病请描述： 难治性哮喘掌握了基本治疗、药物治疗之后，我们来看看还有什么治疗新方法，同时看看这些新方法的疗效评价。一.生物靶向药物 哮喘的慢性气道炎症主要是由Th2免疫反应过度增强所驱动。Th2反应过度增强的表现有体内IL-4、IL-5、IL-13、IgE水平升高和气道内嗜酸性细胞增多等表现。但近年也发现部分哮喘患者体内Th2细胞因子水平不高。因此，根据Th2细胞因子水平的高低，哮喘可分为高Th2和低Th2的两种表型。近年，针对高Th2表型患者的生物靶向治疗药物成为哮喘新药开发的热点之一。针对Th2反应驱动的重症哮喘，生物靶向治疗药物带来了新的希望。1．抗IgE单抗： 能够特异性地与IgE的FcεRI位点结合，从而阻断IgE与肥大细胞、嗜碱性细胞等靶细胞结合，抑制IgE介导的肥大细胞和嗜碱性细胞的活化和脱颗粒。奥马珠单抗(Omalizumab)是第一个在国外上市，用于哮喘治疗的抗IgE单抗。大多数的临床研究结果都证实，奥马珠单抗可以减少重症哮喘的急性发作率，也可以在一定程度上改善生活质量、哮喘症状和肺功能等。2006版GINA就开始推荐奥马珠单抗作为哮喘的第5步治疗，即经过吸入大剂量糖皮质激素并联合LABA等其他控制药物治疗后，症状仍未控制的重症过敏性哮喘。新版GINA则推荐将过去的第5步治疗改称为"叠加"治疗，即不单独用于哮喘治疗，只是在ICS/LABA等常规控制药物基础上的治疗选择。 奥马珠单抗治疗的剂量需要根据患者血清IgE水平及体重来确定合适的给药剂量和频率。每次给药的剂量为70～600mg皮下注射治疗，每2～4周注射1次。长期使用奥马珠单抗治疗的安全性良好，也不增加注射后发生恶性肿瘤的风险。主要不良反应为注射部位的局部反应。需要重视的是注射后的过敏反应，有个别报道注射后发生危及生命的过敏反应。所以，注射后的严密观察非常重要。2．抗IL-5单抗： IL-5是嗜酸性细胞在骨髓中分化、生成以及在体内增殖过程中最重要的细胞因子。抗IL-5单抗的作用就是通过阻断IL-5的作用，抑制体内的嗜酸性细胞增多。在早期的抗IL-5单抗临床试验中，其主要临床终点指标都没有达到预期的目标。以后，改进了试验的设计，将嗜酸性细胞增多的重症哮喘作为研究对象。结果显示，抗IL-5单抗可以减少近50%的急性加重，减少约1/3的急诊或住院率，还可以减少口服激素剂量，改善哮喘控制和肺功能等。2015年底抗IL-5单抗(美泊珠单抗)已经分别被美国和欧盟批准上市。在研发中的还有抗IL-5单抗Reslizumab和抗IL-5受体单抗Benralizumab等。3．抗IL-13、IL-4单抗： IL-4和IL-13都是Th2重要的细胞因子。在哮喘炎症发生发展中起重要作用。抗IL-13单抗(Lebrikizumab)治疗重症哮喘的结果显示，对骨膜蛋白(Th2反应标志物)水平高的患者可以减少超过50%的急性加重。但对骨膜蛋白低的患者则几乎无效。该结果证明，只有针对高Th2表型患者抗IL-13单抗才有更好的临床疗效。 抗IL-4受体(Dupilumab)可以特异性地与IL-4受体的α亚基结合，从而阻断IL-4的生物学作用。在针对嗜酸性细胞增多的中重度患者临床研究中发现，Dupilumab可以减少近90%的急性发作，显示出非常好的治疗效果。不足是该研究的样本量太小，还需要扩大样本量进行验证其临床疗效。 此外，还有许多针对哮喘炎症不同环节的生物靶向治疗药物都已经进入临床研究阶段，但疗效还不确定。以上介绍这些针对Th2反应的靶向药物，大多可以减少患者50%以上的急性加重，同时对生活质量、肺功能以及哮喘症状评分也可以获得一定程度的改善。这些新药的上市将给高Th2表型的重症哮喘带来新的希望，也把我们带入哮喘个体化治疗的新时代。然而，哮喘是一种高度异质性的疾病，哮喘的炎症也十分复杂。仅依靠单一的抗炎通道很难完全控制哮喘炎症的发生发展。所以，目前的生物靶向治疗药物也只是重症哮喘治疗的一种补充，还不能替代常规的治疗药物。二.支气管热成形术 支气管热成形术(bronchialthermoplasty，BT)是一项新的在支气管镜下进行的非药物治疗技术，被用于哮喘治疗领域，此技术能够减少气道平滑肌(airwaysmoothmuscle，ASM)的数量、降低ASM收缩力、改善哮喘控制水平、提高患者生活质量，并减少药物的使用。我国于2014年3月正式批准将该技术用于治疗重症哮喘，其疗效与安全性正逐渐被越来越多的研究所证实。目前对BT作用机制的研究结果显示，BT还可通过减少ASM数量从而减少血管生成因子的产生并延缓气道重塑进程。 目前国外的研究结果均提示，BT术后虽然在短期内有增加哮喘恶化的风险，且呼吸道的不良反应也有增多(如术后呼吸困难、咳嗽、喘息、咳痰、夜间憋醒、咯血、上呼吸道感染、肺不张及肺脓肿等与手术相关的症状)，术后还可出现发热、头痛、声嘶等非典型症状，但这些症状一般在7d内均可明显缓解。5年随访的观察研究结果显示，BT后未发现长期的并发症，可以明显降低哮喘的急诊率和住院率，HRCT及支气管镜检查均未发现BT后支气管扩张或气道狭窄等气道结构的改变。 2010年美国食品药品监督管理局(FDA)批准将BT用于18岁以上且已经应用足量的ICS和LABA治疗后仍不能良好控制的重症哮喘患者。GINA在2014及2015年的指南中将BT的证据等级提升为B级，与抗IgE治疗、口服糖皮质激素等并列为第5级治疗方案的一种常规治疗手段，建议在部分成人重症哮喘患者中应用。 患者选择是BT治疗成功的前提，并影响着BT的近期安全性和远期疗效。目前国内临床BT治疗中的经验显示，对于那些已经规范使用了GINA第4级或第5级治疗方案已半年或更长时间治疗后仍然不能达到良好控制的哮喘患者和已经规范使用GINA第4级或第5级治疗方案后虽然可以维持哮喘控制但在降级治疗中(尤其是口服激素减量时)反复失去控制的患者可以考虑采用BT的治疗；对于那些存在很多哮喘急性发作和病情波动风险因素以及不可避免环境刺激和不可纠正的依从性差的特殊患者也可以探讨BT治疗的可行性。 围手术期管理也是保证BT安全的重要方面。术前评估肺功能以判断哮喘患者病情的严重程度，以及BT手术的风险和安全性。FEV1越低BT手术的风险就越高。在规范治疗的情况下，哮喘患者的基础肺功能水平FEV1占预计值%>50%或者FEV1>1L，可以增加BT治疗的安全性。对于接受全身糖皮质激素或支气管舒张剂治疗后，仍然FEV1占预计值%<40%的患者，BT手术的风险相对较高。另外，患者合并疾病越多术前术后管理的要求就越多，比如术前需要良好地控制血压和血糖，对合并OSAHS的重症哮喘患者在术中麻醉时需要更多的注意事项且风险更大。而合并疾病是重症哮喘病情波动非常重要的风险因素，对每一位重症哮喘患者都应该评估其合并疾病，如高血压、糖尿病、肥胖、OSAHS、鼻炎/鼻窦炎、胃食管反流病等。因此，掌握BT的适应证、选择合适的患者、评估术前肺功能和合并疾病的控制情况、遵守手术操作规程、麻醉方式的选择以及术后随访观察都是保障BT安全性和有效性的重要方面。 自2014年我国批准BT临床应用以来，国内多家医院先后开展了该项技术，目前正在进行中国的BT登记性研究，但国内的BT病例报道还较少。2016年发表的目前国内报道例数最多、随访时间最长的临床研究数据显示，BT术后1年内重症哮喘急性发作率、因哮喘急性发作住院率、口服激素剂量均较术前1年明显下降，且术后重症哮喘急性发作率下降79.4%，因哮喘急性发作住院率下降89.4%。 但BT的长期疗效与安全性仍需更长期的随访结果和大样本且设计严谨的随机双盲试验以及临床患者的登记性研究来证实。 目前对重症哮喘的发生、发展、预后和转归尚有很多不清楚的地方，重症哮喘防治的研究是肺科医生的一项重要工作。
王智刚 2019-03-16阅读量1.2万
病请描述： 影响哮喘控制的因素很多，包括依从性、环境因素、药物因素和共患疾病等。一.依从性差 这是影响哮喘控制的最重要和最常见的原因之一，主要表现为：(1)担心激素不良反应而拒绝吸入糖皮质激素(ICS)治疗；(2)不能正确使用药物吸入装置；(3)不能客观、正确地评估和监测自己的病情，症状好转则自行减量或停药；(4)不能定期来医院复诊；(5)擅自采用所谓能"根治"哮喘的"验方"。二.环境因素 环境因素主要有过敏原、烟草烟雾、大气污染、职业性暴露，不能除去环境因素的影响，哮喘则难以控制。1．常见的过敏原： (1)室内外吸入性过敏原：尘螨、霉菌、花粉类[52]、蟑螂、动物皮毛和分泌物、丝织品、香料等；(2)食入变应原：鸡蛋、奶制品、肉制品、豆制品、海产品、水果、干果等；(3)接触性过敏原：化妆品、染发剂、油漆等。2．烟草烟雾： 母亲孕期吸烟、儿童主动(或被动)吸烟均可增加哮喘发病率。吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是导致重症哮喘的重要原因，吸烟使哮喘难以控制，并改变炎症进程。约35%急诊就诊的哮喘急性发作患者有吸烟史。吸烟和被动吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者症状更重、发作次数更多、肺功能减退更快。吸烟也是导致患者对治疗产生抵抗的原因，吸烟使哮喘患者对吸入或口服激素治疗出现抵抗或反应降低，影响茶碱类药物的代谢，导致其半衰期较不吸烟者缩短50%左右。成人和儿童被动吸烟与哮喘疗效不佳有关。戒烟可以帮助哮喘患者控制症状，减少急性发作。3．大气污染： 大气中可吸入颗粒物(PM2.5)、氮氧化物、二氧化氮(NO2)、臭氧、二氧化硫(SO2)、二氧化碳(CO2)、酸性气溶胶、甲醛、燃料烟雾、涂料、化学物质(如挥发性有机物、氯气)和生物污染物(如内毒素)等，吸入气道后通过氧化应激损伤、炎症通路、异常免疫反应以及增强对过敏原的敏感性等机制，诱发和加重哮喘。随着空气污染程度的加重，哮喘症状加重、哮喘急诊率和住院率升高。越来越多的证据显示重症哮喘与大气污染密切相关。4．职业性暴露： 职业性致敏物多达300多种，工作环境中动物或植物蛋白类、无机及有机化合物类等(如邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲脂)的尘埃或气体吸入气道后，通过过敏(如酸酐、谷物)或非过敏(如异氰酸盐)机制引发哮喘。随着工业不断发展，职业性哮喘的发病率会不断增高。9%～15%的成人哮喘患者与职业有关，职业暴露会使哮喘难以控制，避免职业暴露是防治的最重要措施。三.药物 药物可以诱发或加重哮喘，至今发现可能诱发哮喘发作的药物有数百种之多，包括阿司匹林等抑制前列腺素合成的非甾体类抗炎药(NSAID)、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。其机制为药物过敏和药物反应两种类型。药物过敏指患者对某种药物产生不耐受或过敏反应，包括阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、酒石酸盐、食物添加剂等，成人哮喘患者2%～25%对阿司匹林过敏。药物反应指因某些药物的药理机制而引起的哮喘反应，包括NSAIDs、β受体阻滞剂、ACEI等。四.共患疾病影响哮喘控制的共患疾病很多。1．上呼吸道感染： 呼吸道病毒感染与哮喘发病、加重有关，其中呼吸道合胞病毒(RSV)感染是婴幼儿喘息发作最重要的危险因素，约占70%，其次为鼻病毒、腺病毒、变形肺病毒、博卡病毒。呼吸道合胞病毒感染与难治性哮喘有关。在成人，曲霉、肺炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。2．鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉： 鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉在重症哮喘患者中十分常见，75%～80%的哮喘患者合并鼻炎-鼻窦炎/鼻息肉。54%的重症哮喘患有鼻窦炎，尤其是迟发性哮喘。哮喘共患鼻炎-鼻窦炎/鼻息肉(CRSwNP)比共患鼻炎-鼻窦炎无鼻息肉(CRSsNP)哮喘更难以控制。哮喘共患鼻息肉者急性发作率和住院率增高。比利时和中国的研究结果均显示，哮喘共患CRSwNP的患者嗜酸粒细胞炎症、嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)和髓过氧化酶(MPO)水平明显高于哮喘共患CRSsNP者，鼻炎-重症哮喘患者共患Th2免疫嗜酸粒细胞鼻息肉时，血清金黄色葡萄球菌肠毒素(SAEs)则会放大嗜酸粒细胞炎症及IgE的生成和浓度。鼻炎-鼻窦炎严重程度与哮喘气道炎症和肺功能异常有关，可能的机制有：(1)鼻部介质释放：上、下气道的炎症相似，炎症细胞渗出进入全身循环，在肺组织产生生物学作用，导致气道反应性增高；(2)鼻-支气管反射：鼻-鼻窦黏膜上皮受炎症刺激后，经过副交感神经的鼻-支气管反射，即"神经放大作用"而引起支气管痉挛；(3)鼻后滴漏直接作用：鼻黏膜的炎性产物通过口咽直接进入下气道，导致支气管平滑肌收缩或炎症加重，可刺激哮喘发作，加重气道炎症和阻塞；(4)纤毛清除功能受损：上下气道炎症使上皮细胞下的M-胆碱能神经受体暴露。治疗鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉能够改善哮喘控制，尤其是需要全身使用激素的重症哮喘。3．社会和心理因素： 英国的一项调查结果显示，贫困人群哮喘症状发生频率和严重程度均较高。美国调查过敏性哮喘患病率的研究结果显示，低收入哮喘患者住院率和病死率更高。哮喘是身心疾病，受生物学(身)、精神心理学(心)和社会诸因素相互作用的影响。孕期产妇精神紧张、压力大可以导致出生的孩子哮喘发病率增高。强烈的精神刺激和焦虑、恐惧、愤怒、激动可激发和加重哮喘，其中以焦虑最明显，其次为愤怒、抑郁、恐惧和兴奋。25%～49%成人重症哮喘伴有焦虑和抑郁。焦虑、郁闷和愤恨等消极心情可促进人体释放组胺等物质，导致或加重哮喘。精神心理因素可以引起哮喘发作，而哮喘本身亦会引起消极情绪反应，形成恶性循环，导致哮喘难以控制。明尼苏达多相个性调查表(minnesotamultiphasicpersonalityinventory，MMPI)显示，有显著心理障碍者重症哮喘更为常见。重症哮喘患者通常有某些共同的心理特征，如缺乏战胜疾病的信心，无助感增强，甚至强烈否认病情，拒绝他人帮助等。这些心理障碍不仅影响哮喘患者的病情、病程和转归，还涉及患者的生命质量、精神状态、人格、家庭和社会。纠正哮喘患者的心理障碍对预防哮喘发作非常重要。4．声带功能障碍(vocalcorddisfunction，VCD)： VCD是一种非器质性的功能失调，指在呼吸周期吸气相声带反常内收，声门裂变窄，产生喉水平的气流阻塞，表现为胸腔外气道阻塞症状，而反复发作性呼吸困难、喘鸣、咳嗽、胸闷气短等。VCD多见于青少年人群，经常被误诊为持续性哮喘，而给予高剂量吸入激素、全身激素及支气管舒张剂治疗。鼻窦炎和胃食管反流可加重VCD。哮喘和VCD共患则增加了诊断的难度和疾病的严重程度，尤其是重症哮喘。VCD流量-容积吸气曲线平直或截断，而哮喘则没有这种情况。5．肥胖： 肥胖是儿童和成人哮喘的重要危险因素，导致患者生活质量下降、体重指数增加、哮喘相关误学天数、住院时间、急诊就诊次数和活动受限增加。肥胖儿童因哮喘住ICU和住院时间延长，使用氧气、沙丁胺醇和静脉使用激素的剂量增大，而且比正常体重的儿童更严重。重症哮喘患者的病情严重程度随体重指数的增加而增加，其中70%的重症哮喘患者超重或肥胖。肥胖哮喘患者对吸入糖皮质激素不敏感。其独特的临床表型多伴有胃食管反流病，质子泵抑制剂的使用增多、骨密度分数增高、肺功能用力肺活量(FVC)下降、血清IgE水平随BMI增加而下降。湿疹病史更多见，鼻息肉史少见。其机制可能为：(1)机械因素：由于肥胖者过多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔内沉积，改变了呼吸力学，使肺和胸廓顺应性下降，膈肌位置上移，导致肺容积减少，功能残气量、FEV1和FVC的下降，引起浅快呼吸及通气驱动功能受损。限制性通气功能障碍的程度与肥胖程度呈正相关。随着体重指数增加，FEV1/FVC比值下降(每增加5个单位，比值下降1%以上)。(2)上调气道炎症反应：肥胖是以炎性细胞因子、脂肪因子[瘦素、脂联素、抵抗素、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)]等增加为特征的全身性和气道炎症。(3)共患疾病：肥胖者出现睡眠呼吸障碍和胃食管反流、血脂异常者多于非肥胖者。6．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapneahypoventilationsyndrome，OSAHS)： 哮喘合并OSAHS也称为重叠综合征(alternativeoverlapsyndrome)，其共患率高于正常人。OSAS使哮喘难以控制，反复急性发作，OSAHS加重哮喘的机制：(1)神经反射：呼吸暂停刺激喉、声门处的神经受体引起支气管反射性收缩，上气道狭窄使气道阻力、胸腔负压及迷走神经张力增高致气道反应性增高，甚至诱发喘息；(2)气道炎症：OSAHS的上气道和全身炎症可累及下气道，导致哮喘发作甚至致死性哮喘的风险；(3)OSAHS患者常与胃食管反流性疾病相伴随，胸腔负压和腹内压增高，胸腹压力差增加，易于反流，胃酸反流引起喉炎及喉水肿，加重上呼吸道阻塞；(4)气道重塑：OSAHS患者夜间反复间歇缺氧，可导致缺氧诱导因子(hypoxiainduciblefactor，HIF)表达增多，而HIF的表达与气道重塑密切相关；(5)肥胖：OSAHS患者瘦素水平高使气道反应性增高，通过胰岛素抵抗和脂代谢紊乱途径引起肥胖，导致哮喘难以控制。7．内分泌因素： 月经前后、月经初潮、绝经、甲腺状腺疾病等均会使哮喘加重或恶化。约40%的孕龄期哮喘妇女为月经性哮喘(perimenstrualasthma，PMA)。患者常常症状重，控制困难，是致死性哮喘的触发因素。目前认为，哮喘对免疫反应诱导变应性炎症并影响神经内分泌功能，特别是对下丘脑有重要作用，而神经和内分泌可调控免疫反应。PMA患者常对阿司匹林敏感，且FVC占预计值%降低，提示前列腺素在PMA中起重要作用，月经期前后2～7d雌激素、黄体激素明显下降，触发炎症致哮喘症状加重。女性重症哮喘患者可合并甲状腺功能亢进危象。甲状腺功能与哮喘风险相关，甲状腺激素受体基因编码多态性影响对支气管舒张剂的反应，提示甲状腺激素至少在某种程度上影响哮喘气道收缩机制。 8．胃食道反流(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)： GERD是指胃内容物通过食管下端括约肌频繁逆流到食管内从而引起的一系列临床症候群，哮喘合并GRED约占60%～80%。有报道哮喘患者共患GERD的比例(34%～89%)明显高于健康人群(5%～10%)，尤其是重症哮喘患者。GERD使哮喘加重，其可能机制：(1)伴有GERD的哮喘患者常同时有迷走神经高反应性的自主调节障碍，导致食管下端括约肌张力降低和频发的短暂松弛，酸性胃内反流物刺激食管中、下段黏膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛；(2)吸入气道内的酸性胃反流物可以增强支气管对其他刺激物如对乙酰胆碱的高反应性；(3)微量胃内容吸入气道酸化直接刺激呼吸道内迷走神经感受器而引起气道收缩，气道阻力增加将显著增高气道反应性；(4)酸性胃内容物可激活局部的轴索反射，通过局部神经反射引起支气管黏膜释放炎症性物质(如P物质)等，从而导致气道水肿。对有典型GRED症状的患者，如胸骨后烧灼感、反复发作性呛咳、进食酸性食物或饮料以及过量饮食后出现咳喘，应高度怀疑是否患有GRED。
王智刚 2019-03-16阅读量1.7万
病请描述： 目前对于过敏性鼻炎和哮喘药物治疗虽能高效控制变态反应患者的症状和改善其生活质量，但不能改变本病的自然过程，也不能治愈。因此，必须把注意力聚焦在预防上。在《全球哮喘防治创议》（GINA）中，首先提出了“三级预防”哮喘的概念，包括：第一级预防即早期干预，在发病前采取防止疾病发生的措施，避免接触可能致敏物质；第二级预防为早期诊断、早期治疗，即对已有"初发"病变，如婴儿湿疹、鼻炎、反复上呼吸道感染，应使用抗组胺药物，以防止远端病变如哮喘的发生；第三级预防则是积极治疗发作症状，防治疾病加重或发生后遗症，比如哮喘患者可改变职业，螨过敏患者可迁居高寒地区。 第一级预防措施必需在生命早期就施用，因为变应性致敏甚至可在子宫内发生。可以证明，早在妊娠期22周起就能发生特异性变应原诱发的应答。因此最初致敏的预防战略是需要在子宫内实施。包括：良好的营养，避免吸烟和变应性疾病的有效治疗等。产后，若变应性致敏已经发生，但还在疾病出现之前，母乳喂养和微生态制剂至少可减少湿疹皮炎综合征发病。 在“三级预防”中，第二级预防至关重要，能够尽早控制儿童过敏性鼻炎并避免使之发展为哮喘。 第三级预防主要是积极规范治疗疾病。同时尽量避免接触过敏源，如牛奶过敏的婴儿禁用牛奶蛋白，如需补充营养，尽量使用低变应原性食品配方，以加强症状控制；对室内变应原(如尘螨、蟑螂和动物皮屑)过敏的哮喘、鼻结膜炎或湿疹患者，应清除或减少接触这类变应原，以加强症状控制，防止病情加重；已确诊对阿司匹林或其他非甾体类抗炎镇痛药过敏者，应严禁使用这类药物。
王智刚 2019-01-22阅读量1.1万
病请描述： 一般过敏性疾病都有一定的发展顺序，多表现为孩子患过湿疹、过敏性鼻炎后，逐渐发展为哮喘。临床发现曾经发生过湿疹的患儿，其中18%会得哮喘，而没有发生过湿疹的，只有7%的机会得哮喘。所以，如果孩子发生过湿疹、过敏性鼻炎，都是以后发生支气管哮喘的危险因素。值得庆幸的是，当孩子出现过敏性鼻炎的时候，是可以通过早期预防和积极治疗减轻症状，还可进一步预防过敏性鼻炎转化为哮喘。因此，家长应对孩子的一些异常提高警惕，尤其在5岁以后的孩子，经常出现打喷嚏、流鼻涕、鼻痒、鼻塞等过敏性鼻炎的症状，应引起家长的高度重视，因为这些症状会影响孩子的发育和学习，比如鼻塞之后产生张口呼吸，影响牙齿发育，整天鼻痒和打喷嚏，严重影响孩子的学习能力、记忆力。一旦发现这些症状应尽早带孩子就医。 目前，临床上将上下呼吸道的变态反应性疾病作为一个整体看待，治疗时要把过敏性鼻炎和哮喘一起考虑。所以，在五官科治疗过敏性鼻炎时要考虑有无气道反应性增高和哮喘；在呼吸科治疗哮喘时注意患儿是否存在过敏性鼻炎，尤其对那些难治的、对规范化治疗方案反应不好的病人，更应该考虑有无鼻炎和鼻窦炎的影响。 不过治疗儿童呼吸道过敏性疾病必须十分慎重，最好的选择是使用无镇静、无心脏毒性的抗组胺药物。对于反复上呼吸道感染及伴有特应性皮炎、湿疹或鼻炎的12－30个月的患儿，使用以开瑞坦（氯雷他定）为代表的第二代抗组胺药可以显著减少上呼吸道感染和喘鸣的发生，且未出现患儿不能耐受的副作用。”氯雷他定拥有104亿以上安全使用日，是一种无镇静作用、无心脏毒性、适用于成人和儿童过敏性疾病的抗组胺药物，且快速起效、疗效持久；和第一代抗组胺药物相比，氯雷他定不会影响患儿的综合学习能力和生活质量，是治疗儿童过敏性鼻炎的首选药物。但在治疗儿童鼻炎合并哮喘或者咳嗽时不是首选最佳药物，临床实践表明，氯雷他定治疗气喘咳嗽疗效不佳。相反马来酸氯苯那敏片或富马酸酮替芬在治疗儿童鼻炎合并哮喘时有较好治疗价值，由于马来酸氯苯那敏片或富马酸酮替芬有镇静嗜睡作用，又限制了这些药的使用，因此需要由医生权衡利弊后给予合理用药才能取得良好疗效。
王智刚 2019-01-22阅读量1.2万
病请描述： 统计数据表明，鼻炎和哮喘多发于儿童期。在儿童中，过敏性鼻炎是目前所有慢性疾病中最常见的疾病之一。发展中国家约50％的青少年都患有过敏性鼻炎。中国儿童哮喘发病率在10年（1990－2000）间上升了约65％；目前0-14岁的儿童哮喘患病率为1.56%。其中各年龄组发病均有上升，但7-14岁的孩子发生哮喘的患病率有显著增加。 过敏性疾病，尤其是呼吸道过敏性疾病如过敏性鼻炎、哮喘会对儿童及其父母带来巨大影响。和没有过敏疾病的患儿相比，50％以上的过敏患儿睡眠会受到影响，从而影响第二天的学习及认知功能。而哮喘已经成为儿童误学的主要原因之一。研究表明，1/3-1/2的儿童哮喘患者，其病情会延至成年后。因此，如何在早期预防并治疗儿童过敏性鼻炎和哮喘，对减少成年人呼吸道过敏性疾病的患病率乃至全球公共健康有着极为重要的意义。 过敏性疾病是反复接触过敏原后，产生主要由免疫球蛋白IgE介导的变态反应性炎症疾病，与个人的特应性体质、遗传、环境因素等有关。通常，患者可以多种器官发病，各器官的疾病有一发展顺序，它是由具有特应性体质的人接触外界环境中的过敏原的先后顺序所决定的。一般宝宝出生后首先接触的是食物过敏原，所以婴儿期主要对食物蛋白过敏，过敏症状主要表现在皮肤及胃肠道。随着年龄的增长，反复接触环境中吸入性过敏原，如尘螨、花粉和霉菌等，3岁后儿童对空气中吸入物过敏明显增加，呼吸道过敏症状如过敏性鼻炎、过敏性哮喘上升，季节性过敏性鼻炎最少在经过两个花粉季节才可能发病，所以在2岁以下少见，多在6岁以后发病，平均年龄为8-11岁。有报道称，7岁时过敏性鼻炎的患发病率可达到15%。鼻腔作为呼吸道的门户，是吸入性抗原首先作用的部位。它的滤过功能使少数直径小于10微米的颗粒进入下呼吸道，而大量的外来性颗粒沉积于鼻道窦口等处，成为致病因素。这样一来，患过敏性鼻炎的儿童就有可能进一步发展成儿童哮喘病人。
王智刚 2019-01-22阅读量1.3万
病请描述： 经常有这样的患者来呼吸科主诉，每天早上一起床就喷嚏不断、连续打七八个甚至十多个喷嚏，然后从鼻孔流出清清的鼻涕、几乎每天早晨要用一大包卫生纸来擦鼻涕，鼻涕一把泪一把，问医生为什么一直感冒好不了。仔细问患者，患者同时有了反复搓鼻子、揉眼睛的坏习惯，经常把眼睛、鼻子搓得红红的。刚开始打喷嚏和流鼻涕时还以为是感冒了，可是吃了半个月的感冒药也没好，反而时不时还伴有晚间咳嗽或喘上一阵子，患者连觉也睡不安稳了。于是又当气管炎治疗，连输液加打针，还吃了许多抗生素，治了6个多月也没见好转，真让患者及家人束手无策，烦恼无比。其实，象这样的患者在我们的门诊几乎每天都可遇到。根据患者的典型症状，我们就知道患者先是患的过敏性鼻炎，反复打喷嚏，流清涕、搓鼻子和揉眼睛都是过敏性鼻炎的常见症状，后来的咳嗽和喘则是由于治疗不当导致过敏性鼻炎又发展成过敏性哮喘了。 很多人认为，鼻炎是小毛病，也就是犯病的时候打喷嚏、鼻子堵，不会有什么严重的后果，但是这种认识是非常错误的。研究发现，支气管哮喘和过敏性鼻炎二者关系非常密切，同属过敏性疾病，只不过发生在呼吸道的不同部位。近年来，过敏性鼻炎（也称变应性鼻炎）在病因学、流行病学、发病率、临床表现等方面都发生了深刻的变化，医学界对过敏性鼻炎与支气管哮喘的关系也有了新的认识，提出了过敏性鼻炎和哮喘其实是一根藤上的两个“瓜”，是"同一气道，同一疾病"的新观点，以强调上下呼吸道疾病整体性的重要性。
王智刚 2019-01-22阅读量1.3万
病请描述：又是一年流感肆虐季，这次爆发比往年凶猛，大批宝宝中招，儿科爆棚。有的宝妈宝爸也难幸免于难，接连中招。根据流感监测结果，今年冬季流感活动强度高于近几年。近期，国家卫计委权威发布了流行性感冒诊疗方案（2018年版）。下面是科普时间，帮助宝妈宝爸解读和儿童流感诊疗有关的信息。一、病原学（是谁，是谁欺负咱宝宝？）那个欺负宝宝的坏蛋就是——流感病毒！什么正粘病毒科，什么RNA病毒，什么甲、乙、丙、丁型，一概飘过，不记得也罢，就记得这坏蛋怕乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂，家里备酒精或者碘酒没错。还有这家伙怕紫外线和热，但是一般家里不会装紫外线灯吧，这招咱不用跳过，出热招，56℃条件下半小时就可以热死这坏蛋。可56℃怎么掌握呀？一句话，高温消毒，再坚强的病毒也抵挡不了高温的热情，有耐心的高温会让病毒乖乖缴枪。二、流行病学（流感这坏蛋是怎么盯上咱宝宝的？）首先，这坏蛋打哪儿来？流感病毒很骄傲地宣布：流感患者和隐性感染者都会携带偶！受感染动物也可成为传染源，禽流感期间不让买卖活鸡活鸭就是这个缘故。有宝妈问不是报道狗得了流感吗？权威专家发言了，暂时发现的都是狗狗零星感染个案，狗狗传染人的风险，仍然低于人传人。由于流感从潜伏期末到急性期都有传染性，所以流感季的正确姿势是远离流感人群，哪怕是“潜伏”的流感人群。如果宝宝不慎中招了，得了流感，宝妈宝爸们就不要带宝宝出门啦，免得过给好基友宝宝和路人甲。流感病毒这坏蛋一般持续排毒兴风作浪3-6天，不过一旦盯上婴幼儿和抵抗力低的宝宝，作案排毒时间可超过1周，建议自觉家里蹲一周吧，好好休息为上策。曾有二宝的家庭表示很为难，二宝生病，大宝没法分开，家里有二居室就可以各关各的门，当然还有其他不少隔离防护措施，后面细说。其次，这坏蛋是使了什么招让宝宝感染的？第一招，打喷嚏；第二招，咳咳咳；第三招，鼻涕眼泪一大把；第四招，借物得手，比如玩具、毛巾和衣物。总而言之，混在口腔、鼻腔、眼睛的分泌物里千方百计寻找下家，一旦得手，就到新主人那里复制新的“人生”，虽然作为智人的我们并不欢迎这样的不速之客。人群普遍易感，年龄在5岁以下的宝宝，尤其是平时体质不好宝宝，患有其他疾病或者由于病情需要使用激素治疗的宝宝，在流感季容易中招。年龄2岁以下的宝宝要警惕发生严重并发症的可能。三、发病机制及病理（看看流感这坏蛋是怎么干坏事的？）1、 乙型流感病毒侵袭到新主人身上后，伺机寻找呼吸道上皮细胞的唾液酸受体，就像在机场到达接机处和举着牌子的接应者会和，进入细胞后病毒基因组就忙活开了，通宵达旦在人体细胞核内转录和复制，复制出大量新的子代病毒颗粒，这坏蛋的子子孙孙通过呼吸道黏膜扩散并感染其他细胞，甚至跑到心脏、大脑等人体重要脏器去捣乱，诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。四、临床表现和实验室检查（如何识别流感这坏蛋）流感的潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。所以宝妈宝爸们要眼观四路，如果宝宝有头疼脑热，一测体温就飙高，达到39-40℃，有寒战，肌肉关节酸痛，或者没力气，精神不好，吃不下东西，要及时带宝宝到医院检查。乙流这家伙喜欢到宝宝的胃肠道打打闹闹，往往会出现呕吐、腹痛、腹泻症状，不会说话的小宝宝当然不会说自己肚子疼，只会一阵阵地哭闹，宝妈宝爸要细心观察。流感病毒也分战斗力强弱，无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但宝宝完全康复常常需1-2周，所以不要宝宝病刚好烧没退二天就往外跑，累了一折腾宝宝的病有可很能反复。战斗力强的流感病毒会引起肺炎，这是流感最常见的并发症，如果流感病毒到处流窜，会导致其他并发症，如神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。五、诊断（抓住流感这坏蛋！）诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。那么，做哪些检查可以抓到流感病毒作案的证据呢？血常规往往是最先做的检查，白细胞总数一般不高或降低，但是在重症病例，淋巴细胞计数反而明显降低。病原学检查是确诊流感的证据，病毒核酸检测、病毒抗原检测、血清学检测、病毒分离培养都是抓流感这个坏蛋的高手，咽拭子、鼻拭子、气管抽取物、痰液，或者抽血检查，如果家长看到检查报告上有“乙流阳性”字样，那就是确诊宝宝得了乙流。儿科医生根据宝宝出现流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，而且排除其他引起流感样症状的疾病，可以临床诊断。确定诊断病例除了流感临床表现，而且具有一种或以上病原学检测结果阳性，就是抓了现行。六、重症与危重病例（流感病毒中的特种部队突袭全身脏器成功）宝宝得了流感不可怕，但是如果出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；5.合并肺炎；6.原有基础疾病明显加重。出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.急性坏死性脑病；3.脓毒性休克；4.多脏器功能不全；5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。宝妈宝爸如果发现宝宝病情加重，精神不好，要及时带宝宝到医院看病。因为宝宝小，病情变化快。七、鉴别诊断（看看流感病毒和其他致病坏蛋有啥区别）和最常见的普通感冒相比，流感的全身症状比普通感冒重，如果在流感高发季，同班同学有多个孩子出现发热症状，就要警惕不是普通的感冒了。至于其他类型的呼吸道感染，如急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎、鼻窦炎和肺炎等，儿科医生会根据临床特征作出初步判断，通过病原学检查可资确诊。八、治疗（在和流感病毒抗争过程中如何打赢胜仗）基本原则包括对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗，符合重症或危重流感诊断标准，或伴有器官功能障碍患儿需要住院治疗。门急诊患儿要居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。要密切观察病情变化，尤其是年龄不满2岁的宝宝。由于流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。要避免盲目或不恰当使用抗菌药物，换句话说，使用抗生素要有指征。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。对症治疗包括高热患儿可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重的宝宝给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。重点来说说抗病毒治疗，有宝妈问发热超过48小时可以口服奥司他韦吗？的确，如果抗流感病毒药物在发病 48 h 内进行抗病毒治疗，可减少流感并发症、降低住院患儿的病死率、缩短住院时间，但是，发病时间超过 48 h 的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。换句话说，一旦临床诊断流感，应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。适合儿童用的抗流感病毒药物是奥司他韦，对甲流和乙流都有效。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。有的家长觉得剂量计算麻烦复杂，那就根据医嘱用药咯，切记，疗程5天，一定要用足疗程，5天一个疗程哦！有宝妈担心药物副作用，吃了三天奥司他韦烧退了，孩子精神也好了，就自行愉快的决定停药了，殊不知，流感病毒这个坏蛋如果没有被彻底消灭，星星之火，可以燎原。离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。什么情况下需要使用抗菌药物？当流感继发细菌性感染，如肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时，有使用抗生素的指征。关于重症病例的治疗和中医治疗，比较专业，有兴趣的家长自己度娘一下，这里就不科普了。九、预防（如果保护好自家的宝宝）接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。儿童是流感高危人群，建议每年接种流感疫苗。推荐婴儿和儿童从 6 个月大开始，每年接种一次流感疫苗。婴儿在第一次接种流感疫苗时，需要两针的剂量。药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。一般预防措施宝妈宝爸们都可以做到，保持良好的个人卫生习惯是预防流感的重要手段，主要措施包括：增强宝宝的体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和居室通风；尽量少带宝宝到公共场所，避免交叉感染；教育宝宝保持良好的卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医。流感并不可怕，可防可控可治。进入流感肆孽季，宝妈宝爸们要科学对待，理性预防，合理治疗。
薛海虹 2018-03-15阅读量1.0万
病请描述：春季，万物复苏，花朵竞开，又到了外出游玩的好季节，也是最易出现花粉过敏的季节。但是，就算过敏也拦不住一颗放荡不羁，想要在百花争艳中出游的心！那么一场说走就走的旅行，对于花粉过敏者又该怎么愉快的出游呢？首先，你要了解花粉过敏有什么表现？花粉过敏又叫枯草热，表现为流鼻涕、打喷嚏、鼻眼痒以及咳嗽等症状。花粉过敏的小儿主要有三种表现：1、花粉过敏性鼻炎：鼻痒、打喷嚏、流涕、鼻子堵塞、呼吸不畅等；2、花粉过敏性哮喘：表现为阵发性咳嗽、呼吸困难、有白色泡沫样黏液、突发性哮喘发作并渐重，好后与正常人无二；3、花粉过敏性结膜炎：表现为小儿的眼睛发痒、眼睑肿胀，并常伴有水样或脓性黏液分泌物出现。那么，该如何应对呢？对于所有过敏患者来说，想要避免过敏最好的办法就是：避免接触过敏源。当然，如果要严格按照这个要求的话，那你就甭想出游了！那么该如何应对呢？1、确定自己的过敏源是什么如果你已经确定自己属于过敏人群，但是又坚持要做户外运动的话，那么你首先应该确定自己的过敏源是什么？对于过敏患者来说，过敏原因是很复杂的，提前做好过敏原检查，不仅方便在户外运动时做好回避，日常生活中也可以预防接触。2、提前进行预防性治疗有过敏史的人，春暖花开季节前就应加以重视，不能等到发病才开始治疗。现在很多抗过敏药物，不光有治疗作用，还有预防的功效。而对于一些花粉过敏产生鼻炎症状的患者来说，在季节性过敏爆发前数周开始服药，效果会更好。当然，至于究竟吃什么药，这就要具体问题具体分析，在医生指导下进行必要的治疗或预防。3、选择合适的天气并不是所有花粉都能成为过敏原，主要以通过风传播授粉的树、草、花粉为主。天气干燥多风时，植物花粉囊更容易破裂导致空气中花粉浓度大增。因此，要避免在干燥、大风天室外运动。而下雨后空气清新，是过敏者室外运动的好时机。因为雨水会把空气粉尘压下，下雨后空气会相对清新。4、选择对的时间凌晨五点至上午十点以及黄昏，是空中花粉值最高的时间，应减少外出。雨后空气中漂浮物减少，则是室外活动的好时机。而且出门带好口罩，回到室内要及时用清水洗脸洗手。5、随身携带抗过敏药物花粉过敏症患者要与空气隔绝几乎不可能，对于有过敏病史者，还应该随身携带一些常用的抗过敏药物。对于因花粉过敏出现急性哮喘的患者，必须随身携带可以临时控制哮喘、缓解症状的药物。如果症状严重，要及时就医，避免导致更严重的后果。6、防止昆虫叮咬春天是万物复苏的季节，也是各种昆虫滋生的季节。因此，户外活动时，易感人群应该穿长衣长裤、鞋袜来保护自己。如果你不慎被昆虫叮咬，切莫置之不理，更不可搔抓，必要时最好去皮肤科就诊。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2018-03-05阅读量3.4万