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病请描述：专家简介：龙靖华，女，硕士学位，消化内科副主任医师，深圳市宝安区高层次卫生类人才。广东省中西医结合学会脾胃消化病分会委员。消化内科功能性胃肠病及消化动力性疾病诊疗亚专科负责人。擅长：1.消化系统常见病及多发病的诊治，特别是功能性胃肠病的诊治；2.内镜诊治技术：胃肠镜常规检查及相关治疗3.消化道动力监测技术：食管测压、肛门直肠测压、24小时食管PH阻抗检测。对于便秘患者来说，世界上最遥远的距离，大概就是“便便”成功离开“屁屁”的距离。满怀期待地日思夜想，便意来袭时的争分夺秒，用尽洪荒之力的推波助澜，最后终于拉出了…3粒。似乎“便便”对于直肠的留恋，已然超越了万有引力适用范围，空留你一人为伊消得人憔悴。 一. 正常的大便是怎样的？ 二.什么是便秘？ 医学上对便秘有专业的定义，以罗马标准VI(功能性便秘)的定义为准： 在过去12个月中，持续或累积至少12周并有下列2个或2个以上症状： · 4次大便至少一次是过度用力 · 4次大便至少一次感觉排空不畅 · 4次大便至少一次为硬梗或颗粒状 · 4次大便至少一次有肛门直肠梗阻感或阻塞感 · 4次大便至少一次需手法帮助 · 每周大便次数少于3次，日排便量小于35克 注：停用补充纤维素制剂和影响排便的药物，排便次数应为自发排便次数 三.便秘的原因是什么？ 便秘可以分为功能性便秘和器质性便秘两大类，器质性便秘往往具有造成便秘的解剖或病理原因，功能性便秘是相对器质性便秘而言的，是指常规的检查不能发现引起便秘的器质性原因，大多存在肠道动力障碍或盆底肌不协调性收缩。 功能性便秘主要与以下因素有关： 1、进食量少，食物缺乏纤维素或水分不足。 2、因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化干扰正常排便习惯。 3、结肠运动功能紊乱：如肠易激综合征等。 4、腹肌、盆腔肌肉力量差，排便推动力不足。 5、滥用泻药，形成便秘；年老体弱活动减少，肠痉挛致排便困难。 器质性便秘主要由以下原因导致： 1、直肠肛门病变导致排便疼痛，造成惧怕排便，如痔疮、肛裂、肛周脓肿等。 2、局部病变导致排便无力，如大量腹水、膈肌麻痹等。 3、结肠完全或不完全性梗阻，如结肠良恶性肿瘤、克罗恩病等。 4、盆腔或腹腔内肿瘤压迫：如子宫肌瘤等 5、全身性疾病导致肠肌松弛，如尿毒症、甲状腺功能减退、截瘫等 6、药物副作用：如吗啡类药物、抗胆碱能药物、钙离子阻滞剂、镇静剂、抗抑郁药等。 四.便秘了怎么办？ ①改变生活习惯， 1）多吃膳食纤维，多多喝水。推荐每日摄入膳食纤维25~35g,每日饮水至少1.5~2L。膳食纤维能够按摩肠壁，增加胃肠蠕动，而多喝水可以帮助软化便便，促进排出。 2）适当运动。当活动量急剧下降的时候（比如长期卧床的患者）肠道也会变得懒洋洋不想动。适当运动可以督促肠道也一起动起来~ 3）养成良好的排便习惯，不要憋大便。定时排便（晨起/餐后2小时内），避免看报纸玩手机，一有便意及时排便，避免用力排便。 ②调节精神情绪：通过认知疗法及时了解纠正精神心理压力、必要时心理科就诊使用抗焦虑/抑郁药，避免滥用药物（尤其泻药）。 ③适当药物治疗（干货来了）： 如果便秘相对顽固，可以通过药物治疗，泻药分为 1.容积性泻药（膨松药）：就是此前提到的膳食纤维，比如各种蔬菜水果（香蕉等等）； 代表药物：分为可溶性（果胶、欧车前、燕麦麸等）和不可溶性（植物纤维、木质素）； 2.润滑性泻药：； 代表药物：开塞露、甘油、液体石蜡、矿物油； 3.渗透性泻药：能够使体液渗透到肠腔里，增加水量，起到通便作用，这类药物通常安全可靠，对胃肠道刺激性小，临床常用； 代表药物：蜂蜜、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇； 4.盐类泻药：也能够使体液渗透到肠腔里，增加水量，但由于长期使用不良反应大（比如脱水、水电解质紊乱等等），所以和渗透性泻药分开； 代表药物：如硫酸镁、磷酸盐等； 5.刺激性泻药：这类药物通过刺激肠液分泌、肠道蠕动，从而起到通便作用，长期使用能够引起肠道平滑肌萎缩、肠道肌间神经丛损伤，反而加重便秘；其中蒽醌类泻药可能导致结肠黑变病，可能与癌症相关； 代表药物：如含蒽醌类植物性泻药（大黄、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟）、酚酞、蓖麻油、双酯酚汀； 6.促动力药：这类药物通过促进肠道蠕动，从而起到通便作用； 代表药物：莫沙必利、西S比利、伊托必利、普芦卡必利。 如果便秘出现了其它伴随的症状，比如：便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛、腹部包块等和肿瘤家族史；就不仅仅是简单饮食调理或者便秘药物治疗了，需要医院就诊，让医生帮你全面诊断，排除其他问题，需要做的检查主要包括直肠指检、结肠镜、腹部与盆腔影像学检查、粪常规＋隐血等以排除器质性疾病。
龙靖华 2021-07-19阅读量8337
病请描述：专家简介：贾震易，副主任医师、医学博士，哈佛医学院附属麻省总医院外科博士后。上海交通大学附属第六人民医院普通外科副主任医师。擅长腹部外科急重症、创伤诊治与营养干预、经皮胃造瘘手术、便秘、慢性腹泻、短肠、肠瘘、炎症性肠病、术后肠粘连等肠功能障碍疾病诊治与康复、恶性肿瘤患者营养通路建立与精准营养治疗。1、什么是经皮内镜胃造瘘术（PEG）？俗话说“人是铁，饭是钢，一顿不吃饿得慌"，进食是维持生命的基本需要。然而在多种疾病状态下（例如肿瘤、吞咽障碍），很多人失去了经口逬食能力，导致营养不良，甚至出现恶病质乃至全身衰竭。据不完全统计有1/3的恶性肿瘤患者不是死于肿瘤本身，而是死于无法进食。在这种情况下医生往往需要通过管道给予患者营养。例如使用鼻胃管进行鼻饲喂养，但这类管道存在诸多缺点，不适合长期需要管道喂养的患者。经皮内镜下胃造痿术(PEG）的出现給长期无法经口进食的患者带来了福音，PEG是在内镜引导下，经皮穿刺放置胃造瘘管，从而达到给予患者营养的目的，同时还能为胃肠梗阻的病人进行胃肠减压。PEG是一项微创技术，医生在胃镜帮助下在患者腹部打开一个25px左右的小孔并放入营养管道，通过这根管道可以为患者提供营养。患者置管后可以在家“自我喂食”并正常地参加各神社会活动。目前已成为欧美及日本等国不能经口进食但需要长期供给营养患者的首选方法。2、长期安置鼻饲管的缺点？对于早期病人传统上多采用鼻胃管进行鼻饲养，这种方式有安置简单、护理方便的优点。但是对于长期需要鼻饲的患者，这种方式就有诸多缺点了:(1)鼻胃管需要定期更换：由于长期受到胃液的侵蚀，营养管材质出现变形変硬，容易管腔堵褰，所以需要定期更换，通常半个月到一个月就要更換一次，对于那些需要回家的病人非常不方便；(2)患者耐受性差：鼻饲管从鼻腔插入通过口咽部最终到达胃部或空肠内，有意识的患者常因鼻饲管的存在而感到鼻咽部及食管的不适，甚至发生粘膜的糜烂、出血，另外随着t位的改変营养管还会在胃内移动而导致恶心和呕吐等症状。(3)吸入性肺炎：由于食物会顺着胃管反流至肺部而导致肺炎，吸入性肺炎是鼻饲病人最危险的并发症之一，常会导致病人病情加重甚至死亡；(4)营养摄入不足：营养管通常较细，患者冢属在护理时通常都不敢给患者充足的饮食，或者不敢较粘稠纤维较多的食物，长期下来会造成其营养不良；(5)影响美观：许多患者在后期康复期需要到户外，而胃管在鼻腔外段很长，影响患者形象、影响疾病恢复。3、经皮内镜胃造瘘术(PEG)有哪些优点？相比传统鼻胃管，PEG不会引起鼻咽不适、糜栏、出血、狭窄等症状；可长期留置；相比外科开腹胃造瘘术，PEG对病人创伤小、并发症少，术后恢复快，操作简便快捷；术后便于护理、方便给养，且术后患者短期内营养状态即可得到明显改善；PEG明显降低了吸入性肺炎等多种并发症的发生率。此外，PEG保持患者外表尊严和参加社会活动。4、经皮内镜胃造瘘术的适合症和禁忌症？经皮内镜胃造瘘术（PEG）适用于各种原因造成无法经口进食导致营养不良甚至恶病质，但胃肠功能正常的患者。其适应症包括：(1)各种原因导致的进食困难者，如外伤、食管肿瘤；(2)口腔、颜面、咽、喉大手术，需要较长时间营养支持者；(3)神经系统疾病导致较长时间丧失吞咽功能，不能经口或鼻鼻饲营养;(4)全身性疾病导致严重营养不良，需要营养支持,但不能耐受手术造瘘者;(5)食管穿孔,食管-气管瘘或各种良、恶性肿瘤导致食管梗阻者；(6)长期输液，反复感染者；或严重胆外瘘，需将胆汁引回胃肠道者；总之、PEG适用于各类进食障碍，需长期管饲的患者，如脑血管意外、脑肿瘤、老年痴呆、鼻咽癌、头颈及面部肿瘤等等。PEG管还能为胃肠梗阻的病人进行胃肠引流减压。恶性肿瘤消化道梗阻时可以通过PEG引流缓解症状，改善生活质量。但如果出现以下情况也要慎重考虑PEG手术：存在大量腹水、腹膜炎者；食管或者胃(部分)切除手术后，无法从上腹部穿刺到胃者；肠梗阻患者；胃轻瘫或胃流出道梗阻患者；凝血功能障碍患者；严重门脉高压综合症患者等。5、经皮内镜胃造瘘术操作过程？PEG的操作并不复杂，在普通病房和局部麻醉下就可以完成,要求术者有一定的消化内镜基础.多数PEG采用“牵引法”或“拉出法”。术前必须明确患者是否需要PEG ,有没有禁忌证，还需要与家属充分沟通，手术前患者空腹6小时以上。经皮内镜胃造瘘术（PEG）的操作过程大致为：(1)患者先取左侧卧位，常规胃镜检査一下，观察拟行穿刺造痿的胃壁侧粘膜有没有异常。(2)然后通过充分注气,使胃壁与腹壁紧紧贴合，暗视野下，在腹壁外观察可以看到内镜光源，以此确定穿刺部位。一般来说，穿刺部位在上腹部剑突下或偏左些，体内对应部位是胃体下部与胃窦交界处前臂。.(3)用记号笔在腹壁上标记穿刺部位，然后嘱患者平卧位，保持胃镜位置能直视穿刺处胃粘膜，并不间断向胃内注气。(4)无菌技术下,局部麻醉腹壁皮肤,横向切开皮肤约1厘米。钝性分离皮下组织，套管针由腹壁侧穿刺进入胃内，这时胃镜可以看到穿刺针进入，撤出针芯,沿套管由腹壁外向胃内送入导丝,胃镜圈套器拉住导丝从患者口腔引出。此时，导丝的两端分别位于腹壁外及口腔外。(5)口腔侧导丝绑定造瘘管，由腹壁侧导丝牵拉，将造瘘莒经过口腔、食管、胃牵引出来,仅留下造瘘管的蘑菇头在胃内并紧贴住胃壁.这时，PEG基本完成了，造瘘管的两端分别位于胃内和腹壁外,成功建立了一个由体外通向胃内的渠道！(6)最后.腹壁外固定造瘘管，记录造痿管留在体内的长度，手术结束。6、病人如何自我正确管饲？PEG管放置后即可进行间歇性喂养，PEG具有容易实施、耐受好、符合生理等优点。应选择新鲜、营养价值高的流质或半流质食物，以患者易消化为主，避免油腻、过冷、过热、过硬、过干的食物。管饲每次间隔2-4小时左右，管饲前后用温开水冲洗造瘘管，管饲用物要保持清洁干净。每次喂饲时都应当抬高床头，使患者处于半卧位或坐位，喂饲完毕后仍旧要保持这个姿势半小时到一小时，减少误吸的危险。毎次应注入适量的肠内营养物,喂饲量不能太大，管饲时喂流质的量应该严格按照胃排空的情况确定，以喂后2小时抽取胃内残液量少于100 ml为佳。通常情况下，每次喂250 ml左右。喂饲速度不能太快。一次喂饲量过大、速度过快或平卧喂饲均易导致胃食管返流。患者出院后，在家中可继续利用PEG进行持续肠内营养支持，维持正常营养状态。PEG可以发挥长期肠内营养的作用，如果PEG管出现磨损、破裂或梗阻时就应及时更换。7、PEG 术后可能有哪些并发症？PEG术后有10～16%患者至少发生一种并发症。轻微的并发症包括：切口感染、造瘘管滑脱移位、造瘘口旁渗漏、造瘘管堵塞、切口血肿等，其中伤口感染较为多见。严重的并发症包括：出血、误吸、腹膜炎、胃瘘等。通对预防感染、无菌操作、产格遵守操作规程、术后细心护理等可以有效避免并发症的发生。8、造瘘管日常护理和注意事项？(1)每天都要检查造口处是否充血、肿胀，造口管周围皮肤以碘酒、乙醇消毒，观察造瘘处的滲出情况,及时更换无菌敷料。(2)每日应使用长棉签清洁管腔的碎屑，每日清洁造瘘管周围皮肤2次。(3)进行经造瘘管饲养后要观察患者的胃排空情况。管饲每次间隔2-4小时左右，每次管饲后应当用洁净的温水冲洗造瘘管, 保证导管畅通,避免造瘘管内残留食物变质造成感染。(4)观察患者腹部体征，注意有否反肤感染或腹膜炎发生,观察有没有消化道出血，术后常规静脉注射质子泵抑制剂预防出血.9、如何拔除造瘘管？造瘘管可以根据病情留置一年以上，如需拔除，则至少等2周，在管窦道形成后，才能将管去除。若直接外拉胃造瘘管而将其拔除，可能使造瘘管部位创口增大，导致胃内容物外漏，还有引起穿孔的危险。拔除造瘘管正确方法为：于体外消毒胃造瘘管，然后将其向胃内轻推，于胃内用圈套器夹持胃造瘘管头部，再将胃造瘘管外端外拉后紧贴腹壁剪断造瘘管，最后于内镜下将已圈套住的造瘘管内端连同内镜一起退出患者体外。拔除胃造瘘管后，伤口可用凡士林纱布压迫，纱布用胶布固定即可。拔除胃造瘘管后第一天最好不进食，第二天才从少量清流质饮食开始，逐渐过度到正常饮食及逐渐增加进食的量，避免过早的过量进食影响了造瘘口的愈合。
贾震易 2021-04-07阅读量9684
病请描述：关注婴幼儿便秘便秘是儿科门诊最常见的症状之一，约占小儿消化门诊的10％-25％，其中90％为找到不明确病因的功能性便秘（Functional constipation，FC）。虽然在疾病早期容易治疗，但由于症状较轻，易被家属忽视，常常到了发病很长一段时间后才开始就诊，这给治疗带来很大困难，严重便秘常合并腹胀、腹痛和腹部包块，甚至便失禁，严重影响患儿的生长发育和身心健康。中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成随着现代分子生物学，影像学以及生物物理学的高速发展，人们对儿童便秘病因病理以及临床治疗进行了深入的研究，并取得了长足的进步，越来越多的病因和机制被阐明，比如先天性巨结肠及其同源病，肠神经发育不良，括约肌失迟缓等等，在此基础上针对病因的准确治疗逐步得以体现；同时，我国的儿科研究者在成人便秘研究的基础上，结合我国儿童便秘发展的具体情况，对儿童功能性便秘的规范化诊疗方案也进行了深入的探讨，在2010年10月西安召开的中华医学会中华小儿外科分会的一次会议上，中华小儿外科肛肠外科学组正式提出了关于我国儿童功能性便秘治疗的规范化诊治流程，为将来在全国范围内开展多中心的协作奠定了基础，标志着我国儿童便秘的研究进入规范化时代[13]。虽然我们在儿童便秘的诊疗上取得了一定的进步，但是我们也清楚的认识到，对于儿童便秘的研究依然存在一些无法解决的问题，比如，我们目前的研究成果所涉及的研究对象多为年长儿童，其情况基本与成人类似，在诊疗方面过多的借鉴了成人便秘的研究模式，而对那些纯粹的小儿便秘，即婴幼儿便秘的诊疗并不适用，婴幼儿便秘与年长儿在某种程度上来讲并不相同，无论是发病原因，病理基础以及临床诊疗思路上都有很大的不同，但是这一点实际上并没有引起学者们的广泛关注，下面我们就婴幼儿便秘诊疗方面的一些问题，以及与年长儿便秘的异同加以详述，以期为将来制定婴幼儿便秘的诊疗规范略尽绵薄之力，并与各位同道共勉。婴幼儿便秘的患病率目前关于儿童便秘患病率的报道非常少见，在仅有的几篇报道中，多数也都限于年长儿和学龄儿童；在国外Issenmann等报导22个月的小儿发生率为16％，Bellman报导7岁小学生发生率男孩为2.3％，女孩为0.7％。国内张树成等应用整群分层随机的方式对我国北方5个城市，包括北京、天津、沈阳、吉林和哈尔滨19个城区的19286例学龄儿童进行大规模调查发现，我国北方城市儿童便秘的患病率为4.73%；男女性别比为1.1:1。同时该中心也对一部分2-4岁的婴幼儿的排便情况进行了调查，但是由于受到调查例数和地区偏倚等因素的影响，未对婴幼儿便秘的患病情况进行系统报道，但是初步的研究结果显示婴幼儿便秘的患病率远远高于学龄儿童，具体的患病率尚需大样本的数据调查予以证实。可见婴幼儿便秘是婴幼儿的常见病症，应该引起广大医学工作者的高度重视。婴幼儿便秘的诊断标准婴幼儿与年长儿最显著的区别是，婴幼儿的语言能力发育差，不能主动描述自己的感觉，只能凭借看护者的观察描述进行分析，因此在诊断上就无法再依靠患儿的主观症状，因此在诊断标准上与年长儿有着明显的不同；早在1993年，Loening-Baucke等就注意到这一特点并率先[18]提出了幼儿便秘的标准：排便频度<3次/周;幼儿排便时疼痛伴哭闹;或即使排便频度3次/周，但有大便储溜。但是，由于这个标准是Loening-Baucke在长期的临床实践中总结出来的，仅在其工作的范围内应用，并未广泛推广，且大多以临床症状为主，因此具有不同程度的主观性，缺乏普遍统一性的特点，这就使得在与其他研究中心的结果进行横向比较时产生困难。为了解决上述问题，1997年9月，国际儿童功能性胃肠病学会功能性胃肠病( functional gastrointestinal disorders，FGIDs)诊断标准工作组在罗马召开会议，首次在罗马标准体系中建立了一个儿童分类（G类），确立了儿童功能性便秘的国际化标准（G4b），即罗马II标准，标志着儿童功能性便秘的研究进入了规范化时代。在罗马II标准提出后，儿童便秘的研究进入了高潮。但在实际应用过程中，学者们发现该标准并非尽善尽美，实际上有很多便秘的关键问题未加体现，比如污便和粪便潴留的内容等，可能导致相当一部分病人漏诊，因而其实用性和有效性受到了严峻的挑战。为了解决上述问题，2006年5月20～25日美国消化疾病周(DDW-2006)在洛杉矶国际会议中心召开，会议上功能性胃肠病专家小组对儿童功能性便秘的Rome II标准进行了修订，发布了最新修订的罗马Ⅲ标准，建立2个儿科分类（G和H），明确提出了新生儿/婴幼儿便秘的诊断标准(G7)： (1)每周排便2次或小于2次；(2)在自己能控制排便后每周至少有1次失禁发作；(3)有大便潴留病史；(4)有排便疼痛和费力史；(5)直肠内存在大量粪便团块；(6) 巨大的粪便足以阻塞厕所。新生儿～4岁幼儿，至少出现以下2条症状，达1个月即可诊断。罗马III标准的确立弥补了罗马II的不足，标志着儿童便秘的研究日趋成熟，再次掀起了世界范围内儿童便秘研究的热潮。婴幼儿便秘诊断的注意事项一般来说，年长儿便秘的诊疗中首先要区分便秘的性质，即判断便秘是器质性的还是功能性的，然后对功能性便秘的儿童进行便秘的专项检查，分型，强调客观检查和临床分型的重要性；但婴幼儿便秘则不同，除了也要注意详细的病史采集和临床查体以外，他更加强调对器质性病变的甄别，即对引起便秘的始动因素进行查考，只需确认有无器质性改变即可，而对于便秘的专项检查和临床分型的要求相对淡化，这不是说专项检查和分型对于婴幼儿便秘的意义不重要，实际上这是一种无奈的选择，因为多数的专项检查，比如排粪造影，肛门直肠测压，直肠粘膜感觉阈值等都是需要患者配合协作的，但是由于婴幼儿自身的发育特点导致病患的依从性极差，根本不能理解医生的意图，也不能配合医生的指示，因此即使进行检查，其结果也是不准确的；因此在婴幼儿不应过度强调客观检查的重要性，只要能够排除器质性疾病即可，这也是婴幼儿便秘诊断的核心环节。在婴幼儿，引起便秘的病因较多，包括有肠道本身疾病、全身性疾病以及神经系统病变等。虽然确切机制目前上不十分清楚，但已经明确的是某些疾病通常能够引起便秘（见表1）。在新生儿和婴幼儿期，相当一部分婴幼儿便秘是由先天性解剖结构异常所致，最常见的解剖异常就是先天性肛门直肠畸形，包括会阴瘘和普通的泄殖腔畸形，很多肛门直肠畸形术后的儿童都有便秘，尤其是低位畸形的儿童，而且有近30%的病人由于便秘太重而继发溢出性便失禁。肠道发育异常还包括肛门狭窄，前置肛门，先天性巨结肠，小左结肠综合症，胎粪性肠梗阻和胎粪拴（通常与巨结肠有关）等，这些肛肠结构发育异常的儿童即使在生后进行了修补，术后仍然容易发生便秘；骶前肿物（如果伴有肛门狭窄和骶骨畸形则称为Currarino三联症）可以早期出现症状，也可以在饮食改变致粪便固化后出现便秘；其他畸形如直肠重复畸形，直肠脱垂，直肠套叠，小肠肿瘤（von Recklinghausen神经纤维瘤）和腹部肿瘤等均可能阻塞结肠或直肠导致便秘。神经源性便秘的原因包括脊柱裂，脊膜膨出和外伤性截瘫等等，这些病人的便秘可能是由于支配结肠的神经受损，导致的原发性结肠无力，也可能是本身就具有功能性便秘的结果。此外，引起便秘的另一个比较重要的原因就是与神经节细胞相关的功能异常，例如先天性巨结肠，肠神经元发育不良症和其他的神经嵴异常，包括嗜洛细胞瘤，MEN2B和南美洲钩虫病等各种原因都可能引起梗阻。最后，腹壁肌肉发育异常例如P-B综合症，由于不能产生排便过程所需要的腹腔压力，粪便排除困难，也可能导致便秘。除了上述各种发育性因素以外，婴幼儿便秘还可继发于自身的疾患，由于婴幼儿离开母体的时间不长，因此受到外界环境因素影响导致的疾病不多，其中与便秘直接相关的就是肛周疾病，比如肛裂，肛周感染，肛周脓肿等；肛周疾病是婴幼儿期最常见的病症，便秘常常作为肛周疾病的继发性改变出现，表现为排便时明显的肛门疼，疼痛可反射性的使排便停顿，形成排便恐惧，患儿拒绝排便或者有意识憋便，粪便过久滞留结肠内，更加干燥，加重便秘，当家长使用措施助排后，干硬的粪便经肛门排出，又使肛裂加重，长此以往形成恶性循环，这种由肛裂和肛周疾患引起的便秘在婴幼儿中占有相当大的比例，虽然目前尚没有确切的数字说明，但在实际临床工作中我们发现其实际比例绝对不低于60%，因此在工作中，对于婴幼儿便秘的患者，临床医生应该密切关注肛门直肠的查体，避免漏诊。此外，全身的代谢状态，包括新生儿败血症，甲状腺低功，母体糖尿病致小左结肠综合症，甲状腺低功和肾小管性酸中毒，系统性神经损害如多结节硬化综合症和全身性疾病包括胶原血管病，炎性肠病和囊性纤维化等都可能引起排便功能异常。术后神经血管的变动也可能引起肠道转运功能延迟，粪便排除负担增加，导致便秘。药物也是引起便秘的一个常见原因，抗胆碱药，抗抑郁药和抗组织胺类药物等。在引起婴幼儿便秘的诸多因素中，许多因素是生理性的。首要的就是饮食因素，婴幼儿处于饮食转换和生长发育较快的特殊时期，“脾常不足”、“脾弱易伤”的生理病理特点尤为突出，便秘多与饮食喂养不当有关。现代小儿因喂养太过，积滞失运者多见，或因牛乳过量且不易消化，或因添加辅食过急过快，家长片面追求高营养，或因患儿偏食挑食肥甘厚味或恣意零食，这些都造成脾胃负担过重，运化不力，积滞胃肠，久而化热，终致胃肠热积。婴幼儿便秘常常表现为没有便意，患儿3-5天，甚至更长时间不会主动要求排便，家长敦促其排便但大便难以排出，这是大肠传导迟滞的表现。在小婴儿中过早的喂养牛奶，或在年长儿的食物中缺乏适量的饮食纤维都能引起便秘；食物过敏也是引起婴幼儿便秘的常见原因之一；其次，神经心理因素如胆怯，恐惧等也都能引起便秘。生理性因素是婴幼儿便秘的最常见原因，绝大多数的婴幼儿便秘都是生理性的，有报道称约占整个儿童便秘的95%，因此我们应该高度重视生理性因素在婴幼儿便秘中的作用。婴幼儿便秘治疗的注意事项婴幼儿便秘治疗的总体原则是早期发现早期医治，去出病因，尽量采用无创，无毒，可恢复性的非侵入性手段为主。与年长儿便秘不同的是，年长儿强调客观检查，根据检查进行分型，在分型基础上采取分级分层，个体化的治疗方案；而在婴幼儿，主要是强调鉴别诊断，以症状诊断为主，淡化检查和分型，不强调分级治疗，以基础治疗，中医调理为主，适当辅以洗肠扩肛等措施，尽量防止继发损害为目的。以下是关于婴幼儿便秘治疗的几点注意事项：1. 依然强调基础治疗的重要性儿童便秘的治疗一直是儿科医师比较关注的问题，2010年中华小儿外科肛肠外科学组提出的儿童功能性便秘规范化诊疗指南对儿童便秘的背景、思路和依据及诊治分流均有详细论述。指南强调了基础治疗的重要性，包括：增加膳食纤维含量、增加饮水量以加强对结肠刺激，排便习惯训练，使用正确方法排便，养成良好排便规律，适当应用合生元，益生元以及缓泻药物等；在婴幼儿便秘中，基础治疗的重要性依然是重中之重，如何强调也不过分的选择。基础治疗在儿童便秘的治疗中具有重要意义，但基础治疗以往经常被列入“一般”治疗范畴，临床医师经常忽略，而且基础治疗的各项均较琐碎，必定花费较多时间解释、说明，因此在临诊时经常被简化，从而导致治疗效果极差。[8] 实际上，有相当一部分病人经过简单的基础治疗，便秘的症状会自行缓解甚至消失，省去了繁琐的检查甚至治疗，即简单方便，又经济实惠；相反如果忽略基础治疗，可能会导致患者对各种治疗措施的反应迟钝，治疗效果差，结果事倍功半，即使将来重新进行检查和评估，也无法说清到底是基础治疗环节有问题还是患者真的对治疗措施不敏感，因此间接地影响了治疗效果。可见，儿童便秘治疗中“基础治疗”非常重要，不仅有“治疗”作用，而且可以预防便秘及复发，临床医师在实际工作中应坚持不懈的执行，持之以恒，相信治疗效果会有目共睹。2. 适当应用洗肠和扩肛治疗通过洗肠等措施使肠道保持空虚，在此基础上采取基础治疗，药物治疗及其他后续治疗。排空肠道是所有治疗手段的前提，尤其是对于那些长期便秘，有大块粪石形成的患者，实际上应归属于基础治疗；如果不排空肠道，那么即使再有效的治疗措施也无法发挥作用，因为长期的大便干燥，导致肠管扩张严重，粪便堆积，甚至有巨大的粪石形成，肠道内菌群环境严重失调，无论结肠，直肠还是肛管都不在正常的生理状态，即使在外部施加各种治疗措施进行调节，但相对于肠道内的巨大恶性刺激而言也只是杯水车薪，无法唤醒潜在的生理功能，因此排空肠道对于便秘的治疗是至关重要的。而且作为基础治疗的一部分肠道管理尤其是洗肠治疗不单单在为后续治疗奠定基础方面有重要意义，实际上，洗肠本身就是良好的治疗措施；在年长儿，洗肠治疗的有效性已被多次强调并证实，在婴幼儿，洗肠的作用仍然不容忽视，应该被选择性的应用，洗肠在便秘治疗中作用非常关键，既是有效的治疗手段，也是其他治疗措施的开端。临床上扩肛治疗一般被用于各种肛肠畸形术后，防止瘢痕形成，或者是内括约肌失弛缓症等器质性疾病的治疗中，但实际上我们发现，在婴幼儿便秘，扩肛在某些病例中的作用也不容小觑。在婴幼儿，这类病人主要是由于肛周疾患所继发的排便恐惧，肛周肌肉痉挛所致的便秘，理论上应该属于痉挛性出口梗阻的类型，但是由于缺乏客观的检查凭证，因此不能就此定论；临床上主要表现为排便恐惧，拒绝排便，肛门外口回缩，指诊后括约肌痉挛明显。病理生理上，可能由于各种肛周疾患导致耻骨直肠肌或外括约肌炎症，水肿，肥厚，或者瘢痕形成，导致排便状态下不能松弛，相反，发生痉挛性收缩，从而导致排便门困难，粪便干硬。对于这类病人，扩肛是一种无创，易行并且有效的治疗手段，因此在临床诊疗中，医生可以选择性的使用，但切记掌握适应症，如果盲目应用，反而可能加重患儿排便恐惧的心理，加重便秘。3. 重视中西医结合治疗婴幼儿便秘西医一般认为婴幼儿便秘是胃肠激素异常，肠道菌群失调或肛周肌肉协调性异常所致，有些问题并不是能通过简单的外源性干预能够缓解的，因此有时在治疗上就显得拙荆见肘，而传统中医辨证理论在便秘治疗上具有独特的优势，因此在临床上我们应该重视中西结合在便秘中的应用。中医认为大肠传导功能是胃的通降功能的延续，有赖于脾的运化。饮食入胃，在脾的运化作用下，经胃肠虚实更替，不断推进，方能消化吸收精微和传导糟粕；而肠壁的发育和肠道蠕动功能的强健，也有赖于脾胃运化的水谷精微的荣养，脾失健运，则肠动力不足。针对肠动迟滞，临床常见家长为求快速取效，选用酚酞片（果导片)、大黄、番泻叶、芦荟、决明子等泻下通便药，这些方法虽有一时之效，但长期使用，会导致患儿肠道的自身蠕动功能不能恢复，甚至形成依赖。小儿为“稚阴稚阳”之体，脾胃薄弱，泻下药还有耗气伤津、致脾虚之嫌，加重便秘，所以在治疗时应慎用泻下通导之类的药物，注重恢复脾胃的运化功能，比如温脾汤，枳术丸等。当然，热结，气滞也是引起便秘的常见异常，在临床诊疗中应该注意加以辨证处理。综上所述，婴幼儿便秘的患病率高，无论在病理生理，临床诊断以及治疗策略上都与年长儿便秘有很大不同，婴幼儿便秘更加强调临床诊断，排除器质性疾病，在治疗上不强调分级治疗，淡化检查和分型，以基础治疗，中医调理为主，适当辅以洗肠扩肛等措施，尽量防止继发损害。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
张树成 2020-09-21阅读量8180
病请描述：曾经有个大学室友每次聚餐、考试前、出去游玩时都会突发腹痛、拉肚子，有时候没吃太多东西，也会感觉肚子胀气，时常出现腹泻，一天大便3-5次，便后肚子疼缓解，有时候腹泻和便秘交替出现，频繁发作，做肠镜及CT各种检查都没有发现问题，医生告诉他这就是肠易激综合征。肠易激综合征是一种功能性胃肠病，它损害身体正常活动，如肠道蠕动、肠道神经的敏感性，但内镜、X线中看不到结构性的异常，血液和粪便检查一般也是正常。因此，肠易激综合征的确诊就只能通过特异性症状，或者很有限的几项检查进行判定。我国普通人群肠易激综合征总体患病率为6.5%，严重影响了患者的生活质量。肠易激综合征的原因肠易激综合征病因并不明确。很多患肠易激综合征的患者，肠道对各种刺激特别敏感。目前对它的发病机制的研究认为，基因、精神心理因素、饮食、感染、免疫、脑-肠轴、肠道菌群等多重因素综合影响并最终导致内脏高敏、胃肠动力异常。饮食、药物、激素或小的刺激会诱发或加重肠易激综合征发作，此外，情绪因素（如紧张、焦虑、失望以及恐惧）也会诱发肠易激综合征发作。2016年“罗马Ⅳ标准”正式提出了脑肠互动障碍的概念，认为功能性胃肠病的病变本身不应局限于胃肠道，而应该上升到脑肠互动。肠易激综合征实际上也是一种脑肠互动异常。我们以前只知道，肠道和我们的消化系统密切相关，但是其实肠道和我们的情绪、我们的精神状态也是密不可分。很多人工作压力大、焦虑抑郁之后就会出现反复腹泻和腹痛不适，这是因为长期处于压力下，人的肠道更敏感，容易“激动”，肠道一激动，肠道功能就出现了紊乱。肠易激综合征如何治疗肠易激综合征的治疗因人而异。应建立良好的生活习惯，戒烟酒，饮食上避免辛辣刺激性的食物，一般而言宜减少产气食物摄入，如乳制品、大豆等。应避免大量摄入加有山梨醇这类人工增甜剂的食物、药物和口香糖，只能小量进食果糖（水果、浆果和一些植物中的常见成分）。低脂饮食对改善患者症状有一定作用，尤其是对于胃排空过快或者过慢的患者。高纤维食物有助于改善便秘。药物治疗主要是对症，短期使用，匹维溴胺为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂，对于腹痛者可解痉止痛；一般的腹泻宜使用吸附止泻药如思密达，严重腹泻可用洛哌丁胺或复方地芬诺酯，但不可长期使用，便秘者可口服乳果糖及莫沙必利。此外，马来酸曲美布丁属于胃肠动力双向调节剂，可调节胃肠动力紊乱；补充益生菌调节肠道菌群。情绪因素在肠易激综合征中发挥很大作用，所以情绪调节很重要，保持心情愉悦，放松心情，减少压力，经常的体育锻炼。对于腹痛症状很重，药物治疗无效且精神症状明显者可试用抗抑郁药。
胡洋 2020-09-11阅读量7989