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病请描述： 四逆散—疏肝理脾，还有11种用法你需要知道，专注顽疾 四逆散，方出《伤寒论》。为和解剂，具有调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功效。主治阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦;肝脾气郁证，胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。临床常用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎等属肝胆气郁，肝胃不和者。 四逆散方治愈不少顽疾，如阳为阴郁在里不得宣达四末而致热厥以及对肝脾失调或气机阻滞的多种疾患，常可应手奏效，一方化生多变，堪称有益，有下述佐证验之。 解郁泄热 表证一：又冷又热，气窜、呃逆、烦躁、脚灼热，上肢厥冷，口干苦而渴，舌红，脉弦。 方用：四味散加味，柴胡、白芍、枳实、炙甘草，木香、菖蒲、郁金、合欢皮、青蒿。待热退人安，加用补肾杜仲、补骨脂、台乌、内金，而精神渐起 解答：表证一口干苦而渴、烦躁、舌红、脉弦，此与阳虚之厥有别，系阳气内郁，不能荣达所致”。更引张锡纯所言：“《内经》谓肝主疏泄，肾主闭藏。夫肝之疏泄，原以济肾之闭藏，故二便之通行，相火之萌动，皆与肝气有关”。又曰“肝虚不能疏泄，相火即不能消遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝而作热作痛”。肝气郁滞，肝中所寄相火不能下达，所以四末凉，因不能敷布而烦躁。本桉辨证为肝郁热厥。肝气郁滞，肝中所寄相火不能下达，所以四末凉，阳郁在内实不 敷布而烦躁。由于阴阳格拒，又表现为内外格拒、上下格拒两证，故均可以四逆散疏通阴阳。 《内经》谓“升降出入，无回不有”，说明*的气无处不到，但分化为阴阳、营卫、清浊之气，应各行其道，不能相悖。气的升降出入失常，只要辨明寒热两证，虽见症有表里、上下之分，均可异证同治。 疏肝和血 表证二：双下肢静脉炎1年，双下肢肿，月经期甚，经少，少腹胀痛，舌淡、脉弦。 方用：四味散加味，柴胡、白芍、枳实、炙甘草、泽泻、牡蛎、香附、猪茯苓。七剂肿消，腹胀减。 解答：表证二经少而少腹胀痛，为木不条达所致，水肿则次之，治病必求于本，非开泄肝胆之郁结则病不能除。故以四逆散疏理肝气，脾失承侮，生气自然，然脾有言主“信”，信而有约，脾健而信水适期而致。”又加牡蛎泽泻散，猪茯苓、香附协同理气行水，虽未遗活血之品，而充任得畅，且水肿亦消，一举两得之功。 疏肝和胃 表证三：慢性胆囊炎五年，常感右胁下不适，胃中灼，饥不纳食，口苦，舌胖裂纹，挟有腻苔。求医遍访多家，向医均以胃阴虚有热加玄参、知母等清热养阴之品均无效。 方用：四逆散加保和汤，炒麦芽、炒山楂、莱菔子、神曲、陈皮、茯苓、炙甘草、连翘、加半夏、炒内金，纳谷而舒。 解答：表证三火郁宜散之，且正如《素问•五常政大论》说‘土疏泄，苍气达’。苍气者，木气也，达即通达，意谓土气(指六腑之气)而能疏通排泄无阻，必在于肝木 之气的通达不息，如是则升降出入之机而各行其是。”向因纳差，但家人劝其多食，以强体质故有积滞。前医因见舌裂而养阴，把积滞误为实火，故不效。本案口 苦、胁痛、胃灼，为肝气横逆以犯胃。此方以四逆散疏肝理气，加保和汤以消胃中积滞。胃气通畅，肝木调达。直捣病因，一蹴而成。 条达冲任 表证四：月经少，经前胸肋胀痛，心烦热，口苦，面疹多，手脚凉，四肢厥冷，舌红，质暗，脉细弦。 方用：四逆散加味，加内金、香附、元胡、党参、坤草、桃仁、菟丝子、丹皮、焦栀子。诸症减轻，随症加减，调理一月后月经如期而至。 解答：表证四经少，心烦，口苦，经前胸胁痛胀，木不条达所致。师曰：“肝胆气郁，久而化热，古人云‘气有余便是火’，四末厥冷为郁热在内不能宣散之故，又因厚味多食生热上循面疹。应宗‘火郁发之，木郁达之’之旨而用开郁疏肝之法。”该方以四逆散疏肝理气，解郁泄热，加用内金消食积，丹栀清泄肝热，坤草、桃仁、元胡活血散瘀理气，全方共奏，经调疹消。 和解泻下 表证五：慢性胆囊炎2年，食欲不佳，恶心厌油，胁肋胀痛牵连肩背，腹部胀满，胃脘感凉，口苦口干，大便秘结，登厕努责，舌红，脉细弦。 方用：四逆散加味，加台乌、公英、制木黄。 解答：表证五少阳循胁过肋，胁肋胀痛，恶心，为热郁少阳，腹胀便秘，为阳明腑实症，宜和解泻下并施。调胆气用四逆散，泻下用大黄。配公英，清热解毒。用台乌，行气散结止痛，引经直入腰背部，药后胸胁满除，便爽而下，日解有度，此谓“上焦得通，津液得下。”师遇胆囊炎常以四逆散加减而无不效验。 平肝健脾 表证六：因急性胰腺炎出院方一月，肝功、血淀粉酶仍高，子宫五年前行全切术，乳腺多处增生，两胁胀痛，纳呆，胃脘不适，肠鸣，舌红，脉弦。 方用：四逆散加味，加元胡、香附、川楝子、台乌、川朴、白叩仁。 解答：表证六肝疏泄失常，阳气郁而不达，克犯脾胃，脾土壅滞生化不及。张锡纯曾有：“肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天饮食不能由胃下输”。治疗用四逆散疏 肝理脾，冀其肝郁而伸，生阳外达，枢机转而气机升降复，脾胃不受其制，生化有权。本案为肝气犯脾，方中柴胡、白芍同用平肝解郁敛阴止痛。白芍、枳实同用， 据张隐庵说：“泻肝阳法，治胁下支满，牵引少腹。”枳实收缩内脏平滑肌，芍药弛缓内脏平滑肌，驰收协合，调节有用。另芍药配甘草名曰芍药甘草乃为近人缓解 神经性疼痛及平滑肌痉挛性疼痛之案方。 疏肝宽胸 表证七：左胸部阵发性疼痛一周，时间十几分钟至几小时不等，含服硝酸甘油后无效，每日发作数次。既往慢性胆囊炎两年，常感右胁 背部胀痛，近日因情志不畅诱发，食后中脘胀闷，门诊查心电图示：S-T轻度异常改变，舌红苔薄黄，脉弦。 方用：四逆散加味，加砂仁、广木香、台乌、丹参、远志、鸡内金、炒枣仁。 解答：表证七足少阳胆经在外眦部支脉走行为：“从目外眦处分出，下走大迎，会合手少阴经到达目眶下，……然后向下进入胸中，通过横膈，络于肝、属于胆，沿胁肋 出……。”经脉走行决定胆与胸有密切关系。本例因情志不畅肝气横逆，肝胆相照，胆热内郁，母病及子，心脉受累，必发胸痛，故以四逆散疏肝宣散郁热，缓急止痛，加用丹参、远志、炒枣仁使心神安宁。 胆胃不和 表证八：右上腹不适，放射至肩背，胸闷，纳呆，口苦，欲呕，中医辨证属胆热扰胃，胃失和降。胆胃、膀胱、心诸病经身，遍服中药罔效。舌暗红，苔黄腻，右脉弦，左脉弱。治拟疏泄胆火，和胃降腻。 方用：四逆散加味，加苍术、川朴、陈皮、藿香、法半夏、砂仁、焦三仙、炒鸡内金。 解答：表证八“胆者中精之府。”赵献可《医贯》曰：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全赖少阳相火之无形者。”张锡纯在《医学衷参 西录》中也说：“为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖其腐熟。”可知胆内藏“精汁”寄寓相火，作用于中土脾胃，能助消化。四逆散疏泄胆火，使壅滞之相火得以疏达以助脾土，更加健脾祛湿、和胃消食之品，致脾运胃和而中焦得舒。 解郁疏通 表证九：胆囊术后症见脘腹胀痛，纳呆，查胃镜示：十二指肠水肿，萎缩性胃炎。舌淡红，脉弦。 方用：四逆散加味，加党参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、法半夏、广木香、白叩仁。 解答：表证九“胆为少阳生发之气，且为五脏六腑中心，凡附有胆囊不佳者，均可用四逆散为主以调理。”人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄调畅，则六腑之气通达无阻。若肝胆之气疏泄不利，则六腑化物不畅，势必应生者不生，应化者不化，应排泄者不得排泄，正如《素问•六微旨大论》所说，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”四逆散擅 开肝胆之郁，故能推动气机使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙。“太阳为开，少阳为枢，阳明为合”，因胆在枢位，其有条 通八达作用，故欲五脏气血调和，必备少阳枢机正常，临证中多有因胆囊术后出现腹痛、腹泻、胆怯、黄疸等多种并发症，因此在胆囊手术问题上需慎之又慎。 疏肝止泻 表证十：结肠炎，小腹不适，每日便血2～3次，大便成形，舌红，脉弦。 方用：四逆散痛泻要方加味，加干姜、薤白、当归、广木香。 解答：表证十辨证为肝胆气郁，疏泄不利，雾、沤、渎不调节器，是以胸胁发满，大便不调，左小腹疼痛。此证以气郁为主，腹痛便血是次之。治病求本，非开泄肝胆之郁结，则病不能愈。故取四逆散调和肝脾，疏肝解郁，加痛泻要方泻肝补脾。正如吴鹤皋所云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄。”加之干姜温中，木香、当归调气和血，薤白量大以泻下秽浊之积，以通代补。7剂后倘满解，大便调畅。 疏肝理气 表证十一：因生气后气窜作痛。胸脘胀满，纳呆，舌淡红暗，脉沉细弦。 方用：四逆散加味，加元胡、香附、砂仁、台乌。 解答：表证十一因忧恚之事而生此病，此乃肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，所谓“阳微结”。气郁应疏之达之，无处宣泄而致气窜作痛。诊其左关脉沉弦，几触不得，知系肝阳不振，遂投四逆散加元胡、香附、台乌之剂，疏肝和气，解郁止痛，二诊后疼痛消失。 凡有胆囊疾病或肝失疏泄者，均以四逆散化裁。只要胆气一通，全身枢机即开，经络通畅，不迹，其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。
杨磊 2023-06-05阅读量3385
病请描述：肛裂是什么? 肛裂是肛门皮肤圈层的撕裂或慢性溃疡形成。根据疾病的发病时间,肛裂可分为急性期和慢性期。估计每10个人中就有一个人一生中的某个时候会受肛裂的困扰。 肛裂了可能会有怎样的不舒服?排便时肛门撕裂样疼痛和短暂的缓解之后再度发生的持续痉挛性疼痛时常有便血,擦纸有血,血色鲜红图片 症状出现前常有便秘或腹泻等问题 症状会反复出现,与排便密切相关 随时间变化,肛门部出现肿物脱出,甚至肛内肿物逐渐脱出 若合并感染,会出现肛周脓肿或肛瘘 肛裂是怎么形成的,是怎么变成痔疮、变出肛乳头瘤和肛周脓肿以及肛瘘的? 这也算问题???这是在变戏法吗???的确,是在变戏法,《扁鹊见蔡桓公》已经告诉我们道理了,肛裂用其一生深情演绎了这个道理。 肛裂,当形成之后,往往在查体的时候发现肛门部肌肉僵硬,但最开始可能会是什么样子呢? 最开始,可能仅仅是肛周皮肤没有护理到位,出现了肛周皮肤潮湿,随着饮食排便的异常(便秘或者腹泻,或者吃了点辣椒喝了顿酒),肛门皮肤被撕裂,浅表的皮肤裂口形成了; 第二个阶段,曾经很快康复的皮肤裂口变得越来越难愈合,逐渐的,在裂口下端形成了小小的皮赘,再后来,裂口基底部从鲜红色编成暗红色,继而变成灰白色,而且质地是坚硬的; 第三个阶段,裂口下段的皮赘慢慢增大,内部出现了肛乳头肥大,一旦护理不到位,裂口皮赘下方会红肿热痛,或者有渗液出现,标准的肛裂继发肛周脓肿/肛瘘就形成了。 肛裂发生的原因 各种反复引起肛周皮肤破溃的动作和疾病都可能引起肛裂,常见的有排便性状改变、炎症性肠病、各种原因引起的肛管狭窄、某些肛门部肿瘤、创伤。 另外,某些特异性感染,如艾滋病毒、梅毒和结核病,以及特异性损伤,可能会增加肛裂的风险。 肛裂的风险? 除了疼,还是疼,疼,疼 继发外痔、肛乳头肥大、肛周脓肿及肛瘘 继发肛门口径变小,排便困难。 肛裂怎么治疗? 01 管住嘴 合理膳食,保持大便通畅;饭菜宜清淡,少食辛辣及厚味食物,少饮酒。 02 关注屁屁 排便就是排便,心无旁骛才好,能三分钟解决战斗的坚决不蹲五分钟;心情放松,想像便便顺利通过的感觉。 图片避免久坐、久站、久蹲,注意休息,适当运动。 保持局部清洁干燥,减少诱发肛门湿疹的因素,清洗屁股过后,可以使用吹风机或暖风吹干皮肤,保持局部清洁、干燥,无需过度追求干净而反复清洗局部。 03 合适的治疗方案 缓泻剂、止泻药,根据情况选择 缓解括约肌痉挛的药物,在医生指导下应用 外用中药熏洗,缓解肌肉痉挛,促进创面愈合 实在已经无可挽回,手术也是很好的拯救黎民苦难的方式 回头想想看,治疗起来,从根本上入手最简单,那就好好吃饭好好大便好好洗屁股再晾晾干吧。
郭其乐 2022-06-29阅读量8857
病请描述：指南产生背景：中华医学会外科学分会结直肠外科学组于2008年第一次发布的慢性便秘的外科诊治 指南，对我国慢性便秘外科诊治的规范化开展起到了积极的作用。近年来，有关慢性便秘的基础与 临床诊疗研究有了一定的进展，但在临床实践方面目前尚缺乏金标准与高级别的临床研究证据，外科医师在术前评估、术式选择、术后疗效评价等方面缺乏权威的参考。为进一步规范慢性便秘的诊 断评估与外科处理，中华医学会外科学分会结直肠外科学组通过研读国内外相关文献及结合专家们的临床经验，对该指南进行了更新，形成了2022版中国成人慢性便秘评估与外科处理临床实践指南。 指南的主要内容： 一、便秘的临床评估 1.详细的病史询问与体格检查，是便秘初步临床评估的依据； 2.便秘的相关评分量表、生活质量评测可作为便秘评估的依据； 3.排粪造影、结肠传输试验、盆腔动态MRI等影像学检 查以及肛门直肠测压，对了解便秘的病因、分类诊断有重要参考； 4.结肠镜、钡灌肠等对排除器质性疾病或巨结肠等有重要价值； 二、便秘的治疗 （一）非手术治疗 1.饮食与生活习惯调节是便秘治疗的首选和基础方法； 2.目前尚无根治性治疗便秘的药物，应该按照不良反应 阶梯性、个体化选择使用，尽量避免长期使用刺激性泻剂； 3.生物反馈可作为出口梗阻型便秘（痉挛型）的一线治 疗选择； 4.骶神经调节和穴位刺激可作为替代疗法进行尝试； （二）手术治疗 1.对于慢传输型便秘综合保守治疗失败的患者，可以从手术获益； 2.顽固性慢传输型便秘患者可从全结肠切除、回肠直肠吻合术中获益； 3.次全结肠切除联合不同的吻合方式也是外科治疗慢 传输型便秘的术式选择； 4.结肠顺行灌洗、结肠或回肠造口术及结肠旷置术，可以作为年老体弱或无法耐受其他手术时的考虑，也是其他手术失败后极端情况下的选择； 5.中重度以上直肠内脱垂伴随的出口梗阻症状，经保守治疗无效时可考虑手术； 6.直肠前突能够解释临床上的出口梗阻便秘症状时，可考虑手术； 7.盆底肌痉挛性便秘应该首选生物反馈治疗，也可以选 择A型肉毒碱注射封闭，手术对盆底肌痉挛性便秘效果不确定，需要慎重选择； 8.成人巨结肠症是特殊类型的便秘，发病机制具有独特 性，手术方式有所不同，在慢性便秘术前评估中必须明确是否存在该病； 以上是2022版中国便秘诊疗最新指南的主要内容，指南中所涉及的便秘的评估手段和保守及手术治疗方法均在上海市同仁医院常规开展，接下来我们将结合上海市同仁医院在慢性便秘诊疗的临床经验对该指南进行详细的解读，敬请期待！ 指南引自：：中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 中国成人慢性便秘评估与外科处理临床实践指南 ［J］. 中华胃肠外科杂志，2022，25（1）：1?9. DOI：10.3760/cma.j.cn441530?20211126?00477.
全应军 2022-05-30阅读量8775
病请描述：得了肛裂会是什么样的感觉，急性肛裂和慢性肛裂有什么区别？教科书的定义上说：肛裂是一种常见的肛门直肠疾病，好发于年轻人（青少年），此外15%的产妇会出现肛裂。排便时和排便后的肛门疼痛是肛裂最为重要的临床特征，常伴有局部瘙痒或便血。肛裂可分为急性或慢性，症状持续不超过6-8周的急性肛裂主要表现为肛管皮肤单纯撕裂；而慢性肛裂可见裂口远端的哨兵痔、裂口近端的肛乳头肥大、内括约肌纤维的裸露或皮下瘘的形成等。通俗地说，不同于一些肛周感染性的疾病，疼痛一旦发生就会持续，肛裂的疼痛的特点是解便时肛门产生剧烈疼痛，随之会有所缓解，随后是持续性的痉挛性疼痛。肛裂分为急性和慢性两类，鉴别的标准有二个，一，是发病持续的时间，持续发作超过6-8周，症状无法缓解或治愈，会被认为是肛裂发展成慢性的一个标准；二，是除了肛裂排便独特的疼痛特征以外，肛门口在疼痛最严重的部位会在便后擦拭的时候发现多了一块脱出的皮肤或者包块，有些患者还会发现每次排便都有一个小肉球从肛门内掉到肛门外来，也有人会发现疼痛的地方除了会擦到血迹，还会有一个小破口，同时能擦到脓液。这就是上面所讲的慢性肛裂出现了并发症：哨兵痔、肛乳头肥大以及皮下瘘。为什么要这么分呢？其实这样的区分主要是给医生提供一个判断，即患者是否还能继续保守治疗，还是要接受手术治疗的一个标准。医生是如何诊断肛裂的，我们可能会要接受哪些检查？肛裂的诊断主要基于症状及局部检查，若有特殊症状或体征，应警惕是否合并克罗恩病、传染性疾病等其他疾病。所以就诊的时候医生会通过病史询问、局部视诊、指检及肛门镜检查来确诊。疼痛明显的患者若无法配合完成指检等局部检查的话，医生会使用表面麻醉剂或在麻醉下进行检查。所以害怕检查引起疼痛的患者不要担心，有经验的医生会考虑到检查本身刺激产生的疼痛而采取应对的方法，总之，检查引起剧烈疼痛是可以避免的。如果对病史询问和检查时候发现疑问，那么进一步肠镜检查可排除肿瘤、炎症性肠病等，腔内超声检查可以评估括约肌形态，会用于因肛裂术后复发再手术前的评估及松弛型肛裂的术前评估。年龄超过65岁的患者，出现非典型症状或异常的检查结果时，医生必须排除其他病理因素，比如对于发生在侧方的肛裂会警惕是否由克罗恩病、结核、梅毒、艾滋病、皮肤病(如银屑病)或肛管癌等引起，并在开始治疗前进行进一步检查，包括电子结肠镜、局部组织活检等。如果确诊了肛裂，医生会怎么治疗呢？通常无论是急性或慢性肛裂患者，医生都会首选基础治疗。因为肛裂的发生无外乎是大便过分干结，粗大，或者反复腹泻导致肛门口受力最薄弱的肛管皮肤被撕裂，久而久之形成一个经久不愈的溃疡。就好比我们要将一个体积大于一个容器开口的物体硬塞进去，如果容器的开口是柔软材质，使用蛮力一定会导致在受力最薄弱的位置被撕裂，在肛门口那就形成了肛裂。为了避免这样的情况发生，通过饮食等方法来调整大便的性状就显得有积极意义了。增加膳食纤维和水的摄入、增加运动等生活方式调整是肛裂的基础治疗措施。无论是对于急性还是慢性肛裂，优先考虑保守治疗，同时加强健康管理，例如戒烟、适当的体育锻炼、适当的休息也很重要。摄入足够量的液体及多吃富含膳食纤维的食物可以避免便秘的发生，膳食纤维是植物或类似碳水化合物的可食用部分，建议摄入量25-30克/天。此外对于急性期肛裂的患者，建议保持纤维摄入量来预防复发。如果通过上述自我调理之后仍旧无法彻底改变排便性状，那么医生就会推荐使用容积性泻剂和渗透性泻剂，通过软化粪便减少对裂口的刺激和损伤，减轻症状。容积性泻剂通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积起到通便作用，临床上主要有纤维素的补充剂，最常见的是小麦纤维素颗粒、甲基纤维素和口服可溶性和不可溶性纤维补充剂。渗透性泻剂主要包括聚乙二醇和不被吸收的糖类。通过粪便的软化，来减轻排便对于裂口的刺激和损伤，有助于减轻症状，促进创面愈合。此外，医生常常会推荐使用温水坐浴。因为坐浴可减轻肛门括约肌痉挛来缓解疼痛，并改善肛门部血液循环。温水坐浴不仅可以治愈肛裂，还能防止复发。目前，国内外所有关于肛裂治疗的共识文件都包括坐浴疗法，不仅可以改善患者的局部卫生状况，还可以缓解部分患者的症状，建议温水坐浴(36-40 ℃) 10-15分钟，一天两次或每次排便后。温水坐浴通过热刺激能提高伤口周围皮肤温度，使肛门括约肌放松，刺激皮肤的神经末梢感受器，阻断疼痛的病理反射，达到减轻疼痛的效果。如果试了上述所有方法，症状还在继续，那么医生接下来会推荐使用药物治疗。国外被用来治疗肛裂的含硝酸甘油或者钙离子通道阻滞剂类的软膏在中国虽然有，但并不常用，因为它们都有会引起头疼的副作用。这个时候中医治疗就体现了它特有的作用，因为有助于改善肛裂的局部症状，促进裂口的愈合，防止局部的感染，而且针对便秘和肛裂溃疡都有不同剂型、不同用法的内服和外用药物。具体可分为，主要是针对肛裂不同临床症状的对症处理。对于便秘引起的肛裂，可用滋阴降火、行气润肠的中药。对于裂口的出血，可以用含三七为主要成分的中药止血。对于肛裂引起的疼痛或局部感染，可以用中药熏洗坐浴，起到清热解毒、活血化瘀、利湿消肿等作用，也有促进创面愈合的功效。此外含有中药成分的栓剂、油膏、散剂局部外用对促进裂口的愈合、预防感染或控制感染均有效。当进行了一段时间治疗，通常一到二周之后，疼痛消失，大便归于正常，如果是急性肛裂的患者大概率就会就此痊愈，之后只要注意日常生活的调理，就可避免肛裂的再次发生。今天我们就先聊到这里，下期再继续和大家分享关于肛裂手术方面的问题。
王振宜 2022-01-28阅读量1.0万