病请描述：帕金森病脑起搏器术后程控----胡小吾 DBS手术只是这个疗法的第一步，后续的程控、药物调整、康复训练等措施，都对帕友的症状控制、生活质量改善有着重要的影响。其中程控更是直接影响了DBS对症状的效果和副作用的控制。因此，程控是手术后续最大的工作，涉及到电极触点、激刺模式、电压、脉宽及频率的选择以及药物的调整等（图45）。帕金森病病程长了，病情会变化，刺激参数和药物也要随着病情变化而适当调整。 一、术后开机时间 我们医院首次正式开机通常在术后1个月左右。术后早期通常有微毁损效应，表现原有帕金森病症状减轻，甚至不需要刺激。症状较轻时开机和关机差别不大，也不利于找最佳电极触点和刺激参数。帕金森病帕友通常都是年老体弱，术后体力恢复有个过程。过早开机，体力没有恢复到术前，也影响刺激效果。另外手术后早期，电极周围脑组织水肿，电极周围可能有气体间隙，电阻会大于正常。这些都导致刺激效果不稳定。术后1个月电极周围组织水肿消退，组织结构恢复正常，电阻趋向稳定，微毁损效应消退。这个时候开机更能体现刺激效果，便于寻找最佳触点，所以术后1个月正式开机比较合适。 如症状比较重，尤其是严重震颤帕友，我们往往选择术后立即预开机，即选择触点，设定常规脉宽和频率，较低的电压刺激。把震颤等症状控制，有利于减轻痛苦，甚至有利于切口愈合、减少脑出血等风险，增强帕友康复信心。术后即刻预开机触点选择也有讲究，一般结合可视化程控技术选择效果最佳的触点开机。对异动明显的帕友，术后一般不建议即刻开机；如果即刻开机，选择高位（背侧）触点开机，有利于减轻异动。术后即刻开机只是一个临时性的预开机，暂时缓解一下症状，还没有详细比较各个触点的效果和副作用，也没有详细测试多大电压、脉宽、频率合适，到术后一个月左右还要详细测试，即正式开机。 二、正式开机 首次开机往往是帕友比较激动又是比较担心的时刻。激动是那么长时间忍受下来了，终于可以解放了；担心的是自己会不会没有刺激效果？其实有个平常心最合适，不要把DBS治疗帕金森病看得太简单，认为一开机什么问题都一了百了，但也不要太紧张，担心没有什么效果。 开机通常在医院门诊进行，我院通常是在周三上午和下午开机，周四再观察一天。但如果有特殊情况，对有远程程控功能的DBS也可以选择在家开机，这次新冠肺炎疫情期间，我们就有帕友选择在家远程开机。开机测试是在没有药性作用下进行，这样才能看得出刺激效果。如果上午开机，早上就不吃帕金森病药物。但有的帕友不吃药寸步难行，所以也可以先吃药，到医院没有药性后开机。开机时我们要做一次全面评估、录像，评估没有药性时机器没有开时的表现，没有药性时机器开时的表现以及有药性时机器开时的表现。 每根电极有4个触点可以选择，如果是双侧植入，有两根电极，一共有8个触点。每个触点对应不同刺激区域，不同刺激区域刺激可能有不同效果和副作用。开机时我们会检测每个触点的电阻，检查电路是否有问题。然后在没有药性作用下让帕友对每个触点，用同样的电压、脉宽和频率（如2.0电压，60μs脉宽，130Hz频率）刺激15-20分钟，观察效果和副作用，同时做好记录。效果和副作用一方面靠我们医生观察，另一方面，也是帕友自己体会。比较各个触点效果和副作用，找出最佳触点。最佳触点一侧可能是1个，也可能几个触点效果差不多，分辨不出哪个最佳，这个时候可以结合可视化程控技术选出最佳触点。 在最佳触点上再选择不同电压、脉宽和频率，观察刺激效果，找到最合适参数刺激，即达到最好或者较好刺激效果的最小刺激参数。然后服用帕金森病药物，观察有药性时刺激开的效果和副作用，尤其是有没有异动副作用（开机后服药见第五章 术后调药）。 初次开机后刺激参数选择要根据症状表现、刺激效果及有无刺激副作用而定，以选择最佳刺激效果的最低刺激强度为宜。初次开机刺激强度一般不易太大，通常选择单极刺激模式，电压在1.5-2.8V左右，脉宽60-90μs左右，频率在130Hz。如果有异动，电压会低一些。如果震颤明显，频率会高一点，如160Hz。如果冻结步态明显，频率会选择低一点，如120-110Hz，但刚开始也不易选择过低频率。过低频率，如60Hz，尽管对冻结步态可能比较好，但效果稳定性差。开机时要注意安全，开机后刺激一段时间有可能出现剧烈异动,甚至导致意外伤害。 下面我们以丘脑底核刺激为例，介绍开机注意事项。如果术前服药后没有异动，开机后可以先按术前药量服用。如果服药后出现异动，美多芭和息宁等左旋多巴制剂应快速减药。根据异动严重情况，在异动症状消失后下顿美多芭和息宁服药剂量适当减小，如减少1/3、1/2或者2/3，甚至暂时不吃。如果异动不消失，可以把刺激电压或者脉宽降低，甚至暂时关机。如果开机后没有异动，不急于减药，继续服用术前剂量。药物和刺激有个磨合过程。过快把美多芭和息宁减下来也可能会导致抑郁等撤药反应。所以如果没有异动，建议待刺激参数和效果稳定1个月后再慢慢减药，在术后3-6个月减到位。 如果术前服药后就有异动，开机后服用术前同样剂量美多芭和息宁，往往会加重异动。建议开机后首次服药剂量适当减少，如原来美多芭或者息宁每顿服1片，开机后每顿服1/2片。如果还是有异动，下一次服1/4片，甚至暂时先不服药。如果异动比较严重，除了减药外，还要降低刺激强度，如降低0.5-1V电压，把脉宽降到60μs。比如电压2.8V，脉宽80μs引起异动，可以先把电压降低到2V左右，脉宽降到60μs，观察15-30分钟，异动会缓解。如果观察较长时间后异动还没有缓解，可以继续降低电压，直至没有明显异动，症状控制又比较好为止。如果异动症状逐渐减退，但帕金森病固有症状复发，说明刺激强度降得太多，逐渐升高电压，或者增加药量，找到一个没有明显异动，症状又控制比较好的平衡点。 丘脑底核刺激引起异动是最常见的刺激副作用。有的术后没有开机，但术后微毁损效应作用也引起异动，随着微毁损效应慢慢消退，异动也消失。异动可在开机后立即出现，也可能在开机后第二天，甚至更晚出现，这也是开机后需要观察的一个原因。即使术前没有异动，开机后也可能突然出现严重的大幅度动作异动，甚至对帕友安全造成危险，帕友和家属往往会非常紧张恐惧。其实不用恐惧，因为异动恰恰提示刺激到丘脑底核中心部位，提示定位比较准确，是最优点刺激，刺激效果敏感。如果异动十分严重，应立刻把脉冲发生器关机，并暂时停止服用美多芭和息宁等药物，以免发生意外伤害。关机后异动通常在数分钟或者数十分钟后会自行缓解。 待帕金森病固有症状复发后再次以较低电压，60μs脉宽开机。 如果是很小刺激强度，如0.5-1.0V电压，60μs脉宽，就引起明显异动，我们可以更换刺激触点，选择次优点刺激，即选择丘脑底核背外侧触点。丘脑底核背外侧刺激不易引起异动，甚至有明显抑制异动，但需要的刺激强度也略大。每根电极有4个触点，美敦力电极的触点编号，由低到高是0,1,2,3/4,5,6,7或0,1,2,3/8,9,10,11。品驰电极触点编号是1234/5678，景昱电极触点编号是0,1,2,3/4,5,6,7。电极植入的理想位置是电极最底端的触点位于丘脑底核中心，顶端的触点位于丘脑底核背外侧部。也就是，数字最小的触点位于丘脑底核中心，数字较大的触点位于丘脑底核背外侧。所以，数字较小的触点刺激较敏感，效果好，但也容易引起异动，使用的刺激强度也小一些。数字大的触点刺激不敏感，效果差一些，但越不易引起异动，甚至会抑制异动，使用的刺激强度也大一些。 对一些病情复杂，异动明显的帕友初次开机也可以用交叉电脉冲刺激，即在一根电极上同时选择两个触点交叉刺激，位于丘脑底核中心的触点（编号较小）用较小的刺激强度刺激，以改善帕金森病固有症状，丘脑底核背外侧的触点（编号较大）用较大的刺激强度刺激，以抑制异动症。 刺激效果不一定立刻显现，需要时间观察。有的帕友在开机当日刺激效果不明显，到第二天或者更长时间才显现，所以遇到当天效果不明显的帕友，也不要急，要分析原因，可以先观察。 三、开机后程控途径 帕金森病是随着病程延长，病情是慢慢加重的过程。病情变了，刺激参数也要随着改变，需要调整刺激参数。程控的途径有以下几种。 （一）上门程控 在最早期，帕友只有配备磁铁开关，帕友只能开启和关闭脉冲发生器，而不能调节刺激参数。当时全国手术例数都很少，对外省市、路途遥远的帕友，DBS公司技术人员在医生指导下上门到帕友家中程控。随着手术例数的积累，医疗行为的规范，也就取消了公司技术人员上门程控的服务。 （二）医院程控 一般都建议帕友到医院程控，这也是程控主要途径。我们医院有每周三、周四全天程控门诊，可以提前预约挂号就诊（详见第九章）。我们原则上不限号，程控费用只收门诊挂号费。对一些疑难帕友可以预约到病房程控。 （三）自助程控 目前DBS患者控制器都可以清楚显示刺激参数，帕友或者家属能在医生预先设定的安全范围内实现自助程控。自助程控对路途遥远、来医院不方便的帕友非常有用。对年轻的帕友来说，患者控制器操作学起来很方便，对老年帕友我们建议开机时有年轻子女陪同，一起熟悉患者控制器的使用。 我们中心非常重视患者控制器使用的教育，让帕友或者家属了解程控基本原理，掌握患者控制器的应用方法，在家可以进行简单的自助程控。为了普及这方面知识，充分发挥DBS治疗效果，方便帕友，我们除了首次开机时详细讲解外，每年也定期举办这方面帕友教育活动。帕友或者家属有疑问，也可以在我们医生电话、微 信和QQ文字、语音、视频指导下用患者控制器实现自助程控。在胡小吾好 大 夫在线网站健康号上有这方面教程，大家随时可以学习（见第九章）。 值得一提的是，了解了自助程控，要避免两个极端。一是生怕调坏了，害怕调参数，这个好比买了一个功能强大的智能手机，当做黑白老人机在用，没有发挥应有的功能和效果。二是整天反复调或者刺激参数大幅度调，忽视观察忽视记录，最后把刺激参数调到很高，越调症状越重。我们讲的自助程控是建议帕友在有限的安全范围内微调，反对大幅度自己调整。 （四）远程程控 对路途遥远不方便到医院程控的帕友可以进行远程程控。帕友不出家门，通过网络，医生可以直接看到帕友，与帕友交流，医生根据视频和帕友感受，可实时调节帕友所有参数。品驰和景昱都有远程程控功能，但景昱的远程程控连接和操作更加方便。 四、开机后程控方法 程控是比较花时间的，首先要分析症状，通常在没有药性时调整刺激参数，观察效果和副作用，在新的参数刺激后，再服用帕金森病药物，观察服药后刺激效果和副作用。如果服药后有异动等副作用，再调整刺激参数或者服药量，直到没有药性时和有药性时刺激效果比较好并且没有明显副作用为止。 （一）先分析症状的性质 帕金森病术后所有不适可以分为四大类。 1、帕金森病固有症状：如震颤、强直、动作缓慢、平衡姿势异常等，这些症状原先就有，后来慢慢加重，不服药时更加明显，服药后减轻。 2、服药的副作用：如症状波动，表现晨僵，症状时轻时重，药性不规则。异动，表现不自主舞蹈样动作，扭动或者摇晃，服药剂量增大，异动更加严重。开关现象，表现药性一过症状就突然加重，动不了，到病情很晚期，甚至在有药性时也出现忽然能活动自如，又忽然动不了。这些药物副作用的特点在疾病早期是没有的，病程和服药时间长了，药物剂量大了以后出现。这些副作用的出现与服药时间和药物剂量明显有相关性。 3、电刺激的副作用：如异动、肢体抽筋、麻木、讲话不清，舌头活动不灵活、头晕等。这些副作用的特点是手术前或者开机前是没有的，开机后出现，刺激强度越大，表现越重，把脉冲发生器关了，副作用就消失。 4、其他原因或者疾病引起的不适：其特点是这些不适与帕金森病其他症状、服药及脉冲发生器开关都没有关联性。临床上这种情况也不少见，有的帕友甚至是感冒乏力，不知道有发烧，还认为是帕金森病引起，来医院程控都有。腰椎、颈椎问题引起的肢体无力、麻木、腰疼等症状更容易与帕金森病症状和刺激副作用相混淆。 （二）对症处理 1、帕金森病固有症状程控 我们需要改变刺激参数，如电压、脉宽、频率、刺激触点以及刺模式（图45）。下面以丘脑底核刺激为例，简述一下如何程控。 每个帕友用的电压、脉宽和频率可能都不一样，常用的电压在2.0-3.5V左右，脉宽在60-120μs左右，频率在60-180 Hz左右。如果是单侧肢体症状，调整相应侧别肢体刺激参数。如果是双侧肢体症状，需要调整双侧肢体刺激参数。对头面部症状，很难判别是哪侧引起的症状。可以先调整一侧参数，看看有没有好转，如果没有好转，把参数回到原来，再调整另一侧参数。 如果是震颤，往往通过增加电压或者频率就可以控制，如增加电压0.1-0.3V，或者增加10-30Hz频率。美敦力和品驰双通道DBS双侧频率是相同的，调一侧频率，另一侧频率也相应调整。景昱DBS双侧频率是独立的，可以双侧刺激频率不相同。如僵直、运动迟缓、无力等症状，通常也是增加刺激强度，如原来电压相对较低，可先稍微上调电压，如加0.1-0.3V；如果原来的脉宽相对较窄，可先稍微上调脉宽，如加10-30μs；如果原来电压不高脉宽也比较窄，也可同时上调电压和脉宽。对冻结步态和前冲步态，可降频率10-30Hz。频率减低了，冻结步态和前冲步态改善，但震颤、强直等症状又会加重，这时可以适当增加10-30μs脉宽或者增加0.1-0.3V电压，以保持刺激强度不变。刺激强度（功率）与电压平方成正比，与脉宽和频率成正比，所以刺激强度与电压关系最大。如果有不自主后退，可以增加刺激频率试试。 微调后发挥作用往往需要一定时间，在家可以观察时间长一点，如几小时或者观察一天，同时作好记录。调整刺激参数时，品驰和美敦力DBS帕友可能会有短暂不适，属于正常现象，不要紧张。 增加刺激强度也要掌握类似服药剂量的滴定原则，即找到最好刺激效果的最小刺激强度。增加刺激强度的同时也要注意有没有出现刺激副作用。如果有刺激副作用，需要降低刺激强度。如果降低刺激强度，治疗效果又不好，这时要找到两者兼顾的平衡点，也可以更换医生预先设定的其他程序组刺激或者联系我们。 2、刺激副作用 如果是异动、肢体抽筋、麻木、言语不清、舌头活动不灵、头晕等刺激副作用，先明确是哪一侧刺激引起的，把副作用相对应侧别的刺激强度降下来。如果是双侧肢体副作用，要降双侧刺激电压或者脉宽。如果是言语不清、舌头活动不灵活、头晕等副作用，不好判断具体是哪侧刺激引起的，还是双侧刺激引起的。先降一侧刺激强度，看看有没有缓解。如果没有缓解，把该侧刺激参数复原，降另一侧刺激强度看看。降低刺激强度可以通过降电压，如降0.1-0.4V或降脉宽如10-30μs，降到没有副作用，刺激效果又比较好为止。构音障碍也可以试试降低刺激频率。对处理疑难的异动帕友可采用交叉电脉冲刺激，即在丘脑底核中心（低位）和丘脑底核的背外侧部（高位）各选择一个触点同时交叉刺激，通常低位触点刺激强度低一些，改善运动症状，高位触点刺激强度大一些，抑制异动。 3、帕金森病固有症状和刺激副作用难以判别的情况 对某些症状，不用说是帕友，我们医生也很难判别是帕金森病症状还是刺激副作用、药物副作用？是刺激强度太大还是太小了？如讲话困难、音量低可能是帕金森病固有的症状，也可能是电刺激引起的副作用。如果是刺激引起的副作用，也不易判断是哪侧刺激引起，但通过以下方法可以鉴别。先降低一侧电压，比如左侧和右侧刺激电压分别是3.3V和2.8V，先降低左侧电压（通常左侧引起讲话困难更为多见），从3.3V降到2.8V，发现讲话没有改善，那么恢复原刺激参数3.3V，再降低右侧的电压从2.8V至2.3V。这时讲话如果有改善，那么可以确定是右侧电压过高引起的讲话困难，是刺激引起副作用。如果双侧电压降低都有改善语言，那是双侧刺激引起。如果电压降低，甚至关机，都没有改善讲话，那可能是帕金森病的固有症状，并不是刺激电压过高的副作用。除了电压之外，脉宽和频率对言语的影响也非常明显，我们也可以尝试降低频率或者脉宽来看看刺激对语言改善情况。 DBS在改善震颤、强直症状的时候需要比较强的刺激，但较强的刺激又引起言语困难的情况也比较多见，所以帕友需要在治疗作用与副作用之间进行取舍，尝试寻找折中的平衡点。如果在调控过程中忘了医生的原始刺激参数，也没有关系，可以将该组的刺激参数恢复到医生设置即可。 总之，对帕金森病固有症状和刺激副作用的程控，无非也就是“加法”或者是“减法”原则，到底是加法还是减法，要学会思考判断。如果判断不清，也不要紧，可以尝试“先加加”或者“先减减”，就能明确该加或者该减。如果增加了，症状减轻了，那就加对了。如果调反了，即加法做成减法，减法做成加法，症状会越调越重。明确是加法或者是加法后，到底加多少或者减多少，可以慢慢测试并做好日记。每次加或者减的幅度不要太大也不要太小，如电压加或减0.1-0.2V,脉宽加或减10-20μs，频率加或减10-30Hz。以较小的增加幅度达到效果最好，副作用最小为止。 如果是药物副作用，减少药物剂量或者更换药物。其他原因或者疾病引起的不适作相应治疗。
胡小吾 2023-09-08阅读量2490
病请描述：海军军医大学（原第二军医大学）第一附属医院（上海长海医院）是国内最早开展脑深部电刺激术（deep brain stimulation,DBS，俗称脑起搏器）治疗帕金森病的医院之一。从2000年开展首例帕金森病DBS治疗至今已有23年。在这23年中，我院帕金森病DBS治疗从无到有，从个案手术探索到常规手术，在手术适应证、手术方法、手术器材、术后程控、手术效果、手术例数、手术并发症和副作用掌控等方面都发生了很大变化。今天我们来回顾一下20多年我院这方面的发展历程，供大家一起分享。 一、开展DBS治疗的背景 帕金森病外科治疗最早探索可以追溯到1890年，但直到上世纪50年代后期随着脑立体定向仪和脑立体定向图谱的发明和应用，通过立体定向破坏帕金森病脑内异常兴奋的神经核团或者神经传导束的毁损术使得手术效果明显提高，并发症减少，手术得以推广。当时国内也有这方面手术的零星报道。1968年左旋多巴的问世，药物治疗效果得以极大提高，改善了患者症状，提高了生活质量。当时对帕金森病药物治疗很乐观，手术治疗也慢慢进入低谷。但是左旋多巴经过数年至十余年的使用，患者出现了疗效下降、运动障碍并发症，使得上世纪80年代外科治疗帕金森病的探索又再次进入人们的视野。1992年国外Laitinen教授报道了苍白球毁损术能全面缓解帕金森病运动症状，这个报道引起了全世界神经外科的关注，各国都再次相继开展帕金森病毁损术治疗。 我国也不例外，在上个世纪90年代后期，北京宣武医院和西安唐都医院在国内首先开展微电极导向核团毁损术（也叫“细胞刀”）治疗帕金森病。当时我科王文仲主任和周晓平主任认识到这个领域是今后神经外科发展的一大热点，就指定我重点学习该项治疗技术。1997年和1998年周晓平主任和我两次赴西安唐都医院参观学习。在1999年我院引进立体定向仪、微电极记录系统和射频仪（当时也是国内唯一一家医院出资购买，不是公司投放），也轰轰烈烈开展了帕金森病毁损术治疗，在上世纪末和本世纪初我们共做了近500例毁损术。在这个热潮下，国内有的甚至不是神经外科医生也改行做帕金森病手术，再加上一些媒体不切实际的宣传，短短几年国内有近万例帕友进行了毁损术。由于经验不足和对疗效过于乐观，部分患者手术效果不佳和出现并发症的情况时有发生。 1999年我国正式引进DBS，以一种全新的手术方式出现。因为DBS更加安全、有效，逐渐取代了毁损术，毁损术也就热了7年左右。但毁损术至今仍然是除了DBS之外，帕金森病外科治疗最常用术式。目前国内外干细胞治疗、神经生长因子治疗和基因治疗都还处在实验研究阶段，到常规应用于临床还有很长的路要走，对帕友们只是一种期待而不是现实。目前干细胞治疗、神经生长因子治疗和基因治疗效果不及DBS。 帕金森病是脑黑质神经元变性坏死，黑质产生的多巴胺化学物质减少，导致控制运动的脑神经环路神经元和神经网络放电异常而表现各种症状。毁损术和DBS手术方法类似，都是通过立体定向等技术，前者是把射频电极，后者是把刺激电极，插入异常发电的神经元或者神经网络——靶点。毁损术是通过射频热凝等方法把异常兴奋靶点破坏掉，而DBS只是通过外加电脉冲，改变靶点异常放电。这种电脉冲能量很低，是可逆的，不破坏靶点原有的结构，不影响今后新的方法治疗。只是改变靶点异常兴奋，重塑神经通路，使之改邪归正，所以更加合理。我们前期毁损术的开展也为后来顺利开展DBS手术奠定了坚实的技术基础。 二、对帕金森病诊治水平的提高 我们作为神经外科医生，在接触帕金森病手术治疗之前，帕金森病的知识主要来源于大学课本和临床上零星病例的接触。自从亚专业定在帕金森病外科后，我们就开始慢慢学习帕金森病知识，同时在临床上积极积累经验，逐渐成为运动障碍疾病的专家。帕金森病的表现十分丰富，真是千变万化，世界上没有两个完全相同表现的帕金森病病人，一般的影像学检查没有办法确诊。掌握了临床表现后才能作出帕金森病正确诊断。 药物治疗是帕金森病最基本、有效、经济和安全的治疗方法。只有在药物效果不好或者副作用大，外科治疗预期效果又比较好，且没有手术禁忌证的帕友才选择外科治疗。所以要成为帕金森病外科治疗专家，一定要学会帕金森病诊断和药物治疗，全面掌握药物治疗和手术治疗的利弊，知此知彼，才能挑选出适合适外科治疗的患者手术，即帕金森病外科治疗专家应该是神经内科专家加上一把娴熟的手术刀。 帕金森病手术效果预期是改善帕友症状，提高生活质量的功能神经外科手术，而不是救命的手术，所以帕友和家属要求都比较高，万一有什么手术并发症，往往难以接受，所以医生的工作压力也很大。我们一直在努力钻研技术，精益求精，期望做到万无一失，提高手术效果和安全性。帕金森病手术操作对神经外科医生来讲并不十分复杂，但是一些细节问题往往决定成败，需要不断的摸索和积累。做上几例、几十例手术都很顺利，那是应该的，但做上几百例，几千例，都不发生任何问题也是不可能的。做多了就能总结经验，发现问题。 术后药物的调整和刺激参数的程控又是一个全新的领域，我们又从零开始学习，在实践中不断提高认识。不同症状要选择不同刺激参数，有共性问题，也有个性问题，需要我们去探索和总结。 总之，对帕金森病手术有了20多年的认识，今天才能成为富有临床经验的帕金森病外科治疗专家。 三、DBS治疗体系的形成 帕金森病手术操作也就是2个多小时，但术前评估、术后开机、教育、程控和药物调整等需要花费很多时间，帕金森病病情也不是一成不变的，术后刺激参数和药物治疗要随着病情变化而调整。帕金森病从接诊准备手术开始，就需要我们终身服务的，绝不能做了手术就不管，不能出现帕友找不到手术医生的情况。因此，对医生来说，不仅手术要做好，更要后续的服务能跟上。医生不仅对帕友的问题、疑惑要及时解答，还要求能主动关心帕友，主动为帕友做力所能及的事。 功能神经外科是神经外科的一个亚专科，而帕金森病外科只是功能神经外科的一个重要组成部分。大多数神经外科医生一辈子也不做帕金森病手术。要使这个亚专科能长期运转，并不断壮大，要建立一个有一定规模的专业体系，否则后续服务很容易中断。我们这个体系的建立也是从无到有，再到专的形成过程。从最早手术器械的引进、人员的配备、制度的建立、流程的统一到团队的高度专业化我们也经历了20多年。刚开始5年，我们帕金森病团队DBS手术权重在所有手术中只占5%。只有专，才能精，也就是说一个医生只看一个病，做一种手术，就能集中精力把一个病看好。在这20多年中，我们帕金森病手术的量和质都得到逐步提升。最近7年，我们团队基本只收治帕金森病患者，DBS手术占所有手术的95%，也就是说我们团队的95%以上精力都放在如何做精做细DBS上。目前帕金森病手术专业化率应该是国内外最高的。高度的手术专业化率提高了手术操作的熟练性，手术流程的通畅性，从而更好保证手术质量。 我们团队核心人员不是很多，但核心成员基本固定。我们参加了第一版和第二版《中国帕金森病DBS疗法专家共识》、《中国帕金森病DBS术后程控指南》制定。大家都很能干，吴曦副教授在2017年获得第二届美敦力ACTIVA全国青年医师程控病例大赛总决赛冠军，在2019年获得中华医学会第五届全国青年医师手术技能大赛的亚军。杨春晖主治医师在2019年获得第二届全国品驰神经调控大赛总决赛冠军；在2021年获得首届景昱全国神经调控大赛冠军。苑青医师年轻有为，在2019年获得美敦力ACTIVA全国青年医师病例大赛南方赛区二等奖。 团队成员工作既有分工又有合作。术前评估和术后随访规范，有专人评估、随访和电脑数据库录入，为帕友提供术前免费评估服务。为了发挥DBS的最大治疗效果，解除帕友后顾之忧，专业团队随时为帕友提供术后服务。为了方便帕友术后随访，每周有2天固定的帕金森病门诊程控，一些疑难的帕友也预约到病房免费程控。开展远程程控，为远道而来帕友和来院不方便帕友提供方便。在新冠肺炎疫情前每年举办2次大型帕金森病线下科普教育活动，获得帕友一致好评。有QQ群、微 信群及好 大 夫在线等线上教育体系，通过在线咨询服务，随时随地与帕友进行交流，为帕友排忧解难。 四、DBS手术例数和协助兄弟医院开展情况 从2000年1月开始，2022年12月我们医院单个手术团队共做了2306例帕金森病DBS手术（图7）。年植入量成增长态势，刚开始每年也就几例，前10年，总共也只有181例，增加到近来每年200-250例左右。从2000年到2003年，有个快速增长期，在2004年到2010年，进入一个平台期，植入量有增长，但增长不多，从2011年到2018，又进入快速增长期。 DBS治疗帕金森病相对其他疗法还是比较年轻的，我们在积极学习、探索、总结的同时，也协助其他兄弟医院开展此项新技术，为此项技术在国内推广作出重要贡献。先后协助开展的兄弟医院有上海华山医院、上海仁济医院、上海第一人民医院、上海中山医院、上海同济医院、上海冬雷脑科医院、上海德济医院、上海蓝十字医院、浙江省第二人民医院、浙江省邵逸夫医院、杭州武警医院、浙江省台州人民医院、江苏省立医院、江苏省脑科医院、温州第一人民医院、南京东南大学附属中大医院、无锡人民医院、无锡第二人民医院、苏州第二附属医院、湖南脑科医院、昆明医科大学第一附属医院、北京海军总医院、乌鲁木齐军区总院、武汉军区总医院、重庆西南医院、福州军区总医院、江西赣南医学院第一附属医院等。
胡小吾 2023-08-28阅读量2328
病请描述：帕金森病脑起搏器术后程控----胡小吾 DBS手术只是这个疗法的第一步，后续的程控、药物调整、康复训练等措施，都对帕友的症状控制、生活质量改善有着重要的影响。其中程控更是直接影响了DBS对症状的效果和副作用的控制。因此，程控是手术后续最大的工作，涉及到电极触点、激刺模式、电压、脉宽及频率的选择以及药物的调整等（图45）。帕金森病病程长了，病情会变化，刺激参数和药物也要随着病情变化而适当调整。 一、术后开机时间 我们医院首次正式开机通常在术后1个月左右。术后早期通常有微毁损效应，表现原有帕金森病症状减轻，甚至不需要刺激。症状较轻时开机和关机差别不大，也不利于找最佳电极触点和刺激参数。帕金森病帕友通常都是年老体弱，术后体力恢复有个过程。过早开机，体力没有恢复到术前，也影响刺激效果。另外手术后早期，电极周围脑组织水肿，电极周围可能有气体间隙，电阻会大于正常。这些都导致刺激效果不稳定。术后1个月电极周围组织水肿消退，组织结构恢复正常，电阻趋向稳定，微毁损效应消退。这个时候开机更能体现刺激效果，便于寻找最佳触点，所以术后1个月正式开机比较合适。 如症状比较重，尤其是严重震颤帕友，我们往往选择术后立即预开机，即选择触点，设定常规脉宽和频率，较低的电压刺激。把震颤等症状控制，有利于减轻痛苦，甚至有利于切口愈合、减少脑出血等风险，增强帕友康复信心。术后即刻预开机触点选择也有讲究，一般结合可视化程控技术选择效果最佳的触点开机。对异动明显的帕友，术后一般不建议即刻开机；如果即刻开机，选择高位（背侧）触点开机，有利于减轻异动。术后即刻开机只是一个临时性的预开机，暂时缓解一下症状，还没有详细比较各个触点的效果和副作用，也没有详细测试多大电压、脉宽、频率合适，到术后一个月左右还要详细测试，即正式开机。 二、正式开机 首次开机往往是帕友比较激动又是比较担心的时刻。激动是那么长时间忍受下来了，终于可以解放了；担心的是自己会不会没有刺激效果？其实有个平常心最合适，不要把DBS治疗帕金森病看得太简单，认为一开机什么问题都一了百了，但也不要太紧张，担心没有什么效果。 开机通常在医院门诊进行，我院通常是在周三上午和下午开机，周四再观察一天。但如果有特殊情况，对有远程程控功能的DBS也可以选择在家开机，这次新冠肺炎疫情期间，我们就有帕友选择在家远程开机。开机测试是在没有药性作用下进行，这样才能看得出刺激效果。如果上午开机，早上就不吃帕金森病药物。但有的帕友不吃药寸步难行，所以也可以先吃药，到医院没有药性后开机。开机时我们要做一次全面评估、录像，评估没有药性时机器没有开时的表现，没有药性时机器开时的表现以及有药性时机器开时的表现。 每根电极有4个触点可以选择，如果是双侧植入，有两根电极，一共有8个触点。每个触点对应不同刺激区域，不同刺激区域刺激可能有不同效果和副作用。开机时我们会检测每个触点的电阻，检查电路是否有问题。然后在没有药性作用下让帕友对每个触点，用同样的电压、脉宽和频率（如2.0电压，60μs脉宽，130Hz频率）刺激15-20分钟，观察效果和副作用，同时做好记录。效果和副作用一方面靠我们医生观察，另一方面，也是帕友自己体会。比较各个触点效果和副作用，找出最佳触点。最佳触点一侧可能是1个，也可能几个触点效果差不多，分辨不出哪个最佳，这个时候可以结合可视化程控技术选出最佳触点。 在最佳触点上再选择不同电压、脉宽和频率，观察刺激效果，找到最合适参数刺激，即达到最好或者较好刺激效果的最小刺激参数。然后服用帕金森病药物，观察有药性时刺激开的效果和副作用，尤其是有没有异动副作用（开机后服药见第五章 术后调药）。 初次开机后刺激参数选择要根据症状表现、刺激效果及有无刺激副作用而定，以选择最佳刺激效果的最低刺激强度为宜。初次开机刺激强度一般不易太大，通常选择单极刺激模式，电压在1.5-2.8V左右，脉宽60-90μs左右，频率在130Hz。如果有异动，电压会低一些。如果震颤明显，频率会高一点，如160Hz。如果冻结步态明显，频率会选择低一点，如120-110Hz，但刚开始也不易选择过低频率。过低频率，如60Hz，尽管对冻结步态可能比较好，但效果稳定性差。开机时要注意安全，开机后刺激一段时间有可能出现剧烈异动,甚至导致意外伤害。 下面我们以丘脑底核刺激为例，介绍开机注意事项。如果术前服药后没有异动，开机后可以先按术前药量服用。如果服药后出现异动，美多芭和息宁等左旋多巴制剂应快速减药。根据异动严重情况，在异动症状消失后下顿美多芭和息宁服药剂量适当减小，如减少1/3、1/2或者2/3，甚至暂时不吃。如果异动不消失，可以把刺激电压或者脉宽降低，甚至暂时关机。如果开机后没有异动，不急于减药，继续服用术前剂量。药物和刺激有个磨合过程。过快把美多芭和息宁减下来也可能会导致抑郁等撤药反应。所以如果没有异动，建议待刺激参数和效果稳定1个月后再慢慢减药，在术后3-6个月减到位。 如果术前服药后就有异动，开机后服用术前同样剂量美多芭和息宁，往往会加重异动。建议开机后首次服药剂量适当减少，如原来美多芭或者息宁每顿服1片，开机后每顿服1/2片。如果还是有异动，下一次服1/4片，甚至暂时先不服药。如果异动比较严重，除了减药外，还要降低刺激强度，如降低0.5-1V电压，把脉宽降到60μs。比如电压2.8V，脉宽80μs引起异动，可以先把电压降低到2V左右，脉宽降到60μs，观察15-30分钟，异动会缓解。如果观察较长时间后异动还没有缓解，可以继续降低电压，直至没有明显异动，症状控制又比较好为止。如果异动症状逐渐减退，但帕金森病固有症状复发，说明刺激强度降得太多，逐渐升高电压，或者增加药量，找到一个没有明显异动，症状又控制比较好的平衡点。 丘脑底核刺激引起异动是最常见的刺激副作用。有的术后没有开机，但术后微毁损效应作用也引起异动，随着微毁损效应慢慢消退，异动也消失。异动可在开机后立即出现，也可能在开机后第二天，甚至更晚出现，这也是开机后需要观察的一个原因。即使术前没有异动，开机后也可能突然出现严重的大幅度动作异动，甚至对帕友安全造成危险，帕友和家属往往会非常紧张恐惧。其实不用恐惧，因为异动恰恰提示刺激到丘脑底核中心部位，提示定位比较准确，是最优点刺激，刺激效果敏感。如果异动十分严重，应立刻把脉冲发生器关机，并暂时停止服用美多芭和息宁等药物，以免发生意外伤害。关机后异动通常在数分钟或者数十分钟后会自行缓解。 待帕金森病固有症状复发后再次以较低电压，60μs脉宽开机。 如果是很小刺激强度，如0.5-1.0V电压，60μs脉宽，就引起明显异动，我们可以更换刺激触点，选择次优点刺激，即选择丘脑底核背外侧触点。丘脑底核背外侧刺激不易引起异动，甚至有明显抑制异动，但需要的刺激强度也略大。每根电极有4个触点，美敦力电极的触点编号，由低到高是0,1,2,3/4,5,6,7或0,1,2,3/8,9,10,11。品驰电极触点编号是1234/5678，景昱电极触点编号是0,1,2,3/4,5,6,7。电极植入的理想位置是电极最底端的触点位于丘脑底核中心，顶端的触点位于丘脑底核背外侧部。也就是，数字最小的触点位于丘脑底核中心，数字较大的触点位于丘脑底核背外侧。所以，数字较小的触点刺激较敏感，效果好，但也容易引起异动，使用的刺激强度也小一些。数字大的触点刺激不敏感，效果差一些，但越不易引起异动，甚至会抑制异动，使用的刺激强度也大一些。 对一些病情复杂，异动明显的帕友初次开机也可以用交叉电脉冲刺激，即在一根电极上同时选择两个触点交叉刺激，位于丘脑底核中心的触点（编号较小）用较小的刺激强度刺激，以改善帕金森病固有症状，丘脑底核背外侧的触点（编号较大）用较大的刺激强度刺激，以抑制异动症。 刺激效果不一定立刻显现，需要时间观察。有的帕友在开机当日刺激效果不明显，到第二天或者更长时间才显现，所以遇到当天效果不明显的帕友，也不要急，要分析原因，可以先观察。 三、开机后程控途径 帕金森病是随着病程延长，病情是慢慢加重的过程。病情变了，刺激参数也要随着改变，需要调整刺激参数。程控的途径有以下几种。 （一）上门程控 在最早期，帕友只有配备磁铁开关，帕友只能开启和关闭脉冲发生器，而不能调节刺激参数。当时全国手术例数都很少，对外省市、路途遥远的帕友，DBS公司技术人员在医生指导下上门到帕友家中程控。随着手术例数的积累，医疗行为的规范，也就取消了公司技术人员上门程控的服务。 （二）医院程控 一般都建议帕友到医院程控，这也是程控主要途径。我们医院有每周三、周四全天程控门诊，可以提前预约挂号就诊（详见第九章）。我们原则上不限号，程控费用只收门诊挂号费。对一些疑难帕友可以预约到病房程控。 （三）自助程控 目前DBS患者控制器都可以清楚显示刺激参数，帕友或者家属能在医生预先设定的安全范围内实现自助程控。自助程控对路途遥远、来医院不方便的帕友非常有用。对年轻的帕友来说，患者控制器操作学起来很方便，对老年帕友我们建议开机时有年轻子女陪同，一起熟悉患者控制器的使用。 我们中心非常重视患者控制器使用的教育，让帕友或者家属了解程控基本原理，掌握患者控制器的应用方法，在家可以进行简单的自助程控。为了普及这方面知识，充分发挥DBS治疗效果，方便帕友，我们除了首次开机时详细讲解外，每年也定期举办这方面帕友教育活动。帕友或者家属有疑问，也可以在我们医生电话、微 信和QQ文字、语音、视频指导下用患者控制器实现自助程控。在胡小吾好 大 夫在线网站健康号上有这方面教程，大家随时可以学习（见第九章）。 值得一提的是，了解了自助程控，要避免两个极端。一是生怕调坏了，害怕调参数，这个好比买了一个功能强大的智能手机，当做黑白老人机在用，没有发挥应有的功能和效果。二是整天反复调或者刺激参数大幅度调，忽视观察忽视记录，最后把刺激参数调到很高，越调症状越重。我们讲的自助程控是建议帕友在有限的安全范围内微调，反对大幅度自己调整。 （四）远程程控 对路途遥远不方便到医院程控的帕友可以进行远程程控。帕友不出家门，通过网络，医生可以直接看到帕友，与帕友交流，医生根据视频和帕友感受，可实时调节帕友所有参数。品驰和景昱都有远程程控功能，但景昱的远程程控连接和操作更加方便。 四、开机后程控方法 程控是比较花时间的，首先要分析症状，通常在没有药性时调整刺激参数，观察效果和副作用，在新的参数刺激后，再服用帕金森病药物，观察服药后刺激效果和副作用。如果服药后有异动等副作用，再调整刺激参数或者服药量，直到没有药性时和有药性时刺激效果比较好并且没有明显副作用为止。 （一）先分析症状的性质 帕金森病术后所有不适可以分为四大类。 1、帕金森病固有症状：如震颤、强直、动作缓慢、平衡姿势异常等，这些症状原先就有，后来慢慢加重，不服药时更加明显，服药后减轻。 2、服药的副作用：如症状波动，表现晨僵，症状时轻时重，药性不规则。异动，表现不自主舞蹈样动作，扭动或者摇晃，服药剂量增大，异动更加严重。开关现象，表现药性一过症状就突然加重，动不了，到病情很晚期，甚至在有药性时也出现忽然能活动自如，又忽然动不了。这些药物副作用的特点在疾病早期是没有的，病程和服药时间长了，药物剂量大了以后出现。这些副作用的出现与服药时间和药物剂量明显有相关性。 3、电刺激的副作用：如异动、肢体抽筋、麻木、讲话不清，舌头活动不灵活、头晕等。这些副作用的特点是手术前或者开机前是没有的，开机后出现，刺激强度越大，表现越重，把脉冲发生器关了，副作用就消失。 4、其他原因或者疾病引起的不适：其特点是这些不适与帕金森病其他症状、服药及脉冲发生器开关都没有关联性。临床上这种情况也不少见，有的帕友甚至是感冒乏力，不知道有发烧，还认为是帕金森病引起，来医院程控都有。腰椎、颈椎问题引起的肢体无力、麻木、腰疼等症状更容易与帕金森病症状和刺激副作用相混淆。 （二）对症处理 1、帕金森病固有症状程控 我们需要改变刺激参数，如电压、脉宽、频率、刺激触点以及刺模式（图45）。下面以丘脑底核刺激为例，简述一下如何程控。 每个帕友用的电压、脉宽和频率可能都不一样，常用的电压在2.0-3.5V左右，脉宽在60-120μs左右，频率在60-180 Hz左右。如果是单侧肢体症状，调整相应侧别肢体刺激参数。如果是双侧肢体症状，需要调整双侧肢体刺激参数。对头面部症状，很难判别是哪侧引起的症状。可以先调整一侧参数，看看有没有好转，如果没有好转，把参数回到原来，再调整另一侧参数。 如果是震颤，往往通过增加电压或者频率就可以控制，如增加电压0.1-0.3V，或者增加10-30Hz频率。美敦力和品驰双通道DBS双侧频率是相同的，调一侧频率，另一侧频率也相应调整。景昱DBS双侧频率是独立的，可以双侧刺激频率不相同。如僵直、运动迟缓、无力等症状，通常也是增加刺激强度，如原来电压相对较低，可先稍微上调电压，如加0.1-0.3V；如果原来的脉宽相对较窄，可先稍微上调脉宽，如加10-30μs；如果原来电压不高脉宽也比较窄，也可同时上调电压和脉宽。对冻结步态和前冲步态，可降频率10-30Hz。频率减低了，冻结步态和前冲步态改善，但震颤、强直等症状又会加重，这时可以适当增加10-30μs脉宽或者增加0.1-0.3V电压，以保持刺激强度不变。刺激强度（功率）与电压平方成正比，与脉宽和频率成正比，所以刺激强度与电压关系最大。如果有不自主后退，可以增加刺激频率试试。 微调后发挥作用往往需要一定时间，在家可以观察时间长一点，如几小时或者观察一天，同时作好记录。调整刺激参数时，品驰和美敦力DBS帕友可能会有短暂不适，属于正常现象，不要紧张。 增加刺激强度也要掌握类似服药剂量的滴定原则，即找到最好刺激效果的最小刺激强度。增加刺激强度的同时也要注意有没有出现刺激副作用。如果有刺激副作用，需要降低刺激强度。如果降低刺激强度，治疗效果又不好，这时要找到两者兼顾的平衡点，也可以更换医生预先设定的其他程序组刺激或者联系我们。 2、刺激副作用 如果是异动、肢体抽筋、麻木、言语不清、舌头活动不灵、头晕等刺激副作用，先明确是哪一侧刺激引起的，把副作用相对应侧别的刺激强度降下来。如果是双侧肢体副作用，要降双侧刺激电压或者脉宽。如果是言语不清、舌头活动不灵活、头晕等副作用，不好判断具体是哪侧刺激引起的，还是双侧刺激引起的。先降一侧刺激强度，看看有没有缓解。如果没有缓解，把该侧刺激参数复原，降另一侧刺激强度看看。降低刺激强度可以通过降电压，如降0.1-0.4V或降脉宽如10-30μs，降到没有副作用，刺激效果又比较好为止。构音障碍也可以试试降低刺激频率。对处理疑难的异动帕友可采用交叉电脉冲刺激，即在丘脑底核中心（低位）和丘脑底核的背外侧部（高位）各选择一个触点同时交叉刺激，通常低位触点刺激强度低一些，改善运动症状，高位触点刺激强度大一些，抑制异动。 3、帕金森病固有症状和刺激副作用难以判别的情况 对某些症状，不用说是帕友，我们医生也很难判别是帕金森病症状还是刺激副作用、药物副作用？是刺激强度太大还是太小了？如讲话困难、音量低可能是帕金森病固有的症状，也可能是电刺激引起的副作用。如果是刺激引起的副作用，也不易判断是哪侧刺激引起，但通过以下方法可以鉴别。先降低一侧电压，比如左侧和右侧刺激电压分别是3.3V和2.8V，先降低左侧电压（通常左侧引起讲话困难更为多见），从3.3V降到2.8V，发现讲话没有改善，那么恢复原刺激参数3.3V，再降低右侧的电压从2.8V至2.3V。这时讲话如果有改善，那么可以确定是右侧电压过高引起的讲话困难，是刺激引起副作用。如果双侧电压降低都有改善语言，那是双侧刺激引起。如果电压降低，甚至关机，都没有改善讲话，那可能是帕金森病的固有症状，并不是刺激电压过高的副作用。除了电压之外，脉宽和频率对言语的影响也非常明显，我们也可以尝试降低频率或者脉宽来看看刺激对语言改善情况。 DBS在改善震颤、强直症状的时候需要比较强的刺激，但较强的刺激又引起言语困难的情况也比较多见，所以帕友需要在治疗作用与副作用之间进行取舍，尝试寻找折中的平衡点。如果在调控过程中忘了医生的原始刺激参数，也没有关系，可以将该组的刺激参数恢复到医生设置即可。 总之，对帕金森病固有症状和刺激副作用的程控，无非也就是“加法”或者是“减法”原则，到底是加法还是减法，要学会思考判断。如果判断不清，也不要紧，可以尝试“先加加”或者“先减减”，就能明确该加或者该减。如果增加了，症状减轻了，那就加对了。如果调反了，即加法做成减法，减法做成加法，症状会越调越重。明确是加法或者是加法后，到底加多少或者减多少，可以慢慢测试并做好日记。每次加或者减的幅度不要太大也不要太小，如电压加或减0.1-0.2V,脉宽加或减10-20μs，频率加或减10-30Hz。以较小的增加幅度达到效果最好，副作用最小为止。 如果是药物副作用，减少药物剂量或者更换药物。其他原因或者疾病引起的不适作相应治疗。
胡小吾 2023-08-22阅读量3401
病请描述：海军军医大学（原第二军医大学）第一附属医院（上海长海医院）是国内最早开展脑深部电刺激术（deep brain stimulation,DBS，俗称脑起搏器）治疗帕金森病的医院之一。从2000年开展首例帕金森病DBS治疗至今已有23年。在这23年中，我院帕金森病DBS治疗从无到有，从个案手术探索到常规手术，在手术适应证、手术方法、手术器材、术后程控、手术效果、手术例数、手术并发症和副作用掌控等方面都发生了很大变化。今天我们来回顾一下20多年我院这方面的发展历程，供大家一起分享。 一、开展DBS治疗的背景 帕金森病外科治疗最早探索可以追溯到1890年，但直到上世纪50年代后期随着脑立体定向仪和脑立体定向图谱的发明和应用，通过立体定向破坏帕金森病脑内异常兴奋的神经核团或者神经传导束的毁损术使得手术效果明显提高，并发症减少，手术得以推广。当时国内也有这方面手术的零星报道。1968年左旋多巴的问世，药物治疗效果得以极大提高，改善了患者症状，提高了生活质量。当时对帕金森病药物治疗很乐观，手术治疗也慢慢进入低谷。但是左旋多巴经过数年至十余年的使用，患者出现了疗效下降、运动障碍并发症，使得上世纪80年代外科治疗帕金森病的探索又再次进入人们的视野。1992年国外Laitinen教授报道了苍白球毁损术能全面缓解帕金森病运动症状，这个报道引起了全世界神经外科的关注，各国都再次相继开展帕金森病毁损术治疗。 我国也不例外，在上个世纪90年代后期，北京宣武医院和西安唐都医院在国内首先开展微电极导向核团毁损术（也叫“细胞刀”）治疗帕金森病。当时我科王文仲主任和周晓平主任认识到这个领域是今后神经外科发展的一大热点，就指定我重点学习该项治疗技术。1997年和1998年周晓平主任和我两次赴西安唐都医院参观学习。在1999年我院引进立体定向仪、微电极记录系统和射频仪（当时也是国内唯一一家医院出资购买，不是公司投放），也轰轰烈烈开展了帕金森病毁损术治疗，在上世纪末和本世纪初我们共做了近500例毁损术。在这个热潮下，国内有的甚至不是神经外科医生也改行做帕金森病手术，再加上一些媒体不切实际的宣传，短短几年国内有近万例帕友进行了毁损术。由于经验不足和对疗效过于乐观，部分患者手术效果不佳和出现并发症的情况时有发生。 1999年我国正式引进DBS，以一种全新的手术方式出现。因为DBS更加安全、有效，逐渐取代了毁损术，毁损术也就热了7年左右。但毁损术至今仍然是除了DBS之外，帕金森病外科治疗最常用术式。目前国内外干细胞治疗、神经生长因子治疗和基因治疗都还处在实验研究阶段，到常规应用于临床还有很长的路要走，对帕友们只是一种期待而不是现实。目前干细胞治疗、神经生长因子治疗和基因治疗效果不及DBS。 帕金森病是脑黑质神经元变性坏死，黑质产生的多巴胺化学物质减少，导致控制运动的脑神经环路神经元和神经网络放电异常而表现各种症状。毁损术和DBS手术方法类似，都是通过立体定向等技术，前者是把射频电极，后者是把刺激电极，插入异常发电的神经元或者神经网络——靶点。毁损术是通过射频热凝等方法把异常兴奋靶点破坏掉，而DBS只是通过外加电脉冲，改变靶点异常放电。这种电脉冲能量很低，是可逆的，不破坏靶点原有的结构，不影响今后新的方法治疗。只是改变靶点异常兴奋，重塑神经通路，使之改邪归正，所以更加合理。我们前期毁损术的开展也为后来顺利开展DBS手术奠定了坚实的技术基础。 二、对帕金森病诊治水平的提高 我们作为神经外科医生，在接触帕金森病手术治疗之前，帕金森病的知识主要来源于大学课本和临床上零星病例的接触。自从亚专业定在帕金森病外科后，我们就开始慢慢学习帕金森病知识，同时在临床上积极积累经验，逐渐成为运动障碍疾病的专家。帕金森病的表现十分丰富，真是千变万化，世界上没有两个完全相同表现的帕金森病病人，一般的影像学检查没有办法确诊。掌握了临床表现后才能作出帕金森病正确诊断。 药物治疗是帕金森病最基本、有效、经济和安全的治疗方法。只有在药物效果不好或者副作用大，外科治疗预期效果又比较好，且没有手术禁忌证的帕友才选择外科治疗。所以要成为帕金森病外科治疗专家，一定要学会帕金森病诊断和药物治疗，全面掌握药物治疗和手术治疗的利弊，知此知彼，才能挑选出适合适外科治疗的患者手术，即帕金森病外科治疗专家应该是神经内科专家加上一把娴熟的手术刀。 帕金森病手术效果预期是改善帕友症状，提高生活质量的功能神经外科手术，而不是救命的手术，所以帕友和家属要求都比较高，万一有什么手术并发症，往往难以接受，所以医生的工作压力也很大。我们一直在努力钻研技术，精益求精，期望做到万无一失，提高手术效果和安全性。帕金森病手术操作对神经外科医生来讲并不十分复杂，但是一些细节问题往往决定成败，需要不断的摸索和积累。做上几例、几十例手术都很顺利，那是应该的，但做上几百例，几千例，都不发生任何问题也是不可能的。做多了就能总结经验，发现问题。 术后药物的调整和刺激参数的程控又是一个全新的领域，我们又从零开始学习，在实践中不断提高认识。不同症状要选择不同刺激参数，有共性问题，也有个性问题，需要我们去探索和总结。 总之，对帕金森病手术有了20多年的认识，今天才能成为富有临床经验的帕金森病外科治疗专家。 三、DBS治疗体系的形成 帕金森病手术操作也就是2个多小时，但术前评估、术后开机、教育、程控和药物调整等需要花费很多时间，帕金森病病情也不是一成不变的，术后刺激参数和药物治疗要随着病情变化而调整。帕金森病从接诊准备手术开始，就需要我们终身服务的，绝不能做了手术就不管，不能出现帕友找不到手术医生的情况。因此，对医生来说，不仅手术要做好，更要后续的服务能跟上。医生不仅对帕友的问题、疑惑要及时解答，还要求能主动关心帕友，主动为帕友做力所能及的事。 功能神经外科是神经外科的一个亚专科，而帕金森病外科只是功能神经外科的一个重要组成部分。大多数神经外科医生一辈子也不做帕金森病手术。要使这个亚专科能长期运转，并不断壮大，要建立一个有一定规模的专业体系，否则后续服务很容易中断。我们这个体系的建立也是从无到有，再到专的形成过程。从最早手术器械的引进、人员的配备、制度的建立、流程的统一到团队的高度专业化我们也经历了20多年。刚开始5年，我们帕金森病团队DBS手术权重在所有手术中只占5%。只有专，才能精，也就是说一个医生只看一个病，做一种手术，就能集中精力把一个病看好。在这20多年中，我们帕金森病手术的量和质都得到逐步提升。最近7年，我们团队基本只收治帕金森病患者，DBS手术占所有手术的95%，也就是说我们团队的95%以上精力都放在如何做精做细DBS上。目前帕金森病手术专业化率应该是国内外最高的。高度的手术专业化率提高了手术操作的熟练性，手术流程的通畅性，从而更好保证手术质量。 我们团队核心人员不是很多，但核心成员基本固定。我们参加了第一版和第二版《中国帕金森病DBS疗法专家共识》、《中国帕金森病DBS术后程控指南》制定。大家都很能干，吴曦副教授在2017年获得第二届美敦力ACTIVA全国青年医师程控病例大赛总决赛冠军，在2019年获得中华医学会第五届全国青年医师手术技能大赛的亚军。杨春晖主治医师在2019年获得第二届全国品驰神经调控大赛总决赛冠军；在2021年获得首届景昱全国神经调控大赛冠军。苑青医师年轻有为，在2019年获得美敦力ACTIVA全国青年医师病例大赛南方赛区二等奖。 团队成员工作既有分工又有合作。术前评估和术后随访规范，有专人评估、随访和电脑数据库录入，为帕友提供术前免费评估服务。为了发挥DBS的最大治疗效果，解除帕友后顾之忧，专业团队随时为帕友提供术后服务。为了方便帕友术后随访，每周有2天固定的帕金森病门诊程控，一些疑难的帕友也预约到病房免费程控。开展远程程控，为远道而来帕友和来院不方便帕友提供方便。在新冠肺炎疫情前每年举办2次大型帕金森病线下科普教育活动，获得帕友一致好评。有QQ群、微 信群及好 大 夫在线等线上教育体系，通过在线咨询服务，随时随地与帕友进行交流，为帕友排忧解难。 四、DBS手术例数和协助兄弟医院开展情况 从2000年1月开始，2022年12月我们医院单个手术团队共做了2306例帕金森病DBS手术（图7）。年植入量成增长态势，刚开始每年也就几例，前10年，总共也只有181例，增加到近来每年200-250例左右。从2000年到2003年，有个快速增长期，在2004年到2010年，进入一个平台期，植入量有增长，但增长不多，从2011年到2018，又进入快速增长期。 DBS治疗帕金森病相对其他疗法还是比较年轻的，我们在积极学习、探索、总结的同时，也协助其他兄弟医院开展此项新技术，为此项技术在国内推广作出重要贡献。先后协助开展的兄弟医院有上海华山医院、上海仁济医院、上海第一人民医院、上海中山医院、上海同济医院、上海冬雷脑科医院、上海德济医院、上海蓝十字医院、浙江省第二人民医院、浙江省邵逸夫医院、杭州武警医院、浙江省台州人民医院、江苏省立医院、江苏省脑科医院、温州第一人民医院、南京东南大学附属中大医院、无锡人民医院、无锡第二人民医院、苏州第二附属医院、湖南脑科医院、昆明医科大学第一附属医院、北京海军总医院、乌鲁木齐军区总院、武汉军区总医院、重庆西南医院、福州军区总医院、江西赣南医学院第一附属医院等。
胡小吾 2023-08-15阅读量1222
病请描述：海军军医大学（原第二军医大学）第一附属医院（上海长海医院）是国内最早开展脑深部电刺激术（deep brain stimulation,DBS，俗称脑起搏器）治疗帕金森病的医院之一。从2000年开展首例帕金森病DBS治疗至今已有23年。在这23年中，我院帕金森病DBS治疗从无到有，从个案手术探索到常规手术，在手术适应证、手术方法、手术器材、术后程控、手术效果、手术例数、手术并发症和副作用掌控等方面都发生了很大变化。今天我们来回顾一下20多年我院这方面的发展历程，供大家一起分享。 一、开展DBS治疗的背景 帕金森病外科治疗最早探索可以追溯到1890年，但直到上世纪50年代后期随着脑立体定向仪和脑立体定向图谱的发明和应用，通过立体定向破坏帕金森病脑内异常兴奋的神经核团或者神经传导束的毁损术使得手术效果明显提高，并发症减少，手术得以推广。当时国内也有这方面手术的零星报道。1968年左旋多巴的问世，药物治疗效果得以极大提高，改善了患者症状，提高了生活质量。当时对帕金森病药物治疗很乐观，手术治疗也慢慢进入低谷。但是左旋多巴经过数年至十余年的使用，患者出现了疗效下降、运动障碍并发症，使得上世纪80年代外科治疗帕金森病的探索又再次进入人们的视野。1992年国外Laitinen教授报道了苍白球毁损术能全面缓解帕金森病运动症状，这个报道引起了全世界神经外科的关注，各国都再次相继开展帕金森病毁损术治疗。 我国也不例外，在上个世纪90年代后期，北京宣武医院和西安唐都医院在国内首先开展微电极导向核团毁损术（也叫“细胞刀”）治疗帕金森病。当时我科王文仲主任和周晓平主任认识到这个领域是今后神经外科发展的一大热点，就指定我重点学习该项治疗技术。1997年和1998年周晓平主任和我两次赴西安唐都医院参观学习。在1999年我院引进立体定向仪、微电极记录系统和射频仪（当时也是国内唯一一家医院出资购买，不是公司投放），也轰轰烈烈开展了帕金森病毁损术治疗，在上世纪末和本世纪初我们共做了近500例毁损术。在这个热潮下，国内有的甚至不是神经外科医生也改行做帕金森病手术，再加上一些媒体不切实际的宣传，短短几年国内有近万例帕友进行了毁损术。由于经验不足和对疗效过于乐观，部分患者手术效果不佳和出现并发症的情况时有发生。 1999年我国正式引进DBS，以一种全新的手术方式出现。因为DBS更加安全、有效，逐渐取代了毁损术，毁损术也就热了7年左右。但毁损术至今仍然是除了DBS之外，帕金森病外科治疗最常用术式。目前国内外干细胞治疗、神经生长因子治疗和基因治疗都还处在实验研究阶段，到常规应用于临床还有很长的路要走，对帕友们只是一种期待而不是现实。目前干细胞治疗、神经生长因子治疗和基因治疗效果不及DBS。 帕金森病是脑黑质神经元变性坏死，黑质产生的多巴胺化学物质减少，导致控制运动的脑神经环路神经元和神经网络放电异常而表现各种症状。毁损术和DBS手术方法类似，都是通过立体定向等技术，前者是把射频电极，后者是把刺激电极，插入异常发电的神经元或者神经网络——靶点。毁损术是通过射频热凝等方法把异常兴奋靶点破坏掉，而DBS只是通过外加电脉冲，改变靶点异常放电。这种电脉冲能量很低，是可逆的，不破坏靶点原有的结构，不影响今后新的方法治疗。只是改变靶点异常兴奋，重塑神经通路，使之改邪归正，所以更加合理。我们前期毁损术的开展也为后来顺利开展DBS手术奠定了坚实的技术基础。 二、对帕金森病诊治水平的提高 我们作为神经外科医生，在接触帕金森病手术治疗之前，帕金森病的知识主要来源于大学课本和临床上零星病例的接触。自从亚专业定在帕金森病外科后，我们就开始慢慢学习帕金森病知识，同时在临床上积极积累经验，逐渐成为运动障碍疾病的专家。帕金森病的表现十分丰富，真是千变万化，世界上没有两个完全相同表现的帕金森病病人，一般的影像学检查没有办法确诊。掌握了临床表现后才能作出帕金森病正确诊断。 药物治疗是帕金森病最基本、有效、经济和安全的治疗方法。只有在药物效果不好或者副作用大，外科治疗预期效果又比较好，且没有手术禁忌证的帕友才选择外科治疗。所以要成为帕金森病外科治疗专家，一定要学会帕金森病诊断和药物治疗，全面掌握药物治疗和手术治疗的利弊，知此知彼，才能挑选出适合适外科治疗的患者手术，即帕金森病外科治疗专家应该是神经内科专家加上一把娴熟的手术刀。 帕金森病手术效果预期是改善帕友症状，提高生活质量的功能神经外科手术，而不是救命的手术，所以帕友和家属要求都比较高，万一有什么手术并发症，往往难以接受，所以医生的工作压力也很大。我们一直在努力钻研技术，精益求精，期望做到万无一失，提高手术效果和安全性。帕金森病手术操作对神经外科医生来讲并不十分复杂，但是一些细节问题往往决定成败，需要不断的摸索和积累。做上几例、几十例手术都很顺利，那是应该的，但做上几百例，几千例，都不发生任何问题也是不可能的。做多了就能总结经验，发现问题。 术后药物的调整和刺激参数的程控又是一个全新的领域，我们又从零开始学习，在实践中不断提高认识。不同症状要选择不同刺激参数，有共性问题，也有个性问题，需要我们去探索和总结。 总之，对帕金森病手术有了20多年的认识，今天才能成为富有临床经验的帕金森病外科治疗专家。 三、DBS治疗体系的形成 帕金森病手术操作也就是2个多小时，但术前评估、术后开机、教育、程控和药物调整等需要花费很多时间，帕金森病病情也不是一成不变的，术后刺激参数和药物治疗要随着病情变化而调整。帕金森病从接诊准备手术开始，就需要我们终身服务的，绝不能做了手术就不管，不能出现帕友找不到手术医生的情况。因此，对医生来说，不仅手术要做好，更要后续的服务能跟上。医生不仅对帕友的问题、疑惑要及时解答，还要求能主动关心帕友，主动为帕友做力所能及的事。 功能神经外科是神经外科的一个亚专科，而帕金森病外科只是功能神经外科的一个重要组成部分。大多数神经外科医生一辈子也不做帕金森病手术。要使这个亚专科能长期运转，并不断壮大，要建立一个有一定规模的专业体系，否则后续服务很容易中断。我们这个体系的建立也是从无到有，再到专的形成过程。从最早手术器械的引进、人员的配备、制度的建立、流程的统一到团队的高度专业化我们也经历了20多年。刚开始5年，我们帕金森病团队DBS手术权重在所有手术中只占5%。只有专，才能精，也就是说一个医生只看一个病，做一种手术，就能集中精力把一个病看好。在这20多年中，我们帕金森病手术的量和质都得到逐步提升。最近7年，我们团队基本只收治帕金森病患者，DBS手术占所有手术的95%，也就是说我们团队的95%以上精力都放在如何做精做细DBS上。目前帕金森病手术专业化率应该是国内外最高的。高度的手术专业化率提高了手术操作的熟练性，手术流程的通畅性，从而更好保证手术质量。 我们团队核心人员不是很多，但核心成员基本固定。我们参加了第一版和第二版《中国帕金森病DBS疗法专家共识》、《中国帕金森病DBS术后程控指南》制定。大家都很能干，吴曦副教授在2017年获得第二届美敦力ACTIVA全国青年医师程控病例大赛总决赛冠军，在2019年获得中华医学会第五届全国青年医师手术技能大赛的亚军。杨春晖主治医师在2019年获得第二届全国品驰神经调控大赛总决赛冠军；在2021年获得首届景昱全国神经调控大赛冠军。苑青医师年轻有为，在2019年获得美敦力ACTIVA全国青年医师病例大赛南方赛区二等奖。 团队成员工作既有分工又有合作。术前评估和术后随访规范，有专人评估、随访和电脑数据库录入，为帕友提供术前免费评估服务。为了发挥DBS的最大治疗效果，解除帕友后顾之忧，专业团队随时为帕友提供术后服务。为了方便帕友术后随访，每周有2天固定的帕金森病门诊程控，一些疑难的帕友也预约到病房免费程控。开展远程程控，为远道而来帕友和来院不方便帕友提供方便。在新冠肺炎疫情前每年举办2次大型帕金森病线下科普教育活动，获得帕友一致好评。有QQ群、微 信群及好 大 夫在线等线上教育体系，通过在线咨询服务，随时随地与帕友进行交流，为帕友排忧解难。 四、DBS手术例数和协助兄弟医院开展情况 从2000年1月开始，2022年12月我们医院单个手术团队共做了2306例帕金森病DBS手术（图7）。年植入量成增长态势，刚开始每年也就几例，前10年，总共也只有181例，增加到近来每年200-250例左右。从2000年到2003年，有个快速增长期，在2004年到2010年，进入一个平台期，植入量有增长，但增长不多，从2011年到2018，又进入快速增长期。 DBS治疗帕金森病相对其他疗法还是比较年轻的，我们在积极学习、探索、总结的同时，也协助其他兄弟医院开展此项新技术，为此项技术在国内推广作出重要贡献。先后协助开展的兄弟医院有上海华山医院、上海仁济医院、上海第一人民医院、上海中山医院、上海同济医院、上海冬雷脑科医院、上海德济医院、上海蓝十字医院、浙江省第二人民医院、浙江省邵逸夫医院、杭州武警医院、浙江省台州人民医院、江苏省立医院、江苏省脑科医院、温州第一人民医院、南京东南大学附属中大医院、无锡人民医院、无锡第二人民医院、苏州第二附属医院、湖南脑科医院、昆明医科大学第一附属医院、北京海军总医院、乌鲁木齐军区总院、武汉军区总医院、重庆西南医院、福州军区总医院、江西赣南医学院第一附属医院等。
胡小吾 2023-07-31阅读量1474
病请描述：1.什么是结节？ 结节是指一类不同于正常组织的异常成团的身体组织，形状有圆形.椭圆形或不规则形。结节大小不等，一般直径小于1厘米时.称为小结节；直径小于0.5厘米时.称为微小结节。长结节是比较普遍的现象.如果用较先进的影像技术检查.每个人身上或多或少都会发现一些结节。结节可能藏匿于皮下、肺部、乳腺、甲状腺等部位。它们大多没有症状，有的因为体积小且在体内.患者平时可能看不到也摸不着，直到体检时才发现。以常见的肺结节为例，我国可能有1.2亿人群肺内结节，其中8000万是小于0.8厘米的小结节。 从中医角度来看，结节多与气结血瘀有关。很多人工作压力大，情绪容易压抑，加上熬夜.饮食不规律等不良生活习惯，容易导致人体肝气郁结.血行不利，出现血瘀，生成结节。从现代医学来讲.只要身体细胞过度增殖.都可能形成结节，目前具体成因尚未完全明确.但诱发因素很多，如细菌感染.内分泌紊乱.局部有异物.空气污染.基因突变.电离辐射等。 乳腺结节、甲状腺结节和肺结节是检出率最高.最常见的三类结节。 乳腺结节：不能算是一种真正的病，更多是某些疾病的表现，如乳腺增生.乳腺纤维腺瘤.乳腺癌等。乳腺结节的形成可能是乳房感染、损伤、内分泌紊乱、基因突变等刺激细胞增殖导致。 甲状腺结节：多长在“喉结”下方.气管两旁的甲状腺内，可能与遗传.慢性炎症.高碘或缺碘及电离辐射有关。 肺结节：可能是吸入过多灰尘等物理刺激或肺部炎症等.导致肺部细胞过度增殖，“抱团儿”堆积到一起.就形成了肺结节。 2.如何判断结节的良.恶性？ 结节分良性和恶性，良性比例占多数.可与人类长期共存，不会对健康造成很大影响。 如何鉴别结节的良、恶性： 一般来说生长速度慢.边界清晰.边缘光整.硬度较软或中等.有痛感.可移动的结节，多数为良性结节。 生长速度快.形态不规则.边界不清.不痛不痒.质地较硬.活动度小的结节，多数为恶性结节。推断结节的性质除了通过望诊触诊外，主要依靠影像学检查，乳腺结节通过彩超、钼靶、核磁等检查。甲状腺结节通过彩超、CT等检查。肺结节主要通过CT检查。 有恶性风险的结节，通过穿刺活检或切除结节.进行病理检查，才能最后确诊。 3.结节应该如何处理？ 良性结节：初次发现时如较小.未影响到脏器功能.或未压迫周围器官，2~3个月复查一次；如复查后基本没有变化.可延长至半年或一年复查一次。 对于以下结节，即使是良性的.也需要及时治疗。如引起局部疼痛者.或长在特殊部位压迫周围正常组织.造成危害者，要及时干预.必要时手术切除。如肺结节伴随炎症感染.可能引起咳嗽胸闷，需进行对症治疗；有的甲状腺结节压迫气管和腺体.诱发咳嗽，或导致甲亢者需手术切除。 有的患者发现结节后.盲目在非正规医疗机构采取按摩推拿.局部针刺.热疗.服用保健品等方式治疗，结果耽误病情.造成严重后果。 4.以下是三个缓解结节的建议： 1）保持心情舒畅 结节作为一种“结症”，对女性影响较大。建议日常注意规律作息.避免过度劳累.保持心态平和.多与亲友倾诉，以免“积郁成结”。 2）均衡饮食 结节更青睐肥胖.糖尿病等慢性病人群，饮食不规律.吃得太油腻均会影响内分泌系统。多运动.保持饮食均衡.戒烟戒酒才是健康的饮食方式。 3）试用中药 目前还没有明确治疗结节的西药，但传统医学中.通过中医药调理可缓解或治疗部分结节。 总体来说.结节发病率随年龄增长而增加，高龄者.有家族史者.饮食作息不规律者.长期情绪不良者等都是高危人群，每年做一次全面的体格检查十分必要，早期发现.及时治疗，能延长寿命.提高生命质量。希望我们每个人都能加强自我保健意识，养成健康生活方式，开开心心过好每一天！
童仙君 2023-07-25阅读量3850
病请描述：今日话题：穿越迷雾，直捣破裂夹层 52岁男性患者，在家搬重物时突感颈部疼痛，以为颈椎病犯了，立即喊120送到医院，路上耗时20分钟，进入医院，做了一个脑CT…… 回到诊室，正在准备开具药物，患者突然说：我讲不出话来了，很快昏迷，心跳呼吸停止，双侧瞳孔散大，立即给予心肺复苏，同时完善术前检查，绿色通道开启…… 复苏完毕，直入手术室，造影发现，双侧椎动脉都有一个夹层，左侧远端还有粗大的脊髓前动脉，右侧夹层比左侧夹层更大，两个都像破裂的夹层。 第一套方案： 按照传统的作法，一个闭塞，一个重建。不过问题来了。 1、两侧同时治疗太麻烦，而且重建侧万一形成血栓了，也就危险了； 2、如果闭塞左侧，远端存在粗大的脊髓前动脉，术后会不会引起低灌注或者闭塞出现呼吸肌麻痹或者四肢无力甚至瘫痪？ 3、如果闭塞了左侧，那就只能重建右侧，万一破裂的是右侧，会不会诱发术后出血？ 第二套方案： 仅仅闭塞破裂的夹层，问题又来了，你能准确判断破裂的一定是哪一侧吗？看着两侧都鼓鼓的，右侧更大，似乎右侧更像一点……，实际上还真不是右侧； 如果闭塞了左侧，右侧夹层的血流增多，会诱发右侧夹层得二次破裂吗？ 第三套方案：准确识别破裂侧，仅仅“确切”的重建性治疗破裂的责任病灶。术中我们完成多维度的分析，准确确定：左侧为责任病灶，鉴于远端存在粗大的脊髓前动脉，尽管PO或者Trapping更为确切的止血，但重建血管我们也有足够的经验和信心，而且不存在诱发闭塞左侧右侧血流增多夹层破裂的顾虑。 手术的中间，造影发现，左侧夹层的远端小泡隐约闪现，进一步证实了我们的判断：左侧就是责任病灶，顺利给予左侧夹层的靶向确切治疗。病变完全不显影，所有分支（包括脊髓前动脉）保存良好。 术后，双侧瞳孔恢复正常，术后第3天，刺疼可以睁眼，自主呼吸恢复。复查脑CT，颅内出血明显减少………，继续腰大池等引流中。 手术仅仅是整个救治过程的一小部分，过了止血关，后面还要穿越脑水肿关、脑血管痉挛关、颅内感染关、脑积水关、肺部感染关等，期待患者能尽早冲出困境，重新回归社会。
赵开军 2023-07-19阅读量2638
病请描述：海军军医大学（原第二军医大学）第一附属医院（上海长海医院）是国内最早开展脑深部电刺激术（deep brain stimulation,DBS，俗称脑起搏器）治疗帕金森病的医院之一。从2000年开展首例帕金森病DBS治疗至今已有23年。在这23年中，我院帕金森病DBS治疗从无到有，从个案手术探索到常规手术，在手术适应证、手术方法、手术器材、术后程控、手术效果、手术例数、手术并发症和副作用掌控等方面都发生了很大变化。今天我们来回顾一下20多年我院这方面的发展历程，供大家一起分享。 一、开展DBS治疗的背景 帕金森病外科治疗最早探索可以追溯到1890年，但直到上世纪50年代后期随着脑立体定向仪和脑立体定向图谱的发明和应用，通过立体定向破坏帕金森病脑内异常兴奋的神经核团或者神经传导束的毁损术使得手术效果明显提高，并发症减少，手术得以推广。当时国内也有这方面手术的零星报道。1968年左旋多巴的问世，药物治疗效果得以极大提高，改善了患者症状，提高了生活质量。当时对帕金森病药物治疗很乐观，手术治疗也慢慢进入低谷。但是左旋多巴经过数年至十余年的使用，患者出现了疗效下降、运动障碍并发症，使得上世纪80年代外科治疗帕金森病的探索又再次进入人们的视野。1992年国外Laitinen教授报道了苍白球毁损术能全面缓解帕金森病运动症状，这个报道引起了全世界神经外科的关注，各国都再次相继开展帕金森病毁损术治疗。 我国也不例外，在上个世纪90年代后期，北京宣武医院和西安唐都医院在国内首先开展微电极导向核团毁损术（也叫“细胞刀”）治疗帕金森病。当时我科王文仲主任和周晓平主任认识到这个领域是今后神经外科发展的一大热点，就指定我重点学习该项治疗技术。1997年和1998年周晓平主任和我两次赴西安唐都医院参观学习。在1999年我院引进立体定向仪、微电极记录系统和射频仪（当时也是国内唯一一家医院出资购买，不是公司投放），也轰轰烈烈开展了帕金森病毁损术治疗，在上世纪末和本世纪初我们共做了近500例毁损术。在这个热潮下，国内有的甚至不是神经外科医生也改行做帕金森病手术，再加上一些媒体不切实际的宣传，短短几年国内有近万例帕友进行了毁损术。由于经验不足和对疗效过于乐观，部分患者手术效果不佳和出现并发症的情况时有发生。 1999年我国正式引进DBS，以一种全新的手术方式出现。因为DBS更加安全、有效，逐渐取代了毁损术，毁损术也就热了7年左右。但毁损术至今仍然是除了DBS之外，帕金森病外科治疗最常用术式。目前国内外干细胞治疗、神经生长因子治疗和基因治疗都还处在实验研究阶段，到常规应用于临床还有很长的路要走，对帕友们只是一种期待而不是现实。目前干细胞治疗、神经生长因子治疗和基因治疗效果不及DBS。 帕金森病是脑黑质神经元变性坏死，黑质产生的多巴胺化学物质减少，导致控制运动的脑神经环路神经元和神经网络放电异常而表现各种症状。毁损术和DBS手术方法类似，都是通过立体定向等技术，前者是把射频电极，后者是把刺激电极，插入异常发电的神经元或者神经网络——靶点。毁损术是通过射频热凝等方法把异常兴奋靶点破坏掉，而DBS只是通过外加电脉冲，改变靶点异常放电。这种电脉冲能量很低，是可逆的，不破坏靶点原有的结构，不影响今后新的方法治疗。只是改变靶点异常兴奋，重塑神经通路，使之改邪归正，所以更加合理。我们前期毁损术的开展也为后来顺利开展DBS手术奠定了坚实的技术基础。 二、对帕金森病诊治水平的提高 我们作为神经外科医生，在接触帕金森病手术治疗之前，帕金森病的知识主要来源于大学课本和临床上零星病例的接触。自从亚专业定在帕金森病外科后，我们就开始慢慢学习帕金森病知识，同时在临床上积极积累经验，逐渐成为运动障碍疾病的专家。帕金森病的表现十分丰富，真是千变万化，世界上没有两个完全相同表现的帕金森病病人，一般的影像学检查没有办法确诊。掌握了临床表现后才能作出帕金森病正确诊断。 药物治疗是帕金森病最基本、有效、经济和安全的治疗方法。只有在药物效果不好或者副作用大，外科治疗预期效果又比较好，且没有手术禁忌证的帕友才选择外科治疗。所以要成为帕金森病外科治疗专家，一定要学会帕金森病诊断和药物治疗，全面掌握药物治疗和手术治疗的利弊，知此知彼，才能挑选出适合适外科治疗的患者手术，即帕金森病外科治疗专家应该是神经内科专家加上一把娴熟的手术刀。 帕金森病手术效果预期是改善帕友症状，提高生活质量的功能神经外科手术，而不是救命的手术，所以帕友和家属要求都比较高，万一有什么手术并发症，往往难以接受，所以医生的工作压力也很大。我们一直在努力钻研技术，精益求精，期望做到万无一失，提高手术效果和安全性。帕金森病手术操作对神经外科医生来讲并不十分复杂，但是一些细节问题往往决定成败，需要不断的摸索和积累。做上几例、几十例手术都很顺利，那是应该的，但做上几百例，几千例，都不发生任何问题也是不可能的。做多了就能总结经验，发现问题。 术后药物的调整和刺激参数的程控又是一个全新的领域，我们又从零开始学习，在实践中不断提高认识。不同症状要选择不同刺激参数，有共性问题，也有个性问题，需要我们去探索和总结。 总之，对帕金森病手术有了20多年的认识，今天才能成为富有临床经验的帕金森病外科治疗专家。 三、DBS治疗体系的形成 帕金森病手术操作也就是2个多小时，但术前评估、术后开机、教育、程控和药物调整等需要花费很多时间，帕金森病病情也不是一成不变的，术后刺激参数和药物治疗要随着病情变化而调整。帕金森病从接诊准备手术开始，就需要我们终身服务的，绝不能做了手术就不管，不能出现帕友找不到手术医生的情况。因此，对医生来说，不仅手术要做好，更要后续的服务能跟上。医生不仅对帕友的问题、疑惑要及时解答，还要求能主动关心帕友，主动为帕友做力所能及的事。 功能神经外科是神经外科的一个亚专科，而帕金森病外科只是功能神经外科的一个重要组成部分。大多数神经外科医生一辈子也不做帕金森病手术。要使这个亚专科能长期运转，并不断壮大，要建立一个有一定规模的专业体系，否则后续服务很容易中断。我们这个体系的建立也是从无到有，再到专的形成过程。从最早手术器械的引进、人员的配备、制度的建立、流程的统一到团队的高度专业化我们也经历了20多年。刚开始5年，我们帕金森病团队DBS手术权重在所有手术中只占5%。只有专，才能精，也就是说一个医生只看一个病，做一种手术，就能集中精力把一个病看好。在这20多年中，我们帕金森病手术的量和质都得到逐步提升。最近7年，我们团队基本只收治帕金森病患者，DBS手术占所有手术的95%，也就是说我们团队的95%以上精力都放在如何做精做细DBS上。目前帕金森病手术专业化率应该是国内外最高的。高度的手术专业化率提高了手术操作的熟练性，手术流程的通畅性，从而更好保证手术质量。 我们团队核心人员不是很多，但核心成员基本固定。我们参加了第一版和第二版《中国帕金森病DBS疗法专家共识》、《中国帕金森病DBS术后程控指南》制定。大家都很能干，吴曦副教授在2017年获得第二届美敦力ACTIVA全国青年医师程控病例大赛总决赛冠军，在2019年获得中华医学会第五届全国青年医师手术技能大赛的亚军。杨春晖主治医师在2019年获得第二届全国品驰神经调控大赛总决赛冠军；在2021年获得首届景昱全国神经调控大赛冠军。苑青医师年轻有为，在2019年获得美敦力ACTIVA全国青年医师病例大赛南方赛区二等奖。 团队成员工作既有分工又有合作。术前评估和术后随访规范，有专人评估、随访和电脑数据库录入，为帕友提供术前免费评估服务。为了发挥DBS的最大治疗效果，解除帕友后顾之忧，专业团队随时为帕友提供术后服务。为了方便帕友术后随访，每周有2天固定的帕金森病门诊程控，一些疑难的帕友也预约到病房免费程控。开展远程程控，为远道而来帕友和来院不方便帕友提供方便。在新冠肺炎疫情前每年举办2次大型帕金森病线下科普教育活动，获得帕友一致好评。有QQ群、微 信群及好 大 夫在线等线上教育体系，通过在线咨询服务，随时随地与帕友进行交流，为帕友排忧解难。 四、DBS手术例数和协助兄弟医院开展情况 从2000年1月开始，2022年12月我们医院单个手术团队共做了2306例帕金森病DBS手术（图7）。年植入量成增长态势，刚开始每年也就几例，前10年，总共也只有181例，增加到近来每年200-250例左右。从2000年到2003年，有个快速增长期，在2004年到2010年，进入一个平台期，植入量有增长，但增长不多，从2011年到2018，又进入快速增长期。 DBS治疗帕金森病相对其他疗法还是比较年轻的，我们在积极学习、探索、总结的同时，也协助其他兄弟医院开展此项新技术，为此项技术在国内推广作出重要贡献。先后协助开展的兄弟医院有上海华山医院、上海仁济医院、上海第一人民医院、上海中山医院、上海同济医院、上海冬雷脑科医院、上海德济医院、上海蓝十字医院、浙江省第二人民医院、浙江省邵逸夫医院、杭州武警医院、浙江省台州人民医院、江苏省立医院、江苏省脑科医院、温州第一人民医院、南京东南大学附属中大医院、无锡人民医院、无锡第二人民医院、苏州第二附属医院、湖南脑科医院、昆明医科大学第一附属医院、北京海军总医院、乌鲁木齐军区总院、武汉军区总医院、重庆西南医院、福州军区总医院、江西赣南医学院第一附属医院等。
胡小吾 2023-07-10阅读量1422
病请描述：病例分享 今年81岁的林奶奶，17年前因髋疼痛做过关节置换术，近日右髋行走时酸痛不适加重，行走严重受限，加重1日”我科关节外科就诊。没想到这次住院林奶奶于死神插肩而过，经过多学科协作，为手术保驾护航。 简要病史 | 入院后完善各项辅助检查，提示肺部感染、胸腔积液、心功能不全、贫血、低蛋白血症， 行胸腔穿刺置管引流，同时予输血、调脂固斑、加强利尿、减轻心脏负荷等对症治疗。 2023.03.28，林奶奶肺部感染加重、心肺功能差，转入呼吸ICU进一步诊治。突发胸闷、心率偏快，心电监护示房颤率治疗中发现林奶奶消化道出血、反复黑便，我科会诊后急诊完善肠镜，检查提示结肠肿物（MT可能大）伴狭窄。 术前谈话 找家属谈话：“林奶奶的病情，基本判定为结肠肿瘤。”肿瘤必须手术才能解决问题，但眼下更迫在眉睫的，是严重的伴发疾病。家属看着密密麻麻的...... 诊断 1.升结肠癌、伴不完全性肠梗阻 2.中度贫血 3.肺部感染、胸腔积液 4.房颤、完全性右束支阻滞、心力衰竭 5.胆囊炎 6.肾囊肿 7.低白蛋白血症 8.结肠肝曲楔形切除术后 9.左侧乳腺癌术后 10.右髋关节置换术后疼痛 11.左侧髋关节退行性变 12.腔隙性脑梗塞 13.双侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成、双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成 14.左侧椎动脉闭塞可能。 家属也犯了难。“关节痛住院的，怎么就是肠癌了呢？现在状态那么差手术能不能做......” MDT讨论诊疗方案 经过多学科讨论术前评估，傅传刚教授团队为林奶奶制定了详实的手术计划和术后康复日程以及各种应急预案，傅传刚教授表示“我们有3D腹腔镜微创手术相对传统开刀手术而言，痛苦少、康复快、并发症少、预后好，更适合高龄患者。” 评估发现，林奶奶整体身体状况尚可，但肺部炎症较重。建议继续治疗肺炎，进一步好转后，再行手术治疗。一段时间后，林奶奶经药物治疗，心肺状态调整至手术安全范围。转入我科，复查胸部CT提示双侧胸腔积液，予穿刺引流，进一步改善患者心肺功能；进一步完善相关检查并请心内科、呼吸科、麻醉科等MDT多学科讨论评估后，充分告知患者及家属，患者心肺功能极差，随时存在心力衰竭，发生恶性心律失常，甚至心源性猝死等风险，手术风险极大，患者及家属表示理解，表示愿意充分相信肛肠外科团队，决定行手术治疗切除结肠肿瘤，为患者博得一线生机。 一切准备就绪，择期林奶奶被送进手术室接受手术治疗。得益于术前的充分准备，肛肠外科傅传刚教授、杨飖教授团队为其实施了腹腔镜下右半结肠切除术，手术很顺利，仅用不到2小时便将病变组织完整切除，术中出血量仅约20ml，合并症多，已转入ICU行进一步监护治疗。经ICU医护团队精心治疗2天后，转回我科。术后第三天，在吕护士长及家人的鼓励下，林奶奶已经能下床行走。术后7天顺利出院。 总结 随着人口老龄化，高龄患者手术越来越常见，但高龄患者往往伴随着复杂的基础疾病，傅教授表示：“对于肠癌伴发多种疾病的高龄高危患者，手术非常复杂，很多外科医生都会避而远之。我们敢于接手，正是因为我们时时刻刻秉承如临深渊，如履薄冰的行医之道，对患者“严于术前、慎于术中、善于术后”，加上多学科协作和3D腹腔镜微创技术完美结合。治疗的同时也可以积累丰富经验，如此良性循环，目前我们团队诊疗技术已达到国际先进水平，越来越多全国各地的患者慕名前来，林奶奶这个病例只是我们平时工作中的一个缩影。”
傅传刚 2023-05-10阅读量6459
病请描述： 肺孢子菌病是由肺孢子菌（ pneumocystis）感染机体引起的真菌病。肺孢子菌肺炎（ pneumocystis pneumonia, PCP）是肺孢子 菌感染所导致的最为常见的疾病，多发生于免疫功能缺陷患者，尤多见于艾滋病患者，还有就是长期应用糖皮质激素及细胞免疫功能受损患者，这个人群的数量不在少数。 【病原】 1909年肺孢子菌被首次发现，只不过彼时的研究者误认其 为克氏锥虫（Trypanosoma cruai）生活史中的某种新形态。1912 年法国巴斯德研究所的 Delanoës等提出肺孢子菌是一种新物种，曾被认为是某种原虫，因而也曾名为肺囊虫或肺孢子虫。 直到近年，分子生物学研究分析显示，肺孢子菌的超微结构，以及基因和编码蛋白均更类似于真菌。肺孢子菌具有严格的宿主特异性，为了避免混淆，特别将人肺孢子菌病的病原体命名 为耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci)，以区别感染啮齿类动物 的卡氏肺孢子菌（Pneumocystis carinii)。 肺孢子菌在繁殖及生长过程存在两种不同形式：滋养体和包囊。肺孢子菌滋养体直径为1~4μm，最外层为质膜，无坚硬细胞壁。滋养体通过二分裂等方式进行增殖，包囊为圆形，直径达8~10um，由单倍体滋养体接合生殖后形成。显微镜下观察成熟包囊内可见8个孢子，有坚硬的包囊囊壁。囊壁主要成分为（1,3)-β-D﹣葡聚糖，功能为支持和稳定包囊。成熟包囊破裂后释放出新的滋养体，可以继续生存。患者体内肺孢子菌主要以滋养体形态为主，包囊仅占10％左右。 【流行病学】 1942年，vanderMeer和Brug等人首先报道了一种流行于欧洲早产、营养不良婴幼儿的间质性肺炎。1952年，尸检结果确认了肺孢子菌是导致此类肺炎的病原菌。随后，PCP病例主要存在于血液系统恶性肿瘤患者中。20世纪80年代，伴随艾滋病的流行，PCP发病率显著上升。耶氏肺孢子菌在免疫功能正常者体内，多表现为不引起症状的肺部定植菌。当宿主免疫功能下降时，潜伏在肺内或新入侵的肺孢子菌得以大量繁殖，诱发炎症，导致PCP。在PCP预防用药及抗反转录病毒疗法应用前，艾滋病患者中约70％会发生PCP，病死率高达10%~20%%。预防用药及抗反转录病毒疗法应用后，PCP的发生率显著下降。 非HIV感染者发生PCP的主要危险因素包括长期应用糖皮质激素及细胞免疫功能受损。导致免疫功能受损的因素包括：服用免疫抑制剂、恶性肿瘤（特别是血液系统的恶性肿瘤）患者、造血干细胞或实体器官移植受者、先天性免疫功能缺陷及严重营养不良等。 【发病机制与病理】 肺孢子菌经呼吸道吸入肺内，黏附于I型肺泡上皮细胞。肺泡巨噬细胞是宿主内的主要嗜菌细胞、艾滋病及恶性肿瘤患者等，其肺泡巨噬细胞功能受损，无法有效清除肺孢子菌，促进了PCP的发生。主要表面糖蛋白（majorsurfaceglycoprotein,MSG）是肺孢子菌表面含量最丰富的抗原物质，变异的MSG可帮助肺孢子菌逃避宿主的免疫反应。 在和肺孢子菌的相互作用过程中，肺泡巨噬细胞和上皮细胞会产生大量促炎的趋化因子、细胞因子及炎症介质。激活的CD4⁺T细胞在肺孢子菌抗原的作用下，可活跃复制并产生IFN-Υ及淋巴细胞趋化因子，进一步募集和激活单核细胞、巨噬细胞等免疫效应细胞，参与免疫炎症反应。PCP病情严重时，过多的中性粒细胞浸润可通过释放蛋白酶、氧化物及阳离子蛋白，直接损伤肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，导致弥漫性的肺泡损害和气体交换功能受损，进而导致呼吸衰竭。 PCP的肺部组织病理学表现具有特征性。患者肺组织标本行HE染色后，可见肺泡内充满泡沫样、嗜酸性渗出液。严重者表现为肺组织水肿、肺纤维化及透明膜形成等间质性病变。 【临床表现】 (一）肺孢子菌肺炎免疫功能正常者感染肺孢子菌多无明显的临床表现或仅有轻微的临床症状。 艾滋病患者合并PCP多逐渐起病，数天至数周内出现包括发热（80%~100%)、干咳（95%）和呼吸困难（95%）在内的典型临床表现。呼吸困难等症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫。查体可发现80％以上的患者有超过38℃的体温升高，60%以上存在呼吸急促，肺部听诊较少闻及干湿啰音。部分患者症状较为隐蔽。脓痰、寒战和胸痛等在PCP患者中并不常见。5%~10％患者可无症状。 严重艾滋病合并PCP患者在抗PCP治疗的同时予以高效抗反转录病毒治疗（HAART)，并在治疗3~6周后出现原有肺部感染加重，这和抗反转录病毒治疗后机体免疫功能重建所引发的免疫反应相关。 非艾滋病患者出现PCP时，多呈爆发性的呼吸衰竭伴有发热和干咳，病情重且进展较迅速，预后差。多见于长期应用糖皮质激素等免疫抑制药物的患者，临床症状严重程度随着免疫抑制剂用量的减少而上升，这是由于随着免疫抑制剂用量的减少而导致炎症反应增强。不过，近年来随着对非HIV感染者出现PCP临床意识的提高，早期诊断和干预的患者可表现为轻到中度的呼吸困难和咳嗽。几乎所有PCP患者均存在低氧血症或肺泡﹣动脉血氧分压差（PA-aO2）升高。 （二）肺外感染肺孢子菌肺外感染极少发生，相较于肺部感染其发病率仅为其千分之一，通常见于晚期艾滋病患者，以及接受氨苯砜和喷他脒对PCP进行二级预防者。肺外肺孢子菌感染发生时，肺孢子菌肺炎并不一定同时发生或曾经发生。目前所报道肺孢子菌肺外感染部位包括眼、耳、中枢神经系统、骨髓、淋巴结甚至多器官播散性感染，多因在组织中找到肺孢子菌包囊或滋养体而确诊。 【实验室检查】 （一）血气分析 PCP最显著的实验室检查异常为低氧血 症，轻度（PaO2>70mmHg或PA-aO2<35mmHg）、中度（PA-aO2 <45mmHg）而重度（Pa O2<70mmHg或PA-aO2>45mmHg)。疑为 PCP的患者，入院时必须进行血气分析以评估病情。 （二）外周血检测 在 HIV感染者中，乳酸脱氢酶（LDH) 升高（>5000mg/L）常可作为可能存在 PCP的提示。β-D﹣葡聚糖试验（简称G试验）阳性对于诊断 PCP有一定提示意义。合 并 PCP的艾滋病患者，其外周血 CD4⁺T细胞计数多小于200/μl。 （三）肺弥散功能检查 肺一氧化碳弥散量（DLCO）用于衡量身体通过肺泡毛细血管膜转移氧气的能力。若患者DLCO 正常（≥70%预计值），PCP可能性极低。 （四）影像学检查 1.胸片 胸片典型表现为双肺弥漫性实质和／或间质浸润，呈点状或磨玻璃样模糊影，一般由肺门向外扩展的蝶形影有明显的融合趋势。X线改变可归纳为4种类型：①肺间质浸润；②轻度弥漫性肺渗出病变；③中度融合性肺实变；④重度弥漫性肺实变。此外，也可有一些非典型的表现如结节影、肺大疱或囊肿、上叶局限病灶及气胸等。 HIV感染者发生气胸时应考虑PCP可能。一般无空洞、淋巴结肿大及胸腔积液。 2.高分辨率胸部 CT 对胸片正常或不典型者，高分辨率 CT有助于发现病变。其典型改变是肺部磨玻璃样阴影。肺部高分辨率 CT呈阴性结果者，PCP可能性小。 3.核医学检查 PCP患者的肺组织可摄取放射性核素标记的单克隆抗体。常用的标记物有⁶⁷Ga、¹¹¹In 和⁹⁹Tc。如果扫描阴性，诊断PCP的可能性较小。 （五）病原学检查 1.病原体检测从呼吸道或肺组织标本中检出包囊是确诊依据。各种病原体检测方法的敏感性如下。 ①痰液检查：痰液检查方便且廉价，盐水雾化诱导排痰可大大提高检出率。 ②支气管肺泡灌洗术：支气管肺泡灌洗大大提高了肺孢子菌的检出率，阳性率达30%~70%。③其他：支气管镜适用于轻中度患者。 检测 PCP各种方法的敏感率及评价如下 ①自然排痰，敏感率／%为10~30，很少使用。 ②诱导排痰，敏感率／%为10~97，许多医院采用。 ③非纤支镜灌洗，敏感率／%为可变，少数医院应用。比纤支镜操作简单。 ④纤支镜洗涤，敏感率／%为30~70，很少使用 ⑤纤支镜刷洗，敏感率／%为30~70，很少使用。 ⑥支气管肺泡灌洗，敏感率／%为95~99，根据病情选用。 ⑦经气道活检，敏感率／%为70~90，很少用于诊断PCP。 ⑧开胸活检，敏感率／%为99，很少使用。 2．病原体染色方法 甲苯胺蓝染色、六胺银染色只能检出包囊，吉姆萨染色、Diff-Quick 染色、免疫荧光技术可以同时检出包囊和囊内孢子。 ①六胺银（GMS）染色：是检查包囊的最好方法。包囊多呈塌陷形空壳或乒乓球样外观，直径为2~ 5μm，囊内容物不着色。同时作吉姆萨染色，可以提高特异性。 ②吉姆萨染色：包囊呈圆形或椭圆形，直径为1.5~4μm，囊壁不着色，胞质呈淡蓝色，核为蓝紫色，有4~8个深红色囊内孢子，形态多样，胞质为淡蓝色，核为深紫色。该方法操作简便， 但敏感性较低。 ③其他染色：甲苯胺蓝染色和 Diff-Quick染色只能缩短染色时间，并不能提高敏感性。免疫荧光技术快速方便，现逐渐被采用，其敏感性高，但存在假阳性。 3. 核酸检测技术 可用于检测的标本有肺组织活检标本、支气管肺泡灌洗液、痰液、口腔含漱液等。宏基因组二代测序检测可用于检测上述标本（如肺组织标本，支气管肺泡灌洗液，痰液等），在少部分呼吸道感染患者的血液标本中也可检测到PCP序列。因该技术通过单次检测可检测到多种合并感染病原体，所以在 PCP通常存在的免疫抑制人群中有重要价值。
王智刚 2023-05-04阅读量1.0万