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病请描述：你知道，全球乙型肝炎病毒(HBV)感染者有多少吗？3亿！而中国呢？约1.2亿！国内近60%的人受过乙型肝炎病毒的感染，8%~10%的人是乙型肝炎病毒表面抗原的携带者。 感染乙型肝炎病毒可能导致慢性乙型病毒性肝炎，部分患者还会诱发肝硬化甚至肝癌。 今天，微医君就和大家一起来看下，乙型肝炎病毒究竟是何物！ 乙肝病毒，长啥样？ 乙肝病毒是乙型肝炎的病原体，对器官、寄主都有特异性，只对人和猩猩易感。完整的乙肝病毒颗粒是一个直径42nm的球形，约是鸡蛋的百万分之一，分外壳与核心两个部分。乙肝病毒是外壳厚约7~8nm；核心直径27nm，呈二十面体立体对称，由乙肝病毒的核心抗原组成。 乙型肝炎在临床上表现多样，主要分成无症状病毒携带者、急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎等。急性肝炎：病毒感染少量肝细胞，人体内的细胞毒性T淋巴细胞会将感染细胞杀死，乙肝病毒释放到细胞外被抗体中和，随后恢复并痊愈。慢性肝炎：人体免疫功能低下，细胞毒性T淋巴细胞无法消灭病毒靶细胞，乙肝病毒被大量复制并不断感染肝细胞，导致慢性肝炎。无症状病毒携带者：人体对乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）的免疫清除能力较弱，产生耐受性，血清中的HBsAg持续阳性超6个月，却没有肝炎的症状和体征。重症肝炎：乙肝病毒感染肝细胞的数量较多，超出了免疫系统的清除能力，会迅速引起大量细胞坏死。 医院会通过“乙肝五项”来判断是否感染乙肝病毒，不同的抗原、抗体都有不同的指示意义。 表面抗原：体内是否存在乙肝病毒； 表面抗体：人体是否可以抵抗病毒入侵； e抗原：病毒是否复制及具有传染性； e抗体：病毒复制是否受到抑制； 核心抗体：是否感染过乙肝病毒。 研究发现：30~54岁最高发！ 最近的AASLD2023大会摘要上有一项研究发现，全球范围内的乙肝病毒感染者中超过11%的患者小于20岁，同时超过50%的患者年龄在30~54岁之间。 非洲地区的低龄感染者较多，约有25%的患者年龄小于20岁，地中海地区这一数据为14.4%，而西太平洋地区、欧洲地区仅为2.5%。受出生环境、较长的三针乙肝疫苗接种史影响，西太平洋地区、欧洲地区的感染高峰期在35~39岁；而泛美卫生组织地区的感染年龄普遍较大，40~44岁的感染者占了11.9%。 乙肝病毒，易诱发这4类病 感染乙肝病毒，可能诱发的不仅仅是乙型肝炎，还可能导致肝硬化、免疫疾病甚至肝癌等。 慢性乙型肝炎：慢性肝炎的患者中约有80%是慢性乙型肝炎，其不仅会导致肝脏炎症、纤维化和肝硬化，还会使患者发生原发性肝细胞癌的相对风险增加300倍以上。免疫系统疾病：乙肝病毒感染可能导致免疫系统失调，增加类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫疾病的发生风险。肝硬化：持续的肝炎、纤维化可能导致肝脏组织结构改变或形成瘢痕，发展成肝硬化，进一步的肝脏损伤还会导致腹水、肝性脑病、肝癌等并发症。肝癌：慢性乙型肝炎、肝硬化是主要的危险因素，若是伴有酗酒、肥胖等其它不良诱因，肝癌的发生风险会大大增加。 乙肝病毒：4个认识误区 误区1：没有症状不需要治疗？由于肝脏的代偿能力十分强大，哪怕70%的肝细胞受损，患者也可以没有症状，因而绝大多数慢性乙肝患者都没有明显的症状。没有症状不代表没有肝脏病变，如果不及时治疗，一旦拖到出现乏力、腹胀、黄疸等情况，很可能会直接发展成肝衰竭！误区2：抗病毒药不能长期吃？很多乙肝患者不愿意坚持用药治疗，认为抗病毒药物吃太多会有副作用，常常自行停药，导致疾病反复。实际上，一线口服乙肝抗病毒药物的耐药性和副作用都非常小，服用也相对方便，只有坚持用药、定期复查才能控制乙肝的进展。现在还没有根治乙肝病毒的药物，不要觉得用药一段时间后好像痊愈了就擅自停药，很可能造成病情的突然恶化，想要减量或停药一定要在医生指导下进行。 误区3：乙肝都可以完全治愈？有些患者为了完全治好乙肝，不惜重金使用各种最新、最贵的药物，对各类干扰素等药物抱有很高的期望，认为一定可以治愈，实际确实如此吗？根据目前的医疗水平，试图通过某一种药物实现完全治愈很难，对于乙肝病毒的抗病毒治疗有效率仅50%左右。误区4：盲目追求转阴？乙肝患者除了身体的病痛，还要面临来自学习、就业、婚姻等方面的社会压力，因而很多患者特别希望“转阴”。这种心理被各种乙肝治疗的广告利用，不当的治疗不仅没有效果，反而会耽误治疗时机，造成肝脏的损伤。 大三阳与小三阳，有啥区别？ 或许很多人都听过，但究竟有啥区别？大三阳就一定比小三阳严重？大三阳：乙型肝炎病毒表面抗原、e抗原、核心抗体均阳性，乙肝病毒复制活跃，传染性强，血液、唾液、精液、乳液、宫颈分泌液、尿液等都有传染性。小三阳：乙型肝炎病毒表面抗原阳性、e抗原阴性、核心抗体阳性，传染性较小。对于小三阳的患者，若是e抗原、e抗体均为阴性，可能是乙肝病毒发生突变，检查HBV DNA仍为阳性的话，病毒依旧存在且具有传染性，同样需要进行及时、有效的治疗。 大三阳或小三阳并不是判断乙肝严重程度的标准，需要结合肝功能、B超、HBV DNA等检查进行综合诊断，大三阳不一定比小三阳危险，小三阳也未必更安全。小三阳可能已出现病毒变异，因而部分小三阳患者治疗甚至比大三阳更复杂。大三阳患者因传染性较强，社会心理压力较大，治疗上比较注意，病情进展反而更容易在早期被发现；小三阳患者因传染性较小，往往不够重视，一旦病情控制不好，后果甚至比大三阳更严重。 乙肝病毒，如何预防传染？ 乙肝病毒的传播途径主要有3个：母婴传播、血液传播、性接触传播。从传播上来讲，日常预防乙肝病毒要注意不能共用须刀、牙刷等个人用品，就医要前往正规医院，避免医源性传染。目前还没有能够彻底清除乙肝病毒的药物，定期接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒传染最有效、最直接的方法，保护期一般在10年左右。 乙肝疫苗分为预防性乙肝疫苗、治疗性乙肝疫苗，两者联合能够多途径抑制、清除HBV。新生儿、乙肝易感染者、意外暴露等，都应进行乙肝疫苗的接种。发热、急慢性严重疾病、过敏体质不应接种乙肝疫苗，急性感染或严重疾病患者需在病情缓解后再进行接种。 乙肝病毒携带者 日常注意事项 避免过度劳累、保持适当运动 注意释放压力、别做重体力劳动、保证充足睡眠 禁酒、重视营养均衡、注意补充养肝片 定期检查 参考文献 [1]张蓓蓓. 乙肝病毒[J]. 生物学教学,2008,33(9):63-64. DOI:10.3969/j.issn.1004-7549.2008.09.035. [2]盛秋菊,窦晓光. 乙肝患者早发现、早诊断、早治疗、早获益[J]. 肝博士,2022(3):1. [3]杨树海. 如何预防乙肝病毒传染[J]. 科学养生,2020(8):23. [4]罗丹. 乙肝病毒携带者日常护理注意六点[J]. 养生保健指南,2020(38):125. [5]杜鹤峣,王小芳,赵小兰,等. 乙肝疫苗临床应用的常见问题[J]. 中国药业,2014,23(3):3-6. [6]王小梅. 乙肝病毒携带:没有明显症状的隐形"炸弹"[J]. 家庭医学,2021(12):27. [7]蓝美玲. 大三阳和小三阳,谁更厉害?[J]. 肝博士,2018(2):40. [8]张韶橘. 浅谈乙肝的防治及有关认识误区[J]. 家庭医药,2017(10):105-106. DOI:10.3969/j.issn.1671-4954.2017.10.130. 从医学角度，至少 40% 的癌症是可以预防的，日常生活中有哪些行为习惯有助于癌症预防？https://www.zhihu.com/question/642842854
健康资讯 2024-03-15阅读量6947
病请描述： 来源：中华胃肠外科杂志 摘要 中低位直肠癌保肛手术比例越来越高，但吻合口漏仍然是术后常见的严重并发症之一，如何降低吻合口漏发生率以及减轻吻合口漏发生后的危害程度，一直是结直肠外科的热点和难点。预防性造口是目前临床上应对上述问题的常用方法，但由此带来的过度造口、造口相关并发症等问题也困扰临床医务工作者。本共识就预防性造口使用指征、临床价值、手术技巧、并发症防治、还纳及造口期护理等相关问题进行阐述，旨在为我国中低位直肠癌手术行预防性肠造口的临床实践提供指导意见。 随着外科技术的不断进步、多学科诊疗（multidisciplinarydiagnosisandtreatment，MDT）模式的推广以及对直肠癌生物学行为认识的不断深入，中低位直肠癌保肛手术比例越来越高，但吻合口漏仍然是术后常见的严重并发症之一，其发生率为3%~24%，相关病死率可达6%~26%［1］。这不仅会导致患者造口无法还纳、肛门功能不良等生活质量问题，甚至会影响肿瘤学预后［2⁃4］。因此，如何降低吻合口漏发生率以及减轻吻合口漏发生后的危害程度，一直是结直肠外科的热点和难点。在中国医师协会肛肠医师分会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组和中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会的指导下，由中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会牵头组织，并在《中华胃肠外科杂志》的学术支持下，专家组通过查阅国内外最新指南及大量研究文献，并结合国内实际情况，制定了《中低位直肠癌手术预防性肠造口中国专家共识（2022版）》，以期为我国中低位直肠癌手术行预防性肠造口的临床实践提供指导意见。本共识证据级别及推荐强度评定见表1［5］。 图片 一 预防性造口的定义 预防性造口也称保护性造口或转流性造口，是指在低位前切除术后为达到粪便转流的目的，进行临时性的末端回肠造口或横结肠造口［6⁃7］。 1.低位吻合和超低位吻合：以齿状线作为标志，低位吻合指的是吻合口至齿状线的距离为2~5cm；超低位吻合是指吻合口至齿状线的距离<2cm［8］。 2.袢式造口：指造口的远、近端未横断，在腹壁外均通向共同的造口开口处，部分袢式造口在对系膜无血管区可放置支撑棒［9⁃10］。见图1。 图片 图1袢式造口（于冠宇和李鑫绘制） 3.单腔造口和双腔造口：肠管连续性完全中断，只将肠管近端在腹壁外开口称为单腔造口。见图2。肠管远近端横断之后，近端和远端分别在腹壁外各自开口称为双腔造口。见图3。由于单腔造口和双腔造口多为治疗性造口，故在本共识中不予阐述。 图片 图2单腔造口（于冠宇和李鑫绘制） 图片 图3双腔造口（于冠宇和李鑫绘制） 二 预防性造口的临床价值 预防性造口能否降低直肠癌术后吻合口漏的发生率，一直是争议的焦点。理论上，预防性造口通过转流肠内容物，减轻吻合口处的机械性张力和细菌污染，可以降低直肠癌术后吻合口漏的发生率［11⁃13］。已有多项回顾性研究及Meta分析结果表明，预防性造口可以降低吻合口漏的发生率及吻合口漏发生后的再手术率［14⁃15］。亦有前瞻性研究报道，预防性造口组吻合口漏的发生率为5.8%~10.3%，显著低于未行预防性造口组的16.3%~28.0%［16］。但近年来越来越多的研究提示，预防性造口并不能降低吻合口漏的发生率［17⁃18］。 预防性造口由于其粪便转流作用，减轻了因吻合口漏导致的腹盆腔感染、脓肿等并发症的严重程度，从而降低了二次非计划手术的概率［19⁃20］。 预防性造口并不会增加手术时间和术中出血量，也未对术后胃肠道功能恢复产生不良影响，亦不会延长术后住院天数［21］。 专家共识1：预防性造口有可能降低术后吻合口漏的发生率（证据等级：2A；73.9%同意）。 专家共识2：预防性造口能够减轻吻合口漏发生后腹盆腔感染的严重程度，降低因吻合口漏导致的二次手术率（证据等级：1A；100%同意）。 专家共识3：预防性造口不会显著增加手术难度和术后住院天数（证据等级：2A；98.6%同意）。 三 预防性造口的适应证 预防性造口的适应证主要依据吻合口漏的危险因素，其主要包括患者因素、肿瘤因素和手术因素三方面。 1.患者因素：性别、体质指数（bodymassindex，BMI）、美国麻醉师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级、术前合并症（如糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症、营养不良、肠梗阻等）、新辅助治疗（如长程放化疗及短程放疗）、吸烟、饮酒、术前药物使用（糖皮质激素、免疫抑制药物）等。 2.肿瘤因素：肿瘤分期、肿瘤大小、肿瘤距肛缘距离等。 3.手术因素：手术方式及入路、吻合口与肛缘距离、术中出血量与围手术期输血量、切断直肠使用闭合器数目以及手术时长等。 鉴于吻合口漏危险因素众多，目前已有不少研究构建了预测吻合口漏的模型并展示出了一定的预测效能［22⁃26］。但目前构建的模型均基于回顾性数据，尚未有前瞻性的研究证实其在吻合口漏预测中的实际价值。 专家共识4：临床工作中，对于不同患者应采取个体化危险因素评估，以决定是否行预防性造口术。推荐对有2个或2个以上危险因素的中低位直肠癌患者，考虑行预防性造口术（证据等级：1C；97.1%同意）。 四 预防性造口的术式选择和操作原则 （一）预防性造口的术式选择 末端回肠袢式造口和横结肠袢式造口，是中低位直肠癌术后常用的两种预防性造口术式。两者均可达到有效的转流目的。但由于造口肠管在消化道位置的不同，使得转流物的性状和流量存在着较大差异。 1.回肠袢式造口：手术操作方便，具有血供良好、易愈合、造口后相关并发症发生率低、还纳方便、患者恢复快等特点。 2.横结肠袢式造口：操作相对复杂，需游离部分大网膜以便充分松解横结肠及系膜从而形成无张力的横结肠造口，特别对于肥胖患者，网膜肥厚、粘连较多，肠脂垂多且肥大，会进一步加大造口和还纳的难度。 3.不同部位预防性造口的优劣：回肠造口的患者排气、排粪时间早，患者可以早期进流食，缩短了患者的禁食时间［27］。回肠造口的造口旁疝、造口脱垂、还纳后切口感染等均少于结肠造口［28⁃29］。回肠造口周围皮肤炎及水电失衡较横结肠造口常见，并有16%的回肠造口会变成永久性造口［30⁃32］。如拟行永久性造口，则更推荐结肠造口术，因为这能减少排泄物的输出，从而减少脱水和电解质失衡的风险［33⁃34］。有研究表明，在造口相关的手术并发症上，回肠造口总体获益优于结肠造口［35］。 （二）操作原则 限于篇幅，以末端回肠造口为例，简介其手术操作原则。 1.末端回肠造口位置：一般选择距回盲瓣30cm处的回肠行袢式造口，若保留远端回肠过短，则不利于回肠造口还纳。对于行全结直肠切除术+回肠储袋肛管吻合术+回肠造口的患者，可选择距吻合口50cm的小肠进行回肠造口。 2.支撑棒的应用：可选用硬性或软性造口棒。当造口有张力时，硬棒可能起作用。 3.肠造口的固定与缝合：预防性回肠袢式造口可将回肠浆膜层直接固定于皮下，使其突出于皮肤表面。对体型瘦小、严重腹水、预防性造口保留时间长者，可以进行分层缝合。 4.一期开放造口：在手术完成后直接开放，于肠袢对系膜缘纵行切开2~3cm肠管（或横行切开1/2肠管）。 专家共识5：推荐优先选择末端回肠袢式造口。对于急性梗阻等原因导致肠道准备不佳或晚期患者、结直肠吻合不可靠需做暂时减压的患者，建议行横结肠袢式造口。对于袢式造口，可根据造口部位、术者习惯等，选择支撑棒的应用（证据等级：1C；92.8%同意）。 五 造口并发症的预防及干预 肠造口包含腹壁损伤修复、肠腔开放污染、腹部术后腹盆腔适应性改变等多个病理生理过程，并可受患者个体化因素影响，容易出现造口相关并发症。根据并发症发生的时间，可以分早期并发症（30d内）和晚期并发症（30d后）；通常除造口旁疝外，大多数造口并发症为早期并发症。 （一）外科医师手术技术相关并发症的预防和干预 外科医师的手术技术及经验必然会影响造口质量及相关并发症。预防的基本原则如下：（1）临时性造口操作应尽可能简单；（2）避免在取标本切口上制作造口；（3）选取造口肠管宜兼顾腹壁定位和肠管张力；（4）合理切除皮肤及皮下组织，制作尺寸适宜的腹壁隧道；（5）造口肠管固定尽可能简单，充分利用其与周围组织的自然粘连。 （二）造口相关并发症的预防和干预 1.肠管及系膜并发症：包括造口肠管或系膜出血。开放造口后需对造口处黏膜确切止血；预置支撑棒需要警惕系膜血管损伤导致出血和血肿；固定肠管时浆肌层缝合，须避免缝合系膜血管引起出血、血肿。出血可通过压迫、电凝或结扎血管处理。临时性造口坏死极为罕见。 2.皮肤及皮下组织层并发症：包括皮肤黏膜分离和造口旁浅层软组织感染等。预防原则是减少死腔形成，促进造口粘连。应少切或不切除皮下组织，钝性分离后制作腹壁隧道即可。避免皮肤层以下的缝合。可通过引流、换药来促进肉芽组织形成和愈合。 3.肌肉筋膜层并发症：包括深层软组织感染、造口回缩、造口脱垂和早期造口疝。深筋膜和腹外斜肌腱膜的切开应避免过大。对临时性造口来说，筋膜层通常不用缝合，如能运针缝合则意味着开孔过大。造口回缩、脱垂和早期疝形成均可归因于过大的腹壁缺损，多可通过换药和合适造口器具选择等维持至造口还纳［36］。 4.造口早期狭窄：造口肠管输入袢早期狭窄，可导致造口排出不畅及肠梗阻。常见原因为肠袢扭转、腹壁过厚致腹腔内成角、过度缝合导致出口狭窄等。一期开放造口应确认输入袢通畅。采用手指引导，必要时在肠管近端开口处置入软质支撑管（如导尿管）等方法多可缓解。 5.罕见严重并发症：如腹壁脓肿或坏死性筋膜炎，此类并发症通常为医源性因素，如过深过密的肠管缝合固定引起肠壁穿孔，过度的深筋膜或腹外斜肌腱膜切开、皮下组织切除，形成死腔导致脓肿等。一旦出现多需局部切开、引流，甚至二次手术重建造口。 专家共识6：造口相关并发症的危险因素包括患者因素、手术因素和术后因素。不同的造口并发症需要不同的治疗策略（推荐等级：1B；92.8%同意）。 六 预防性造口还纳 1.还纳时机：术后1个月还纳，患者的并发症发生率明显高于术后3个月还纳患者［37］。Walma等［38］发现，与3个月以上还纳相比，3个月内进行造口还纳，能够给患者带来更好的生活质量。而6个月以上进行还纳，会导致远端结肠肌肉及黏膜萎缩，导致肛门功能障碍［39］。因此，目前较多采取的是3个月左右进行还纳手术。 直肠癌患者术后的辅助治疗增加了还纳手术吻合相关并发症的风险［40］。Thalheimer等［41］研究发现，辅助治疗期间还纳会增加伤口感染、腹泻、腹胀等并发症发生率。因此，要注意辅助治疗对造口还纳时机的影响。 2.还纳前检查：直肠指诊在吻合口检查中的敏感性为98.4%，并且对直肠癌复发的诊断同样有帮助［42］。结肠镜检查可以观察吻合口愈合情况，必要时可进行吻合口异常情况的活检。MRI和CT对直肠癌的复发或转移的评价具有重要意义。水溶性造影剂灌肠常用于评价吻合口完整性，对诊断吻合口漏具有较高的特异性（95.4%）和阴性预测值（98.4%）［42］。排粪造影能同时观察排粪过程中直肠的形态结构和排粪功能［43］。 3.预防性造口还纳操作：Leung等［44］指出，相对于手工吻合，器械吻合具有降低术后肠梗阻、缩短手术时间的趋势。有Meta分析结果表明，在切口的关闭中，使用慢吸收缝线连续缝合，能够显著降低切口疝的发生率［45］。一项随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCT）报道，在造口还纳手术中，预防性使用生物补片能够显著降低切口疝的发生率（12%比20%，P=0.012），且不影响伤口感染率、生活质量、疼痛评分或严重不良事件发生率等［46］。多项研究和荟
张振国 2022-11-22阅读量1945
病请描述：天津市肿瘤医院空港医院 王煜雯 近年来有些地区结肠癌的发病率增高，结肠癌与直肠癌发病率比已接近1：1；青年人直肠癌发病年龄逐渐增高，低位直肠癌占直肠癌的60％～75%。 1.病因 病因不明，但已知与下列因素有关：①直肠慢性炎症的刺激：如血吸虫病、慢性溃疡性结肠炎患者发病率较高；②癌前病变：息肉病的恶变倾向已是肯定的事实，如家族性 息肉病和绒毛状腺瘤癌变率最高；③高蛋白、高脂肪、少纤维素膳食：脂肪、肉食使胆汁分泌增加和肠道内细菌组成的改变，胆酸、胆盐生成增多，被肠道厌氧菌分解为不饱和的多环羟、甲基胆蒽，少纤维素食物在肠道停留时间长，所含致癌物质与肠黏膜接触时间也长；④遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性导致大肠癌的易感人群。 2.临床表现 早期直肠癌的临床特征主要为排便习惯改变和便血，但往往不被人重视。至癌肿增大，发生溃疡或感染时，可出现较明显症状。 2.1 排便异常 直肠刺激症状，如排便次数增多，肛门下坠感，里急后重等；大便变细、变扁。待癌肿表面破溃继发感染时，大便表面带血、黏液或脓血便。切勿误认为肠炎或痢疾。 2.2肠梗阻征象 癌肿可使肠腔狭窄，出现腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、排便困难。晚期可发生完全梗阻。 2.3其他 癌肿侵犯周围组织器官，可出现相应症状，如排尿困难，尿频、尿痛等；女性如侵犯阴道后壁可出现阴道流血；肝转移者可出现肝大，腹水、黄疸、贫血、消瘦，甚至恶病质等表现。 3.诊断 结合病史、体检、影像学及内镜检查，直肠癌诊断准确率达95％。为了早期诊断直肠癌，必须重视对有大便习惯改变和便血这些高危人群的筛查工作，初步筛查性检查为大便潜血检查，阳性者再作进一步的直肠指诊、肛门镜或乙状结肠镜检查。 3.1直肠指诊 是诊断直肠癌最重要的方法，具有简便、易行、较准确的优点。在我国由于低位直肠癌所占的比例高，癌肿靠指诊即可发现。指诊可检查出癌肿部位、大小、距肛缘的距离、固定程度、与周围的组织关系等。 3.2内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜检查。直肠指诊后应在直视下协助诊断，并取活组织做病理检查，以确定肿块性质。位于直肠中上段癌肿，当手指无法触到时宜采用乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，并取活组织送病理检查。 3.3影像学检查 钡灌肠造影对直肠癌诊断价值不大，是结肠癌的重要检查方法；由于手术时有10％～15％的结、直肠癌同时存在肝转移，腹部B超或CT检查应作为常规，两者同时可发现有无腹腔淋巴结的肿大；腔内超声、超声内镜检查及MRI检查可显示癌肿在直肠壁内的浸润程度，对手术前的诊断和分期有重要价值。 3.4癌胚抗原(CEA) 目前公认CEA对结、直肠癌有诊断价值，但缺乏特异性。其水平高低与肿瘤进展程度有关，对监测预后和复发有重要意义。 4.手术治疗 (1)根治性手术：对无远处淋巴结转移或脏器转移的患者，又无其他禁忌者，应尽早施行直肠癌根治术。具体手术方式有： 1)腹会阴直肠癌根治术(Miles手术)：适用于腹膜返折以下的直肠下段癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜、直肠全部、肠系膜下动脉和旁淋巴结、肛提肌、坐骨肛门窝内组织、肛管和肛周皮肤直径约5cm。乙状结肠近端拉出左下腹做永久性乙状结肠单腔造口。目前，也有利用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效待肯定。 2)经腹直肠前切除术(Dixon手术)：适用于距齿状线5cm以上的直肠上段癌。此术式保留足够的直肠，行直肠与乙状结肠对端吻合。该术式是目前应用最多的直肠癌根治术。临床有更近距离直肠癌行Dixon手术报道，但原则要以治根性切除为前提，要求远端切缘距癌肿2cm以上。由于吻合器能完成直肠、肛管任何位置的吻合，随着吻合器技术发展和吻合器吻合法的广泛应用，使许多中、低位直肠癌患者避免了人工肛门。 3)经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术(Hartmann手术)：适用于年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的患者。 (2)局部切除术：适用于肿瘤较小，局限于黏膜下层内，组织学分化程度高的早期直肠癌。可经肛局部切除或骶后径路局部切除。 (3)姑息性手术：如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了缓解症状，减轻患者痛苦，可将癌肿肠段做局限切除，缝闭直肠远切端，作乙状结肠造口，或仅作乙状结肠造口。术后辅以放疗、介入治疗及化疗等综合治疗。 近年来兴起的腹腔镜下施行Miles和Dixon手术，具有创伤小、恢复快的优点，但对淋巴结清扫及周围被侵犯脏器处理尚有争议。 参考文献 [1]闫莉.老年直肠癌患者的围手术期护理[J].当代医学，2010(12)：106－107。 [2]沈启峰.90例老年性直肠癌患者的临床分析[J].中外医疗，2010（15)：100.
汇聚专家共话临床 2022-10-24阅读量1698
病请描述： 1、什么是造口旁疝？ 造口旁疝（Parastomal hernia）是一种特殊类型的腹壁切口疝（Incisional hernia），仅发生于腹壁存在肠造口或泌尿性造口的病人。它也是肠道和膀胱术后留置造口常见的远期并发症之一，影响病人的生活质量，总体发病率高达30~50%。 造口旁疝的形成原因系造口位置的筋膜（腹壁肌鞘膜）未能闭合而导致腹腔内脏器经由此缺损突向腹壁，表现为造口周围皮肤的隆起或肉眼可眼的包块，多伴有不适感（腹胀痛、牵拉痛、排便困难等）。严重者疝入的肠管卡压、缺血、甚至坏死，可进展为危及生命的急症。 一般来说，造口旁疝形成初期的临床表现与切口疝相似，多为可复性的腹壁包块或隆起，站立或腹部用力时明显，平躺时慢慢缩小或完全消失。随着病情进展，造口旁疝的大小会增大，同时合并各种不适感、疝气相邻的造口功能也会出现障碍（造口梗阻、造口脱垂等）。 2、为什么会出现造口旁疝？ 客观地说，除临时性肠造口以外，绝大多数（腹壁）造口都会发生造口旁疝，这是由造口本身的手术创伤决定的。因为造口导致的筋膜缺损虽然给通向腹壁的肠管足够的空间（直径约3.0cm），但同时预留了间隙以防造口肠管卡压。这些间隙会随着时间推移慢慢变大，特别是当病人合并腹高压状态时（如存在慢性咳嗽、排尿困难、腹水或妊娠时），最终导致了造口后期疝环口的形成，腹腔内肠管从此薄弱处突向腹壁形成疝。 造口旁疝的风险因素包括：女性、肥胖（BMI>30）、高龄（>60岁）、严重基础病（糖尿病、高血压、COPD、腹水等）、切口感染等。现有文献报道揭示了造口旁疝的发生率可达50%，然而如果随访的时间足够走，这个数值可能还会更高。 那么， 有没有办法可以降低造口旁疝的发生率呢？ 袁医生根据多年诊治造口旁疝的经验，总结了医患双方行之有效的措施： 1）术者手术注意事项： ◆尽量选择经腹直肌的造口； ◆造口（筋膜）孔径不易过大，一定不超过3cm； ◆使用单股不可吸收线缝合造口腱膜前后鞘； ◆避免造口污染切口（尤其是皮下筋膜）； ◆使用防渗漏的造口袋。 2）患者术后护理注意事项： ◆保持大、小便顺畅，避免腹胀，可以通过饮食调节和药物治疗； ◆避免腹内压增高情况，比如剧烈频繁的咳嗽、打喷嚏、控制腹水； ◆避免重体力劳动和剧烈活动； ◆合理佩戴造口腹带（至少6个月）； ◆适当体育锻炼，增强腹部肌肉的弹性； ◆保持合适体重，防止肥胖。 3、造口旁疝的治疗 如前所述，造口旁疝是一种特殊的切口疝，其治疗原则和切口疝相同。配戴腹带和药物治疗只能维持或控制疝的进展，改善疝附带的不适症状，但绝对不可能治好此病。手术治疗仍是治愈此病的唯一手术。手术的目的是修补造口相关的腹壁缺口，重建腹壁屏障和肠造口的功能。 过去，造口旁疝的外科治疗主要以开放手术为主，包括原位修补、补片修补以及造口移位+缺损修补。三种手术方式的治疗效果均不太令人满意，主要是手术损伤过大、术中切口污染的风险高，术后切口感染、切口疝再发的风险居高不下。 近10年来，随着腹腔镜技术的推广和补片材料学的进展，腹腔镜辅助的造口旁补片修补术逐渐替代了传统的开放手术，成为微创和主流的造口旁疝修补术式。该术式使用了防粘连复合补片充分封堵了造口邻近的腹壁，可明显降低术后造口旁疝的复发率，手术只需要2~3个“钥匙孔”大小的切口就可以完成，手术创伤小，术后恢复快，在国外一些疝专科诊所已将其开展为日间手术。 目前，造口旁疝推荐使用的腹腔镜修补术式包括： Keyhole - 需要使用特制的桶型补片（少有单位开展） Sugarbaker - 使用防粘连补片覆盖造口肠段 （✔常用） Sandwich - 双补片叠加关闭造口缺损（少使用） RE-DO - 原位重做造口+补片修补（Sugarbaker法，少使用） • • • • • 袁医生所在单位（中山一院胃肠三科）已常规开展造口旁疝的全腹腔镜微创手术，手术安全、有效，手术病人多在术后2~3天出院，后期随访复发率极低。欢迎有手术治疗需要的病友找我咨询（线上平台或线下门诊▼），早日助您摆脱疝病带来的生活烦恼。 周四上午 8:00~12:00 中山一院 1号楼5楼 外科教授门诊（10:00后可加号） 袁玉杰医生，写于@珠江新城X公子 2022年10月3日
袁玉杰 2022-10-03阅读量1753
