病请描述：3、胆囊穿孔的临床表现及诊断 胆囊穿孔的发生和胆囊炎的病程时间长短的关系究竟如何，目前仍难以确定，也缺乏相对的资料。胆囊穿孔的诊断主要依靠影像学辅助检查以及术中所见，有病例报道称在手术中观察胆囊，未见胆囊破口但是腹腔内明显胆汁样腹水，这可能是导致一些胆囊穿孔的病例误诊的重要原因。胆囊穿孔的术前诊断率并不高，因为其临床症状并不突出。在急性胆囊炎的患者常常表现为:胆囊壁增厚、胆囊扩张、胆囊周围液体积聚以及超声Murphy症阳性，这些现象也可以出现在胆囊穿孔病例中。胆囊穿孔的表现可以是非常没有特异性的，包括发热、急性腹痛、黄疸以及右上腹包块。肝功能的检查中肝酶的升高是一种常见现象（特别是碱性磷酸酶）。临床上胆囊穿孔容易发生延误治疗的主要原因之一是胆囊穿孔病例比较少见，对其认识不足亦导致诊断过程中的忽视；对检查结果没有全面分析，容易忽略，延误诊断。更有患者在胆囊穿孔后胆囊内压力降低导致腹痛得到缓解，也有一部分患者因为长期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），当胆囊穿孔发生后，患者对胆汁刺激腹膜产生的疼痛敏感度降低，症状、体征不明显。对胆囊穿孔的诊断依赖影像学辅助检查；超声检查是首选的影像学检查，“空洞征”是穿孔的超声影像学表现，胆囊壁的缺损可以通过腹部B超观察到，当超声检查结果与临床症状有差异或者是超声检查不能确诊，此时CT检查是必要的。通过超声检查确诊胆囊穿孔后行CT检查可以为手术方法提供帮助并且在诊断穿孔时CT比超声更为敏感。在患者就诊时，即使B超未探及胆囊壁连续性中断，若有明确的胆囊周围积液，应怀疑胆囊穿孔，并积极处理。胆囊穿孔的CT和MRI的表现主要有三种类型：胆囊结石型、单纯胆囊炎型和胆囊癌型，其中胆囊结石型最常见；胆囊壁局部缺损或“壁龛征”及胆囊与十二指肠瘘口是胆囊穿孔最直接的证据，以及与胆囊相通的肝内脓肿或胆囊周围包裹性积液。一般来说，MRI显示胆囊壁情况较CT更佳。间接征象有胆囊壁水肿分层并弥漫性增厚，外壁模糊，腔内可见结石，胆囊周围积液、腹腔少量积液及胆囊周围肝脏脓肿形成。除了依靠影像学辅助检查，当高度怀疑急性胆囊穿孔，诊断性的腹腔穿刺对疾病的诊断具有非常大的意义，然而，仅从胆汁样的穿刺液并不能将胆囊穿孔和上消化穿孔区分开，此时要和十二指肠破裂、穿孔鉴别，因为许多胆汁性腹膜炎是由十二指肠溃疡穿孔引起，所以说胆囊穿孔的诊断需要通过对病史的全面采集，结合症状、体征、实验室检查和影像学辅助检查。 4.治疗 手术是彻底治愈胆囊穿孔的唯一途径，不同分型的胆囊穿孔手术方式和手术时机不同；一般而言，若能在腹腔镜下完成手术，尽可能施行腹腔镜胆囊切除术，若手术不顺利，可中转开腹。胆囊穿孔手术的原则是解除脓毒症、控制腹腔内的感染，要快速的清除腹腔内胆汁和脓性分泌物，彻底清洗腹腔，仔细寻找穿孔部位，小心胆石从胆囊破口掉入腹腔，胆囊颈部嵌顿的结石要妥善处理，目的是防止胆囊管内的结石掉进胆总管。对附有脓苔的部位，可用吸引器吸净脓苔。胆囊周围脓肿的患者术前可先接受抗炎、抗感染治疗，待胆囊周围脓肿形成后接受手术或者可以通过超声引导经皮穿刺排出物减轻感染后进行。胆囊穿孔合并肝内病变可能导致腹腔镜胆囊切除术的困难，转化为开放性胆囊切除术的概率较高，也可先行经皮穿刺引流（可以是超声引导或者介入引导）。 综上所述，胆囊穿孔病因复杂多变，病程长短的差别可以分成不同类型的穿孔。不同分型的胆囊穿孔在症状、体征以及辅助检查存在较大差异。在许多文献报道中急性胆囊炎患者发生胆囊穿孔的病例低于10%。经皮穿刺(PTGD)对存在手术禁忌症的患者提供了除手术外的另一个选择，尽管日后仍需接受胆囊切除术。PTGD的施行降低了胆囊内的压力，同样杜绝了胆囊穿孔的发生，降低急性胆囊炎治疗过程中出现并发症的概率。 本文选自杜青，41例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2021-04-04阅读量1.1万
病请描述：1、胆囊穿孔分型 根据经典分型胆囊穿孔可以有一下几种形式:I型胆囊穿孔或者急性胆囊穿孔造成弥漫性胆汁性腹膜炎；Ⅱ型或亚急性型胆囊穿孔形成胆囊周围脓肿和局限性腹膜炎，多发生在发病后2周，此类型最常见；Ⅲ型也可叫做慢性胆囊穿孔，特点是形成胆肠内瘘，常见的是形成胆囊十二指肠、胆囊结肠瘘或胆囊胆总管瘘；Ⅰ型和Ⅱ型胆囊穿孔多见于较年轻的患者（＜50岁），Ⅲ型胆囊穿孔见于年长的、有较长胆石疾病病史患者。根据国内外众多学者报道急性胆囊炎并发胆囊穿孔的发生率在10%左右；在所有胆石病患者中大约10%的病人为无症状性胆囊炎，这其中的2%的病人可能存在胆囊穿孔，穿孔患者的死亡率为12-16％。2、穿孔病理生理特点和病因胆囊是个盲袋，血供来自胆囊动脉，这一点胆囊与阑尾极为相似，所以胆囊胆囊出现梗阻（通常由于结石），胆汁排出困难胆汁淤积同时胆囊内胆汁存在细菌，更容易碎胆囊壁造成损伤，另外胆囊壁分泌功能会使胆囊进一步膨胀，紧随发生的是腔内压力增加淋巴及静脉回流受阻，血管损伤导致胆囊壁的坏死，最终导致胆囊穿孔。由于胆囊底部位于胆囊解剖位置的最末端并且胆囊动脉和阑尾动脉一样，为终末动脉，所以胆囊底部的血供最少，因此胆囊底部是最易穿孔的部位。胆囊底部极少被网膜覆盖，因此，胆囊底部穿孔经常会导致胆汁流入腹腔引起胆汁性腹膜炎；如果结石掉入腹腔内，会增加胆囊横结肠瘘发生的风险。非底部发生的穿孔经常被网膜或者内脏覆盖，此时症状局限于右侧季肋部。胆囊穿孔极少发生于无结石性胆囊疾病，尽管患有急性非结石性胆囊炎的病人相比于比其他病人因脓毒症及其他并发症的发生从而更易发生胆囊穿孔。如果是非肿大的胆囊发生了坏疽、穿孔，最可能的原因是感染，并且胆囊内炎症影响罗-阿氏窦，造成该窦的破裂。在老年人群体中，胆囊壁逐渐肥厚甚至萎缩，在伴有慢性胆囊炎的老年人身上，胆囊的收缩功能已经明显减退；Oddi括约肌松弛，导致逆行性胆道感染的发生率大大增加；动脉粥样硬化、血粘稠度升高加重了胆囊壁的缺血。这些病理生理变化在老年人身上比较多见，这可能是胆囊穿孔好发生于老年人的原因。老年人神经功能的退化，导致老年人对痛觉的反应迟钝，机体对炎症反应的应激程度也开始下降，另外老年人肌肉组织松弛，当出现腹膜炎时腹膜刺激征可不典型，或者在有些胰腺炎的患者身上由于长期腹膜刺激征存在，导致患者对胆囊穿孔导致的腹膜炎的疼痛有一定耐受程度。尽管病变已相当严重，然而患者却无相应的自觉症状。症状体征与病变的不相符，是导致误诊的又一大原因。近一半的胆囊穿孔发生于胆囊炎的首次发作，有学者认为胆囊壁的纤维化是影响胆囊穿孔的一项重要因素。从胆囊自身的因素分析胆囊穿孔的原因大致有以下几方面：胆囊内压力升高的速度、胆囊壁的厚度、纤维化的程度、胆囊自身的可膨胀性、胆囊内部结石的机械性压迫，周围组织和胆囊壁粘连等。胆囊结石、胆囊癌、胆囊腺肌症均可导致胆囊壁的可膨胀性降低。胆囊穿孔的原因除外伤直接造成穿孔，多数与胆囊的炎症有关，胆囊炎也可分为结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎，后两者也是导致胆囊穿孔发生重要的直接原因。有报道称胃癌术后接受化疗、鼻咽癌患者化疗和放疗以及口服抗凝剂继发胆囊穿孔。另外放疗、化疗以及抗凝药物的使用也可以导致胆囊壁的坏疽穿孔。本文选自杜青，41例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2021-03-28阅读量1.4万
病请描述：1、消化不良的定义、治疗：消化不良其定义为：上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。从病因上分为器质性化不良（OD），常见病因有消化性溃疡、胃食管反流病、胰腺炎、胆道疾病等；功能性消化不良（FD），常见病因包括性别、精神紧张、心理障碍、饮食不当、慢性胃炎等）。OD原因中除了消化科所包含的疾病外，还可以由全身其他系统疾病引起，比如内分泌疾病中的糖尿病、甲状腺功能亢进和慢性肾功能不全等，治疗以针对原发病为主。而FD的病因并不是很清楚，可能是因为运动功能不全、人体脏器的敏感性、胃内的酸度异常、幽门螺旋杆菌感染、精神心理疾患等，治疗包括一般治疗和经验性治疗，前者主要包括指引患者对于疾病的有正确的认识，调整饮食、生活方式，后者包括抑酸、保护胃粘膜、改善动力、根除幽门弯曲菌、消化酶、精神心理治疗等。但是不同的消化酶由于其不同的成分及作用机制，均有各自的优点，因此在治疗不同原因如胃肠、肝胆疾病等引起的消化不良时，应根据病人具体情况如耐受性、过敏反应、药物间相互作用、经济情况等选择不同方案。2、胆囊切除术后消化功能的减退的原因与治疗：胆汁中的成分可以作为一种化学调节剂来降低脂肪表面的张力，使脂肪裂解成直径小至单位为微米的脂肪微滴，增加了脂肪与消化液中胰脂肪酶的接触几率；另外，可以与不溶于水的脂肪分解产物形成能够溶于水的物质，并将其送到小肠粘膜表面，这样对人体消化和吸收脂肪来说，是非常有利的。有症状的胆囊结石患者，不管是开腹还是腹腔镜下手术，10%-30%的病人术后2天至25年出现或重新、反复出现的一组类似术前的症状，包括非特异性的消化道症状（如腹胀、腹部烧灼感、恶心、嗳气等）、特异性的胆道症状（典型的胆绞痛、右上腹痛、胆管炎等），伴或不伴黄疸，以上临床症状被成为胆囊切除术后综合征。胆切术后患者消化不良可能的原因有：（1）进入十二指肠的胆汁，并没有经过胆囊的加工、处理，浓度明显下降，即为稀释的胆汁，因此肠道内胆汁酸、胆盐的成分较术前是明显减少的，致使脂肪的消化和吸收出现问题。而且，而且肠道正常的酸碱度和生理功能也发生了改变。另外，有研究发现术后患者肠道菌群发生变化，易引起肠功能紊乱。（2）胆囊切除术后胃肠激素、胃电生理出现异常，影响胃蠕动、排空，造成从胃到球部、降部的协同运动出现紊乱现象，肝胆疾病的患者较正常人易发生胆汁反流，胆切术后更明显，加之不管进食与否，大量胆汁不断进入十二指肠，较术前更易发生反流。 治疗胆切术后消化不良症状并没有特效药，只是缓解症状，原则是修复胃黏膜、抑酸、促进胃肠动力等。第三代抑酸剂PPI、达喜联合应用对术后反流的疗效，结果显示联合用药明显优于单一用药，能够有效缓解患者的症状。泌特（复方阿嗪米特）联合快力（莫沙必利）对术后反流的效果好，得出消化酶与促动力药合用效果更佳，缓解快。抑酸药、抗酸药、促动力药、消化酶在治疗胆切术后消化不良方面的疗效是肯定的，而且中草药治疗反流也是一种不错的选择。另外患者消化不适在某些时候与情绪、心理状态都有一定的关系，因此，对自身疾病有要有一定认识，调整生活状态、放松心情、音乐治疗等不失为一种好的治疗方法。3、消化酶：消化酶不足或活性下降的病因有：胰腺外的病（肠胃病、肝胆病、糖尿病、老年人群等）和胰腺自身的病（急慢性胰腺炎症、胰腺肿物、先天性胰腺疾）。胆囊切除术后胆汁质和量的均有下降、餐后胆汁排泌不能满足人体需要、胆汁向肠内的排放与进食关联性减小等各种原因而影响消化过程，以致患者出现消化不良症状。如果想要达到理想的缓解消化道不适的效果，消化酶应具有一些特质。医院里常用的消化酶种类繁多,以前用的如胰酶肠溶片、多酶片等。新一代的消化酶制剂中代表药物得每通、达吉、慷彼申、泌特，克服了传统消化酶的不足，有较强的抗酸性,保证不同活性的酶可以在胃肠道的不同地方发挥作用，疗效好。总之，胆囊切除术后消化功能减退虽然不危及生命，但严重影响患者手术恢复、生活质量和身心健康，造成反复就医，复诊率高。针对胆囊切除术后消化不良的出现，应积极寻找能够有效改善患者消化不良症状的药物，而如何选择合适的治疗方案应受到临床医生的重视。本文选自：贾茸茸，消化酶与胆囊切除术后综合征。
赵刚 2021-03-20阅读量1.3万
病请描述：1、胆总管结石患者出现黄疸和肝功能损害：结石梗阻致胆汁引流不畅，出现胆汁淤滞肝脏肿大，损害肝功能，而感染又会加剧上述肝功能的损害。肝功能的损害又引发全身各个系统和器官的损害，如凝血障碍、低蛋白血症、肾功能损害、循环障碍等。 2、胆总管结石会导致患者患者腹痛和饮食下降：结石致胆总管梗阻引起上腹疼痛甚至阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，病人进食明显下降甚至不能进食。 3、胆总管结石并发感染：持续性的梗阻可引起胆道感染甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿等，病人出现寒战、高热，重者出现感染性休克危及生命。 4、胆总管结石会诱发急性胰腺炎：结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。
杨玉龙 2021-01-06阅读量1.0万
病请描述：ERCP技术自从1968年被首次报道以来，开创了胆胰疾病新的治疗领域；经过50多年的应用及发展，随着内镜技术水平的不断提高、影像学及医学设备的迅速发展，目前ERCP已经成为临床上诊断及治疗胆道和胰腺良恶性疾病中不可缺少的重要手段。ERCP目前临床上经常用于胆总管结石、胆道良恶性狭窄、恶性梗阻性黄疸的内引流、Oddi括约肌功能障碍以及慢性胰腺炎胰腺疾病的诊断和治疗。其因具有安全、可靠、疗效好、微创、术后恢复快、痛苦少、对病人的心肺功能要求低等优点被广泛应用。然而，ERCP是一种复杂的内窥镜手术，技术含量高，操作风险大，手术后无法避免一些并发症。ERCP后整体并发症的发生率4%-9.8%，主要包括ERCP后的急性胰腺炎（PEP），胆管炎、出血、穿孔、急性胆囊炎等，急性胰腺炎是最为常见的，发病率为9.7%，死亡率0.7%。相对而言，ERCP术后急性胆囊炎（PEC）的发生率较低，但与一般急性胆囊炎不同，患者病情进展迅速，感染较重，较快发展为急性坏疽性胆囊炎，可以导致胆囊穿孔，胆囊周围脓肿，腹腔脓肿，若不及时诊治，会造成严重后果，甚至危机患者生命，这使ERCP的应用受到了一定的限制。1、ERCP术后急性胆囊炎的危险因素1.1患者相关因素：PEP与患者相关的危险因素包括女性、合并高血压、糖尿病史、oddi扩约肌功能障碍、服用糖皮质激素史、慢性胆囊炎、胆囊结石、ERCP术前急性结石性胆囊炎反复发作史、急性胰腺炎史、ERCP术前白细胞计数高等。1.2手术操作相关因素：ERCP术中导丝及其他器件多次误入胆囊管是导致术后急性胆囊炎的重要因素，因为这些操作会造成胆囊管黏膜损伤，造成胆囊管黏膜水肿，从而导致胆囊流出道阻塞。根据文献报道，术中胆囊显影的患者PEC发生率达10％以上。ERCP过程中胆囊显影后，粘稠的造影剂进入胆囊，过度填充胆囊甚至排空障碍会导致PEC。另外，ERCP胆道支架置入可能会增加术后胆囊炎的发生率，因为胆道支架内引流，使得肠腔内细菌易于进入胆道，并在胆囊驻留并繁殖加重感染。1.3感染因素：ERCP术中胆道括约肌切开、插入导丝、胆道支架置入、鼻胆管引流等带来的逆行感染或内镜及其配件等消毒不严等都会导致细菌的带入，增加术后急性胆囊炎发生的机会。除此之外，ERCP手术当中，行逆行胰胆管造影时，如果发现胆囊也显影，说明造影剂误入胆囊管，这样可造成胆囊逆行感染，从而导致术后急性胆囊炎的发生。2、ERCP术后急性胆囊炎的预防：如今对于PEC的预防的相关研究鲜有报道。研究得出改良的胆道塑料支架对ERCP术中胆囊显影的患者有效的预防术后发生急性胆囊炎。他们认为改良的胆道塑料支架增多了胆囊管开口处的侧孔，这样胆囊管开口附近胆管的引流明显改善，促进胆管内压力的降低，从而改善胆囊的引流，有助于胆囊内造影剂的及时排泄；另外，侧孔的存在，可有效避免支架置入后胆汁引流不畅的发生，同时又不会导致支架压迫胆囊管。根据相关文献报道，胆道支架的长度是术后发生急性胆囊炎的又一个独立危险因素。因此，在ERCP术中病情需要胆管支架置入的病人，根据每个患者的胆道解剖特点，选择合适长度的支架，可以有效降低术后急性胆囊炎的发生。严格掌握手术适应症、加强对内镜及配件的清洗消毒、严格无菌操作、减少操作时间、提高操作技能、避免导丝及附件反复进入胆囊、选择合适的胆道支架、必要时术前使用抗生素及术后正确的饮食指导均可以在一定程度上预防或减少PEC的发生。本文选自：如斯太木·麦麦提图尔荪，经内镜逆行胰胆管造影术后急性胆囊炎的危险因素分析。
赵刚 2020-12-19阅读量1.2万
病请描述：虽然大量研究表明:胆源性胰腺炎行胆囊切除术可减少胆道相关事件复发的概率和住院时间，但很多研究都没有对轻症和中、重症胰腺炎加以区别对待。对于急性胆囊炎合并胰腺炎行胆囊切除的时机问题，更应强调胰腺炎严重程度。一般建议对于急性胆囊炎合并轻症胰腺炎应在病情控制后早期行胆囊切除术。对于急性胆囊炎合并中、重症性胰腺炎目前一般建议后期待病情控制后择期行胆囊切除术。 目前学者们关于这一点是公认的：胆源性胰腺炎后行胆囊切除术是必须的，而延迟行胆囊切除术可能冒着胰腺炎复发的风险。虽然轻症胆源性胰腺炎应尽早行胆囊切除术，但是对于中重症及重症胰腺炎，行胆囊切除就不那么迫切了。有些重症胰腺炎发病很重，甚至都等不到行胆囊切除术，还有一些在行腹腔坏死组织清除术同时行胆囊切除术。中国急性胰腺炎指南建议：对于坏死性胰腺炎可于后期行坏死组织清除术时一并行胆囊切除术，或者待病情控制后择期行开腹胆囊切除术或腹腔镜下胆囊切除术。 急性胰腺炎主要分三个时期，早期急性炎症反应期，中期演进期，后期感染期。轻症胰腺炎一般只经历轻微的炎症反应，通常可在1-2周内恢复，很少进入到演进期和感染期。而中重症及重症胰腺炎的演进期和感染期通常持续很长时间，甚至数月、半年等。我们认为中重症及重症胰腺炎患者经历了前期的炎症反应期，若过早行胆囊切除术，因手术应激可加重炎症反应而导致病情进展。另外过早行胆囊切除术有加重感染的风险。研究显示早期行胆囊切除术可增加胰腺假性囊肿由无菌性发展为感染性假性囊肿的风险。另有文献表明，胰腺炎即使CT表现为正常胰腺形态，其胰腺及胰周呈高灌注，血管通透性比正常增加。同时，胆囊切除为二类的可能污染手术，胰腺炎时胰周血管通透性增加，毛细血管间隙增大，而过早行胆囊切除术势必增加感染风险。对于合并胰腺假性囊肿患者，胰腺假性囊肿囊壁需6-8周才成成熟，而早期囊壁仍未成熟，贸然行手术有发生囊壁破裂的风险。 急性胆囊炎合并中、重症胰腺炎在炎症控制后2-3月行胆囊切除手术不会加重患者的病情。数据显现：术后1周患者的白细胞计数、中性粒细胞比、肝功能（谷丙转氨酶）、黄疸、γ-GT、C反应蛋白、MCTSI评分、高敏心肌钙蛋白、动脉血气、血肌酐、空腹血糖与术前水平无明显差异，表明手术不会加重感染，不会加重心、肺、肾及胰腺、肝脏损伤。C反应蛋白是评价机体是否处于炎症状态及其程度的很好的指标，在一定程度上可以反应胰腺炎病人体内感染性或非感染性炎症水平。有研究表明对于C反应蛋白＞150mg/dL往往提示重症胰腺炎可能,并且其敏感性为80%。 急性胰腺炎的严重程度分级主要是针对早期的炎症反应期有无合并器官功能衰竭或全身或局部并发症而言。而严重程度分级与后期感染期的严重程度相关性不大。判断中重症及重症胰腺炎后期病情的严重程度不仅与预后相关，还与胆囊切除的手术时机相关。因此一个判断胰腺炎后期感染的严重程度分级十分必要。血尿淀粉酶不能反映胰腺炎的轻症程度，对于急性胰腺炎后期血尿淀粉酶可以升高，部分病人也可以表现为不升高。 总之，急性胆囊炎合并中、重症胰腺炎患者延迟行胆囊切除术是可行的。在炎症控制2-3月行胆囊切除术不会增加胰腺炎远期并发症，不会加重感染风险，也不会增加心脏、肺部、肝、肾及胰腺的损伤。 本文选自余海峰等，急性胆囊炎合并胰腺炎行胆囊切除手术时机的探讨
赵刚 2020-11-22阅读量1.2万
病请描述：关于急性胆囊炎合并轻症胰腺炎患者行胆囊切除最佳手术时间的研究仍较为有限。目前关于急性胆囊炎合并轻症胰腺炎该何时行胆囊切除术尚缺乏统一定论。对于急性胆囊炎合并轻症胰腺炎早期还是延期行胆囊切除术，主要焦点集中在两点：1、采用延期手术策略时，在等待手术期间是否会增加患者发生胆道相关事件复发的概率；2、急性胆囊炎合并轻症胰腺炎早期行手术的安全性即早期手术是否会增加手术难度及手术并发症的发生。本研究表明：急性胆囊炎合并轻症胰腺炎在胰腺炎同次住院期间行LC效果优于延期行手术。延期行手术可增加胆道事件复发概率，延长住院时间，早期手术组与延期手术组中转开腹率、术后并发症发生率无明显差别。急性胆囊炎合并轻症胰腺炎在同次住院期间行LC的胆道相关事件复发较少。17.5%的延期组病人在确诊胰腺炎出院后4周内胆道相关事件复发，而在胰腺炎同次住院期间行LC者无胆道相关事件复发。国外学者Forsmark的研究显示轻症急性胰腺炎病人在等待手术期间胰腺炎复发概率高达18%。Brett等研究结果显示：27.5%轻症胆源性胰腺炎治疗后出现再发症状，其中早期手术组为2%，延迟手术组共有60%出现再发症状。胰腺炎及胆道事件复发。复发相应地增加了急诊就诊及住院次数，同时也增加了费用。另外，文献表明：ERCP/EST并不能降低轻症胆源性胰腺炎后再发胆道相关事件的概率。且ERCP总的并发症率在5%-10%之间，包括ERCP术后胰腺炎、消化道出血、胃肠穿孔、感染等，并且有些并发症甚至严重危及生命。这些并发症的发生，将大大增加病人的住院费用、延长住院时间、增加病人的痛苦。Kaori等[研究显示：轻症胆源性胰腺炎仅行ERCP/EST而没有行胆囊切除，约45%病人发生胰腺炎或胆道相关事件再发；而行胆囊切除病人这一数据只有2%。相对于延期手术，急性胆囊炎合并轻症胰腺炎在同次住院期间行LC不会增加中转开腹风险，也不会增加手术并发症的发生。美国Aboulian的一项研究表明：即使在轻症急性胰腺炎病人腹痛没有缓解、实验室检查没有恢复正常情况下，48小时内行LC手术可缩短住院时间并且不会增加手术的困难，减少了胆道相关事件复发概率，手术并发症率与延期手术组无明显差异。此项研究也被很多指南及综述所引用。但是一项来自英国大样本多中心的研究表明：急性胆囊炎合并轻症胰腺炎早期行LC可明显减少胰腺炎再发，但可增加术后并发症的发生（13%vs6%）。他们认为，早期急性胰腺炎还处于炎症反应期，腹腔内脏器组织结构由于炎症而水肿增厚、甚至粘连、局部解剖不清，这些因素增加了手术难度和并发症发生概率。而炎症消退后组织水肿减轻，组织易于分离和解剖。毫无疑问，炎症反应的确会增加手术难度，特别是在腹腔镜手术中炎症反应使组织水肿且增厚，增加了手术的困难、手术时间，增加了并发症的发生。但是延迟行手术，急性炎症则可能转变为慢性炎症，组织将由水肿变为更加致密，这不但不会使解剖简单，反而有增加解剖难度的可能。目前国外报道了急性胆囊炎合并轻症胰腺炎在发病的48小时内行LC手术的研究，我们认为对于其安全性及适用性有待商榷，至少目前在中国很难施行。我们认为对于急性胆囊炎合并轻症胰腺炎48内行胆囊切除手术应谨慎。同时急性胆囊炎合并轻症胰腺炎过早行LC，不能确定胰腺炎是否为重症胰腺炎或发展成为重症胰腺炎。一项研究显示一些诊断为轻症胰腺炎的患者有15%可能发展为重症胰腺炎。另一方面，即使CT评分为轻症胰腺炎，也存在着胰腺组织的高灌注和血管通透性增加的问题。而此时的胆囊切除手术为二类手术，过早行胆囊切除势必增加患者感染的风险。结论：急性胆囊炎合并轻症胰腺炎早期行LC效果优于延迟行手术。急性胆囊炎合并轻症胰腺炎在同次住院期间行LC与延迟行手术相比，能减少胆道相关事件复发、缩短总住院时间，在术后并发症发生率及中转开腹率方面相当。本文选自余海峰等，急性胆囊炎合并胰腺炎行胆囊切除手术时机的探讨
赵刚 2020-11-15阅读量1.2万
病请描述：一.肾盂肾炎1.急性肾盂肾炎（1）诊断：临床表现：寒战、发热，腰痛，尿频尿急尿痛，恶心，呕吐。血白细胞升高，血沉加快，脓尿，尿培养菌落异常。腹部平片肾脏轮廓显示不清。（2）鉴别诊断胰腺炎，基底部肺炎，急腹症，急性盆腔焱，肾了肾周脓肿等（3）治疗选用一种氨基糖苷类加氨苄西林静脉给药1周，后改口服2周。卧床休息，饮水，补液，对症治疗。2.慢性肾盂肾炎（1）小儿出现慢性肾盂肾炎急性发作，腹部平片肾脏缩小，膀胱镜检查活动性感染时有膀胱炎征象，细菌培养确定感染部位。（2）根据细菌培养和药敏试验选择抗生素，手术治疗一般为矫正解剖缺陷，解除梗阻。二.肾周围炎和周围脓肿1.诊断临床表现：起病慢，腰部钝痛和肾区叩痛，脓肿形成时有寒战高热，血白细胞及中性粒细胞升高，腹部X片示肾外形不清2.鉴别诊断急性肾盂肾炎，胸膜炎，膈下脓肿，腹膜炎，腰椎结核致腰大肌脓肿3.治疗（1）早期，未形成脓肿时，抗生素治疗（2）脓肿形成后，应切开引流或者B超引导下引流，配合抗菌药物，复查B超，Ct脓肿消失为拔管指征（3）肾周脓肿继发于尿路结石合并脓肾，或感染肾积水，肾功损害严重，则行肾切。三.膀胱炎1.可突发尿频尿急尿痛，终末血尿，膀胱区压痛，慢性膀胱炎有轻度刺激症状，但常发作；尿白细胞和红细胞，尿培养明确病原菌。2.鉴别诊断急性肾盂肾炎，结核性膀胱（尿路造影）炎，间质性膀胱炎（无菌，无白细胞，充盈剧痛），腺性膀胱炎（膀胱镜检查）3.治疗（1）急性期卧床休息，大量饮水（2）急性膀胱炎可单次疗程或3日疗法，慢性膀胱炎解除梗阻（3）碱化尿液，服用枸橼酸合剂（4）解痉四.前列腺炎1.急性细菌性前列腺炎和前列腺脓肿五.睾丸附睾炎1.急性附睾炎（1）诊断临床表现：突发附睾肿胀等附睾触诊。血白细胞升高（2）治疗抗菌，托高阴囊，早期冷敷，晚期热敷，反复发作疼痛时可行附睾切除2.慢性附睾炎炎症活动期抗生素治疗，必要时附睾切除。（1）诊断：突然的发热，寒战，后背会阴痛，膀胱刺激症状，排尿困难。直肠指检前列腺肿胀，触痛明显，前列腺液大量白细胞和脓细胞（急性期禁止按摩。）尿培养了解致病菌。（2）鉴别诊断急性肾盂肾炎，急性非特异性肉芽肿性前列腺炎（3）治疗有效抗生素作用至症状消失1周。全身对症处理。2.慢性前列腺炎（1）诊断：排尿不适，轻度刺激症状，腰骶部痛，前列腺液大量脓细胞，卵磷脂减少或消失，分段尿和前列腺按摩液区分细菌性和无菌性前列腺炎症（2）鉴别诊断急慢性尿道炎，膀胱炎（3）治疗使用前列腺液浓度高的药物，复方新诺明，氧氟沙星，罗红霉素，前列腺按摩每周一次，热水浴美晚一次。射频理疗等。五.睾丸附睾炎1.急性附睾炎（1）诊断临床表现：突发附睾肿胀等附睾触诊。血白细胞升高（2）治疗抗菌，托高阴囊，早期冷敷，晚期热敷，反复发作疼痛时可行附睾切除。2.慢性附睾炎炎症活动期抗生素治疗，必要时附睾切除。六.睾丸炎1.诊断局部睾丸疼痛，肿胀，全身畏寒发热恶心呕吐。精索扭转2.治疗（1）腮腺炎性睾丸炎（抗菌无效）（2）非特异性睾丸炎，保守治疗（3）卧床，抬高睾丸，卧床，早期冷敷，晚期热敷。
吴玉伟 2020-11-02阅读量1.5万
病请描述：一般的血脂主要指总胆固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白和甘油三酯，其中高密度脂蛋白脂偏高一点为保护性的，其他的三种血脂要求越低越好。其中低密度脂蛋白为重点关注对象，这是导致心脑血管疾病的主要元凶，对于合并冠心病的人群;并发症越多，我们要求值越低，目前要求降到1.4mmol/l下最好.另外一个是甘油三酯过高，可能会引发胰腺炎，超过5以上必须要要强化治疗，选用的药物以贝特类为主，比如非诺贝特，也叫力平之。
张定国 2020-09-27阅读量9713
病请描述：3.2疾病 3.2.1胆管残留结石 胆囊切除术后残留病变患者最为明显的症状就是患者会出现腹痛，据相关资料表明导致出现腹痛的原因最为常见的就是胆管残留结石又或者是出现复发性结石。胆管残留结石是最为常见的一种病因，在手术过程之中会出现操作不慎将结石推出胆总管的问题，只能够通过手术的方式来进行治疗。如果残留的胆囊管出现炎症，也会促进结石的形成，这是腹腔镜胆囊切除手术之中很难避免的一个问题。如果在手术前便怀疑患者具有胆管结石，那么需要在术前进行核磁或者是ERCP的检查，尤其是出现下列问题的时候，更应该通过ERCP来进行全面的检测：（1）患者具有黄疸病变史；（2）患者存在胰腺炎病史；（3）在患者的胆囊之中存在多发性小结石（小结石的直径在3毫米以内）；（4）患者的胆总管直径超过8毫米。 在术中将胆囊内小结石挤入胆总管或者是术后胆囊管残留的过长，结石排入胆总管，这种状况通常发生在术后5-6d之间，这个时间段内患者会出现胆绞痛，情况严重的时候有可能会发生胆石性胰腺炎。根据病人的身体状况来选择治疗方式，可以选择使用药物或者是EST来进行治疗，如果不具备治疗的条件，那么最终可以选择手术。 3.2.2残留胆囊或胆囊管残留过长 胆囊切除手术之后的胆囊管残留超过1厘米就会被认为是残留过长。如果残留的胆 囊管之中没有出现病变，那么就不存在嵌顿的结石或者是相关的炎性问题，此时患者也不会有异常的症状。不过如果残留的胆囊管之中存在结石，又或者是说胆管下端出现梗阻的时候，患者的胆汁引流不畅，存在持续性的胆管内高压，那么此时便会出现胆囊管残留并发感染，会出现具有炎症的小胆囊。这种小胆囊的囊壁之中会出现螺旋型的Heister瓣，同时这种小胆囊没有收缩功能，所以当胆汁充盈之后便很难排出，这样便会导致局部感染或者是脓肿。 MRCP和ERCP又或者是B超都能够明确残留胆囊。 3.2.3胆囊管残留结石 问题的发生主要具有如下几点因素。第一、在手术的过程之中没有发现胆囊管内部的原发结石。第二、当胆囊管残留过长，其内膜残存少量分泌功能也是成石的条件。第三、胆囊管内部的炎症结石以及相应的疾病病症。在切除胆囊管的时候应该从内部进行过长胆囊管切除，残留胆囊管病变多样，有的患者在检查的过程之中发现胆总管的外部存在硬结，疑似为胆管癌，不过在手术打开胆总管的时候，在其腔内的胆囊管开口处发现结石。 4.胆囊切除术后残留病变的治疗 残留病变的治疗主要为手术，在手术之前通过B超、核磁、ERCP等技术来进行 患者胆道系统变异状况的了解，在手术的过程之中应该从肝脏的周围进行伸入，从而逐 渐的向内部分离，有效的避免纵深直探肝门，从而防止出现严重的血管大出血或撕裂损 伤现象。同时要仔细的观察过长胆囊管，在距离胆总管0.5厘米的地方进行结扎处理，切除过长的胆囊管以及小胆囊。在治疗残留病变的时候，应该强调手术的规范操作，从而有效的提升残留病变切除的质量。在大部分的情况下，胆囊部分切除术都只能够在特殊的情况下使用，同时应该严格的掌握相应的技术，在迫不得已时行胆囊部分切除。具体应该将胆囊前壁剪开，使用电灼、石碳酸等进行彻底的破坏残留的胆囊壁，如果有可能，应该在腔内进行胆囊管的开口缝合，同时进行引流。不过这种病症很难彻底的清楚，依然需要胆囊切除和相应的治疗，仍存在结石残留以及胆囊管残留的危险，另外也不能够避免胆漏以及肝下积液所引起的感染。 本文选自：李树栋，胆囊切除术后残留病变再手术的临床分析。
赵刚 2020-09-19阅读量1.0万