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病请描述：一、什么是类风湿关节炎？它有哪些危害？ 类风湿关节炎是一种以滑膜炎为特征的自身免疫性疾病，表现为大小关节的晨起僵硬、疼痛、肿胀，有的患者早期就会有关节破坏，晚期导致关节功能障碍、畸形、强直。类风湿关节炎可出现关节外病变，如类风湿结节，雷诺现象，指趾端溃疡；胸腔积液，肺实质结节，间质性肺病；巩膜炎，干燥性角结膜炎；周围神经和肾脏病变；骨质疏松等。它的病因与遗传、环境、内分泌（雌激素水平）、感染等因素有关。 本病中国的患病率为0.32-0.36%，女性的发病率是男性的3-4倍，30-50岁为发病的高峰。 持续的关节疼痛，不仅对身体造成大量负担，也可引起焦虑、抑郁等负面情绪。类风湿关节炎治疗周期长，使用药物较多，长期的治疗加重了患者的经济负担，尤其对低收入以及需自费方式支付医疗费用的群体影响更大。 二、哪些人群要注重类风湿关节炎的早期筛查？ 2020年7月11日，首个“中国类风湿性关节炎发展报告”指出：“类风湿关节炎的预后与病程、关节破坏情况和启动抗风湿药物治疗的时机密切相关。强调早期诊断、早期治疗是阻断或延缓关节结构破坏、阻止关节发生畸形与残疾、改善预后的根本措施，可避免或显著减慢多达90%患者的关节损伤进展，从而预防不可逆的残疾的发生。”因此，类风湿关节炎的早期筛查、早期诊断非常重要。 以下人群需要特别注意，及时去风湿科做类风湿关节炎的早期筛查：本身是自身免疫性疾病者，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本氏甲状腺炎等；血缘亲属中有类风湿关节炎者； 血缘亲属中有患其他风湿类疾病的，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等；长期在寒冷潮湿的地方工作和生活者；口腔卫生欠佳、有牙周炎等口腔疾病者；长期吸烟者；长期精神压力过大者。 三、类风湿关节炎如何治疗？ 治疗类风湿关节炎的西药治疗主要有：非甾体抗炎药，慢作用抗风湿药如：甲氨蝶呤、硫酸羟基氯喹、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、艾拉莫得等，糖皮质激素，生物制剂。生物制剂抗炎止痛作用明显，能控制病情进展并延缓关节破坏，对于病情较重或传统治疗方法效果不佳的患者可以酌情选用。 中医药方面，类风湿关节炎以肢体关节疼痛、肿大、屈伸不利,甚至僵硬变形为主要临床表现，属中医学痹证、尪痹、骨痹、历节风、鹤膝风等范畴。早在《黄帝内经》中就有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通”的记载。张仲景指出“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出气短，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。类风湿关节炎的病因病机大体上为：1.外感六淫,风寒湿等外邪入络；2.阴虚内热,血脉瘀滞；3.痰饮聚积,经络痹阻；4.热毒侵袭,三焦阻塞；5.素体不足,肾气本亏，故本病为本虚标实之证。临床上运用经验方风免四号方、羌活地黄汤、补肾通络方，结合祛风化痰、活血化瘀、通络除痹、补益肝肾的传统经典方药进行内服或外治均有良好的疗效。此外，雷公藤多苷、白芍总苷、盐酸青藤碱等中药有效成份提取物对于关节肿痛的改善也有一定的疗效。
夏嘉 2024-04-11阅读量82
病请描述：3、治疗 由于同时危及孕产妇和胎儿安全，故往往引起患者及家属的极大关注。而由于忌惮药物及治疗对于孕产妇，尤其是胎儿的影响，医生在处理此类病人时亦往往感觉十分棘手。治疗原则与非妊娠期急性胰腺炎治疗基本相同，因产科原因，在治疗上需外科、产科、新生儿科共同协作，同时需根据不同病因、病情严重程度，选择个体化治疗方案，才能达到预期效果。 3.1保守治疗 保守治疗主要为禁食、吸氧、胃肠减压、早期液体复苏、补液纠正水电解质和酸碱失衡，防治休克，抑酸，营养支持，维持循环稳定及器官功能支持，防治局部与全身并发症，动态观察孕产妇及胎儿胎心变化，病情严重者转入治疗，动态监测呼吸循环及血流动力学等情况。 由于患者及胎儿对营养的需求，同时细胞因子影响胎盘的血液供应和胎儿发育，故中、重度全胃肠外营养（TPN）及肠内营养应早期应用。并尽早从TPN过渡到肠内营养，后者多釆用内镜下经鼻空肠置管，符合生理学特征，有利于改善肠道屏障功能和减少细菌移位并避免了可能发生的并发症。对于非胆源性或轻度应用抗生素没有任何治疗作用。 有证据表明，预防性应用抗生素可能对非胰性感染有一定的保护作用，但未能显示明显降低死亡率和感染坏死，并需要手术干预。胆源性或伴感染的中度、重度患者需使用抗生素，同时需关注考虑到抗生素对胎儿致畸的风险，青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物，在人类没有风险的证据。亚胺培南具有广谱抗菌性，属于碳青霉稀抗生素类，为妊娠C级的药物，被认为对胰腺感染效果明显能透过胎盘，临床使用于妊娠患者时须减少用量。甲确挫类药物属B级药物，能自由地穿越过胎盘，并没有显示出甲確唑与致畸作用的风险增加有任何关联。喹诺酮类药物已被列为C类，人们已经观察到在一些动物实验中对关节和软骨等组织的不利影响。无论使用何种抗生素药物，治疗中应按照微生物血培养及病人的临床状况进行修改。生长抑素、奥曲肽、加贝酯等药物在中对胎儿有无致畸作用目前国际上尚无定论。 3.2病因治疗 胆源性治疗上以保守治疗多见，但结石未处理约患者可能复发，且复发可能更严重、更危险，早产、流产及宫内窘迫发生率增高。临床须根据妊娠时期、有无胆总管扩张、临床表现及病情严重程度决定治疗方案。国外报道腹腔镜胆囊切除术被认为是在怀孕的各个阶段安全的，以妊娠中期为最佳，因为此期胎儿组织器官形成已经完成，子宫增大不明显，妊娠晚期则因为腹腔镜视野受增大的子宫影响操作。腹腔镜胆囊切除术的适应证为病情严重、有黄疽及腹膜炎患者，并被认为没有增加的孕妇和胎儿的风险优点与非怀孕人群手术相似，包括术后疼痛较轻，术后肠梗阻发生率低，住院时间短，以及恢复快。同时腹腔镜胆囊切除手术的难度在于：避免穿刺针和术中操作对子宫的刺激以防早产、胎儿酸血症的发生等。国内有报道对于妊娠晚期患者伴胆囊肿大、淤胆严重者釆取胆囊穿刺引流减压术，待产后择期胆囊切除术，避免了早期胆道手术。 出现急性重症胆源性胰腺炎时因持续性胆道梗阻使病情恶化，诱发细菌性胆管炎，此时须釆取手术行胆道减压解除梗阻，并推荐行ERCP检查。经确诊胆总管结石并梗阻后可行鼻胆管引流（ENBD）或胆道括约肌切开取石术（EST），引流感染的胆汁或取出嵌顿的胆道结石，有效改善症状，预防复发并降低病死率。此过程的一个主要问题是须考虑对胎儿的辐射。 有学者主张胆道支架置入术，而不是执行括约肌切开取石，这样可以消除括约肌切开术伴随的并发症。有报道给10例患者放置了胆道支架而无括约肌切开术，所有这些人都无并发症，并正常分娩。所有人产后再次进行，取出支架并行了括约肌切开术，8例结石取出。有2例患者的支架自留置了7月和8月，并未发展到闭塞或胆管炎。 和需要二次手术。 本文选自：肖柄华、黄耿文，妊娠期急性胰腺炎旳诊断与治疗。 原文链接地址：妊娠期急性胰腺炎:单中心20年52例分析-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-08-17阅读量541
病请描述：撸猫后家人如有淋巴结肿大，发热，需除外猫抓病（美国每年门诊有1万2千例病例）。如家里有移植后、艾滋病、儿童等免疫力低下者，不建议养小动物。但人生无绝对的对和错，就像吃饭多了容易得肥胖症、糖尿病和心脑血管病，开车或走在马路上可能会有车祸，车祸意外死亡的要比新冠死亡还要多，撸猫可缓解甚至治愈精神和心理压力，不能一棒子打死，总之，自己的人生，自己决定。 猫抓病 (Cat scratch disease ，CSD) 是一种传染病，通常以自限性区域淋巴结肿大为特征。然而，CSD 的表现可能包括内脏器官、神经系统和眼部受累。 微生物学 尽管对 CSD 的临床描述已有 50 多年的历史，但第一个令人信服的感染证据出现在 1983 年，使用 Warthin-Starry 染色法证明34 例 CSD 患者中有29 例淋巴结淋巴中存在小的多形性生物体（医学没有绝对的100%，14.7%就是检测不到），血清学和培养证明汉赛巴尔通体是大多数 CSD 病例的病原体。在人和猫中，基于PCR确定了两个主要的汉塞巴通体（B. henselae）基因型群：Houston-1 血清型和 Marseille 血清型。还描述了巴氏杆菌感染所致猫抓病。此外，散在的罕见 CSD 病例可能由Afipia felis、B. clarridgeiae和可能其他尚未鉴定的挑剔生物引起。在 HIV 和移植后免疫力低下患者中，亨氏芽孢杆菌可引起细菌性血管瘤病 (BA)、肝炎紫癜和脾炎。 发病 CSD 的发病机制知之甚少。疾病表现由局部感染引起，如淋巴结肿大，或由血源性播散性感染引起，如神经视网膜炎或内脏器官受累。猫是汉塞巴通体的天然宿主，该生物体会导致红细胞内菌血症，这种菌血症在某些猫中会持续一年或更长时间。在将.汉赛巴尔通体接种到人体内后，该生物体通常会引起局部感染，表现为局部淋巴结肿大。在人类宿主内，汉赛巴尔通体侵入内皮细胞，引起与促炎级联激活相关的急性炎症反应。目前尚不清楚为什么一些患者的感染是局部的，而其他人则发展为播散性疾病。一些证据表明，主要组织相容性人类白细胞抗原 (HLA) B27 的存在可能使汉塞双歧杆菌感染患者易患葡萄膜炎。 流行病学 CSD 通常发生在免疫功能正常的个体中，很少引起严重疾病。虽然最常见的是儿童和年轻人的疾病，但在以色列进行的一项监测研究发现，在 846 名免疫功能正常的 CSD 患者中，有 52 名 (6%) 年龄≥60 岁。在实体器官移植和造血细胞移植后的患者中已经描述了全身性 CSD。 来自美国、欧洲、以色列、澳大利亚和日本的流行病学研究表明，CSD 具有全球分布。在德国的一项研究中，454 名原发性头颈部肿块患者中有 61 名 (13%) 被确诊为 CSD。在美国，一项针对 65 岁以下患者的回顾性研究确定了 2005 年至 2013 年诊断为 CSD 的 13,273 名患者，在这项研究中，每年门诊诊断出约 12,000 例 CSD 病例，每年有 500 例 CSD 患者住院。这些病例呈季节性分布，在 1 月、夏末和秋季达到高峰。在此分析中，居住在美国东南部的人群（6.4 例/100,000 人）和 5 至 9 岁儿童（9.4 例/100,000 人）的 CSD 发病率最高。在美国，非典型 CSD（涉及眼睛、心脏、肝脏、脾脏等）的发病率估计为 0.7 例/100,000，最常见于 15 至 49 岁的个体。 我国研究较少，可能与该病可自愈，漏诊有关。 传播 现有数据表明，CSD 可由感染B的猫抓伤或咬伤引起，以及接触感染的猫蚤。猫的唾液与破损的皮肤或粘膜表面（例如嘴巴和眼睛）接触也可能传播给人类。虽然猫是主要宿主，但在接触狗后可能会发生 CSD 的罕见病例可能是由跳蚤叮咬引起的。极少数情况下，CSD 发生在家庭中多人。 多条证据表明 CSD 与接触猫有直接联系，尤其是幼猫和有跳蚤的猫。猫蚤在猫对猫水平传播中起着关键作用。在一项针对加利福尼亚北部 205 只猫的研究中，56% 小于一岁的猫和 34% 大于一岁的猫都记录了该菌血症。此外，90% 一岁以下的猫和 77% 一岁或以上的猫的汉塞巴通体血清学检测呈阳性。大多数猫感染了汉塞巴通体没有表现出感染的临床症状。 跳蚤也与 CSD 的传播有关。在一项针对 60 名 CSD 患者（病例）和 56 名年龄匹配的对照组的研究中，暴露于小猫（15倍风险增高）、被小猫抓伤或咬伤（27倍风险增高）以及有一只带跳蚤的小猫（29倍风险增高) 在病例中比对照组更常见。在对猫舍中的汉塞巴通体抗体进行的一项研究中，跳蚤感染是与高血清阳性率最相关的危险因素。预防跳蚤感染的局部治疗可能有助于防止汉塞巴通体从跳蚤传播给猫。例如，一项研究评估了使用外用塞拉菌素来预防传播12 只暴露于汉塞巴通体阳性跳蚤的猫中的汉塞巴通体。其中六只猫在接触跳蚤前三天和接触跳蚤一天后接受了局部 6% 的塞拉菌素治疗，六只猫未接受任何治疗。接受治疗的猫均未感染；然而，所有未经治疗的猫都出现了汉塞巴通体菌血症。 临床表现 CSD 在 85% 至 90% 的儿童中表现为生物体接种部位附近的局部皮肤和淋巴结疾病。然而，在某些个体中，微生物会传播并感染肝脏、脾脏、眼睛或中枢神经系统。局限性疾病患者通常有自限性疾病，而播散性疾病患者可能有危及生命的并发症。 老年 CSD 患者更有可能表现出非典型特征。老年组的淋巴结炎较少见（77% 对 94%）。相比之下，老年组更有可能出现全身不适（71% 对 51%）和非典型表现（33% 对 14%），包括心内膜炎、脑炎和不明原因发热。由于这些原因，与年轻患者相比，老年人从出现症状到诊断为 CSD 的时间延迟了 >6 周（年轻组为 30% 对 13%）。 皮肤表现 — CSD 通常始于接种部位的皮肤损伤，常在病原体进入皮肤后 3 到 10 天出现，通常会经历水疱、红斑和丘疹阶段。不太常见的是，原发性接种病变可以是脓疱或结节。亦有甲沟炎（疼痛性甲周炎症）的报道。原发性接种损伤通常持续一到三周（范围从几天到几个月）。仔细检查指间、皮肤褶皱和头皮会增加发现原发接种病灶的机会。大约 5% 至 10% 的病例发生皮肤以外的接种部位，包括眼睛（非化脓性结膜炎、眼部肉芽肿）和粘膜（口腔溃疡）。接种损伤通常引起轻微症状并且愈合时不留疤痕。 CSD 的其他不常见皮肤表现包括短暂性黄斑和丘疹、多形性红斑、结节性红斑和血小板减少性紫癜。 淋巴结肿大 — 区域性淋巴结肿大是 CSD 的标志。在病原体接种到皮肤后约两周（范围，7 至 60 天），接种部位附近会出现肿大的淋巴结。淋巴结肿大的位置通常与接种部位相关。最常见的部位是腋窝、滑车上、颈部、锁骨上和下颌下淋巴结，但也有其他部位淋巴结肿大的报道。 淋巴结几乎总是触痛，通常有覆盖皮肤的红斑，偶尔化脓（10% 到 15%）。节点大小通常在 1 到 5 厘米之间，但可能会扩大到 8 到 10 厘米。与 CSD 相关的淋巴结肿大通常会在 1 到 4 个月内消退，但有报道称淋巴结肿大会持续 1 到 3 年。大约 85% 的 CSD 患者出现孤立性淋巴结肿大。不太常见的是，患者在同一解剖区域出现多个肿大的淋巴结。在另一项研究中，大约三分之二的病例发生区域性淋巴结肿大（单个或多个淋巴结），其余三分之一的患者在几个解剖部位有肿大的淋巴结，全身性淋巴结肿大很少见。 内脏器官受累 — 内脏器官受累是一种罕见但重要的 CSD 表现，尤其是在儿童中；内脏器官 CSD 可累及肝脏、脾脏或两者。患者可能有持续性发烧、腹痛和/或体重减轻。大约一半内脏器官受累的儿童在体检时有明显的肝肿大或脾肿大；触诊时肝脏可能有触痛。许多内脏受累的患者没有伴随的外周淋巴结肿大。在一项系统评价中，832 名 CSD 患者中有 100 名 (12%) 有脾肿大，但这些患者并未记录到肉芽肿性脾炎。腹部计算机断层扫描 (CT) 扫描通常会显示肝脏和/或脾脏中散在的多处缺损，如果进行活检，则会显示坏死性肉芽肿。现在很少进行活组织检查，因为临床和影像学发现非常具有播散性 CSD 的特征。这些在超声上表现为低回声区。红细胞沉降率 (ESR) 或 C 反应蛋白 (CRP) 通常升高，肝功能检查可能轻度异常。 不明原因发热（FUO） — 在初步评估不明原因发热 (FUO) 和持续发热时，应考虑该菌感染，尤其是儿童。对 146 名患有 FUO 和长时间发烧的儿童进行的一项前瞻性分析发现，该菌是第三大最常见的传染病诊断。尽管这些儿童中的一些表现出与典型的 CSD 或肝脾受累一致的体征和症状，但七名确诊的感染患者中有三名出现了 FUO，并且没有典型或肝脾 CSD 的临床或影像学表现。然而，汉塞巴通体感染已被描述为成人 FUO 的一个原因。在一系列 66 例因以色列汉氏双歧杆菌引起的长时间发热患者中，几乎 80% 是成年人；大约一半的患者出现长时间持续发热，而另一半患者出现长时间的回归热模式。 眼部表现 — CSD 的眼部表现包括 Parinaud 眼腺综合征、神经视网膜炎、乳头炎、视神经炎和局灶性视网膜脉络膜炎。 Parinaud 眼腺综合征 — Parinaud 眼腺综合征是 CSD 的一种非典型形式，据报道在 2% 至 8% 的 CSD 患者中发生。Parinaud 眼腺综合征的特征是与结膜、眼睑或邻近皮肤表面感染相关的耳前、下颌下或颈部淋巴结的压痛区域淋巴结肿大。常见的主诉包括单眼红眼、眼内有异物感和过度流泪。一些患者的分泌物可能呈浆液性或大量化脓性。 有机体的接种通过猫咬伤或舔眼睛附近（或内部）发生，以及通过从另一个感染部位自我接种发生。由于 Parinaud 眼腺综合征的局部扩展，几乎不会出现严重的眼部、眼眶或视网膜并发症。 神经视网膜炎 — 在所有 CSD 患者中，约有 1% 到 2% 的患者发生神经视网膜炎。神经视网膜炎是一种由与黄斑渗出物相关的视神经水肿引起的急性视力丧失综合征；汉塞巴通体被认为是神经视网膜炎最常见的感染原因之一。一项针对神经视网膜炎患者的血清学研究表明，CSD 的高频率是神经视网膜炎的病因，该研究发现 14 名患者中有 9 名 (64%) 的 IgM 或 IgG 汉塞巴通体 滴度升高。 神经视网膜炎患者通常表现为发烧、不适和单侧视力模糊。 ●患者通常有单侧受累，视力下降，常伴有传入性瞳孔缺陷。 ●视网膜发现可能包括出血、棉絮斑和深部视网膜的多个离散病变。 ●一些患者出现星状黄斑渗出物（称为“黄斑星”）。黄斑星是由于视神经乳头的血管渗漏所致，可以在荧光素血管造影或光学相干断层扫描血管造影上看到。汉塞巴通体诱发的神经视网膜炎患者可能要到初次就诊后 1 至 4 周才会出现黄斑星，尽管神经视网膜炎已经消退，但渗出液可能会持续数月。 大多数神经视网膜炎患者似乎有良好的长期预后，尽管黄斑渗出物患者可能有残余缺陷，包括视盘苍白、对比敏感度降低和色觉改变。神经视网膜炎的其他并发症也有报道，包括黄斑裂孔伴玻璃体后脱离。 神经系统表现 — CSD 患者存在多种神经系统表现，包括： ●脑病（最常见） ●横贯性脊髓炎 ●神经根炎 ●小脑性共济失调 脑病患者通常会在最初出现淋巴结肿大后大约 1 至 6 周出现突然的意识模糊和定向障碍，并可能进展为昏迷。这些患者中的大多数会出现癫痫发作，一些患者会出现局灶性神经系统表现，例如脑血管炎导致的偏瘫。 在 CSD 脑病患者中，发现包括： ●大脑的正常 CT 扫描——大多数患者 ●脑脊液（CSF；通常 <50 个细胞/微升）轻度单核细胞增多——20% 到 30% 的患者 ●脑电图异常——大多数患者 尽管患者通常会在数周内从 CSD 脑病中康复，但有些患者会残留神经系统缺陷。 肌肉骨骼表现 — CSD 患者可能会出现严重且常常致残的肌肉骨骼表现]。在一项针对以色列 913 例 CSD 患者的监测研究中，96 例 (10.5%) 有肌肉骨骼表现。这些包括肌痛 (6%)、关节炎或关节痛 (5.5%)，以及不太常见的肌腱炎、骨髓炎和神经痛。 膝关节、踝关节、腕关节、手关节和肘关节最常受影响。尽管关节症状通常会消退，但有 5 名患者出现了慢性关节病。多变量分析确定了以下与关节病（关节炎或关节痛）显着相关的特征： ●女性 ●年龄大于 20 岁 ●结节性红斑 在上述研究之前发表的与 CSD 相关的骨感染的综述发现文献中报道了 47 例，中位年龄为九岁。骨痛和发热是主要的临床表现，最常受影响的部位是脊柱和骨盆带。 其他非典型表现 — 零星报告记录了 CSD 的罕见表现，包括深颈间隙感染、头皮焦痂伴颈部淋巴结肿大、肺炎、胸腔积液、肺结节、感染性休克、血栓性血小板减少性紫癜和高钙血症。高钙血症与骨化三醇（维生素 D 的最活跃形式）的过量产生有关，并且似乎与肉芽肿形成有关。接受实体器官移植的个体可能有非典型表现，包括血栓性血小板减少性紫癜、噬血细胞增多症和类似于移植后淋巴组织增生性疾病的内脏疾病。汉塞巴通体感染也可导致培养阴性的心内膜炎。此类患者的临床表现与其他亚急性细菌性心内膜炎患者相似。 诊断方法 大多数 CSD 患者具有典型的临床特征，例如局部淋巴结压痛，伴或不伴先前的原发性接种丘疹性病变。非典型临床表现包括内脏器官受累和眼部或神经系统表现。 根据典型的临床特征和最近与猫或跳蚤接触的病史，做出可能的诊断。 应使用酶免疫测定 (EIA) 或间接荧光测定 (IFA) 进行血清学检测，以尝试支持临床。 然而，血清学检测存在严重缺陷，血清学检测阴性并不能排除具有特征性流行病学和临床特征的患者存在 CSD。因此，对于有推测诊断的患者应开始经验性治疗。 大多数表现出 CSD 特征性体征和症状的患者不需要常规进行淋巴结或组织活检，尽管在某些情况下可能需要进行淋巴结或组织活检，例如全身症状的延迟消退（例如，超过 5 到 7 天） ，或者如果怀疑有其他诊断（例如，淋巴瘤或肺结核）。 如果获得活检样本，测试应包括组织学，PCR)测试和 Warthin-Starry 染色。PCR 检测证实了诊断，组织 Warthin-Starry 染色阳性为 CSD 的诊断提供了强有力的支持。还应进行检查其他疾病的测试。在对来自疑似 CSD 患者的 786 份淋巴结标本的分析中，在 786 份组织样本中的 391 份 (50%) 中鉴定出感染因子。虽然最常见的生物体是汉塞巴通体（245 名患者，31%），54 名患者（7%）被诊断出分枝杆菌感染。在 181 名适合组织学分析的标本可用的患者中，有 47 名被诊断为恶性肿瘤（占分析患者的 26%，占总数的 6%），13 名患者被诊断为 CSD 并发疾病；350 名患者 (45%) 未获得诊断。CSD 的鉴别诊断将在下文讨论。 辅助检测 血清学 —— 两种血清学方法，间接荧光测定 (IFA) 和酶免疫吸附测定 (EIA)，已被评估用于 CSD 的诊断，但市售的测定使用 IFA 测试。一般来说： ●IFA IgG 滴度 <1:64 表明患者当前没有巴尔通体感染；低阳性滴度可能代表既往感染。 滴度为 1:64 或 1:128 表示可能感染巴尔通体，应在 10 至 14 天内重复检测。滴度≥1:256 强烈提示活动性或近期感染。 ●IgM 测试呈阳性强烈提示患有急性疾病（或近期感染），但 IgM 的产生通常很短暂。因此，急性感染的血清学诊断可能难以捉摸。 然而，如果临床高度怀疑疾病，血清学检测阴性不应排除 CSD。尽管一项研究发现，与健康对照组相比，更高比例的疑似 CSD 患者的间接 IFA亨氏杆菌IgG 滴度≥1:64（88% 对 3%），但随后来自欧洲的四项研究报告了B.henselae IgG 滴度≥1:64 的问题。 IFA 测试，包括较差的灵敏度和特异性。在对 156 名疑似B. 汉塞巴通体 IgG滴度为 1:128 或 1:256的患者分别有 34% 和 24%。 培养 — 汉塞巴通体是一种挑剔、生长缓慢的革兰氏阴性细菌，需要特定的实验室条件才能实现最佳生长。主动与微生物实验室沟通很重要；通过告知他们巴尔通体是一种潜在的诊断，实验室可以优化培养技术并将潜伏期至少延长 21 天。例如，血培养样本应收集在儿科或成人隔离管（Wampole，Cranbury，NJ）或含有乙二胺四乙酸 (EDTA) 的血液试管中，以增加分离 汉塞巴通体 的可能性。 将样品接种到添加了 5% 兔血的巧克力琼脂或心浸液琼脂上可增强生物体与亚培养物的分离。最佳情况下，微生物实验室应使用新鲜的琼脂平板，并在 35 至 37ºC 的 5% CO 2中孵育至少 21 天。即使采用最佳技术，大多数 CSD 患者也没有从血培养中分离出汉塞巴通体。 从组织样本中分离汉塞巴通体仍然非常困难，但据报道，通过将组织匀浆直接接种到琼脂上并与牛内皮细胞单层共培养，可以在 HIV 患者中成功分离。 组织病理学 — 原发接种损伤部位的组织病理学检查显示真皮中的无细胞坏死区。组织细胞和上皮样细胞多层围绕坏死区，最内层常呈栅栏状排列。组织细胞周围有一个淋巴细胞区；多核巨细胞可变地存在。虽然这些发现支持 CSD 的诊断，但不应将其视为确诊。 受累淋巴结的组织病理学发现是非特异性的，取决于疾病的阶段。最初存在淋巴样增生，随后发展为星状肉芽肿。淋巴结中心无细胞且坏死；这些区域周围有组织细胞和外周淋巴细胞，类似于皮肤样本中的发现。微脓肿经常发展，并可能在后期融合。 Warthin-Starry 染色可能会在受累淋巴结坏死区和皮肤的原发接种部位显示呈链状、团块状或细丝状的脆弱的多形性汉氏杆菌。虽然阳性 Warthin-Starry 染色不能提供 CSD 的明确诊断，但如果结合相符的临床发现进行观察，则强烈建议诊断为 CSD。 聚合酶链式反应 —可以通过 PCR 检测眼内液以确认巴尔通体神经视网膜炎的诊断。 不同的 PCR 测试利用了几个不同的巴尔通体基因区域的扩增。尽管这些 PCR 检测具有很高的特异性，并且可以区分不同的巴尔通体物种，但灵敏度（准确性）并不是最佳的，估计范围为 40% 到 76%。 当对组织标本进行 PCR 时，活检的时间可能会影响结果。例如，一项研究发现，如果在感染的前六周内进行 PCR 检测，则更有可能呈阳性。在这项针对 61 名 CSD 患者的研究中，进行该检测的 212 个淋巴结标本中只有 10 个 PCR 呈阳性；结果呈阳性的 10 名患者中有 9 名的病程少于六周。 血液 PCR 检测不应用于疑似 CSD 患者的常规评估。CSD 淋巴结炎患者血清样本的 PCR 检测灵敏度 <20%。尽管对 CSD 表现不典型或患有严重全身性疾病的人进行血液 PCR 检测是合理的，但敏感性仍然较低。例如，在一项针对巴尔通体心内膜炎患者的研究中，70 份血清样本中有 25 份 (33%) PCR 呈阳性，而对瓣膜组织进行的 52 份 PCR 检测中有 48 份 (92%)。 皮肤测试 — CSD 皮肤测试是纳入 CSD 原始诊断标准的测试之一，现在已不再使用，因为首选其他更特异和更灵敏的诊断工具。此外，皮肤试验抗原未广泛使用、未标准化，并且未获得美国食品和药物管理局 (FDA) 的批准。 鉴别诊断 发热和淋巴结肿大 — 在评估淋巴结肿大和发热患者时，重要的是要考虑其他和/或并发诊断，包括感染性和非感染性疾病。必要时细菌二代基因测序和活检。触痛淋巴结的存在提示感染原因。鉴别诊断部分取决于个体的症状、他们旅行或居住的地方，以及他们是否与动物或生病的人有过密切接触。例如： ●细菌性腺炎–细菌性腺炎通常由金黄色葡萄球菌或 A 组链球菌引起。如果患者对针对这些常见细菌性病原体的初始抗菌方案没有反应，则应考虑 CSD，特别是如果患者有 CSD 的流行病学危险因素（例如，接触小猫或猫）。 ●分枝杆菌感染–分枝杆菌感染（结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌）可引起淋巴结肿大。尽管临床上很难将结核病与其他原因引起的淋巴结炎区分开来，但对于流行地区的患者应怀疑结核病。分枝杆菌性淋巴结炎的诊断是通过组织病理学检查以及淋巴结材料的抗酸杆菌涂片和培养确定的。 ●病毒相关淋巴结肿大–病毒相关淋巴结肿大通常与EB病毒、巨细胞病毒或HIV感染有关。这些患者通常表现为弥漫性淋巴结肿大，而与 CSD 相关的淋巴结肿大通常局限于接种部位附近的淋巴结。此外，病毒相关淋巴结肿大患者可能具有特定病毒感染的流行病学危险因素，例如生病接触或高危暴露。 ●弓形体病——弓形体病和 CSD 都与腺病和猫接触有关。然而，与弓形虫病相反，CSD 患者的淋巴结通常有压痛，常有覆盖皮肤的红斑，偶尔会化脓。血清学检测或活检有助于区分这两种情况。 ●其他病原体——伴有皮肤接种损伤的淋巴结肿大可由诺卡氏菌属、土拉弗朗西斯菌、红斑丹毒杆菌、炭疽杆菌或鼠疫耶尔森菌引起。淋巴结肿大的其他罕见感染原因包括组织胞浆菌病和孢子丝菌病。对特定病原体的评估应以患者的接触史（例如跳蚤、蜱、水）和原发病灶的位置为指导。 恶性肿瘤可能与 CSD 混淆，包括淋巴瘤、乳腺癌和肉瘤。其他非感染性原因包括先天性和获得性囊肿、川崎病、菊池病和结节病。 神经视网膜炎 — 对于神经视网膜炎患者，应考虑除 CSD 以外的其他病因，包括结节性乳头炎、梅毒性周围神经炎、肺结核、莱姆病，罕见情况下还包括弓形体病、弓蛔虫病和钩端螺旋体病。假性脑瘤也可以类似于不太常见的双侧 CSD。 治疗 个人建议对所有 CSD 患者进行抗菌治疗。 ●对于以淋巴结炎为唯一表现的患者，建议单药治疗。尽管许多淋巴结炎患者在没有特定抗生素治疗的情况下症状会逐渐消退，但对患者进行治疗是为了预防严重并发症，因为多达 14% 的患者会出现病原体播散，并可能感染肝、脾、眼或中枢神经系统。此外，现有数据表明，CSD 的抗生素治疗可以缩短症状持续时间。在一项针对 29 名表现为局部淋巴结肿大的 CSD 儿童和成人的随机、安慰剂对照试验中，接受阿奇霉素治疗的 14 名患者中有 7 名在治疗后的头 30 天内实现了 80% 的淋巴结体积减少。 然而，一些专家不建议治疗表现为单纯性淋巴管炎的 CSD ，不治疗的主要理由是大多数人可自愈而没有并发症，并且表明抗菌治疗有益的可用数据非常有限。 对于淋巴结炎患者，建议使用为期 5 天的阿奇霉素疗程（如上表）。在 30 天的随访期间，接受阿奇霉素治疗的 14 名患者中有 7 名的淋巴结体积减少了 80% 或更多，高于安慰剂组。 对于阿奇霉素不耐受的患者，建议使用克拉霉素、利福平或甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑进行7 到 10 天的疗程。使用这些替代方案治疗 CSD 仅在小病例系列中得到评估。对于成人，环丙沙星也可能是一种替代药物，因为它已在免疫功能正常的患者中取得明显的临床成功。 对于三到四个星期后对治疗无反应的淋巴结炎患者，需重新评估患者除外鉴别诊断。如果 CSD 仍然是最可能的诊断，需重复使用上述剂量的阿奇霉素5 天疗程，并加用利福平5 天。 ●对于感染更严重的患者（例如，肝脾疾病、神经系统和眼部疾病），建议采用包括利福平在内的联合治疗。 在某些情况下，例如治疗神经视网膜炎和难治性淋巴结炎，可能需要辅助治疗（例如，皮质类固醇和/或淋巴结抽吸）。 一般不建议手术引流；然而，对于某些感染对延长疗程无反应的患者，切除受影响的淋巴结可能是合理的。例如，在一个病例报告中，尽管进行了大约 9 个月的抗菌治疗，但免疫功能低下且症状进行性加重的患者仍需要手术切除才能解决持续性感染。如果患者对治疗没有反应并且 CSD 的诊断不确定，也可能需要淋巴结切除术。 肝脾疾病/不明原因发热 指导播散性 CSD 患者管理的数据有限。单独的抗微生物治疗通常就足够；然而，在极少数情况下，也可以使用辅助性皮质类固醇。 方案的选择 — 对于肝脾疾病和不明原因发热等播散性疾病患者，使用阿奇霉素加利福平治疗。另一种方案是利福平加庆大霉素。对于不能接受利福平治疗的成人，可以单用更高剂量的阿奇霉素。具体剂量建议见表。 患者监测 —— 没有特定的标志物或滴度可以用来确保治疗成功。监测临床反应和 C 反应蛋白水平。对于患有严重或持续性疾病的患者，给予辅助性皮质类固醇可能是合理的。对于肝脾疾病患者，一些提供者会在治疗后大约六个月进行腹部影像学检查，以证明病变正在消退。然而，如果患者已经经历了完全的临床治疗，则不需要进一步的影像学检查。 神经系统和眼部表现 CSD 患者可能会出现眼部并发症（例如，神经视网膜炎、Parinaud 眼腺综合征）和神经系统表现（例如，脑病）。 建议对所有有神经系统和眼部表现的患者进行治疗，以努力降低长期后遗症的风险，尽管一些报告表明患者可能会自行好转。 首选方案 — 神经系统和眼部疾病的最佳疗法尚不清楚。首选方法总结如下，并在表中进行了详细描述： ●对于成人和≥8 岁的儿童，建议使用多西环素加利福平。 ●对于 8 岁以下的儿童和不能服用多西环素的儿童，给予利福平加阿奇霉素或甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑。 ●对于神经视网膜炎患者，治疗四到六周。对于患有 Parinaud 眼腺病或其他神经系统受累（包括脑炎）的患者，治疗 10 至 14 天。 一般来说，多西环素加利福平的组合应用最多，因为这种组合的经验最多。抗生素治疗似乎可促进视网膜炎的消退。此外，使用多西环素治疗由其他病原体引起的中枢神经系统感染也有广泛的临床经验。 其他注意事项 神经视网膜炎 — 对于神经视网膜炎患者，除了抗菌治疗外，还建议辅助使用皮质类固醇。此类患者应由眼科医生密切监测。 最佳皮质类固醇治疗方案尚不清楚。使用 1 mg/kg 的口服泼尼松持续两周，并在接下来的四个星期内逐渐减量，用药六周。尽管数据有限，但一项多中心、回顾性队列研究支持使用皮质类固醇治疗神经视网膜炎，该研究纳入了 86 名具有 CSD 眼部表现（例如，神经视网膜炎、炎性椎间盘水肿、葡萄膜炎或血管闭塞）的患者。与仅接受抗生素治疗的患者相比，接受皮质类固醇加抗生素治疗的患者在随访中的视力改善明显更好（88% 对 50%）。在这项研究中，大多数患者是患有神经视网膜炎的成年人，并且大多数接受口服多西环素加利福平治疗；皮质类固醇通常以口服泼尼松的形式给药平均起始剂量为 40 至 80 毫克/天，逐渐减量，总治疗持续时间为 6 周。 患有严重疾病的幼儿 — 通常，由于担心牙齿染色，避免给 8 岁以下的儿童使用多西环素。然而，对于患有威胁视力的神经视网膜炎或严重神经系统疾病的患者，应考虑和讨论以下与多西环素的风险和益处相关的要点。 ●尽管关于神经系统和眼部疾病的最佳治疗方案的数据非常有限，但大多数评估神经视网膜炎治疗的研究都使用多西环素联合利福平。此外，使用多西环素治疗由其他病原体引起的中枢神经系统感染也有丰富的临床经验。 ●观察性研究支持在对儿童进行短期应用，多西环素与老四环素相比的相对安全性；然而，持续时间更长的影响尚不清楚。 因此，必须根据具体情况来确定患有严重眼部或神经系统疾病的幼儿的抗菌方案选择。 心内膜炎 一般见于艾滋病或器官移植后免疫力低下者。多西环素（每 12 小时口服或静脉注射 100 毫克 [IV]）应持续三个月。治疗的前六周应给予利福平（300 mg 口服或静脉注射，每 12 小时一次）。 皮质类固醇的作用 建议对神经视网膜炎患者给予辅助性皮质类固醇。在极少数情况下，辅助性皮质类固醇对于患有除神经视网膜炎以外的严重或持续性疾病的患者也是合理的。对于此类患者，初始剂量为 1 mg/kg 的泼尼松（最大日剂量 80 mg/天）可给药 5 至 7 天，在随后的 10 至 14 天内逐渐减量。 在没有神经视网膜炎的患者中使用皮质类固醇是基于专家意见，因为没有对照试验检查它们在 CSD 患者中的疗效。使用它们的基本原理部分基于观察结果，即尽管有强烈的炎症反应，但在典型 CSD 患者的淋巴组织或肝脾受累患者的肉芽肿物质中检测到的生物体很少 。 此外，多个病例报告描述了皮质类固醇疗程后局部和全身症状的快速消退，包括肝脾 CSD 患者的报告。这些报告包括尽管接受了抗生素治疗但疾病进展和/或持续存在的患者。需要进一步研究以确定皮质类固醇是否应该在 CSD 的管理中发挥作用。
杨晓阳 2023-02-18阅读量4127
病请描述：💌💌什么是流行性腮腺炎？ 🎈流行性腮腺炎（epidemicparotitis）简称流腮，俗称痄腮，是由流行性腮腺炎病毒感染引起的急性呼吸道传染病，病毒主要侵犯腮腺，在腮腺肿胀时传染性最强，主要发生在儿童和青少年； 🎈除腮腺外，病毒也可侵犯其他的腺体组织和器官，如胰腺、性腺，脑组织、心脏、关节等。 🎈流行性腮腺炎全年均可发病，以冬春季为主，人是唯一的传染源。 📩Q：流行性腮腺炎是如何传播的？ 📩A：传染源：早期患者及隐形感染者均为传染源。传播途径：病原体主要通过空气传播或飞沫传播，也可通过直接接触感染者的唾液传播易感人群：人群普遍易感，易在幼儿和小学生（5-9岁）中流行。 📩Q：流行性腮腺炎的表现症状 📩A：潜伏期8-30天,平均18天。主要表现为一侧或两侧耳垂根部肿大，肿大的腮腺常呈半球形，以耳垂为中心，向前向下向后弥漫性肿胀，并有明显的压痛。在咀嚼或进食酸性食物时，疼痛加重。患者除了腮腺部位肿痛外，大部分患者还有发热症状，体温在38℃左右，间断性。如果没有并发症，一周左右可自愈。 📩Q：流行性腮腺炎的并发症 📩A：流行性腮腺炎本身并不可怕，但是出现并发症可能会很严重。 1、当腮腺炎患儿出现腹痛、腹胀、呕吐、发热等症状时，需要警惕胰腺炎，这种病严重时可危及生命； 2、如果孩子出现头痛、持续发热、呕吐、精神差，甚至抽搐时，需要警惕病毒性脑炎； 3、当女孩子出现腹痛时，需要警惕卵巢炎； 4、男孩子发热伴“蛋蛋”肿痛时，需要警惕睾丸炎。如果并发了双侧睾丸炎，有可能导致成年后的不孕症。 ⏰⏰常见误区解答： 🎈腮腺不肿，病情不重？ 不是的，因流行性腮腺炎引发的一系列并发症，其危害性远远超出了腮腺炎本身。因此，孩子得了腮腺炎，家长要特别注意，发现有持续高热不退、频繁呕吐、精神不好、易嗜睡等危险征兆，应及时到医院就诊。 🎈年龄越大，危害越少？ 绝大多数人会出乎意料：成人得了“大嘴巴”，病情较儿童要凶险得多。腮腺病毒，对各类人群都有高度感染性。 🎈不就腮腺肿了点嘛，上学应该没有问题吧？ 不可以，因为流行性腮腺炎传染性强，所以需隔离患儿，预防交叉感染。传染期从症状出现前一个患星期到出现症状后9天，约2周时间内。隔离患者至肿胀完全消失1周，避免跟其他未患此病的小儿接触。 🎈孩子腮腺大起来了，是不是得了流行性腮腺炎？ 引起腮腺肿大的原因有很多：腮腺管堵塞、腮腺管开口畸形、化脓性腮腺炎等。如果出现腮腺肿大，患者应该前往医院就诊，以免误诊。 🎈孩子曾患过流行性腮腺炎，还会得第二次吗？ 一般不会，因为流行性腮腺炎是一种终身免疫的疾病，就像麻疹和水痘一样，得了一次以后身体中会产生抗体，所以不会得第二次。 📩腮腺炎患者治疗时应该注意哪些问题？ 1.适当卧床休息，多喝水，保证液体摄入量。 2.要常用温开水或淡盐水等漱口，保持口腔的清洁。3.应注意清淡饮食，忌吃酸辣等刺激性强的食物。 4.患儿口鼻分泌物污染过的用具可煮沸消毒，被褥可在阳光下暴晒消毒。 📩流行性腮腺炎治疗有特效药吗？ 本病为自限性疾病，目前尚无抗腮腺炎特效药物。主要对症治疗，减轻症状，及早隔离患者直至腮腺肿胀完全消退为止。 📩流行性腮腺炎饮食建议 → 饮食宜清淡，保持必要的营养和能量摄入。 → 选择易消化、温度适宜的食物，比如牛奶、豆浆、粥、面条、藕粉、土豆泥等。 → 由于本病具有传染性，患者的餐具要与他人分开，定时煮沸消毒。 📩流行性腮腺炎饮食禁忌 → 忌食辛辣等刺激性食物及海鲜等发物，不利于康复。 → 避免需要反复咀嚼的食物等。 → 避免食用酸性食物等，因为它们会刺激唾液分泌，加重腮腺疼痛。 📩流行性腮腺炎预防措施 → 按时接种麻腮风三联减毒活疫苗，是最有效的预防措施。 → 流行期间应少去公共场所等封闭环境。 → 注意个人卫生，勤洗手。 #流行性腮腺炎#腮腺肿痛 #常见误区 #流行性腮腺炎护理 #流行性腮腺炎治疗 #腮腺炎并发症
高源 2023-02-18阅读量3033