病请描述： 热，是一种物理学能量，使用“热”治疗疾病，早在公元前400年，伟大的哲学家、西医奠基人、古希腊医师希波克拉底就利用火烤、浸泡热水等较为原始的方法治疗疾病。即使现在，热疗在临床医学中仍然有非常重要地位，特别是肿瘤的治疗，改变了化疗、放疗一统肿瘤非手术治疗之天下的局面。 微波是指频率为300MHz~300GHz的电磁波。如今，微波已经融入到我们的生活中，最常见的就是微波炉，通过微波的作用，使食物当中的水分子产生摩擦，从而产生热量来加热食物，这种热能是从物体内部发生的，因此又称为内生热，这与用火加热是不同的，后者被称为外生热，是通过热的传导来加热食物，不仅热效率低，而且物品表面容易焦化。 微波在肿瘤治疗中的运用： 微波生热的特性被巧妙地运用到肿瘤的治疗中，在肝肿瘤、肺肿瘤等疾病中发挥了巨大作用。甲状腺结节一般生长在甲状腺内，我们利用移动消融技术，通过高频彩超的实时监视，对甲状腺内的结节进行局部微波加热，让结节组织发生蛋白质变性，将他灭活，然后逐渐被人体所吸收。 微创消融的三大优势： 相对于传统开刀手术，微创消融的三大绝对优势是： 1.颈部不留瘢痕； 2.不切除正常的甲状腺组织，从而保留了甲状腺功能，避免了患者术后长期乃至终生口服优甲乐； 3.手术风险小，患者主观手术体验好，痛苦小； 目前，已经确证以下甲状腺肿瘤适合微波治疗： （一）良性结节：甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、肿块状的桥本氏甲状腺炎、甲状腺功能亢进伴随甲状腺结节； （二）恶性结节：分化型甲状腺癌(＜10mm）、甲状腺复发癌、颈部淋巴结转移癌等。
刘凯 2018-09-20阅读量9707
病请描述：近期收治一例下咽癌合并颈部淋巴结转移的患者。该患者命运多舛，个性突出，病情复杂，给我留下了深刻印象。经外院确诊，由于不同意外院的诊治方案，遂来我院就诊于我，报道如下：武汉大学人民医院耳鼻咽喉-头颈外科陈金辉患者男，60岁，发现右侧颈部肿物两年，左侧颈部肿物半年。包块逐渐变大。在外院口腔颌面外科就诊，体检提示右侧耳下及右侧颈部均可触及一肿物，肿物均约1.5cmX1.5cm,质韧，活动度可，无明显压痛；左侧颈部可触及肿物，约4cmX3cm大小，质韧，无明显活动度，无明显压痛（见图1-2）。口腔卫生情况差。入院后左侧颈部肿物活检证实是左侧下咽癌伴双侧颈部转移鳞癌，中高分化鳞癌，认为患者无手术指针，建议其直接接受放化疗。患者不接受该治疗方案，遂来我科接受治疗。综合分析患者各种检查后，做出了最终的临床诊断：1.左侧下咽癌（梨状窝癌）2.双侧颈部淋巴结转移癌（pN3）3.左侧声带麻痹4.右侧腮腺包块性质待查5.甲状腺包块性质待查。制定了手术+放化疗的综合治疗方案（见图3），但是患者坚决拒绝下咽病变的进一步检查，坚决拒绝切除下咽病变，只愿意接受做双侧颈淋巴结清扫术+术后放化疗。患者术后病理检查报告：右侧腮腺Warthin瘤，左侧淋巴结可见鳞状细胞癌转移，右侧淋巴结呈慢性炎。术后恢复良好，7天拆线，已经转入肿瘤科进行放化疗，疗效密切观察中......（本文待续......作者会将患者的后续治疗情况写出来分享给患友们。）图1：颈部MRI报告结果图2：颈部动脉成像CTA图3 左上图显示双侧颈淋巴结肿大；右上图显示PET-CT双侧转移灶；左下图显示II、III、 IV区颈淋巴结清扫术后，右侧转移灶被切除干净；右下图显示左侧根治性颈淋巴结清扫术后，胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉三不保留,巨大的转移灶被切除干净，部分颈外动脉被切除。主要术式：1.右侧腮腺包块切除术2.右侧II、III、 IV区颈淋巴结清扫术3.左侧根治性颈淋巴结清扫术（胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉三不保留）4.左侧颈外动脉II区段结扎切断术5.左侧舌下神经切除术（舌下神经穿过转移灶无法保留）诊治体会（含患者注意）：1.长期过度烟酒嗜好者，如果出现无痛性逐渐变大的颈部包块，需要警惕肿瘤的可能！出现喉癌和下咽癌的可能性比较大，喉癌预后尚可，下咽癌预后比较差。我的下咽癌，喉癌患者几乎都有不同程度的烟酒嗜好！该患者吸烟40年，平均60支/日，饮酒40年，平均500ml/日。所以，患友们需要注意自己的生活习惯，有烟酒嗜好的，需要及时改正或者注意量的把握。2.出现双侧颈淋巴结转移的患者预后更差。3.PET-CT 检查对于明确原发灶以及明确是否有颈部转移，全身转移意义重大。对手术有一定的指导意义(见图3右上)。4.该患者早期就诊武汉某三甲医院的口腔颌面外科，做了一系列检查证实是左侧下咽癌伴双侧颈部转移鳞癌后，认为患者无手术指针，建议其直接接受放化疗。而实际上，患者颈部淋巴结转移情况虽然比较严重，但是还是可以做到手术切除的。况且，患者术后病理检查提示右侧肿大淋巴结是炎症，并不是鳞癌转移。友情提示：不同的医生，可能有不同的诊断和治疗方案，建议多家医院多名医生会诊，选择优者。5.中晚期的下咽癌患者，综合治疗是必须的。既先手术，后放化疗或者先诱导化疗，根据肿瘤的敏感性决定是放疗，同步放化疗或者手术。转移淋巴结有被膜外侵犯或者淋巴结与周围组织有粘连的，颈部放射量应该至65~70Gy。6.患者保留下咽病变，根据放化疗情况，在决定后期处理。对于提高下咽癌患者的生活质量而言，不失一种权宜之计。随访情况：2017.8月初 患者到我门诊接受第一次随访。已经接受一轮化疗，尚未接受放疗。主诉左侧上颈侧部有疼痛感，能够忍受，不需要口服镇痛药物。无吞咽障碍及呼吸障碍，目前身体状况良好，颈部伤口恢复良好，触诊未及包块，下咽部未做喉镜及其他检查。患者表示能接受下一步的放化疗治疗。2018/7/26 患者在门诊接受第二次随访。诉化疗和放疗都结束了，颈部及咽部有疼痛感，无吞咽及呼吸障碍，伤口皮肤还在发红，刻下肿大，按压没有凹陷，左侧颈部可以明显触及皮下的颈动脉搏动，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结（图4）。双侧抬肩都有受限。未带影像学检查，嘱托下次务必带来。复查喉镜，发现原来麻痹的左侧声带可以内收和外展（这点是出乎我的预料的，术前呈现麻痹的左侧声带，在经历了手术和放化疗后竟然可以恢复运动！），左侧梨状窝无法暴露。会厌呈肿胀样，喉腔及咽腔未见新生物。 图4 术后一年颈部大体外观照（期待患者的下次随访......）
陈金辉 2018-08-23阅读量9651
病请描述： 经常有朋友咨询我淋巴结肿大问题，通常反复追问会不会是癌，应该怎么样明确诊断。关于淋巴结肿大问题，因为普通百姓没有足够的专业认知，所以会引起恐慌，我今天做一个相对容易理解的淋巴结科普，不足之处，请同行专家指正。 第一个问题，什么是淋巴结？它究竟是什么作用？大家知道，我们生活的环境中，除了氧气和营养物质以外，还有许多有害的东西，其中像病毒，细菌，这些微生物，无时无刻不想把我们当作它的食物源。我们人体也不是吃素的，首先皮肤作为第一道屏障把它阻隔，所以皮肤完整很重要。有些漏网之鱼，进入人体，下一步淋巴系统就开始发挥它的作用。皮下的淋巴管，把这些敌人引导到淋巴结，然后把它扼杀。所以，淋巴结其实是我们的防御屏障。 第二个问题，淋巴结都在哪里？淋巴结分布在身体的浅表和深部，据研究人体有几百到上千枚左右的淋巴结，在为我们健康工作。深部的淋巴结在胸腔、腹腔中。浅表的淋巴结，主要分布在头面颈部，腋窝，腹股沟区，这就是我们普通老百姓平时发现淋巴结肿大的地方，也是烦扰很多朋友的病根。 第三个问题，淋巴结肿大的原因有哪些？今天，我只和各位朋友讨论浅表淋巴结肿大问题，深部的以后再议。引起淋巴结肿大，主要是两个因素，其一是炎性反应，其二是肿瘤因素。 炎症，是机体对于危害人体的外来敌人和自家叛变敌人的一种清除行为。外来敌人，常见的是细菌、病毒的感染，在淋巴结上的表现是淋巴结红肿痛，往往都不能碰，部分病人还会发热，还有诸如咳嗽咳痰，咽痛，皮肤溃疡等这些表现。这类淋巴结肿大，叫急性淋巴结炎，一般经过正确的抗感染治疗，很快会好。有些炎症缓慢消退，留下些尾巴，则会出现慢性淋巴结炎，或者有些淋巴结因为机体组织自身免疫反应，出现增生，这类淋巴结有增大，因为炎症不重，止于淋巴结，就下了较长时间的淋巴结肿大。我们医务工作者叫它反应性增生，这是最多见的查不出原因的淋巴结肿大。 肿瘤因素，相对复杂。分为原发性肿瘤和转移性肿瘤。原发性肿瘤，以恶性淋巴瘤比较常见。转移瘤，消化系统和附近区域肿瘤比较多见。比如，颈部淋巴结转移癌，来自附近组织肿瘤有鼻咽癌、甲状腺癌、乳腺癌、肺癌等，左锁骨上淋巴结转移癌，像胃癌、大肠癌、食管癌等。腋窝淋巴结转移癌，以乳腺癌最常见。腹股沟区淋巴结转移癌，以下腹部和盆腔恶性肿瘤为多。 最后一个问题，淋巴结肿大的就诊思路。 首先，不要害怕，大多数的淋巴结肿大，是它的使命使然，也就是产生了保护机制，工作完成后的副反应，这个一般不会恶变，观察就可以。如果是红肿痛伴发热的淋巴结肿大，到医院查个血常规，必要时抗感染治疗即可。有过肿瘤史，或者淋巴结硬如铁，迅速增大，到普外科或肿瘤科就诊。 其次，现在的医学发达，正确的就医习惯，良好的生活态度，利于疾病康复，千万不要自暴自弃或者不相信医学。淋巴结肿大，可能是生活中的一个小涟漪，不能因为它泯灭了生活的热情。
曹志国 2018-08-23阅读量9471
病请描述：甲状腺疾病射频消融治疗现状与争议 (转载)发表者：邱伟华 田 文1，王 宇2，郗洪庆1，马 奔2，王 冰1，魏文俊2中国实用外科杂志,2018,38(1):75-78 摘要 近年来，超声引导下射频消融技术已被应用于甲状腺良性结节及不可手术的复发甲状腺癌。然而，甲状腺疾病的射频消融治疗存有争议。射频消融的操作者在熟练掌握操作技巧、颈部解剖及甲状腺疾病相关的理论基础上更要严格把握其应用指征。甲状腺良性结节的治疗中射频消融不被推荐作为常规手段，无症状者无须行侵入性处理；另外消融技术由于缺乏相关安全性、有效性的循证医学证据，分化型甲状腺癌的治疗中射频消融更不能作为其初始治疗手段，只有当病人病情较重无法手术或身体条件无法耐受手术时，才可将射频消融作为可选方案。甲状腺结节无论良恶性，凡具有手术指征，均应将手术作为首选治疗方案。国内多家甲状腺治疗中心均报道了一批射频消融后甲状腺癌残留再次手术的病例。对于消融后再手术的甲状腺癌病人，由于手术风险难度增加，手术方法可部分参考局部晚期的甲状腺癌病人诊治策略，建议由经验丰富的甲状腺外科医生实施来降低手术并发症发生率。基金项目：上海市科委西医引导项目（No.14411962402，16411966700）；上海市卫计委面上项目（No.201640174）作者单位：1中国人民解放军总医院普通外科，北京100853；2复旦大学附属肿瘤医院头颈外科，上海200032通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com；王宇，E-mail：Neck130@hotmail.com近年来，随着医学发展及科技进步，超声引导下消融技术在临床上应用较广泛，其被应用于肝脏、肾脏、肺等部位病灶的治疗。超声引导下经皮热消融是一项在实时超声监测下通过穿刺设备使定位病灶产生热凝固坏死的治疗技术。根据热消融原理和设备的不同，分为超声引导下经皮射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、经皮微波消融（microwave ablation，MWA）及经皮激光消融（laser ablation，LA）等。随着甲状腺疾病发病率上升，超声引导下消融技术，尤其是RFA应用最多最广，作为消融技术的代表被应用于疾病的临床治疗中。RFA是一种微创的原位介入治疗，其基本原理是利用波长为460～500 kHz的射频交变电流，通过射频针传递使组织中带电粒子产生高达15万次的高频振荡，高速震荡的摩擦将机械能转化成热能，当温度达到45～50℃时即可发生蛋白质凝固坏死甲状腺，从而达到肿瘤细胞固缩脱落并无菌性坏死的目的［1］。由于热消融技术可以有效减少甲状腺结节体积、缓解结节相关症状并且避免手术创伤［2-3］，国际上多家临床中心将其应用于良性实性结节的治疗，但临床中严格把握其应用指征是关键。本文就RFA在甲状腺疾病中的应用现状和争议问题做一评述。1RFA在甲状腺良性疾病中的应用1.1 应用现状 近些年，超声引导下经皮热消融术逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗［4］，并成为良性甲状腺结节非手术治疗的一种选择［2-3］，RFA最早被应用于甲状腺良性结节的治疗始于2006年，Kim等［5］研究发现RFA可有效减小甲状腺结节（特别是囊实性结节）的体积，改善局部症状，在甲状腺良性结节的治疗中安全有效。Kim等［5］开启了RFA治疗甲状腺良性结节的先河，此后国内外多家临床中心将RFA作为良性结节的一种治疗方式。同时，关于消融治疗甲状腺良性结节的文献量也在不断上升，据统计2015-2017年文献发表量达68篇，同期治疗者也达4300余例（图1~2）。 从目前的报道来看，热消融技术在良性甲状腺结节的治疗中疗效肯定，在创伤、甲状腺功能影响、住院时间等方面与传统手术比较具有自身独有的优势，其安全性尚可接受［6］。但须注意，该项治疗依然存在喉返神经损伤、结节破裂、出血、皮肤灼伤等并发症，对其具体操作流程中的关键部分如术前穿刺病理、术中B超、术后随访体系尚须通过严格团队合作予以实施，并不断改进相关操作、指征［3，7-8］。1.2 展望及思考 尽管RFA用于甲状腺良性结节的治疗方便快捷，随访后显示出一定效果，具有手术不具有的优越性，但对于RFA是否可用于甲状腺良性结节的治疗还须谨慎看待。甲状腺结节临床上较为常见，通过触诊其检出率为3%～7%，而如果借助高分辨率超声检出率可达20%～76%［9］。绝大多数多数良性结节可观察随访，不需要特殊治疗，但当其出现以下状况：如产生局部压迫症状、合并甲状腺功能亢进且内科治疗无效、胸骨后或纵隔内甲状腺肿、倾向恶性等情况，则需要考虑以外科手术为主的治疗［10］。对于甲状腺良性结节的诊治，除韩国和意大利之外，包括美国甲状腺协会（ATA）诊治指南和我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》［10］均未建议应用RFA进行治疗，临床中无症状的良性结节无须处理，随访观察即可。 韩国在2012年由甲状腺放射学会执行委员会发布的专家共识中虽然不反对应用RFA治疗甲状腺良性结节，但建议要严格遵循适应证［11］。2015年意大利甲状腺结节RFA治疗共识颁布［12］，其适应证与韩国共识如出一辙。韩国共识中严格指出，在行RFA前，必须至少行2次独立的超声引导下细针穿刺和（或）粗针活检以确认结节的良性性质，而对于部分超声下表现有恶性特征（如粗大钙化等）的结节进行RFA时，即使细针穿刺或粗针活检提示良性也应特别注意其性质，谨慎处理。在我国，很多医生在对良性甲状腺结节行RFA前，对上述提到的消融前提不能很好的执行，经常只是通过1次超声检查对甲状腺结节进行影像学评估即确定结节的良恶性随后行RFA，工作缺乏足够的严谨性。 总之，无症状的良性结节无须行侵入性处理，包括RFA治疗。有手术适应证的甲状腺良性结节应首选手术治疗，只有下列情况才考虑消融：（1）有手术禁忌证。（2）病人强烈拒绝手术治疗，结节穿刺病理诊断为良性病变。2RFA在甲状腺癌中的应用2.1 应用现状 RFA在复发的甲状腺恶性肿瘤中的应用要早于良性肿瘤。Dupuy等［13］于2001年首次将RFA用于分化型甲状腺癌颈部复发灶的治疗，随访10.3个月未发现治疗部位再次复发，初步肯定了RFA治疗分化型甲状腺癌术后局部复发灶的有效性及安全性。随后，RFA被越来越多的应用于甲状腺癌复发转移灶的治疗。随着RFA技术的不断发展，超声科医生逐渐的尝试对分化型甲状腺癌（特别是甲状腺微小乳头状癌）的原发灶行RFA治疗。李建如［14］对53例甲状腺微小乳头状癌病人的53枚直径＜1 cm的恶性结节进行RFA治疗，随访1年，除1例在术后6个月时原发灶局部复发外，其他52例1年即达到无瘤生存，且所有病人治疗后均无喉返神经损伤、皮肤气道烫伤等严重并发症发生，他认为RFA治疗甲状腺微小乳头状癌预后好，无瘤存活率可＞95%，术后并发症少，RFA是治疗甲状腺微小乳头状癌安全有效的方法。Lim等［15］也认为RFA可作为甲状腺微小乳头状癌初始治疗的手段之一。然而，随着时间的推移，临床发现甲状腺乳头状癌经RFA治疗后部分病人会出现颈部的复发及转移，因而越来越多的外科医生提出对RFA的反对意见。 近年来，部分医生针对可手术的甲状腺癌原发灶甚至转移灶开展了RFA治疗，引起了巨大的争议。从现有的报道看，各作者均未设置对照组，样本量较小，多数病人未达到根治要求（完全消退），且术后评价困难，无长期随访数据证实预后；其中惟一较大样本的研究显示喉返神经损伤发生率较高（4.3%）［16］。同时，由于RFA失败，越来越多的甲状腺外科医生接触到RFA后残留的甲状腺癌病人，须进行再次手术。马奔等［17］对2例经热消融治疗的原发性甲状腺癌病人再次行手术治疗，术后病理学检查均证实癌灶残留并伴有颈部淋巴结转移，认为RFA不能用于原发性甲状腺癌的初始治疗，会发生癌灶残留和淋巴结转移灶遗留。董文武等［18］报道了该院甲状腺外科收治的5例经外院RFA治疗后病理学检查证实为甲状腺乳头状癌病人，为该5例病人再次行手术治疗，术中见严重的局部粘连和水肿，术后病理学检查见中央区淋巴结转移4例，颈侧方淋巴结转移1例，认为RFA可造成肿瘤残留，不能将其作为甲状腺癌的初始治疗，RFA治疗后反而增加手术的难度和并发症的发生率。目前各中心收治的消融后再次手术病人术后结果，原发灶残留率为52.6%～100.0%，淋巴结转移发生率为36.8%～69.2%。2.2 展望及思考 相比于甲状腺良性结节，RFA可否用于甲状腺癌的治疗更受医生们的关注，极具争议。RFA主要用于经规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶，是手术治疗的一个补充，其消除病灶、降低甲状腺球蛋白、消融治疗后转移及复发率与手术相似。而对于RFA用于分化型甲状腺癌的初始治疗，国内报道越来越多，局面混乱，反对此种做法的声音也越来越强烈，分析其原因有以下3点：（1）消融治疗最早是作为姑息治疗手段用于不能手术或复发恶性肿瘤的局部治疗，近期才用于严格控制指征下部分原发性肝癌及不能手术的原发性肾癌。且治疗中能量范围须覆盖整个肿瘤边缘、建立5~10 mm安全边缘，对于周围器官、大血管关系密切的病灶也需要严格掌握适应证或采用特殊隔离措施。而甲状腺的体积与肝、肾相差巨大，周边气管、喉返神经、颈总动脉、甲状旁腺等重要组织器官严重制约了该安全边缘的建立，如操作者参照肝、肾肿瘤消融安全边缘操作必会发生严重并发症，前述良性结节与复发甲状腺癌消融术后并发症的发生即有此因素。同时，甲状腺癌尤其是乳头状癌（PTC）具有多灶性特点，其多灶性增加了残留可能。为控制消融并发症，操作者会较为理智地降低单次功率和缩小安全边际，对于良性结节治疗目的是缩小结节，但对于甲状腺癌则增加了残留风险。（2）手术治疗中强调对于颈部转移淋巴结进行规范的区域性淋巴结清扫以确保手术的彻底性，而RFA仅能做到选择性地消融部分转移灶。同时，甲状腺癌的颈淋巴结转移灶与周围重要器官组织（如迷走神经、交感神经、颈内静脉、颈总动脉等）关系密切，无法通过调整能量及工作时间保障足够安全边际，这一情况在Ⅵ、Ⅱ~Ⅳ区均更为显著；超声和颈部CT在颈部淋巴结转移癌识别的敏感度有局限性，B超引导下的消融术容易遗留阳性淋巴结。有部分文献对于乳头状癌热消融安全性进行了报道，但文献所列随访病例随访时间过短，对于甲状腺癌判断复发转移远远不够。最近，多家甲状腺治疗中心报道了一批RFA后残留再次手术的病人，随着时间的延长，可能会有越来越多的病例会因消融后残留或复发而需要手术。并且RFA术后造成的组织水肿及粘连，为再次手术增加了难度。基于热消融技术的工作原理，消融后将导致局部组织变性坏死，并随时间推延而表现为水肿、黏连、纤维化，可涉及邻近组织器官包括：喉返神经、甲状旁腺、气管、食管、动静脉等。这些热消融后改变与肿瘤浸润的表现极其相似，术中较难区分，将严重影响手术安全性及彻底性，是甲状腺外科医生所需要面对的新挑战。对于此类消融后需要手术的病人建议参考局部晚期甲状腺癌的手术方式，同时需要更有经验的甲状腺外科医生在仔细评估及计划下实施手术，以保障手术的安全性及彻底性，并尽可能保留功能，减少并发症。（3）不规范的RFA直接会带来如下并发症：①消融时热量传递造成喉返神经热损伤，发生率为1.02%～2.40%，特别当结节位于背侧时［6］。②腺体或毗邻血管损伤造成术中出血，发生率为2.15%［19］。③气管及食管损伤。④消融后结节破裂及再生。⑤皮下种植。不规范的治疗不但增加了医疗隐患和不必要的费用支出，而且也损害病人利益。因此，严格规范把握RFA的适应证是十分重要的。RFA治疗甲状腺癌目前可能仅适用于如下情况：①有绝对手术禁忌证。②规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶。③局部晚期甲状腺癌，手术不能完全切除，如无禁忌，可试行残余癌灶的消融治疗。RFA治疗甲状腺癌临床中尚存争议，还需要更多的循证学证据加以验证，需要更权威的指南及共识加以规范，临床医生须谨慎思考，客观看待。3结语 综上所述，RFA不被推荐作为治疗甲状腺良性结节的常规手段，无症状者无须行侵入性处理，不能将其作为分化型甲状腺癌的初始治疗，只有当病人病情较重无法手术和身体条件无法耐受手术时，可将RFA作为可选方案。甲状腺结节无论良恶性，凡具有手术指征，均应将手术作为首选治疗方案。RFA操作者应熟练掌握操作技巧、颈部解剖及甲状腺疾病相关的基础理论知识，以求RFA过程的安全性和有效性。目前，关于RFA与手术两种治疗方式的疗效对比尚无循证医学证据，无客观、有效的评价体系，因此，临床中应严格把握RFA的应用指征，重视结节性质，遵循“合理选择，规范应用”的原则，使甲状腺疾病诊疗更加规范化。（参考文献略）（2017-12-13收稿）
邱伟华 2018-08-21阅读量1.1万
病请描述： 近年微创介入技术不断发展， 尤其是超声介入凭借实时引导、定位准确、方便灵活等优势已经在临床上有了广泛的应用，对于肿瘤，如肝癌、肾脏肿瘤、乳腺癌、甲状腺结节、转移性淋巴结、肺部肿瘤等都可以进行局部消融治疗， 其疗效已经得到了临床的认可，并成为除手术治疗外的另一种可行选择 ［1］。 但恶性肿瘤的进展具有多样性， 局部治疗方式又有多种可选，各有特点，如何针对不同的肿瘤，选择合适的局部治疗方法，对临床医生是个挑战。本文着眼于对肿瘤超声介入技术的应用及治疗方案的探讨，通过技术现状的分析，可以更加明确技术发展的方向，从而思考如何有效地提高介入治疗的水平。1、局部热消融治疗消融手段目前有多种选择，如射频、微波、激光、高强度聚焦超声（HIFU），临床上均可根据病灶的特点来选择合理的治疗方式。 局部消融在肝癌治疗中的地位已经稳固确立。 在巴 塞罗那肝癌 临床分期（BCLC） 等肝肿瘤诊疗指南中将消融治疗列为与外科手术一样的根治性手段， 尽管文献的随机对照研究结果提示肝癌患者远期（3 年以上）复发和生存率方面消融治疗不如外科手术， 但消融治疗的并发症明显减少［2，3］。 可以说，肝癌的局部消融治疗具有很好的靶向性， 对难治性肿瘤及部分中晚期肿瘤获得了一定的疗效 ［4］，甚至可以作为治疗小肝癌的首选方法［5］。 考虑到消融治疗术后的复发率仍然较高，充分有效的术前评估，通过三维适形技术，在科学、规范和有利于患者的原则下选择个体化的治疗方案，提高局部的疗效，是目前的研究方向。中国人民解放军总医院梁萍团队 ［6］用微波消融邻近血管的原发性肝癌，通过微波结合经皮无水酒精注射，对消融组织边界的温度进行实时监控，在灭活肿瘤组织的同时，减少了周围血管的损伤，同样获得较好的长期疗效。局部消融治疗对不易耐受手术的肾脏肿瘤患者同样有效，且并发症较少，但肿瘤大小、位置、形状等都会影响疗效。 微波消融受灌注介导的散热作用影响较小，治疗富血供肿瘤的效果较好 ［7］；射频消融也是治疗肾癌的有效手段， 但只对肿瘤体积较小及周围型肾癌的疗效比较显著 ［8，9］。 可见，肾脏肿瘤消融治疗仍具有一定的局限性， 需要更好的术前和术中的评估，确保精确和有效的治疗结果，及大样本多中心的长期研究， 客观评价局部消融在肾脏肿瘤治疗中的价值。浅表肿瘤的局部热消融治疗是近几年兴起的治疗方式，在甲状腺结节方面，根据浙江省肿瘤医院徐栋等 ［10］的报道显示，射频消融在甲状腺结节中的临床疗效有众多文献报道 ［11，12］，射频消融能缩小甲状腺结节体积、缓解压迫症状，对于一些手术高风险或不能接受手术的患者，及甲状腺复发癌，有望成为一种新的治疗手段，但仍需大样本的随访结果证实。对于乳腺癌的局部消融治疗， 结合浙江省肿瘤医院的研究资料 ［13］，从实验性研究、可行性研究及初步临床研究多角度来看， 射频对小乳癌的局部治疗是非常有效的 ［14，15］，但缺乏长期随访的评估证据。 HIFU 在乳腺癌的应用也有部分报道 ［16~18］，辅以放化疗、内分泌治疗，及之后的手术切除，也能达到较好的完全消融率，但均缺乏长期的随访数据，需要进一步研究加以证实。淋巴结的消融主要用于转移性淋巴结，如鼻咽癌、喉癌、食管癌及肺癌等的颈部淋巴结转移癌，或术后复发有淋巴结转移，对放化疗不敏感的患者，甲状腺癌规范根治术后淋巴结复发， 不愿手术且碘治疗不敏感的患者均可考虑进行颈部转移淋巴结的消融治疗。对于甲状腺良性结节、 甲状腺微小癌以及颈部复发淋巴结的热消融治疗， 国内外均有较多的学者进行了相应的临床研究，也取得了可喜的临床效果，但对于该项技术在适应证选择、治疗与操作流程、术前评估与术后疗效评价等方面， 还需要进一步的规范和完善，在这一方面，浙江省肿瘤医院已率先牵头在浙江省内进行了相关专题讨论， 并起草了该方面技术临床应用规范的专家共识，值得大家借鉴参考。局部消融治疗在子宫肌瘤和腺肌症、肺部肿瘤、胰腺癌、骨肿瘤中均有一定的应用价值。子宫肌瘤和腺肌症的消融治疗包括射频、微波和 HIFU。 随着热消融技术的发展， 子宫肌瘤的相关文献报道也逐渐增多，但关于腺肌症治疗的文献仍较少，有待临床的继续深入研究。消融治疗可改善症状、明显减小肌瘤体积，不 良 反 应 的 发 生 率 低 ，安 全 性 高 ［19~21］。 根 据2014 版《热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤的专家共识》［22］，对于直径≤3cm 的肺部肿瘤，射频和微波的消融方式均能获得良好的治疗效果； 而对于直径>3cm，尤其是>5cm 的肿瘤，微波消融时间 短、消融范围广，且受到血流灌注的影响小，更加适合治疗邻近大血管的肿瘤， 射频消融可以通过调节消融电极来保护邻近脏器。 适用超声引导治疗的肺部肿瘤必须紧贴胸壁，应多点治疗浅层区，确保治疗的完整性；对于远离胸壁的肺肿瘤，多数还是建议 CT 引导下消融治疗。射频可用于骨转移癌的姑息性治疗 ［23］，微波对于骨转移癌同样可以提高生存率、 减低局部复发率及减少术中出血，是安全有效的方法［24］。通过热消融治疗有效止痛，重建骨连续性，在去除肿瘤的基础上最大限度地保留肢体功能，并不增加肿瘤局部复发、术后感染的并发症。 HIFU 作为中晚期胰腺癌的局部治疗方法，主要是缓解症状，改善患者的 生活质量 ［25］，可与放化疗联合，提高肿瘤的疗效，为不同病情的患者提供个体化的治疗方案。HIFU 可作为腹膜后淋巴结转移癌的局部治疗手段，不良反应轻，具有一定的临床应用价值［26］。2、 冷冻消融治疗3 、无水酒精硬化治疗4、 粒子植入治疗5、 不可逆电穿孔消融技术
徐栋 2018-08-17阅读量8188
病请描述： 患者： 患者53岁,因发现左颈部包块六年余(最近2年增大明显)2012-02-22入医手术治疗. 治疗前身体无任何不适, 体检:皮肤及黏膜无黄染,甲状腺左侧可触及直径为8cm包块,质硬,表面欠光滑,边界不清楚,无压痛,较为固定.双肺及心脏听诊无异常. 2012-02-22在随州中心医院做穿刺细胞学显示:异位甲状腺乳头状癌伴囊性变. 入院诊断为:甲状腺癌.入院行相关检查,于2012-02-25在全麻下行甲状腺根治+颈部淋巴结清扫术. 手术后病人声音良好. 但引流管每天引流淡红色液体约()ml,持续25天,此情况医生的解释是手术太大加上术后护理不好所致,并不是手术的问题. 要求出院10天后做放疗. 目前状况:由于长时间渗液,患者不敢随便扭动头部,造成现在颈部向左偏. 且刀口缝合很不美观, 刀口几乎伸到前胸;患者常常感觉颈部筋发胀和麻疼,背部酸疼. 目前一直在服用优甲乐, 上周开始服用消癌平片,复方斑蝥胶囊和西黄丸作辅助治疗.未做放疗和碘131治疗. 1.病人手术成功吗? 手术医生一直说做的很仔细,很成功,但长时间渗液和缝合的效果让我很怀疑手术是否做的干净.做的成功. 2.病人长时间渗液是什么原因?颈部筋发胀和麻疼,背部酸疼正常吗? 3.病人是否还需要做放疗或是碘131补充治疗? 3.上周做了血检: TSH:0.12 ; TG:1.22; T3:2.87; T4:162.20; A-TPO:45.8; 请问:这个结果有什么问题吗? 非常感谢!湖北省肿瘤医院头颈外科揭克家患者：揭大夫:补充说明下,病人手术是左侧全切,右侧次全切,颈部淋巴结清扫. 谢谢!患者：揭大夫:附上手术标本病检报告: 1.左侧甲状腺乳头状癌浸润周围软组织.2.双侧结节性甲状腺肿; 3.正常颈部淋巴结转移癌(4/13);左侧转移4个,右侧良性,未转移. 4.手术切缘未见癌组织. 谢谢!湖北省肿瘤医院头颈外科揭克家：你好：手术好坏不好平价，你有时间最好来看一下好吗？这种病效果一般很好的患者：能帮忙看下血检结果怎么样？谢谢湖北省肿瘤医院头颈外科揭克家：血的结果还好患者：揭大夫,你好:我妈妈甲癌手术后三月了,手术后没有进行放疗,只是服用中药作辅助治疗,现在服用的中药是:复方班蝥胶囊,西黄丸和平癌消片,医生说任意两种药混服,按照一个月来算,复方班蝥胶囊和西黄丸服用15天,复方班蝥胶囊和平癌消片服用15天.但我上次去药店买药时,那里的大夫告诉我说复方班蝥胶囊和平癌消片功能基本是一样的,是广普药,西黄丸是针对颈部的.专门服用复方班蝥胶囊和西黄丸就可以了,这样混服,效果反而不好. 我不知道究竟应该怎么样服用,该不该服用中药,该服用多长时间中药, 就此特向揭大夫请教. 谢谢!湖北省肿瘤医院头颈外科揭克家：你好：你服用的中成药是可服可不服的，它不是主要的治疗，它要根据你的经济条件。手术成功与否是主要的。要服用的主要药是甲状腺片。你为什么就不能来看一下呢？
揭克家 2018-08-10阅读量7351
病请描述：目前甲状腺结节的发病率率明显增加，临床上甲状腺癌、尤其是微小癌的比例明显升高[1]。对于甲状腺恶性结节，国内外指南均推荐首选手术治疗。热消融(Thermal ablation)技术应用于甲状腺疾病具有以下优点:方法简单、操作方便、可重复性强、创伤小、见效快。超声引导下的热消融近期微创治疗甲状腺结节的热点。目前用于治疗甲状腺肿物的热消融技术主要有射频消融、微波消融，激光消融应用较少。目前甲状腺癌的热消融治疗仍在探索当中，可手术的甲状腺癌国内外无相关的诊治规范和指南。本文通过可手术的甲状腺乳头状癌11例患者的再手术分析，希望可以提供一定的参考依据。1、资料与方法1.1 一般资料 青岛大学附属烟台毓璜顶医院甲状腺外科2014年2月到2015年7月收治了经外院热消融后，病理证实的甲状腺乳头状癌患者共13例，其中2例未行手术治疗，射频消融8例，微波消融5例，11例中男性2例，女性9例，患者年龄31-59岁，平均年龄37.3岁。消融前肿瘤直径均大于1.1-3.6cm,平均2.38cm。所有患者均是在热消融同时行穿刺病理检查，后来诊断甲状腺乳头状癌，到我院就诊时间20天-3月，复习消融前资料，患者均无手术禁忌。1.2实验室检查 本组病人开放手术前均对患者甲状腺功能检测，1例合并桥本病合并甲状腺功能减退, 1例患者单纯TgAb升高，其余指标正常。穿刺病理证实后TSH抑制治疗，患者TSH 0.063-0.896 IU/L之间。均行甲状腺球蛋白（Tg）检测，结果均在正常范围。1.3影像学检查 甲状腺患者再次手术前超声提示4例患者仍提示可疑甲状腺癌。一般描述可见低回声团块，范围大小不一，边界不清楚，形态不规则，毛糙，内回声不均质，内可见沙砾样点状强回声。甲状腺增强CT可见所有患者甲状腺周围边界不清，甲状腺可见密度减低结节影，边缘模糊不清，部分病灶内可见钙化，增强扫描后可见较明显强化。可疑侧颈部淋巴结转移癌1例，术前经超声引导下细针穿刺证实。1.4 手术方法 11例病人中，单侧腺叶加峡部切除8例，同时行同侧的中央区淋巴结清扫。全切加病灶侧中央区淋巴结清扫3例，其中1例zuo了同侧择区颈淋巴结清扫术3,4。2、结果2.1手术情况 术中见消融后的甲状腺腺叶与带状肌不同程度的粘连，术中肿瘤直径在1-3cm之间，原发灶较大者粘连明显。所有患者均行单侧中央区淋巴结清扫，检出数量2-11枚，平均5.6枚。淋巴结未转移3例，转移患者8例，占72.73%（8/11）。其中择区颈淋巴结清扫术1例患者3区及4区淋巴结清扫共15枚。2.2病理情况：结合穿刺消融标本及石蜡病理，均证实甲状腺乳头状癌。双侧甲状腺乳头状癌1例，其余为单侧，其中合并同侧或者对侧结节性甲状腺肿3例，合并桥本病2例。病理描述如下：组织蜕变坏死，坏死结节周围纤维组织增生，慢性炎性细胞浸润，伴多核巨细胞反应，部分滤泡上皮增生。消融侧甲状腺组织9例未见乳头状癌残留。残留乳头状癌病灶2例（2/11，18.18%），0.3，0.5cm大小，对侧癌灶1例残留，直径0.3cm大小。1例患者石蜡病理示侵袭性纤维性甲状腺炎1例。2.3术后情况 1例侧颈部清扫患者出现暂时性甲状旁腺功能减退，保守治疗后2周症状消失。其他术后恢复顺利，一般3-5天出院。开放手术术后均行TSH抑制治疗，全部11例患者得到随访，平均3-18月，平均7.8个月，所有患者未再复发和转移。3、讨论 3.1射频消融的适应症问题热消融治疗目前除了用于肝脏、肾脏、肺、胰腺、乳腺及子宫肌瘤等肿瘤的治疗，也用于了良性甲状腺结节及复发性甲状腺癌的治疗，取得了良好的临床效果。目前对于甲状腺恶性结节，国内外指南推荐首选手术治疗，2001年，Dupuy首次对分化型甲状腺癌的8例复发患者用射频消融进行了治疗，效果良好。2006年， Kim报道使用该方法治疗甲状腺良性结节。目前热消融的治疗范围已经从良性疾病扩大到了甲状腺恶性肿瘤。国内部分医院甚至开展了甲状腺微小癌的消融治疗，19.05（4/21）的患者有暂时性声嘶，无其他严重并发症发生，随访11月未见复发。2012年韩国甲状腺放射学会（KSThR）公布的消融指南中，适应症是良性的甲状腺结节和不能手术的在手术创面和淋巴结复发的甲状腺癌患者。滤泡性肿瘤和原发甲状腺癌不在适应症内。孕妇、严重心脏疾病和对侧神经麻痹的患者慎用。意大利也有相似的甲状腺结节射频指征。禁忌症有：可行手术治疗的甲状腺癌患者、凝血障碍或存在其他血液系统疾病者、孕妇及声带麻痹的患者，应避免进行超声引导下热消融。Hyun等报告了39病例61个局部复发乳头状病灶的射频消融结果。入组标准是转移灶未超出颈部，不大于4个病灶，通过FNA或者洗脱液Tg监测证实，随访期超过6个月，以及患者不能手术或者拒绝手术的。病灶明显缩小95%，82%的病灶消失，血Tg显著下降，总体并发症发生率7.7%。Kim等[11]回顾分析了射频消融和手术治疗的小于2cm的复发甲状腺癌对照结果，入组标准，小于3个病灶，随访期大于1年，1年和3年的无复发生存分别是96%，92.6%，手术组92.2%，92.2%。术后声嘶两组无差异，但手术组低钙血症发生率高（P=0.08）根据我们的本组病例，国内部分医生尤其是超声介入医生，已经把消融治疗扩大到可手术的甲状腺癌患者，他们在消融的同时，而不是消融前给患者穿刺病理，导致了患者消融后病理是甲状腺癌，再次要求患者行甲状腺癌手术。韩国规定RFA在治疗良性结节前应该进行2次独立的超声引导下FNAB,或者CNB检查，及时前述的结果良性，对存在超声恶性征象的结节进行RFA也应慎重。与国内董文武报道的一致,，我们同意甲状腺热消融操作急需规范，避免误导广大的甲状腺结节患者。2.甲状腺癌原发灶的处理吴毅等[报道，分化型甲状腺癌，中央区淋巴结转移比率可达到50%以上，所以可手术甲状腺癌的热消融，仅仅处理了原发病灶，没有处理的中央区淋巴结在后期可造成复发和转移。本组患者均行单侧中央区淋巴结清扫，检出数量2-11枚，平均5.6枚。淋巴结转移患者8例，占72.73%（8/11）。另外，Jovanovic等报道在甲状腺乳头状癌患者中比例可接近80％，甲状腺双侧叶均有病灶者可达60％。其恶性程度更高，与疾病的淋巴结转移、复发及预后等密切相关。通过本组病例分析，虽然甲状腺癌预后较好，多数是惰性的临床演变，但是，单纯消融不能代替规范的甲状腺癌手术。甲状腺癌消融不彻底，以及遗漏小的原发病灶（包括侧颈部转移淋巴结）需要引起临床医生的高度重视。3.再次手术的时间甲状腺结节消融后到穿刺病理结果出来，患者再到我院就诊，多数已经超过一周，粘连水肿明显，增加手术风险。我们接诊的前几例患者，多数在1月内手术，粘连重，手术风险大。我们建议该类患者由甲状腺专科医师来手术。甲状腺专业组一侧中央区淋巴结清扫数量5-11枚，非专业组是2-3枚，差异较显著。目前由于考虑到该类患者手术风险较大，多建议消融3月后再次手术。总之，我们认为，甲状腺癌的热消融达不到甲状腺癌根治的目的，不符合目前国内外的指南原则，热消融是点的治疗，而甲状腺癌的规范手术是区域的治疗。
郑海涛 2018-07-30阅读量1.5万
病请描述：（一）适应证甲状腺良性肿瘤，单反或多发，或者自主功能性腺瘤，肿物毗邻无重要结构；若良性肿物毗邻重要结构，在甲状腺被膜与周围组织间隙注入适量生理盐水或2%利多卡因溶液， 可形成隔离层，以防在消融过程中的损伤；对甲状腺恶性肿瘤复发的患者既可达到一定的治疗效果又避免了二次手术对患者所带来的风险；不能耐受开放手术的甲状腺癌患者。颈部淋巴结转移癌，复发转移癌。 部分甲状旁腺疾病（二）禁忌证 1、对毗邻重要结构的甲状腺结节，在甲状腺被膜与周围组织间隙注入适量生理盐水或2%利多卡因溶液， 不能形成隔离层者； 2、可行手术治疗的甲状腺原发性恶性肿瘤应避免进行超声引导下消融 3、凝血障碍或者存在其他血液系统疾病 相关指南在制定当中，甲状腺结节的消融一定要结合病情、患者意愿、肿瘤的生物学行为综合、个体化治疗。
郑海涛 2018-07-30阅读量9389
病请描述： 颈部淋巴结肿大是耳鼻咽喉-头颈外科中常见的症状之一，有相当一部分病人最终被确诊为颈部淋巴结转移癌，但在确诊之前，患者往往会因为没有选择对科室而几经周折，这种情况不在少数。在这里首先科普一下，颈部淋巴结转移癌中70-80%都是从耳鼻喉科相关的恶性肿瘤（如鼻咽癌、口咽癌、喉癌及下咽癌等）转移而来的，因此建议以颈部淋巴结肿大为首发症状的患者还是首先选择耳鼻咽喉-头颈外科就诊。上海长海医院耳鼻喉科张才云一、颈部淋巴结转移癌的诊断1颈部淋巴结转移癌的临床表现⑴颈部淋巴结肿大：多为无痛性肿大，多为单侧单个，往往在1-2个月内迅速增大，局部可能有胀感，触诊质地较硬，活动性较差，可与周围组织粘连分界不清。也可多个淋巴结融合而成。若合并淋巴结有坏死液化伴感染的情况会出现局部皮肤红肿，触诊压痛明显。也有一开始就出现双侧淋巴结肿大的情况。颈部淋巴结转移的部位与原发灶的关系往往具有一定的规律性，如鼻咽癌早期出现病侧颈深上二腹肌淋巴结肿大；扁桃体等口咽恶性肿瘤常转移至下颌下及颈深上淋 巴结；声门上型喉癌及下咽癌常转移到病侧颈动脉三角淋巴结。胸腹腔的恶性肿瘤也可转移至颈部淋巴结，多位于锁骨上。颈部淋巴结分区及具体部位与原发灶的关系详见图1。 ⑵与原发灶相关的症状颈部转移癌患者早期除了颈部淋巴结肿大之外，往往无其他特异性症状。随着疾病的进展可出现相应的症状，如鼻咽癌可有回吸涕带血甚至颅神经受累的表现包括头痛、眼球外展受限、上睑下垂等，另外还可以引起软腭瘫痪，进食呛咳，声音嘶哑和伸舌偏斜等症状；口咽癌患者可出现咽部不适咽痛、张口受限，进食呛咳等症状；喉癌患者可有吞咽不适疼痛甚至累及梨庄窝出现吞咽梗阻；下咽癌患者可有咽异物，吞咽痛，吞咽梗阻甚至吞咽困难等表现。2颈部淋巴结转移癌的辅助检查⑴肿大淋巴结相关检查①影像学检查：触诊是发现和诊断颈部肿块的主要方法。除触诊外，尚可用 超声，CT、 MRI、PET 等影像学检查加以辅助。超声检查无创伤，经济且可以行 超声引导下穿刺，但其敏感性与特异性受操作者影响较大。CT、MRI具有无创伤、 相对较经济、直观易读、多层面观察的优点，但CT平扫只能根据解剖部位检出肿物，难以与异常的血管及肌肉鉴别，也不能显示肿物密度的变化，常常不能提供最有价值的诊断信息，须行增强CT扫描；MRI可发生移动伪影等。超声敏感性较高，特异性较低，而CT敏感性较低，特异性很高，二者有互补性。PET-CT检查对于颈部淋巴结性质的判断以及原发灶的查找上会有较大帮助。②细针抽吸细胞学检查：操作简单安全、创伤小，其创伤不会给以后的治疗 带来不良影响。其诊断准确率较高但受穿刺的部位及阅片的细胞学医师的经验和水平的影响。③颈部肿块切取或切除活检：颈部淋巴结切取或切除活检可能对头颈癌患者将来的治疗带来不利影响。因此，如细针抽吸肿块无结果，且怀疑为转移癌时，应首先检查原发灶并取活检，只有仔细检查仍不能查出原发灶的情况下才行颈部活检。⑵查找原发灶的相关检查主要包括电子鼻咽喉镜检查，头颈部CT或者MRI检查，胃镜，胸部CT等，如上述检查有阳性发现，应行原发灶的活检予以明确诊断。若上述检查没有异常发现，必要时可行PET-CT检查明确原发灶。若所有检查均未能发现原发灶，则按原发灶不明的颈部淋巴结转移癌进行处理。二、颈部淋巴结转移癌的处理1.能找到明确原发灶的若能找到原发灶的颈部淋巴结转移癌，按具体的疾病分期进行处理，如鼻咽癌淋巴结转移行同步放化疗，声门上型喉癌行同步放化疗或者根治性手术+术后放化疗的方案等等。2.原发灶不明的临床上诊断为原发灶不明的颈部转移癌根据病理分化程度可选择颈部淋巴结清扫+术后放化疗或者同步放化疗或者诱导化疗方案，根治性治疗后应密切随访。
张才云 2018-07-15阅读量4970
病请描述： 热是一种能量，属于物理学范畴，但是也常常伴随发生在化学反应过程中。使用热能促进健康、治疗疾病，早在公元前400年前后就由西医奠基人、古希腊医师希波克拉底进行了较好的尝试，比如利用火烤、浸泡温水浴等较为原始的方法。 现代物理科技、电子技术的巨大发展和进步，令热疗（thermal therapy）在临床医学中获得新的重要地位，尤其是用于肿瘤的治疗，改变了化疗、放疗一统肿瘤非手术治疗之天下的局面。其中，当以微波、射频和激光为主要的产热介质。通常，又将肿瘤的热疗称为热消融治疗，因而就有了微波消融治疗、射频消融治疗和激光消融治疗。吉林大学第一医院甲状腺外科王培松 依据热消融治疗的实施路径不同，可以分为经皮热消融（不切开皮肤，借助穿刺技术）、腹腔镜热消融（借助腹腔镜孔道）、开放热消融（开腹或开胸状态下）。甲状腺是人体内最大的内分泌器官，经常发生各种各样的疾病，比如甲状腺功能亢进（甲亢）、甲状腺功能低下（甲减）、急性细菌性甲状腺炎（脓肿）、亚急性甲状腺炎（病毒感染相关）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺淋巴瘤等。 热消融治疗甲状腺疾病是近年来逐步兴起的方法，国外多应用射频消融和激光消融，而国内主要应用微波消融和射频消融，从设备的技术先进性和治疗的有效性、安全性等方面看，彼此难分仲伯。国内在甲状腺疾病热消融治疗领域最早进行技术探索，建立临床治疗规范，且技术操作熟练，流程完善的当属上海长征医院（第二军医大学附属医院）超声诊疗科章建全教授率领的团队。国内其他相继开展甲状腺疾病热消融治疗的医院基本都是派员在长征医院超声诊疗科学习、培训过的。 甲状腺疾病热消融治疗的途径是借助于高端彩超设备对病灶和治疗针具的精确显示和引导，通过经皮穿刺的技术，将治疗的针具穿刺到病灶部位。由于穿刺针具非常地细，穿刺路径创伤非常地小，超声图像实时监控治疗范围避免治疗过头或不足，因此属于超微创治疗，具有极强的技术领先性和科学创新性。激光光纤直接传送激光热能到达病灶，而微波、射频针具传送的不是热量本身，而是具有传导能力的电磁波和高频交流电，电磁波和高频交流电在病灶内将能量转变为热的形式，而且病灶组织越鲜活热量的生成和传播就越容易，最终甲状腺病灶受到热力的破坏而发生凝固坏死，坏死的物质很快启动人体的免疫吞噬功能，所以热消融治疗时不是将病灶切除拿出体外（那是外科的方式），而是利用机体的免疫吞噬能力将受到破坏的病灶组织溶解、吸收，最终消失殆尽。 目前，已确证以下几种甲状腺疾病适合热消融治疗：一、良性结节：甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、胶体性甲状腺潴留（也有称囊肿）二、恶性结节：甲状腺癌、甲状腺复发癌、颈部淋巴结转移癌或复发癌 但是，以下情形还没有纳入热消融治疗的范畴：一、青少年期的甲状腺功能亢进二、髙碘性甲状腺功能亢进三、甲状腺炎症（亚急性甲状腺炎、桥本氏病容易伴随甲状腺功能低下），除非是在桥本氏病的背景中发生了肿瘤 那么，什么样的甲状腺结节需要热消融治疗呢？应该强调的是，甲状腺热消融治疗是外科治疗范畴内技术的革新，理念的转型，对外科手术治疗是很重要的补充。所以，选择热消融治疗的前提是患者的病情需要进行外科手术干预，在此基础上那些病灶太小令外科医师触摸困难、病灶太多而又弥散分布令外科难以逐一清除、既往外科手术导致颈部疤痕粘连而又发生新的病灶，则是选择超声引导下经皮穿刺热消融治疗的最佳适应症。 甲状腺疾病热消融治疗无论是从微创性、美容性、安全性、有效性哪个角度考虑，都不失为可以信赖、可以首选的方案。至于是选择微波消融还是射频消融，介入医师会根据病灶的大小、位置等情况进行综合研判。
王培松 2018-07-10阅读量7523