病请描述：胆囊切除术术后残留病变的定义 在胆囊切除术后10%到30%的患者依旧存在手术之前的病症，又或者是在手术之后的几个月甚至于几年之后出现右上腹部憋胀疼痛、病痛逐渐的向后背以及右肩放射，同时会伴有消化不良以及胆道感染等病症。残留病变是指由于各种原因导致首次胆囊切除术后留下的残余病灶，如残余胆囊、胆囊管残端结石、胆囊管结石、残余胆囊颈部以及胆囊管过长等。残留病变通常有腹部不适、恶心呕吐、发热、黄疸及中毒性休克等症状，甚至有恶变的危险，给患者带来沉重的心理及经济负担。其诊断需要经验丰富的临床医师结合各种检查化验才能确诊。再次手术切除残留病变是治疗该病的有效手段。由于腹腔粘连、残留病变分离困难等原因，其处理棘手，再次手术风险高、难度大。一般采用开腹手术，但随着腹腔镜技术的发展，也有部分学者尝试腹腔镜手术治疗，且认为是安全和可行的治疗方法，但需要及其慎重。 2、胆囊切除术后残留病变的产生原因 绝大多数的患者症状都比较轻，同时对患者的生活工作并没有影响，不过也存在5%到10%的患者会出现严重的术后残留病变，这对患者的正常生活造成了非常严重的影响。根据不完全的统计发现，有25%到30%的患者会出现上述的残留病变，其中有超过60%以上的患者都是在术后一年之内发生的病变，同时会出现经常性的发作。 我们从理论的角度上来说，腔镜下胆囊切除术后胆囊管残留部分如果超过一厘米，那么术后病变发生率将会超过开腹胆囊切除技术。同时胆囊管残留结石的发生主要与第一次手术有着非常密切的关系，在术中因为肝外胆管解剖结构不够清晰，胆囊管残留过长，从而出现小胆囊，而小胆囊会反复的感染，导致癌变的发生。此类病变的发生率在近些年来不断的提升，已经成为了当前胆道外科的医学重点。B超能够有效的筛选残余胆囊，但B超技术的敏感度相对比较低，很容易发生漏诊的状况。而核磁共振胰胆管造影技术是当前判断患者胆道状况的主要方式，能够有效的提升对残留胆囊管以及小胆囊等病症的诊断率。内镜逆行胰胆管造影可以清晰的发现小胆囊的出现以及残留结石的有无等多种问题，不过此项检查具有一定的侵袭性，在检查后可能会发生水肿性胰腺炎。 胆囊切除术后残留病变的诊断： 3.1诊断方法 患者多会出现与第一次手术前类似症状，如右上腹或上腹部绞痛、右肩背部放射痛、右侧腰背部憋胀、发热、黄疸、恶心呕吐等。患者肝功变化较明显，其原因考虑为患者据距离第一次手术时间长，处于慢性炎症期，白细胞变化不明显，但长期慢性炎症及残留病变刺激，使肝脏功能受到损害。较大的残余胆囊（胆囊颈及胆囊壶腹残留）及单纯残余胆管结石较易发现。但残余胆囊体积较小（胆囊管残留）、其内未合并结石时，其早期诊断十分困难。彩超、MRI、CT是腹部常见检查。在诊断胆囊残余病变时，超声检查往往提示：胆囊管扩张，“残余胆囊”内有高回声影后伴声影，胆囊区有液性暗区及结石强光团后伴有声影等。在彩超、CT无法提供有价值信息时，应选择MRI检查。MRI检查不受腹腔粘连及第一次手术干扰，可显示胆囊管胆总管有无扩张及结石、胆囊管走行、是否存在解剖变异或恶变。 以上检查均无法确诊时可选择ERCP或EUS。ERCP则是比较直观、准确的检查方法。对于胆总管结石诊断的敏感性和特异性较高，但其局限性是对于胆囊管闭合、残留胆囊完全包裹，造影无法完全清楚显示残留胆囊。EUS适用于高度怀疑而MRI无法确诊的患者。检查时，探头完全在十二指肠内部进行扫描，不受骨骼、胃肠内气体等干扰，可以十分清晰地观察胆总管全程，尤其是胆管下段及胰头情况，同时能排除胃及十二指肠乳头的病变。另外，EUS可分辨微小结石，在微小结石的诊断方面优于ERCP与MRI。 本文选自：李树栋，胆囊切除术后残留病变再手术的临床分析。
赵刚 2020-09-13阅读量1.1万
病请描述：喜忧参半！喜的是，发现很多患者确实吃了2到3周，或者3月左右的药，调理以后就未再进医院诊疗，说明基本情况稳定，或者属于治疗后痊愈（中医大多属症状诊断，非疾病，症状消失代表痊愈）。一小部分患者，属于慢性疾病，经过1~2年的药物调理之后，症状基本消除，如大病术后并发症（漏尿、持续性腹胀），慢性复发性胰腺炎，间质性肺病，女性慢性尿路感染导致的遗尿等等，治疗维持最佳疗效，或者部分停药后多年未发。另有小部分患者转投他医，有可能因疗效不佳或时间调整问题，具体原因不详。 忧的是，突然发现一个年轻患者生了消化道肿瘤大，之前在我这里调理过月经，已手术（应该属于早期），不过也还是为她担忧！生命宝贵啊！ 病史回顾，既可以帮助总结提高，也可以发现存在的问题，以“病史”为鉴，可以知“得失”矣！
张平 2020-07-16阅读量9883
病请描述：胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是一种少见的胰腺囊性肿瘤。IPMN起源于胰腺导管上皮，呈乳头状生长，分泌过多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊变，是一种潜在恶性的肿瘤。IPMN好发于老年人，最多见于60～70岁，多见于男性，男女之比约2：1。临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量。可表现为上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻产生慢性胰腺炎甚至急性发作，或粘液阻塞乳头引起梗阻性黄疸的临床表现。胰腺肿瘤根据肿瘤的部位不同，可以采用不同手术方式。位于胰头的肿瘤（以肠系膜上静脉为界，肠系膜上静脉以右为胰头，以左为胰体），可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的肿瘤（以肠系膜下静脉为界，肠系膜下静脉以右为胰体，以左为胰尾），可以采取胰尾切除，根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体（胰腺中段）肿瘤可以胰中段切除，根据情况胰腺端端吻合，或胰腺远端与胃肠道吻合。下面结合一例胰体导管内乳头状黏液腺瘤的病例，和大家聊一聊胰体肿瘤中段切除手术。秦XX，男性，70岁，主因：“体检发现胰腺囊肿2月余”入院。患者2月前体检发现CA-199升高，遂于我院行腹部MRI，发现：1、胰体囊状病变，不除外IPMN可能；2、肝多发小囊肿；3、胆囊腺肌症可能；胆囊小结石；4、双肾多发囊肿，左肾和总部后唇复杂囊肿。患者无腹痛、腹胀，无射性痛，不伴寒颤、发热、黄疸，无腹泻、恶心、呕吐、消瘦、头晕、多汗等。为进一步诊治入院。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，二便无殊，体重无明显变化。查体：体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），胆囊未触及，肝脾肋下未触及，腹膜刺激征 （-），腹部未触及包块，腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4次/分。辅助检查：2018-12-03 胰腺MRI平扫:1、胰体囊状病变，不除外IPMN可能；2、肝多发小囊肿；3、胆囊腺肌症可能；胆囊小结石；4、双肾多发囊肿，左肾和总部后唇复杂囊肿。 患者胰腺MRI平扫提示胰体囊状病变，不除外IPMN可能，同时CA-199轻度升高，高度怀疑胰体部导管内乳头状黏液腺瘤，我们决定为其实施微创腹腔镜胰体切除，胰腺端端吻合术。术后恢复顺利，术后第九天顺利出院。IPMN根据起源不同，将IPMN分为主胰管型、分支型、混合型，分支型多见于胰头及钩突部，主胰管型多见于胰体和胰尾者，表现为主胰管增宽。混合型表现为胰腺钩突分支胰管扩张合并主胰管扩张。CT和MRI(包括MRCP)表现为主胰管中度至明显扩张，十二指肠乳头可增大并突入肠腔内，胰管壁上的乳头突起由于较小且扁平不易显示。分支胰管型好发于胰腺钩突， CT和MRI主要表现为分叶状或葡萄串样囊性病变，由较小囊性病变聚合而成，且有交通，也可融合而呈单一大囊样肿块，>10 mm的实性结节、主胰管扩张>10mm、弥漫性或多中心起源、壁内钙化及糖尿病临床症状，应高度警惕，提示为恶性IPMN。IPMN应与其他胰腺囊性病变鉴别。IPMN可引起胰腺炎表现，使其与慢性胰腺炎导致的胰管扩张和假囊肿形成鉴别有一定困难，若出现壁结节、乳头状突入十二指肠腔、囊肿与胰管相通有助于IPMN的诊断，而慢性胰腺炎引起的胰管扩张呈串珠状，并可见粗大钙化，这在IPMN罕见。胰腺导管癌坏死囊变后虽也可表现为囊性肿瘤，但其周围仍可见实性成分，加之极易侵犯胰周主要血管及嗜神经生长等特性与IPMN明显不同，易于鉴别。黏液性囊性肿瘤囊内也可见壁结节及分隔，但其多位于体尾部，中年女性好发，多为单一大囊或几个大囊组成圆形或卵圆形肿块，不伴主胰管扩张。IPMN好发于老年男性，多位于胰腺钩突，主胰管不同程度扩张，二者鉴别不难。浆液性囊腺瘤虽也可呈多发微囊样表现，但其发病年龄轻且中心可见星状纤维瘢痕及日光放射状钙化，可与IPMN鉴别。对于IPMN可以根据以下7点辨别良恶性：1.胰体尾的主胰管型IPMN大多为恶性，而胰头钩突分支胰管型相对恶性率较低；2.病变的大小：根据IPMN大小鉴别良恶性还没有统一的意见，一般认为IPMN病灶>3cm为判断标准。但是小病灶也不能完全排除恶性的可能。3.主胰管的宽度：恶性IPMN通常合并主胰管显著扩张（>1.0cm）4.囊内有无合并结节或肿块：IPMN的囊内出现较大的结节或实质性肿块常常提示恶性的可能，5.十二指肠乳头的大小：IPMN由于肿瘤分泌大量黏液，可导致胰管显著扩张，十二指肠乳头部扩大、突出。6.病变内囊的数目：胰腺内直径<3 cm的单囊性病变97％为良性，而多房或者囊内有隔膜者约20％为交界性或者原位恶性肿瘤。7.淋巴结肿大及远隔转移。这一征象是提示病灶为恶性较为有力的证据。对于单发于胰腺钩突的分支型IPMN，且肿瘤直径<2.5cm时，可以随访观察，但肿瘤>3.0cm及其他类型IPMN，因具有潜在恶性的特征，应积极手术切除，其疗效较胰头癌及壶腹癌好。目前根据IPMN位置不同，可以采用不同的手术方式。位于胰头的IPMN，可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的IPMN，可以采取胰尾切除，根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体（胰腺中段）IPMN可以胰中段切除，根据情况胰腺端端吻合，或胰腺远端与胃肠道吻合；如果IPMN已经累及胰体和胰尾部，这时无法保留胰尾组织，应该行胰体尾切除，以完整切除肿瘤。目前以上手术方式都可以采用微创腹腔镜手术方式，手术创伤小、术后恢复快，是患者的最佳选择。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午
刘燕南 2020-07-10阅读量3.1万
病请描述：3、 经内镜逆行胰胆管造影术及其相关技术： 近年来经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术发展迅速，随着相关经验积累及技术成熟，目前 ERCP 已从单纯的诊断手段升级为以治疗胆管疾病为微创手术方法，是现代诊治胆管疾病重要的手段。但 ERCP 后并发症是个临床难题，其中急性胰腺炎更可引起患者多脏器功能障碍甚至死亡等严重后果。ERCP 后急性胰腺炎的高危因素有：年龄小于 60 岁、既往急性胰腺炎史、Oddi 括约肌功能紊乱、操作中误入胰管、胆管插管困难等。内镜下 Oddi 括约肌切开（EST）取石术是在 ERCP 基础上发展起来的一种治疗手段。EST 主要用于直径较大、数量较多的胆总管原发性结石或胆囊切除术后残留的胆总管继发性结石。EST 治疗胆囊切除术后并发胆总管结石是一种微创、安全、有效的手术方法。但是，EST 术后较多患者出现消化道出血或穿孔、急性胰腺炎、急性腹膜炎、反流性胆管炎、 胆总管结石复发等严重远期并发症，这在一定程度上制约着 EST 应用于治疗胆总管结石。 内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）是治疗性 ERCP 的另一种常用方法，通过控制气囊压力，将乳头括约肌扩张，乳头开口被扩大以便取出胆总管结石。该技术的优点是可以保留乳头黏膜的完整性，降低了 EST 可能造成的出血、消化道穿孔等严重并发症。EPBD 并不会额外增加术后发生急性胰腺炎的风险，且操作难度较低，术后出血、消化道穿孔发生率低，总体疗效优于 EST。EPBD 治疗胆囊切除术后复发或残留胆总管结石有效、可靠，其对保留 Oddi 括约肌功能意义重大。胆囊切除术后残留胆总管结石直径均较小，且多为圆形或类圆形结石，对此类患者 EPBD 可替代 EST，应进一步推广应用。 4、 结语 对于胆囊切除术后再发胆总管结石的患者，LCBDE 是一种创伤小、安全、有效的手术方式。但 LCBDE 需全身麻醉，对心肺功能可耐受麻醉的患者，在严格掌握适应证的基础上有一定优势。LCBDE 后一期缝合胆总管，与 EPBD 和 EST 以及留置 T 管引流比较，对机体生理功能影响更小，同时并不增加手术并发症，可能是更为理想的方案。EPBD 对心肺功能要求低，对于不能耐受麻醉的患者可发挥优势，但球囊扩张能力有限，对胆总管结石直径较大，球囊扩张后仍无法取石者，EST 可作为备选方案。在具体临床工作中应该坚持个体化的治疗策略。充分考虑具体疾病特点， 结合医院设备条件、自身经验和技术水平基础上合理选择治疗方案。 本文选自：艾尼·艾尔肯，LCBDE 与 EST 治疗胆囊切除术后胆总管结石的疗效。
赵刚 2020-06-28阅读量1.0万
病请描述：1、胆总管结石患者出现黄疸和肝功能损害：结石梗阻致胆汁引流不畅，出现胆汁淤滞肝脏肿大，损害肝功能，而感染又会加剧上述肝功能的损害。肝功能的损害又引发全身各个系统和器官的损害，如凝血障碍、低蛋白血症、肾功能损害、循环障碍等。2、胆总管结石会导致患者患者腹痛和饮食下降：结石致胆总管梗阻引起上腹疼痛甚至阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，病人进食明显下降甚至不能进食。3、胆总管结石并发感染：持续性的梗阻可引起胆道感染甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿等，病人出现寒战、高热，重者出现感染性休克危及生命。4、胆总管结石会诱发急性胰腺炎：结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。
杨玉龙 2020-06-25阅读量1.1万
病请描述：下面这个故事发生在某医院急诊室：那天天刚蒙蒙亮，120车就拉回一个急性腹痛.35岁的女性患者，随车医生告诉急诊科李医生患者剧烈腹痛.呕吐.现场测血压110/50mmHg.血糖正常。腹痛原因不明，李医生赶紧让护士重新测血压.此时患者还是清醒的，但腹痛得弓着腰.不停地发出痛苦的呻吟声。患者脸色苍白.估计有贫血，如果是慢性贫血那还好，但如果是急性贫血.那意味着患者体内有出血，而且出血量很大。患者在急救车上打了一个留置针用来补液，此时血压80/40mmHg！赶紧开通第二个静脉通道.用最快的速度补充血容量。患者腹部有明显压痛，现在又休克了，很明显是腹部的问题。急诊科最害怕的症状就是腹痛、胸痛，因为导致腹痛.胸痛的疾病太多了，如肝癌破裂.腹主动脉瘤破裂大出血.冠心病急性心梗等、搞不好分分钟闹出人命。现必须迅速稳住血压，然后赶紧找出腹痛.休克的原因。通常从病史、体检及辅助检查.如CT、超声来鉴别诊断。见患者意识开始模糊，紧接着进入昏迷状态。立马联系血库.申请4个单位红细胞.800ml血浆。然后吩咐护士赶紧抽血化验动脉血气.血常规.凝血指标.肝肾功能，同时联系超声室.紧急做超声检查。李医生从病人丈夫处了解到患者2天前肚子隐隐不舒服.今天在做早餐的时.突然说腹痛加重了，痛得直不起腰.人冒虚汗.月经推迟了10多天，所以打了120。患者1个月曾做过彩超检查.没有胆囊及胆管结石.近期无发热.不支持胆道感染；没有暴饮暴食病史.不支持胰腺炎，初步看起来不像脏器感染引起的感染性休克，要警惕出血性休克。发生休克最常见的有三大原因：感染性休克、出血性休克、心源性休克。很显然，该患者无胸痛.心电图正常.不像心源性休克。患者腹痛.贫血考虑该患者为腹部出血导致的休克。患者为育龄妇女.腹痛.有停经史.贫血（Hb68g/L）首先要考虑宫外孕破裂出血，让家属签好字后，赶紧让护士插导尿管，留尿液做妊娠试验。同时紧急电话联系妇产科会诊。此时患者血压88/50mmHg，。超声科因仪器故障.开不了机，工程师正在抢修。李医生想如果真的是宫外孕，没有超声检查怎么诊断？此时尿HCG报告阳性，妇科医生等不及超声检查了，在后穹隆穿刺抽出不凝血液，宫外孕破裂出血诊断无疑，直接推手术室。插管麻醉后，妇科医生剖开了患者腹部，一打开腹部，所有人都惊讶了，整个腹腔都是血和血凝块，冲洗干净后，差不多有3000ml。难怪患者休克无法纠正了。妇科医生找到了输卵管，果然发现右侧输卵管有一个0.5cm大小的破口，破口处依稀还可见有鲜血直流，终于真相大白。妇科医生手脚异常麻利，切除了病变部位，确认未再有出血，然后清理盆腔，留置盆腔引流管关腹。此时已经输入红细胞8u，血浆1600ml及大量的液体。患者血压稍微稳住了，102/60mmHg。宫外孕破裂出血.病灶已经切除，应该不再出血了。但30分钟后.留置的盆腔引流管中.引流出将近250ml血性液体，而且颜色都比较红，是新鲜的血液，加上患者术后心率一直快.120次/分，这不是个好信号！赶紧复查了一次血常规，同时再联系妇科医生。等到妇科医生过来看病人的时候，患者的盆腔引流管已经出来将近350ml的血性液体了。说不定里面还有出血，继续输血，抗休克，可能要二次开腹。请超声医生做个床边检查看情况再说。超声医生一看.所有人都惊呆了。天哪.脾破裂出血！妇科医生也蒙了，谁又能想到，患者有宫外孕破裂的同时还有脾破裂！这患者真是倒了八辈子的大霉了，宫外孕破裂出血本来就不多，脾破裂也不常见。两个同时发生在一个病人身上，那就真的是罕见了，文献上都没报道多少呢。外科医生到了，跟家属沟通好后，再次进入手术室。扩大了切口.剖开腹部，果不其然.腹腔里面又有出血。这次切口往上扩大，直接探查到了脾脏，真是脾破裂了！外科医生神色紧张，额头上汗水出来了。倒不是因为脾破裂难缠，实在是病情太过诡异。脾切除对他们来说不是难事，很快就把脾脏摘掉了，缝合了出血的血管.血再次止住了。这回外科医生长了教训，认认真真再探查了几遍腹腔盆腔，确保没有其他地方出血了，才敢关腹。 患者为什么会发生脾破裂呢？术后追问患者家属.才知道3天前.患者跟小孩嬉闹时被撞了一下左胸口.当时觉得有点疼痛，但不严重。没想到就这么把脾脏撞破了。可能当时并没有破裂或是当时有裂缝了，但裂口不大出血量少，后来可能破裂口增大，出血量增多。一般来说，这么轻微的碰撞不至于发生脾破裂。但运气这种事情.谁也说不好。就好像她两个致命的位置同时出血，谁也猜不到。 这件事也再次给了所有人教训，腹部超声任何时候都不能忽略。如果术前做了超声检查，在确定宫外孕破裂的同时可能会发现脾破裂。那妇科医生就会邀请外科医生同时上台了，我搞定输卵管，你搞定破裂的脾脏。有人要问，随随便便切掉脾脏，会不会不好？肯定不好。脾脏是人体的免疫器官，切掉脾脏后肯定会有风险，尤其是有部分患者将来面对感染时可能会发生免疫崩溃，应付不了感染。但此时此刻不是考虑这些问题的时候，患者脾破裂出血，必须要解决，否则马上没命。而破裂的脾脏是没办法修补的，只有切掉，才能较好缝扎血管止血，才能保住患者的生命！ 本病例提醒我们1)生活中要尽量避免碰撞.减少伤害。2)对于育龄期已婚女性月经延迟.应及时去医院检查.确实是否怀孕？如生化检查确定妊娠，一定要做超声检查明确是宫内妊娠还是宫外孕，如宫内未见孕囊.盆腔有积液，则要警惕宫外孕的可能。宫外孕最常见的部位是输卵管.其次是宫颈.卵巢或盆腔其他部位如阔韧带等、极少部分患者宫外孕会位于腹腔脏器如肝脏、脾脏、胰腺内或位于后腹膜大血管旁，这往往会危及生命！对于孕妇出现腹痛或阴道出血，请千万记得及时就医，以免发生意外！
童仙君 2020-06-07阅读量1.4万
病请描述：3、临床表现及诊断 胆囊穿孔的发生和胆囊炎的病程时间长短的关系究竟如何，目前仍难以确定，也缺乏相对的资料。胆囊穿孔的诊断主要依靠影像学辅助检查以及术中所见。胆囊穿孔的术前诊断率并不高，因为其临床症状并不突出，临床医师如果对胆囊穿孔认识不够充分，诊断胆囊病变较为容易，但常常忽略了胆囊穿孔这一严重的并发症。在急性胆囊炎的患者常常表现为: 胆囊壁增厚、胆囊扩张、胆囊周围液体积聚以及超声 Murphy 症阳性，这些现象也可以出现 在胆囊穿孔病例中。此外，胆囊穿孔不同的分型导致临床症状的不同。胆囊穿孔的表现可以是非常没有特异性的，包括发热、急性腹痛、黄疸以及右上腹包块。肝功能的检查中肝酶的升高是一种常见现象（特别是碱性磷酸酶）。 临床上胆囊穿孔容易发生延误治疗的主要原因之一是胆囊穿孔病例比较少见，对其认识不足亦导致诊断过程中的忽视；有患者在胆囊穿孔后胆囊内压力降低导致腹痛得到缓解，也有一部分患者因为长期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），当胆囊穿孔发生后，患者对胆汁刺激腹膜产生的疼痛敏感度降低，症状、体征不明显。 对胆囊穿孔的诊断依赖影像学辅助检查；超声检查是首选的影像学检查，“空洞征”是穿孔的超声影像学表现。 CT 可以更清楚的显示腹腔内游离液体，胆囊周围液体积聚，脓肿，胆囊壁增厚，以及清晰的显示胆囊的壁上缺损。在高度怀疑胆囊穿孔是直接行剖腹探查或者腹腔镜探查。除了依靠影像学辅助检查，当高度怀疑急性胆囊穿孔，诊断性的腹腔穿刺对疾病的诊断具有非常大的意义。 4、治疗 手术是彻底治愈胆囊穿孔的唯一途径，不同分型的胆囊穿孔手术方式和手术时机不同；一般而言，若能在腹腔镜下完成手术，尽可能施行腹腔镜胆囊切除术，若手术不顺利，可中转开腹。I 型胆囊穿孔的首选治疗方法是胆囊切除加脓肿引流(如果存在脓肿)及腹腔冲洗。 腹腔镜胆囊切除术目前已经成为治疗胆囊炎的首选手术方式。I 型和Ⅱ型胆囊穿孔手术的原则是解除脓毒症、控制腹腔内的感染，要快速的清除腹腔内胆汁和脓性分泌物，彻底清洗腹腔，仔细寻找穿孔部位，小心胆石从胆囊破口掉入腹腔，胆囊颈部嵌顿的结石要妥善处理，目的是防止胆囊管内的结石掉进胆总管。胆囊穿孔合并肝内病变可能导致腹腔镜胆囊切除术的困难，转化为开放性胆囊切除术的概率较高，也可先行经皮穿刺引流（可以是超声引导或者介入引导）。慢性胆囊穿孔的患者若瘘管长、炎症较轻的患者，腹腔镜手术是可靠的，若 炎症较重，瘘管难以寻找、胆管远端闭合、甚至是胆管腔的闭合，采取开腹手术比较合适。 综上所述，胆囊穿孔病因复杂多变，病程长短的差别可以分成不同类型的穿孔。不同分型的胆囊穿孔在症状、体征以及辅助检查存在较大差异。近年来治疗条件改善，尤其是腹腔镜胆囊切除术的推广，在胆囊病变的早期就予以切除，从根本上杜绝了胆囊穿孔发生的可能；另外，PTGD 对存在手术禁忌症的患者提供了除手术外的另一个选择， PTGD 的施行降低了胆囊内的压力，同样杜绝了胆囊穿孔的发生，降低急性胆囊炎治疗过程中出现并发症的概率。 提高胆囊穿孔的诊断率，可以从这几点注意：1.全面详细的采集病史，警惕有胆囊结石病史的患者突发急性腹痛，尤其是同时存在腹部移动性浊音、腹膜刺激征、高热的患者，特别注意是否存在胆囊穿孔；2.对同时存在胆汁淤积以及细菌感染同时存在的患者（如胰腺炎患者）提高警惕；3.重视疼痛的突然出现和突然消失，因为急性胆囊穿孔前胆囊内高压，穿孔后胆囊内压力减小，右腹部的反而减轻；4.诊断性腹腔穿刺提示胆汁样腹水对胆囊穿孔具有极强的指向性，但是仍然要同上消化道穿孔相互鉴别。 本文选自：杜青，41 例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2020-05-30阅读量1.1万
病请描述：一，首先要分析是什么原因1.胆胰汇合部疾病，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅，而发生的继发性胆囊结石，胆总管结石，胆源性胰腺炎，这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎，胆囊结石多呈现泥沙样结石，或者偶尔发生胰腺炎，彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大，肝功化验rGT、AKP升高，而胆红素不高，经过保守治疗或输液对症治疗缓解，这种情况反复发生，待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的，治疗方案就要针对这些情况，仅仅胆囊切除或保胆取石，胆总管取结石是不够的，因为胆胰流出道不畅问题还没有解决，结石和胰腺炎复发不可避免。2.另外一种情况是先患有胆囊结石，这种胆囊结石不是胆胰汇合部疾病引起的，而是由于过于肥胖代谢失衡导致，胆囊内的小结石经过胆囊颈管顺势掉到下方的胆总管里，这样就同时得了胆囊结石和胆总管结石。胆囊结石越小越危险，因为越小的胆囊结石越容易掉到胆管里，甚至卡在胆总管下端的胆胰管汇合处，引起急性梗阻性化脓性胆管炎，刺激和堵塞胰管括约肌开口导致急性胰腺炎。这种情况要积极解决胆囊结石，胆总管结石可以ERCP解决，也可以腹腔镜手术治疗。所以，治疗方案的选择需要针对不同原因，第一种情况ERCP是必须选择的，第二种要谨慎选择ERCP，即使要选择ERCP，要精细EST，避免胆道密闭性的破坏。
杨玉龙 2020-05-23阅读量9649
病请描述：任何一种微创技术都有其特点和优势，利用好其各自的优势就是最好的选择，否则就不可能是最好的！ 目前有两种内镜微创技术：腹腔镜+胆道镜技术和十二指肠镜技术（ERCP技术）。这两种技术治疗胆总管结石有各自的适应证。 内镜医师倾向于前者,外科医师则认为十二指肠镜胆道取石并发症较多,如胰腺炎、肠穿孔、出血等,而且多需切开十二指肠乳头Oddi括约肌,有破坏正常胆道系统生理结构,导致反流性胆管炎、胆道狭窄等远期并发症的可能,因而认为应优先考虑腹腔镜联合胆道镜微创取石，而实际的情况不是这样的，每个技术都有其独特的优势和价值，其中ERCP取石后的复发率明显低于腹腔镜取石后。所以采取哪种方法不能以医生自己所掌握的技术作为选择标准，而是要以疾病本身的特点和病因为治疗方法选择标准！我们胆石病中心因十二指肠镜及腹腔镜均由本科医师操作,故对两种方案的优缺点均有较深的体会。根据我们的经验,我们认为应优先考虑十二指肠镜取石。因为比较而言,十二指肠镜取石对患者损伤更小，更重要的是可以同时观察和诊断胆胰汇合部疾病，对伴有像十二指肠乳头炎性狭窄等胆胰汇合部疾病的病人可同时给予了通畅胆胰流出道的治疗，避免了结石复发！而且随着技术的进步及操作的熟练,用十二指肠镜治疗后的并发症越来越少。此外,括约肌的切开是十二指肠乳头括约肌而不是Oddi括约肌的切开，并不会破坏胆道的密闭性，而且目前多主张乳头小切开，尽可能的保留胆管下端壶腹括约肌的功能，因此远期因反流性胆管炎等并发症所致的严重症状临床观察并不多见，相反这部分群体的术后复发率明显降低。 腹腔镜技术+胆道镜技术是从胆总管内向下观察胆总管，胆胰汇合部疾病难以发现，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头肿瘤、乳头过长、乳头旁憩室，而这些病变影响胆胰流出道的通畅，是结石的发病原因也是复发的原因。另外对于难以耐受麻醉和手术的病人和高龄老人，反复多次腹腔胆道手术因为粘连较重，增加手术副损伤的机会如肠管损伤等，这些都增加了腹腔镜技术+胆道镜技术的风险。另外，对于胆总管直径比较细的（小于6毫米），为了防止缝合胆总管导致的狭窄需要放置较长时间的T管，延长了住院时间，也给病人带来不便。 那么哪些病人适合选择做这类手术呢？或者说适合的病人有哪些呢？ 一是能耐受全麻麻醉的，心肺肝功能好的，胆总管结石是继发结石，如胆囊内结石脱落到胆总管内的，没有胆胰汇合部疾病的（这就是说胆胰流出道通畅的，结石的发生不是因为胆胰汇合部疾病引起的），胆总管直径超过8毫米的（缝合胆总管不会发生狭窄）。 总之，每种技术都有自己独特的优势和不足，选择适合的才是好的，这也要求我们肝胆外科医生技术全面，病情适合哪种我们就选择哪种方式，病人的受益和需求就是我们医生的追求目标！
杨玉龙 2020-05-17阅读量9108
病请描述：任何一种微创技术都有其特点和优势，利用好其各自的优势就是最好的选择，否则就不可能是最好的！目前有两种内镜微创技术：腹腔镜+胆道镜技术和十二指肠镜技术（ERCP技术）。这两种技术治疗胆总管结石有各自的适应证。内镜医师倾向于前者,外科医师则认为十二指肠镜胆道取石并发症较多,如胰腺炎、肠穿孔、出血等,而且多需切开十二指肠乳头Oddi括约肌,有破坏正常胆道系统生理结构,导致反流性胆管炎、胆道狭窄等远期并发症的可能,因而认为应优先考虑腹腔镜联合胆道镜微创取石，而实际的情况不是这样的，每个技术都有其独特的优势和价值，其中ERCP取石后的复发率明显低于腹腔镜取石后。 我们胆石病中心因十二指肠镜及腹腔镜均由本科医师操作,故对两种方案的优缺点均有较深的体会。根据我们的经验,我们认为应优先考虑十二指肠镜取石。因为比较而言,十二指肠镜取石对患者损伤更小，更重要的是可以同时观察和诊断胆胰汇合部疾病，对伴有像十二指肠乳头炎性狭窄等胆胰汇合部疾病的病人可同时给予了通畅胆胰流出道的治疗，避免了结石复发！而且随着技术的进步及操作的熟练,用十二指肠镜治疗后的并发症越来越少。此外,括约肌的切开是十二指肠乳头括约肌而不是Oddi括约肌的切开，并不会破坏胆道的密闭性，而且目前多主张乳头小切开，尽可能的保留胆管下端壶腹括约肌的功能，因此远期因反流性胆管炎等并发症所致的严重症状临床观察并不多见，相反这部分群体的术后复发率明显降低。 腹腔镜技术+胆道镜技术是从胆总管内向下观察胆总管，胆胰汇合部疾病难以发现，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头肿瘤、乳头过长、乳头旁憩室，而这些病变影响胆胰流出道的通畅，是结石的发病原因也是复发的原因。另外对于难以耐受麻醉和手术的病人和高龄老人，反复多次腹腔胆道手术因为粘连较重，增加手术副损伤的机会如肠管损伤等，这些都增加了腹腔镜技术+胆道镜技术的风险。另外，对于胆总管直径比较细的（小于6毫米），为了防止缝合胆总管导致的狭窄需要放置较长时间的T管，延长了住院时间，也给病人带来不便。 那么哪些病人适合选择做这类手术呢？或者说适合的病人有哪些呢？ 一是能耐受全麻麻醉的，心肺肝功能好的，胆总管结石是继发结石，如胆囊内结石脱落到胆总管内的，没有胆胰汇合部疾病的（这就是说胆胰流出道通畅的，结石的发生不是因为胆胰汇合部疾病引起的），胆总管直径超过8毫米的（缝合胆总管不会发生狭窄）。 总之，每种技术都有自己独特的优势和不足，选择适合的才是好的，这也要求我们肝胆外科医生技术全面，病情适合哪种我们就选择哪种方式，病人的受益和需求就是我们医生的追求目标！
杨玉龙 2020-05-17阅读量9075