病请描述：导语这些坑千万别踩！临床中，遇到恶心、呕吐以及各种腹部不适等症状时，胃复安（甲氧氯普胺）肯定是你首先想到的药物之一。但是关于使用中的细节，你是否留意了呢？案例回放患儿，女，4岁。因饮食不当引起上腹部不适，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物。在当地卫生室肌注胃复安10mg，共2次；并给予胃复安5mg口服，共2次。2h后患儿出现全身抽搐，双眼上翻，呈阵发性发作，每次持续约6min，抽搐间隔时间不定，以后每次抽搐时间逐渐延长，间隔时间逐渐缩短，并出现昏迷。考虑为甲氧氯普胺中毒所致。给予吸氧、肌注654-2（山莨菪碱）2mg，20%甘露醇和50%葡萄糖交替静脉注射，并给镇静剂等治疗。最终抢救无效而死亡。死因分析1、甲氧氯普胺剂量过大2010年《中国药典-临床用药须知》关于甲氧氯普胺的儿童用法与用量为：口服、肌内注射、静脉注射，一日0.2-0.3mg/kg，分2-3次给予。该案例报道中缺少患儿体重。根据2-12岁儿童体重估算公式（体重=年龄×2＋8kg）计算，4岁患儿的体重约16kg，每日总剂量不宜超过4.8mg。该患儿应用甲氧氯普胺明显过量，2h内连续给药达30mg，是中国药典规定剂量的6.25倍。2、抢救药品选择不当该患儿死亡的原因，既与甲氧氯普胺的用药剂量过大有关，也与甲氧氯普胺中毒后抢救药品的选择不当有关。甲氧氯普胺是一种多巴胺受体拮抗剂。大剂量或长期应用，因阻断多巴胺受体，导致乙酰胆碱受体相对亢进，而导致锥体外系症状（尤其是儿童和年轻人），严重者可致死亡。甲氧氯普胺用药过量时，应使用抗胆碱药（如盐酸苯海索）或抗组胺药（如苯海拉明）治疗。654-2（山莨菪碱）不易通过血-脑脊液屏障，不宜用于甲氧氯普胺用药过量的抢救。从书中看……1、甲氧氯普胺——药品说明书肌注或静注：6岁以下每次0.1mg/kg，6-14岁一次2.5-5mg。口服：5-14岁每次用2.5-5mg，每日3次，餐前30分钟服。小儿总剂量每日不得超过0.1mg/kg。2、甲氧氯普胺——中国药典2010年《中国药典-临床用药须知》关于甲氧氯普胺的儿童用法与用量为：口服、肌内注射、静脉注射，一日0.2-0.3mg/kg，分2-3次。药品说明书和中国药典是临床用药的法律依据，但是，两种法律文件对甲氧氯普胺儿童用法用量的规定不一致。中国药典中的每日总剂量是说明书的2-3倍。药品说明书中有关儿童的用法用量：甲氧氯普胺口服：5-14岁，每次用2.5-5mg，每日3次。即每日总剂量7.5-15mg，最小日剂量为7.5mg，最大日剂量为15mg。按《中国药典-临床用药须知》规定的儿童最大日剂量（0.3mg/kg）计算，甲氧氯普胺药品说明书所推荐的最小日剂量7.5mg，仅适用于体重超过25kg以上的5-14岁的儿童。常见的规格你知道吗？盐酸甲氧氯普胺注射液规格：10mg（1mL），20mg（1mL）。甲氧氯普胺片规格：每片5mg、10mg、20mg。适应证你记住了吗？1.用于慢性胃炎、胃下垂伴有胃动力低下和功能性消化不良者，以及由此或其他原因（胆胰疾病、脂肪肝等）引起的腹胀、腹痛、嗳气、烧心及食欲缺乏等症状。2.用于纠正迷走神经切除后胃排空延缓所致的胃潴留及解除糖尿病胃排空功能障碍，也用于反流性食管炎。3.用于中枢性呕吐、胃源性呕吐及脑外伤后遗症、急性颅脑损伤、药物、肿瘤、手术、化疗及放疗引起的恶心和呕吐。4.用于缓解海空作业、晕车症等引起的呕吐、减轻偏头痛引起恶心。5.用于十二指肠插管、胃肠钡剂X线检查，可减轻检查时的恶心、呕吐反应，促进钡剂通过，并有助于顺利插管；可增加食管括约肌压力，从而减少全身麻醉的胃肠道反流所致的吸入性肺炎的发生率。6.用于幽门梗阻及对常规治疗无效的十二指肠溃疡。7.用于胆道疾病和慢性胰腺炎的辅助治疗。8.用于硬皮病等结缔组织疾病。9.甲氧氯普胺的催乳作用可适用于乳量严重不足的产妇。不良反应有哪些？1.较常见的不良反应：昏睡、烦躁不安、疲怠无力。2.少见的不良反应有：乳腺肿痛、恶心、便秘、皮疹、腹泻、睡眠障碍、眩晕、严重口渴、头痛、易激动。3.用药期间出现乳汁增多，由催乳素的刺激所致。4.注射给药可引起直立性低血压。5.大剂量长期使用可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），可出现肌震颤、发音困难、共济失调等，可用苯海索等抗胆碱药物治疗。禁忌证有哪些？1、下列情况禁用(1)对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者。(2)癫痫发作的频率与严重性均可因用药而增加。(3)胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔，可因用药使胃肠道的动力增加，病情加重。(4)嗜铬细胞瘤可因用药出现高血压危象。(5)不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌患者。甲氧氯普胺属于多巴胺受体拮抗剂，能阻断下丘脑多巴胺受体，抑制催乳素抑制因子，可促进催乳素的分泌，进而可促进乳腺小叶增生，不利于乳腺癌的治疗。2、下列情况慎用(1)肝功能衰竭时，丧失了与蛋白结合的能力。(2)肾衰，即重症慢性肾功能衰竭，可使锥体外系反应危险性增加，用量应减少。注意事项也不能忘！1.对晕动病所致呕吐无效。2.醛固酮与血清催乳素浓度可因甲氧氯普胺的使用而升高。3.严重肾功能不全患者剂量至少须减少60%，这类患者容易出现锥体外系症状。4.静脉注射甲氧氯普胺须慢，1-2分钟注完，快速给药可出现燥动不安，随即进入昏睡状态。5.因本品可降低西咪替丁的口服生物利用度，若两药必须合用，间隔时间至少要l小时。6.本品遇光变成黄色或黄棕色后，毒性增高。7.如遇变色、结晶、浑浊、异物应禁用。药物间相互作用你了解吗？1.甲氧氯普胺与对乙酰氨基酚、左旋多巴、四环素类抗生素、氨苄西林、利福平、锂盐等药物同用时，因胃内排空加快，上述药物的小肠内吸收过程因而加快。2.甲氧氯普胺可加快胃排空，因而促进麦角胺的吸收，有利于偏头痛的治疗。3.甲氧氯普胺可使奎尼丁的血清浓度升高20%。4.甲氧氯普胺与硫酸镁有协同性利胆作用。5.卡巴胆碱可增强甲氧氯普胺的药理作用。6.甲氧氯普胺与中枢抑制药合用时，后者的胃肠道吸收减少。7.甲氧氯普胺与地高辛合用时，后者的胃肠道吸收减少。8.甲氧氯普胺可降低西咪替丁的口服生物利用度，如两药必须合用，则服药时间应至少间隔1h。9.甲氧氯普胺与阿扑吗啡合用时，后者的中枢性与周围性效应均可被抑制。10.抗胆碱药（如阿托品、丙胺太林等）能减弱甲氧氯普胺增强胃肠运动功能的效应，两药合用时应予注意。11.安坦、苯海拉明可治疗甲氧氯普胺所致的锥体外系运动亢进。12.甲氧氯普胺可减轻甲硝唑的胃肠道不良反应。13.甲氧氯普胺与能导致锥体外系反应的药物如吩噻嗪类（抗精神病药物）药等合用时，锥体外系反应的发生率与严重性均可有所增加。14.因甲氧氯普胺可增加直立性低血压及低血压危险，故与抗高血压药合用时应予重视。15.单胺氧化化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、拟交感胺类药物均不宜与甲氧氯普胺联用。16.耳毒性药物（如氨基苷类抗生素等）禁忌与甲氧氯普胺联用。17.甲氧氯普胺与乙醇同用时，中枢抑制作用增强。18.甲氧氯普胺可单独用于反流性食管炎、食欲不振、嗳气等。胃部胀满及顽固性胃气胀时，如加用山莨菪碱，会使作用减弱。山莨菪碱可单独用于十二指肠球部溃疡、胃肠蠕动亢进引起的绞痛等。此时如合用，无疑会产生对抗效果。有一种情况例外：胆绞痛伴有呕吐的患者，甲氧氯普胺与山莨菪碱合用，二者的作用恰恰相辅相成。原因在于甲氧氯普胺对胆道平滑肌的作用与胃肠道不同，不但不兴奋，对胆管括约肌还有松驰作用，调整胆管运动和胆汁分泌；另外，它还有镇静、治疗腹痛的作用。
国敬芝 2020-12-12阅读量9334
病请描述： 甲亢同位素碘-131治疗为成人甲亢的首选治疗方法，其具有方法简便、适应范围广、安全有效、治愈时间短、费用低廉以及极少复发等优点，除有可能发生甲减外无其它远期不良后果。碘-131治疗不会降低病人生育能力、无致癌性、妊娠前使用对后代发育无影响。我院核医学科是江门五邑地区合法开展同位素碘-131治疗甲亢的唯一专科，从97年开始至2020年11月，已治疗甲亢患者2万多人次，取得很好的治疗效果。 服用碘-131前后的注意事项： 1、孕妇、哺乳甲亢患者禁服碘-131治疗，目前有高热、频繁腹泻、呕吐及心率超过140次/分的患者不宜即刻进行碘131治疗。如果近期服用我科医生开的药有特殊不适的，请提前与医生说明。 2、服药前至少空腹2小时，服药后2小时方可进食固体性食物，服药当天可适当多饮水。 3、服完碘-131后即可离开核医学科。路途较远有晕车呕吐的患者最好就近住宿一晚才回家，或至少当天下午才回去。 4、服药后两周要多休息，避免剧烈运动、熬夜及重体力劳动，可以从事轻体力劳动（如家务、坐办公室等）。如需写假单和证明的，请服药前（提前！）请医生写请假证明。如果1月内要坐飞机、过严格安检的也请与医生说明。 5、服碘-131后不要用力按、压甲状腺，可以擦汗或瘙痒。 6、服碘-131后要特别注意避免精神刺激（如吵架）和预防感染。如遇感冒、发烧、胃痛或其它不适可到医生看病取药，不影响疗效。如需用到中药、请看病的医生确认是否有含碘中药。 7、服碘-131后甲亢未愈前忌吃含碘的食物（如海带、海草、紫菜、所有的海鲜），不擦碘酒。普通加碘盐只含微量的碘，可如常使用。 8、服碘-131两周内尽量少接触孕妇及12岁以下小朋友，不能与他们同睡一床1--2周。平时避免超过半小时及1米以内的接触！大人或成年人无任何要求，可以一齐如常生活。对有生育需求的男女，碘治疗后4月内必须避孕，甲亢治愈前不建议怀孕。 9、治疗后1-4周少数患者可能出现病情一过性加重，因此请同时服用辅助性治疗药物（医生已开具），但如何治疗后1月内出现①高热（超过39℃）、②频繁腹泻、③呕吐及④心率超过140次/分症状(任何之一的时候！)，请尽快到当地医院治疗或与我科联系！看病的时候请带齐病历、告知医生甲亢服过碘-131，尤其剂量超过15mCi的病友）。 10、服碘-131后1-2周内可能有颈部针刺样感觉或甲状腺肿痛、恶心、乏力、头晕等症状，这属于治疗反应，一般在1-2周后逐渐消失，不需特别处理。 11、碘治疗3-4周后有部分人可能出现抽筋、手足麻木等症状，可补充钙片或多饮牛奶。 12、服碘-131一般2-4周后显效，2-3月后症状明显好转或消失，约6个月超过90%患者会痊愈。 13、为了更好了解您的病情和观察疗效，请务必于服药后1个月后回我科复诊（请带病历），若第1次碘-131治疗无效或治疗未愈，3月或半年后可再考虑再次治疗。 另补充： A、我科医生之前开的药物请按份量继续用(碘治疗当天只服2次)，食完哪种就停那一种！一月后复查。个别人部分药物可能加服或提前停用，请按医生的要求服用，足一月后复查！如服药后不适或病情变化，可随时提前复诊。 B、 复查须知：碘-131治疗后，第一次复查时间为1个月后（可留意病历背面复诊时间或信息提醒）。第一次复查可食早餐（一般不需抽血）。以后复查时间为碘治疗后3月、半年、1年均需验大血。同时必须注意，甲亢病需要终身随访，就算彻底治愈后也至少1-2年复查一次。 C、 随着移动医疗的发展，建议复诊前（提前一天以上）预约，减少您候诊的时间。预约方式多样。 D、如果治疗前后出现手脚无力、如果不是饥饿的原因，请及时补钾并低糖饮食（可多食蕉、桔、橙、弥核桃等高钾食物，不饮支装糖精饮料，少食甜品及甜水果）。 E、 因甲亢突眼与抽烟有明显相关性，建议有突眼的病友务必戒烟。 F、甄医生开诊的时间是星期一（8-12时，14:30-17:00）、星期五下午14:30-17:00，其它时间原则上不接诊，如非要找，请至核医学科二楼 导诊台找，谢谢。 祝您早日康复！ 江门市中心医院、中大附属江门医院 核医学科 江门北街.海傍街23号医院6号楼二楼 版本号：V202011@甄大夫
甄作武 2020-11-03阅读量2.3万
病请描述：肝脏是人体中最大的消化器官。肝脏具有重要的作用，能够分泌胆汁，具有代谢功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝脏，人将无法生存。但是肝脏有着巨大的功能储备，肝脏部分被切除后，仍然能够维持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊肿、肝血管瘤等疾患时，我们可以将包括肝脏肿块在内的部分肝组织切除以达到治愈疾病的目的。肝脏部分被切除后是可以再生的，人体被切除60%的肝脏组织后，可以正常生活，术后只需要3-6个月时间，肝脏就能够再生到原来的体积大小。肝切除的患者需要在术后配合医护，预防并发症、实现快速康复。 1. 术后预防性及多模式镇痛：肝切除术后疼痛影响因素复杂，采用传统的疼痛管理模式，约半数患者术后经历中重度疼痛，严重疼痛，患者会不愿咳嗽、不愿深呼吸影响排痰，不愿下地活动影响胃肠功能恢复、影响伤口愈合、造成下肢静脉血栓甚至肺栓塞，进而影响术后快速康复。现在 我们术后镇痛选择预防性及多模式镇痛。预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾体镇痛等等药物，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而降低术后疼痛强度，减少阿片类药物用量。多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，从而达到最大的镇痛效应／不良反应比。多模式镇痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹横筋膜平面阻滞、患者自控镇痛泵（我们常称为PCA泵）、切口局部浸润等。阿片类药物（如吗啡、杜冷丁等等）用于术后镇痛可抑制术后肠道功能，并可能引起诸多不良反应，影响患者术后康复。而非甾体类抗炎药物（NSAIDs药物）用于术后镇痛效果肯定，可以减少阿片类药物的使用量。术前使用非甾体类抗炎药物预防性镇痛效果肯定， 可以减轻术后疼痛。 2. 围手术期抗血栓治疗：肝切除患者往往合并慢性肝病和梗阻性黄疸等，除凝血因子缺乏外，有时伴有血小板减少和功能缺陷，术前常存在凝血功能障碍，加之麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量快速输液等因素，易发生术中及术后凝血功能异常，特别是大范围肝切除、肝脏血流阻断导致的血流动力学改变。围手术期我们会补充凝血物质，如维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等等。 肝切除患者大多为肿瘤患者，本身又有下肢静脉血栓的风险，血栓脱落会出现肺栓塞、威胁生命。围手术期抗血栓治疗措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防是间歇性空气加压；药物预防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前肝切除术是否使用药物预防性抗血栓治疗尚有争议。我们是在术后24小时没有出血倾向的血栓高危患者预防性应用低分子肝素抗血栓治疗，防止术后下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。此外，术后患者家属帮助患者按摩下肢、鼓励患者术后6小时就下地活动，可以很好的预防下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。 3. 术后恶心和呕吐预防：术后恶心和呕吐是影响术后早期进食、延迟出院的原因之一。术后恶心和呕吐危险因素包括：女性、PONV 或晕动症病史、非吸烟者、术后阿片类药物使用、吸入麻醉药使用、<50 岁成人、腹腔镜手术等。术后发生头晕、恶心和呕吐不要惊慌，是麻醉药、全麻的副反应，我们术后会预防性使用止吐药物，如5-HT3 受体拮抗药、糖皮质激素等。 4. 围手术期液体治疗：肝切除术后早期易出现水和电解质失衡，肝功能不全进一步影响水和电解质平衡，围手术期液体治疗直接关系到肝切除患者术中安全以及术后康复。补液过多会增加循环容量和心脏负荷，导致肠道水肿、增加肺间质体液量，也是术后发生胸腔积液和腹腔积液的危险因素。我们术中、术后会根据容量监测指标，进行围手术期目标导向液体治疗。 5. 术后预防过度炎症反应和应激反应：肝切除术的多种损伤因素如手术创伤、输血、麻醉、疼痛、感染和焦虑等可引起促炎因子过度释放，导致局部和全身炎症反应，是引起各种并发症的重要原因，严重时可能危及患者生命。我们通过合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术治疗全过程的优化措施，降低肝切除术造成的全身、局部和心理等创伤效应，控制过度炎症反应及其造成的不良后果，从而保护重要器官功能，加速患者术后康复。术后我们会应用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、潘妥洛克等等）可有效预防应激性黏膜病变，减少术后应激性溃疡、上消化道出血及出血所致的风险。 6. 防治术后腹腔积液：肝细胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及门静脉高压症。肝切除术后大量腹腔积液不仅引起血浆蛋白丢失、电解质紊乱、肝再生受抑，还存在发生自发性腹膜炎和肝肾综合征的风险。我们采用多种方式预防和治疗腹腔积液，包括控制性补液、输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用以及使用特利加压素等等。 7. 术后早期拔除导尿管和腹腔引流管：导尿管留置会增加泌尿系统感染的机会，加重患者的不适感并影响术后早期活动，我们在肝切除术后1～2 d 拔除导尿管。放置腹腔引流管，术后2～4 天进食后无明显引流液，我们会尽早拔除。有的时候，肝功能不好的患者，肝切除术后会从腹腔引流管中引出大量腹水，有时每天有500-2000ml引流量，不要着急，在确定没有出血、胆漏的情况下，我们会主动拔出引流管，不让蛋白、电解质流失，通过输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用，让腹水再吸收，从尿液排出，这样有利于患者恢复。 8. 术后早期进食：肝切除术后早期进食可促进胃肠道功能的恢复、安全有效补充营养、纠正电解质紊乱和负氮平衡，对术后加速康复有重要促进作用。鼓励患者在术后6 小时后饮水、术后1 天流质，逐渐过渡到半流质饮食、正常饮食。对于存在营养风险和营养不良的患者我们会有计划地给予营养支持治疗（如安素、宜力佳等等）。 9. 术后早期活动：术后早期活动可促进胃肠功能恢复、减少肺部并发症发生、防止深静脉血栓形成。因此，建议术后一天就积极下地活动，建立肝切除术后每日活动目标，逐日增加活动量，如第一天在床边活动、第二天在病室内活动、第三天在病区走廊活动。 10. 术后其他治疗：肝切除术后还会应用一些保肝药物、减黄药物，帮助患者肝功能快速恢复。对于凝血功能异常的需要补充维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，帮助纠正凝血功能。对于有病毒性肝炎的患者，需要进食后，恢复抗病毒药物，防止术后肝炎病毒的复发、出现重症瘀胆型肝炎。 11. 肝切除手术后的出院标准：生活能基本自理；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛；能正常进食，不需要静脉补液；通畅排气排便； 肝功能Child-Pugh 分级A 级或胆红素恢复正常或接近正常；切口愈合良好无感染（不必等待拆线）； 患者同意并希望出院。 术前客观评价肝脏功能状态、合理设计肝脏切除方式、精准操作外科手术、全面的术后管理是降低外科并发症发生率的关键措施，医护及患者、家属的共同努力才能共同帮助患者快速康复、顺利出院。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午
刘燕南 2020-07-10阅读量9024
病请描述：胰十二指肠切除术是壶腹部周围疾病（包括十二指肠癌、十二指肠乳头癌、壶腹周围癌、胆管下段癌、胰头癌）的根治手术之一，一直被认为是腹部外科中难度最大及最具挑战的术式之一。在腹部外科中，因胰十二指肠切除术手术范围大，手术难度及风险较高，术后患者的恢复较其他剖腹手术慢，并发症发生率30%-60%，术后住院时间约10-17天。围手术期，医护及患者应该在术前、术中、术后采取哪些优化措施，以保证患者顺利度过危险期，快速康复呢？今天就说一说术后处理： 术后预防性及多模式镇痛：胰十二指肠切除术后疼痛影响因素复杂，采用传统的疼痛管理模式，约半数患者术后经历中重度疼痛，严重疼痛，患者会不愿咳嗽、不愿深呼吸影响排痰，不愿下地活动影响胃肠功能恢复、影响伤口愈合、造成下肢静脉血栓甚至肺栓塞，进而影响术后快速康复。现在 我们术后镇痛选择预防性及多模式镇痛。预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾体镇痛等等药物，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而降低术后疼痛强度，减少阿片类药物用量。多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，从而达到最大的镇痛效应／不良反应比。多模式镇痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹横筋膜平面阻滞、患者自控镇痛泵（我们常称为PCA泵）、切口局部浸润等。阿片类药物（如吗啡、杜冷丁等等）用于术后镇痛可抑制术后肠道功能，并可能引起诸多不良反应，影响患者术后康复。而非甾体类抗炎药物（NSAIDs药物）用于术后镇痛效果肯定，可以减少阿片类药物的使用量。术前使用非甾体类抗炎药物预防性镇痛效果肯定， 可以减轻术后疼痛。 2. 术后恶心呕吐 术后恶心呕吐是常见且令人不适的一个症状，其相关风险因素较多，如全麻、术后静脉使用阿片类药物、年轻（<50岁）、女性、不吸烟状态、有晕动症病史或有术后恶心呕吐病史等，对于高风险的患者其术后恶心呕吐的发生率甚至达到80%。临床常见的原因还是全麻及相关药物反应。胰十二指肠切除术的患者，术后恶心呕吐的发生率也较高，在术中、术后我们会预防性使用止呕药，包括胃复安、盐酸昂丹司琼、盐酸托烷司琼、盐酸帕拉诺司琼注射液等等。随着全麻药物代谢，术后恶心呕吐症状会在72小时内逐渐消失。 3. 围手术期抗血栓治疗：胰十二指肠切除患者往往合并梗阻性黄疸等，术前常存在凝血功能障碍，加之麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量快速输液等因素，易发生术中及术后凝血功能异常，术中、术后我们会补充凝血物质。 胰十二指肠切除患者大多为肿瘤患者，本身又有下肢静脉血栓的风险，血栓脱落会出现肺栓塞、威胁生命。围手术期抗血栓治疗措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防是间歇性空气加压；药物预防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前我们是在术后24小时没有出血倾向的血栓高危患者预防性应用低分子肝素抗血栓治疗，防止术后下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。此外，术后患者家属帮助患者按摩下肢、鼓励患者术后6小时就下地活动，可以很好的预防下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。 4.术后血糖控制 胰十二指肠切除术的患者多>50岁，且有不少患者存在糖尿病，此外手术使胰腺内外分泌的减少以及手术的应激等等，导致术后高血糖比较常见，术后我们会监测血糖变化，根据血糖值静脉泵入胰岛素控制血糖，但要注意防止低血糖发生，最好手头备几块糖，在发生心悸、出汗（多为大汗）、震颤、饥饿，时可以先吃一块糖，再叫护士来检测、处理，避免出现低血糖晕厥。 行胰腺手术的患者，术后由于手术应激使得促血糖升高的激素分泌过多、造成胰岛素相对不足，这时候我们称为胰岛素抵抗，胰岛素抵抗会增加术后纠正血糖的难度，增加术后并发症发生率及病死率。胰岛素抵抗是机体应激的一种反应，而为了减少应激，我们提倡术前减少禁食的时间、全麻联合硬膜外麻醉减少痛苦、术前了解手术及康复过程减少焦虑情绪、术后早期进食、早期活动等都能减少术后胰岛素抵抗的发生。 同时胰十二指肠术后开始饮食后，要注意限制糖和淀粉的摄入，血糖高的患者可以加用糖尿病患者专用的肠内营养制剂，如益力佳等等。 5.生长抑素及其类似物 胰十二指肠切除术中难点之一就是重建胰肠吻合，由于胰液含多种消化酶，可以消化吻合口，使得吻合口在未完全愈合前出现胰漏、胰瘘，胰液渗入腹腔，造成感染、脓肿、甚至腐蚀血管造成大出血，因此胰肠吻合有被称为死亡之吻。我们术后会使用生长抑素及其类似物可减少脏器血流及胰液的分泌，预防性使用能降低胰瘘发生的风险。术后5-7天是术后胰漏的高发期，因此这段时间要注意只进食流质食物，同时配合医护观察引流液的变化，以便早期发现。 6.鼻胃管的使用 传统的预防性插胃管在如今循证医学时代不受支持，以往胰十二指肠术后要带胃管5-7天，导致患者不适，增加术后发热、肺不张及肺炎的发生率。现在大量的证据表明：未置胃管、或早期拔除胃管的患者肠道功能恢复的更快，进而可以早期进食。因此我们会在麻醉复苏前拔除、或手术后第一天早晨拔除。在胰十二指肠术后术后，约有10%~25%的患者出现胃排空障碍时，才可能需要长期插管进行胃肠减压。 7.腹腔引流管的使用 胰十二指肠术后我们会常规在胰肠吻合口周围放2根腹腔引流管，可以引流吻合口周围渗出，且发生胰瘘时保证通畅的引流是愈合的前提。我们术后会监测腹水淀粉酶。对于没有胰漏的患者，我们会在3-5天内拔除引流管。只有怀疑胰漏的患者，我们会把引流管稍微留置时间延长，直至引流小于20ml，淀粉酶阴性了，再拔除。患者及家属一定要保护好引流管，在翻身、起床时防止引流管脱落。对于引流不通畅的患者，我们术后会在超声或CT引导下再穿刺放置引流管，保证腹腔积液得到充分引流。 8.术后营养支持 胰十二指肠术后第1天我们就会鼓励患者饮水，同时我们适当的静脉给予肠外营养制剂（就是老百姓说的静脉营养），排气后可进食米汤、肠内营养制剂，注意这个时候不能吃带渣食物，在5-7天后，才可逐渐恢复带渣的半流食、软食。而刚开始由口进食可能无法满足患者的日常能量需求，不足的部分可以予以肠外营养，随患者逐渐增加由口进食的量逐渐的减少肠外营养。大量的证据表明，手术后第1天即开始根据患者意愿由口摄食，肠道功能恢复快，住院时间明显缩短。而在无法由口进食的患者，如胃肠排空障碍，可考虑行鼻胃管喂食或空肠造口喂食（灌注能全力等肠内营养制剂），若长期无法由口进食的患者建议空肠造口喂食。具体饮食指导，请参照我的另一篇文章《 胰十二指肠切除手术后饮食应该注意哪些？如何快速康复？》。 9.早期活动 患者术后早期活动可以加快胃肠道功能恢复，减少肺部并发症及血栓性并发症等，是安全有效的。一般术后第1天即开始下床2h左右，先在床边活动，逐渐过渡到房间内活动，最后可以在病房内活动，做好每天的计划，随着患者耐受情况逐渐增加下床时间及活动量。当然不少患者因为术后的疼痛而不愿或无法耐受下床活动，因此我们会做好镇痛工作，消除患者的疑虑。 10. 术后其他治疗：胰十二指肠切除术后还会应用一些保肝药物、减黄药物，帮助患者肝功能快速恢复。对于凝血功能异常的需要补充维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，帮助纠正凝血功能。 11. 胰十二指肠切除术后的出院标准：生活能基本自理；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛；能正常进食，不需要静脉补液；通畅排气排便； 肝功能或胆红素恢复正常或接近正常；切口愈合良好无感染（不必等待拆线）； 患者同意并希望出院。 术前精确评估、外科精准手术操作、全面的术后管理是降低外科并发症发生率、缩短住院时间的关键措施，医护及患者、家属的共同努力才能共同帮助患者快速康复、顺利出院。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午
刘燕南 2020-07-10阅读量1.1万
病请描述：我叫“藿香正气”，诞生于1078年宋太医局编撰的《太平惠民和剂局方》，今年941岁，被历代医家称为： 藿香这味药是芳香化湿，理气和中，兼解表是主药。紫苏既解表又理气；白芷辛温走阳明。这三味药合用，起到辛温解表的作用。厚朴、大腹皮、半夏、茯苓、陈皮、甘草等都是走中焦的药，组合起来主要起到祛中焦寒湿、理气和胃，降逆止呕的作用。 简单地来说，藿香正气水，是一剂热药，主要起到运化中焦寒湿的作用，兼解表发汗。 那么问题来了，夏天那么热，做为“热药”的藿香正气水怎么是使用率极高的药品呢？这是因为夏天里隐藏着“寒邪”和“湿邪”两大敌人，它的克星就是藿香正气水！ 我们回想下我们的生活场景：呆在空调房里工作学习，从冰箱里拿出冷饮、酸奶，从外面回来全身冒着汗然后进入空调房，抱着冰镇西瓜一勺一勺吃……这些寒邪无从不在，既有从毛孔里钻入的寒湿之气，也有从通过食物直接送入肠胃的寒湿之气。 我们生活环境、饮食习惯、生活方式都造成“寒湿”容易侵入我们体内，另外一面，夏季阳气旺盛，人体的阳气也往外表走，身体就出现“内虚”的状况，脾胃此时非常弱，就很容易没有胃口，容易有寒湿停滞，再加上夏季湿气重的环境，多种情况结合，“寒湿”就是夏季里最可怕和最常见的“毒邪”。 藿香正气水的18种功效 1. 解表化湿，理气和中 藿香正气水具有解表化湿、理气和中的作用，可以缓解消化不良、呕吐、腹泻等胃肠道不适。 适应症：水土不服、胃肠道不适。 用法用量：每次服10毫升，每天3次。 2. 消食和胃 消化不良常与“湿病”有关。为消食和胃药加点健脾化湿药，事半功倍。 适用症：消化不良。 用法用量：取山楂、神曲各6克，麦芽10克，水煎去渣，再加入藿香正气水20毫升，分3次服，连用3天。 3. 止泻 夏天是各种微生物繁殖和生长迅速的季节，如饮食不当容易引起腹泻等胃肠疾病。 适应症：腹泻。 用法用量：取干净纱布一块，折叠成4~6层置于肚脐处，将藿香正气水置水中预热，待药温适宜时倒在纱布上，以充盈不溢为度，用塑料布覆盖纱布后，再用医用胶布固定，2~3小时后取下，每日2~3次，一般两日即可见效。 4. 芳香通窍、促使气行 中医认为，白癜风是风湿两邪侵入毛孔，以致气血癌滞、毛窍闭塞而成。而藿香正气水有芳香通窍，促使气行的作用。 适用症：白癜风。 用法用量：每日用净布蘸藿香正气水涂擦患部，微微用力，反复蘸擦至皮肤微红为度，一日2次。 5. 祛痰，止咳平喘 藿香正气水含有多种中药成分，其中，桔梗所含皂甘及陈皮所含挥发油，均有剌激性祛痰作用；半夏的镇咳作用明显；甘草则既能祛痰，又能镇咳；陈皮对气管及支气管有轻度扩张作用，而有助于平喘。藿香正气水，有祛痰、止咳平喘之效。 适应症： 痰多咳嗽。 用法用量：用杏仁10克煎水，送服藿香正气水；每次10毫克，1日3次，连服3日。 6. 缓解眩晕 有的人外出游玩时会饱受晕车、晕船、晕机之苦，用好藿香正气水，就可以缓解这种旅途不适。 适应症：晕车、晕船、晕机。 用法用量：可用医用棉签蘸取藿香正气水，直接外涂肚脐，或将药液敷于肚脐内，有一定的预防作用。 7. 治眩晕、耳鸣、耳聋 经常耳鸣的人，通常情况下是因为气血不足导致耳朵里面的血液循环异常，可能会出现头晕目眩的情况。长期严重的耳鸣可能会加重患者的精神负担，导致睡眠补偿精力不集中，甚至会出现听力下降、耳聋等症状。 适应症：眩晕、耳鸣、耳聋。 用法用量：用10毫升藿香正气水，每天服3次，连用3~5天。症状改善后，再用六君子丸调理。 8. 治瘙痒 夏天外出被蚊虫叮咬后用藿香正气水涂抹可以立即止痒，防止抓挠引起感染。 适应症：蚊虫叮咬 用法用量：用适量的藿香正气水外搽患部3~5分钟，很快就能消除瘙痒。 9. 治疗湿疹 中医认为，湿疹有很多证型，如果是外感风寒、内伤湿滞这类湿疹的患者，理论上是对证的，但其他湿疹藿香正气水未必管用。 适应症：湿疹。 用法用量：每日用温水清洗患处后，直接用藿香正气水外涂患处，每天3~5次，连用3~5天。若伴有喉头水肿、休克、发热者，近2周来曾用过皮质激素治疗者，以及阴虚火旺者不宜采用此方法。 10. 治小儿痱子 小孩子由于肌肤比较娇嫩，身上的褶皱又比较多，所以在炎热的夏天比较容易长痱子。 适应症：小儿痱子 用法用量：可取藿香正气水1支，按比例加凉开水或生理盐水稀释，不满3个月的婴儿，药液与水比例为1:3；4~12个月的婴儿，药液与水比例为1:2；超过1岁的幼儿，药液与水比例为1:1。用药之前，先用温水将局部洗净擦干，然后用消毒药棉蘸稀释后的药液涂擦患处，每日2~3次。 11. 抗致病菌、杀滴虫 因藿香正气水是由抗多种致病菌和杀滴虫的藿香、紫苏、白芷、生姜等中药组成，故治疗外阴瘙痒有较好的效果。 适用症：外阴瘙痒。 用法用量：以藿香正气水1克兑50克凉开水清洗外阴。 12. 治白带过多 女性朋友在生活中有时候就会发现白带增多，虽然说这种情况不会给身体带来疼痛感，或者是一些其他的情况，但也有可能就是一些妇科疾病的前兆。 适应症：女性白带过多。 用法用量：藿香正气水10毫升，每天3次，连服5~7天。 13. 消炎止痛 藿香正气水在炎症期发作时使用，有消炎止痛，促使萎缩的作用。 适用症：外痔。 用法用量：先将患处洗净，每次用藿香正气水2支加凉开水1000毫升，以药棉擦洗，每日2次。 14. 安神助眠 因为这味药含有陈皮，有安神的作用，服用后可以帮助大脑迅速的达到镇定安生的效果，很快就会睡去。 适应症：失眠。 用法用量：可用藿香正气丸，每次1丸，1日2次，连服10日，疗效显著后再用归脾丸作调理。 15. 止吐 中医讲，藿香正气水主要用于外邪犯胃导致的呕吐，症状主要是突然呕吐，胸脘满闷，不思饮食，常伴有发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。不可用于其他原因导致的呕吐。 适应症：呕吐。 用法用量：用藿香正气水，每次10毫升，1日3次，连用5~7日，疗效很好。 16. 治冻疮 适应症：冻疮。 用法用量：用藿香正气水适量外搽于患处，每日3~5次。若伴有溃疡者，可先用红霉素软膏外搽，再用本品外涂，连用5~7日。 17. 抑制真菌 藿香、紫苏、白芷、桔梗分别对多种致病真菌有较强的抑制作用。 适用症：头癣、手足癣、灰指甲。 用法用量：涂擦患处，每日1~2次（有条件每日多擦几次）；5天为一疗程，一般1~2个疗程即可见效。 18. 抑制葡萄球菌 中医一般认为是多发性疖病内郁湿热、血热或外受风热暑邪而成；现代医学认为是葡萄球菌感染所致。而藿香正气水中的紫苏等成分有抑制葡萄球菌的作用，此外，藿香芳香化湿，白芷发表、祛风、胜湿，能散郁除湿，治疗疖及疖病。 适用症：疖病。 用法用量：可用棉签蘸藿香正气水，一日多次涂擦患部。
郑君芙 2020-05-18阅读量8406
病请描述：脾胃是人的后天之本，不能伤了。伤了调理起来就会比较慢，而且很不容易。关于日常脾胃调理的一些方法，分享如下，供大家参考。 调理脾胃——十步法 1 规律饮食定时定量细嚼慢咽 这是保养脾胃的第一步，特别是胃本来就不好的人，更要少吃辛辣刺激以及生冷食物。 另外，要注意定时吃饭，不要狼吞虎咽，更不要站着或边走边吃，吃饭时不要讨论问题或争吵。 2 饭后慢慢走 道医有以动助脾的养生观念，饭后散步有助于增强脾胃功能促进消化。 但饭后并非指吃完饭立刻就开始散步，而是要休息至少10分钟再进行，若吃得过饱则需适当延长休息时间，并且饭后半小时内不能做剧烈运动 3 揉带脉 脾主运化，脾胃虚弱则会运化不力，造成身体水湿停滞而揉带脉则一方面健脾阳，另一方面则振奋了肚腩两侧胆经的阳气，迅速化开了小腹内积聚的水湿 当然你要是觉得揉带脉的力度不足的话，也可以用手握成拳来敲顺便再说一下，此法对便秘的治疗也非常有效果，可以说是立竿见影！ 4 爬山 黄帝内经中有一句话，叫做谷气通于脾唐代医家王冰对此的解释是谷空虚，脾受纳故。 用现代语言来说就是爬山不仅能锻炼筋骨，让人汗水淋漓——这也是排除体内水湿的良方。 5 踮足功 就是脚尖着地，脚后跟抬起，能抬多高抬多高胃的经络通过脚的第二趾和第三趾之间，胃经的原穴也在脚趾的关节部位胃肠功能较弱的人，不妨经常锻炼脚趾。 你可以踮着脚尖走路，你也可以试试踮着脚尖站个十来分钟，记住在踮脚尖时要尽可能地把脚踮得高一点，这样效果才会好！ 6 推腹法 大部分的慢性病都通过此法来解决人体内的三浊（废水、废气、大便）都可通过此法来排除，而此三浊正是导致人生病的罪魁祸首。 所以古人常说“大道至简”，道理想通了，解决问题就容易了，解决问题的方法有千千万万，但那就是所谓的“术”的层面的问题了！ 7 跪膝法 此法可引气血下行，使气血流注于胃经因此对胃的功能改善是大有好处的，当然此功法的好处远不止这一点，在此我就不一一道来了，反正你坚持练一阵子就会知道的了。 8 捏脊法 简言之，就是捏脊梁骨，从尾椎骨一直捏到脖子。 捏的时候，不必拘泥于穴位，因为脊柱两侧正是督脉和足太阳膀胱经所经之处，捏脊能对身体起到全面的保健作用。 它可以健益脾胃督一身之气；还可调理脏腑疏通经络升降气机。 9 吞唾液养生法 唾液其实就是人体内最好的健脾胃的药中医学认为，唾液能“润五官、悦肌肤、固牙齿、强筋骨、通气血延寿命”，春秋时期的老子认为，灵丹妙药虽好，也不如自己的津液重要。古代养生学家陶弘景也说：“食玉泉者，能使人延年，除百病。” 咽津亦称“赤龙搅海”，在古代被称为“金津玉液”，是古代的一种强身健体方法。越小的养生功法，长期坚持功效却惊人，可是往往因为这些小功法太容易却常被大家忽视。 操作方法 方法是以舌在口中搅动，兼以上下牙齿相叩，以使口中充满津液，然后以此漱口，分三次吞咽。吞时要用力发出咕噜咕噜的声音。 鼓漱的作用在于使津液充满气泡，吞下此液等同服气。可使血液氧分子增加，大脑不缺氧。 这个方法可以治晕车，有些人坐车的时候就身体不适，只要按上述方法不断吞咽津液，就可以转移自身注意力，缓解紧张，达到恬淡虚无，精神内守。从而身体气机流畅，缓解不适之症。还可以治失眠。有些人晚上睡不着，只要按上述方法叩齿吞津，便能转移注意力，自然摄心归一，摄诸乱意。能使精神不散，安然入睡。 10 拉筋 人的肝、脾、肾经都从大腿经过，所以拉筋对这三条经的拉伸和调理作用是非常有效的。我个人的感觉是最好采用卧位拉筋法，其效果更加显著！ 灸疗 1 灸肚脐 肚脐，也叫神阙穴，是连接脐带的地方，是人体任脉上的要穴。胎儿在母体时就靠脐带供给营养，就好像瓜蒂一样，是吸取营养的唯一途径。我们也可理解为它是联系人体先天和后天之要穴。 所谓神阙，即是指元神出入和居住的地方，地位极其显贵。实际上在人体当中，神阙穴也是心肾交通的门户，心藏神，肾藏志，都是不可小觑的五脏神。 心属火，肾属水，水火不能通达调济，就会引起阴阳失调，导致各种疾病接踵而至。 而在肚脐眼上的神阙穴，是腹部的核心，对于发生在腹部的疾病，有很好的调理效果，如五更泻、慢性腹泻、后尿潴留等都是它的拿手好戏。 现代人的脾胃虚弱，大都是脾阳虚，艾炙则是升阳的最好方法之一，所以可以通过对神阙进行炙疗而达到调理脾阳虚之目的。 直接艾炙肚脐（神阙穴）。也就是直接用三年或五年陈艾在肚脐之上悬炙。 闲来无事之时或是坐车无聊之时，试试用手指来按压神阙穴，效果可能不如艾炙，但长期坚持下来效果也会很好的。
郑君芙 2020-05-08阅读量8155
病请描述：肝脏是人体中最大的消化器官。肝脏具有重要的作用，能够分泌胆汁，具有代谢功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝脏，人将无法生存。但是肝脏有着巨大的功能储备，肝脏部分被切除后，仍然能够维持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊肿、肝血管瘤等疾患时，我们可以将包括肝脏肿块在内的部分肝组织切除以达到治愈疾病的目的。肝脏部分被切除后是可以再生的，人体被切除60%的肝脏组织后，可以正常生活，术后只需要3-6个月时间，肝脏就能够再生到原来的体积大小。肝切除的患者需要在术后配合医护，预防并发症、实现快速康复。北京医院普外科刘燕南1. 术后预防性及多模式镇痛：肝切除术后疼痛影响因素复杂，采用传统的疼痛管理模式，约半数患者术后经历中重度疼痛，严重疼痛，患者会不愿咳嗽、不愿深呼吸影响排痰，不愿下地活动影响胃肠功能恢复、影响伤口愈合、造成下肢静脉血栓甚至肺栓塞，进而影响术后快速康复。现在 我们术后镇痛选择预防性及多模式镇痛。预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾体镇痛等等药物，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而降低术后疼痛强度，减少阿片类药物用量。多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，从而达到最大的镇痛效应／不良反应比。多模式镇痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹横筋膜平面阻滞、患者自控镇痛泵（我们常称为PCA泵）、切口局部浸润等。阿片类药物（如吗啡、杜冷丁等等）用于术后镇痛可抑制术后肠道功能，并可能引起诸多不良反应，影响患者术后康复。而非甾体类抗炎药物（NSAIDs药物）用于术后镇痛效果肯定，可以减少阿片类药物的使用量。术前使用非甾体类抗炎药物预防性镇痛效果肯定， 可以减轻术后疼痛。2. 围手术期抗血栓治疗：肝切除患者往往合并慢性肝病和梗阻性黄疸等，除凝血因子缺乏外，有时伴有血小板减少和功能缺陷，术前常存在凝血功能障碍，加之麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量快速输液等因素，易发生术中及术后凝血功能异常，特别是大范围肝切除、肝脏血流阻断导致的血流动力学改变。围手术期我们会补充凝血物质，如维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等等。肝切除患者大多为肿瘤患者，本身又有下肢静脉血栓的风险，血栓脱落会出现肺栓塞、威胁生命。围手术期抗血栓治疗措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防是间歇性空气加压；药物预防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前肝切除术是否使用药物预防性抗血栓治疗尚有争议。我们是在术后24小时没有出血倾向的血栓高危患者预防性应用低分子肝素抗血栓治疗，防止术后下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。此外，术后患者家属帮助患者按摩下肢、鼓励患者术后6小时就下地活动，可以很好的预防下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。3. 术后恶心和呕吐预防：术后恶心和呕吐是影响术后早期进食、延迟出院的原因之一。术后恶心和呕吐危险因素包括：女性、PONV 或晕动症病史、非吸烟者、术后阿片类药物使用、吸入麻醉药使用、<50 岁成人、腹腔镜手术等。术后发生头晕、恶心和呕吐不要惊慌，是麻醉药、全麻的副反应，我们术后会预防性使用止吐药物，如5-HT3 受体拮抗药、糖皮质激素等。4. 围手术期液体治疗：肝切除术后早期易出现水和电解质失衡，肝功能不全进一步影响水和电解质平衡，围手术期液体治疗直接关系到肝切除患者术中安全以及术后康复。补液过多会增加循环容量和心脏负荷，导致肠道水肿、增加肺间质体液量，也是术后发生胸腔积液和腹腔积液的危险因素。我们术中、术后会根据容量监测指标，进行围手术期目标导向液体治疗。5. 术后预防过度炎症反应和应激反应：肝切除术的多种损伤因素如手术创伤、输血、麻醉、疼痛、感染和焦虑等可引起促炎因子过度释放，导致局部和全身炎症反应，是引起各种并发症的重要原因，严重时可能危及患者生命。我们通过合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术治疗全过程的优化措施，降低肝切除术造成的全身、局部和心理等创伤效应，控制过度炎症反应及其造成的不良后果，从而保护重要器官功能，加速患者术后康复。术后我们会应用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、潘妥洛克等等）可有效预防应激性黏膜病变，减少术后应激性溃疡、上消化道出血及出血所致的风险。6. 防治术后腹腔积液：肝细胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及门静脉高压症。肝切除术后大量腹腔积液不仅引起血浆蛋白丢失、电解质紊乱、肝再生受抑，还存在发生自发性腹膜炎和肝肾综合征的风险。我们采用多种方式预防和治疗腹腔积液，包括控制性补液、输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用以及使用特利加压素等等。7. 术后早期拔除导尿管和腹腔引流管：导尿管留置会增加泌尿系统感染的机会，加重患者的不适感并影响术后早期活动，我们在肝切除术后1～2 d 拔除导尿管。放置腹腔引流管，术后2～4 天进食后无明显引流液，我们会尽早拔除。有的时候，肝功能不好的患者，肝切除术后会从腹腔引流管中引出大量腹水，有时每天有500-2000ml引流量，不要着急，在确定没有出血、胆漏的情况下，我们会主动拔出引流管，不让蛋白、电解质流失，通过输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用，让腹水再吸收，从尿液排出，这样有利于患者恢复。8. 术后早期进食：肝切除术后早期进食可促进胃肠道功能的恢复、安全有效补充营养、纠正电解质紊乱和负氮平衡，对术后加速康复有重要促进作用。鼓励患者在术后6 小时后饮水、术后1 天流质，逐渐过渡到半流质饮食、正常饮食。对于存在营养风险和营养不良的患者我们会有计划地给予营养支持治疗（如安素、宜力佳等等）。9. 术后早期活动：术后早期活动可促进胃肠功能恢复、减少肺部并发症发生、防止深静脉血栓形成。因此，建议术后一天就积极下地活动，建立肝切除术后每日活动目标，逐日增加活动量，如第一天在床边活动、第二天在病室内活动、第三天在病区走廊活动。10. 术后其他治疗：肝切除术后还会应用一些保肝药物、减黄药物，帮助患者肝功能快速恢复。对于凝血功能异常的需要补充维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，帮助纠正凝血功能。对于有病毒性肝炎的患者，需要进食后，恢复抗病毒药物，防止术后肝炎病毒的复发、出现重症瘀胆型肝炎。11. 肝切除手术后的出院标准：生活能基本自理；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛；能正常进食，不需要静脉补液；通畅排气排便； 肝功能Child-Pugh 分级A 级或胆红素恢复正常或接近正常；切口愈合良好无感染（不必等待拆线）； 患者同意并希望出院。术前客观评价肝脏功能状态、合理设计肝脏切除方式、精准操作外科手术、全面的术后管理是降低外科并发症发生率的关键措施，医护及患者、家属的共同努力才能共同帮助患者快速康复、顺利出院。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午
刘燕南 2020-04-20阅读量9138
病请描述：胰十二指肠切除术是壶腹部周围疾病（包括十二指肠癌、十二指肠乳头癌、壶腹周围癌、胆管下段癌、胰头癌）的根治手术之一，一直被认为是腹部外科中难度最大及最具挑战的术式之一。在腹部外科中，因胰十二指肠切除术手术范围大，手术难度及风险较高，术后患者的恢复较其他剖腹手术慢，并发症发生率30%-60%，术后住院时间约10-17天。围手术期，医护及患者应该在术前、术中、术后采取哪些优化措施，以保证患者顺利度过危险期，快速康复呢？今天就说一说术后处理：北京医院普外科刘燕南术后预防性及多模式镇痛：胰十二指肠切除术后疼痛影响因素复杂，采用传统的疼痛管理模式，约半数患者术后经历中重度疼痛，严重疼痛，患者会不愿咳嗽、不愿深呼吸影响排痰，不愿下地活动影响胃肠功能恢复、影响伤口愈合、造成下肢静脉血栓甚至肺栓塞，进而影响术后快速康复。现在 我们术后镇痛选择预防性及多模式镇痛。预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾体镇痛等等药物，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而降低术后疼痛强度，减少阿片类药物用量。多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，从而达到最大的镇痛效应／不良反应比。多模式镇痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹横筋膜平面阻滞、患者自控镇痛泵（我们常称为PCA泵）、切口局部浸润等。阿片类药物（如吗啡、杜冷丁等等）用于术后镇痛可抑制术后肠道功能，并可能引起诸多不良反应，影响患者术后康复。而非甾体类抗炎药物（NSAIDs药物）用于术后镇痛效果肯定，可以减少阿片类药物的使用量。术前使用非甾体类抗炎药物预防性镇痛效果肯定， 可以减轻术后疼痛。2. 术后恶心呕吐 术后恶心呕吐是常见且令人不适的一个症状，其相关风险因素较多，如全麻、术后静脉使用阿片类药物、年轻（<50岁）、女性、不吸烟状态、有晕动症病史或有术后恶心呕吐病史等，对于高风险的患者其术后恶心呕吐的发生率甚至达到80%。临床常见的原因还是全麻及相关药物反应。胰十二指肠切除术的患者，术后恶心呕吐的发生率也较高，在术中、术后我们会预防性使用止呕药，包括胃复安、盐酸昂丹司琼、盐酸托烷司琼、盐酸帕拉诺司琼注射液等等。随着全麻药物代谢，术后恶心呕吐症状会在72小时内逐渐消失。3. 围手术期抗血栓治疗：胰十二指肠切除患者往往合并梗阻性黄疸等，术前常存在凝血功能障碍，加之麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量快速输液等因素，易发生术中及术后凝血功能异常，术中、术后我们会补充凝血物质。胰十二指肠切除患者大多为肿瘤患者，本身又有下肢静脉血栓的风险，血栓脱落会出现肺栓塞、威胁生命。围手术期抗血栓治疗措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防是间歇性空气加压；药物预防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前我们是在术后24小时没有出血倾向的血栓高危患者预防性应用低分子肝素抗血栓治疗，防止术后下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。此外，术后患者家属帮助患者按摩下肢、鼓励患者术后6小时就下地活动，可以很好的预防下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。4.术后血糖控制 胰十二指肠切除术的患者多>50岁，且有不少患者存在糖尿病，此外手术使胰腺内外分泌的减少以及手术的应激等等，导致术后高血糖比较常见，术后我们会监测血糖变化，根据血糖值静脉泵入胰岛素控制血糖，但要注意防止低血糖发生，最好手头备几块糖，在发生心悸、出汗（多为大汗）、震颤、饥饿，时可以先吃一块糖，再叫护士来检测、处理，避免出现低血糖晕厥。行胰腺手术的患者，术后由于手术应激使得促血糖升高的激素分泌过多、造成胰岛素相对不足，这时候我们称为胰岛素抵抗，胰岛素抵抗会增加术后纠正血糖的难度，增加术后并发症发生率及病死率。胰岛素抵抗是机体应激的一种反应，而为了减少应激，我们提倡术前减少禁食的时间、全麻联合硬膜外麻醉减少痛苦、术前了解手术及康复过程减少焦虑情绪、术后早期进食、早期活动等都能减少术后胰岛素抵抗的发生。同时胰十二指肠术后开始饮食后，要注意限制糖和淀粉的摄入，血糖高的患者可以加用糖尿病患者专用的肠内营养制剂，如益力佳等等。5.生长抑素及其类似物 胰十二指肠切除术中难点之一就是重建胰肠吻合，由于胰液含多种消化酶，可以消化吻合口，使得吻合口在未完全愈合前出现胰漏、胰瘘，胰液渗入腹腔，造成感染、脓肿、甚至腐蚀血管造成大出血，因此胰肠吻合有被称为死亡之吻。我们术后会使用生长抑素及其类似物可减少脏器血流及胰液的分泌，预防性使用能降低胰瘘发生的风险。术后5-7天是术后胰漏的高发期，因此这段时间要注意只进食流质食物，同时配合医护观察引流液的变化，以便早期发现。6.鼻胃管的使用 传统的预防性插胃管在如今循证医学时代不受支持，以往胰十二指肠术后要带胃管5-7天，导致患者不适，增加术后发热、肺不张及肺炎的发生率。现在大量的证据表明：未置胃管、或早期拔除胃管的患者肠道功能恢复的更快，进而可以早期进食。因此我们会在麻醉复苏前拔除、或手术后第一天早晨拔除。在胰十二指肠术后术后，约有10%~25%的患者出现胃排空障碍时，才可能需要长期插管进行胃肠减压。7.腹腔引流管的使用 胰十二指肠术后我们会常规在胰肠吻合口周围放2根腹腔引流管，可以引流吻合口周围渗出，且发生胰瘘时保证通畅的引流是愈合的前提。我们术后会监测腹水淀粉酶。对于没有胰漏的患者，我们会在3-5天内拔除引流管。只有怀疑胰漏的患者，我们会把引流管稍微留置时间延长，直至引流小于20ml，淀粉酶阴性了，再拔除。患者及家属一定要保护好引流管，在翻身、起床时防止引流管脱落。对于引流不通畅的患者，我们术后会在超声或CT引导下再穿刺放置引流管，保证腹腔积液得到充分引流。8.术后营养支持 胰十二指肠术后第1天我们就会鼓励患者饮水，同时我们适当的静脉给予肠外营养制剂（就是老百姓说的静脉营养），排气后可进食米汤、肠内营养制剂，注意这个时候不能吃带渣食物，在5-7天后，才可逐渐恢复带渣的半流食、软食。而刚开始由口进食可能无法满足患者的日常能量需求，不足的部分可以予以肠外营养，随患者逐渐增加由口进食的量逐渐的减少肠外营养。大量的证据表明，手术后第1天即开始根据患者意愿由口摄食，肠道功能恢复快，住院时间明显缩短。而在无法由口进食的患者，如胃肠排空障碍，可考虑行鼻胃管喂食或空肠造口喂食（灌注能全力等肠内营养制剂），若长期无法由口进食的患者建议空肠造口喂食。具体饮食指导，请参照我的另一篇文章《 胰十二指肠切除手术后饮食应该注意哪些？如何快速康复？》。9.早期活动 患者术后早期活动可以加快胃肠道功能恢复，减少肺部并发症及血栓性并发症等，是安全有效的。一般术后第1天即开始下床2h左右，先在床边活动，逐渐过渡到房间内活动，最后可以在病房内活动，做好每天的计划，随着患者耐受情况逐渐增加下床时间及活动量。当然不少患者因为术后的疼痛而不愿或无法耐受下床活动，因此我们会做好镇痛工作，消除患者的疑虑。10. 术后其他治疗：胰十二指肠切除术后还会应用一些保肝药物、减黄药物，帮助患者肝功能快速恢复。对于凝血功能异常的需要补充维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，帮助纠正凝血功能。11. 胰十二指肠切除术后的出院标准：生活能基本自理；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛；能正常进食，不需要静脉补液；通畅排气排便； 肝功能或胆红素恢复正常或接近正常；切口愈合良好无感染（不必等待拆线）； 患者同意并希望出院。术前精确评估、外科精准手术操作、全面的术后管理是降低外科并发症发生率、缩短住院时间的关键措施，医护及患者、家属的共同努力才能共同帮助患者快速康复、顺利出院。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午
刘燕南 2020-04-20阅读量1.0万
病请描述： 有些眩晕是偏头痛的症状，叫偏头痛性眩晕。防重于治！ 红巾大夫 06-21 18:08 空军总医院神经精神专业主任医师 刘红巾教授 偏头痛是一种原发性头痛，临床表现以神经系统、胃肠道以及自主神经的多种症状为特征，是一种复杂的神经性疾病。偏头痛的患病率为13％～16％，27％～33％的患者有发作性眩 晕。大量文献报道了与偏头痛相关的耳神经科症状，都以眩晕为主要临床表现，包括青少年良性阵发性眩晕和成人复发性眩晕。偏头痛与眩晕之间的密切联系引起广大临床医生的关注。偏头痛性眩晕是偏头痛引起的眩晕疾病，认识偏头痛性眩晕对于眩晕的诊断、鉴别及治疗有重要意义。 １偏头痛性眩晕的相关流行病学 一项涉及20000人、年龄分布在12～82岁 之间的流行病学研究发现，17.6％ 的成年女性、 5.7％的成年男性和4％的儿童每年至少有一次偏头痛发作，其中18％的患者每月有一次、甚至更多的偏头痛发作。德国的一项健康调查显示，典型偏头痛性眩晕的患病率估计为1％ 左右。青少年良性阵发性眩晕作为偏头痛性眩晕的早期表现，6～12岁儿童中发病率为2.8％。 2偏头痛性眩晕的发病机制 有四种发病机制可以解释偏头痛通路中有前庭参与：①神经递质学说，认为偏头痛性眩晕发病与调节前庭核活动和影响前庭核神经联络的神经递质有关。前庭核投射到中缝背核、中缝大核、蓝斑、外侧被盖区，这些是激活偏头痛的重要途径；前庭核同时接受来自蓝斑的去甲肾上腺素能信号和中缝背核、中缝苍白核等的血清素能神经传入，这意味着在偏头痛中这些神经递质改变也会影响前庭中枢；再者，前庭神经下核、中核、外侧核和三叉神经核尾相互连接，可以解释为何前庭信号能影响三叉神经血管通路。近年来研究发现5-羟色胺受体在前庭核中的表达，可能是偏头痛眩晕潜在原因；②周围前庭系统可能参与了偏头痛发病机制中基础性作用。在内耳中，强效血管扩张剂，如Ｐ物质、神经激肽A和降钙基因相关肽高度表达在三叉神经和前庭耳蜗神经末端， 偏头痛的三叉神经通路可能分泌和激活这些物质， 经由神经和血管通路，引发前庭症状；③皮层扩散性抑制，可能作用于处理前庭信息的相关皮质区，引起前庭症状。这可以解释与偏头痛先兆一致的、 持续5～60分钟的眩晕症状；④离子通道的基因缺陷涉及中央和外周前庭系统。偏头痛性眩晕和一些家族性偏头痛综合征的眩晕症状重叠（例如：家族性偏瘫性偏头痛、发作性共济失调Ⅱ型）。 家族性偏头痛是一种常染色体显性遗传性疾病，大约2/3的患者基因被定位在染色体19p3。缺陷造成CACNA1A基因至少十种突变，基因编码电压依赖性P/Q钙通道亚单位α1，该通道介导谷氨酸的释放，与皮层扩散性抑制有关，并可能构成偏头痛先兆的开始。虽然这些遗传性综合征是罕见的家 族性偏头痛，但他们可以作为了解偏头痛性眩晕机制的模型。 另外，MV与晕动病关系密切，都以前庭症状为主要表现。在晕动病中，神经冲动由前庭核传递至小脑，然后转发至孤束核，主要涉及中枢前庭系统。三叉神经尾核与前庭核之间存在广泛联系，被认为是二者的共同机制。同时研究发现，中枢神经系统中5-羟色胺减少可加剧偏头痛和晕动病的症状，中枢神经系统功能紊乱引发三叉神经尾核、孤束 核与前庭核兴奋性增加，可以解释二者之间的联系。5-羟色胺与晕动病都多发于女性，与月经周期关系密切，而女性晕动病症状常在排卵期和月经期达到高峰。研究发现高雌激素易化血清素、谷氨酰胺系统，雌激素可诱导增加谷氨酰胺系统神经细胞突触的数量和密度，这样的作用是结构性的。当黄体后期雌激素急剧减少时，谷氨酰胺系统持续兴奋， 由于缺乏孕激素诱导的γ－氨基丁酸保护作用， 三叉神经尾核被激活，出现头痛、眩晕症状。 3偏头痛性眩晕的临床表现 眩晕是偏头痛性眩晕的主要表现，可表现为自发性或位置性眩晕，40％～70％的患者有位置性眩晕，不同于良性阵发性位置性眩晕（耳石症），表现为头部运动诱发的平衡障碍、头昏目眩、恶心等症状。 由运动的视觉场景（交通、电影院）引发的视觉性眩晕是偏头痛性眩晕的典型表现。 眩晕的持续时间差异很大，从几秒钟、几分钟、 几小时到数天，近一半的患者持续时间超过24小时，10％～30％的患者持续5～60分钟，和典型的偏头痛先兆一致；某些患者发作可能持续几天、几个月甚至几年时间；女性患者眩晕多发生在月经期；眩晕可先于头痛出现，成为偏头痛先兆的表现，有些患者甚至不出现头痛。闪光、暗点、视野缺损、恐声、畏光等通常是偏头痛性眩晕的伴随症状，这些症状对偏头痛性眩晕的诊断意义重大，可能代表眩晕与偏头痛之间的联系。过度的压力、睡眠障碍、焦虑、吸烟、低血糖、雌激素的波动、某些特定的食物（例如红酒、谷氨酸钠）常常是偏头痛性眩晕的诱发因素，在成人良性复发性眩晕患者中，体力活动可诱发。65％的患者患有焦虑症，而在耳石症中只有22％患者有焦虑症。 4辅助检查 无症状期偏头痛性眩晕患者神经系统、前庭功能和耳科检查通常是正常的，10％～20％的患者双温试验可有异常表现，前庭诱发肌源性电位检查多表现为患侧低振幅，对诊断有一定的帮助。在发作的急性期通常会出现平衡障碍和前庭中枢异常的表现（如自发性眼震或位置性眼震）。 5诊断 确定的偏头痛性眩晕?Ａ．中度以上的发作性眩晕 Ｂ．符合国际头痛协会头痛分类委员会关于偏头痛诊断标准的偏头痛病史 Ｃ．至少２次眩晕发作，有下列之一的偏头痛症状：偏头痛性头痛、畏光、畏声、视觉或其他类型的先兆 Ｄ．相应的检查排除其他病因。 可能的偏头痛性眩晕?Ａ．中度以上的发作性眩晕 Ｂ至少满足下列一条 ａ）符合国际头痛协会头痛分类委员会关于偏头痛诊断标准的偏头痛病史 ｂ）眩晕发作时伴偏头痛症状 ｃ）至少一半的眩晕发作由偏头痛诱发因素引发：特定食物，睡眠不规律，激素改变 ｄ）抗偏头痛药物治疗在至少一半的发作中有效。 6鉴别诊断 偏头痛性眩晕需与梅尼埃病、耳石症、短暂性脑缺血发作、外淋巴瘘、后颅窝肿瘤相鉴别。偏头痛性眩晕与梅尼埃病往往难以鉴别，都可表现为眩晕、耳闷、耳鸣，通常偏头痛性眩晕伴有特征性偏头痛先兆的表现，而无波动性听力下降。 梅尼埃病可以合并偏头痛性眩晕，控制良好的梅尼埃病也会出现偏头痛性眩晕而致治疗失效。耳石症可通过体位诱发实验确诊，极少发生于儿童，且手法复位效果好，复发不频繁，易于鉴别。 椎基底动脉系统的短暂性脑缺血发作可引起基底型偏头痛症状，但持续时间仅数分钟。外淋巴瘘伴轻－中度感音神经性聋，瘘管实验阳性，ＣＴ可鉴别。后颅窝肿瘤患者，核磁常有阳性发现。 7防治：防重于治。 改变生活方式，减少发病危险因素 推荐患者按照下面的方法避免危险因素：①减轻压力：ａ．坚持有氧运动，每周3～4次，保持心率在100次/分以上并维持至少20分钟；ｂ．按时进食，坚持吃早餐，防止低血糖；ｃ．规律的睡眠；②控制情绪，避免焦虑；③避 免过量的雌激素，包括口服避孕药和雌激素的替代治疗；④避免可诱发疾病的食物：ａ．谷氨酸钠：味精、 酱油、发酵类食物；ｂ．含酒精和咖啡因的饮料；ｃ．奶酪、比萨；ｄ．香肠、烤肉、腌肉、罐头肉类；ｅ．豆类及泡菜、洋葱、橄榄；ｆ．坚果和一些水果，如无花果、葡萄干、木瓜、红李子等。记录饮食日记：记录头晕的发作时间及发作前24小时食用的食物。 红酒、谷氨酸钠可立即引发，巧克力、奶酪第二天可能引发。 预防性药物治疗?在医生指导下使用。如果偏头痛性眩晕每月发作数次， 应该采取预防性治疗。预防性药物包括：①β-受体阻断剂：心得安最先应用于偏头痛先兆频发的治疗，对于预防眩晕也十分有效。作用机制可能与其引起周围血管收缩、降低细胞膜对离子的通透性和抗焦虑的作用有关；②钙离子通道阻滞剂：西比灵；③三环类抗抑郁药：适用于伴发抑郁症和焦虑症的患者，如阿米替林等；④抗癫痫药：常用丙戊酸钠和托吡酯等；⑤其他预防性药物：5-羟色胺拮抗剂苯噻啶等；非甾体抗炎药，包括阿司匹林、布洛芬。 阻断性药物治疗?在医生指导下使用。对急性期患者可采用阻断性药物治疗，多为5-羟色胺１受体激动剂，常用曲坦类药物，可能通过阻断谷氨酸释放在治疗偏头痛及平衡障碍中发挥作用。另外，前庭康复治疗可显著改善眩晕、平衡障碍症状，对所有患者都是有益的。 养生焦虑症 头条号 / 红巾大夫
刘红巾 2020-03-05阅读量8089
病请描述：焦虑是人的一种普遍感受，过度焦虑则会影响生活。这时，我们把它叫作焦虑症。如果出现了焦虑症，就要小心面对和解决。一、焦虑的本质焦虑和恐惧不同，当它产生时，人们往往说不清自己焦虑的是什么。它的产生并非来自具体的事物或情境，而是想象中的危险。而且，这个危险发生的可能性很小。焦虑会影响人的整体，包括心理、行为和生理三个层面。心理上，它使人恐惧不安，甚至让人陷入对死亡或发疯的恐惧。行为上，它限制人的活动能力、表达能力和处理日常事务的能力。生理上，它会引起心跳加快、肌肉紧张、恶心反胃和出汗等身体反应。二、焦虑的种类一般而言，焦虑症的种类主要有七种。第一种，惊恐障碍。它的特点，一是突然发作，二是反复出现，三是每月至少发作一次。比如，有人半夜突然坐起来，觉得呼吸困难。第二种，广场恐惧症。它的特点是害怕在一些场所或情境出现惊恐发作。比如离家远的地方、高速公路上行车、餐厅排队。第三种，社交恐惧症。它的特点是在社交场合过分害怕尴尬或丢脸，通常伴有回避行为。比如和陌生人吃饭、上台演讲紧张得要死。第四种，特定恐惧症。它指一个人极害怕某一特定事物或情境，从而回避它。比如，有人怕蜘蛛，只要一谈到蜘蛛这个词，就吓得汗毛倒竖。第五种，广泛性焦虑症。它是一种慢性焦虑障碍，担忧的问题至少两个，持续时间至少6个月。第六种，强迫症。它的主要特点是强迫观念和强迫行为。比如重复同一种思维、不停地洗手、不停地检查门窗。第七种，创伤后应激障碍。它是指人经历自然灾害、人身侵犯等严重创伤后产生的精神障碍。其症状表现为持续发怒、不断想起创伤经历等。三、焦虑产生的原因焦虑产生的典型原因主要有四种：长期诱因、近期环境原因、使焦虑持续的原因和神经生理因素。第一，长期诱因。它是指产生于出生至童年时期，导致日后患焦虑症的因素。比如遗传因素、早期创伤性经历，包括被父母忽视、过度批评等。第二，近期环境原因。比如近一两个月内压力突升、遭受重大损失、生病。第三，使焦虑持续的原因。这些原因多种多样，包括肌肉紧张、消极的自我对话、错误的信念、缺乏运动、饮食不健康和缺少自我呵护的能力等。第四，神经生理因素。它主要体现在三个方面。一是血清素、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸等神经递质的缺乏或失调。二是杏仁核和蓝斑等脑结构过度活跃。它们过度活跃，容易使人焦虑。三是额叶皮层和颞叶皮层等中枢不能抑制杏仁核和蓝斑等脑结构的过度活跃。四、九种应对焦虑的方法1.放松身体当人焦虑时，通常会表现出一系列身体症状。这时，通过放松身体能抑制焦虑对身体的影响。如何放松身体，可采用以下方法。一是渐进式肌肉放松。几十年前，埃德蒙·雅各布森医生发现了渐进式肌肉放松对焦虑的作用。他说：“身体放松的时候，精神是不会焦虑的。”我们只需让全身的肌肉，从头到脚保持放松，焦虑感就会渐渐得到舒缓。渐进式肌肉放松的技巧：首先它需要连续收缩和放松16组肌肉群。在不拉伤肌肉的前提下，尽量紧绷每一组肌肉群，坚持10秒后立即放松。接着，放松15~20秒，注意感受肌肉群绷紧和放松时的不同感觉。最后再进行下一组肌肉群的放松。其练习指导原则包括：每天至少练习20分钟。找一个不会让你分心的安静地方练习。在固定的时间练习。空腹练习。选择舒服的姿势，最好是头部和身体有支撑。不要让身体有任何负累，如摘掉手表、眼镜。下决心不为任何事担心。采取顺从、超然的态度。肌肉群要紧绷但不要拉伤。专注于当下。释放，享受肌肉突然松驰的感觉。试着重复放松口令，如“我在放松”“让紧张走吧”。把注意力放在肌肉上。二是腹式呼吸和镇定呼吸。腹式呼吸是把气吸到腹部去。就是把手放在腹部上，吸气时腹部顶起来，呼气时从腹部把气慢慢吐出来。镇定呼吸是采用腹式呼吸，数五个数，从一数到五，然后屏吸，数五个数；接着慢慢吐出来，数五个数。坚持每天练习腹式呼吸或镇定呼吸两次，每次五分钟，至少坚持两周，能有效缓解焦虑引起的生理反应。此外，练习瑜伽也能放松身体。大家可以通过健身俱乐部、瑜伽学习班或瑜伽视频进行学习。2.放松精神怎么放松精神，可采用以下两个方法。一是引导式内观。它是指通过使用心理意象改变行为方式、感知方式和生理状态的方法。练习它时，可以闭上眼，想象自己身处某个让人心情平静的情境。此外，为避免内观后睡着，我们可以跟随下面这段话恢复清醒。现在，再过片刻，就可以开始恢复到清醒的精神状态了。在我从一数到五的过程中，请集中注意力。我数到五时，可以睁开双眼，感觉清醒、精神焕发。一……开始恢复清醒。二……感觉越来越清醒。三……在变清醒的同时,开始活动手脚。四……几乎完全恢复清醒。五……睁开眼睛，感觉自己完全清醒、精神焕发。最后，站起来四处走走，直到感觉彻底清醒、回到现实。注意：练习结束至少10分钟后再开车或者做其他需要复杂协调性的活动。二是冥想。它能让人完全静下来，专注于此时此地。练习冥想时，需要注意以下指导原则：找一个安静的环境。减少肌肉紧张。每日练习，使之成为习惯。不要在饱腹或疲劳时冥想。专注一个目标，把注意力集中在目标上。听任念头来去，不评价自己做得是好是坏；分神时，轻轻把注意力拉回来。不要总想着冥想的结果，而是要去感受念头的来去。学会放轻松，越放松，冥想程度越深。3.思考问题从现实出发不同的思维方式使每个人对事物的感受不同。思考问题从现实出发就是要我们重新梳理自己的思维方式。生活中，最易导致焦虑的思维方式是灾难化思维。这种思维通常包含“如果……怎么办”的字眼。比如“如果飞机坠毁怎么办？”“如果孩子吸毒怎么办？”“如果我出车祸怎么办？”那么如何扭转灾难化思维，我们可以通过三个步骤来实现。第一步，识别扭曲思维。这时，我们得把担忧的问题转换成肯定陈述。比如把“如果飞机坠毁怎么办？”换成“我认为飞机要坠毁了。”第二步，质疑扭曲观点的正确性。试着问自己这样的问题：担忧的事发生的可能性有多高？以前这种情况发生的频率高吗？如果最糟的情况发生了，就真的无法应对了吗？第三步，用符合现实的想法取代扭曲的观点。这要求我们从实际出发，客观地评估现实情况，从而让自己慢慢接受现实，走出焦虑。除了灾难化思维，还有七种扭曲思维方式。①过滤，即只关注负面信息。比如别人跟你说了一段话，你只关注糟糕的部分，好的部分都没听。应对方法：迫使自己去关注事物积极的一面。②极化思维，即认为事物非黑即白，非好即坏。比如一个妈妈想成为好妈妈，有一天早上送孩子上学迟到了。她觉得自己是一个不合格的妈妈，于是开始变得焦虑。应对方法：使用百分率界定自己。比如说：“我有20%做得不够好，但有80%的表现仍然是出色的。”③过度泛化，即根据一个证据或单一事件得出一般性结论。比如有一次坐火车晕车，就再也不坐火车了。应对方法：用数字替代描述感受的形容词。比如“我损失重大”改为“我一共损失了4000元”。两者给人的感受是不一样的。④看透他人心思，即揣测别人的心思。应对方法：揣测他人心思时，提醒自己别瞎猜。生活中大量的烦恼都是自己瞎猜出来的。⑤放大，即夸大了问题的严重性。应对方法：停止使用“可怕的”“我受不了了”“糟透了”这样的话；同时告诉自己，“我能应付困难”“我能处理得很好”。⑥个人化，即认为别人说的话、做的事与己有关，而且爱和别人比较，把自己的价值建立在与人的对比之上。应对方法：当认为别人的反应与己有关时，没得到合理证据前不要下结论；当与人比较时，提醒自己，每个人都有优缺点。⑦“应该”陈述，即对自己和他人的行为有一套严格的规则。比如“我应该是完美的人”“他应该这样做”。应对方法：当我们出现“应该”陈述时，需要寻找一些例外，告诉自己，经常有人不是如此，也过得很好。4.正视恐惧作者说，正视恐惧是克服恐惧最有效的方法。如何正视恐惧，可采用暴露疗法。它是指为了让治疗者正视某个恐惧，从而设置一系列活动，把治疗者逐级带入恐惧情境中，直到他不再恐惧。暴露的过程分为两个阶段：应对暴露和完全暴露。在应对暴露阶段，当事人需要通过辅助手段进行暴露治疗。辅助手段包括陪同治疗的人、练习腹式呼吸等。第二阶段是完全暴露。这时，当事人要直接进入恐惧情境，不依靠辅助手段进行治疗。它是为了让治疗者完全控制恐惧情境。比如克服电梯恐惧症。应对暴露阶段，可以找人陪同乘电梯。首先，和陪同者乘电梯上下一层楼，然后上下两层楼，以此类推。完全暴露阶段，治疗者没有陪同者在身边，需要自己乘电梯，从上下一层开始逐渐增加层数，直到完全克服恐惧。5.经常运动经常运动对身体有诸多益处。比如心肺功能、皮肤、睡眠、神经递质的分泌都跟运动有关。运动的方式很多，以下列举了一些，你可以根据自己的情况选择适合的。跑步：每次慢跑3英里，每周4~5次。游泳：每次20~30分钟，每周4~5次。骑自行车：每次15英里/时，每周3~5次。有氧健身操：每次45~60分钟，每周3~5次。健步走：每次3英里/时，每周4~5次。总之，无论选择哪项运动，让身体动起来是一件很重要的事。6.呵护自己所谓呵护自己，就是要在日常生活中拥有充足的睡眠、娱乐和空闲时间。呵护自己，可以通过安排空闲时间来实现。空闲时间指放下手头事务让自己休息和恢复精力的时间。它分为三类：休息时间、消遣时间和关系时间。它们对养成无焦虑生活很关键。休息时间，即暂停一切活动让自己安静存在的时间。比如躺着听音乐、冥想。消遣时间指参与能补充能量、重塑自身的活动时间。比如钓鱼、远足、烘焙面包。关系时间指把个人的目标和责任放一边，安心享受与人的相处时光。这里的“人”包括伴侣、子女、父母、朋友、宠物等。空闲时间的理想数量是：每天1小时，每周1天，每12~16周1周。此外，呵护自己还可以采用以下方法：晚上睡好觉。白天小憩，如午睡15分钟。阅读陶冶心灵的书籍。花时间获得感官享受，如泡热水澡、逛公园、买花给自己。7.简化生活如果想要减少焦虑，可以选择简化生活。以下几个方法能帮助我们简化生活。①缩小居住空间。它能减少物品的堆积及减少打扫和维护的时间。②清理不需要的东西。为减少杂乱，需要清理无用的东西。③从事自己喜欢的职业。这将有益于人们更专注、简单地生活。④缩短上下班的路程。交通高峰期的车流增加人的压力感，所以，这个方法是简化生活最重要的改变之一。⑤减少对着屏幕的时间。在当代，几乎人手一部智能手机。互联网让我们接收大量信息，选择变多。这些情况会让我们的生活变得复杂。⑥亲近自然。比如到树林散步，这样简单的活动能使我们的心灵平和，减少焦虑感。另外，还可以通过控制打电话的时间、把简单家务交给别人和学会拒绝等方法简化生活。8.停止忧虑当你忧虑时，可以采用以下两个方法。一是转移注意力。它包括：让身体动起来，可以做运动，也可以做家务。找人聊天。做深度放松练习20分钟，如利用渐进式肌肉放松、引导式内观等方法。听动听的音乐。体验令人愉悦的事，如看有趣的电影、品尝美食。展现创造力，如绘画、弹琴、制作手工艺品。 二是解离。它是指摆脱无用思想的纠缠，并且停止与无用思想融合的过程。在与思想解离时，我们将认清这些思想只是脑中的一系列词语和想象。解离分为两步。第一步，觉察自己当下的想法。此时，我们可以对自己说：“此刻我心里要说什么？”“此刻我的看法是什么？”第二步，认清想法后，问自己这些想法是否有用，是否能帮到自己。比如，我觉得自己很胖，很难过。这是此刻的想法。那么我得问自己：“因为胖而难过有用吗？”如果无用，那么难过的意义是什么呢。是否更应该停止难过，去做一些有意义的事，如通过运动改善。这就是解离的过程。总之，解离就是让我们放开无用的想法，不管那想法是真是假。常见的解离方法有以下几种。①觉察内心的想法，即注意当下的所思所想，把它写在纸上。②把想法归类。觉察到某个想法后，以“我现在的想法是……”开头说出想法。③想象溪水中漂浮的树叶。想象自己坐在溪边，树叶落在水面上从身边漂过。这时，你可以把脑海中的想法放在树叶上，让它顺水漂走。④想象电脑屏幕。想象自己的想法出现在电脑屏幕上，它在不断地变换字体、颜色和形状。⑤把想法唱出来。比如用《生日歌》的曲调，唱出“我是失败者”的想法。9.即刻应对如何应对当前的焦虑，作者建议采取三种方法。①应对策略。它包括前文提到的放松身体的方法、放松精神的方法、正视恐惧的方法和转移注意力的方法等。②应对陈述。它是指当你焦虑时，将你带离恐惧的自我对话。它让人摆脱“如果……该怎么办”的想法，从而转向更轻松、自信的想法。比如，感觉陷入困境时，对自己说：“放轻松，慢慢来。” 出现惊恐时，对自己说：“我可以应付这些症状和感觉。”③肯定话语。它的目的是通过肯定的话语，帮助人们更积极自信地面对焦虑。比如，出现焦虑时，对自己说：“我在学着放下忧虑。同时，我控制焦虑的能力每天都在不断提高……”结语当焦虑影响到生活和工作时，它像清冷又不见光的黑夜，令人惶恐沮丧。它阻碍我们成长，破坏人际和谐，使我们的生活陷入困顿。而本书提供的方法能让我们重获生活的阳光与美好。当然，这首先需要我们愿意行动起来。
李晓 2020-01-20阅读量8261