病请描述：近期比较满意的医案3则，分享同道： 1、反复牙龈肿胀多年案 69岁女性，反复牙龈肿胀多年，伴有咽痛，口干，口疮，特别容易上火，经常口服消炎药和泻火药，但下肢冰凉，手指、足底麻木不仁，受凉后坐骨神经痛，夜尿频多，长期失眠。从临床表现看，属于典型的上热下寒证，其根本在于阳虚，阴盛格阳，逼阳外越，牙龈肿胀、咽痛、口干、口疮等都属于火不安其位的失位之火，离开坎中之位所致。因此，治法应该是引火归原，用的是潜阳封髓丹加减，经过3周的中药治疗，各种症状明显减轻。特别值得一提的是，患者在服用第一付中药后即出现坐骨神经痛发作，疼痛难忍，只好口服止痛药缓解，但患者并没有怀疑中药的原因，仍然继续服用中药，令人难以置信的是，既往每次坐骨神经痛发作都要持续好多天，这次只持续了1天就完全好了，我和他解释，这其实就是中医的瞑眩反应，是正气祛邪外出，经络疏通的佳兆。虚阳上浮是临床非常常见的中医病机，主要是头面五官表现为主，火性炎上，所以在阴火中虚阳上浮最多，尤其是那些久治不愈的头面部疾患，如痤疮、牙痛、咽炎、口疮等多数都是被误治，反复不愈。本医案中只要抓住长期口服消炎药和泻火药效果不佳这个病史为眼目，再结合头面部一派上火的症状，就可以大胆使用温阳法，因此取得了非常好的疗效。 2、颈部淋巴结转移癌放疗后肿胀僵硬案 73岁男性，颈部淋巴结癌术后1年，一直未找到原发病灶，多次放疗后出现颈部肿胀僵硬，伴有口干多饮，口苦，大便稀溏，舌质红少津，脉细滑。服用中药一月，颈部肿胀明显缩小软化，用的是经方柴胡桂枝干姜汤加减。本医案中表现的颈部淋巴结属于柴胡带，为足少阳胆经所过之处, “经脉所过, 主治所及”, 提示病已传入少阳。因此选方应该从柴胡剂中选择，具体到方证对应，口干口苦同时伴有大便稀溏，属于典型的厥阴病，因此使用柴胡桂枝干姜汤，并加用针对淋巴结肿大的专药夏枯草、连翘、猫爪草、浙贝等中药，因此取得了不错的疗效。柴胡桂枝干姜汤是临证常用经方，主治口干，口苦，神疲乏力，畏寒，小便不利。口干、口苦是热证表现，神疲乏力、畏寒、小便不利是寒证表现，柴胡桂枝干姜汤证总属寒热错杂之证。慢性胆囊炎、慢性肝炎、慢性胃炎、乳腺增生的患者，只要符合少阳胆经有火上冲，同时伴有脾胃虚寒证，就可以大胆使用柴桂姜汤。 3、逆转萎缩性胃炎伴肠化生、异性增生案 46岁男性，6月底因反复胃痛、胃胀，呃逆、纳差、消瘦，曾行胃镜提示慢性萎缩性胃炎，活动，轻度肠化生，上皮内瘤变低级别，患者异常焦虑，害怕癌变，经过3个月的调治，胃痛消失，胃胀呃逆明显减轻，复查胃镜病理提示慢性非萎缩性胃炎，用的是国医大师朱良春老的经验。对于萎缩性胃炎，朱老强调治疗本病须遵循滋而不腻、温而不燥、补而不雍，攻而不峻。在本案中用到的药对有黄芪配莪术，蒲公英配白花蛇舌草，山药配鸡内金等，这些都是抗黏膜细胞萎缩和抑制肠化生、不典型增生的最佳药物组合。在辨证论治的基础上配合这些药对的使用对萎缩性胃炎、肠化生、不典型增生等癌前病变的逆转具有良好的疗效。
刘宝君 2022-10-04阅读量1876
病请描述：颈部肿块是耳鼻咽喉-头颈外科中常见的症状之一，有相当一部分病人最终被确诊为颈部淋巴结转移癌，但在确诊之前，患者往往会因为没有选择对科室而几经周折，相当一部分患者会在当地医院做了颈部肿块切除，病理是转移癌而重新来我科就诊的情况不在少数。在这里首先科普一下，颈部淋巴结转移癌中70-80%都是从耳鼻喉科相关的恶性肿瘤（如鼻咽癌、口咽癌、喉癌及下咽癌等）转移而来的，因此建议以颈部肿块（不包括甲状腺）为首发症状的患者还是首先选择耳鼻咽喉-头颈外科就诊，在不明确肿块性质的情况下冒然采取颈部肿块切除活检需要慎重考虑。 一、颈部肿块之颈部淋巴结转移癌的诊断 1、颈部淋巴结转移癌的临床表现 ⑴颈部淋巴结肿大：多为无痛性肿大，多为单侧单个，往往在1-2个月内迅速增大，局部可能有胀感，触诊质地较硬，活动性较差，可与周围组织粘连分界不清。也可多个淋巴结融合而成。若合并淋巴结有坏死液化伴感染的情况会出现局部皮肤红肿，触诊压痛明显。也有一开始就出现双侧淋巴结肿大的情况。颈部淋巴结转移的部位与原发灶的关系往往具有一定的规律性，如鼻咽癌早期出现病侧颈深上二腹肌淋巴结肿大；扁桃体等口咽恶性肿瘤常转移至下颌下及颈深上淋 巴结；声门上型喉癌及下咽癌常转移到病侧颈动脉三角淋巴结。胸腹腔的恶性肿瘤也可转移至颈部淋巴结，多位于锁骨上。颈部淋巴结分区及具体部位与原发灶的关系详见图1。 ⑵与原发灶相关的症状 颈部转移癌患者早期除了颈部淋巴结肿大之外，往往无其他特异性症状。随着疾病的进展可出现相应的症状，如鼻咽癌可有回吸涕带血甚至颅神经受累的表现包括头痛、眼球外展受限、上睑下垂等，另外还可以引起软腭瘫痪，进食呛咳，声音嘶哑和伸舌偏斜等症状；口咽癌患者可出现咽部不适咽痛、张口受限，进食呛咳等症状；喉癌患者可有吞咽不适疼痛甚至累及梨状窝出现吞咽梗阻；下咽癌患者可有咽异物，吞咽痛，吞咽梗阻甚至吞咽困难等表现。 2颈部淋巴结转移癌的辅助检查 ⑴肿大淋巴结相关检查 ①常规体格检查：触诊是发现和诊断颈部肿块的主要方法。触诊对于有经验的临床医生获取第一手的信息非常重要，包括位置、质地，活动度等，对良恶性的判别有重要意义。 ②影像学检查：主要包括超声，CT、 MRI、PET 等影像学检查。超声检查无创伤，经济且可以行超声引导下穿刺。淋巴结转移癌的特征性B超影像特点包括边界不清，回声不均，皮髓分界不清，淋巴门结构消失等，如有上述特点中的一个或者多个需高度怀疑转移癌，经常是门诊病人的首选检查，一般当天即可完成。如果高度怀疑转移癌，可考虑行细针穿刺细胞学检查。 CT、MRI具有无创伤、 相对较经济、直观易读、多层面观察的优点，往往须行增强CT扫描；对判断淋巴结性质及与周围结构的关系有重要提示作用。PET-CT检查对于颈部淋巴结性质的判断以及原发灶的查找上会有较大帮助。 ③细针抽吸细胞学检查：如影像学检查怀疑淋巴结转移癌或者性质无法判断可以考虑行此检查。操作简单安全、创伤小，其创伤不会给以后的治疗 带来不良影响。其诊断准确率较高但受穿刺的部位及阅片的细胞学医师的经验和水平的影响。 颈部肿块切取或切除活检：切忌一上来就去切除活检，颈部淋巴结切取或切除活检可能对头颈癌患者将来的治疗带来不利影响。因此，如细针抽吸肿块无结果，且临床怀疑为转移癌时，应首先检查原发灶并取活检，只有仔细检查仍不能查出原发灶或者临床怀疑是淋巴瘤的情况下才行颈部活检。 ⑵查找原发灶的相关检查 主要包括电子鼻咽喉镜检查，头颈部CT或者MRI检查，胃镜，胸部CT等，如上述检查有阳性发现，应行原发灶的活检予以明确诊断。若上述检查没有异常发现，必要时可行PET-CT检查明确原发灶。若所有检查均未能发现原发灶，则按原发灶不明的颈部淋巴结转移癌进行处理。 二、颈部淋巴结转移癌的正确处理 1.能找到明确原发灶的 若能找到原发灶的颈部淋巴结转移癌，按具体的疾病分期进行处理，如鼻咽癌淋巴结转移行同步放化疗，声门上型喉癌行同步放化疗或者根治性手术+术后放化疗的方案等等。 2.原发灶不明的 临床上诊断为原发灶不明的颈部转移癌根据病理分化程度可选择颈部淋巴结清扫+术后放化疗或者同步放化疗或者诱导化疗方案，根治性治疗后应密切随访。 综上所述，临床上以颈部肿块就诊的颈部淋巴结转移癌有一套完备的诊断和处理的流程，而不是一上来就行颈部肿块切除。而这其中，看对科室和医生是关键。希望通过这篇文章，可以为大家科普一下，让更多的颈部肿块患者少走弯路，能让他们得到正确和及时的诊断和处理。
张才云 2021-12-28阅读量8812
病请描述： 颈部淋巴结肿大是普通外科门诊常见就诊原因之一。发现颈部淋巴结肿大，患者应该怎么办？ 首先不要着急。颈部淋巴结肿大非常常见，据估计，颈部淋巴结大约有300多个，占全身淋巴结的37%左右。大部分都是炎症造成的，只有少部分和肿瘤有关。 其次，要到医院就诊，将病史提供给临床医生，医生会给你查体，看到底是不是淋巴结肿大（注：有些患者可能将正常的颌下腺当成是肿大淋巴结），并做必要的检查。切忌还没明白淋巴结肿大是怎么回事，就开始服用抗生素。有些淋巴结肿大，使用抗生素是无效的，而且有过敏、掩盖病情的风险。 检查完毕后，临床医生会综合患者的病情和检查资料进行分析，做出合理的处理。 颈部淋巴结肿大的原因很多，有些是全身性淋巴结肿大的一部分。 颈部淋巴结肿大大致可以分为两类：一类是炎症，另一类是肿瘤。炎症又分为一般炎症和特异性炎症。一般炎症包括急性淋巴结炎和慢性淋巴结炎。急性淋巴结炎常伴有口腔感染、头面部皮肤和上呼吸道感染感染等。表现为局部淋巴结肿大压痛，局部皮肤充血、肿胀，化脓性感染常伴有全身症状，如发热、头痛、乏力、食欲减退、血常规白细胞及中性粒细胞比例增高。对这一类淋巴结肿大，主要是抗感染治疗，如果出现局部化脓应切开排脓，同时积极治疗导致淋巴结感染肿大的原发灶。 慢性淋巴结炎是头颈部、口腔等慢性感染导致的、长期存在的淋巴结肿大，大多表现为无症状的颈部淋巴结肿大，有的可以有局部轻微压痛。这种淋巴结在没有急性炎症时多为质软、活动的淋巴结，一旦因全身抵抗力下降，又转变为急性炎症，病情可以反复发作。慢性反应性增生的肿大淋巴结一般无需治疗，当出现急性感染时可按急性淋巴结炎治疗，反复发作者，应仔细寻找病因，进行合理的治疗，避免反复发作。 颈部特异性感染淋巴结炎最常见的是颈部淋巴结结核，常见于青壮年及儿童，常有结核病史或接触史。肿大淋巴结可单发也可多发，缓慢增大，质地中等，无明显疼痛或触痛。当合并淋巴结坏死时，可以出现淋巴结软化，但无红肿热痛等一般炎症表现。当合并化脓性感染时，其表现又与一般化脓性感染相似。颈部淋巴结核处理上以全身治疗为主，局部治疗为辅。当药物治疗不满意，局部又可以切除时，可考虑手术治疗，手术方式是结核病灶清除术。合并化脓性感染时应行脓肿切开引流术。 肿瘤性淋巴结肿大主要分为淋巴结转移癌和淋巴瘤两大类。颈部淋巴结转移癌是由于颈部脏器或颈部以外的癌肿转移所致。头颈部淋巴结主要接受头颈部器官的淋巴引流，同时也接受胸、腹、盆腔和四肢的淋巴引流。头颈部的器官主要是甲状腺、鼻咽部、下咽、喉、食管等。近些年来，由于甲状腺癌的发病率逐年增高，其导致的颈部淋巴结转移也非常常见。颈部淋巴结转移癌可表现为单个或多个淋巴结肿大，质地较硬，晚期淋巴结可融合固定。目前很多甲状腺癌是通过体检时超声检查发现的微小癌，缺乏临床症状，但淋巴结转移率非常高。空军特色医学中心（原空军总医院）普通外科在甲状腺癌手术中，采用纳米炭淋巴显影技术，发现微小癌淋巴结转移率高达44.44%。这种转移的淋巴结临床医生查体很难摸到，而超声检查则有较大优势，超声检查时可以观察到淋巴结的大小、结构、形态、是否有钙化、液化以及血流情况等。对可疑淋巴结还可以在超声引导下行淋巴结穿刺活检，并做基因突变检测、淋巴结洗脱液TG检测，有助于明确诊断。 对颈部淋巴结肿大的患者，要特别重视甲状腺的检查，注意颈部淋巴结肿大是否和甲状腺有关。对于颈部淋巴结转移癌，主要是针对原发疾病的治疗。如甲状腺癌合并颈部淋巴结转移，行甲状腺癌根治手术，同时行中央区淋巴结清扫或者是侧方淋巴结清扫。 肿瘤性淋巴结肿大的另一种类型是淋巴瘤。淋巴瘤起源于淋巴结或其他淋巴组织，分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大为首要症状，也可累及深部（如纵隔、腹膜后）淋巴结，由于扁桃体、鼻腔、鼻窦为好发部位，患者可伴有鼻咽部症状，后期可出现吞咽困难和呼吸困难等器官压迫症状。非霍奇金淋巴瘤还可累及胃肠道、骨髓及中枢神经，出现相应的症状和体征。淋巴瘤诊断的金标准是病理诊断，包括超声引导下淋巴结穿刺和淋巴结活检，后者可以获得完整的淋巴结，对于确诊、分型更有意义。 除上述两大类淋巴结肿大外，还有一类少见的淋巴结肿大，如巨大淋巴结增生症（Castleman病）、坏死性淋巴结炎等，其中巨大淋巴结增生症可以表现为非常大的淋巴结，但却不是肿瘤。对此类淋巴结肿大，需要和肿瘤以及淋巴结核相鉴别。 分析了颈部淋巴结肿大的原因处理原则，我们就不难理解，为什么患者到医院就诊，看了普通外科门诊，医生还建议到相关科室（如耳鼻喉科、口腔科、血液科等）会诊，就是基于颈部淋巴结肿大的原因很多，需要认真全面的检查，进行综合分析，才能做出正确的诊断和合理的处理。
王石林 2019-02-03阅读量1.5万
病请描述：一、什么是甲状腺结节？ 甲状腺结节(thyroid nodule)是指甲状腺内的孤立病灶，可以触及，并且可以在超声检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但超声检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并不是单一的甲状腺疾病，可表现在多种甲状腺疾病上，包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等多种病变，统称为甲状腺结节。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏二、甲状腺结节的发病率怎样？流行病学调查表明，生活在非缺碘地区的人群中，5％的女性和1％的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查，甲状腺结节在人群中的发现率可高达19％～67％ ，其中5％～10％为甲状腺癌。在缺碘地区，甲状腺结节的发病率更高。三、甲状腺结节的分类和病因？甲状腺结节分为良性及恶性两大类，绝大多数为良性。 引起甲状腺良性结节的常见病如下：（一）单纯性甲状腺肿；（二）甲状腺炎：包括1．亚急性甲状腺炎 2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎 3．侵袭性纤维性甲状腺炎； （三）甲状腺腺瘤。 引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌，包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌，占90%。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经，引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。 四、如果发现了甲状腺结节，首先要判断是良性还是恶性的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。 实验室检查包括血清促甲状腺激素（TSH）、血清甲状腺球蛋白（Tg）和血清降钙素的测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素，此类结节绝大多数是良性，极少为恶性。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定如>100 pg/ml，可能存在甲状腺髓样癌。高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规检查影像学检查，甲状腺乳头状癌通常表现为低回声的实质或以实质为主的囊实性结节，伴随不规则边缘及结节内血流增加。微小钙化（小于或等于2毫米）高度提示甲状腺乳头状癌，但有时很难与胶质区别。甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时，常为浓聚的胶质。当这种征象出现时大于85％的概率为良性。滤泡性癌则更多地表现为高回声或等回声，有厚的不规则的晕环。小于2厘米的滤泡性癌一般不伴随转移。一些超声特征高度提示良性。纯囊性病灶很少为恶性。海绵状病变（多个微小囊性病变占据结节体积的50%以上）99.7%为良性。 甲状腺细针穿刺活检（FNA）是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法，准确率达90％，但有5％的假阴性率和1％的假阳性率。五、如何治疗甲状腺恶性结节和甲状腺良性结节？甲状腺恶性结节（甲状腺癌）一般均需手术治疗。 甲状腺良性结节多数不需治疗，仅需随诊观察。少数需要微波、射频消融治疗或手术治疗。 甲状腺良性结节手术治疗，在切除结节的同时也将部分甲状腺切除，术后需要服用药物替代甲状腺功能，而且颈部还留下了疤痕。将肿瘤的热疗称为热消融治疗，越来越多的资料表明微波、射频消融治疗甲状腺良性结节可取得较好的疗效。良性甲状腺结节手术后，再发结节的比率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。 目前，已经确证以下几种甲状腺肿瘤适合微波、射频消融治疗：（一）良性结节：甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、胶体性甲状腺潴留（也有称囊肿）、肿块状的桥本氏甲状腺炎；（二）恶性结节：甲状腺癌、甲状腺复发癌、颈部淋巴结转移癌或复发癌、甲状腺淋巴瘤。（三）结节影响美观者，患者本人要求手术治疗者。（四）有气管食管压迫症状者。（五）伴有甲状腺功能亢进者。甲状腺肿瘤热消融治疗无论是从微创性、美容性、安全性、有效性哪个角度考虑，都不失为可以信赖、可以首选的方案。
郑昭敏 2019-01-15阅读量6386
病请描述： 首先要到医院就诊，将病史提供给临床医生，医生会给你查体，诊断到底是不是淋巴结肿大（注：有些患者可能将正常的颌下腺当成肿大淋巴结）。 切忌 不可未经医嘱随意服用抗生素。有些淋巴结肿大，使用抗生素是无效的，而且有导致过敏、掩盖病情的风险。 检查完毕后，临床医生会综合患者的病情和检查资料进行分析，做出合理的处理。 颈部淋巴结肿大大致可以分为两类：一类是炎症，另一类是肿瘤。 炎症又分为一般炎症和特异性炎症。一般炎症包括急性淋巴结炎和慢性淋巴结炎。 急性淋巴结炎常伴有口腔感染、头面部皮肤和上呼吸道感染等。其表现为局部淋巴结肿大压痛，局部皮肤充血、肿胀，化脓性感染常伴有全身症状，如发热、头痛、乏力、食欲减退、血常规白细胞及中性粒细胞比例增高。 对这一类淋巴结肿大，主要是抗感染治疗，如果出现局部化脓应切开排脓，同时积极治疗导致淋巴结感染肿大的原发灶。 慢性淋巴结炎是头颈部、口腔等慢性感染导致的、长期存在的淋巴结肿大，大多表现为无症状的颈部淋巴结肿大，有的可以有局部轻微压痛。 这种淋巴结在没有急性炎症时多为质软、活动的淋巴结，一旦因全身抵抗力下降，又转变为急性炎症，病情可以反复发作。 慢性反应性增生的肿大淋巴结一般无须治疗，当出现急性感染时可按急性淋巴结炎治疗。反复发作者，应仔细寻找病因，进行合理的治疗，避免反复发作。 颈部特异性感染淋巴结炎最常见的是颈部淋巴结结核，常见于青壮年人及儿童，常有结核病史或接触史。 肿大淋巴结可单发也可多发，缓慢增大，无明显疼痛或触痛。当合并淋巴结坏死时，可以出现淋巴结软化，但无红肿热痛等一般炎症表现。 当合并化脓性感染时，其表现又与一般化脓性感染相似。颈部淋巴结核处理上以全身治疗为主，局部治疗为辅。 当药物治疗不满意，局部又可以切除时，可考虑手术治疗，手术方式是结核病灶清除术。合并化脓性感染时应行脓肿切开引流术。 肿瘤性淋巴结肿大主要分为淋巴结转移癌和淋巴瘤两大类。颈部淋巴结转移癌是由于颈部脏器或颈部以外的肿瘤转移所致的。 头颈部淋巴结主要接受头颈部器官的淋巴引流，同时也接受胸部、腹部、盆腔和四肢的淋巴引流。 邻近头颈部的器官主要是甲状腺、咽喉等。近些年来，由于甲状腺癌的发病率逐年增高，其导致的颈部淋巴结转移也非常常见。 颈部淋巴结转移癌可表现为单个或多个淋巴结肿大，质地较硬，晚期淋巴结可融合固定。 目前很多甲状腺癌是通过体检时超声检查发现的微小癌，缺乏临床症状，但淋巴结转移率非常高。 因此对颈部淋巴结肿大的患者，要特别重视甲状腺的检查，注意颈部淋巴结肿大是否和甲状腺有关。 对颈部淋巴结转移癌，主要是针对原发疾病的治疗。如甲状腺癌合并颈部淋巴结转移，行甲状腺癌根治手术，同时行中央区淋巴结清扫或者侧方淋巴结清扫。
贺兴生 2018-12-08阅读量1.1万
病请描述： 左旋甲状腺素（L-T4）为目前TSH 抑制治疗最常用的药物，常用量为75～150μg/ d 或1.5～2.5μg/（kg·d）；无须RAI治疗者，术后1 周给予预计L-T4常用剂量的1/2，服药后监测TSH 浓度和甲状腺功能，逐渐增加药量至TSH 抑制治疗目标,并维持三碘甲腺原氨酸(T3)、四碘甲腺原氨酸(T4)、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)，特别是血清游离甲状腺素(FT4)在正常高值范围，以不出现临床甲状腺功能亢进为度。不同病人对TSH 耐受不同，TSH 抑制治疗强调个体化原则。TSH 抑制治疗目标是使TSH 血浆质量浓度维持0.1～0.5mU/L，但高危病人的TSH 质量浓度应维持在<0.01mU/L的水平。长期补充外源性甲状腺素引起TSH 水平下降产生的常见副反应包括：高代谢症状（如震颤、焦虑、失眠、畏热、心悸等），骨质疏松症和心率异常等，对于这些病人不必强求达标，应适当减少甲状腺素用量，并密切随访。江西省人民医院普通外科廖传文 RAI 治疗的目的、适应证、剂量、方法与注意事项DTC 对放疗、化疗不敏感很少采用，但长久以来对于DTC 术后是否需RAI 治疗，国内一直存在争议，主要由于缺乏系统、科学、长期的循证医学资料。RAI 治疗目的是清除残存微小病灶，清除残余腺体后可提高扫描检查（wholebody scan，WBS）和术后血清学标志物Tg 的敏感性和特异性，降低疾病复发及死亡风险［2］。美国国家甲状腺癌治疗合作研究组（NTCTCSG）报道了平均随访3 年的2936 例病人中，NTCTCSG 分期为Ⅲ和Ⅳ期的病人行甲状腺次全切除及术后RAI、TSH 抑制疗法后总体存活率有改善，而这种治疗方案对NTCTCSG 分期为Ⅱ期的病人也有好处，而对Ⅰ期的病人没有发现明显的影响。美国甲状腺学会（ATA）2009年最新版治疗指南，针对DTC 术后RAI 的作用、适应证进行了重新定位。认为RAI 治疗适用于高危病人即Ⅲ、Ⅳ期DTC、年龄> 45 岁的Ⅱ期病人、多灶癌、癌侵出甲状腺外或血管浸润、淋巴结转移以及病理为高细胞癌等浸润型。也可用于祛除残余甲状腺功能以及术后复发、转移者,尤以滤泡状癌效果较好。总结我院2006-2010 年与1995-2005 年2 个阶段RAI治疗临床资料，清除甲状腺成功及转移灶疗效判断标准参考文献［3］。资料显示：（1）采用甲状腺全切除术、近全切除术的比率由53.7%提高到85.7%。Randolph 等［4］提出残余腺叶的RAI 治疗可以作为甲状腺全切除术后的另一种选择。但我们的经验提示术后残留腺体较多，RAI 治疗效果不佳；术后仍伴有明显肿大转移淋巴结，RAI 治疗无效。因此，并不推荐用RAI 治疗代替甲状腺全切除术及有效、彻底的颈淋巴结清扫术。（2）术后到RAI 治疗时间由2～48 个月（平均25 个月），缩短至1～30 个月（平均2.3 个月）。甲状腺术后及时进行RAI 治疗可有效提高清除甲状腺治疗成功率，术后暂不服用L-T4，1 个月左右可使TSH 达到更高水平，对残留甲状腺组织更多摄取RAI 有利。（3）RAI 治疗病人中临床分期Ⅱ期以上病人比例下降，而多灶癌及淋巴结转移癌的I 期病人比例增加。首次清除甲状腺成功率由71.0% 提高到85.1% 。转移灶治愈率由71.0% 提高到86.3%。这一变化得益于诊断技术的提高，规范化甲状腺癌根治术，彻底的淋巴结清扫术。（4）随访中发现1995－2005 年RAI 治疗无效病人4 例，均因手术不彻底、术后未及时行RAI 治疗，3 例出现多发肺、骨转移，1 例因多发肺转移死亡。RAI 治疗有效病人12 例，随访7~12 年，5 例因手术未达根治范围，最终经再次手术、再次RAI 治疗及严格TSH 抑制治疗痊愈，另7 例虽有Tg 增高，未见明显转移灶影像学证据，随访至今。2006-2010 年病例随访半年至4 年尚未发现复发转移病例，有3 例Tg 值较高，有待进一步随访。根据不同的临床分期、病人年龄，选择不同的核素治疗剂量。治疗前TSH 水平处于30~50mU/L 疗效最佳。对于不能耐受甲状腺功能减退或TSH 水平未能提高者，可通过予以rhTSH 为RAI 做准备［5］。术后残余腺体较多时RAI 治疗可能引起喉头水肿导致窒息，多次RAI 治疗容易诱导肿瘤病灶吸碘减少或出现去分化而不吸碘［6］。所以，规范彻底的甲状腺手术结合术后及时首次RAI 治疗，病人的远期疗效最好。 肿瘤残留、再发及再次手术问题 由于我国尚缺乏统一的DTC 治疗指南，各级医院对手术指征的掌握各执己见，手术技术水平伯仲分明，不少DTC原发灶和颈淋巴结转移灶的手术方式都不够规范，导致癌组织及转移淋巴结残留的可能。总结我院2009 年再次手术病例，在外院误诊为良性疾病的甲状腺癌59 例。首次手术后1 个月内再次手术病人，41.7%发现甲状腺癌残留，20.1%发现颈部淋巴结转移癌；首次手术后6 个月以上再次手术病人，54.7%残余腺体可见甲状腺癌，44.7%有淋巴结转移癌。提示不规范手术常导致甲状腺癌残留、复发问题。大多数的DTC 属低度恶性的肿瘤，发展较慢，随访是极为重要的，不能轻易放弃再次手术根治的机会。是否行再次手术及再次手术的术式应根据病人术前的局部情况、首次手术方式、术后病理类型和术后检查情况综合考虑，再次手术后应序贯行RAI 治疗、TSH抑制治疗。 DTC 病人的随访和监测手段 由于DTC 病程缓慢，对DTC 长期随访第1 个目的是监测其复发，第2 个目的是监控甲状腺抑制或替代疗法以避免替代不够或治疗过度。 4.1 颈部超声、细针穿刺细胞学检查、WBS DTC 复发早期多无明显症状,常以发现颈前肿物或颈部淋巴结肿大就诊。颈部超声检查是监控DTC 病人术后肿瘤复发或颈部转移的高敏感方法,可作为首选。但对术后改变与再发的超声图像鉴别需要有丰富的临床经验，对无明显声像特征性表现而高度怀疑癌变的结节,应行细针穿刺细胞学检查（FNA）,以免漏诊。FNA 准确率可达82.3%～93.4%［7-9］，对超声提示淋巴结可疑恶性，可行FNA 或检测抽吸物的Tg 浓度，阳性结果提示有淋巴结转移灶存在。RAI WBS 是诊断DTC 转移或复发病灶的主要方法。对于甲状腺全切除术后，Tg 增高而颈部超声未探及可疑病灶时，可选择使用。大部分DTC 的复发或转移病灶可以浓聚RAI，转移灶的常见发生部位为颈部淋巴结、双肺以及全身骨骼。一般情况下，RAI WBS 的特异度较高，可以达到100%，而其敏感性则随着给予RAI 剂量的增大而提高。但顿抑效应使DTC 及其转移灶组织摄取RAI 能力大为降低，为避免该效应一般采用较小的诊断剂量，若发现有病灶尽快行RAI 治疗。 4.2 甲状腺功能、TSH 的意义甲状腺癌全切除术后服用L-T4的治疗剂量应个体化，并通过甲状腺功能的监测来制定和调整。<50 岁、既往无心脏病史病人可以尽快达到完全替代剂量；≥50 岁病人服用左旋甲状腺素前要常规检查心脏状态，一般从25~50μg/d 开始，每天1 次口服，每1~2 周增加25μg，直至达到治疗目标［10］。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。初始治疗一般需要4~6 周的时间，然后根据检查结果调整药物剂量,治疗达标后,需要每6~12 个月复查1 次有关激素指标，全甲状腺切除者应终身服药。 4.3 Tg、TgAb 对监测全甲状腺切除术后的意义Tg 是人体内唯一由甲状腺合成、滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白质。甲状腺的大小是决定Tg 水平的主要因素。DTC 可合成或分泌Tg，Tg 升高的程度与DTC 肿瘤的大小、分化程度及远处转移有关［11］，但对于甲状腺未全切除的病例诊断价值较小。临床常遇到病人因Tg 值增高而恐惧肿瘤复发情况，单纯Tg 升高而未发现甲状腺癌或转移灶影像学证据时，应如何分析Tg 升高的影响因素以指导治疗，仍有待于进一步研究。TgAb 存在于25%的甲状腺癌病人和10%的普通人群。多年来, TgAb 因为假性降低Tg 值测定，仅用于检验Tg分析的诊断准确性。然而,近年来有学者观察到, DTC 治疗后TgAb 消失提示预后较好;若TgAb 持续高水平存在,提示存在复发或转移病灶,即使Tg 阴性,也应高度注意。影响DTC 复发因素研究表明影响DTC 术后复发的因素包括年龄、肿瘤范围、肿瘤大小、手术类型、首次手术的时间年限、AGES 预后评分等，特别是年龄≥60 岁、肿瘤腺外侵犯、肿瘤直径≥4.0cm、单侧甲状腺切除、AGES≥4.0 与局部复发显著相关。建立科学规范的随访体系指导术后规范化治疗与随诊，不仅是对可能复发的病人进行密切监测,以便尽早发现复发病灶；更是对甲状腺术后的功能状态进行评估,及时调整甲状腺激素替代治疗方案，真正做到降低DTC 这一生物学行为良好肿瘤的复发率，增加无瘤生存时间，根本提高病人术后生活质量。
廖传文 2018-11-27阅读量9281
病请描述：甲状腺疾病射频消融治疗现状与争议 (转载)发表者：邱伟华 田 文1，王 宇2，郗洪庆1，马 奔2，王 冰1，魏文俊2中国实用外科杂志,2018,38(1):75-78 摘要 近年来，超声引导下射频消融技术已被应用于甲状腺良性结节及不可手术的复发甲状腺癌。然而，甲状腺疾病的射频消融治疗存有争议。射频消融的操作者在熟练掌握操作技巧、颈部解剖及甲状腺疾病相关的理论基础上更要严格把握其应用指征。甲状腺良性结节的治疗中射频消融不被推荐作为常规手段，无症状者无须行侵入性处理；另外消融技术由于缺乏相关安全性、有效性的循证医学证据，分化型甲状腺癌的治疗中射频消融更不能作为其初始治疗手段，只有当病人病情较重无法手术或身体条件无法耐受手术时，才可将射频消融作为可选方案。甲状腺结节无论良恶性，凡具有手术指征，均应将手术作为首选治疗方案。国内多家甲状腺治疗中心均报道了一批射频消融后甲状腺癌残留再次手术的病例。对于消融后再手术的甲状腺癌病人，由于手术风险难度增加，手术方法可部分参考局部晚期的甲状腺癌病人诊治策略，建议由经验丰富的甲状腺外科医生实施来降低手术并发症发生率。基金项目：上海市科委西医引导项目（No.14411962402，16411966700）；上海市卫计委面上项目（No.201640174）作者单位：1中国人民解放军总医院普通外科，北京100853；2复旦大学附属肿瘤医院头颈外科，上海200032通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com；王宇，E-mail：Neck130@hotmail.com近年来，随着医学发展及科技进步，超声引导下消融技术在临床上应用较广泛，其被应用于肝脏、肾脏、肺等部位病灶的治疗。超声引导下经皮热消融是一项在实时超声监测下通过穿刺设备使定位病灶产生热凝固坏死的治疗技术。根据热消融原理和设备的不同，分为超声引导下经皮射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、经皮微波消融（microwave ablation，MWA）及经皮激光消融（laser ablation，LA）等。随着甲状腺疾病发病率上升，超声引导下消融技术，尤其是RFA应用最多最广，作为消融技术的代表被应用于疾病的临床治疗中。RFA是一种微创的原位介入治疗，其基本原理是利用波长为460～500 kHz的射频交变电流，通过射频针传递使组织中带电粒子产生高达15万次的高频振荡，高速震荡的摩擦将机械能转化成热能，当温度达到45～50℃时即可发生蛋白质凝固坏死甲状腺，从而达到肿瘤细胞固缩脱落并无菌性坏死的目的［1］。由于热消融技术可以有效减少甲状腺结节体积、缓解结节相关症状并且避免手术创伤［2-3］，国际上多家临床中心将其应用于良性实性结节的治疗，但临床中严格把握其应用指征是关键。本文就RFA在甲状腺疾病中的应用现状和争议问题做一评述。1RFA在甲状腺良性疾病中的应用1.1 应用现状 近些年，超声引导下经皮热消融术逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗［4］，并成为良性甲状腺结节非手术治疗的一种选择［2-3］，RFA最早被应用于甲状腺良性结节的治疗始于2006年，Kim等［5］研究发现RFA可有效减小甲状腺结节（特别是囊实性结节）的体积，改善局部症状，在甲状腺良性结节的治疗中安全有效。Kim等［5］开启了RFA治疗甲状腺良性结节的先河，此后国内外多家临床中心将RFA作为良性结节的一种治疗方式。同时，关于消融治疗甲状腺良性结节的文献量也在不断上升，据统计2015-2017年文献发表量达68篇，同期治疗者也达4300余例（图1~2）。 从目前的报道来看，热消融技术在良性甲状腺结节的治疗中疗效肯定，在创伤、甲状腺功能影响、住院时间等方面与传统手术比较具有自身独有的优势，其安全性尚可接受［6］。但须注意，该项治疗依然存在喉返神经损伤、结节破裂、出血、皮肤灼伤等并发症，对其具体操作流程中的关键部分如术前穿刺病理、术中B超、术后随访体系尚须通过严格团队合作予以实施，并不断改进相关操作、指征［3，7-8］。1.2 展望及思考 尽管RFA用于甲状腺良性结节的治疗方便快捷，随访后显示出一定效果，具有手术不具有的优越性，但对于RFA是否可用于甲状腺良性结节的治疗还须谨慎看待。甲状腺结节临床上较为常见，通过触诊其检出率为3%～7%，而如果借助高分辨率超声检出率可达20%～76%［9］。绝大多数多数良性结节可观察随访，不需要特殊治疗，但当其出现以下状况：如产生局部压迫症状、合并甲状腺功能亢进且内科治疗无效、胸骨后或纵隔内甲状腺肿、倾向恶性等情况，则需要考虑以外科手术为主的治疗［10］。对于甲状腺良性结节的诊治，除韩国和意大利之外，包括美国甲状腺协会（ATA）诊治指南和我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》［10］均未建议应用RFA进行治疗，临床中无症状的良性结节无须处理，随访观察即可。 韩国在2012年由甲状腺放射学会执行委员会发布的专家共识中虽然不反对应用RFA治疗甲状腺良性结节，但建议要严格遵循适应证［11］。2015年意大利甲状腺结节RFA治疗共识颁布［12］，其适应证与韩国共识如出一辙。韩国共识中严格指出，在行RFA前，必须至少行2次独立的超声引导下细针穿刺和（或）粗针活检以确认结节的良性性质，而对于部分超声下表现有恶性特征（如粗大钙化等）的结节进行RFA时，即使细针穿刺或粗针活检提示良性也应特别注意其性质，谨慎处理。在我国，很多医生在对良性甲状腺结节行RFA前，对上述提到的消融前提不能很好的执行，经常只是通过1次超声检查对甲状腺结节进行影像学评估即确定结节的良恶性随后行RFA，工作缺乏足够的严谨性。 总之，无症状的良性结节无须行侵入性处理，包括RFA治疗。有手术适应证的甲状腺良性结节应首选手术治疗，只有下列情况才考虑消融：（1）有手术禁忌证。（2）病人强烈拒绝手术治疗，结节穿刺病理诊断为良性病变。2RFA在甲状腺癌中的应用2.1 应用现状 RFA在复发的甲状腺恶性肿瘤中的应用要早于良性肿瘤。Dupuy等［13］于2001年首次将RFA用于分化型甲状腺癌颈部复发灶的治疗，随访10.3个月未发现治疗部位再次复发，初步肯定了RFA治疗分化型甲状腺癌术后局部复发灶的有效性及安全性。随后，RFA被越来越多的应用于甲状腺癌复发转移灶的治疗。随着RFA技术的不断发展，超声科医生逐渐的尝试对分化型甲状腺癌（特别是甲状腺微小乳头状癌）的原发灶行RFA治疗。李建如［14］对53例甲状腺微小乳头状癌病人的53枚直径＜1 cm的恶性结节进行RFA治疗，随访1年，除1例在术后6个月时原发灶局部复发外，其他52例1年即达到无瘤生存，且所有病人治疗后均无喉返神经损伤、皮肤气道烫伤等严重并发症发生，他认为RFA治疗甲状腺微小乳头状癌预后好，无瘤存活率可＞95%，术后并发症少，RFA是治疗甲状腺微小乳头状癌安全有效的方法。Lim等［15］也认为RFA可作为甲状腺微小乳头状癌初始治疗的手段之一。然而，随着时间的推移，临床发现甲状腺乳头状癌经RFA治疗后部分病人会出现颈部的复发及转移，因而越来越多的外科医生提出对RFA的反对意见。 近年来，部分医生针对可手术的甲状腺癌原发灶甚至转移灶开展了RFA治疗，引起了巨大的争议。从现有的报道看，各作者均未设置对照组，样本量较小，多数病人未达到根治要求（完全消退），且术后评价困难，无长期随访数据证实预后；其中惟一较大样本的研究显示喉返神经损伤发生率较高（4.3%）［16］。同时，由于RFA失败，越来越多的甲状腺外科医生接触到RFA后残留的甲状腺癌病人，须进行再次手术。马奔等［17］对2例经热消融治疗的原发性甲状腺癌病人再次行手术治疗，术后病理学检查均证实癌灶残留并伴有颈部淋巴结转移，认为RFA不能用于原发性甲状腺癌的初始治疗，会发生癌灶残留和淋巴结转移灶遗留。董文武等［18］报道了该院甲状腺外科收治的5例经外院RFA治疗后病理学检查证实为甲状腺乳头状癌病人，为该5例病人再次行手术治疗，术中见严重的局部粘连和水肿，术后病理学检查见中央区淋巴结转移4例，颈侧方淋巴结转移1例，认为RFA可造成肿瘤残留，不能将其作为甲状腺癌的初始治疗，RFA治疗后反而增加手术的难度和并发症的发生率。目前各中心收治的消融后再次手术病人术后结果，原发灶残留率为52.6%～100.0%，淋巴结转移发生率为36.8%～69.2%。2.2 展望及思考 相比于甲状腺良性结节，RFA可否用于甲状腺癌的治疗更受医生们的关注，极具争议。RFA主要用于经规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶，是手术治疗的一个补充，其消除病灶、降低甲状腺球蛋白、消融治疗后转移及复发率与手术相似。而对于RFA用于分化型甲状腺癌的初始治疗，国内报道越来越多，局面混乱，反对此种做法的声音也越来越强烈，分析其原因有以下3点：（1）消融治疗最早是作为姑息治疗手段用于不能手术或复发恶性肿瘤的局部治疗，近期才用于严格控制指征下部分原发性肝癌及不能手术的原发性肾癌。且治疗中能量范围须覆盖整个肿瘤边缘、建立5~10 mm安全边缘，对于周围器官、大血管关系密切的病灶也需要严格掌握适应证或采用特殊隔离措施。而甲状腺的体积与肝、肾相差巨大，周边气管、喉返神经、颈总动脉、甲状旁腺等重要组织器官严重制约了该安全边缘的建立，如操作者参照肝、肾肿瘤消融安全边缘操作必会发生严重并发症，前述良性结节与复发甲状腺癌消融术后并发症的发生即有此因素。同时，甲状腺癌尤其是乳头状癌（PTC）具有多灶性特点，其多灶性增加了残留可能。为控制消融并发症，操作者会较为理智地降低单次功率和缩小安全边际，对于良性结节治疗目的是缩小结节，但对于甲状腺癌则增加了残留风险。（2）手术治疗中强调对于颈部转移淋巴结进行规范的区域性淋巴结清扫以确保手术的彻底性，而RFA仅能做到选择性地消融部分转移灶。同时，甲状腺癌的颈淋巴结转移灶与周围重要器官组织（如迷走神经、交感神经、颈内静脉、颈总动脉等）关系密切，无法通过调整能量及工作时间保障足够安全边际，这一情况在Ⅵ、Ⅱ~Ⅳ区均更为显著；超声和颈部CT在颈部淋巴结转移癌识别的敏感度有局限性，B超引导下的消融术容易遗留阳性淋巴结。有部分文献对于乳头状癌热消融安全性进行了报道，但文献所列随访病例随访时间过短，对于甲状腺癌判断复发转移远远不够。最近，多家甲状腺治疗中心报道了一批RFA后残留再次手术的病人，随着时间的延长，可能会有越来越多的病例会因消融后残留或复发而需要手术。并且RFA术后造成的组织水肿及粘连，为再次手术增加了难度。基于热消融技术的工作原理，消融后将导致局部组织变性坏死，并随时间推延而表现为水肿、黏连、纤维化，可涉及邻近组织器官包括：喉返神经、甲状旁腺、气管、食管、动静脉等。这些热消融后改变与肿瘤浸润的表现极其相似，术中较难区分，将严重影响手术安全性及彻底性，是甲状腺外科医生所需要面对的新挑战。对于此类消融后需要手术的病人建议参考局部晚期甲状腺癌的手术方式，同时需要更有经验的甲状腺外科医生在仔细评估及计划下实施手术，以保障手术的安全性及彻底性，并尽可能保留功能，减少并发症。（3）不规范的RFA直接会带来如下并发症：①消融时热量传递造成喉返神经热损伤，发生率为1.02%～2.40%，特别当结节位于背侧时［6］。②腺体或毗邻血管损伤造成术中出血，发生率为2.15%［19］。③气管及食管损伤。④消融后结节破裂及再生。⑤皮下种植。不规范的治疗不但增加了医疗隐患和不必要的费用支出，而且也损害病人利益。因此，严格规范把握RFA的适应证是十分重要的。RFA治疗甲状腺癌目前可能仅适用于如下情况：①有绝对手术禁忌证。②规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶。③局部晚期甲状腺癌，手术不能完全切除，如无禁忌，可试行残余癌灶的消融治疗。RFA治疗甲状腺癌临床中尚存争议，还需要更多的循证学证据加以验证，需要更权威的指南及共识加以规范，临床医生须谨慎思考，客观看待。3结语 综上所述，RFA不被推荐作为治疗甲状腺良性结节的常规手段，无症状者无须行侵入性处理，不能将其作为分化型甲状腺癌的初始治疗，只有当病人病情较重无法手术和身体条件无法耐受手术时，可将RFA作为可选方案。甲状腺结节无论良恶性，凡具有手术指征，均应将手术作为首选治疗方案。RFA操作者应熟练掌握操作技巧、颈部解剖及甲状腺疾病相关的基础理论知识，以求RFA过程的安全性和有效性。目前，关于RFA与手术两种治疗方式的疗效对比尚无循证医学证据，无客观、有效的评价体系，因此，临床中应严格把握RFA的应用指征，重视结节性质，遵循“合理选择，规范应用”的原则，使甲状腺疾病诊疗更加规范化。（参考文献略）（2017-12-13收稿）
邱伟华 2018-08-21阅读量1.1万
病请描述： 近年微创介入技术不断发展， 尤其是超声介入凭借实时引导、定位准确、方便灵活等优势已经在临床上有了广泛的应用，对于肿瘤，如肝癌、肾脏肿瘤、乳腺癌、甲状腺结节、转移性淋巴结、肺部肿瘤等都可以进行局部消融治疗， 其疗效已经得到了临床的认可，并成为除手术治疗外的另一种可行选择 ［1］。 但恶性肿瘤的进展具有多样性， 局部治疗方式又有多种可选，各有特点，如何针对不同的肿瘤，选择合适的局部治疗方法，对临床医生是个挑战。本文着眼于对肿瘤超声介入技术的应用及治疗方案的探讨，通过技术现状的分析，可以更加明确技术发展的方向，从而思考如何有效地提高介入治疗的水平。1、局部热消融治疗消融手段目前有多种选择，如射频、微波、激光、高强度聚焦超声（HIFU），临床上均可根据病灶的特点来选择合理的治疗方式。 局部消融在肝癌治疗中的地位已经稳固确立。 在巴 塞罗那肝癌 临床分期（BCLC） 等肝肿瘤诊疗指南中将消融治疗列为与外科手术一样的根治性手段， 尽管文献的随机对照研究结果提示肝癌患者远期（3 年以上）复发和生存率方面消融治疗不如外科手术， 但消融治疗的并发症明显减少［2，3］。 可以说，肝癌的局部消融治疗具有很好的靶向性， 对难治性肿瘤及部分中晚期肿瘤获得了一定的疗效 ［4］，甚至可以作为治疗小肝癌的首选方法［5］。 考虑到消融治疗术后的复发率仍然较高，充分有效的术前评估，通过三维适形技术，在科学、规范和有利于患者的原则下选择个体化的治疗方案，提高局部的疗效，是目前的研究方向。中国人民解放军总医院梁萍团队 ［6］用微波消融邻近血管的原发性肝癌，通过微波结合经皮无水酒精注射，对消融组织边界的温度进行实时监控，在灭活肿瘤组织的同时，减少了周围血管的损伤，同样获得较好的长期疗效。局部消融治疗对不易耐受手术的肾脏肿瘤患者同样有效，且并发症较少，但肿瘤大小、位置、形状等都会影响疗效。 微波消融受灌注介导的散热作用影响较小，治疗富血供肿瘤的效果较好 ［7］；射频消融也是治疗肾癌的有效手段， 但只对肿瘤体积较小及周围型肾癌的疗效比较显著 ［8，9］。 可见，肾脏肿瘤消融治疗仍具有一定的局限性， 需要更好的术前和术中的评估，确保精确和有效的治疗结果，及大样本多中心的长期研究， 客观评价局部消融在肾脏肿瘤治疗中的价值。浅表肿瘤的局部热消融治疗是近几年兴起的治疗方式，在甲状腺结节方面，根据浙江省肿瘤医院徐栋等 ［10］的报道显示，射频消融在甲状腺结节中的临床疗效有众多文献报道 ［11，12］，射频消融能缩小甲状腺结节体积、缓解压迫症状，对于一些手术高风险或不能接受手术的患者，及甲状腺复发癌，有望成为一种新的治疗手段，但仍需大样本的随访结果证实。对于乳腺癌的局部消融治疗， 结合浙江省肿瘤医院的研究资料 ［13］，从实验性研究、可行性研究及初步临床研究多角度来看， 射频对小乳癌的局部治疗是非常有效的 ［14，15］，但缺乏长期随访的评估证据。 HIFU 在乳腺癌的应用也有部分报道 ［16~18］，辅以放化疗、内分泌治疗，及之后的手术切除，也能达到较好的完全消融率，但均缺乏长期的随访数据，需要进一步研究加以证实。淋巴结的消融主要用于转移性淋巴结，如鼻咽癌、喉癌、食管癌及肺癌等的颈部淋巴结转移癌，或术后复发有淋巴结转移，对放化疗不敏感的患者，甲状腺癌规范根治术后淋巴结复发， 不愿手术且碘治疗不敏感的患者均可考虑进行颈部转移淋巴结的消融治疗。对于甲状腺良性结节、 甲状腺微小癌以及颈部复发淋巴结的热消融治疗， 国内外均有较多的学者进行了相应的临床研究，也取得了可喜的临床效果，但对于该项技术在适应证选择、治疗与操作流程、术前评估与术后疗效评价等方面， 还需要进一步的规范和完善，在这一方面，浙江省肿瘤医院已率先牵头在浙江省内进行了相关专题讨论， 并起草了该方面技术临床应用规范的专家共识，值得大家借鉴参考。局部消融治疗在子宫肌瘤和腺肌症、肺部肿瘤、胰腺癌、骨肿瘤中均有一定的应用价值。子宫肌瘤和腺肌症的消融治疗包括射频、微波和 HIFU。 随着热消融技术的发展， 子宫肌瘤的相关文献报道也逐渐增多，但关于腺肌症治疗的文献仍较少，有待临床的继续深入研究。消融治疗可改善症状、明显减小肌瘤体积，不 良 反 应 的 发 生 率 低 ，安 全 性 高 ［19~21］。 根 据2014 版《热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤的专家共识》［22］，对于直径≤3cm 的肺部肿瘤，射频和微波的消融方式均能获得良好的治疗效果； 而对于直径>3cm，尤其是>5cm 的肿瘤，微波消融时间 短、消融范围广，且受到血流灌注的影响小，更加适合治疗邻近大血管的肿瘤， 射频消融可以通过调节消融电极来保护邻近脏器。 适用超声引导治疗的肺部肿瘤必须紧贴胸壁，应多点治疗浅层区，确保治疗的完整性；对于远离胸壁的肺肿瘤，多数还是建议 CT 引导下消融治疗。射频可用于骨转移癌的姑息性治疗 ［23］，微波对于骨转移癌同样可以提高生存率、 减低局部复发率及减少术中出血，是安全有效的方法［24］。通过热消融治疗有效止痛，重建骨连续性，在去除肿瘤的基础上最大限度地保留肢体功能，并不增加肿瘤局部复发、术后感染的并发症。 HIFU 作为中晚期胰腺癌的局部治疗方法，主要是缓解症状，改善患者的 生活质量 ［25］，可与放化疗联合，提高肿瘤的疗效，为不同病情的患者提供个体化的治疗方案。HIFU 可作为腹膜后淋巴结转移癌的局部治疗手段，不良反应轻，具有一定的临床应用价值［26］。2、 冷冻消融治疗3 、无水酒精硬化治疗4、 粒子植入治疗5、 不可逆电穿孔消融技术
徐栋 2018-08-17阅读量8188
病请描述：目前甲状腺结节的发病率率明显增加，临床上甲状腺癌、尤其是微小癌的比例明显升高[1]。对于甲状腺恶性结节，国内外指南均推荐首选手术治疗。热消融(Thermal ablation)技术应用于甲状腺疾病具有以下优点:方法简单、操作方便、可重复性强、创伤小、见效快。超声引导下的热消融近期微创治疗甲状腺结节的热点。目前用于治疗甲状腺肿物的热消融技术主要有射频消融、微波消融，激光消融应用较少。目前甲状腺癌的热消融治疗仍在探索当中，可手术的甲状腺癌国内外无相关的诊治规范和指南。本文通过可手术的甲状腺乳头状癌11例患者的再手术分析，希望可以提供一定的参考依据。1、资料与方法1.1 一般资料 青岛大学附属烟台毓璜顶医院甲状腺外科2014年2月到2015年7月收治了经外院热消融后，病理证实的甲状腺乳头状癌患者共13例，其中2例未行手术治疗，射频消融8例，微波消融5例，11例中男性2例，女性9例，患者年龄31-59岁，平均年龄37.3岁。消融前肿瘤直径均大于1.1-3.6cm,平均2.38cm。所有患者均是在热消融同时行穿刺病理检查，后来诊断甲状腺乳头状癌，到我院就诊时间20天-3月，复习消融前资料，患者均无手术禁忌。1.2实验室检查 本组病人开放手术前均对患者甲状腺功能检测，1例合并桥本病合并甲状腺功能减退, 1例患者单纯TgAb升高，其余指标正常。穿刺病理证实后TSH抑制治疗，患者TSH 0.063-0.896 IU/L之间。均行甲状腺球蛋白（Tg）检测，结果均在正常范围。1.3影像学检查 甲状腺患者再次手术前超声提示4例患者仍提示可疑甲状腺癌。一般描述可见低回声团块，范围大小不一，边界不清楚，形态不规则，毛糙，内回声不均质，内可见沙砾样点状强回声。甲状腺增强CT可见所有患者甲状腺周围边界不清，甲状腺可见密度减低结节影，边缘模糊不清，部分病灶内可见钙化，增强扫描后可见较明显强化。可疑侧颈部淋巴结转移癌1例，术前经超声引导下细针穿刺证实。1.4 手术方法 11例病人中，单侧腺叶加峡部切除8例，同时行同侧的中央区淋巴结清扫。全切加病灶侧中央区淋巴结清扫3例，其中1例zuo了同侧择区颈淋巴结清扫术3,4。2、结果2.1手术情况 术中见消融后的甲状腺腺叶与带状肌不同程度的粘连，术中肿瘤直径在1-3cm之间，原发灶较大者粘连明显。所有患者均行单侧中央区淋巴结清扫，检出数量2-11枚，平均5.6枚。淋巴结未转移3例，转移患者8例，占72.73%（8/11）。其中择区颈淋巴结清扫术1例患者3区及4区淋巴结清扫共15枚。2.2病理情况：结合穿刺消融标本及石蜡病理，均证实甲状腺乳头状癌。双侧甲状腺乳头状癌1例，其余为单侧，其中合并同侧或者对侧结节性甲状腺肿3例，合并桥本病2例。病理描述如下：组织蜕变坏死，坏死结节周围纤维组织增生，慢性炎性细胞浸润，伴多核巨细胞反应，部分滤泡上皮增生。消融侧甲状腺组织9例未见乳头状癌残留。残留乳头状癌病灶2例（2/11，18.18%），0.3，0.5cm大小，对侧癌灶1例残留，直径0.3cm大小。1例患者石蜡病理示侵袭性纤维性甲状腺炎1例。2.3术后情况 1例侧颈部清扫患者出现暂时性甲状旁腺功能减退，保守治疗后2周症状消失。其他术后恢复顺利，一般3-5天出院。开放手术术后均行TSH抑制治疗，全部11例患者得到随访，平均3-18月，平均7.8个月，所有患者未再复发和转移。3、讨论 3.1射频消融的适应症问题热消融治疗目前除了用于肝脏、肾脏、肺、胰腺、乳腺及子宫肌瘤等肿瘤的治疗，也用于了良性甲状腺结节及复发性甲状腺癌的治疗，取得了良好的临床效果。目前对于甲状腺恶性结节，国内外指南推荐首选手术治疗，2001年，Dupuy首次对分化型甲状腺癌的8例复发患者用射频消融进行了治疗，效果良好。2006年， Kim报道使用该方法治疗甲状腺良性结节。目前热消融的治疗范围已经从良性疾病扩大到了甲状腺恶性肿瘤。国内部分医院甚至开展了甲状腺微小癌的消融治疗，19.05（4/21）的患者有暂时性声嘶，无其他严重并发症发生，随访11月未见复发。2012年韩国甲状腺放射学会（KSThR）公布的消融指南中，适应症是良性的甲状腺结节和不能手术的在手术创面和淋巴结复发的甲状腺癌患者。滤泡性肿瘤和原发甲状腺癌不在适应症内。孕妇、严重心脏疾病和对侧神经麻痹的患者慎用。意大利也有相似的甲状腺结节射频指征。禁忌症有：可行手术治疗的甲状腺癌患者、凝血障碍或存在其他血液系统疾病者、孕妇及声带麻痹的患者，应避免进行超声引导下热消融。Hyun等报告了39病例61个局部复发乳头状病灶的射频消融结果。入组标准是转移灶未超出颈部，不大于4个病灶，通过FNA或者洗脱液Tg监测证实，随访期超过6个月，以及患者不能手术或者拒绝手术的。病灶明显缩小95%，82%的病灶消失，血Tg显著下降，总体并发症发生率7.7%。Kim等[11]回顾分析了射频消融和手术治疗的小于2cm的复发甲状腺癌对照结果，入组标准，小于3个病灶，随访期大于1年，1年和3年的无复发生存分别是96%，92.6%，手术组92.2%，92.2%。术后声嘶两组无差异，但手术组低钙血症发生率高（P=0.08）根据我们的本组病例，国内部分医生尤其是超声介入医生，已经把消融治疗扩大到可手术的甲状腺癌患者，他们在消融的同时，而不是消融前给患者穿刺病理，导致了患者消融后病理是甲状腺癌，再次要求患者行甲状腺癌手术。韩国规定RFA在治疗良性结节前应该进行2次独立的超声引导下FNAB,或者CNB检查，及时前述的结果良性，对存在超声恶性征象的结节进行RFA也应慎重。与国内董文武报道的一致,，我们同意甲状腺热消融操作急需规范，避免误导广大的甲状腺结节患者。2.甲状腺癌原发灶的处理吴毅等[报道，分化型甲状腺癌，中央区淋巴结转移比率可达到50%以上，所以可手术甲状腺癌的热消融，仅仅处理了原发病灶，没有处理的中央区淋巴结在后期可造成复发和转移。本组患者均行单侧中央区淋巴结清扫，检出数量2-11枚，平均5.6枚。淋巴结转移患者8例，占72.73%（8/11）。另外，Jovanovic等报道在甲状腺乳头状癌患者中比例可接近80％，甲状腺双侧叶均有病灶者可达60％。其恶性程度更高，与疾病的淋巴结转移、复发及预后等密切相关。通过本组病例分析，虽然甲状腺癌预后较好，多数是惰性的临床演变，但是，单纯消融不能代替规范的甲状腺癌手术。甲状腺癌消融不彻底，以及遗漏小的原发病灶（包括侧颈部转移淋巴结）需要引起临床医生的高度重视。3.再次手术的时间甲状腺结节消融后到穿刺病理结果出来，患者再到我院就诊，多数已经超过一周，粘连水肿明显，增加手术风险。我们接诊的前几例患者，多数在1月内手术，粘连重，手术风险大。我们建议该类患者由甲状腺专科医师来手术。甲状腺专业组一侧中央区淋巴结清扫数量5-11枚，非专业组是2-3枚，差异较显著。目前由于考虑到该类患者手术风险较大，多建议消融3月后再次手术。总之，我们认为，甲状腺癌的热消融达不到甲状腺癌根治的目的，不符合目前国内外的指南原则，热消融是点的治疗，而甲状腺癌的规范手术是区域的治疗。
郑海涛 2018-07-30阅读量1.5万
病请描述： 颈部淋巴结肿大是耳鼻咽喉-头颈外科中常见的症状之一，有相当一部分病人最终被确诊为颈部淋巴结转移癌，但在确诊之前，患者往往会因为没有选择对科室而几经周折，这种情况不在少数。在这里首先科普一下，颈部淋巴结转移癌中70-80%都是从耳鼻喉科相关的恶性肿瘤（如鼻咽癌、口咽癌、喉癌及下咽癌等）转移而来的，因此建议以颈部淋巴结肿大为首发症状的患者还是首先选择耳鼻咽喉-头颈外科就诊。上海长海医院耳鼻喉科张才云一、颈部淋巴结转移癌的诊断1颈部淋巴结转移癌的临床表现⑴颈部淋巴结肿大：多为无痛性肿大，多为单侧单个，往往在1-2个月内迅速增大，局部可能有胀感，触诊质地较硬，活动性较差，可与周围组织粘连分界不清。也可多个淋巴结融合而成。若合并淋巴结有坏死液化伴感染的情况会出现局部皮肤红肿，触诊压痛明显。也有一开始就出现双侧淋巴结肿大的情况。颈部淋巴结转移的部位与原发灶的关系往往具有一定的规律性，如鼻咽癌早期出现病侧颈深上二腹肌淋巴结肿大；扁桃体等口咽恶性肿瘤常转移至下颌下及颈深上淋 巴结；声门上型喉癌及下咽癌常转移到病侧颈动脉三角淋巴结。胸腹腔的恶性肿瘤也可转移至颈部淋巴结，多位于锁骨上。颈部淋巴结分区及具体部位与原发灶的关系详见图1。 ⑵与原发灶相关的症状颈部转移癌患者早期除了颈部淋巴结肿大之外，往往无其他特异性症状。随着疾病的进展可出现相应的症状，如鼻咽癌可有回吸涕带血甚至颅神经受累的表现包括头痛、眼球外展受限、上睑下垂等，另外还可以引起软腭瘫痪，进食呛咳，声音嘶哑和伸舌偏斜等症状；口咽癌患者可出现咽部不适咽痛、张口受限，进食呛咳等症状；喉癌患者可有吞咽不适疼痛甚至累及梨庄窝出现吞咽梗阻；下咽癌患者可有咽异物，吞咽痛，吞咽梗阻甚至吞咽困难等表现。2颈部淋巴结转移癌的辅助检查⑴肿大淋巴结相关检查①影像学检查：触诊是发现和诊断颈部肿块的主要方法。除触诊外，尚可用 超声，CT、 MRI、PET 等影像学检查加以辅助。超声检查无创伤，经济且可以行 超声引导下穿刺，但其敏感性与特异性受操作者影响较大。CT、MRI具有无创伤、 相对较经济、直观易读、多层面观察的优点，但CT平扫只能根据解剖部位检出肿物，难以与异常的血管及肌肉鉴别，也不能显示肿物密度的变化，常常不能提供最有价值的诊断信息，须行增强CT扫描；MRI可发生移动伪影等。超声敏感性较高，特异性较低，而CT敏感性较低，特异性很高，二者有互补性。PET-CT检查对于颈部淋巴结性质的判断以及原发灶的查找上会有较大帮助。②细针抽吸细胞学检查：操作简单安全、创伤小，其创伤不会给以后的治疗 带来不良影响。其诊断准确率较高但受穿刺的部位及阅片的细胞学医师的经验和水平的影响。③颈部肿块切取或切除活检：颈部淋巴结切取或切除活检可能对头颈癌患者将来的治疗带来不利影响。因此，如细针抽吸肿块无结果，且怀疑为转移癌时，应首先检查原发灶并取活检，只有仔细检查仍不能查出原发灶的情况下才行颈部活检。⑵查找原发灶的相关检查主要包括电子鼻咽喉镜检查，头颈部CT或者MRI检查，胃镜，胸部CT等，如上述检查有阳性发现，应行原发灶的活检予以明确诊断。若上述检查没有异常发现，必要时可行PET-CT检查明确原发灶。若所有检查均未能发现原发灶，则按原发灶不明的颈部淋巴结转移癌进行处理。二、颈部淋巴结转移癌的处理1.能找到明确原发灶的若能找到原发灶的颈部淋巴结转移癌，按具体的疾病分期进行处理，如鼻咽癌淋巴结转移行同步放化疗，声门上型喉癌行同步放化疗或者根治性手术+术后放化疗的方案等等。2.原发灶不明的临床上诊断为原发灶不明的颈部转移癌根据病理分化程度可选择颈部淋巴结清扫+术后放化疗或者同步放化疗或者诱导化疗方案，根治性治疗后应密切随访。
张才云 2018-07-15阅读量4971