病请描述： 胆囊摘除术后依然出现的与胆系病变有关的临床表现，如反复右上腹部不适、疼痛伴恶心、呕吐、消化不良、腹泻或便秘、畏寒发热等。多因饮食不当、劳累或情志郁结等使病情反复发作，造成上腹部的感染。虽然切除了胆囊，缓解了病情，但随后的几年甚至几十年，患者不能节制饮食或情志抑郁等因素的影响，仍会出现上述症状。 西医认为胆囊摘除术后综合征有以下五点： 1.胆囊术后残端炎症， 2.胆囊术后周围软组织炎症， 3.胆汁反流性胃炎， 4.慢性胃炎胃肠综合征， 5.慢性胰腺炎等。 这些症候都是由于胆囊切除以后患者的免疫功能低下，容易感染，其炎症引起全身性反应，肝、胆管、胰影响最明显。 中医认为胆属于六腑之一，宜通宜利最易气郁热，宜清宜疏。术后病因病机虽有一定变化，但依然存在肝胆湿热气机郁滞等病机。变病虽多但治则多采用疏肝健脾、和胃止痛、活血化瘀、清热解毒、通腑泄热等治法，常用加味大柴胡汤、柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸、香砂六君子汤、半夏泻心汤等，配合术后合理的饮食调理，使患者病情逐渐趋于稳定，诸多综合征全部消失，生活质量改善。避免了病情加重，二次手术的风险。 李某，男，58岁。初诊，2023年1月12日。 主诉：右上腹部胀痛1周。 患者于2年前因急性胆囊炎，胆结石在某医院行胆囊切除术。术后恢复正常出院。有于患者没能控制好饮食，经常吃火锅，肉类。术出现后乏力，恶心腹胀，口苦口干，右上腹部胀痛向后背放射，小便黄溺。查肝功ALT60mmol/L、AST80 mmol/L。B超提示： 胆总管结石，胆囊缺无。查体肝、脾无异常，巩膜无黄染。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。 西医诊断：胆囊切除术后综合征。 中医辨证：胁痛，属肝郁脾虚，偏于湿热蕴结。 治则：疏肝理气，清热利湿。 方药：大柴胡方加减。 柴胡12g,枳实10g,炒白芍10g,甘草6g, 黄芩9， 川芎6g,香附9g,丹参20g,木香9g,草豆蔻6g,大黄6g,延胡索10g,川楝子15g,制乳、没各6g,海金沙10g,金钱草20g，郁金12，蛇舌草20。 水煎服，14剂，一日一剂，分2次服。服药期间忌食肉、蛋、奶等。 二诊，服药后口苦腹胀、乏力均有好转，舌苔白，脉弦滑。湿热已去，肝郁脾虚，上方去清热解毒药加半夏、陈皮、白术、茯苓各10g,坚持服药三月余，诸证均明显好转。 体会:胆囊切除胆汁的分泌贮运功能明显下降，成为消化系统的一个弱点，所以术后调理治疗养生都必须十分重视这弱点。第一，饮食避免不洁食物，注意节制饮食，忽恣食辛热肥甘食物，戒酒类饮料。情志舒畅，切忽喜怒无常。第二，针对术后气血津液亏损、不通、太通，三大基本病理改变，一旦出现症状要及时中医调理，保障气机升降出入通畅。
王贻江 2023-05-30阅读量5415
病请描述： 上海曙光医院脾胃病科开展三伏贴等“冬病夏治”中医特色医疗服务。其中“暖胃贴”、“补脾益肠贴”所用药方系基于全国名中医蔡淦教授经验创制而成。夏季三伏天期间通过多种治疗方法扶助阳气、强固后天治本—脾胃的功能，既能显著改善消化吸收功能，又能增强免疫，扫除“万恶之源”—寒湿，防治各种息肉、结节、肿瘤等疾病的发生。 🌸"冬病夏治"门诊就诊时间：即日起至08月30日东院周一至周日全天。三伏贴贴药时间并不必拘泥，夏至开始后末伏结束前都可贴药，不必强求在夏至或入伏当天。大家可以根据自己的时间来贴三伏贴。 🌸就诊与咨询方式：消化科门诊进行咨询与就诊。 “冬病夏治”是我国传统医学中重要的预防医学思想，通过夏季提前的预防和治疗，将那些在冬天好发、阳气虚弱的疾病，在阳气旺盛而未发病的夏季，进行治疗和调理，以减轻在冬季发作时的症状和病情，从而促进病人康复。疾病应时而生，治疗顺时而行。“春夏养阳”，三伏天是一年中最热的时候，是自然界阳气最为鼎盛的时期，应当蓄养阳气，激发元阳，疏通经络，祛邪外出（包括沉伏已久的寒、痰、瘀等病邪），从而达到治疗疾病或者保健身体的目的。所以中医素有在三伏天集中运用穴位敷贴、针灸等治疗方法进行未病先防、冬病夏治的传统。 适应人群： 🍀1.慢性胃炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肠易激综合征、功能性腹泻、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎等引起的胃痛、腹胀、嗳气、腹痛、腹泻、便秘等。 🍀2.萎缩性胃炎、胃肠息肉等癌前病变的防治及肿瘤术后调理。 🍀3.亚健康状态：脾胃虚寒、气血不足等所导致的营养不良、体虚乏力、气短、面色萎黄或苍白、消瘦、手足冰冷、抵抗力低下容易感冒等。
凌江红 2022-07-16阅读量1.2万
病请描述：中国胰腺癌高危人群早期筛查和监测共识意见（2021，南京） 原创 胰腺疾病协作组 PANCREATOLOGY 2022-02-26 08:00 通信作者：邹晓平，南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科，Email：zouxp@nju.edu.cn；令狐恩强，中国人民解放军总医院第一医学中心消化内科，Email：linghuenqiang@vip.sina.com 全文刊载于《中华胰腺病杂志》2022年 第22卷 第1期 1-13页 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，5年生存率约为10%。据全国肿瘤登记中心统计，胰腺癌占我国肿瘤发生率的第9位，死亡率占第6位，主要原因在于早期诊断困难。研究报道从胰腺发生病变开始到发展为转移性胰腺癌需要近21年的时间，这为胰腺癌的早期筛查提供了足够的时间窗。然而，我国胰腺癌的早期诊断率和国际先进水平仍有差距，胰腺癌高危人群早期筛查尚未普及，因此有必要制定中国高危人群胰腺癌筛查和监测的专家共识。为此，中华医学会消化内镜学分会胰腺疾病协作组牵头，组织国内胰腺疾病领域专家，结合国内外研究进展，采用改良Delphi法，通过多轮投票与集体讨论的方式，针对胰腺癌早期筛查的目标、目标人群、起始筛查年龄、随访间隔、筛查项目及手术时机等问题，共提出了26条推荐意见。由南京大学医学院附属鼓楼医院消化科成立共识起草小组对共识意见进行起草和修订，最终制定本共识意见。本共识基于推荐意见分级的评估、制定及评价（grading of recommendation assessment，development and evaluation, GRADE）方法，将证据质量分为高(A)、中(B)、低(C)、极低(D)4个等级，将推荐意见分为强、弱2个级别。 一、胰腺癌早期筛查的目标 推荐意见1：发现Ⅰ期胰腺癌和高级别胰腺上皮内瘤变(pancreatic intraepithelial neoplasia, PanIN)是胰腺癌早期筛查的目标。 证据质量：A 推荐强度：强 二、胰腺癌早期筛查的目标人群 推荐意见2：不推荐对无症状非高危人群进行胰腺癌筛查。 证据质量：D 推荐强度：弱 推荐意见3：遗传性胰腺癌高危个体、新发糖尿病、慢性胰腺炎、胰腺囊性肿瘤这4类人群为胰腺癌高危人群，推荐进行胰腺癌早期筛查。 证据质量：B 推荐强度：强 1.遗传性胰腺癌高危个体 推荐意见4：推荐对具有胰腺癌家族史的个体进行胰腺癌早期筛查。 证据质量：B 推荐强度：强 推荐意见5：无论患者是否有胰腺癌家族史，推荐对Peutz-Jeghers综合征的患者［种系丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶11(serine-threonine kinase 11, STK11)基因突变携带者］以及种系细胞周期蛋白依赖激酶抑制剂2A（cyclin dependent kinase inhibitor 2A, CDKN2A）基因突变携带者进行胰腺癌早期筛查。 证据质量：A 推荐强度：强 推荐意见6：乳腺癌易感基因1（breast-cancer susceptibility gene 1, BRCA1）、BRCA2、BRCA2定位协作基因（partner and localizer of breast-cancer susceptibility gene 2, PALB2）、共济失调症突变蛋白（ataxia telangiectasia mutated, ATM）、mutL同源物1（mutL homolog 1,MLH1）、mutS同源物2（mutS homolog 2, MSH2）、MSH6或腺瘤性结肠息肉病基因（adenomatous polyposis coli, APC）突变携带者，且至少有1个受累的一级亲属，推荐对其进行胰腺癌早期筛查。 证据质量：B 推荐强度：强 2.新发糖尿病 推荐意见7：50岁以上且体重指数低和（或）不明原因体重减轻以及短期内血糖波动较大的新发糖尿病患者，推荐进行胰腺癌早期筛查。 证据质量：B 推荐强度：强 推荐意见8：无论年龄大小，遗传性胰腺癌高危个体中的新发糖尿病患者应接受胰腺癌早期筛查。 证据质量：B 推荐强度：强 3.慢性胰腺炎 推荐意见9：推荐对慢性胰腺炎患者进行胰腺癌早期筛查。 证据质量：B 推荐强度：强 推荐意见10：阳离子胰蛋白酶原基因 1(cationic trypsinogen gene 1, PRSS1)突变携带的慢性胰腺炎患者的癌变风险较其他慢性胰腺炎患者明显升高。对病因不明的慢性胰腺炎患者，推荐进行基因突变检测，尤其是PRSS1突变检测。 证据质量：C 推荐强度：弱 4.胰腺囊性肿瘤 推荐意见11：推荐对较高癌变风险的胰腺囊性肿瘤患者，包括黏液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasm, MCN）、实性假乳头状肿瘤（solid pseudopapillary neoplasm, SPN）、囊性神经内分泌肿瘤（cystic neuroendocrine tumours，cNET）、胰腺导管内乳头状黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）进行胰腺癌早期筛查。建议对MCN、SPN、cNET、主胰管型IPMN（MD-IPMN）和混合型IPMN（MT-IPMN）患者进行多学科讨论和择期外科切除术，将分支胰管型IPMN（BD-IPMN）患者纳入筛查程序。 证据质量：B 推荐强度：强 三、胰腺癌早期筛查的起始年龄 推荐意见12：有胰腺癌家族史的个体推荐胰腺癌起始筛查年龄为50岁，或比最年轻的受累血亲年轻10岁；Peutz-Jeghers综合征患者或CDKN2A突变携带者推荐胰腺癌起始筛查年龄为40岁；BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6或APC基因突变携带者起始筛查年龄为50岁，或比最年轻的受累血亲年轻10岁。 证据质量：B 推荐强度：强 推荐意见13：50岁以上新发糖尿病患者，若出现不明原因的体重减轻和（或）短期内血糖波动范围较大或新发糖尿病患者中有遗传性胰腺癌高危风险的个体，一经诊断，应开始接受胰腺癌早期筛查。 证据质量：B 推荐强度：强 推荐意见14：慢性胰腺炎患者推荐胰腺癌起始筛查年龄为40岁。 证据质量：B 推荐强度：弱 推荐意见15：BD-IPMN患者诊断明确后，推荐开始接受胰腺癌早期筛查。 证据质量：B 推荐强度：强 四、胰腺癌高危人群的随访间隔时间 推荐意见16：在没有胰腺异常，或无报警征象的情况下，对满足筛查条件的遗传性胰腺癌高危个体、新发糖尿病患者、慢性胰腺炎患者的监测间隔时间为12个月。若存在实性病变直径＜10 mm或可疑实性病变；主胰管直径5～9.9 mm；无明显病变情况下主胰管局限性狭窄或扩张≥6 mm等报警征象，则监测间隔时间为3～6个月。 证据质量：B 推荐强度：强 推荐意见17：对于BD-IPMN患者，在没有报警征象的情况下随访间隔取决于肿瘤大小，肿瘤长径＜2 cm者随访间隔时间为12个月，直径2～3 cm者随访间隔时间为6个月。若出现新发糖尿病，IPMN所致的复发性胰腺炎，囊性肿瘤≥3 cm，增强的壁结节直径＜5 mm，囊壁增厚强化，主胰管直径为5～9.9 mm，主胰管直径改变伴远端胰腺萎缩，血清糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）升高，囊性肿瘤增长速率＞5 mm/2年和淋巴结肿大，则筛查间隔应缩短为3～6个月，同时报警征象为相对手术指征，可以经多学科讨论后，结合患者意愿，必要时择期手术切除。 证据质量：B 推荐强度：强 推荐意见18：对于手术切除后患者，随访策略为(1)如果无残余病变，推荐术后每年复查CA19-9及MRI、EUS或CT检查；(2)对于切缘低级别上皮内瘤变的患者，推荐每年至少进行2次CA19-9检测及MRI、EUS或CT检查。 证据质量：B 推荐强度：强 五、胰腺癌高危人群筛查项目 推荐意见19：初次检测使用空腹血糖和(或)糖化血红蛋白A1c(hemoglobin, A1c, HbA1c)+血清CA19-9联合MRI、EUS或CT检测。 证据质量：A 推荐强度：强 推荐意见20：随访中定期检测空腹血糖和(或)HbA1c+血清CA19-9，并交替使用MRI、EUS或CT检测。 证据质量：B 推荐强度：强 推荐意见21：在随访监测中若发现胰腺实性病变或有报警征象的胰腺囊性肿瘤，建议采用内镜超声引导下细针穿刺抽吸术(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)。 证据质量：B 推荐强度：强 六、胰腺癌高危人群的手术指征 推荐意见22：EUS-FNA病理结果为恶性或可疑恶性，推荐进行多学科讨论后择期手术切除。 证据质量：A 推荐强度：强 推荐意见23：当实性病灶＞10 mm，MPD狭窄或扩张≥10 mm，但EUS-FNA不能明确病变性质，推荐进行多学科讨论及手术探查进一步明确病变性质，必要时对病灶进行切除。 证据质量：A 推荐强度：强 推荐意见24：对具有高危征象（出现实性病变、肿瘤相关的黄疸、增强的壁结节≥5 mm、MPD≥10 mm）的BD-IPMN患者推荐进行多学科讨论后择期手术切除。 证据质量：A 推荐强度：强 七、针对胰腺癌高危人群的生活习惯建议 推荐意见25：建议患者戒烟戒酒，均衡健康饮食，并适度进行体育锻炼，避免肥胖。 证据质量：B 推荐强度：强 八、早期胰腺癌的筛查机构 推荐意见26：满足筛查条件4 类高危人群(遗传性 胰腺癌高危个体、新发糖尿病、慢性胰腺炎和胰腺囊性肿瘤)的胰腺癌监测应在胰腺专科中心进行。 证据质量：B 推荐强度：强推荐 九、早期胰腺癌筛查未来发展方向 本共识制定的高危人群胰腺癌筛查处理决策流程见图1。但胰腺癌总体发病率较低，筛查成本高，因此如何更有效地富集高危人群进而使他们在后续的监测中获益是胰腺癌筛查的关键。未来的胰腺癌筛查应考虑建立风险评估模型和大规模数据库，应用液体活检和影像组学等。同时胰腺癌筛查也应兼顾成本与效益，优化胰腺筛查程序，降低医疗成本。 CP：慢性胰腺炎；NOD：新发糖尿病；PCN：胰腺囊性肿瘤；PanIN：胰腺上皮内瘤变；MRI：核磁共振成像；MRCP：磁共振胰胆管成像；EUS：超声内镜；CT：计算机断层成像；HbA1c：糖化血红蛋白；EUS-FNA：超声内镜引导下细针穿刺活检；MPD：主胰管 图1 胰腺癌高危人群筛查的处理决策流程图
费健 2022-05-02阅读量1.4万
病请描述：胆管扩张症或先天性胆管扩张症，又叫做胆管囊肿或胆总管囊肿，是一种临床比上较少见的原发性胆管病变。胆管扩张症可由婴幼儿时期先天性胆管扩张延续而来，也可在成年期发病，主要表现为肝内、外胆管单发或多发性局部扩张。根据《胆管扩张症诊断与治疗指南(2017版)》给出的定义，因胆管结石、胆管狭窄或肿瘤导致胆道梗阻而形成的继发性胆管扩张，不属于胆管扩张症。胆管扩张症的发病率约占胆道良性疾病的1%，在日本和东南亚国家的发病率大约为1/1000，显著高于欧美国家的1/150000～1/100000，其中女性的发病率为男性的3～4倍。胆管扩张症多发病于婴幼儿时期和儿童期，只有约20%发病于成年期。为什么会发生胆管扩张症呢？胆管扩张症的病因非常复杂，目前能确定的病因主要有遗传因素、胰胆管合流异常、胃肠道神经内分泌、胆管上皮异常增殖，以及病毒感染、妊娠、胆管炎症等因素。胆管扩张症有哪些表现？胆管扩张症主要表现为：痛、腹上区包块和黄疸，但三种症状不一定同时出现。不同年龄段的胆管扩张症患者的临床表现有明显的差异。婴幼儿及儿童患者最主要的表现是明显的腹部包块和梗阻性黄疸，而成人患者最主要的表现是腹痛。除此之外，胆管扩张症患者还有20.0%～60.0%的可能性发生并发症。常见的并发症有胆道结石、胰腺炎和胆道癌变等。胆管扩张症如何诊断？除了相应临床表现外，胆管扩张症的诊断还需要参考影像学和实验室检查结果。影像学检查中，彩色多普勒超声检查是胆管扩张症的主要筛查手段；多排螺旋CT检查有利于评估病变胆管周围解剖关系和是否存在并发症；磁共振胰胆管造影检查是诊断胆管扩张症的首选方法。除此之外，胆道造影检查、术中胆道造影和术中胆道镜检查可以作为补充诊断或治疗手段，有助于更加精确、全面地评估病变情况。胆管扩张症如何治疗？胆管扩张症分为五型，国内董家鸿院士将之分为四型包含8个亚型。一旦诊断胆管扩张症，要想根治，一般都需要手术治疗，以降低胆道癌变率。暂时无法进行手术治疗的患者，建议每6个月定期随访观察。胆管扩张症的治疗原则是：切除病变胆管，处理继发病变，重建胆肠通路。肝外型胆管扩张症患者常见的手术方式是胆囊切除和肝外胆管切除加胆肠吻合术。肝内胆管局限性扩张者一般可行肝段或者肝叶切除术。随着微创技术的提高，胆管扩张症患者也可以选择腹腔镜或达芬奇机器人手术系统手术。与开腹手术相比，腹腔镜或达芬奇机器人手术系统手术，进食早、术后住院时间短。除了进行胆囊切除和肝外胆管切除以外，对于合并了急性化脓性炎症、严重阻塞性黄疸及病变胆管穿孔等紧急情况，且无法耐受复杂手术的患者，可以在超声引导下进行经皮经肝病变胆管置管引流术或胆管外引流术。但引流只能暂时缓解感染情况，当患者全身情况改善后，仍需要切除病变胆管和重建胆道。若胆管扩张症累及肝内胆管，还需要进行引流肝段或肝叶切除术；当合并病变胆总管下段癌变，或合并肿块性慢性胰腺炎引起梗阻性黄疸等，可进行胰十二指肠切除术。胆管扩张症术后并发症较少见，常见一点的是胆漏，多由于胆肠吻合口漏导致，一般经过引流就好转，极少数情况下需要穿刺或者再次手术引流。还有一部分患者胆肠吻合术后远期出现反流性胆管炎、胆管结石、仍有胆管癌变等情况。
施宝民 2021-08-13阅读量1.1万
病请描述：哪些疾病适合ERCP呢？一般认为凡疑有胰胆疾病者均为适应症，主要包括：1、疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明者。2、胆囊切除或胆管术后症状复发者。3、临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期。4、疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤，胆源性胰腺炎须去除病因者。5、怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇流异常者。6、原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆道疾病者。7、因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者。8、因胰胆疾变需行内镜下治疗者。9、胰腺外伤后疑胰管破裂者。10、胆道手术后胆汁漏、疑有误伤者。11、疑胰腺先天性病变。12、某些肝脏疾患，如肝癌伴梗阻性黄疸、肝内外胆管结石伴肝内胆管炎者。值得注意的是，对急性胆管炎（甚至包括一部分急性化脓性梗阻性胆管炎）、胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿，以往被认为是ERCP的禁忌症，近年来由于十二指肠镜下引流技术的开展，目前已认为不属禁忌，相反已成为首选治疗方法，在条件具备时应尽早进行内镜下的诊断治疗，为广大胆石症患者带来福音！
杨玉龙 2021-05-01阅读量1.3万
病请描述：ERCP技术自从1968年被首次报道以来，开创了胆胰疾病新的治疗领域；经过50多年的应用及发展，随着内镜技术水平的不断提高、影像学及医学设备的迅速发展，目前ERCP已经成为临床上诊断及治疗胆道和胰腺良恶性疾病中不可缺少的重要手段。ERCP目前临床上经常用于胆总管结石、胆道良恶性狭窄、恶性梗阻性黄疸的内引流、Oddi括约肌功能障碍以及慢性胰腺炎胰腺疾病的诊断和治疗。其因具有安全、可靠、疗效好、微创、术后恢复快、痛苦少、对病人的心肺功能要求低等优点被广泛应用。然而，ERCP是一种复杂的内窥镜手术，技术含量高，操作风险大，手术后无法避免一些并发症。ERCP后整体并发症的发生率4%-9.8%，主要包括ERCP后的急性胰腺炎（PEP），胆管炎、出血、穿孔、急性胆囊炎等，急性胰腺炎是最为常见的，发病率为9.7%，死亡率0.7%。相对而言，ERCP术后急性胆囊炎（PEC）的发生率较低，但与一般急性胆囊炎不同，患者病情进展迅速，感染较重，较快发展为急性坏疽性胆囊炎，可以导致胆囊穿孔，胆囊周围脓肿，腹腔脓肿，若不及时诊治，会造成严重后果，甚至危机患者生命，这使ERCP的应用受到了一定的限制。1、ERCP术后急性胆囊炎的危险因素1.1患者相关因素：PEP与患者相关的危险因素包括女性、合并高血压、糖尿病史、oddi扩约肌功能障碍、服用糖皮质激素史、慢性胆囊炎、胆囊结石、ERCP术前急性结石性胆囊炎反复发作史、急性胰腺炎史、ERCP术前白细胞计数高等。1.2手术操作相关因素：ERCP术中导丝及其他器件多次误入胆囊管是导致术后急性胆囊炎的重要因素，因为这些操作会造成胆囊管黏膜损伤，造成胆囊管黏膜水肿，从而导致胆囊流出道阻塞。根据文献报道，术中胆囊显影的患者PEC发生率达10％以上。ERCP过程中胆囊显影后，粘稠的造影剂进入胆囊，过度填充胆囊甚至排空障碍会导致PEC。另外，ERCP胆道支架置入可能会增加术后胆囊炎的发生率，因为胆道支架内引流，使得肠腔内细菌易于进入胆道，并在胆囊驻留并繁殖加重感染。1.3感染因素：ERCP术中胆道括约肌切开、插入导丝、胆道支架置入、鼻胆管引流等带来的逆行感染或内镜及其配件等消毒不严等都会导致细菌的带入，增加术后急性胆囊炎发生的机会。除此之外，ERCP手术当中，行逆行胰胆管造影时，如果发现胆囊也显影，说明造影剂误入胆囊管，这样可造成胆囊逆行感染，从而导致术后急性胆囊炎的发生。2、ERCP术后急性胆囊炎的预防：如今对于PEC的预防的相关研究鲜有报道。研究得出改良的胆道塑料支架对ERCP术中胆囊显影的患者有效的预防术后发生急性胆囊炎。他们认为改良的胆道塑料支架增多了胆囊管开口处的侧孔，这样胆囊管开口附近胆管的引流明显改善，促进胆管内压力的降低，从而改善胆囊的引流，有助于胆囊内造影剂的及时排泄；另外，侧孔的存在，可有效避免支架置入后胆汁引流不畅的发生，同时又不会导致支架压迫胆囊管。根据相关文献报道，胆道支架的长度是术后发生急性胆囊炎的又一个独立危险因素。因此，在ERCP术中病情需要胆管支架置入的病人，根据每个患者的胆道解剖特点，选择合适长度的支架，可以有效降低术后急性胆囊炎的发生。严格掌握手术适应症、加强对内镜及配件的清洗消毒、严格无菌操作、减少操作时间、提高操作技能、避免导丝及附件反复进入胆囊、选择合适的胆道支架、必要时术前使用抗生素及术后正确的饮食指导均可以在一定程度上预防或减少PEC的发生。本文选自：如斯太木·麦麦提图尔荪，经内镜逆行胰胆管造影术后急性胆囊炎的危险因素分析。
赵刚 2020-12-19阅读量1.2万
病请描述：细菌性肝脓肿（pyogenicliverabscess，PLA）是指化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症、坏死、液化，脓液积聚而形成的肝内化脓性感染，占所有肝脓肿的80%。 一、西医认识细菌性肝脓肿多为肝脏的继发性化脓性炎症疾病，较少为原发性肝脓肿。肝脏受肝动脉、门静脉双重血供，与胆道、肠道相通，增加了发生感染的可能性。引发肝脓肿的细菌来源分为以下几条途径：1.胆道途径 胆源性感染是PLA的主要感染途径，包括急性胆囊炎、胆总管结石、慢性胰腺炎和肿瘤所造成的胆道梗阻，细菌可沿胆道上行而形成肝脓肿。2.门静脉途径 急性化脓性阑尾炎、急性盆腔炎、急性肠道炎症时，细菌可随着门静脉进入肝脏，引起门静脉炎和肝脏脓肿。3.肝动脉途径 呼吸系统炎症感染、全身皮肤、皮下化脓性病灶，脓毒血症等，细菌均可随动脉血流进入肝动脉到达肝脏引起肝脓肿。4.开放性损伤 开放性肝脏外伤性破裂，细菌可由体外带入肝脏引起肝脓肿。5.隐匿性途径 近年数据显示，隐匿性肝脓肿有明显上升趋势，这与基础疾病尤其是糖尿病、慢性肾脏病、肿瘤等免疫损伤的增加密切相关。约30%PLA者患有糖尿病，主要机制包括糖尿病患者自身免疫受损、中性粒细胞趋化及吞噬功能下降，同时高糖状态也为细菌生长提供了良好的内环境。 通过病史、临床检查和影像学检查以及脓液抽吸和培养而诊断。肝脓肿典型三联征是发热、寒战及腹痛。超声检查是诊断的首选诊断方法。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，在超声、CT或MRI引导下抽吸或活检，结合明显的临床感染性证据以确诊。 西医治疗包括：抗生素治疗，肝穿刺抽脓或置管引流，手术治疗。 二、中医认识肝脓肿在中医学可归于“内痈、肝痈”范畴。少数病例也可分属“胁痛”范畴。关于“肝痈”之病名，最早文献见于《素问·大奇论》：“肝痈，两胠满，卧则惊，不得小便。”《疡科心得集》中提到“此症多因郁怒肝火而发，或因肝胆之气不举”。中医学认为本病多因感受外来之疫毒，或嗜食肥甘厚味而生热生湿，或七情内郁化火成毒所致。机体感受外来毒邪，卫气奋起抵御，正邪相争加之脓毒较剧而发为高热；邪毒在肝，阻遏气机，病久成瘀，而致气血运行不畅、肝胆疏泄失司出现右胁疼痛；饮食不节，过食肥甘，湿聚热郁，湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢则发为黄疸；肝藏血，以气为用，邪毒在体内瘀积日久可耗伤气血，气不条达，机体疏布功能失调则出现乏力；肝木克脾土，影响脾胃运化，则出现食欲不振。本病病性为本虚标实。气血凝滞，卫气结聚，郁而化热，热盛肉腐，酝酿化脓，而发为痈。湿热瘀毒为其基本病机。 中医治疗分期论治。初期及成痈期应清热解毒、活血化瘀为主；溃疡期化瘀排脓清毒；恢复期扶正祛邪。 具有消痈排脓作用的中药研究：生黄芪：在外科被誉为“疮家圣药”，味甘微温，入肺、脾经。生用，功能益卫固表，利水消肿，托毒生肌。朱治“痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”（《神农本草经》）。治疗肝脓肿时重用黄芪，取其补气以托脓外出的功效，黄芪补气亦能生血，血充则肉长，故可生血生肌，为疮痈圣药。现代药理研究亦证明黄芪具有抗疲劳、抗炎、调节代谢、改善毛细血管通透性、扩张血管等作用。其中黄芪多糖具有显著的抗感染活性；黄酮类化合物主要具有清除氧自由基、增强免疫等作用；黄芪皂苷类化合物具有抑菌作用以及免疫调节活性。薏苡仁：味甘淡，性微寒，入脾、胃、肺、大肠经，具有利水渗湿，健脾，除痹，清热排脓之功效。多种实验性急、慢性动物炎症模型研究，发现薏苡仁具有温和的镇痛抗炎作用，其有效成分为薏仁素。 穿山甲：性咸而微寒，入肝、胃经。咸能软坚，性善走窜，可透达经络直达病所，功能消肿排脓，通经下乳，搜风活络。常用于痈肿初起、或脓成不溃等症，为外科之良药。实验显示穿山甲能显著降低大鼠血液粘度及延长凝血时间，对金黄色葡萄球菌及大肠杆菌有一定抑菌作用。研究发现穿山甲消痈作用机制与增强白细胞吞噬功能，提高血清超氧化物歧化酶（SOD）活性、消除自由基、降低丙二醛（MDA）含量有关。 皂角刺：性温，味辛，归肝、肺、胃经，中医认为皂角刺具有消毒透脓、搜风、杀虫的功效。现代药理研究表明，皂角刺主要含黄酮、酚类和三萜等化合物。皂角刺提取物在体内外对革兰阳性菌的抑制作用优于革兰阴性菌。皂角刺水提取物及醇提取物在体外对金黄色葡萄球菌有杀菌抑菌作用，且与浓度正相关。进一步研究皂角皂苷，发现皂荚皂苷水溶液对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、阴沟肠杆菌、沙门肠杆菌具有完全抑制作用。皂角刺提取物中槲皮素、咖啡酸具有抑制细菌的作用。 三、预防调摄因细菌性肝脓肿多为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等致病菌引起，所以日常生活中注意个人卫生以及营养状况，增强体质。尤其是糖尿病患者感染细菌几率较高，平时要注意监测血糖。对容易诱发细菌性肝脓肿的疾病应抓紧治疗，如胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、腹腔感染、肠道感染等。
蒋式骊 2020-10-08阅读量2.0万
病请描述：胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是一种少见的胰腺囊性肿瘤。IPMN起源于胰腺导管上皮，呈乳头状生长，分泌过多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊变，是一种潜在恶性的肿瘤。IPMN好发于老年人，最多见于60～70岁，多见于男性，男女之比约2：1。临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量。可表现为上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻产生慢性胰腺炎甚至急性发作，或粘液阻塞乳头引起梗阻性黄疸的临床表现。胰腺肿瘤根据肿瘤的部位不同，可以采用不同手术方式。位于胰头的肿瘤（以肠系膜上静脉为界，肠系膜上静脉以右为胰头，以左为胰体），可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的肿瘤（以肠系膜下静脉为界，肠系膜下静脉以右为胰体，以左为胰尾），可以采取胰尾切除，根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体（胰腺中段）肿瘤可以胰中段切除，根据情况胰腺端端吻合，或胰腺远端与胃肠道吻合。下面结合一例胰体导管内乳头状黏液腺瘤的病例，和大家聊一聊胰体肿瘤中段切除手术。秦XX，男性，70岁，主因：“体检发现胰腺囊肿2月余”入院。患者2月前体检发现CA-199升高，遂于我院行腹部MRI，发现：1、胰体囊状病变，不除外IPMN可能；2、肝多发小囊肿；3、胆囊腺肌症可能；胆囊小结石；4、双肾多发囊肿，左肾和总部后唇复杂囊肿。患者无腹痛、腹胀，无射性痛，不伴寒颤、发热、黄疸，无腹泻、恶心、呕吐、消瘦、头晕、多汗等。为进一步诊治入院。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，二便无殊，体重无明显变化。查体：体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），胆囊未触及，肝脾肋下未触及，腹膜刺激征 （-），腹部未触及包块，腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4次/分。辅助检查：2018-12-03 胰腺MRI平扫:1、胰体囊状病变，不除外IPMN可能；2、肝多发小囊肿；3、胆囊腺肌症可能；胆囊小结石；4、双肾多发囊肿，左肾和总部后唇复杂囊肿。 患者胰腺MRI平扫提示胰体囊状病变，不除外IPMN可能，同时CA-199轻度升高，高度怀疑胰体部导管内乳头状黏液腺瘤，我们决定为其实施微创腹腔镜胰体切除，胰腺端端吻合术。术后恢复顺利，术后第九天顺利出院。IPMN根据起源不同，将IPMN分为主胰管型、分支型、混合型，分支型多见于胰头及钩突部，主胰管型多见于胰体和胰尾者，表现为主胰管增宽。混合型表现为胰腺钩突分支胰管扩张合并主胰管扩张。CT和MRI(包括MRCP)表现为主胰管中度至明显扩张，十二指肠乳头可增大并突入肠腔内，胰管壁上的乳头突起由于较小且扁平不易显示。分支胰管型好发于胰腺钩突， CT和MRI主要表现为分叶状或葡萄串样囊性病变，由较小囊性病变聚合而成，且有交通，也可融合而呈单一大囊样肿块，>10 mm的实性结节、主胰管扩张>10mm、弥漫性或多中心起源、壁内钙化及糖尿病临床症状，应高度警惕，提示为恶性IPMN。IPMN应与其他胰腺囊性病变鉴别。IPMN可引起胰腺炎表现，使其与慢性胰腺炎导致的胰管扩张和假囊肿形成鉴别有一定困难，若出现壁结节、乳头状突入十二指肠腔、囊肿与胰管相通有助于IPMN的诊断，而慢性胰腺炎引起的胰管扩张呈串珠状，并可见粗大钙化，这在IPMN罕见。胰腺导管癌坏死囊变后虽也可表现为囊性肿瘤，但其周围仍可见实性成分，加之极易侵犯胰周主要血管及嗜神经生长等特性与IPMN明显不同，易于鉴别。黏液性囊性肿瘤囊内也可见壁结节及分隔，但其多位于体尾部，中年女性好发，多为单一大囊或几个大囊组成圆形或卵圆形肿块，不伴主胰管扩张。IPMN好发于老年男性，多位于胰腺钩突，主胰管不同程度扩张，二者鉴别不难。浆液性囊腺瘤虽也可呈多发微囊样表现，但其发病年龄轻且中心可见星状纤维瘢痕及日光放射状钙化，可与IPMN鉴别。对于IPMN可以根据以下7点辨别良恶性：1.胰体尾的主胰管型IPMN大多为恶性，而胰头钩突分支胰管型相对恶性率较低；2.病变的大小：根据IPMN大小鉴别良恶性还没有统一的意见，一般认为IPMN病灶>3cm为判断标准。但是小病灶也不能完全排除恶性的可能。3.主胰管的宽度：恶性IPMN通常合并主胰管显著扩张（>1.0cm）4.囊内有无合并结节或肿块：IPMN的囊内出现较大的结节或实质性肿块常常提示恶性的可能，5.十二指肠乳头的大小：IPMN由于肿瘤分泌大量黏液，可导致胰管显著扩张，十二指肠乳头部扩大、突出。6.病变内囊的数目：胰腺内直径<3 cm的单囊性病变97％为良性，而多房或者囊内有隔膜者约20％为交界性或者原位恶性肿瘤。7.淋巴结肿大及远隔转移。这一征象是提示病灶为恶性较为有力的证据。对于单发于胰腺钩突的分支型IPMN，且肿瘤直径<2.5cm时，可以随访观察，但肿瘤>3.0cm及其他类型IPMN，因具有潜在恶性的特征，应积极手术切除，其疗效较胰头癌及壶腹癌好。目前根据IPMN位置不同，可以采用不同的手术方式。位于胰头的IPMN，可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的IPMN，可以采取胰尾切除，根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体（胰腺中段）IPMN可以胰中段切除，根据情况胰腺端端吻合，或胰腺远端与胃肠道吻合；如果IPMN已经累及胰体和胰尾部，这时无法保留胰尾组织，应该行胰体尾切除，以完整切除肿瘤。目前以上手术方式都可以采用微创腹腔镜手术方式，手术创伤小、术后恢复快，是患者的最佳选择。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午
刘燕南 2020-07-10阅读量3.1万
病请描述：随着世界范围内酒精与其相关制品的消费量日益增加，与饮酒相关的健康问题也日益凸显，酒瘾已不仅仅属于社会问题，亦是医学及公共卫生相关的问题，已引起人们的普遍关注和研究。相关研究表明，饮酒与许多疾病的发生密切相关，如酒精相关性精神疾病、重度酒精依赖征、酒精相关性心脏病、酒精相关性胃炎、脂肪肝、酒精中毒等。饮酒可增加罹患痛风、高血压病、牙周炎等疾病的风险，但却能降低帕金森病、心血管脑血管病的患病风险。饮酒对新发胆石症的影响尚未达成一致性结论。基于社区人群的观察性研究结果发现：高水平的酒精摄入能降低胆石症的发病及患病风险，但也有相关研究结果认为饮酒与胆石症的发生无关联。 方法：收集 2006 年 7 月至 2015 年 12 月行健康体检的 77755 例受试者的体检资料。依据文献对饮酒量的定义将受试者分为 5 组，50695 例受试者不饮酒设为不饮酒组；3154 例受试者饮酒后戒断时间≥1 年设为饮酒已戒组; 12410例受试者满足轻度饮酒量的标准设为轻度饮酒组；1606 例受试者满足中度饮酒量的标准设为中度饮酒组；9890例受试者满足重度饮酒量标准设为重度饮酒组。由固定医师团队于2006、2008、2010、2012、2014年在相同地点按相同健康体检顺序对受试者进行 5 次健康体检。并收集人体测量学指标、生化指标、家族史、疾病史等流行病学指标。观察指标: (1) 5组受试者的临床特征比较。 (2)不同饮酒水平分组受试者胆石症的发病情况。(3)影响观察人群胆石症发病的危险因素。(4)饮酒对新发胆石症模型拟合程度的比较。 酒精摄入水平评价： 通过调查问卷收集观察对象酒精摄入的相关信息。包括近期 12 个月内是否饮酒，饮酒的种类(啤酒、红酒、白酒)，每次饮酒的量、饮酒的频率。依据相关参考文献定义每 100 克啤酒的乙醇含量为 5.0g，每 100 克红酒的乙醇含量为 12.0g，每 100 克白酒的乙醇含量为 40g。 酒精摄入量的计算公式为：酒精摄入量(g/d)=饮酒频率(次/d)×每次饮酒量(g/d)×每种酒类所含乙醇量(g/100g) 。标准的乙醇摄入量定义为每天15g，依据标准摄入量将人群分为从不饮酒、饮酒已戒组、轻度饮酒组(女性0-0.4个标准摄入量，男性0-0.9个标准摄入量)、中度饮酒组(女性0.5-1.0个标准摄入量，男性1-2个标准摄入量)、重度饮酒组(女性>1.0个标准摄入量，男性>2.0个标准摄入量)，如受试者饮酒但无法提供具体饮酒量暂不纳入研究分析。 结果：胆石症的发病情况：77755例受试者在6.8年的观察研究中，新发胆石症3757例，累积发病率为4.5%。不饮酒组、饮酒已戒组、轻度饮酒组、中度饮酒组、重度饮酒组的胆石症累积发病率分别为 5.1%、4.9%、3.7%、3.4%和3.3%，5 组间比较有明显差异。 讨论： 我国酒精摄入形式相关研究我国的第 1 次全国范围内的(四川、湖南、吉林、山东和安徽)人群饮酒情况的专题调查结果表明：人群中整体、男性及女性饮酒率分别为 59.5%、 84.1%和 29.3%。本研究结果显示：饮酒是新发胆石症的保护因素。已有的研究结果表明:适度饮酒能降低心脑血管事件、帕金森病的发生风险。但许多疾病也被证实由饮酒所致，如酒精性精神疾病、酒精性心肌病、酒精性胃炎、酒精性脂肪肝、食管静脉曲张、非特异性肝硬化、慢性胰腺炎等。而近期发表于《The Lancet》的 1 篇文章指出：不管是早期还是晚期饮酒，即使是低水平的酒精摄入，也均会增加浸润性乳腺癌和癌前病变的发病风险。故暂不推荐饮酒或增加饮酒量来降低胆石症的发病风险。 本文选自 刘通，酒精摄入水平与胆石症发病风险的关系。
赵刚 2020-04-18阅读量1.1万
病请描述：三．肝胆胰源性疾病 1.慢性肝炎：腹泻的特点为无明显腹痛，粪质稀薄或水样，无黏液脓血便。其机制为肠道内细菌过度生长，导致微生态失衡，微生物防御屏障被破坏，致使肠毒素进入门静脉，促进机体炎症反应及感染的发生。 2. 肝硬化：腹泻发病率为 10% ~30%，其机制主要是肝硬化失代偿期门脉高压导致肠黏膜出现淤血、水肿以及肠道菌群失调。 3. 肝癌：慢性腹泻是肝癌患者的常见症状，少数患者以腹泻为首发症状。发病机制与副肿瘤综合征有关；此外还包括肝癌引起门静脉高压导致肠壁淤血、水肿，从而影响肠道的消化和吸收功能，进而出现腹泻。 4. 慢性胆囊炎：腹泻的原因可能与胆囊运动功能障碍，影响胆汁的排出，干扰脂肪消化有关。 5. 胆囊切除术：约 17%的患者在胆囊切除术后会出现慢性腹泻。腹泻的机制与胆汁酸的吸收不良、加速通过结肠缩短肠道通过时间、大肠中胆汁酸含量增加有关。胆囊切除术后胆汁排泄规律的改变对脂肪的消化与吸收产生影响，有益菌减少，肠道的屏障功能减弱，免疫功能异常，引起肠道功能紊乱，最终出现腹泻。研究发现高体质指数和 40 岁以上的人群组与胆囊切除术后腹泻的发生有显著相关性。 6. 慢性胰腺炎：表现为黄色、恶臭、含有超过 7 克脂肪的脂肪泻，原因考虑慢性胰腺炎所致的外分泌功能不全。 四．内分泌疾病 1. 甲亢：腹泻的原因考虑：增加的甲状腺激素使肠道传递时间缩短，导致胃排空和肠蠕动增加，导致胃肠道消化吸收不良。 2. 糖尿病：慢性腹泻是糖尿病常见的胃肠道症状，主要见于胰岛素依赖型患者。 五．神经内分泌肿瘤 1. 胃泌素瘤：主要表现为消化性溃疡和慢性腹泻。 2. 嗜铬细胞瘤：腹泻的机制考虑血清中高水平的血管活性肠肽、儿茶酚胺和降钙素，激活了腺苷酸环化酶系统，增加了脂解活性，引起腹泻。 六．其他原因 1. 艾滋病（HIV）：慢性腹泻发生率为 30%~70%。 2. 旅行者腹泻(TD)：目的地是最相关的风险因素，而旅行目的和旅行方式也有显著的差异。大肠杆菌被认为是 TD的常见原因。 3. 钩虫感染：在发展中国家的热带地区感染率高达 80％。 4. 抗生素相关性腹泻：这种情况发生在 5％~39％的患者中，具体取决于人群和抗生素类型。其腹泻机制与抗生素的应用导致肠道菌群失调有关。 综上所述，慢性腹泻病因涉及面广泛，发病机制复杂，值得临床工作中进一步研究、总结。 本文选自：张莉娟，276 例慢性腹泻临床特征及病因分析。
赵刚 2020-03-07阅读量1.3万