轻度眼胀，无眼红眼痛，无恶心呕吐，无视物模糊，遂来我院就诊，检查发现双眼眼压高，进一步完善相关检查后考虑“双眼原发性开角型青光眼”，给予拉坦前列腺素、β受体阻滞剂、α受体激动剂等降眼压药物治疗，患者症状缓解，随诊病情稳定，三月前发现左眼眼压逐渐升高，调整药物治疗方案及给予选择性激光小梁成形治疗后效果欠佳，为进一步诊治，门诊以“双眼原发性开角型青光眼”收入院。 自起病以来 ，患者精神饮食睡眠正常，大小便正常，体力体重无明显变化。 既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认食物、药物过敏史。否认眼部外伤史。 专科体检；一般情况可，生命体征稳定，视力（裸眼） OD 1.0 OS 0.8，眼压 OD 19 mmHg OS 28mmHg； 双眼眼球运动无障碍。结膜无充血，角膜透明，KP(-)，闪辉(-)，前房轴深正常，PACD>1CT，虹膜纹理清，右眼瞳孔圆，直径2.5mm，对光反射存在，左眼瞳孔圆，直径3.5mm，对光反射较右眼迟钝；双眼晶体透明，眼底：C/D=右眼0.7,左眼1.0. 辅助检查：门诊视野检查显示：右视野基本正常；左眼为管状视野及颞侧视岛。 视网膜神经纤维层厚度检查显示：双眼颞上及颞下方神经纤维层厚度变薄。左眼较重。中央角膜厚度：右眼550um，左眼560um.房角镜检查显示：双眼全周房角开放，小梁网色素I级；前段OCT提示虹膜形态平坦,房角开放。 诊断：双眼原发性开角型青光眼（右眼早期，左眼晚期） 看到这，可能很多朋友就开始对号入座了，确实很多年轻患者在出现眼部不适时，要注意排除青光眼，因为很多患者不经意间就会发展到晚期。但是我们诊断原发性开角型青光眼的时候一定要注意鉴别。 原发性开角型青光眼的鉴别诊断可以从高眼压，视神经萎缩及视野缺损三方面着手。需要鉴别的疾病主要包含三类，第一类主要是继发性开角型青光眼，包括青光眼睫状体炎综合征，激素性青光眼，外伤继发性青光眼，色素性青光眼及新生血管性青光眼等，详细病史的采集、裂隙灯及房角的检查非常重要。第二类是视神经病变，包括前部缺血性视神经病变、LEBER遗传性视神经病变、视神经炎等，根据发病病史、视盘病变及视野缺损的特征等进行鉴别。第三类是颅内病变，如垂体肿瘤压迫视交叉等，必要时应进行相应的颅脑检查以鉴别。所以这也是为什么我们有时候会让患者进行脑部CT或MRI的检查。 对于这个患者的治疗，我们给大家介绍一个概念。靶眼压也就是目标眼压，是指青光眼治疗需要达到的眼压水平，在这眼压水平下患者青光眼的视神经损害和视野损害不再进展。美国眼科临床指南规定，初始治疗时的目标眼压应在基线水平的基础上下降25%以上；中国的青光眼专家共识中根据青光眼的严重程度，将目标眼压按早期、中期、晚期分别设定为：18mmHg 、15mmHg 及12mmHg。原发性开角型青光眼的目标眼压需要根据青光眼损害的程度、进展的速度、初始眼压、患者的预期寿命等来确定，不能认为眼压控制在21mmHg以下就是安全的。具体到张女士这位患者，她的右眼属于早期，左眼晚期，所以目标眼压可以初步设定为右眼18mmHg，左眼12mmHg，再根据病情变化进行调整。 青光眼的治疗方式多种多样，对开角型青光眼的治疗，目前大多数指南推荐先行药物及激光治疗，当药物与激光不能控制病情的进展时，建议手术治疗。这位患者药物与激光治疗后眼压仍然升高，视野进一步损害，具备手术指征。小梁切除术是治疗青光眼最经典的手术方式，这一手术方式降压幅度大，降压效果确切，得到广泛应用。但滤过道瘢痕化经常导致手术失败。正是因为这样，目前人们正在探索不依赖于滤过泡微创青光眼手术，也就是通常所说的MIGS，这类手术通过自然通道引流房水，不依赖滤过泡，避免了瘢痕化的问题。但是，受自然通道巩膜上静脉压的影响，术后眼压一般在15mmHg及以上，所以，对于目标眼压要求比较低的患者，该方法不作为首选。我们这位患者左眼为青光眼晚期，目标眼压确定在12mmHg左右，综合考虑，我们建议给患者实施小梁切除术等滤过性手术。 所以每一个原发性开角型青光眼患者的诊断和治疗都是不一样的，要根据病情、年龄等多方面因素进行综合判断，所以我们的青光眼患者一定要多学一点青光眼的知识，这样你就可以更好的理解和配合你的主治大夫的诊断和治疗！
陈志祺 2020-06-04阅读量8959
病请描述：早几天我朋友的儿子来看病，他说：“我患青光眼睫状体炎综合征（青睫综合征）已几年了，发过3 次，过年的这几天，有些劳累眼睛有些红，眼胀，视物有点模糊，可能是青光睫状体炎综合征又发了。”湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮我给他作了相关的检查：视力右眼1.0，左眼1.0。眼压右眼42 mmHg，左眼18 mmHg；右眼轻度睫状充血，角膜上皮水肿，角膜后有4个灰白色呈羊脂状KP。我告诉他：“你真的是又患了青光眼睫体炎综合征。”他说：“张教授，你干脆给我做个手术，以免经常发，好讨厌的。”“你怎么想做手术咧？”“我有个同事患青光眼，头痛厉害，在你们医院做了手术，现在上班蛮好的。”“你患的不是青光眼，是青睫综合征，虽然青光眼和青睫综合两者都可眼压升高，但青睫综合发病不是房角关闭，而是与前列腺素有关，房角是开放的，不合并原发开角型青光眼的患者，给予抗青光眼手术，有害而无益。手术不但不能预防青睫综合征发病，而会因为手术损伤，导致前列腺素释放，产生炎症反应，加重本病发作。当然这也不是绝对的，部分病例反复发作导致眼压持续升高，药物治疗不能控制眼压，出现神经乳头凹陷性萎缩，进而导致青光眼性视盘及视野损害，也要考虑手术治疗，你现在不要手术。”“啊！不手术，哪您就给我开的药吧。”“好，我给你开点降眼压的滴眼液和激素类滴眼液，还有口服降眼压药。明天来复查测眼压，如眼压恢复正常时，则可迅速降低点眼次数或停药。”“好好，啊！张教授：有什么办法预防复发吗？”是的，除治疗外，预防复发你也要注意以下几点：⑴保持心情舒畅，避免情绪过度波动，不能性情暴躁，遇到困难不要过于忧虑。⑵注意生活，饮食起居规律，保证充足睡眠，饮食清淡营养丰富，不要吃咸菜，禁烟酒，浓茶，咖啡，适当控制进水量，一次性饮水不得超过400ml。劳逸结合，适量体育锻炼，不要参加剧烈运动，⑶注意用眼卫生，不要在强光下阅读，暗室停留时间不能过长，光线必须充足柔和，不要过度用眼。⑷如果出现眼红、眼胀等症状要及时就诊。
张明亮 2019-05-29阅读量8149
病请描述： 2018年9月中旬的一天上午门诊，来了一个50岁左右的男性患者，准确的说他不是看病的患者，只是来我的医院开药的，他去外院看过了，这个降眼压的滴眼液那个医院没有。我看了一下这个患者，有点疑虑，也是出于负责的想法就问他:“你的医生让你来开这个药的吗？能不能把那边的门诊手册给我看看呢？”这个患者犹豫了一下还是把门诊手册给我了，我一看视力健眼1.0，患眼(左眼）0.6，眼压37mmhg,诊断是高眼压症，我对他说我再给他看看，他有点不太愿意，很犹豫，我说只是看看，不收费，他这才坐到裂隙灯前面，我一检查裂隙灯下可见睫状充血 ，角膜无水肿，角膜后大量KP，前房可见少量渗出，前房深度正常。这时我让我科另外一个医生看这个病人，问他的诊断是什么，他说会不会是青睫综合征？我说是的，我也这么考虑的，于是我就给他加上了普拉洛芬滴眼液和妥布霉素地塞米松滴眼液，又详细告诉他具体的用药方法并叮嘱他第二天过来复查。 在这个过程中我又详细问他的病史，原来在半年前左眼有过2次眼红，视力稍稍模糊的症状，他没有在意。 第二天患者来复查，主诉症状明显好转，测眼压23mmhg,睫状充血明显减轻，前房渗出明显减少，角膜后KP也明显减少，视力左眼0.8，嘱患者继续原方案治疗，第二天复查眼压。复查眼压正常后妥布霉素地塞米松滴眼液逐渐减量。此后患者复查眼压一直都在正常范围。治疗取得满意的效果。 这只是众多小事中的一个小事，但是我们的小事却关乎患者的眼健康这件大事！
林玉华 2018-12-18阅读量4227
病请描述：袁医生的点评： 葡萄膜炎的临床诊治主要是 1、避免漏诊，临床上首诊为结膜炎的不在少数 2、规范化治疗，减少复发 3、特殊类型，需风湿免疫科全套检查 4、青睫综合征、急性视网膜坏死、眼内淋巴瘤、病毒或寄生虫性眼底病变等临床类似于葡萄膜炎，容易延误诊断，走弯路，需要医生仔细鉴别 5、关注局部和全身药物的副作用 本文虽然专业，内容复杂，但对所有患者，特别是多次反复的老患者非常有必要了解，需要提醒的是所有诊治必须在专业医生的指导下完成。 郑曰忠教授：葡萄膜炎的药物治疗 葡萄膜炎是全球主要致盲性眼病之一，而药物治疗为其主要治疗方式。 药物治疗目标 葡萄膜炎药物治疗的目标主要是抗炎镇痛预防并发症、散瞳防止后粘连以及保护视力。临床上葡萄膜炎常用的治疗药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、非甾体类抗炎药、睫状肌麻痹剂以及抗生素。 糖皮质激素用药途径和原则 糖皮质激素是非感染性葡萄膜炎治疗的一线药物，具有抗炎和免疫抑制的作用。短效的糖皮质激素有氢化可的松、可的松；中效的有强的松和甲强龙；长效的有地塞米松和曲安奈德。临床上中效糖皮质激素的应用较多。 糖皮质激素的应用途径有很多，包括滴眼、眼周注射、玻璃体腔注射、口服以及静脉给药。对于眼前部炎症及黄斑囊样水肿（CME）的治疗，建议局部滴眼；对于伴有后部炎症、CME的患者，可以采取眼周注射或玻璃体腔注射给药。对于双眼炎症、滴眼副作用明显者可口服给药，一些重症炎症或出现视网膜浆液性脱离的患者，则可考虑短期静脉注射给药 糖皮质激素的给药途径 局部应用糖皮质激素 局部糖皮质激素滴眼的原则是早期、足量、持久，依据房水细胞数变化调整用药频次。研究显示1%醋酸泼尼松龙房水中峰浓度最高且维持时间长，抗炎效力好，升高眼压风险相对不高，是推荐的局部用药。 不同的激素滴眼液的房水浓度 糖皮质激素局部应用存在一些副作用值得警惕，包括眼压升高、角膜上皮毒性、角膜伤口愈合迟缓、晶状体后囊膜混浊、诱发单疱病毒感染等。其中激素性青光眼尤为值得注意，开角型青光眼、高度近视、糖尿病、年龄偏小等是激素性青光眼的易感因素。升高眼压的幅度上，地塞米松高于泼尼松龙，氟米龙相对最小。研究显示地塞米松qid连续使用4周，30%受试者眼压中度升高至21~30 mm Hg，约5%可升高至30 mm Hg以上。局部激素应用约2周时出现眼压升高的峰值，此时应注意监测眼压 局部应用激素的眼压变化 全身应用糖皮质激素 部分葡萄膜炎患者需要全身应用激素，一般口服为主，可选用强的松，重症患者可静脉滴注甲强龙。全身应用推荐的起始用量是1 mg/kg，维持剂量为10 mg，递减计划及维持时间因人、因病而异，国外文献也有一些参考推荐，应用原则是尽早、足量、持久。 全身应用激素的递减计划推荐 长期大量全身应用糖皮质激素可能会出现消化道溃疡、高血压、糖尿病、骨质疏松、诱发精神病等全身副作用，也可能会诱发多发性中浆等眼部疾病。因此在用药之前应详细告知患者上述风险，并密切监测相关指标，避免医患纠纷。 免疫抑制剂 葡萄膜炎的治疗中，免疫抑制剂的绝对适应证包括常规激素疗效差或副作用严重者、不能耐受常规糖皮质激素治疗者（如糖尿病、高血压患者）、反复发作的慢性葡萄膜炎（特别是中后部葡萄膜炎）、Behcet病性葡萄膜炎、复发性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎。 常用的免疫抑制剂包括T细胞抑制剂（如环孢素、他克莫司）、抗代谢药（如硫唑嘌呤、氨甲喋呤、麦考酚酸酯）、烷化剂（如苯丁酸氮芥、环磷酰胺），还有其他如秋水仙碱、沙利度胺以及中药如雷公藤多甙等。其中T细胞抑制剂最常用。 生物制剂 生物制剂适用于不能耐受免疫抑制剂治疗或对常规免疫抑制治疗不敏感且反复发作的患者。常用的生物制剂有抗肿瘤坏死因子如英夫利昔、依那西普等，可应用于顽固性葡萄膜炎、JIA相关葡萄膜炎以及Behcet病等。干扰素-α也可作为二线用药，联合激素或其他免疫抑制剂用于一些顽固性葡萄膜炎的治疗。生物制剂费用昂贵，应合理选用，并在治疗中注意其副作用。 非甾体类抗炎药与睫状肌麻痹剂 非甾体类抗炎药在葡萄膜炎的治疗中多为辅助或预防用药，抗炎的同时可以预防CME的发生。 睫状肌麻痹剂是葡萄膜炎治疗中非常重要的辅助治疗措施，可以抑制虹膜运动减轻疼痛、预防或治疗后粘连防止瞳孔阻滞、稳定血房水屏障减少渗出。散瞳治疗用药不是千篇一律，轻度炎症时可选用托品卡胺，重度炎症应选用阿托品，必要时可使用复方散瞳剂。 治疗中常见问题 不规范的葡萄膜炎治疗在临床中非常常见，比如结膜下注射过多、用药剂量不够、用药不规则、滥用抗生素等。一些疾病也存在过度治疗现象，比如Fuchs综合征采取激进的全身用药，或青睫综合征盲目采取手术等。一些葡萄膜炎的治疗中忽视了激素性青光眼的监测，另外，睫状肌麻痹剂使用不当也值得重视。并发性白内障采取手术干预时，需炎症稳定3月以上，并注意围手术期的抗炎治疗。免疫抑制剂由于临床应用经验的缺乏，在临床葡萄膜炎的治疗中没有得到合理及时的应用，也需要大家关注。 总结 综上所述，目前糖皮质激素仍是非感染性葡萄膜炎的一线药物，但鉴于其副作用和有时单一药物疗效欠佳的情况，常需要联合免疫抑制剂或生物制剂治疗。临床中应根据不同葡萄膜炎的特点，合理选用敏感制剂，并密切观察疗效和安全性，随时调整用量。药物治疗葡萄膜炎时应权衡利弊，在最低费用且安全性最佳的情况下实现炎症的长期控制。 答疑解惑 QBehcet病是先用激素，激素控制不佳时才选用免疫抑制剂？还是一经确诊就直接应用免疫抑制剂？ 郑曰忠教授：Behcet病在临床治疗中确实比较棘手，单用糖皮质激素治疗效果不佳，建议一经确诊后立即应用免疫抑制剂联合糖皮质激素治疗。 Q复方散瞳剂含有肾上腺素，对葡萄膜炎的炎症控制是否有影响？ 郑曰忠教授：复发散瞳剂含有肾上腺素，可以增加瞳孔散大幅度，对炎症本身控制一般无影响。 Q葡萄膜炎炎症难以控制，在全身应用激素时，局部激素是否应该停用？ 郑曰忠教授：全身应用激素时，局部激素是否停用应视眼前节炎症程度而定，并非直接停用。 Q口服激素相比局部激素点眼，对眼压的影响是怎样的？ 郑曰忠教授：激素局部用药相比全身用药更容易升高眼压。 Q眼前节炎症不明显的后部葡萄膜炎，是否有必要使用睫状肌麻痹剂？ 郑曰忠教授：眼前节炎症不明显时，无需使用睫状肌麻痹剂。 Q葡萄膜炎采用玻璃体腔注射激素治疗的适应证是怎样的？玻璃体腔注射给药和全身用药是否有先后顺序？ 郑曰忠教授：非感染性葡萄膜炎的治疗方式中玻璃体腔注射激素治疗临床中应用较少，前部葡萄膜炎一般局部激素点眼即可。对于一些较难控制的后部或全葡萄膜炎，全身联合局部治疗不奏效或者不能耐受全身药物治疗者，可以考虑玻璃体腔注射激素治疗。 但是玻璃体腔注射治疗是有创性操作，一些顽固性葡萄膜炎可能需要多次频繁注射给药才能维持治疗浓度，大大增加眼内感染风险。 因此，临床中，应该全身用药在先，炎症不能控制或不能耐受全身药物治疗的难治性葡萄膜炎才考虑玻璃体腔注射治疗。 Q环孢素滴眼液和他克莫司滴眼液是否可以作为葡萄膜炎的局部抗炎用药？ 郑曰忠教授：环孢素或他克莫司滴眼液眼部刺激症状较重，而且价格高昂，眼后部穿透性差，一般不作为葡萄膜炎局部用药首选。 Q葡萄膜炎应用激素后炎症好转，出现激素性高眼压，此时是停用激素改为免疫抑制剂，还是加用降眼压药物？ 郑曰忠教授：首先我们需要分析治疗中眼压升高的原因，炎症本身和激素的应用都可能导致眼压的升高。如果明确为激素导致的眼压升高，应该先降低激素用量，同时加用降眼压药物。如果是前葡萄膜炎此时一般无需应用免疫抑制剂，如果是后部葡萄膜炎或全葡萄膜炎建议联合全身糖皮质激素或免疫抑制剂继续治疗。
袁一飞 2018-08-07阅读量5626
