病请描述：《帕金森病吞咽困难治疗的共识》解读多国专家对帕金森病吞咽困难的治疗提出共识帕金森病（PD）是第二常见的神经退行性疾病，估计全球有610万人患病。吞咽困难在PD中很常见，因疾病进程而异，发生率在11%到87%之间1。咽部损伤导致吞咽安全性降低，发生穿透或吸入，吞咽困难与吸入性肺炎的风险增加有关1。因此无论PD分期，吞咽困难都应得到及时和适当的干预1。关于PD吞咽困难治疗的时机、最佳方法以及疗效的信息有限且结果多样1。吞咽困难的治疗方法较多，但目前缺乏共识。2021年9月发布的的多国专家共识确定了PD吞咽困难的治疗和相关营养管理策略，旨在为医生和相关健康专业人员提供临床建议，以改善PD患者吞咽困难的管理，并支持临床医生做出临床决策。该共识发表于Journal of the Neurological Sciences，本文对该共识进行解读。来自多个国家的神经源性吞咽困难和/或PD疾病诊疗方向的专家对根据PRISMA指南报告结果进行了文献检索，并对检索到的研究证据进行了分析和讨论，起草声明，最终达成共识。 64篇文章讨论伴吞咽困难PD患者的治疗及营养管理文章中45篇包含有价值研究结果，主要为IV级质量证据。在证据有限或缺乏的情况下，专家们讨论、编制了26条声明。多项研究报道，多巴胺激动剂阿扑吗啡和罗替戈汀可缓解PD患者的吞咽困难，通过电视透视吞咽检查(VFSS)评价，这些药物可改善无意识的咽部功能。尽管多巴胺激动剂有效，但它们具有罕见但严重的不良反应，如睡眠发作等，这使患者无法持续治疗。一项研究2回顾性检查了9例未经药物治疗的PD患者，在开始雷沙吉兰（1 mg/天）治疗前和治疗后2.9±1.3个月（平均值±SD）进行VFSS。通过VFSS发现，经过雷沙吉兰治疗后，患者的日本量表口腔期评分、总分和吞咽困难结局和严重程度量表(DOSS)评分明显改善（p < 0.05)。雷沙吉兰治疗后口腔通过时间(OTT)和咽部通过时间(PTT)显著改善（p < 0.05)。这提示雷沙吉兰可显著改善PD患者的吞咽功能。共识小组包括神经科医生、耳鼻喉科医生、胃肠科医生、语音学家、语言病理学家、饮食学家和临床营养师。由于参与该共识的意大利专家较多，所以该共识小组阐述的发言可能不完全反映更广泛的国际医学和科学界的观点；另一个局限性是PD患者、他们的诊疗护理相关人员未参与共识制定中。共识小组制定的声明为PD患者吞咽困难的多学科治疗提供了指导，当然在治疗和营养管理方面还有一些研究的空白，专家们一致认为需要进行大规模、精心设计的研究来进一步确定更多信息。参考文献：1 Schindler A, Pizzorni N, Cereda E, et al. Consensus on the treatment of dysphagia in Parkinson's disease [published online ahead of print, 2021 Sep 27]. J Neurol Sci. 2021;430:120008. doi:10.1016/j.jns.2021.1200082 Hirano M, Isono C, Samukawa M, Fukuda K, Kusunoki S. Rasagiline monotherapy improves swallowing in patients with Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2020;78:98-99. doi:10.1016/j.parkreldis.2020.07.010
微医药 2022-10-24阅读量3338
病请描述：近期经常有嗜肺军团菌感染、支原体感染患者来就诊，有时是单菌种感染，有时是合并感染，为此氟喹诺酮类药物、大环内酯类药物、四环素类药物常常作为治疗嗜肺军团菌感染、支原体感染的主要药物，碰到儿童嗜肺军团菌感染，首选使用大环内酯类药物。这类药物，除了本职工作是“抗菌”外，它们还”身兼多职”。 大环内酯类药物是医学术语，患者朋友们可能不知道，提起阿奇霉素、罗红霉素，几乎人人皆知。阿奇霉素、罗红霉素、红霉素、琥乙红霉素、克拉霉素都是大环内酯类药物。大环内酯类药具体有哪些作用呢？ 一、抗菌 这是它的本职，大环内酯类药物对流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎链球菌、百日咳、支原体、衣原体等均有良好的抗菌作用，尤其对肺炎支原体、衣原体及鸟型分枝杆菌病的作用确切，可用于社区获得性肺炎、百日咳、鼻窦炎、中耳炎等感染性疾病。 常见的药物如14元环大环内酯类克拉霉素、罗红霉素、15元环大环内酯类阿奇霉素等，其用法用量，不在此叙述。 二、抗病毒 如阿奇霉素具有抗病毒的作用，抑制炎症因子的释放，从而达到减轻气道炎症的作用。 以婴儿毛细支气管炎为例，该病好发于2-6月龄婴儿，为喘息性下呼吸道疾病，病原体以呼吸道合胞病毒、鼻病毒等病毒为主，在疾病感染早期，运用阿奇霉素有降低患儿病情发展为重症的风险。 三、抗炎与免疫调节 大环内酯类药物通过抑制核转录因子的活性，影响了前炎细胞因子、趋化因子的产生，并且可阻碍中性粒细胞的黏附聚集、调节其凋亡，干扰肥大细胞脱颗粒等生理过程，起到抗炎作用及免疫调节作用。 在儿科哮喘病例的运用中，小剂量的阿奇霉素可抑制Th2细胞浓度，改善气道重塑，并且，因为中性粒细胞及花生四烯酸的释放不受激素调控，所以，对难治性哮喘（仅仅是指非嗜酸性粒细胞型哮喘患儿）。 在规范的抗哮喘治疗情况下，加用小剂量阿奇霉素，可较大的提高难治性哮喘患儿的生活质量。 另外，哮喘急性发作和难治性哮喘病例中，肺炎支原体检出率高于正常儿童，如该类患儿合并肺炎支原体感染，早期联合使用阿奇霉素对患儿病情的恢复有益。 四、减少气道黏液分泌 气道感染后，会产生大量的黏液，不但导致小气道堵塞加重，还会影响药物清除病原体的疗效。 大环内酯类可以通过抑制黏蛋白5AC的过度表达，调节细胞内信号传导，起到抑制黏液产生的作用。 囊性纤维化病例中，患儿气道存在大量黏液，难以清除，导致反复呼吸道感染和不可逆肺损伤。使用大环内酯类抗生素（如阿奇霉素，每周22-30mg/kg，疗程6-12月），可以抑制促炎因子、减少黏液的分泌，改善患儿的肺功能。 五、抑制生物被膜的合成 生物被膜使的细菌具备了耐药性及免疫逃避性，影响抗菌药物的疗效，使病程迁延反复。大环内酯类药物（特别是克拉霉素）可以抑制细菌生物被膜的合成并清除已经形成的生物被膜。 学者们认为，生物膜可能是复发性和难治性慢性鼻-鼻窦炎（CRS）的炎症发生和持续存在的一个重要因素，清除生物被膜，可以提高CRS症状改善率和避免鼻内镜手术。 国外的报道，大环内酯类对慢性鼻-鼻窦炎患者症状的改善率为60%～80%，对不伴有鼻息肉CRS的疗效显着优于伴有鼻息肉CRS。对不伴有鼻息肉、无嗜酸性粒细胞增多、IgE正常、变应原检测阴性，且常规药物治疗效果不佳的CRS，推荐小剂量（常规剂量的一半）大环内酯类药物（推荐克拉霉素）长期口服，疗程不短于12周。然而，对儿童CRS的研究仍较少。 六、治疗胃轻瘫 儿童胃轻瘫常表现为恶心、呕吐、腹胀腹痛等，多为特发性。大环内酯类（如阿奇霉素）居然还是胃动素受体激动剂，可用于胃轻瘫的治疗，但其疗效及安全性有待研究。 大环内酯类抗感染居然如此神通广大！在使用过程，我们也应该警惕其不良反应： 1.过敏 接受阿奇霉素治疗患者已报告有严重过敏反应，包括血管性水肿、全身过敏反应和皮肤反应，包括急性泛发疹性脓疱病（AGEP）、Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症。 已报告有死亡病例。还有报告伴有嗜酸性粒细胞增多及全身症状的药物反应病例。 虽然最初可以对症治疗控制过敏反应的进展，但是在停止对症治疗后，一些患者虽已停药，但过敏症状迅速复发，对于这些患者需要延长对症治疗和观察的时间。目前尚不清楚这种情况是否与阿奇霉素的长组织半衰期，以及机体长时间暴露于抗原有关。 若发生阿奇霉素过敏反应，应立即停止用药并进行适当的对症治疗。此外，医生应意识到在停止对症治疗后，过敏症状有可能再次出现。 2.肝毒性 接受阿奇霉素治疗患者已报告有肝功能异常、肝炎、胆汁淤积性黄疸、肝坏死以及肝衰竭等不良反应均道，其中某些病例已导致死亡。 如果出现肝炎症状和体征，立即停止使用阿奇霉素。 3.婴幼儿中的应用 在新生儿中使用阿奇霉素（治疗时间长达42天）后，报告有婴儿肥厚性幽门狭窄（IHPS）。如果新生儿出现哺乳呕吐或应激反应，需要提醒父母和看护者联系医生。14日龄内的新生儿使用大环内酯类抗感染，其患肥厚性幽门狭窄风险提高8倍。 小儿哮喘风险。1岁内患儿使用抗生素（尤其是大环内酯类），与后期患儿哮喘患病成正相关。 4.QT间期延长 大环内酯类药物（包括阿奇霉素）可导致心脏复极化和QT间期延长，有发生心律失常和尖端扭转型室性心动过速的风险。 在对使用阿奇霉素治疗的患者上市后监测期中，有尖端扭转型室性心动过速的自发报告病例。 医疗保健人员在权衡阿奇霉素高危人群的风险和收益时，应考虑致命的QT间期延长。包括：已知有QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速病史的患者；患有先天性QT间期延长综合征、缓慢性心律失常或失代偿性心力衰竭的患者；正在服用已知可延长QT间期药物的患者；持续性心律失常，并伴有未纠正的低钾血症或低镁血症、有临床意义的心动过缓的患者；正在接受IA类（奎尼丁、普鲁卡因胺）或III类（多非利特、胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物的患者。其中，老年患者可能对药物相关的QT间期影响更为敏感。 因此，使用阿奇霉素前一定详实询问患者有无心律失常、以及QT间期延长史，一旦漏诊，后果可能是致命的。之前有报道，一位有先天性心脏病的患者，因误用阿奇霉素导致QT间期延长，而丧失生命。 5.艰难梭菌相关性腹泻 据报道，几乎所有抗菌药物（包括阿奇霉素）的使用都会导致艰难梭菌相关性腹泻（CDAD），其严重程度可为轻度腹泻至致死性结肠炎。 原因是抗菌药物治疗会改变结肠的正常菌群，导致艰难梭菌的过度生长。而艰难梭菌可产生毒素A和毒素B，与CDAD的发病有关。 高产毒的艰难梭菌菌株会导致患者中的发病率和死亡率升高，因为正在使用的抗菌药物可能对这类感染无效，患者可能需要通过结肠切除术进行治疗。 所有使用抗生素后出现腹泻的患者，均须考虑出现CDAD的可能性。医务人员应仔细询问患者病史，有报道为使用抗菌药物治疗两个月后发生CDAD。 如果怀疑或确认CDAD，可能需要停用正在使用的非针对艰难梭菌的抗生素。应根据临床需要进行适当的液体、电解质和蛋白质补充并给予针对艰难梭菌的抗生素治疗，必要时进行手术评估。 6.重症肌无力加重 在接受阿奇霉素治疗的患者中，有报道重症肌无力症状加重或新发肌无力综合征。 7.在性传播性疾病中的应用 不可依靠推荐剂量阿奇霉素治疗梅毒，因为用于治疗非淋菌性尿道炎的抗菌药物可能掩盖或延迟梅毒的潜伏期症状。 所有性传播性尿道炎或宫颈炎患者在诊断时都应进行梅毒血清学检测和淋病检测。如果确诊感染，应开始对这些疾病进行适当的抗菌治疗和随访检测。 8.耐药菌的产生 在没有确诊，或并非高度怀疑细菌感染的情况下，使用阿奇霉素可能对患者无益，还会增加耐药菌产生的风险。 9.哺乳期妇女的应用 大环内酯类药物呈弱碱性，不仅可以通过胎盘屏障，而且易于分泌至乳汁中。用药期间（一般感染用药时间为3天）及停药后7天内暂停哺乳。
王智刚 2022-10-15阅读量8427
病请描述：在加拿大，静脉注射替奈普酶与阿替普酶治疗急性缺血性卒中 （AcT） 的比较：一项实用、多中心、开放标签、注册区连接、随机、对照、非劣效性试验。 梅农·布克，等柳叶 刀2022 07 16更多 翻译 背景技术 静脉溶栓联合阿替普酶推注后输注是急性缺血性卒中患者的全球标准治疗。我们旨在确定与该标准治疗相比，单次推注替奈普酶是否可能增加再灌注。方法 在这项多中心、开放标签、平行组、注册学连接、随机对照试验（AcT）中，患者来自加拿大22个原发性和综合性卒中中心。如果患者年龄在 18 岁或以上，诊断为缺血性卒中导致致残性神经功能缺损，在症状发作后 4·5 小时内出现，并且符合加拿大指南的溶栓条件，则符合纳入条件。将符合条件的患者随机分配（1：1），使用先前验证的最小足够平衡算法按站点和安全的实时基于Web的服务器平衡分配，静脉注射替奈普酶（0·25 mg / kg至最大25 mg）或阿替普酶（0·9 mg / kg至最大90mg;0·09 mg / kg作为推注，然后60分钟输注剩余的0·81 mg / kg）。主要结局是治疗后90-120天修改后的Rankin量表（mRS）评分为0-1的患者比例，通过意向治疗（ITT）人群（即所有随机分配到治疗且未撤回同意的患者）的盲法评价进行评估。如果替奈普酶组和阿替普酶组之间符合主要结局的患者比例差异的95%CI较低，则满足非劣效性。对所有接受任何一种溶栓剂并报告接受治疗的患者的安全性进行了评估。该试验在 ClinicalTrials.gov NCT03889249注册，并已接近应计。结果 2019年12月10日至2022年1月25日，共招募1600例患者，随机分配替奈普酶（n=816）或阿替普酶（n=784），其中1577例被纳入ITT人群（n=806替奈普酶，n=771阿替普酶）。中位年龄为74岁（IQR 63~83），1577例患者中女性755例（47·9%），男性822例（52·1%）。截至数据截止时间（2022年1月21日），替奈普酶组802例患者中有296例（36·9%），阿替普酶组765例患者中有266例（34·8%）在90~120 d时mRS评分为0-1（未调整的风险差2·1% [95% CI - 2·6至6·9]，符合预先指定的非劣势阈值）。在安全性分析中，替奈普酶组800例患者中有27例（3·4%）和阿替普酶组763例患者中有24小时有24小时症状的脑出血，796例中有122例（15·3%）和763例中有117例（15·4%）在开始治疗后90天内死亡 解释：对于所有符合溶栓标准急性缺血性卒中的患者，静脉注射替奈普酶（0·25 mg/kg）是阿替普酶的合理替代药物。资助加拿大卫生研究所，艾伯塔省面向患者的研究支持部门战略。
刘建仁 2022-09-24阅读量3171
病请描述：口服 XIa 因子抑制剂 Asundexian 的多中心、2 期、随机、安慰剂对照、双盲、平行组、剂量发现试验，用于预防急性心肌梗死后心血管不良结局 苏尼尔 V 饶 1,博多基尔希 2,迪帕克·巴特 3,安杰伊·布达伊 4,罗莎·科波莱基亚 5,约翰·艾克尔布姆 6,斯特凡·詹姆斯 7,W·斯凯勒·琼斯 1,贝拉·默克利 8,拉尔斯·凯勒 2,雷尼克斯·赫尔曼尼德 9,吉安卢卡·坎波 10,何塞·路易斯·费雷罗 11,芝崎太郎 12,哈迪·蒙德尔 2,约翰·亚历山大 1 背景扩大 PMID： 36030390 DOI： 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061612 抽象 背景： 口服 XIa 因子 （FXIa） 抑制剂可调节凝血以预防血栓栓塞事件，而不会显著增加出血。我们探讨了口服FXIa抑制剂asundexian在急性心肌梗死（MI）后二级预防中的药效学，安全性和有效性。 方法： 在一项双盲、安慰剂对照 2 期剂量范围试验中，我们将 1601 名近期急性心肌梗死患者随机分配至口服 asundexian 10、20 或 50 mg 或安慰剂，每日一次，持续 6-2 个月。患者在合格心肌梗死后 5 天内被随机分配，并接受阿司匹林加 P2Y12 抑制剂的双重抗血小板治疗。在4周时评估asundexian对XIa因子抑制的影响。预先指定的主要安全性结局是出血学术研究联盟2型，3型或5型出血，将所有合并的asundexian剂量与安慰剂进行比较。预先指定的疗效结局是心血管死亡，心肌梗死，卒中或支架血栓形成的组合，比较混合的asundexian 20和50mg剂量与安慰剂。 结果： 中位年龄为68岁，23%为女性，51%为ST段抬高型心肌梗死，80%为阿司匹林加替格瑞洛或普拉格雷，99%在随机化前接受经皮冠状动脉介入治疗。Asundexian引起与FXIa活性的剂量相关抑制，50mg导致>90%抑制。在368天的中位随访中，主要安全性结局发生在30例（7.6%），32例（8.1%），42例（10.5%）和36例（9.0%）接受asundexian 10，20，50mg和安慰剂（合并asundexian与安慰剂：HR 0.98，90%CI 0.71-1.35）的患者中。疗效结局见于27例（6.8%）、24例（6.0%）、22例（5.5%）和22例（5.5%）患者，分配了asundexian 10、20、50 mg和安慰剂（合并asundexian 20和50 mg与安慰剂：HR 1.05，90% CI 0.69-1.61）。 结论： 在近期急性心肌梗死患者中，当加入阿司匹林加 P2Y12 抑制剂时，3 剂 asundexian 可导致剂量依赖性、近乎完全抑制 FXIa 活性，而不会显著增加出血和低缺血事件发生率。这些数据支持在急性心肌梗死后患者充分有力的临床试验中以每日50mg的剂量对asundexian进行研究。
刘建仁 2022-08-29阅读量9493
病请描述： 快感缺失（anhedonia）既是抑郁症的核心症状之一，也是抑郁发作的关键诊断标准之一。而传统一线抗抑郁药，如选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI），针对动机及奖赏系统功能障碍的抑郁症患者疗效欠佳，抑郁症患者亟需可以有效改善快感缺失的药物。 伏硫西汀（vortioxetine）是一种多模式作用抗抑郁药，不仅可以抑制5-HT转运体对5-HT的再摄取，还可作用于特定5-HT受体，对多种神经递质的下游释放发挥调控作用。京都府立医科大学Koichiro Watanabe及其合作者基于一项日本3期临床研究数据，对伏硫西汀治疗抑郁症患者快 感缺失样症状的疗效进行了探讨，结果于今年2月发表在Neuropsychiatric Disease and Treatment杂志。一．研究设计 本项事后分析针对的是CCT-004，一项在日本开展的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的3期临床研究。CCT-004研究旨在评估伏硫西汀用于日本抑郁症患者的疗效及安全性，研究结果已先期发表于Psychiatry and clinical neurosciences。 简言之，CCT-004受试者年龄介于20-75岁之间，主要诊断为复发性抑郁症（根据DSM-IV诊断标准），本次抑郁发作已持续3-12个月并排除合并精神疾病，基线蒙哥马利抑郁量表（MADRS）总分≥26。筛选期及单盲安慰剂导入期（旨在减弱安慰剂效应）后，这些受试者以1∶1∶1的比例随机分入伏硫西汀10mg/天组、伏硫西汀20 mg/天组或安慰剂组，治疗8周，给药频率为每日一次。 本项事后分析的主要研究终点为快感缺失样症状自基线至第8周的变化，使用MADRS快感缺失因子得分评估，这一子量表的具体条目包括Q1，观察到的抑郁；Q2，抑郁主诉Q6，注意力集中困难；Q7，懒散；Q8，感受不能。研究中，“治疗有效”定义为MADRS总分较基线下降≥50%，“临床治愈”定义为MADRS总分≤10。二．结果 493名接受随机化分组的受试者中，4人因随机化后未使用研究药物或重复入组被排除在外，其他489名患者纳入本项事后分析，其中伏硫西汀10mg/天组165人，伏硫西汀20mg/天组163人，安慰剂组161人。三组患者的基线MADRS平均总分及快感缺失因子平均得分无显著差异。2.1 MADRS快 感缺失因子得分变化 总体而言，相比于安慰剂组，无论是伏硫西汀10mg/天组（最小二乘法【LS】平均差-1.34；P=0.0300），还是伏硫西汀20mg/天组（LS平均差-1.77；P=0.0044），MADRS快感缺失因子得分下降幅度均显著更高，优势均具有统计学显著意义。此外，伏硫西汀20mg/天的效应量较伏硫西汀10mg/天组高30%左右（-0.318 vs.-0.241），提示存在量效关系。图1三组MADRS快感缺失因子得分自基线至8周的变化情况 亚组分析显示，在基线MADRS快感缺失因子得分0-17 和得分≥18的受试者中，均观察到伏硫西汀10mg/天组及伏硫西汀20mg/天组相比于安慰剂组对MADRS快感缺失因子得分的改善（图1）。2.2 MADRS总分变化图2三组MADRS总分自基线至8周的变化情况 MADRS总分呈现出与MADRS快 感缺失因子得分类似的变化趋势。 如图2，在基线MADRS快 感缺失因子得分0-17的受试者中，与安慰剂组相比，伏硫西汀10mg/天组及伏硫西汀20mg/天组的MADRS总分下降幅度的LS平均差分别为-2.08与-2.61。在基线MADRS快 感缺失因子得分≥18的受试者中，相比于安慰剂组，伏硫西汀10mg/天组及伏硫西汀20mg/天组的MADRS总分下降幅度的LS平均差分别为-3.11与-3.37。2.3治疗有效率及临床治愈率图3三组治疗有效率及临床治愈率的比较 针对基线MADRS快 感缺失因子得分0-17的受试者，安慰剂组、伏硫西汀10mg/天组、伏硫西汀20mg/天组的治疗有效率分别为41.9%、49.2%、52.2%，临床治愈率分别为27.0%、34.9%、34.8%。 针对基线MADRS快 感缺失因子得分≥18的受试者，安慰剂组、伏硫西汀10mg/天组、伏硫西汀20mg/天组的治疗有效率分别为32.2%、47.1%、49.5%，临床治愈率分别为16.1%、30.4%、28.0%。三．总结 本次针对一项日本3期临床研究的事后分析显示，与安慰剂相比，伏硫西汀10mg/天及20mg/天治疗8周可显著降低抑郁症患者的MADRS快 感缺失因子得分。此前已有研究显示，伏硫西汀治疗8周后，抑郁症患者的斯奈思-汉密尔顿快感量表（SHAPS）及MADRS快感缺失因子得分均较基线显著下降。本项事后分析的发现进一步为伏硫西汀治疗快感缺失这一抑郁症的核心症状提供了支持性证据。参考文献∶1. Inoue T, Sasai K, Kitagawa T, Nishimura A, Inada I. Ra ndomized, double-blind, placebo-controlled study to ass ess the efficacy and safety of vortioxetine in Japanese p atients with major depressive disorder. Psychiatry Clin N eurosci.2020 Feb;74(2):140-148. doi:10.111/pcn.12956. Epub 2019 Dec 18.PMID: 31725942; PMCID: PMC70278 55.2. Watanabe K, Fujimoto S, Marumoto T, Kitagawa T, Is hida K, Nakajima T, Moriguchi Y, Fujikawa K, Inoue T. Th erapeutic Potential of Vortioxetine for Anhedonia-Like S ymptoms in Depression: A Post Hoc Analysis of Data fro m a Clinical Trial Conducted in Japan. Neuropsychiatr Di s Treat.2022 Feb 19;18:363-373. doi:10.2147/NDT.S34 0281.PMID:35221687;PMCID:PMC8865902.
微医药 2022-08-16阅读量1.3万
病请描述：胸腺瘤是低度恶性肿瘤。胸腺瘤可以逐步增大。越大的胸腺瘤将来复发的风险越大。切除胸腺瘤除了可以避免肿瘤逐步增大后，避免增大的肿瘤引起的手术风险加大。由于胸腺瘤与部分自身免疫性疾病相关，切除胸腺瘤还可以减轻部分自身免疫性疾病。目前胸腺瘤手术以胸腔镜微创手术为主，少数外侵明显的较大胸腺瘤需要切断胸骨进行手术。 1. 重症肌无力：30-50%的胸腺瘤合并重症肌无力。切除胸腺瘤以后，患者的重症肌无力症状往往得到不同程度的缓解。但是，少数病人在手术后不久，症状加重，出现肌无力危象，可能与术中毒素释放到血液中有关。。 2. 自身免疫性红细胞减少症：2-5%的胸腺瘤合并自身免疫性红细胞减少症。切除胸腺瘤以后，部分患者的自身免疫性红细胞减少症可以缓解。 3. 副肿瘤性天疱疮（PNP）: 胸腺瘤合并副肿瘤性天疱疮应该及早手术。术后2-3个月时，皮肤和各种粘膜的糜烂、炎症损害才能逐步缓解或消退。 你可以点击参考下面的文章链接： 胸腺瘤的临床分期 胸腺瘤的病理分型 胸腺瘤各期的治疗效果怎么样？复发率多高？胸腺瘤术后寿命有多长？
陆欣欣 2022-07-24阅读量1.4万
病请描述：卵巢癌是恶性程度最高的妇科恶性肿瘤，其中卵巢透明细胞癌是第二大常见组织学亚型，尤见于亚洲女性[1]。治疗方面，卵巢透明细胞癌对一线经典铂类化疗药物耐药[2]。更为棘手的是，复发患者尤其化疗耐药，即使铂类敏感复发者化疗有效率也小于10%[3]。在实际临床工作和专家指南中，卵巢透明细胞癌的治疗仍参照卵巢上皮性癌的标准方案。因此，有必要行前瞻性研究进一步探索卵巢透明细胞癌的治疗。本文拟总结现已注册或发表的、针对卵巢透明细胞癌的临床试验，旨在更新现有的治疗进展和理念，并为日后临床试验的设计提供新思路。1 卵巢透明细胞癌药物治疗临床试验概况迄今为止，共有16项专门聚焦卵巢透明细胞癌药物治疗的临床试验。按治疗适应证分为一线辅助化疗（4项）、复发治疗（10项）、晚期或转移性治疗（2项）；按时间分类，早期研究主要探索化疗方案，而近十年开展的项目主要聚焦于生物靶向治疗。本文主要根据各试验主要入组条件来详细展开综述，包括一线辅助治疗，以及复发、晚期或转移性治疗。2 初治卵巢透明细胞癌术后辅助化疗方案相关临床试验 第1项临床研究于2002年在日本开展，共纳入11例晚期卵巢透明细胞癌及4例粘液性癌，使用多西他赛＋伊立替康为一线化疗方案，中位无疾病进展生存期（progression-free survival，PFS）和总生存期（overall Survival，OS）分别为6个月、12个月[4]。另2项研究由日本妇科肿瘤学组（Japanese Gynecologic Oncology Group，JGOG）牵头开展，头对头比较伊立替康+顺铂(CPT-P)和经典紫杉醇+卡铂(TC)方案在卵巢透明细胞癌术后辅助化疗中的有效性及耐受性[5,6]。Ⅱ期研究（JGOG3014），共入组99例患者，结果提示两组患者PFS无统计学差异；因CPT-P组患者残留肿瘤2 cm者更多，将该部分人群剔除后行亚组分析，CPT-P组PFS略长，但差异无统计学意义[5]。基于该项研究，JGOG联合国际妇癌组织（Gynecologic Cancer Intergroup，GCIG）开展了卵巢透明细胞癌中的唯一一项Ⅲ期临床试验（JGOG3017/CGIG）[6]。历时近五年，日本、韩国、英国和意大利4个国家参与，共129个研究中心，采用1∶1随机入组，入组667例Ⅰ～Ⅳ期卵巢透明细胞癌患者，最终619例患者用于评估。具体化疗剂量为：CPT-P组：伊立替康60 mg/m2（第1、8、15天）+顺铂60 mg/m2（第1天），每4周用药1次；TC组：紫杉175 mg/m2（第1天）+卡铂60（AUC=6，第1天），每3周用药1次。纵观整个队列，日本患者占主要组成部分（93.5%），Ⅰ期患者占66.4%，87.9%的患者达到无肉眼可见肿瘤残瘤[6]。遗憾的是，备受瞩目并被学界寄予厚望的该项研究，亦未得出阳性结果[6]。副反应方面，TC组血小板减少和外周神经毒性更突出；而CPT-P组主要为消化道反应，包括恶心、呕吐和腹泻。该结果让研究者受挫的同时，也给予启示：用现有的化疗药物似乎很难改善预后，进一步探索卵巢透明细胞癌的驱动突变、潜在治疗靶点和靶向药物显得至关重要[1,6]。美国国家癌症研究所于2010年发起了第一项加用靶向药物的II期研究临床试验（GOG-268）[7]，入组晚期卵巢透明细胞癌患者90例（美国/韩国45例，日本45例），术后用TC＋替西罗莫司方案治疗6个疗程，替西罗莫司维持治疗累计17个疗程或至疾病进展。其中，22%的患者未用满6个疗程化疗，28%完成预设的17个疗程治疗[7]。中位PFS：美国/韩国为11.0个月，日本为12.1个月；中位OS: 美国/韩国为22.6个月，日本为25.6个月。和历史对照相比，替西罗莫司联合和巩固治疗，并未带来生存获益[7]。但进一步亚组分析提示，满意瘤灭者获益最大，54%的患者PFS>12个月。综上，化疗药物和方案在卵巢透明细胞癌中的探索，仅局限于术后辅助/一线治疗，且近几年并无更新。正因为研究结果不令人满意，目前卵巢透明细胞癌的术后治疗，仍使用经典的TC方案。尽管如此，JCOG 3017研究在卵巢透明细胞癌药物治疗中的地位仍是毋庸置疑的。其一，该研究是妇科肿瘤领域第一个针对某种特定卵巢癌组织学亚型的临床试验；其二，该研究是首项由亚洲中心牵头并主导的试验；其三，考虑到卵巢透明细胞癌本身例数较少，该研究样本量已实属不易。3复发或转移性卵巢透明细胞癌药物治疗相关临床试验研究药物，根据作用机制，大致可分为蛋白激酶抑制、免疫检查点抑制剂和表观遗传学药物三大类。3.1蛋白激酶抑制剂 研究表明，卵巢透明细胞癌和高级别浆液性癌相比，IL6-STAT3-HIF通路（促血管生成）活性更高[8]。另一方面，肾透明细胞癌和卵巢透明细胞癌基因突变谱有相似之处[9]。因此，研究者将3种在晚期或转移性肾透明细胞癌中疗效较好的药物应用于卵巢透明细胞癌中：舒尼替尼[10]、卡博替尼[11]和尼达尼布[12]。GOG-254研究中，单药舒尼替尼治疗30例复发卵巢透明细胞癌（既往接受1～2线化疗），中位PFS和OS仅为2.7个月和12.8个月[10]。另一项入组条件非常相似的临床试验（NRG-GY001）提示，卡博替尼治疗后中位PFS和OS仅为3.6个月和8.1个月[11]。由欧洲癌症研究与治疗组织牵头的Ⅱ期试验，拟入组90例卵巢透明细胞癌和30例子宫内膜透明细胞癌，对比尼达尼布和化疗的疗效，目前仍在入组患者，预计完成时间为2021年3月。单药尼达尼布治疗晚期肾透明细胞癌，总体有效率为20.3%，中位PFS为8.4个月[12]。第4种针对血管生成的药物为ENMD-2076，主要靶点包括激光激酶Aurora A和VEGF-R2。Aurora为丝氨酸-苏氨酸激酶，和细胞有丝分裂相关。在加拿大开展的Ⅱ期临床试验中，单药ENMD-2076治疗40例复发卵巢透明癌患者（接受1～2线治疗者占90%），6个月PFS（主要研究终点）为22%；值得指出的是，ARID1A基因（AT-Rich Interaction Domain 1A）表达缺失者疗效更好，其6个月PFS 为33% （ARID1A正常表达者为12%）[13]。ARID1A在多种肿瘤中都存在突变，而在卵巢透明细胞癌中突变频率最高，达46%～57%[14,15]。达沙替尼为络氨酸激酶抑制剂，主要针对SRC家族蛋白。一项Ⅱ期研究中，35例复发卵巢癌患者用达沙替尼单药治疗，20.6%的患者PFS≥6个月[16]。进一步用卵巢透明细胞癌肿瘤细胞模型行高通量药物筛选，发现达沙替尼和ARID1A突变存在协同致死作用；体内外试验进一步证明ARID1A缺失增加达沙替尼敏感性[17]。GOG-283试验开始于2014年，入组35例卵巢和子宫内膜透明细胞癌，目前已完成入组，但尚未报道该研究结果。提示以抗血管生成为主的多靶点激酶抑制剂，作为单药治疗复发卵巢透明细胞癌，即使在较前线治疗中，作用仍很有限。在晚期或复发肾透明细胞癌中治疗有效的药物，在卵巢透明细胞癌中并未得到满意的结果。3.2免疫检查点抑制剂 KEYNOTE-100研究（帕博利珠单抗单药治疗复发卵巢癌）共纳入376例非性卵巢癌，总体人群有效率为8%，而其中的19例透明细胞癌客观缓解率达15.8%[18,19]。另一项Ⅱ期研究，纳武单抗单药治疗20例铂耐药复发卵巢癌，总有效率为15%，2例患者达到长时间完全缓解，其中1例为透明细胞癌[20]，该患者免疫组化提示微卫星稳定，ARID1A基因野生型[19]。卵巢透明细胞癌患者似乎获益明显，但已发表的研究中卵巢透明细胞癌患者例数较少。日本学者Oda等[19]在一篇综述中，全面分析了卵巢透明细胞癌中新抗原、PD-1/PD-L1和微卫星不稳定等；他们认为，卵巢透明细胞癌的基因改变以及独特的肿瘤微环境，导致其免疫抑制状态，可能和免疫治疗有效相关。基于上述2项研究带来的启发，目前有3项研究专门聚焦于免疫检查点抑制剂治疗卵巢透明细胞癌。新加坡国立大学拟入组46例复发卵巢透明细胞癌患者，以2∶1随机分组接受度伐单抗（最多24个月）或化疗（医生决定具体方案）。另2项研究均为不同PD-1抗体的联合疗法：帕博利珠单抗(K药)+Epacadostat（IDO1抑制剂），纳武单抗(O药)+伊匹单抗（CTLA-4抗体）。近年来，免疫治疗发展势头迅猛，免疫抑制剂治疗复发卵巢透明细胞癌，多来自研究中的少部分数据，或临床医生经验性使用；而专门针对卵巢透明细胞癌的临床试验，目前仍在入组，预计于2021～2022年完成，结果令人期待。但值得指出，目前研究多为联合治疗，而非单药，可见研究者对单药治疗如此棘手的卵巢透明细胞癌，仍不是太自信。3.3 表观遗传学药物 PLX2853为BET抑制剂，破坏染色质重塑过程，从而影响基因表达[21]。Plexxikon公司于2017年发起Ⅰb/Ⅱa试验，前者入组30例晚期恶性肿瘤（包括卵巢透明细胞癌），后者拟分成5组，每组10～29例，预计2021年5月完成。最新的一项临床试验，由美国国家癌症研究发起，拟研究Tazemetostat（EZH2抑制剂）在43例复发卵巢透明细胞癌和内膜样腺癌中的疗效。在ARID1A突变卵巢癌细胞系中，抑制EZH2起到协同致死作用；ARID1A突变和EZH2抑制剂反应相关[22]。鉴于卵巢透明细胞癌中ARID1A基因（和染色质重塑相关）的改变,以及协同致死的作用机制，近年来表观遗传学药物发展很快。然而，从实验室到临床（from bench to bed），是否能够成功，药物疗效如何？还有待临床试验数据。是否能像西达本胺（组蛋白去乙酰化酶抑制剂）在复发或难治外周T细胞淋巴瘤创造奇迹一样[23]，我们拭目以待，但也不能抱太大期望。4小结十多年来，聚焦于卵巢透明细胞癌的临床试验总数并不多，但近几年有明显增加趋势。随着基础科研和新型药物的发展，临床试验从研究化疗药物，到小分子激酶抑制剂，再到免疫疗法和表观遗传药物等。已发表研究提示多靶点激酶抑制剂单药作用有限，并带来如下启示：其一，是否可以进一步寻求联合疗法（比如生物制剂＋化疗）？[10]；其二，有必要进一步探索新型生物制剂的分子标记物，让生物制剂精准靶向。免疫疗法初露端倪，在专门针对卵巢透明细胞癌的免疫抑制剂研究中，是否能得到满意的结果，以及疗效的可能预测指标（比如错配修复状态，肿瘤PD-L1表达等），尚待临床试验结果。卵巢透明细胞癌的药物治疗，尤其是复发后全身治疗，仍有待进一步临床试验。本文总结了现有的卵巢透明细胞癌临床试验，以期更新治疗进展，并为日后的临床试验起到抛砖引玉的作用。参考文献[1]Okamoto A, Glasspool R, Mabuchi S, et al. Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) consensus review for clear cell carcinoma of the ovary [J]. Int J Gynecol Cancer,2014,24(3):20-25.[2]Mabuchi S, Sugiyama T, Kimura T. Clear cell carcinoma of the ovary: molecular insights and future therapeutic perspectives [J]. J Gynecol Oncol,2016,27(3):e31.[3]Crotzer DR, Sun CC, Coleman RL, et al. Lack of effective systemic therapy for recurrent clear cell carcinoma of the ovary [J]. Gynecol Oncol,2007,105(2):404-408.[4]Ueda Y, Miyatake T, Nagamatsu M, et al. A phase II study of combination chemotherapy using docetaxel and irinotecan for TC-refractory or TC-resistant ovarian carcinomas (GOGO-OV2 study) and for primary clear or mucinous ovarian carcinomas (GOGO-OV3 Study) [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,170(1):259-263.[5]Takakura S, Takano M, Takahashi F, et al. Randomized phase II trial of paclitaxel plus carboplatin therapy versus irinotecan plus cisplatin therapy as first-line chemotherapy for clear cell adenocarcinoma of the ovary: a JGOG study [J]. Int J Gynecol Cancer,2010,20(2):240-247.[6]Sugiyama T, Okamoto A, Enomoto T, et al. Randomized phase III trial of irinotecan plus cisplatin compared with paclitaxel plus carboplatin as first-line chemotherapy for ovarian clear cell#arcinoma: JGOG3017/GCIG Trial [J]. J Clin Oncol,2016,34(24):2881-2887.[7]Farley JH, Brady WE, Fujiwara K, et al. A phase II evaluation of temsirolimus in combination with carboplatin and paclitaxel followed by temsirolimus consolidation as first-line therapy in the treatment of stage III-IV clear cell carcinoma of the ovary [J]. Journal of Clinical Oncology,2016,34(15):5531-5531.[8]Anglesio MS, George J, Kulbe H, et al. IL6-STAT3-HIF signaling and therapeutic response to the angiogenesis inhibitor sunitinib in ovarian clear cell cancer [J]. 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Chidamide in relapsed or refractory peripheral T cell lymphoma: a multicenter real-world study in China [J]. J Hematol Oncol,2017,10(1):69
叶双 2022-07-18阅读量1.4万
病请描述： 抑郁症（MDD）是一类慢性复发性精神障碍，抗抑郁药维持治疗可有效降低复燃风险。现行指南通常建议，抗抑郁药用于维持治疗时的剂量应与患者病情达到稳定时的剂量一致。然而，抗抑郁药预防复燃的疗效是否呈剂量依赖性，此前尚不明确。基于患者实际需要的个体化剂量策略是否更可取，同样有待探究。 作为一种新型多模式抗抑郁药，伏硫西汀5-20mg/天在MDD的急性期治疗中展现出了良好的疗效。一项研究显示，伏硫西汀5或10mg/天维持治疗可有效预防临床治愈的MDD患者复燃。然而，该研究未覆盖伏硫西汀所有获批剂量范围。基于此背景下，美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院Michael E. Thase及其合作者开展了一项随机、固定剂量、复燃预防研究——RESET研究，针对接受伏硫西汀10mg/天治疗达到临床治愈的复发性MDD患者，伏硫西汀三个获批剂量（5、10、20mg/天）相比于安慰剂预防MDD复燃的疗效。研究设计 RESET研究为期48周，包括16周的开放标签治疗期及32周的随机双盲对照治疗期（图1）。受试者来自美国68个研究中心，年龄18-75岁，主要诊断为复发性MDD，既往至少有过两次抑郁发作（MDE），筛选时基线蒙哥马利抑郁量表（MADRS）总分≥26，本次MDE的持续时长为8周至18个月。所有受试者使用伏硫西汀10mg/天，8周后达到治疗有效（定义为MADRS总分自基线下降≥50%）的患者继续使用伏硫西汀10mg/天。第14周及第16周时达到临床治愈（定义为MADRS总分≤12）的患者进入随机双盲治疗期，随机分入伏硫西汀5mg/天、伏硫西汀10mg/天、伏硫西汀20mg/天组或安慰剂组，治疗32周。图1 RESET研究设计 研究主要终点为随机双盲治疗期前28周内的抑郁复燃情况，定义为MADRS总分≥22或缺乏疗效（lack of efficacy）；次要终点包括整个随机双盲治疗期内的MADRS总分下降情况、临床总体印象-严重度量表（CGI-S）评分变化、临床总体印象-改善量表（CGI-I）评分变化、32周内的复燃情况等。安全性评估包括不良事件（AE）、实验室指标、体重、心电图、生命体征等。 结果 1,106名受试者中，580人进入随机双盲治疗期，其中女性72.4%，平均年龄45岁（范围18-75）。随机双盲治疗期基线时，伏硫西汀5mg/天（n=140）、10mg/天（n=145）、20mg/天组（n=144）及安慰剂组（n=151）的人口学特征及疾病严重程度相似。 疗效——累积复燃率图2随机双盲治疗期前28周内各治疗组的复燃情况 表1 整个随机双盲治疗期32周内各治疗组的复燃情况 随机双盲治疗期前28周内，伏硫西汀5mg/天（19.3%）、10mg/天（17.9%）、20mg/天（17.4%）组受试者的复燃风险均显著低于安慰剂组（32.5%）。所有剂量组中，使用伏硫西汀的患者得以维持临床治愈的可能性均显著高于安慰剂组（图2）。 与之类似，整个随机双盲治疗期内（32周），伏硫西汀三个剂量组的受试者的累积复燃风险均显著低于安慰剂组（表1）。 疗效——抑郁症状/总体病情改善图3 整个随机双盲治疗期内，各治疗组的MADRS平均总分变化情况结论 RESET研究显示针对接受伏硫西汀10mg/天开放标签治疗达到临床治愈的复发性MDD患者，5-20mg伏硫西汀均可显著降低复燃风险，且所有获批剂量的伏硫西汀均展现出了良好的耐受性；维持治疗中，5-20mg伏硫西汀改善抑郁症状（基于MADRS评分）的表现均显著优于安慰剂，10、20mg/天改善总体病情（基于CGI-S评分）的表现显著优于安慰剂。局限本研究也存在一定的局限性。例如，进入双盲治疗期的受试者均为使用伏硫西汀10mg/天获得临床治愈的患者，故相关结果外推至使用10mg/天以外剂量的患者时须谨慎。参考文献：Thase ME, et al. Vortioxetine 5, 10, and 20 mg significantly reduces the risk of relapse compared with placebo in patients with remitted major depressive disorder: The RESET study. J Affect Disord. 2022 Apr 15;303:123-130.CN-BRIN-0050
微医药 2022-07-11阅读量1.6万
病请描述：甲减太可怕了，居然和这6种病有关系！ 李继华医师 甲状腺大讲堂 2022-04-06 08:00 很多人对甲减这个病不是很了解，以为甲减和亚健康一样，就是疲劳等轻微的症状，不会有实质性的伤害，实则不然，甲减和很多疾病都有关系，比如下面这几种： 一、高血脂 血脂本身并不是个坏东西，它能为人体提供能量、合成细胞膜和各种激素。它要发挥这些作用，必须与甲状腺激素合作。 甲减时缺少甲状腺激素，血脂利用率下降，排泄也减少，自然就升高了。 应对策略： 1. 通过服药补充甲状腺激素，控制甲减，使甲状腺功能恢复正常，血脂水平可随之降低。 2. 避免肥胖，适度运动。 3. 减少动物油、胆固醇和反式脂肪酸的摄入。 二、冠心病 甲减引起高血脂，高血脂引发冠心病。同时，甲减还容易损伤心肌、影响正常心脏功能、造成心脏缺血。 这些都在为冠心病的到来牵线搭桥。 应对策略： 1. 最关键的还是治疗甲减，控制好甲状腺功能。 2.特别提醒大家，治疗甲减的甲状腺素片如果过量，可能加重心脏负担，诱发冠心病。所以务必遵医嘱按时复诊，根据病情及时调整药物剂量。 3. 高血压和高血脂与冠心病息息相关，所以要控制好血压和血脂。 4. 如出现心慌气短、胸闷、胸痛等症状，可能是冠心病发作，注意及时就医。 5. 必要时，在医生的指导下使用抗血小板药物(如阿司匹林)，预防冠心病发作。 三、贫血 甲状腺激素的缺乏使造血功能被抑制。 加之甲减患者食欲下降、胃酸分泌减少、体内出现一些自身抗体，阻碍了铁、叶酸及维生素 B12 在胃肠道的吸收，导致造血原材料不足。 此外女性甲减患者还会出现月经过多，导致长期失血。于是贫血就趁虚而入。 应对策略： 1.最关键的还是尽快控制甲减，甲状腺功能正常后贫血也会得以改善。 2.适当多吃点瘦猪肉、牛肉、牛奶、鸭血以及绿叶蔬菜，补充造血原材料。 3.月经过多者需就医治疗。 4.如有头晕、心慌、乏力、面色苍白等，是贫血的表现，也要尽快就医。 5.严重的贫血可在医生指导下使用纠正贫血的药物。 四、骨质疏松 如果甲减长期得不到控制，体内的代谢节奏就会放缓，骨组织的新陈代谢也随之减慢，越来越「老化」，渐渐稀疏松散。 骨质疏松就这么攀上甲减了。 应对策略： 1.首先是控制好甲减，定期监测甲状腺功能，避免出现服用的甲状腺素不足或过量的情况，过量导致药物性甲亢，也会引起骨质疏松。 2.增加富含钙和蛋白质食物的摄入，如牛奶、鸡蛋白等，少吃易引起骨质疏松症的食物，如咖啡、浓茶、碳酸饮料等。 3.戒烟。 4.多进行户外活动和体育锻炼，并保证充足的日晒。 5.绝经后妇女和老年人每日应在正常饮食之外再补充钙 600 mg 左右，可选择市面所售的碳酸钙。还可在医生指导下服用维生素D 制剂。 6.有条件的话，每年做一次骨密度检查，及早发现骨质疏松。 五、肾病 很多甲减患者体内存在多种抗体，如甲状腺球蛋白抗体 TgAb、甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 等。这些抗体可以沉积在肾脏里，导致肾脏破坏。 同时甲减使得身体代谢减慢，流经肾脏的血液也减少，导致肾功能下降。 肾功能不好可以表现为尿里出现蛋白，也可以表现为血里的肌酐升高。 这种对甲减情有独钟的肾病，名字还有点长，叫做「自身免疫性甲状腺疾病相关性肾病」。 应对策略： 1.控制甲减是不变的主题，如有高血脂、高血压、高血糖，也要积极治疗，因为这三者也会损害肾脏。 2.饮食宜清淡，每天食盐摄入不超过 5 克为宜。 3.保证睡眠充足。 4.肾病早期，并无不适症状，只能通过验尿、验血发现肾病的存在。所以在刚确诊甲减时，不妨就检查一次尿常规、肾功能。 5.即使出现了肾病，甲状腺功能恢复正常后，多数患者的肾脏也能逐渐恢复正常。 六、高尿酸 如前所述，甲减患者的新陈代谢都会慢一拍，流经肾脏的血液也减少，肾脏的排泄能力也下降，血液里的尿酸没法从肾脏排泄出去。 应对策略： 1.老生常谈，补充甲状腺素，使甲状腺功能恢复正常。如果单纯是甲减引起的尿酸升高，甲状腺功能正常后，尿酸也会恢复正常。 2.尿酸高的人要少吃高嘌呤食物，如海鲜、动物内脏、浓的肉汤、酒(尤其是啤酒和白酒)，尽量少吃盐(包括酱油和调味汁)。 3.确诊甲减后，最好抽血检查一次尿酸。 需要注意的是，甲减也是一种伤害很重的疾病，它有多种并发症，对于女性和孩子危害是最大的，患者们查出甲减要积极治疗，将伤害降到最低。
费健 2022-05-02阅读量1.2万
病请描述：长期服用优甲乐的两大副作用及防治策略！ 原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2020-02-13 15:30 一、骨质疏松： 长期超生理剂量甲状腺激素治疗，可能会影响患友体内钙代谢，可能加大绝经后妇女骨质疏松症(OP)的发生率，并可能导致骨折风险增加：由于需要将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，故属于超生理剂量的甲状腺激素，可造成亚临床甲亢（FT3和FT4正常，TSH减低）。 特别是TSH需长期维持在很低水平(<0.1 mU/L)时，影响患友体内钙代谢，可能加大绝经后妇女骨质疏松症(OP)的发生率，并可能导致骨折风险增加。在进行甲状腺激素抑制治疗时，我们需要关注这类患友出现的上述并发症，做好预防与治疗，改善他们的生活质量。对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患友(特别是绝经后妇女)，应评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。根据医疗条件酌情选用血清钙或磷，24 h尿钙、磷，骨转换生化标志物和骨密度测定。 对临床上有低钙血症的患友，应根据血钙浓度、甲状旁腺激素(PTH)水平等适当补充钙剂及活性维生素D。由于长期亚临床甲亢是绝经后女性OP的危险因素，因此绝经后DTC患友在TSH抑制治疗期间，建议接受OP初级预防：确保钙摄人1 000 mg/d，补充维生素D 400～800 U(10～20ug)／d。 对未使用雌激素或双膦酸盐治疗的绝经后妇女，TSH抑制治疗前或治疗期间达到OP诊断标准者，维生素D可增至800~1200 U(20—30ug)／d，并酌情联合其他治疗药物(如双膦酸盐类、Ct类、雌激素类、PTH、选择性雌激素受体调节剂类等)。 二、心血管疾病： 特别是TSH需长期维持在很低水平(<0.1 mU/L)时，会加重心脏负荷，引发或加重心肌缺血和心律失常，特别是心房颤动。因此，对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者。应评估治疗前基础心脏情况并定期监测：定期监测心电图，选择性进行相关检查。TSH抑制治疗期间，可选择性应用B受体阻滞剂，预防心血管系统不良反应：使用肾上腺素受体阻滞剂(β受体阻滞剂)3～4个月后，外源性亚临床甲亢带来的心脏舒张功能和运动耐力受损可以得到明显改善，并能控制心血管事件(尤其是心房颤动)的相关死亡率。 因此，如无β受体阻滞剂禁忌证（1. 支气管哮喘；2. 严重心动过缓、房室传导阻滞；3. 重度心力衰竭、急性肺水肿），DTC患友TSH抑制治疗期间，TSH<0.1 mU/L情况下，患友年龄≥65岁，或<65岁但有心脏病、有心血管疾病危险因素和甲亢症状者，宜给予β受体阻滞剂治疗；TSH在0.1～0.5 mU/L，在上述相同情况下也宜考虑β受体阻滞剂治疗，以预防心血管系统不良反应。 TSH抑制前或治疗期间发生心房颤动者，应给予规范化治疗。有心脏基础疾病或心血管事件高危因素者，应针对性地给予地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂或其他心血管药物，并适当放宽TSH抑制治疗的目标。 近年来，TSH抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾DTC患友肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗不良反应风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。根据双风险评估，在DTC患友初治期和随访期中，设立相应TSH抑制治疗目标。 根据患友的综合因素将TSH抑制治疗的不良反应风险分为3个等级： 符合下述所有条件者为低危：(1)中青年；(2)无不适症状；(3)无心血管疾病；(4)无心律失常；(5)无肾上腺素能受体激动的症状或体征；(6)无心血管疾病危险因素；(7)无合并疾病；(8)绝经前妇女；(9)骨密度正常；(10)无OP的危险因素。 符合下述条件之一者为中危：(1)中年；(2)高血压；(3)有肾上腺素能受体激动的症状或体征；(4)吸烟；(5)存在心血管疾病危险因素或糖尿病；(6)围绝经期妇女；(7)骨量减少；(8)存在OP的危险因素。 符合下述条件之一者为高危：(1)临床心脏病；(2)老年；(3)绝经后妇女；(4)伴发其他严重疾病。 对于清甲成功，复发危险度分层较低的患友，在给予TSH抑制治疗时，考虑到亚临床甲亢状态对患友心血管系统和骨骼系统等的影响，抑制治疗的时限不宜超过5～10年。5～10年后逐步减低TSH抑制治疗的程度，如无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（也就是说只要将TSH控制在正常范围内就行，需要将其控制在低限以下、甚至检测不到的程度）。 注：内容参考于131I治疗分化型甲状腺癌指南(2014版)。
费健 2022-05-01阅读量1.2万