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病请描述：醉酒后的十二种死法 大多数人一生中都喝过“酒”，喝过酒的人几乎都“醉过”，因醉酒而死的人也不少。但你知道吗？只有极少数是真正“醉”死的，而多与家庭护理或医疗处置失当有关。解放军总医院急诊科孟庆义主任告诉你，醉酒的12种死因和防范措施。 死法1：误吸——一个睡姿，意味着一条生命 误吸是醉酒患者发生意外死亡的主要原因。饮酒者胃内往往存有大量的食物，呕吐时胃内容物容易进入气道，导致患者窒息及诱发吸入性肺炎；也可刺激气管，通过迷走神经反射，造成反射性心脏停搏。故在急诊工作中，常发现一些来院前已经死亡的醉酒病例，在心肺复苏时，常从气管内吸出大量呕吐物，多数是由于误吸所致。 因此，对于急性酒精中毒患者，防止误吸的发生，是“重中之重”。因此，醉酒患者一定不能仰卧位；头一定要偏向一侧，防止呕吐物进入气管。并根据情况，进行插胃管洗胃，进行胃排空措施，后者的目的也是防止发生误吸。 死法2：双硫仑样反应——一句叮嘱，意味着一条生命 某些抗生素（如头孢类）可抑制乙醛脱氢酶，导致乙醇的中间代谢产物——乙醛无法降解，蓄积在体内，造成乙醛中毒现象，称为双硫仑样反应。双硫仑样反应的主要表现为：面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等，严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥及死亡。 可引起双硫仑样反应的药物主要有：①头孢菌素类药物。头孢哌酮、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢曲松等最敏感，双硫仑样反应报告最多。其它头孢类抗生素也均有发生双硫仑样反应的报道。②硝咪唑类药物如甲硝唑、替硝唑、塞克硝唑。③其它抗菌药物如呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素。 在应用头孢哌酮期间直至用药后5天内饮酒皆可出现“双硫仑样反应”，因此在用药期间和停药5天内患者不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。如：酒芯巧克力，服用藿香正气水、复方甘草合剂等。 临床上，含酒精的药物主要有硝酸甘油和氢化可地松；在用头孢类抗生素期间，如静脉用硝酸甘油或氢化可地松，也可出现双硫仑样反应，很容易误诊为药物过敏。 有学者还指出，当患者使用N-甲基硫代四唑基团的头孢菌素类药物时，即使用乙醇消毒皮肤或擦洗降温，少量乙醇进入血循环，也可发生此类反应。所以医务人员在给患者用此类药物时，尽量不用乙醇消毒，而用聚维酮碘消毒。 另外，鲜花保鲜时，在插花的水中常加入酒精，人接触后也会出现双硫仑样反应或特异质反应，也应引起注意。 死法3：低体温——一条毛毯，意味着一条生命 由于酒精可造成血管扩张，散热增加，且减少判断力或导致迟缓；尤其是在寒冷的环境中，易造成低体温。后者可使机体出现高凝血症、高血糖症和心律失常，造成患者的意外死亡。有统计表明，在某些乡村地区，90%以上低温引起的死亡与血中酒精浓度升高有关。因此，处理急性酒精中毒时，无论在院外，还是在急诊科，保温是必要的措施。 如果患者出现低体温，应该把体温缓慢地提高到正常水平（每小时提高≤0.6℃）。较迅速地复温往往可引起不可逆性低血压。在温暖的房间里，利用毛毯或其他较高级的绝缘物质可以达到保温之目的。要治疗成功，必须对病人进行细心监护以及对常见并发症有预见能力。 死法4：横纹肌溶解——一次翻身，意味着一条生命 饮酒患者常昏睡很长时间，如肢体不活动，长时间压迫部位，也会出现肌肉的缺血坏死，后者可导致横纹肌溶解（rhabdomyolysis）。当肢体解除压迫时，发生急性酒精中毒性肌病（alcoholicmyopathy），肌肉溶解释放出来的大量坏死物质入血，会造成多脏器功能不全，甚至发生猝死。其中大量肌红蛋白堵塞肾小管，常造成肾功能衰竭（acultrenalfailure），病死率较高。因此，急性酒精中毒患者，一定要定期翻身，防止肢体长时间受压。 急性酒精中毒性肌病多为长期酗酒者在一次大量饮酒后发生，主要类型有：（1）伴有横纹肌溶解的急性酒精性肌病；（2）急性酒精性肌病伴有低钙血症；（3）急性酒精中毒性肌病伴低钾血症。其发病机制不清，推测可能与下列因素有关：①酒精和乙醛降低糖酵解酶活性，抑制糖类的代谢；②酒精及代谢产物乙醛对肌细胞有毒性作用使肌鞘膜和线粒体受到毒性损害，线粒体功能紊乱；或阻止肌动蛋白和肌红蛋白的激酶，阻止肌钙蛋白的结合；从而破坏细胞结构，影响细胞运输导致肌细胞损伤；③使骨骼肌的主要氧化基质勱的游离脂肪酸减少；④出现低血钾、低血钠、低血磷、低血钙和低血镁等代谢异常以及维生素B族缺乏，使肌肉产生继发性损害；⑤酒中毒病人如有癫痫发作、震颤、谵妄和高热等均可增加躯体活动和肌细胞代谢，导致肌细胞损伤；癫痫发作和肢体受压则可诱发横纹肌溶解。病理表现为肌肉坏死，有或无炎症反应肌纤维再生，Ⅰ型纤维萎缩。 死法5：低血糖症——一块饼干，意味着一条生命 酒精性低血糖症是一种因酒精中毒引起的低血糖综合征，是饮酒后酒精在体内代谢，增加细胞内氧化型辅酶Ⅰ的消耗而造成的。葡萄糖是脑组织的主要能量来源，但脑细胞储糖量有限，仅能维持活动数分钟，因此一旦发生低血糖即可有脑功能障碍。经及时治疗，大多数患者能迅速恢复、无永久性后遗症，但若低血糖昏迷持续超过6小时，脑细胞变性便不可逆转，患者会因长时间低血糖导致脑水肿、中枢神经损害，遗留不同程度的神经功能损伤，甚至死亡。 因此，酒后如出现心悸、多汗、低体温、脉快有力、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状时，应警惕酒精性低血糖症的可能，需及早就医，检测血糖浓度。 预防酒精性低血糖症的关键是饮酒应适量，避免空腹或饥饿时饮酒过多过快。可选用低酒精、低含糖量的葡萄酒，一天内摄入酒精不宜超过30克，每周不超过3次。肝病和糖尿病患者最好不饮酒，尤其使用磺脲类药物和晚上注射中长效胰岛素的糖尿病患者更不能空腹饮酒。饮酒时一定要适当吃些主食，晚餐饮酒者睡前还应测血糖，若血糖低于4mmol/L，应为自己加餐，以防在睡眠中因低血糖而昏迷，面包、馒头、饼干等都是不错的选择。 死法6：急性胰腺炎——一项化验，意味着一条生命 饮酒可导致急性胰腺炎发作，后者可产生心肌抑制因子，使心脏骤停。因此，酒精中毒患者应常规查血清淀粉酶。 在西方国家，酒精中毒是急性和慢性胰腺炎的主要原因。美国每年有1/2-2/3的急性胰腺炎与酒精中毒有关。据国外统计，在酗酒中约0.9%-9.5%发生临床型胰腺炎，有17%-45%在病理上有胰腺炎证据。国内酒精性胰腺炎较少见，可能与饮酒量少，习惯慢酌和酒菜同进有关。 酒精可能通过以下数条途径引起急性胰腺炎：（1）引起高甘油三酯血症或直接毒害作用；（2）十二指肠内压升高，十二指肠液反流入胰管；（3）Oddi氏括约肌痉挛，乳头炎，水肿，导致胰管内压升高；（4）刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素，激发胰腺分泌；（5）从胃吸收，刺激胃壁细胞分泌盐酸，继而引起十二指肠内胰泌素和促胰酶素分泌，最终导致胰腺分泌亢进等。 死法7：心脏急症——一份心电图，意味着一条生命 饮酒可诱发急性心肌梗死，此点无需赘述。在急诊工作中，酒精中毒患者需做一份心电图，尤其是老年和有糖尿病等基础病变的患者，昏睡的饮酒者发生急性心肌梗死是比较隐匿的，可以无任何症状。 另外，急性酒精中毒本身也可引起心脏损害。在急性酒精中毒患者中，部分病例存在心电图异常和心肌酶学改变的，且急性酒精对心脏损害程度与中毒的时间和程度呈正比。 死法8：脑出血——一次脑CT，意味着一条生命 某患者因深度酒精中毒被紧急送往医院抢救，医生诊断为急性酒精中毒，在数小时给予相应的积极治疗，但是患者仍然处于昏迷状态，此时医生才怀疑是否同时存在其它问题，后颅脑CT显示脑出血。据估计我国每年有11万人死于酒精中毒引起脑出血，占总死亡率的1.3％。 死法9：洗胃后低渗——一个细节，意味着一条生命 在酒精中毒的急救中，催吐、洗胃、导泻对清除胃肠道内残留乙醇可有一定作用；但是不主张积极的洗胃。主要理由是酒精吸收很快，洗胃意义不大，有增加误吸的风险，而且洗胃对胃粘膜的刺激可能比酒精还要大。但是在一些需要胃排空的特殊情况下，如饱餐，同时服用其它毒物等，还是要进行洗胃的。目前多数医院用低渗的清水洗胃，后者可大量入血，从而造成体内的低渗状态，可发生低渗性脑水肿。由于患者处于昏睡状态，脑水肿的体征等临床征象易于忽略，一旦发生脑疝，可发生猝死。故大量洗胃后，预防性应用一些防止发生低渗状态的药物，如利尿剂、糖皮质激素、甘露醇等，有可能防止这类猝死的发生。 其次，酒精中毒本身也可使脑组织缺血甚至引起脑水肿。其发生机制可能是：①血小板功能亢进和血液高凝状态；酒精中毒可使血小板反跳性成倍增高，也可使纤维蛋白溶解性降低，纤维蛋白自发溶解时间明显延长。大量饮酒还可诱发血小板聚集和血栓素A2增加，该物质是强烈的血小板聚集和脑血管收缩剂。因此，酒精中毒可通过多种因素使患者的血液处于一种高凝状态和脑血管收缩，脑血流量下降，使脑组织缺血、缺氧，甚至引起脑水肿。②大量饮酒中毒后，酒后常深睡或昏迷，身体处于多种异常姿势和 体为，引起颅外血管的压迫，导致脑循环供血进一步障碍。 死法10：韦尼克脑病——一种维生素，意味着一条生命 韦尼克脑病是一种急性的威胁生命的神经系统综合征，患者症状有意识障碍（如谵妄）、情感淡漠、迟钝、谵妄、眼肌瘫痪和凝视（第III3对、第IV对颅神经核受损所致）、眼球震颤及平衡紊乱（前庭核受损）、共济失调（小脑皮质受损），和严重的顺行性及逆行性遗忘，有时发生虚构。如不立即采用替代疗法，病人很可能进展为Korsakoff精神病。 维生素B1（硫胺）主要从饮食摄取。长期嗜酒引起胃肠功能紊乱、小肠黏膜病变及慢性肝病的发生率增加，从而导致使维生素B1吸收和贮存不足，及转化成活性焦磷酸硫胺素的能力下降。维生素B1或焦磷酸硫胺素缺乏使三羧酸循环不能正常进行不能生成靠葡萄糖氧化产生ATP作为能源，代谢障碍引起脑组织乳酸堆积和酸中毒，干扰神经递质合成、释放和摄取，导致中枢神经系统功能障碍，产生韦尼克脑病（Wernickeencephalopathy）。 病因治疗最为重要。慢性酒中毒患者胃肠吸收不良，B族维生素口服或肌注作用不大，应立即静脉滴注维生素B1100mg，持续2周或至患者能进食为止开始治疗的12h内维生素B1静脉滴注的安全剂量可达1g。发病初期，快速非肠道补充维生素B1（硫胺素）可完全恢复。 当体内维生素B1（硫胺素）贮备不足时，补充大量糖类可诱发典型的韦尼克脑病发作是葡萄糖代谢耗尽体内的维生素B1（硫胺素）所致。伴意识障碍的慢性酒中毒、营养不良、低血糖和肝病等患者，静脉输入葡萄糖前应通过非肠道补充维生素B1，防止诱发韦尼克脑病慢性酒中毒所致的韦尼克脑病患者可伴镁缺乏，在依赖硫胺素代谢的几个生化过程中镁是辅助因子，镁缺乏可降低硫胺素的作用使硫胺素缺乏的病情恶化故应补镁。 死法11：甲醇中毒——一支乙醇，意味着一条生命 甲醇又称木醇、木酒精，为无色、透明、略有乙醇味的液体，是工业酒精的主要成分之一。造成中毒的原因多是饮用了含有甲醇的工业酒精或用其勾兑成的“散装白酒”。摄入甲醇5～10毫升就可引起中毒，30毫升可致死。 甲醇对人体的毒作用是由甲醇本身及其代谢产物甲醛和甲酸引起的，主要特征是以中枢神经损伤、眼部损伤及代谢性酸中毒为主。一般于口服后8-36小时发病，表现为头痛、头晕、乏力、步态不稳、嗜睡等。重者有意识朦胧、瞻妄、癫痫样抽搐、昏迷、死亡等。 甲醇中毒的救治可用乙醇，后者可抑制甲醇氧化。通常用5％～10％葡萄糖液加入乙醇，配成10％的乙醇溶液，按每小时100～200ml速度滴入，使血液中乙醇浓度维持在21.7～32.6mmol/L（100～150mg/d1），可连用几天。当血中甲醇浓度低于6.24mmol/L以下。可停止给药。 死法12：醉酒后意外——一次陪伴，意味着一条生命 酒驾引起的车祸是急诊科外伤病人的“祸首”，外科患者占急诊病人的三到五成左右。以往外科患者多是酒驾引
杨磊 2022-05-20阅读量9433
病请描述：关注婴幼儿便秘便秘是儿科门诊最常见的症状之一，约占小儿消化门诊的10％-25％，其中90％为找到不明确病因的功能性便秘（Functional constipation，FC）。虽然在疾病早期容易治疗，但由于症状较轻，易被家属忽视，常常到了发病很长一段时间后才开始就诊，这给治疗带来很大困难，严重便秘常合并腹胀、腹痛和腹部包块，甚至便失禁，严重影响患儿的生长发育和身心健康。中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成随着现代分子生物学，影像学以及生物物理学的高速发展，人们对儿童便秘病因病理以及临床治疗进行了深入的研究，并取得了长足的进步，越来越多的病因和机制被阐明，比如先天性巨结肠及其同源病，肠神经发育不良，括约肌失迟缓等等，在此基础上针对病因的准确治疗逐步得以体现；同时，我国的儿科研究者在成人便秘研究的基础上，结合我国儿童便秘发展的具体情况，对儿童功能性便秘的规范化诊疗方案也进行了深入的探讨，在2010年10月西安召开的中华医学会中华小儿外科分会的一次会议上，中华小儿外科肛肠外科学组正式提出了关于我国儿童功能性便秘治疗的规范化诊治流程，为将来在全国范围内开展多中心的协作奠定了基础，标志着我国儿童便秘的研究进入规范化时代[13]。虽然我们在儿童便秘的诊疗上取得了一定的进步，但是我们也清楚的认识到，对于儿童便秘的研究依然存在一些无法解决的问题，比如，我们目前的研究成果所涉及的研究对象多为年长儿童，其情况基本与成人类似，在诊疗方面过多的借鉴了成人便秘的研究模式，而对那些纯粹的小儿便秘，即婴幼儿便秘的诊疗并不适用，婴幼儿便秘与年长儿在某种程度上来讲并不相同，无论是发病原因，病理基础以及临床诊疗思路上都有很大的不同，但是这一点实际上并没有引起学者们的广泛关注，下面我们就婴幼儿便秘诊疗方面的一些问题，以及与年长儿便秘的异同加以详述，以期为将来制定婴幼儿便秘的诊疗规范略尽绵薄之力，并与各位同道共勉。婴幼儿便秘的患病率目前关于儿童便秘患病率的报道非常少见，在仅有的几篇报道中，多数也都限于年长儿和学龄儿童；在国外Issenmann等报导22个月的小儿发生率为16％，Bellman报导7岁小学生发生率男孩为2.3％，女孩为0.7％。国内张树成等应用整群分层随机的方式对我国北方5个城市，包括北京、天津、沈阳、吉林和哈尔滨19个城区的19286例学龄儿童进行大规模调查发现，我国北方城市儿童便秘的患病率为4.73%；男女性别比为1.1:1。同时该中心也对一部分2-4岁的婴幼儿的排便情况进行了调查，但是由于受到调查例数和地区偏倚等因素的影响，未对婴幼儿便秘的患病情况进行系统报道，但是初步的研究结果显示婴幼儿便秘的患病率远远高于学龄儿童，具体的患病率尚需大样本的数据调查予以证实。可见婴幼儿便秘是婴幼儿的常见病症，应该引起广大医学工作者的高度重视。婴幼儿便秘的诊断标准婴幼儿与年长儿最显著的区别是，婴幼儿的语言能力发育差，不能主动描述自己的感觉，只能凭借看护者的观察描述进行分析，因此在诊断上就无法再依靠患儿的主观症状，因此在诊断标准上与年长儿有着明显的不同；早在1993年，Loening-Baucke等就注意到这一特点并率先[18]提出了幼儿便秘的标准：排便频度<3次/周;幼儿排便时疼痛伴哭闹;或即使排便频度3次/周，但有大便储溜。但是，由于这个标准是Loening-Baucke在长期的临床实践中总结出来的，仅在其工作的范围内应用，并未广泛推广，且大多以临床症状为主，因此具有不同程度的主观性，缺乏普遍统一性的特点，这就使得在与其他研究中心的结果进行横向比较时产生困难。为了解决上述问题，1997年9月，国际儿童功能性胃肠病学会功能性胃肠病( functional gastrointestinal disorders，FGIDs)诊断标准工作组在罗马召开会议，首次在罗马标准体系中建立了一个儿童分类（G类），确立了儿童功能性便秘的国际化标准（G4b），即罗马II标准，标志着儿童功能性便秘的研究进入了规范化时代。在罗马II标准提出后，儿童便秘的研究进入了高潮。但在实际应用过程中，学者们发现该标准并非尽善尽美，实际上有很多便秘的关键问题未加体现，比如污便和粪便潴留的内容等，可能导致相当一部分病人漏诊，因而其实用性和有效性受到了严峻的挑战。为了解决上述问题，2006年5月20～25日美国消化疾病周(DDW-2006)在洛杉矶国际会议中心召开，会议上功能性胃肠病专家小组对儿童功能性便秘的Rome II标准进行了修订，发布了最新修订的罗马Ⅲ标准，建立2个儿科分类（G和H），明确提出了新生儿/婴幼儿便秘的诊断标准(G7)： (1)每周排便2次或小于2次；(2)在自己能控制排便后每周至少有1次失禁发作；(3)有大便潴留病史；(4)有排便疼痛和费力史；(5)直肠内存在大量粪便团块；(6) 巨大的粪便足以阻塞厕所。新生儿～4岁幼儿，至少出现以下2条症状，达1个月即可诊断。罗马III标准的确立弥补了罗马II的不足，标志着儿童便秘的研究日趋成熟，再次掀起了世界范围内儿童便秘研究的热潮。婴幼儿便秘诊断的注意事项一般来说，年长儿便秘的诊疗中首先要区分便秘的性质，即判断便秘是器质性的还是功能性的，然后对功能性便秘的儿童进行便秘的专项检查，分型，强调客观检查和临床分型的重要性；但婴幼儿便秘则不同，除了也要注意详细的病史采集和临床查体以外，他更加强调对器质性病变的甄别，即对引起便秘的始动因素进行查考，只需确认有无器质性改变即可，而对于便秘的专项检查和临床分型的要求相对淡化，这不是说专项检查和分型对于婴幼儿便秘的意义不重要，实际上这是一种无奈的选择，因为多数的专项检查，比如排粪造影，肛门直肠测压，直肠粘膜感觉阈值等都是需要患者配合协作的，但是由于婴幼儿自身的发育特点导致病患的依从性极差，根本不能理解医生的意图，也不能配合医生的指示，因此即使进行检查，其结果也是不准确的；因此在婴幼儿不应过度强调客观检查的重要性，只要能够排除器质性疾病即可，这也是婴幼儿便秘诊断的核心环节。在婴幼儿，引起便秘的病因较多，包括有肠道本身疾病、全身性疾病以及神经系统病变等。虽然确切机制目前上不十分清楚，但已经明确的是某些疾病通常能够引起便秘（见表1）。在新生儿和婴幼儿期，相当一部分婴幼儿便秘是由先天性解剖结构异常所致，最常见的解剖异常就是先天性肛门直肠畸形，包括会阴瘘和普通的泄殖腔畸形，很多肛门直肠畸形术后的儿童都有便秘，尤其是低位畸形的儿童，而且有近30%的病人由于便秘太重而继发溢出性便失禁。肠道发育异常还包括肛门狭窄，前置肛门，先天性巨结肠，小左结肠综合症，胎粪性肠梗阻和胎粪拴（通常与巨结肠有关）等，这些肛肠结构发育异常的儿童即使在生后进行了修补，术后仍然容易发生便秘；骶前肿物（如果伴有肛门狭窄和骶骨畸形则称为Currarino三联症）可以早期出现症状，也可以在饮食改变致粪便固化后出现便秘；其他畸形如直肠重复畸形，直肠脱垂，直肠套叠，小肠肿瘤（von Recklinghausen神经纤维瘤）和腹部肿瘤等均可能阻塞结肠或直肠导致便秘。神经源性便秘的原因包括脊柱裂，脊膜膨出和外伤性截瘫等等，这些病人的便秘可能是由于支配结肠的神经受损，导致的原发性结肠无力，也可能是本身就具有功能性便秘的结果。此外，引起便秘的另一个比较重要的原因就是与神经节细胞相关的功能异常，例如先天性巨结肠，肠神经元发育不良症和其他的神经嵴异常，包括嗜洛细胞瘤，MEN2B和南美洲钩虫病等各种原因都可能引起梗阻。最后，腹壁肌肉发育异常例如P-B综合症，由于不能产生排便过程所需要的腹腔压力，粪便排除困难，也可能导致便秘。除了上述各种发育性因素以外，婴幼儿便秘还可继发于自身的疾患，由于婴幼儿离开母体的时间不长，因此受到外界环境因素影响导致的疾病不多，其中与便秘直接相关的就是肛周疾病，比如肛裂，肛周感染，肛周脓肿等；肛周疾病是婴幼儿期最常见的病症，便秘常常作为肛周疾病的继发性改变出现，表现为排便时明显的肛门疼，疼痛可反射性的使排便停顿，形成排便恐惧，患儿拒绝排便或者有意识憋便，粪便过久滞留结肠内，更加干燥，加重便秘，当家长使用措施助排后，干硬的粪便经肛门排出，又使肛裂加重，长此以往形成恶性循环，这种由肛裂和肛周疾患引起的便秘在婴幼儿中占有相当大的比例，虽然目前尚没有确切的数字说明，但在实际临床工作中我们发现其实际比例绝对不低于60%，因此在工作中，对于婴幼儿便秘的患者，临床医生应该密切关注肛门直肠的查体，避免漏诊。此外，全身的代谢状态，包括新生儿败血症，甲状腺低功，母体糖尿病致小左结肠综合症，甲状腺低功和肾小管性酸中毒，系统性神经损害如多结节硬化综合症和全身性疾病包括胶原血管病，炎性肠病和囊性纤维化等都可能引起排便功能异常。术后神经血管的变动也可能引起肠道转运功能延迟，粪便排除负担增加，导致便秘。药物也是引起便秘的一个常见原因，抗胆碱药，抗抑郁药和抗组织胺类药物等。在引起婴幼儿便秘的诸多因素中，许多因素是生理性的。首要的就是饮食因素，婴幼儿处于饮食转换和生长发育较快的特殊时期，“脾常不足”、“脾弱易伤”的生理病理特点尤为突出，便秘多与饮食喂养不当有关。现代小儿因喂养太过，积滞失运者多见，或因牛乳过量且不易消化，或因添加辅食过急过快，家长片面追求高营养，或因患儿偏食挑食肥甘厚味或恣意零食，这些都造成脾胃负担过重，运化不力，积滞胃肠，久而化热，终致胃肠热积。婴幼儿便秘常常表现为没有便意，患儿3-5天，甚至更长时间不会主动要求排便，家长敦促其排便但大便难以排出，这是大肠传导迟滞的表现。在小婴儿中过早的喂养牛奶，或在年长儿的食物中缺乏适量的饮食纤维都能引起便秘；食物过敏也是引起婴幼儿便秘的常见原因之一；其次，神经心理因素如胆怯，恐惧等也都能引起便秘。生理性因素是婴幼儿便秘的最常见原因，绝大多数的婴幼儿便秘都是生理性的，有报道称约占整个儿童便秘的95%，因此我们应该高度重视生理性因素在婴幼儿便秘中的作用。婴幼儿便秘治疗的注意事项婴幼儿便秘治疗的总体原则是早期发现早期医治，去出病因，尽量采用无创，无毒，可恢复性的非侵入性手段为主。与年长儿便秘不同的是，年长儿强调客观检查，根据检查进行分型，在分型基础上采取分级分层，个体化的治疗方案；而在婴幼儿，主要是强调鉴别诊断，以症状诊断为主，淡化检查和分型，不强调分级治疗，以基础治疗，中医调理为主，适当辅以洗肠扩肛等措施，尽量防止继发损害为目的。以下是关于婴幼儿便秘治疗的几点注意事项：1. 依然强调基础治疗的重要性儿童便秘的治疗一直是儿科医师比较关注的问题，2010年中华小儿外科肛肠外科学组提出的儿童功能性便秘规范化诊疗指南对儿童便秘的背景、思路和依据及诊治分流均有详细论述。指南强调了基础治疗的重要性，包括：增加膳食纤维含量、增加饮水量以加强对结肠刺激，排便习惯训练，使用正确方法排便，养成良好排便规律，适当应用合生元，益生元以及缓泻药物等；在婴幼儿便秘中，基础治疗的重要性依然是重中之重，如何强调也不过分的选择。基础治疗在儿童便秘的治疗中具有重要意义，但基础治疗以往经常被列入“一般”治疗范畴，临床医师经常忽略，而且基础治疗的各项均较琐碎，必定花费较多时间解释、说明，因此在临诊时经常被简化，从而导致治疗效果极差。[8] 实际上，有相当一部分病人经过简单的基础治疗，便秘的症状会自行缓解甚至消失，省去了繁琐的检查甚至治疗，即简单方便，又经济实惠；相反如果忽略基础治疗，可能会导致患者对各种治疗措施的反应迟钝，治疗效果差，结果事倍功半，即使将来重新进行检查和评估，也无法说清到底是基础治疗环节有问题还是患者真的对治疗措施不敏感，因此间接地影响了治疗效果。可见，儿童便秘治疗中“基础治疗”非常重要，不仅有“治疗”作用，而且可以预防便秘及复发，临床医师在实际工作中应坚持不懈的执行，持之以恒，相信治疗效果会有目共睹。2. 适当应用洗肠和扩肛治疗通过洗肠等措施使肠道保持空虚，在此基础上采取基础治疗，药物治疗及其他后续治疗。排空肠道是所有治疗手段的前提，尤其是对于那些长期便秘，有大块粪石形成的患者，实际上应归属于基础治疗；如果不排空肠道，那么即使再有效的治疗措施也无法发挥作用，因为长期的大便干燥，导致肠管扩张严重，粪便堆积，甚至有巨大的粪石形成，肠道内菌群环境严重失调，无论结肠，直肠还是肛管都不在正常的生理状态，即使在外部施加各种治疗措施进行调节，但相对于肠道内的巨大恶性刺激而言也只是杯水车薪，无法唤醒潜在的生理功能，因此排空肠道对于便秘的治疗是至关重要的。而且作为基础治疗的一部分肠道管理尤其是洗肠治疗不单单在为后续治疗奠定基础方面有重要意义，实际上，洗肠本身就是良好的治疗措施；在年长儿，洗肠治疗的有效性已被多次强调并证实，在婴幼儿，洗肠的作用仍然不容忽视，应该被选择性的应用，洗肠在便秘治疗中作用非常关键，既是有效的治疗手段，也是其他治疗措施的开端。临床上扩肛治疗一般被用于各种肛肠畸形术后，防止瘢痕形成，或者是内括约肌失弛缓症等器质性疾病的治疗中，但实际上我们发现，在婴幼儿便秘，扩肛在某些病例中的作用也不容小觑。在婴幼儿，这类病人主要是由于肛周疾患所继发的排便恐惧，肛周肌肉痉挛所致的便秘，理论上应该属于痉挛性出口梗阻的类型，但是由于缺乏客观的检查凭证，因此不能就此定论；临床上主要表现为排便恐惧，拒绝排便，肛门外口回缩，指诊后括约肌痉挛明显。病理生理上，可能由于各种肛周疾患导致耻骨直肠肌或外括约肌炎症，水肿，肥厚，或者瘢痕形成，导致排便状态下不能松弛，相反，发生痉挛性收缩，从而导致排便门困难，粪便干硬。对于这类病人，扩肛是一种无创，易行并且有效的治疗手段，因此在临床诊疗中，医生可以选择性的使用，但切记掌握适应症，如果盲目应用，反而可能加重患儿排便恐惧的心理，加重便秘。3. 重视中西医结合治疗婴幼儿便秘西医一般认为婴幼儿便秘是胃肠激素异常，肠道菌群失调或肛周肌肉协调性异常所致，有些问题并不是能通过简单的外源性干预能够缓解的，因此有时在治疗上就显得拙荆见肘，而传统中医辨证理论在便秘治疗上具有独特的优势，因此在临床上我们应该重视中西结合在便秘中的应用。中医认为大肠传导功能是胃的通降功能的延续，有赖于脾的运化。饮食入胃，在脾的运化作用下，经胃肠虚实更替，不断推进，方能消化吸收精微和传导糟粕；而肠壁的发育和肠道蠕动功能的强健，也有赖于脾胃运化的水谷精微的荣养，脾失健运，则肠动力不足。针对肠动迟滞，临床常见家长为求快速取效，选用酚酞片（果导片)、大黄、番泻叶、芦荟、决明子等泻下通便药，这些方法虽有一时之效，但长期使用，会导致患儿肠道的自身蠕动功能不能恢复，甚至形成依赖。小儿为“稚阴稚阳”之体，脾胃薄弱，泻下药还有耗气伤津、致脾虚之嫌，加重便秘，所以在治疗时应慎用泻下通导之类的药物，注重恢复脾胃的运化功能，比如温脾汤，枳术丸等。当然，热结，气滞也是引起便秘的常见异常，在临床诊疗中应该注意加以辨证处理。综上所述，婴幼儿便秘的患病率高，无论在病理生理，临床诊断以及治疗策略上都与年长儿便秘有很大不同，婴幼儿便秘更加强调临床诊断，排除器质性疾病，在治疗上不强调分级治疗，淡化检查和分型，以基础治疗，中医调理为主，适当辅以洗肠扩肛等措施，尽量防止继发损害。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
张树成 2020-09-21阅读量8180
病请描述：曾经有个大学室友每次聚餐、考试前、出去游玩时都会突发腹痛、拉肚子，有时候没吃太多东西，也会感觉肚子胀气，时常出现腹泻，一天大便3-5次，便后肚子疼缓解，有时候腹泻和便秘交替出现，频繁发作，做肠镜及CT各种检查都没有发现问题，医生告诉他这就是肠易激综合征。肠易激综合征是一种功能性胃肠病，它损害身体正常活动，如肠道蠕动、肠道神经的敏感性，但内镜、X线中看不到结构性的异常，血液和粪便检查一般也是正常。因此，肠易激综合征的确诊就只能通过特异性症状，或者很有限的几项检查进行判定。我国普通人群肠易激综合征总体患病率为6.5%，严重影响了患者的生活质量。肠易激综合征的原因肠易激综合征病因并不明确。很多患肠易激综合征的患者，肠道对各种刺激特别敏感。目前对它的发病机制的研究认为，基因、精神心理因素、饮食、感染、免疫、脑-肠轴、肠道菌群等多重因素综合影响并最终导致内脏高敏、胃肠动力异常。饮食、药物、激素或小的刺激会诱发或加重肠易激综合征发作，此外，情绪因素（如紧张、焦虑、失望以及恐惧）也会诱发肠易激综合征发作。2016年“罗马Ⅳ标准”正式提出了脑肠互动障碍的概念，认为功能性胃肠病的病变本身不应局限于胃肠道，而应该上升到脑肠互动。肠易激综合征实际上也是一种脑肠互动异常。我们以前只知道，肠道和我们的消化系统密切相关，但是其实肠道和我们的情绪、我们的精神状态也是密不可分。很多人工作压力大、焦虑抑郁之后就会出现反复腹泻和腹痛不适，这是因为长期处于压力下，人的肠道更敏感，容易“激动”，肠道一激动，肠道功能就出现了紊乱。肠易激综合征如何治疗肠易激综合征的治疗因人而异。应建立良好的生活习惯，戒烟酒，饮食上避免辛辣刺激性的食物，一般而言宜减少产气食物摄入，如乳制品、大豆等。应避免大量摄入加有山梨醇这类人工增甜剂的食物、药物和口香糖，只能小量进食果糖（水果、浆果和一些植物中的常见成分）。低脂饮食对改善患者症状有一定作用，尤其是对于胃排空过快或者过慢的患者。高纤维食物有助于改善便秘。药物治疗主要是对症，短期使用，匹维溴胺为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂，对于腹痛者可解痉止痛；一般的腹泻宜使用吸附止泻药如思密达，严重腹泻可用洛哌丁胺或复方地芬诺酯，但不可长期使用，便秘者可口服乳果糖及莫沙必利。此外，马来酸曲美布丁属于胃肠动力双向调节剂，可调节胃肠动力紊乱；补充益生菌调节肠道菌群。情绪因素在肠易激综合征中发挥很大作用，所以情绪调节很重要，保持心情愉悦，放松心情，减少压力，经常的体育锻炼。对于腹痛症状很重，药物治疗无效且精神症状明显者可试用抗抑郁药。
胡洋 2020-09-11阅读量7989
病请描述： 食管癌( cancer of the esophagus) 一、食道癌概述 食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有22万人死于食道癌，我国是食道癌高发区，因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食道癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。宜宾市第二人民医院胸心外科沈长军 食道癌在我国有明显的地理聚集现象，高发病率及高病死率地区相当集中。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川等省在各种肿瘤中高居首位，其中河南省病死率最高，以下依次为江苏、山西、河北、陕西、福建、安徽、湖北等省。年平均病死率在100/10 万以上的县市有19 个，最高的是河北省邯郸市(303.37/10 万)和磁县(149.19/10 万)，山西省的阳城(169.22/10 万)和晋城(143.89/10 万)，河南省的鹤壁市(169.22/10 万)和林州市(131.79/10 万)。对流行地区分布的深入分析发现，同一省的不同地区可以存在迥然不同的发病情况，高、低水平地区相距很近，而病死率水平却可相差几十倍到二、三百倍。由高病死率水平到低病死率水平常形成明显梯度，呈不规则同心圆状分布。主要的高病死率水平地区分布在：河南、河北、山西三省交界(太行山)地区；四川北部地区；鄂豫皖交界(大别山)地区；闽南和广东东北部地区；苏北以及新疆哈萨克族聚居地区。在世界范围内同样存在高发区，哈萨克斯坦的古里亚夫、伊朗北部的土库曼、南非的特兰斯开等，其发病率均超过100/10万。 我国是食管癌发病的高发国家，又是食管癌死亡率最高的国家。据１８７４～１９７６年恶性肿瘤死亡回顾调查，我国食管癌男女合计粗死亡率为１６.７／１０万，世界调整人口死亡率为２３.４０／１０万，仅次于胃癌，列第２位。１９８０年我国男性食管癌发病率为２１.０／１０万，为男性恶性肿瘤第２位；女性发病率为１２.３／１０万，为第３位。全世界每年食管癌新发病例３１.０４万，我国占１６.７２万。食管癌在我国部分地区发病率很高，如河南、河北、山东、山西及陕西诸省食管癌发病率在各种肿瘤中高居首位。 我国食管癌死亡率通常男性高于女性，如１９９０年部分城市统计，男性为１３.２３／１０万；女性为５．９６／１０万；部分县统计，男性２５．７７／１０万，女性１５．６２／１０万，即男女之比约为２：ｌ；患病年龄多在５０～６９岁之间（占６０％），３０岁以下较少见。食管癌在食管上、中、下三段的分布，以中段最多见（５７．２％），下段次之（２９．６％），上段最少（１３．ｌ％）。食管癌与贲门癌的发生率比例大约在４：１至５：1之间。 二、食道癌病因 食道癌发生因素众多，食道癌发生是一个渐进过程，在癌变的过程中必有一种主要因素和若干次要因素，这些因素在癌变过程中又起着协同促癌作用，通过国内、国际的大量调查研究认为与主要有两方面的因素：一是由于饮食结构和生活习惯的变化，大量进食酸性食物，体质酸化，癌细胞不会像正常细胞因环境酸化而死亡，事实上癌细胞是正常细胞为了在酸性环境里生长，采取主动变异，并继续绵延而成，对于癌细胞的产生有两种学说，一是德国生化博士古博格的缺氧理论，另一个是日本爱哈氏的酸性体质理论，古博格博士的理论指出，健康的细胞在缺氧的环境下，可使该细胞变成癌细胞，而体液酸化正好导致溶氧量下降，他因以试验证明了该论点，而荣获诺贝尔奖。爱哈氏的学说则提及成弱碱性的细胞，在累积酸性废物的附近通常会死亡，但是有不惜改变染色体以求在酸性环境中生存，这就是癌的开始。另外一种是外部因素：①化学物质因素②毒菌污染有关③精神因素也是本病发生的重要原因。 而在两种因素中，内因是起决定作用的，体质酸化为癌细胞的生存的疯长提供了良好的空间。 食道癌的发病相关因素 （一）食道癌的发病主要与以下5点有关： (1)亚硝胺类：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质，研究表明食管癌高发区林县食用酸菜的居民，胃液、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。 (2)食管粘膜的损伤：长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变，也可能是致癌因素之一。吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。 (3)霉菌致癌因素：用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌。这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。 (4)微量元素和营养不良：食道癌高发区人群中血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。林县食管癌高发区水土中缺少钼，钼的抑癌作用被多数学者证实。 营养不良摄入动物蛋白不足和维生素AB2C缺乏是食管癌高区居民饮食的共同特点但大多营养不良的高发地区食管癌并不高发故这不可能是一个主导因素 (5)遗传因素：食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜，但食管癌绝对不存在遗传，而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系。 （二）病因学 目前认为食管癌的发病可能与以下因素有关： １．饮食习惯 长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。 2．致癌物质 （１）亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河南林县居民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝酸胺。实践证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。(2)霉菌：国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发食管癌。 ３．遗传因素 人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。 ４．癌前病变及其他疾病因素如慢性食管炎症、食管上皮增生、食管粘膜损伤、Ｐｌｕｍｍｅr－Ｖｉｎtｏｎ综合征、食管憩室、食管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、裂孔疝、贲门失弛缓症等均被认为是食管癌的癌前病变或癌前疾病。 ５．营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。 （三）病理 早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。 食管癌的早期信号 食管癌是常见的肿瘤之一，也是严重威胁人民健康与生命的疾病之一。我国每年约有20.9万人死于食管癌。食管癌的治疗结果因病期的早晚相差非常悬殊。以手术治疗为例，早期癌5年生存率90％左右，而中晚期癌5年生存率降到20％～30％。 食管癌的形成是由食管黏膜正常上皮细胞受体内外各种因素刺激逐渐变为癌。从正常上皮发展成癌需要多长时间至今还不清楚，一般地说，从食管上皮重度增生发展成癌需数年之久，再由早期癌发展到中晚期癌需一年左右。 以往认为早期食管癌没有症状和信号是不对的。因为这些信号与症状轻微，时隐时现，不经治疗可以自动消失，因而被病人和医生忽略，未能进一步检查确诊，之后失去最佳治疗时机。其实，绝大多数早期食管癌患者都经历过不同类型、不同程度的自觉症状，如果发现有以下症状就应引起警觉。 1.吞咽食物时有硬噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内有异物感，是食管癌的首发信号。 2.咽食物时有哽噎感这种症状最常见。有些患者甚至可以清楚地回忆第一次发生的时间。这些症状不经治疗可以自动消失，数天或数月后再次出现，以后发生的频率和哽噎感的程度逐渐增加。 3.胸骨后疼痛和下咽时食管有疼痛感这种症状也较为多见。进食时胸骨后或食管疼痛，呈烧灼感、针刺感、牵拉感或摩擦感。大口吞咽粗糙或热的食物时疼痛感加重，小口吞咽稀的或温冷食物时则疼痛较轻。疼痛的部位一般较实际长癌的部位高一些。食管下段癌，疼痛可以发生在上腹部。几天后或服药治疗后疼痛可缓解。在进食不当或情绪波动时疼痛又会出现。这种情形会反复。 4.食管内异物感患者自觉某次吃进的食物粗硬划破食管，有食物贴附在食管壁上，咽不下去。 5.食物下行缓慢并有滞留感食物通过食管时患者感到不如以前畅快，食物下行缓慢，甚至在某处停留一下。这种感觉与食物性质并无关系，有时饮水也会出现这种感觉。 6.咽喉部有干燥和紧缩感可伴有轻微疼痛，有时与患者情绪波动态有关。 7.胸骨后有闷胀感患者常不能具体形容这种感觉，只说胸闷不舒服。 三、食管癌病理 早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。 中晚期食管癌分为髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各层及全周，腔内外生长切面灰白色，最常见（60%）；蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状蘑菇样向腔内突起，边界清楚；溃疡型：癌肿形成凹陷的溃疡，边界清楚，深入肌层，向管壁外生长；缩窄型（硬化型）：环形生长，累及全部周径，狭窄上方食管扩张， 肿瘤呈环形或短管形环形狭窄；腔内型：癌肿呈息肉样向食管腔内突出。 扩散：①食管壁内扩散粘膜下淋巴管网及区域淋巴结，②直接扩散穿透肌层外膜侵及邻近器官；转移：③淋巴转移，最主要途径，④血运转移，发生较晚。 （1）最新出版的食管癌的国际TNM分期标准（2009第七版） 第七版的食管癌TNM分期标准和第六版的食管癌TNM分期标准（2002）主要有以下修改：⑴重新细分了T1和T4为T1a、T1b和T4a、T4b；⑵将淋巴结转移个数考虑在内分为N1、N2和N3；⑶合并了M1a和M1b为M1。具体标准如下： 原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌或高度不典型增生 T 肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层 T1a 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及纤维膜 T 肿瘤侵及邻近结构 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官，如：主动脉、椎体、气管 淋巴结转移（N）分期* Nx 区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 1~2个区域淋巴结转移 N2 3~6个区域淋巴结转移 N3 >6个区域淋巴结转移 远处转移（M）分期# Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 # 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移 食管癌TNM分期 （UICC 2009版） 0期 TisN0M0 Ia期 T1N0M0 Ib期 T2N0M0 IIa期 T3N0M0 IIb期 T1-2N1M0 IIIa期 T4aN0M0 ,T3N1M0 ,T1-2N2M0 IIIb期 T3-N2M0 IIIc期 T4aN1-2M0 ,T4bNanyM0 ,TanyN3M0 IV期 TanyNanyM1 UICC-2009 食管癌TNM 中国食管癌临床病理分期 我国学者自1959年四省（河北、河南、山东、山西）一市（北京）食管癌防治科研协作组成立起对食管癌分期进行了不断的探讨。1963年在全国食管癌诊治经验座谈会上根据食管癌的临床症状，X线表现和病理检查结果，制定出我国食管癌分期标准，将食管癌分为4期。随着后来在临床上不断发现极早期病例，在1976年山西阳泉市召开的全国食管癌治疗经验会议上，提出以病变长度、病变深度、淋巴结转移以及器官转移情况等指标为依据的分期法,在原来4期的基础上又增加0期，共5期。 分期病变长度病变范围淋巴结和器官转移情况早期 0期 不规定限于粘膜层 (一)早期 1期<3cm侵及粘膜下层 中期 2期 3cm-5cm侵及部分肌层 (一)中期 3期 >5cm侵透肌层或有外侵 局部淋巴结(+) 晚期 4期>5cm有明显外侵 远处淋巴结(+) 或有器官转移 食管癌的病变分段 食管入口距上门齿约15 cm，食管胃交接部(贲门口) 距上门齿约40 cm，食管全长约25 cm，食管癌可发生在其任何部位，在临床上根据病变位置将其分为数段，以便于治疗时注意解剖要点。我国自1940年吴英恺首次成功切除胸内食管癌开始沿用的分段方法如下：上段自食管入口（相当于第6颈椎水平）至主动脉弓上缘（第4胸椎上缘），中段自主动脉弓上缘至下肺静脉下缘（第6胸椎下缘），下段自下肺静脉至贲门（包括膈下腹段食管）；上段食管以胸骨切迹为界再分为颈段和胸上段，中段以气管分杈平面再分为高中段和低中段。 1987年国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合会(AJCC)联合出版了恶性肿瘤TNM分期标准。1989年我国参照UICC/AJCC的TNM分期标准出版了《中国常见肿瘤诊治规范》，推广应用国际恶性肿瘤TNM标准。以下是UICC/AJCC按照世界卫生组织（WHO）国际疾病-肿瘤编码（International Classification of Diseases for Oncology,ICD-0）的食管病变（ICD-O C15）分段标准(UICC，2002)： 颈段食管（C15.0）：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 cm。 胸段食管：分上、中、下三段。 胸上段食管(C15.3)：自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。 胸中段食管(C15.4)：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32 cm。 胸下段食管(C15.5)：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。胸下段也包括食管腹段。 跨段病变应以其中点归段，如上下长度相等，则归上面一段，例如一食管癌病变中点恰位于气管分杈平面，应归于胸上段，称为食管胸上段癌，不能称为食管胸上中段癌。 四、食道癌的临床表现 【一】食道癌的早期症状 1.咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。 2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。 3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。 4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。 5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。 【二】食道癌的中期症状 1.咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。 2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。以上资料来源于：郑州华康医院疼痛多可被解痉剂暂时缓解。 3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。 4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。 5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。 中期食道癌的典型症状:进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。 【三】食道癌的晚期症状 1.咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合癌肿部位。 2.食物反流常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。 3.其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。 【四】体征 早期体征要缺如。晚期可出现打呃、吞咽困难。并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。还可出现黄疸、腹水等。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大。 五、食道癌的治疗 食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。 一、手术治疗 手术治疗:外科手术是治疗早期食管癌的首选方法。食管癌患者一经确诊，身体条件允许即应采取手术治疗。根据病情可分姑息手术和根治手术两种。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人，为解决进食困难而采用 食管胃转流术、胃造瘘术、食管腔内置管术等。根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定。原则上应切除食管大部分，食管切除范围至少应距肿瘤5cm以上。下段癌肿手术切除率 在90％，中段癌在50％，上段癌手术切除率平均在56．3％～92．9％。 手术的禁忌症为 ①临床x线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官，如气管、肺、纵 隔、主动脉等。②有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。 二、放射治疗 食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗。 1） 适应证： （1）病人一般情况在中等以上； （2）病变长度不超过8cm为宜； （3）无锁骨上淋巴结转移，无声带麻痹，无远处转移； （4）可进半流食或普食； （5）无穿孔前征象*，无显著胸背痛； （6）应有细胞学或病理学诊断，特别是表浅型食管癌。 *注：食管癌穿孔前征象：①尖刺突出：病变处尖刺状突出，小者如毛刺，大者如楔形；②龛影形成：为一较大溃疡；③憩室样变：形成与一般食管憩室相似，多发生在放疗后；④扭曲成角：食管壁失去正常走行，似长骨骨折后错位一样；⑤纵隔炎：纵隔阴影加宽，病人体温升高，脉搏加快，胸背痛。穿孔后预后很差，大部病人于数月内死亡。 2） 照射剂量及时间：通常照射肿瘤量为60Gy～70Gy/6～7周。 3） 外照射的反应 （1）食管反应：照射肿瘤量达10～20Gy/1～2周时，食管粘膜水肿，可以加重咽下困难，一般可不作处理，照射量达30～40Gy/3～4周后，可产生咽下痛及胸骨后痛，宜对症处理。 （2）气管反应：咳嗽，多为干咳，痰少。 4） 合并症 （1）出血：发生率约为1%。应在选择病人时，对那些有明显溃疡，尤其是有毛刺状突出的较深溃疡者，应特别谨慎，减少每次照射剂量，延长总治疗时间，在放疗过程中，应经常X线钡餐观察。 （2）穿孔：发生率约为3%，可穿入气管，形成食管气管瘘或穿入纵隔，造成纵隔炎症。 （3）放射性脊髓病：放射性脊髓病是头、颈、胸部恶性肿瘤放射治疗的严重并发症之一。潜伏期多在照射后1～2年。 三、食道癌的中医药治疗 中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体功能，所以治疗主方要体现这一中医治疗原则。关于食管癌的分证各有不同，立法用药亦随之而异。但治法总不离疏肝理气、降逆化瘀、活血化瘀、软坚散结、扶正培本、生津润燥、清热解毒、抗癌止痛、温阳益气等。 （一）中成药 食管癌治疗应以手术、放化疗为主的综合治疗。中医治疗也是很重要的组成部分，其中中成药具有剂量成分稳定、服用方便、疗效方便的优点。 （二）中医辨证施治 1. 气滞型 主证：早期食管癌的表现，无明显吞咽困难，只为吞咽时感食管内挡噎、异物感或灼痛，胸郁闷不适及背部沉紧感，时隐时沉的吞咽不利感。 X 线检查主要为早期食管癌的病变。舌质淡黯，舌苔薄白，脉弦细。 治法：疏肝理气，温阳益气，扶正抑瘤。 2. 梗噎型 主证：症状单纯，轻度梗噎或吞咽不利。 X 线检查多属早、中期髓质型、蕈伞型食管癌。舌质黯青，苔黄白，脉弦细。 治法：抗癌散结，理气降逆，温阳扶正。 3. 阴枯阳衰 主证：病期已晚，咽下困难，近于梗阻，呕恶气逆，形体消瘦，气短乏力，烦热唇燥，大便干如粪，舌质黯绛，瘦小，少苔乏津或无苔，也有苔黄黑干而裂者，脉细数或沉细无力。 治法：滋阴补阳，益气养血。 经过多年的潜心研究和临床试验，共同研制出了抗癌系列特效纯中药。采用“三位一体疗法”主要治疗食道癌、贲门癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不断、入食即吐、反流食、吞咽困难、消瘦、声音嘶哑、胸闷、乏力、病灶反射性疼痛等不同症状都有良好的效果。 六、食道癌护理 ［护理目标］ 1.减轻焦虑； 2.加强营养； 3.减少或不发生术后并发症； 4.学会有效的进食方法。 ［护理措施］ 一、术前护理 1.心理护理 病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。 2.加强营养 尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。 3.胃肠道准备 ①注意口腔卫生； ②术前安置胃管和十二指肠营养管； ③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率； ④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。 4.术前练习 教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。 二、术后护理 除观察生命体征等常规护理外，还应： 1.保持胃肠减压管通畅 术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。胃肠减压管应保留3～5天，以减少吻合口张力，以利愈合。注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出，引流通畅。 2.密切观察胸腔引流量及性质 胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，术后1～3天拨除引流管。 3.严格控制饮食 食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水。禁食期间，每日由静脉补液。安放十二指肠营养管者，可于手术后第2日肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，减少输液量。手术后第5日，如病情无特殊变化，可经口进食牛奶，每次60ml，每2hl次，间隔期间可给等量开水，如无不良反应，可逐日增量。术后第10～12日改无渣半流质饮食，但应注意防止进食过快及过量。 4.观察吻合口瘘的症状 食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。处理原则：①胸膜腔引流，促使肺膨胀；②选择有效的抗生素抗感染；③补充足够的营养和热量。目前多选用完全胃肠内营养（TEN）经胃造口灌食治疗，效果确切、满意。特色治疗 三、饮食护理： 重视饮食调护，治疗期间应给予清淡、营养丰富、易于消化的食物，并应注重食物的色、香、味、形，以增进食欲，保证营养；治疗间歇阶段则宜多给具有补血、养血、补气作用的食品，以提高机体的抗病能力。 四、心理护理： 加强情志护理，安慰患者，消除紧张、恐惧、抑郁、颓丧等心理，耐心做好治疗解释工作。如有脱发者，可配置发套，病情允许情况下，可以组织患者散步及娱乐活动，尽量使患者在接受化疗过程中处于最佳身心状态。 五、食道癌术后并发症的处理： 食道癌术后并发症的处理在食道癌治疗中具有重要的意义，食道癌术后往往会伴有不同程度的并发症，临床指出：食道癌术后并发症除吻合口瘘外，患者还可出现腹泻、反流性食管炎、功能性胸胃排空障碍及呼吸道感染等，对于食道癌术后并发症的处理主要表现在以下几个方面： 1、功能性胸胃排空障碍：食道癌切除术后，常易出现胃运动失常，引起胸胃功能排空障碍而导致大量胃内容物潴留，这也是食道癌术后的并发症之一。 处理措施：根据具体情况积极予以倒置胃管引流、胃管胃肠减压、空肠造瘘或胃液回输等治疗，并给予肠内、肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理，改善恶心、呕吐症状促进患者胸胃功能的恢复，提高生活质量。 2、反流性食管炎：是食道癌术后常见的并发症，主要表现为每于餐后躺体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔，伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。 处理措施：食道癌术后患者饮食应取半卧位或坐位，可选用流食、半流食，宜少量多餐，吞咽动作要慢，更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强的食物；避免餐后即平卧，卧时床头抬高20～30cm裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高。 3、食道癌术后呼吸道感染：表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，为食道癌术后最常见的并发症之一。 4、严重腹泻：食道癌切除术后胃肠功能紊乱导致腹泻，目前临床多认为与迷走神经切断、胃泌素浓度增高有关。 处理措施：应积极给予止泻药物，同时给予补液，以免患者发生脱水。 为取得较满意的治疗效果，首先应了解和掌握可能会出现的食道癌术后并发症，才能做好充分的准备积极对症治疗，做好食道癌术后并发症的预防工作，可有效降低术后并发症的发生率。 食道癌患者饮食注意问题及适应药膳 食管癌病人的突出症状是吞咽困难，也是食道癌病人在饮食方面的严重问题。大多数食道癌病人的吞咽困难是逐渐发生的，并呈进行性加重。开始时病人仅在进干燥食物时有梗噎感，逐步加重，甚至发展到进软食、半流食都有困难，最终出现喝水、进食均完全困难，使病人的营养状况越来越差，最后导致恶液质。由此可见，摄食困难是食道癌病人的一个十分严重的问题。 对于已确诊的早、中期食道癌病人应抓紧时机全面地给病人增加营养，给病人含有高蛋白和高维生素的软食或半流食，尽可能利用其胃肠道的吸收功能多补充营养，使病人有一个较好的身体状况。 食道癌病人饮食中主要注意避免： 1、当病人出现哽噎感时，不要强行吞咽，否则会刺激局部癌组织出血、扩散、转移和疼痛。在哽噎严重时应进流食或半流食。 2、避免进食冷流食，放置较和时间的偏冷的面条、牛奶、蛋汤等也不能喝。因为食道狭窄的部位对冷食刺激十分明显，容易引起食道痉挛，发生恶心呕吐，疼痛和胀麻等感觉。所以进食以温食为好。 3、不能吃辛、辣、臭、腥的刺激性食物，因为这些食物同样能引起食道痉挛，使病人产生不适。对于完全不能进食的食道癌病人，应采取静脉高营养的方法输入营养素以维持病人机体的需要。 七、食道癌预防 预防对策：不吃发霉变质食物；不吃过热、过烫食物，喝茶、喝粥以50摄氏度以下为好；防止水源污染、改善水质；不吸烟、不饮烈性酒；补充人体所需的微量元素；多吃蔬菜水果，增加对维生素C的摄入。易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识。 食管癌与饮食 1、吃肉不要过多，因肉中脂肪含量高，可以多吃些鱼、虾以满足机体对蛋白质的需求。 2、咸菜、咸肉等食物中含有致癌物质亚硝酸盐，应少吃。 3、发霉的米、面、花生等食物中含有致癌的黄曲霉素，一旦发现，应弃之不吃。 4、做米饭、煮粥之前要把米淘洗干净，以减少霉变对身体的损害。 5、经常煎炸食物会加大厨房的污染，使人易得肺癌。 6、水缸里的存水应当隔2～3天更新一次，不要总留存根，因为存留在缸底的沉积物中的细菌可使水中的硝酸盐还原成致癌的亚硝酸盐。 7、多吃富含纤维素的食物，如芹菜、韭菜、鲜枣、红薯等。 8、熏烤的鱼、肉、香肠等食物中含有致癌的烟焦油，应少吃。 炒菜时油不要放得太多，研究表明，乳腺癌、大肠癌、卵巢癌的发生都与脂肪摄入太多有关。 9、不要图便宜买不新鲜或腐烂的蔬菜和水果。 八、食道癌的X 线检查 (1)食管钡餐检查：检查可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变、食管充盈缺损和梗阻程度。食管蠕动停顿或逆蠕动，食管壁局部僵硬不能充分扩张，食管黏膜紊乱、中断和破坏，食管管腔狭窄，不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成及食管轴向异常等均为食管癌的重要征象。低张双重造影对早期食管癌的检出较常规造影更有效。 (2)食管CT 检查：CT 检查可清晰地显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚，食管厚度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。CT 检查还可充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，同时，CT 检查结果还有助于确定手术方式、制定放疗计划等。1981 年，Moss 提出食管癌的CT 分期，Ⅰ期：肿瘤局限于食管腔内，食管壁厚度≤5mm；Ⅱ期：食管壁＞5mm；Ⅲ期：食管壁增厚，同时肿瘤向邻近器官扩展，如气管、支气管、主动脉或心房；Ⅳ期：肿瘤有远隔转移。 但食管CT 对早期食管癌的发现价值有限。 食道癌饮食的建议 1.食用营养丰富的，以植物性食物为主的多样化膳食，选择富含各种蔬菜和水果、豆类的植物性膳食，但并不意味着素食，但应该让植物性食物占据饭菜的2/3以上； 2.保持适宜的体重 人群的平均体质指数（BMI=体重/身高2（米）在整个成年阶段保持在BMI为21～25，而个体的BMI为18.5～25，避免体重过低或过高，并将整个成人期的体重增加限止在5公斤之内； 3.坚持体力活动 如果从事轻或中等体力活动的职业，则每天应进行约1 h的快步走或类似的运动，每周还要安排至少1 h的较剧烈出汗运动； 4.鼓励全年多吃蔬菜和水果，使其提供的热量达到总能量的7%，全年每日吃多种蔬菜和水果，每日达400 g～800 g； 5.选用富含淀粉和蛋白质的植物性主食，应占总能量的45 %～60 %，精制糖提供的总能量应限止在10 %以内。个体每日摄入的淀粉类食物应达到600 g～800 g，还应尽量食用粗加工的食物； 6.不要饮酒，尤其反对过度饮酒。如果要饮酒，男性应限制在2杯，女性在1杯以内（1杯的定义是啤酒250 ml，葡萄酒100 ml,白酒25 ml）。孕妇、儿童及青少年不应饮酒； 食道癌的术后并发症 食管癌、贲门癌手术最主要的问题是防治并发症,主要包括： （1）吻合口瘘：这是食管癌手术后严重的并发症，一般发生率为7%左右。吻合口瘘发生率与手术方式、方法有一定关系。颈部吻合口瘘比胸内吻合口瘘发生率高；食管胃吻合口瘘比食管肠吹合口瘘发生率低。其发生原因主要与手术技术、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘多在手术后4-6天发生，但也有迟至手术后10天或更晚发生者。如果吻合口瘘发生在胸内，则可有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。而颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。一般颈部吻合口瘦经切开引流后多数可以愈合。胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术等方式。同时应给予病人充分的营养，并保持水、电解质平衡。 （2）吻合口狭窄：一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合口狭窄多在手术后2～3周发生，也有迟至2～3个月后开始出现吞咽困难，多与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等因素有关。如经检查确诊是吻合口狭窄，可进行食管扩张，多可治愈。少数食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除，重新吻合等方法。 （3）肺部并发症：食管癌及贲门癌患者多为40岁以上病人，男性病人大多长年吸烟，患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿。手术中由于手术操作的需要，对肺要作较长时间的挤压和牵拉。手术后因胃放人胸腔，压迫肺，又因切口疼痛，病人不敢作有力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在气管内潴留。加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘膜的损伤，容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张等肺部并发症。这些肺部并发症多在手术后24～72小时发生，病人可有气急、呼吸困难、多汗、体温上升等表现，体格检查及胸部X线摄片可协助诊断。为防止发生肺部并发症，对于有慢性支气管炎、肺气肿的老年患者，手术前应作预防性治疗，可给予肌内注射抗生素及予以平喘化痰等治疗。吸烟病人入院后即应嘱其戒烟。 (4）乳糜胸：正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸导管伴行，手术中在分离食管时有将它损伤的可能，如果食管癌向周围组织外侵严重，则手术中发生胸导管损伤的可能性更大。 （5）单纯脓胸：单纯脓胸是指在没有吻合口瘘存在的情况下发生的脓胸。由于正常情况下食管腔内有细菌存在，因此食管手术属污染手术，手术后有发生脓胸的可能。 食道癌化疗间禁忌 很多食道癌或是其它肿瘤患者，对维生素C的防癌抗癌作用深信不疑，常自行服用维生素C药物。事实上，到目前为止很少有证据支持维生素C的防癌抗癌作用。相反，长期过量服用维生素C，还会出现头晕、乏力、腰痛、头痛等一系列不良反应。 化疗期间，如果大量补充维生素C会酸化尿液，不利于尿酸结晶溶解排出，易形成结石，导致血尿、肾绞痛，甚至加重肾功能损害。特别是对化疗敏感的肿瘤患者，如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、白血病等患者，往往主张多饮水以保证足够尿量，帮助尿酸结晶溶解，而不是补充维生素C。 萝卜叶、油菜、香菜、番茄等蔬菜因含丰富维生素C，常被推荐给肿瘤患者食用，以提高其免疫力。需要强调的是，饮食中获得的维生素C，基本可满足肿瘤患者需要，不必再额外服维生素C类药片，特别是化疗期间，过量补充维生素C可削弱化疗药物的药效，影响化疗效果。 除此之外，合并痛风、高草酸尿症、糖尿病、血色病等病症的食道癌患者更不要乱补维生素C。伴有静脉血栓形成的肿瘤患者，因经常用抗血小板药，而维生素C可阻止阿司匹林排泄，增加血药浓度，因此对于该类患者来讲，在用药上切勿盲从，要依照医生的嘱咐进行正常食用。 食道癌的组织类型 食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段最多（５２．６９％～６３．３３％），下段次之（２４．９５％～３８．９２％），上段最少（２．８０％～１４．１０％）。在我院６２２例中，中段者占６８．９０％，下段者占２６．４０％，上段者占４．７０％。 （一）临床病理分期及分型 １．临床病理分期 食管癌的临床病理分期，对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。１９７６年全国食管癌工作会议制订的临床病理分期标准如表１８ - ７。 表 18-7 食管癌的临床病理分期 分期病变长度病变范围转移情况０不规定限于粘膜层无转移1＜ ３ cm侵入粘膜下层无转移２３～５ cm侵入部分肌层无转移３＞ ５ cm侵透肌层或外层局部淋巴结转移４＞ ５ cm有明显外侵远处淋巴结或器官转移 ２．病理形态分型 （１）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的 1/ ２左右，此型癌细胞分化较好。糜烂型占 1/ ３左右，癌细胞的分化较差。隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的１／１０左右。乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。 （２）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的１／２以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。蕈伞型约占中、晚期食管癌的１／６～ 1/ ５，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的１／１０左右。溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。 ３．组织学分型 （１）鳞状细胞癌：最多见。 （２）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。 （３）未分化癌：较少见，但恶性程度高。 食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。我院的６２２例食管癌，４４１例作了病理学检查，其中鳞状细胞癌占８７．３％、腺癌１０．６％、未分化癌１．５％、其他癌０．６％。 食道癌晚期常见并发症 对于食道癌来说，其并发症多见于晚期，但也不可排除一些并发症早期也会发生，由于其几率极小，而数量又少，因此，我们今天就重点来谈一下食道癌晚期的一些常见并发症，以帮助患者做好预防及发现。 1、呕血、便血；由于肿瘤溃破而引起。 2、因癌转移所引起，如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑；肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳；侵犯膈神经，引起膈肌麻痹；侵犯迷走神经，使心率加速；侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉异常；压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症；肝、肺、脑等重要脏器癌转移，可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。 3、食道穿孔：晚期食道癌，尤其是溃疡型食道癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。可因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳解剖学，尤其在进流质饮食时症状明显；穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等；穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等；穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡。 食道癌的遗传背景因素 食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤,占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有20万人死于食道癌，我国是食道癌高发区，因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。 食道癌的发病有明显的家族聚集现象，这与人群的易感性与环境条有关。在食管癌高发区，连续3 代或3 代以上出现食道癌病人的家族屡见不鲜。在我国山西、山东、河南等省的调查发现有阳性家族史的食道癌病人约占1/4～1/2 人，高发区内阳性家族史的比例以父系最高，母系次之，旁系最低。由高发区移居低发区的移民，即使在百余年以后，其发病率也相对较高。居住环境也影响食道癌的发病，已发现，高发区内与家族共同生活20 年以上的食道癌病人占1/2。遗传和环境等因素对食道癌发病的影响可能是分子水平上的变化，已发现，在某些癌症高发家族中，常有抑癌基因，如P53 的点突变或杂合性丢失，在这类人群中，如有后天因素引起另一条等位基因的突变，则会造成癌基因的异常表达而形成癌肿。近年来的资料显示，食道癌病人中确实存在癌基因和抑癌基因的突变。 食道癌术后与鼻饲 食道癌患者在进行手术后最初的5天，是需要鼻饲的，很多患者及家属对其不是很了解，这里就给大家介绍一下食道癌术后鼻饲的重要性及其方法。 一、食道癌患者术后为什么需要鼻饲? 患者术后的1-5天左右，正好处在手术的创伤期，吻合口尚未愈合，胃肠功能也未很好恢复，消化功能差。如果这时盲目的进食，对于食道的恢复是很不利的，因此需要鼻饲以增加营养。 二、如何给食道癌术后患者进行鼻饲? 所谓的鼻饲就是经鼻放置一根很细并且是特制的营养管直达空肠以输送营养。主要给患者混合奶、菜汁、果汁、米汤等，注入量可由第一天的500毫升，分2～3次滴注，以后每天根据病人的耐量增加至1500～2000毫升。滴入时的温度以与体温近似为宜;鼻饲营养液要尽量达到含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、盐和水比例适当的要求。 饮食与食道癌 三症状应引起注意 人们在生活中如果发现以下三个症状，就应该引起注意： - 咽下困难 进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。往往在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。 - 食物反流 常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。 - 其他症状 当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。
李渊 2020-05-19阅读量1.2万