病请描述：2020年，注定是不平凡的一年！新冠病毒的大流行，让中国人民都陷入传染病的恐慌之中，对人民的生命安全造成了严重的威胁。然而，作为全球发病率排名第六的恶性肿瘤，肝癌在中国每年的发病数为46.6万，是新冠肺炎的5倍；死亡为42万，是新冠肺炎的90倍，成为了严重威胁人民群众生命健康的顽疾。2020年5月14日，也就是几天前，肝癌治疗领域也发生了一件具有里程碑意义的大事件——《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了一项肝细胞癌的3期临床试验IMbrave150结果[1]。这项研究关乎全世界百万肝癌患者的性命，因为它在未来将改变不能手术切除的晚期肝癌的一线标准治疗。阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗这一双剑合璧的靶向免疫治疗新疗法，与目前标准的一线治疗索拉非尼相比，能降低晚期肝癌患者42%的死亡风险！我先和广大癌症病友们介绍下这两个药物。阿替利珠单抗是PD-L1抗体，属于免疫治疗药物。与PD1抗体类似，通过阻断T淋巴细胞的PD-1及肿瘤细胞的PD-L1结合，激活免疫T细胞识别并且杀伤肿瘤细胞，达到治疗的目的。在早期的临床试验中，阿替利珠单抗也曾单独对晚期肝细胞癌进行过一线治疗，但是单药治疗效果并不理想，研究者也因此果断停止了对单用阿替利珠单抗的探索。贝伐珠单抗是一种血管生成抑制剂（VEGF抗体），既往主要用于晚期转移性结直肠癌的靶向治疗。贝伐单抗能够通过阻断肿瘤VEGFA/VEGFR2通路，不仅能够抑制肿瘤新生血管生成，还能够抑制肿瘤诱导的调节性T细胞增殖，并通过抑制肿瘤表达的VEGF信号克服其诱导的肿瘤免疫抑制，与阿替利珠单抗联用能够大大提高抗肿瘤治疗疗效。 2016年开始的GO30140临床试验，研究者对晚期肝细胞癌患者采用阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A方案）一线治疗。研究人员发现，联合治疗在客观缓解率和无进展生存期等方面都有出色表现。T+A方案一线治疗不可切除肝癌患者的客观缓解率为36%，其中有12%是完全缓解，患者的中位生存期达到17.1个月，12个月生存率高达63%。基于这一结果，科研团队于2018年开展了全球多中心3期临床试验IMbrave150研究[1]。接下来让我们看一看刚刚在新英格兰杂志发表的IMbrave150研究的研究数据吧！IMbrave150试验是一项跨国多中心的Ⅲ期试验，总共入组了501例患者，按照2：1的比例分配到T+A免疫联合治疗组和索拉非尼单药治疗组。 与索拉非尼相比，阿替利珠单抗与贝伐珠单抗免疫联合疗法使得患者死亡风险降低42%，同时使得疾病恶化或死亡风险降低41%，研究发现，索拉非尼组的中位OS约13个月，而阿替利珠单抗+贝伐珠单抗组的死亡风险显著下降42%。而在本次NEJM正式刊发的论文中，揭晓了备受瞩目的患者12个月生存率（12 Month OS%）数据：T+A免疫联合治疗组患者，12个月生存率达到67.2%。这一数据，也成功突破了不可切除肝癌一线治疗生存期的瓶颈。今年初的欧洲肝脏研究协会（EASL）肝癌峰会上，IMbrave150试验中国亚组的数据，也提示T+A可能会更适合中国患者的治疗，这项分析中包括了194例中国患者，结论相当具有说服力。2018年，美国食品药品监督管理局（FDA）授予“T+A”免疫联合疗法（泰圣奇®联合安维汀®）治疗肝细胞癌突破性疗法认定。2020年，罗氏就“T+A”免疫联合治疗（泰圣奇®联合安维汀®）用于一线治疗晚期不可切除的肝细胞癌向中国国家药品监督管理局提交上市申请并获得优先审评资格。2020年V1版《NCCN肝胆癌临床实践指南》在肝癌一线治疗新增推荐T+A方案治疗不能手术切除的晚期肝细胞癌患者。 IMbrave150研究是肝癌治疗的一个划时代的进展，是晚期肝癌一线治疗的重大突破。T+A疗法有望成为全球首个获批的肝癌一线靶向联合免疫疗法，为更多晚期肝癌患者带来福音。 声明： 本文提及的阿替利珠单抗 （泰圣奇）及贝伐珠单抗（安维汀）肝癌适应症尚未在中国获批。图片来源于网络，若有侵权，可联系删除。参考文献1. Finn RS, Qin S, Ikeda M, et al. Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2020;382:1894-905.
殷欣 2020-05-16阅读量9251
病请描述： 依据喉异物吸入史；喉镜检查发现异物；喉前后位和侧位x线片；喉部CT扫描、纤维喉镜检查多可确诊异物形状、存留部位及嵌顿情况，为异物取出提供依据。 取出异物，方法如下： （1）间接喉镜或纤维喉镜下取出术 适用于异物位于喉前庭以上，能合作的患者。喉粘膜表面麻醉后，间接喉镜下取出异物，细小异物也可在纤维喉镜下取出。 上海市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科李晓艳 （2）直接喉镜下取出术 成人、少儿均可采用。可给与全身麻醉，术前禁用镇静剂，因其可抑制呼吸、导致通气不足加重呼吸困难。 （3）异物较大、气道阻塞严重、有呼吸困难的病例，估计难以迅速在直接喉镜下取出时，可先行气管切开术，待呼吸困难缓解后，施行全身麻醉，再于直接喉镜下取出。 喉异物取出术后，应给予抗生素、糖皮质激素雾化吸入以防止喉水肿、支气管炎、肺炎的发生。家长如果还有其他方面的问题可以通过电话咨询与我沟通。
陈伟 2020-05-15阅读量1.1万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，临床信息学管理硕士，副研究员 人们总是把衣原体和支原体相提并论，误以为衣原体和支原体是同等重要的性病病原体。其实，衣原体和支原体的致病性有显著的不同，在性传播中的意义也有极大的差异。现已明确，生殖道衣原体感染是一种性病，但是，生殖道支原体感染是否为性病尚无定论。 在美国等西方国家，经典的性病（如淋病和梅毒等）稳定发病或发病率下降的情况下，生殖道衣原体感染的发病率居各种性病的首位。我国生殖道沙眼衣原体感染发病率迅上升很快，成为了最常见的性病之一。然而，生殖道衣原体感染到底是一种怎样的疾病呢？如何治疗和预防这种疾病呢？这成为许多人关心和困惑的问题。这里重点讨论这种疾病的病原体、危害性、传染途径、临床表现、诊断、治疗和预防。一、什么是衣原体，它有什么特性？ 衣原体是一类比细菌还小的细胞内寄生的微生物，包括沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体和新反刍衣原体，其中只有沙眼衣原体可引起生殖道感染。人类沙眼衣原体包括性病性淋巴肉芽肿变型（L型，含L1、L2和L3等3个血清型）和沙眼变型（含A、B、Ba、C、D、E、F、G、H、I、J、K等12个血清型）。A，B，Ba和C型主要引起沙眼，但它们偶尔也可从生殖道中分离到。D～K型主要感染泌尿生殖道，其中以D、E和F型感染最为常见。 衣原体只能在细胞内寄生，其生殖繁殖要依赖宿主细胞提供能量。衣原体的生命周期分为两个阶段，即原体期和始体期。原体呈球形，直径0.35μm，代谢迟缓，并具有一层保护性细胞壁，使其能在细胞外存活。始体稍大，直径约1μm，代谢活跃，繁殖旺盛，但无细胞壁，仅见于细胞内。原体具有感染性，它能吸附于粘膜上皮细胞的表面，并进入细胞内。A～K血清型侵犯粘膜上皮细胞，L型则可侵犯粘膜上皮细胞、淋巴细胞及巨噬细胞。二、沙眼衣原体感染有什么危害性？ 沙眼衣原体引起的疾病范围广泛，可累及眼、泌尿生殖道和其他脏器。在女性，引起的疾病包括有症状和无症状的宫颈炎、急性输卵管炎，并可继发不育。在男性，引起的疾病包括有症状和无症状的尿道炎和急性附睾炎。男女两性均可发生衣原体性直肠炎。生殖道衣原体感染还可引发的反应性关节炎。而L型沙眼衣原体引起的性病性淋巴肉芽肿，可表现为无痛性生殖器溃疡，亦能发展为淋巴结炎及生殖道-肛门直肠综合征。沙眼衣原体也可导致母婴传播，引起胎儿和新生儿感染，影响优生优育。沙眼衣原体通过胎盘感染胎儿，可引起早产、低出生体重和胎膜早破，还可能导致自然流产；而经产道传播给新生儿，则可引起新生儿眼炎及新生儿肺炎。 在非淋菌性尿道炎病例中，约有一半以上由沙眼衣原体引起。在很多国家，淋病的发病数逐渐下降，而沙眼衣原体感染的发病数逐年上升。我国生殖道沙眼衣原体感染也已经成为危害性很大的公共健康问题。三、沙眼衣原体通过什么途径传染？ 传染源是有症状或无症状的感染者。在成人中，生殖道衣原体感染的传染途径通常是性接触。生殖道衣原体感染可持续相当长时间，有的可达数年。因此，有时可在感染后很长时间才突然出现症状。在儿童中，生殖道衣原体感染的传染途径较复杂，可能存在间接接触传播、经母亲感染的产道时传染和性虐待造成。 生殖道沙眼衣原体感染的危险因素为多性伴、既往有性病史和现在患有其它性病。性病患者、卖淫妇女及嫖客是沙眼衣原体感染的高危人群。在卖淫妇女中，生殖道沙眼衣原体感染率可高达20%以上。四、生殖道衣原体感染有哪些临床表现？ 男性生殖道衣原体感染，包括非淋菌性尿道炎、淋病后尿道炎、附睾炎、前列腺炎、反应性关节炎、直肠炎，也可无症状。非淋菌性尿道炎的潜伏期为1～3周，临床表现为尿道粘液性或粘液脓性分泌物，并有尿痛、尿道不适等症状，也可无临床症状而仅出现不易解释的脓尿，其症状的消失与尿道衣原体的清除直接相关。淋病后尿道炎发生在淋菌性尿道炎之后，约15％～35％的淋菌性尿道炎患者合并衣原体感染，当只给予抗淋病药物（这些药物对衣原体无效），患者在短暂的好转后，仍持续有症状。如未治疗或治疗不当，男性生殖道衣原体感染可进一步引起附睾炎，表现为附睾部位疼痛，触诊附睾肿大，有触痛，甚至出现阴囊表面的皮肤红肿。由于前列腺与附睾相通，沙眼衣原体也可能引起急性前列腺炎，但这只是推测性的，尚未得到证实。反应性关节炎是非淋菌性尿道炎的重要合并症之一，常发生在尿道炎出现后1～4周。关节炎常为非对称性，累及下肢大关节及骶关节等。直肠炎多发生在男性同性恋者中，临床表现轻者无症状，重者有直肠疼痛、出血、腹泻及粘液性分泌物。沙眼衣原体的无症状感染相当常见，无症状感染者可能比有症状者更多。 女性生殖道衣原体感染，包括宫颈炎、尿道炎、盆腔炎等，但多数无症状。宫颈炎可表现为阴道分泌物异常、非月经期或性交后出血，体检可发现宫颈接触性出血（“脆性增加”）、宫颈管脓性分泌物、宫颈红肿，这种情况称为“粘液脓性宫颈炎”。尿道炎与急性细菌性膀胱炎的症状相类似，如排尿困难、尿频、尿急，也称之为“急性尿道综合征”。女性衣原体宫颈感染如不治疗，至少20％～40％可上行感染至子宫附件，引起盆腔炎（主要表现为下腹痛、性交痛），行阴道冲洗可增加上行感染的危险性。盆腔炎的远期后果包括不育症、异位妊娠和慢性盆腔痛。五、如何诊断生殖道衣原体感染？ 生殖道衣原体感染的诊断需要依靠性接触史、临床表现和化验检查结果。当有典型的尿道炎、宫颈炎症状时，诊断不难。但由于无症状感染多见，化验检查显得十分重要。通过化验可以确定病因，从而针对病因进行治疗，并有助于对病人的性伴作治疗以防止进一步传播，还可发现无症状感染者，有助于消除传染源，在女病人中检查并治疗衣原体感染将能防止异位妊娠或不育的发生。 诊断沙眼衣原体感染的化验检查方法包括标本涂片染色显微镜检查、衣原体培养法、衣原体抗原检测、核酸检测。涂片检查是一种简便、价廉的诊断方法，可用于新生儿眼结膜刮片的检查，但它不适宜用于生殖道沙眼衣原体感染的诊断，因为在这种情况下，它的敏感性和特异性均极低。衣原体培养是目前检测沙眼衣原体感染最为敏感和特异的方法，敏感性为70%～95%，可用作确证试验和治疗后的判愈试验，但实验室条件要求高，价格昂贵。抗原检测法诊断沙眼衣原体感染的敏感性为70%～90%，特异性为83%～99%，快速，价廉，操作简便，但对于实验人员的技术水平要求较高。核酸检测生殖道沙眼衣原体感染的敏感性高于培养法,特异性可达99％～100％。此外，在性病性淋巴肉芽肿和沙眼衣原体性附睾炎、输卵管炎时，检测血清抗体水平有助于诊断。六、怎样治疗生殖道衣原体感染？ 生殖道衣原体感染的治疗原则是：①早期诊断、早期治疗；②及时、足量、规则治疗；③不同病情采用不同的治疗方案；④同时治疗性伴。对于成人和青少年患者，可使用四环素类药物（如多西环素、米诺环素、四环素等）、大环内酯类药物（如阿奇霉素、红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、克拉霉素等）和喹诺酮类药物（如氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等）等药物治疗，疗程为1～2周。对于妊娠期患者，可使用红霉素、琥乙红霉素、阿齐霉素治疗，疗程为1～2周。孕妇禁用四环素类和喹诺酮类药物。这些药物治疗生殖道衣原体感染的治愈率多在90%以上。此外，在治疗时可用中药作为辅助治疗，以提高疗效，但尚无特效的中药。 当治疗结束后，病人的自觉症状消失，检查男性病人无尿道分泌物，尿沉渣无白细胞，女性病人宫颈粘液脓性分泌物消失，则可认为临床治愈。在判断是否痊愈时，一般不作病原体检查。生殖道衣原体感染经及时正规治疗后，多能治愈，无任何后遗症。如病人经正规治疗但症状持续存在，或症状消失后又出现，最可能的原因是其性伴未经治疗，发生再感染，或是存在引起尿道炎或宫颈炎的其他原因或病原体（真菌、病毒、支原体等）感染，应到医院复诊以查明原因。要强调的是，治疗性伴是治疗衣原体感染的重要组成部分，对性伴进行治疗可降低衣原体感染的复发率。此外，国内的沙眼衣原体尚未出现对抗生素的明显耐药性，因此病人在接受治疗时，不必担心衣原体耐药的问题。七、如何预防生殖道衣原体感染？ 预防衣原体感染的根本措施在于提倡安全性行为（包括安全套的使用），杜绝非婚性接触，洁身自好。病人在患病期间不从事可能扩散疾病的职业，如保育员、护理及浴室工作等。在医院及托儿所等处，如发现工作人员患病及入托幼儿有外阴阴道炎，要注意观察。为防止间接传染应分开使用体温表，对浴室、毛巾及床单等应进行消毒。 为预防性伴间相互感染，性伴任何一方染有本病未彻底治愈之前，应避免性生活，若有性生活则必须使用安全套，并应严格分开使用毛巾、脸盆、床单等可致传染的物品；污染物可煮沸消毒或使用消毒剂。 避孕措施可改变沙眼衣原体感染的传播和并发症的发生。不使用任何避孕方法或使用安全期避孕法对感染不起任何保护作用。使用屏障避孕法（如安全套），如方法正确且坚持使用，可使衣原体感染率降低一半以上。阴道隔膜加杀精剂也可起一定的保护作用。而口服避孕药可能增加了生殖道沙眼衣原体感染的易感性。因此使用安全套等屏障式避孕措施是预防生殖道沙眼衣原体感染的有效方法。 在体外，衣原体的生存能力差，衣原体对热敏感，其传染性在60℃ 10分钟完全丧失，在37℃ 48小时内即显著下降，在4℃仅能良好存活约24小时。在室温下，乙醚30分钟、0.1%福尔马林24小时以内、0.5％石炭酸24小时以内，均可完全灭活衣原体。因此，煮沸或使用化学消毒剂很容易将沙眼衣原体杀灭。此外，许多市售的消毒剂（包括洗液和喷雾剂）也能有效杀灭体外的沙眼衣原体。 总之，生殖道沙眼衣原体感染是一种性传播疾病，可引起尿道炎、宫颈炎等多种临床表现，导致不育症、异位妊娠等后果，并可通过母婴传播而影响优生优育。同时，这种疾病的治疗效果很好，而且个人预防也并不困难。
赖伟红 2020-05-15阅读量1.9万
病请描述：小孩反复发热总是事出有因的，但原因可能是多方面的。一是小孩抵抗力薄弱，面对季节变化、交叉感染等情况，呼吸道感染常常防不胜防。临床许多小孩反复感染，发热常常是间歇性的，而每次发热的病因也不尽相同，这或许是这一年龄段的小孩反复发热最主要的原因。二、当然，部分小孩反复发热还和本身存在基础性疾病有关，例如先天性心脏病的患儿，由于肺部经常处于充血状态，肺炎很难控制，临床上就会反复发热；又如极少数免疫缺陷的小孩，平时稍有风吹草动，就会高热不退，甚至伴发严重的感染，这就需要做免疫学方面的检测来明确诊断。值得一提的是：临床具有过敏素质的小婴儿群体，常常弱不禁风，呼吸道特别易感，临床反复发热就像是家常便饭一样。因此，对于临床上小孩的反复发热，关键是积极寻找病因，只有找到发热的症结所在，问题也许才会得到根本的解决。
宋善路 2020-05-13阅读量1.1万
病请描述：我们知道：临床上小孩普通感冒的发热一般持续3天左右便趋于稳定，但如果发热反复持续，临床就需要做进一步的检查。一是小孩如果同时伴有咳嗽，肺部听诊即便没有异常，但临床依然要想到肺炎的可能。目前临床上支原体肺炎并不少见，特点是一般的抗感染治疗无效，发热常常反复，而肺部听诊缺乏体征，临床需要胸部摄片才能明确诊断。二是原因不明的反复发热，尤其是小婴儿群体，临床要想到尿路感染的可能，尤其是上尿路感染即急性肾盂肾炎需要高度怀疑，临床需要做同位素肾静态显像检查来协助诊断。三是小孩持续反复发热，如果同时伴有皮疹、淋巴结肿大的，临床要想到川崎病、EB病毒感染的可能，医生会根据小孩的具体情况做一些相关的检查来除外这类疾病。总而言之，对于持续反复发热的小孩，临床不但应该引起重视，而且需要做一些必要的检查来协助诊断。
宋善路 2020-05-13阅读量1.2万
病请描述：小孩发热通常和炎症有关，一旦感染控制发热也就自然消退了。但发热消退多久病情才算稳定，临床并没有统一的标准，这种情况需要分析评估。例如幼儿急疹，通常是发热3天，热退后出现皮疹，虽然皮疹有时候相当明显或常常会持续一段时间，但热退疹出的特点常常意味着疾病已经趋于稳定。又如小孩支气管肺炎，临床经过积极治疗后，发热咳嗽等症状常常在短期内有好转的迹象，但由于肺部炎症的吸收通常需要一个过程，导致发热有时还会反复波动。因此，临床预测小孩发热消退多久病情才算稳定是困难的。总而言之，临床上预估小孩病情是否已经稳定，发热的下降确实是重要的指标，但发热最终是否真正下降，关键还是取决于感染有效的控制。
宋善路 2020-05-13阅读量1.2万
病请描述：小孩这个年龄段抵抗力薄弱，呼吸道常常首当其冲，咽痛发热如何有效用药，关键是需要明确病原菌。一、如果确诊是病毒感染，例如流行性感冒，鼻拭标本证实为流感病毒感染，则临床就可以选用特异性的抗病毒药物奥司他韦来控制症状。二，如果怀疑是细菌感染，小孩咽部或扁桃体有脓性渗出，外周血象白细胞和C反应蛋白增高或咽拭培养找到细菌存在的证据，则抗生素治疗的效果常常事半功倍。三、目前小孩肺炎支原体感染并不少见，对于临床上一些小孩咽痛伴发热，而常规用药疗效不理想的患儿，临床应该想到肺炎支原体感染的可能，一旦实验室找到相关的证据，则选用红霉素一类的药物如阿奇霉素最终才能有效控制感染。综上所述，小孩咽痛发热选用什么药物更好，关键还是需要明确病原菌，临床用药才能做到有的放矢。
宋善路 2020-05-13阅读量8919
病请描述： 小孩反复高热总是事出有因的，临床上最重要的就是明确发热的病因作对因治疗，才能从根本上解决问题。例如小儿感冒也会出现高热现象，但小孩精神状态良好，相关的检查并没有异常，抗感冒治疗也已经到位，短期内小孩高热之所以还会反复，是因为感冒的恢复需要一个过程。但如果小孩经过诊治后高热依然反复不退，临床就需要根据小孩情况做进一步的检查，例如咳嗽加重的，临床要想到肺炎支原体感染的可能，不但需要做病原菌方面的检测，而且还需要摄片了解肺部感染的情况。又如高热不退伴有皮疹和淋巴结肿大的患儿，临床还要想到EB病毒感染的可能，如果外周血象有异常淋巴细胞出现，则临床的治疗方案就应该做相应的变动。因此，对于反复高热的患儿，医生会根据情况做一些分析判断，只有诊断明确了，有效的治疗才能立竿见影。
宋善路 2020-05-13阅读量9740
病请描述：小孩反复发热总是事出有因的，原因可能是多方面的：首先是小孩这个年龄段抵抗力薄弱，呼吸道首当其冲最容易受到影响，加上季节变化、交叉感染等因素，因此小孩感冒发热常常是防不胜防的。其二是临床有些小孩反复发热，病情之所以迁延不愈，自有其内在的因素，例如可能存在免疫缺陷或先天性心脏病或尿路畸形等，医生需要借助于实验室或影像学检查来协助诊断。其三是小儿发热通常是感染所致，不论是病毒、细菌还是肺炎支原体感染，炎症的控制都需要一个过程，正是因为炎症有时尚未得到有效控制，短期内发热常常会有所波动，这也是难以避免的。综上所述，对于小孩反复发热，临床寻找发热的病因才是问题的关键。
宋善路 2020-05-13阅读量8906
病请描述：小儿高热不退，通常和炎症没有得到有效控制有关，而炎症的控制需要多方面的配合，包括小儿本身抵抗力的恢复，有效的抗感染治疗以及还和小儿感染的部位、程度等因素有关，因此，临床小儿感染性发热的控制通常需要一个过程。但如果你的小孩经过几天抗感染治疗后，临床高热持依然持续不退，这种情况就有必要去医院做进一步的诊治，医生通常会根据小孩现有的症状和体征做一下初步的评估，并根据病情需要做一些相关的检查来协助诊断，例如可能会摄片来了解有无肺炎的存在，或许会考虑肺炎支原体感染而更换抗生素。总之，小儿高热不退总是事出有因，需要来医院做进一步检查的。
宋善路 2020-05-13阅读量9051