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病请描述：糖尿病足是糖尿病的并发症之一，主要由于高血糖引发外周血管及周围神经病变，从而导致下肢感染、溃疡、肌肉坏死，是糖尿病致残、致死和丧失行为能力的重要原因，严重损害患者的身心健康和生活。在湖南省中医院创面修复科接治的糖尿病足案例中，其中有许多患者严重溃疡甚至出现坏疽的情况，多是由于在糖尿病足初期不够重视，没有做好对应的防护措施，因而导致病情不断恶化。因此，对于糖尿病足的防护和护理，必须要了解各阶段的发展历程，及早做好防护工作。糖尿病足的分级通常采用Wagner分级法，分别是0~5级，具体如下：0级 有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡。包括既往愈合的伤口，足部骨骼畸形，如爪形趾、槌状趾、夏科氏关节，部分截肢（趾）术后。1级 表面溃疡，临床上无感染。2级 较深的溃疡，可深及肌腱、骨骼或关节囊。常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级 深度感染，伴有骨髓炎、脓肿或肌腱炎。4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级 全足坏疽或至少行膝下截肢的坏疽糖尿病足每一等级对应的症状：0级：皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足，皮肤凉，颜色紫绀或苍白，麻木感觉迟钝或丧失，肢端刺痛或灼痛。1级：肢端皮肤有开发性病灶。水泡、血泡、鸡眼、或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚为波及深部组织。2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成感染沿肌肉隙扩大，造成足底，足背贯通性，溃疡或坏疽，脓性分泌物较多，足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破溃。3级：肌腱韧带组织破溃。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数趾(指)干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。4级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，夏科氏关节，部分指趾或部分手足发生，湿性或干性严重坏疽。5级：足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。糖尿病足的日常防护方法：1、必须要尽量控制血糖，糖尿病足恶化的根本原因在于高血糖持久不降，无论是口服降糖药还是注射胰岛素都要尽量控制血糖，另外还要在饮食方面严格控制糖的摄入量，还要适当进行运动锻炼，促进身体对糖类的代谢能力。2、糖尿病足的护理措施注意保持皮肤润滑，糖尿病患者由于植物神经病变，出汗减少，足部皮肤干燥，特别是足跟部容易出现皮裂，并可进一步形成溃疡，继发感染。病人应定期到创面修复科进行足部检查，出现溃疡伤口后第一及早就医治疗，切忌耽搁延误。3、高血糖会引起指甲发黄变厚变硬，因此需要定期请家人帮忙剪趾甲，由于趾甲过长会容易断裂，伤到趾甲周围的组织。趾甲不要剪得太短，不要太靠近皮肤，一般剪到与趾尖同一个水平线就可以了。目前，糖尿病足的患病率还在不断提高，一定要科学的去进行治疗，平时生活中我们一定要引起足够的重视，日常积极的做好相关的预防护理，这样才能更好的避免病情出现恶化引起更严重的危害出现。湖南省中医院 向丽萍 皮肤疮疡科主任擅长慢性难愈合伤口、褥疮、糖尿病足、脉管炎、动脉闭塞综合征、感染性溃疡、血管炎、小腿静脉性溃疡等皮肤疮疡疾病
向丽萍 2021-03-24阅读量8943
病请描述： 小博士论坛： 滑倒或跌倒时容易有擦伤。虽然擦伤的伤口浅小，出血量少。一般而言，由于伤口表面面积大，易感染细菌，所以要彻底清洗消毒。若伤口不深，只要特别注意不要受到感染，并保持伤口透气（不要贴纱布），很快就可以痊愈。 1．割伤 被刀子或玻璃等锐利物品割破为割伤。割伤后先确认伤口的深浅，若有出血则先止血消毒。止血后要消毒并贴上无菌纱布，如果想让伤口尽速愈合也可使用纱布。伤口深且大时，恐有神经或肌腱断裂，因此除了止血外，应尽速送医院治疗。伤口以杀菌纱布覆盖。河北医科大学第二医院儿科王新良 割伤及擦伤很少会严重到需请医生治疗，但是如果割伤很深，如由钉子、玫瑰花枝上的刺或动物刺伤，可能引起破伤风，如出血严重可引起休克，应立即就医，不可延误。 2．伤口大且出血 （1）必须立即就医，带孩子到最近的急诊室。去之前用干净的棉垫、手帕直接压迫伤口，如找不到合适的东西，直接用手压迫。 （2）抬高受伤部位可减少患处出血，有时让孩子躺下。 （3）在割开处盖一块消毒敷料，包扎时可在伤口部位直接打结，使在求医前能一直保持对伤口的压力。 如果按压止血也不能停止流血，在等待医生到来前应先用止血带止血。 止血带止血法： ①布带、皮带、领带、橡皮管都可以利用。带子宽度应在5厘米以上。②结位在离出血点上3厘米近心端的方向。③能伸出两指才不会太紧。④将上止血带时间写在带子上。⑤不要在止血带处盖上衣服，以免遗忘。⑥如果扎止血带时间超过l小时，要放松止血带1分钟。放松前抬高患肢，用干净布加压伤口。⑥严禁用铁丝、电线等代替止血带，以免勒伤组织。 3．伤口水或擦伤 （1）伤处置于水管下冲洗或用肥皂水及消炎药水洗。 （2）待皮肤干燥后，对齐切口两侧的边缘，贴上粘着皮肤的胶布，有助于伤口整齐愈合。必要时用消毒敷料盖好后再用胶布（胶纸）粘好。 （3）有下列情况时应立即找医生诊治或带孩子去最近的急诊室：伤口大；压迫十分钟后出血仍不止；伤口深且有出血；面部伤口；伤口割裂；伤口内有脏物或异物，无法自行取出；伤口深，但在皮肤上只有一个小小的刺孔；在饲养场地受伤，伤口已被脏物或砂砾污染。伤后1~2天，伤口周围出现红色线纹，说明已有感染，要尽快就医。 4．如何护理伤儿 （1）每日更换敷料，医生可能提议晚上不要包扎伤口，暴露于空气中，伤口愈合更快。 （2）更换敷料时注意伤口周围有无发红并向外伸展，如果有，要尽快就医。 （3）擦伤范围较大时要避免受摩擦。可用于纱布条包扎，再用胶布粘好；胶布切忌直接粘在伤口处，否则当取下胶布时不但伤口感到疼痛，还有撕裂伤口的可能。 摘自《儿童健康红宝书-学龄前儿童篇》，人民军医出版社，2008年，王新良主编 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
王新良 2020-09-23阅读量8178
病请描述： 踝关节扭伤的是最常见的踝部损伤之一，据估计，全世界范围内每天每1万人中就有1人踝关节扭伤，扭伤可发生于运动员，也常见于普通人。踝关节扭伤占运动损伤的30%，踝关节外侧韧带损伤占所有扭伤的85%，因此踝关节扭伤通常以内翻扭伤多见。扭伤后局部会有肿胀，疼痛，淤血。踝关节扭伤几乎可能发生在任何年龄，如果扭伤的力量造成严重疼痛可能意味着关节韧带的损伤，关节周围骨折；如果扭伤后长期疼痛，则可能是扭伤引发的软骨损伤、关节韧带断裂后关节不稳定，或关节周围的撞击征。长期或慢性的关节不稳定可引发关节炎性改变和关节的退行性变，造成踝关节畸形、疼痛、活动受限，需要手术处理。首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心王智 踝关节是人体中比较复杂的关节之一，关节的活动主要以屈伸活动为主，此外距下关节的内外翻活动还与之相配合，以适应各种环境下的运动。踝关节扭伤通常是外力的结果，脚踩的地面不平或是意外的外力造成身体平衡丧失，引发扭伤。扭伤时的内翻动作，其实是踝关节下方的距下关节的活动引发的。因为踝关节由骨性结构和韧带结构以及肌肉肌腱的稳定结构所限制，很难出现内、外翻的活动。如果内翻角度大于3度，前方滑动大于3mm，则考虑踝关节的稳定结构功能不全，在临床上被称为：踝关节外侧韧带损伤。距下关节的内翻活动也有可能造成自身结构的损伤，有的患者踝关节扭伤长久不愈，也有可能是距下关节损伤拖引发的疼痛。 很多患者向医生询问，扭伤后用什么药可以好。其实扭伤后最重要的是外在的护具保护，而不是用药。护具可以从力学上稳定踝关节，避免再次受伤，还可以限制踝关节的活动，在保护下活动时，可以明显减少疼痛。 据估计，国内每天有2万多人发生踝关节扭伤，14%的人是严重损伤，其中具有相关知识对踝关节进行正确保护并来医院就诊的人不足30%。大多数人有大于1次的扭伤经历。在我们的临床工作中，存在严重的踝关节韧带问题的患者，1年内会出现大于3次扭伤的经历，此时需要医生治疗的干预。 踝关节扭伤的不正确治疗可造成的问题 不正确的治疗可能造成拉伤或是断裂的韧带不能修复，或是变长，从而失去了稳定关节的作用。韧带自我修复的周围较长，需要6周时间。不恰当的治疗可造成关节松弛。另外因为伤后肌肉力量异常，可造成肌肉力量减弱，局部疼痛。如果伤后没有及时制动，再次进行活动，容易造成关节异常活动，造成关节内的软骨损伤，关节周围其他关节损伤，引发长期的疼痛。当存在严重的韧带松弛或是有关节软骨损伤时，需要进行手术治疗。 急性踝关节扭伤后怎样保护我的踝关节？ 首先是需要制动，急性期的处理“RICE”原则，其中的4个字母代表：休息，制动（冰敷），加压包扎，抬高患肢。休息的时间为1周，关节护具佩带的时间为6至12周。伤后需要进行关节康复性训练，恢复肌肉力量，以及关节的本体感觉。一方面稳定关节，一方面要避免再次损伤。本体感觉的恢复对于踝关节的康复性训练非常重要。这与其他的关节有所不同。踝关节自我调节避免受伤的机制会因扭伤被破坏。因此进行平衡性本体感觉的康复，也是康复治疗的关键。 踝关节急性扭伤后，最重要的是制动。避免进一步活动。如果扭伤后不能行走，一定要到医院进行检查，以确定有无骨折。扭伤后如果可以行走，可以根据肿胀的情况进行自我护理。通常急性损伤1周至2周后可恢复无痛状态，此时可以先进行轻体力运动，如果没有疼痛，踝关节没有失控感，可以再恢复以前的体育运动。但是在此过程中建议在6周之内佩带支具。 踝关节扭伤造成慢性不稳定的治疗方式 关节扭伤后可能因为治疗不彻底，引发包括关节松弛、关节撞击、关节内软骨损伤、关节炎、关节周围肌腱或软组织损伤等等情况。此类问题可造成踝关节内的长期疼痛，引发严重的关节退变。慢性不稳定的治疗，通常也先以康复性训练为开始，如果可以通过康复治疗好转，则不需要手术。但是如果已经发生了关节周围的结构损伤，则需要进行相应的结构重建手术。包括外侧韧带修复或是韧带重建、关节内软骨损伤的治疗或是软骨移植、踝关节周围截骨以矫正力线、关节撞击性骨赘的清理等手术。
王智 2020-03-18阅读量8821
病请描述： 骨原发恶性肿瘤常发生在骨骼发育成熟前的青少年儿童，对患儿和家长带来了巨大的压力，目前随着治疗技术的不断发展该类疾病已经不再是不治之症，很多患儿能够顺利通过治疗重返正常生活，并快乐成长摆脱疾病带来的影响。由于儿童处于骨骼生长发育期，相对于成人的治疗有着特殊的问题。作者日常工作中接触了大量患儿家长，在总结各种问题基础上，针对大家关心的问题从专业角度出发整理撰写下文，通过系统的介绍向大家讲述目前儿童保肢治疗现状，各类技术优缺点，如自体骨移植，异体骨移植，可延长假体等，以及术后逐渐出现肢体不等长后需要如何处理，平时需要注意的问题等。希望通过本文能够使读者对儿童恶性骨肿瘤保肢治疗有一个整体的了解，并为大家治疗带来信心，可能部分内容由于专业性较强，欢迎大家通过网站或门诊进行交流。北京大学人民医院骨肿瘤科姬涛儿童恶性骨肿瘤的保肢治疗北京大学人民医院 骨与软组织肿瘤治疗中心姬涛第一节儿童保肢治疗的方法 20岁以下的儿童及青少年骨原发恶性肿瘤发病率约为百万分之8.7，其中以骨肉瘤和尤文肉瘤最为常见，此类肿瘤常发生于干骺端，股骨远端和胫骨近端的病例占全部病例的45-78%，其次好发部位是肱骨近端和股骨中段和股骨近端。软组织肉瘤种类较多，生物行为学差别大，横纹肌肉瘤是最为常见的恶性软组织肉瘤，其它较为常见的肿瘤包括纤维肉瘤，未分化肉瘤，横纹肌肉瘤，脂肪肉瘤，滑膜肉瘤等。对于儿童骨与软组织恶性肿瘤的外科治疗的目标是在可能的情况下进行肿瘤的广泛切除并保留骨骼生长能力。较理想的手术方式是在不影响远期生存的情况下最大限度地保留肢体的功能和外观。对于大多数病例，保肢手术在外观方面有着明显优势，患者术后功能满意。但保肢手术有着相对于截肢手术更高的并发症发生率，其中包括人工假体相关的并发症，如松动、感染、植骨不愈合、骨折、关节功能差、肢体不等长以及局部复发等。并发症的发生常需要翻修手术，有些病例最后需要截肢。截肢手术，在某些特殊情况下可能是更合适的选择，这包括不当活检导致的血管神经严重肿瘤污染，病理骨折等。但病理骨折并非是保肢手术的绝对禁忌症，此外如血管被肿瘤包裹，可以考虑行血管置换。在一些情况复杂的病例，选择保肢还是截肢需要根据具体情况决定。儿童恶性骨肿瘤患者骨骼尚处于发育阶段，肿瘤部位常位于干骺端并累及骺板，切除肿瘤时需要同时切除骺板，儿童保肢治疗的难点在于骨骼较小和受累部位骺板切除（图1），儿童保肢术后肢体不等长是目前尚未完全解决的难题。截肢手术对于儿童患者来说也存在相应的问题，最为突出的是残留骨端的生长导致的软组织覆盖相对不够，需要二次手术。保肢手术重建方式选择较多，在过去30年中保肢手术发展迅速，目前相对成熟。常见保肢手术重建方法包括：假体重建，异体骨重建，复合假体重建，带血管蒂自体骨移植，肿瘤骨灭活重建，外固定骨转运，旋转成型。图1、患者11岁，股骨远端骨肉瘤。左图为失状位MRI，可见病变累及骺板。右图为切除后标本，股骨远端骺板与肿瘤一并切除。1.1 自体骨移植对于儿童骨肿瘤切除后骨缺损，常见的自体骨移植方法是游离或带血管蒂的腓骨移植，腓骨移植十分适合上肢骨缺损的重建（图4）。对于带血管蒂腓骨移植，可以尝试保留供应腓骨骺板血管（膝下外侧血管）的移植，这样可以保留腓骨的生长。腓骨血运一般较好，可以较快地与自体骨愈合，但当用于下肢骨缺损重建时，由于腓骨强度不够，需要额外的固定支持。一般腓骨可以通过应力传导，微骨折，骨痂形成等过程增粗塑形，但这一过程需要较长的时间，可能会延长制动时间。为了得到术后早期足够的强度，可以将带血管腓骨与异体骨联合应用进行骨缺损的重建（图2），这样可以通过异体骨提供术后早期的强度，通过带血管蒂腓骨再血管化和重塑实现远期的稳定重建。对于儿童或青少年来说，该方法是目前最佳的生物重建方法，术后早期可以满足负重行走，同时可以实现远期的植骨愈合，长期随访可以看到腓骨和异体骨的融合。应力骨折和骨不愈合是腓骨移植重建后最主要的两大并发症。应力骨折的发生率文献报道为12.5-28.5%。不愈合或延迟愈合的发生率为8-14%。图2、患者为13岁左尺骨骨肉瘤患者，肿瘤切除后骨缺损通过自体腓骨移植重建。另一种自体骨移植重建的方法是自体瘤骨灭活。通过不同灭活方法将截下的瘤骨进行处理，常见的方法包括放射线、微波、巴氏灭活或高温灭活。但是这些方法只适用于儿童骨干或扁骨部位的肿瘤。目前自体骨灭活的报道较少，不同文献报道的并发症发生率差异较大，灭活骨重建的主要并发症是感染和骨折。1.2 异体骨及复合假体异体骨可以单独使用或与人工假体联合作为复合假体使用，也可以如前文所述可以与带血管腓骨联合应用。但异体骨没有骨诱导的作用，也就是异体骨无法诱导新骨形成。异体骨移植可以进行干骺端，骺端（异体半关节），骨干骨缺损的重建，也可以作为切除后关节融合的移植物。异体骨可以恢复骨骼的完整性，保留骨量，提供肌腱韧带的附着，理论上可以改善术后功能。在儿童使用异体骨重建较成人有着更高的并发症发生率，特别是儿童下肢的异体半关节重建并发症发生率较高，长骨中段异体骨的预后相对较好。骨折，骨不愈合和感染是儿童异体骨移植重建中最常见的并发症（表1）。异体骨重建5年和10年的完好率分别是69-78%和63%。表1.儿童异体骨重建并发症发生率作者发表时间病例数并发症感染骨不愈合骨折Muscolo et al2008224.5%4.5%13.6%Ramseier et al2006219.5%-28.6%Brigman et al200411616%34%27%Alman et al19952611.5%11.5%53.8%感染是异体骨移植重建最严重的并发症，外科切除范围，软组织缺损程度，多次手术以及化疗等因素都是导致异体骨发生感染的危险因素。异体骨与自体骨连接处愈合需要宿主骨活性高，骨接触面充分，连接处稳定才能达到骨愈合。Hornicek分析了导致异体骨不愈合的因素，并发现化疗是导致异体骨与自体骨连接处不愈合的主要因素。异体骨重建的骨折率在儿童报道的发生率高于成人，理论上跨越整段异体骨的内固定可以提供固定并避免异体骨受到较强的弯曲和扭转应力而骨折。在术后中长期的随访时可以发现内固定的断裂或失效（图3）。接受异体骨重建的儿童患者术后因骨骺切除会发生肢体短缩，肢体短缩的程度取决于病人接受手术时的年龄。图3、9岁胫骨远端骨肉瘤患者，异体骨+自体腓骨移植重建肿瘤切除后骨缺损，箭头处可见植骨愈合。1.3 假体重建在成人，恶性骨肿瘤切除后的骨缺损标准的重建方法是组配式假体。但是由于儿童骨骼尚处于发育阶段，利用标准的肿瘤型人工关节进行重建无论从可行性和功能性方面都不合适。为了解决儿童保肢这一问题，1976年由Scales最早提出可延长假体的概念，可延长假体是指可以随着患儿骨骼生长进行长度延长的假体，具体重建方法与标准肿瘤人工关节类似。假体重加可以进行早期康复锻炼，恢复功能并负重行走。可延长假体的设计在过去30年中发展迅速，最初可延长假体是螺纹螺栓式设计，第二代由小球设计，随后第三代为C领式设计。微创可延长假体是由蠕动螺纹实现的。早期，所有的延长均需要麻醉下外科操作，这样多次手术导致感染率较高。患者年龄越小，延长次数越多，特别是除因延长需要手术外，还需要通过外科治疗解决关节僵直，瘢痕挛缩，感染，磨损和松动等。目前最新的设计时无创可延长假体，假体通过体外的电磁场获得能量，从而实现延长。目前无创可延长假体主要有Repiphysis 系统 (Wright Medical, Inc., Arlington, USA), 即 Phoenix假体 (Phoenix Medical, Paris, France), JTS 可延长假体 (Stanmore Implants Worldwide, Elstree, UK), and MUTARS Xpand 生长假体(Implantcast Gmbh, Buxtehude, Germany)。所有这些假体延长机制各不相同，这些假体不需要通过外科手术实现延长，但并不是所有的儿童患者均适合可延长假体的重建，骨骼尺寸，年龄，骨骼生长潜能需要术前仔细评估，一般对于6-8岁以下患儿不建议进行假体重建，或者对于父母身高较高，患儿骨骼较小的情况也不推荐使用假体重建。因为这些情况下骨骼生长潜力较大，肢体短缩很难通过可延长假体进行纠正。Beebe等对接受无创可延长假体重建的患儿进行术后功能及步态分析，术后平均随访31.5个月，他们发现这类患儿双腿站立相延长，步速减慢，这表示髋部外展肌肌肉力量弱。但是，这种假体重建方法术后功能令人满意，特别是家长的心理接受程度较高。可延长假体的并发症包括感染，松动，瘢痕挛缩，以外延长或短缩，肢体不等长超过假体最大延长程度，以及假体周围骨折。感染是假体重建最严重的并发症，儿童假体重建的深部感染率是10.9-17.6%，最常见的部位是胫骨上段。感染有时由于生物膜的形成很难彻底清除，感染致病菌可以驻留在金属假体表面，临床上患者术后可以出现几个月到几年的症状。慢性感染常需要二期翻修，成功率约为70%，但是部分患者最终需要截肢。儿童保肢术后最常见的并发症是假体无菌性松动，文献报答其发生率为7.1-26.3%。这多数是由位于假体宿主骨连接处力臂较长引起的，有时也由于髓内固定效果欠佳。断裂或失效是另外一类常见的并发症。最常见的机械失败是假体无法延长。此外也有假体疲劳断裂的问题，限制应用假体的首要原因是患儿自体骨髓腔较细。在长期负重过程中，即使使用再强的材料，如果直径小于8mm，也有较高的柄断裂危险。Picardo等报道了假体达到最大延长长度后翻修率为16.4%，由于机械并发症导致翻修的发生率为18.2%。虽然并发症发生率较高，在儿童保肢治疗中，可延长假体仍然是一种可选的重建方法。表2.可延长假体的临床应用情况作者发表时间病例数假体类型平均延长长度(mm)并发症发生率功能评分 (MSTS)Henderson et al1996-200938Stryker§ 18;Biomet* 12;Stanmore 830318142%87%Saghieh et al2002-200917Wright25.870.6%90%Picardo et al2002-200955Stanmore38.629.1%80.7%Hwang et al2002-200934Stanmore3223.5%85.6%Baumgart R. NA5Implantcast7860%NAWozniak W. 2000-2010118Stanmore* 47;Wright 4;Implantcast 67NA31.9%50%26.8%85%注: * 有创可延长假体; § 微创可延长假体图4、股骨远端骨肉瘤患者术后4年X线平片，骨缺损应用微创可延长假体重建，箭头为假体延长部分。1.4 肢体不等长肢体不等长是儿童保肢术后最主要的远期并发症（图5），上肢的不等长一般对功能影响不大，但是下肢不等长会严重影响功能。股骨远端和胫骨近端是原发骨肿瘤最常见的发病部位，并且股骨远端和胫骨近端骨骺分别占下肢生长长度的35%和30%，此外还有一些其它因素影响肢体不等长程度，这些因素包括化疗，邻近关节骺板受累，肌肉丧失或萎缩，对侧肌肉过度增生。肢体不等长的治疗方法包括非外科治疗和外科治疗，后者包括可延长假体，骨骺保留，对侧骨骺损毁或骨延长。对于肢体不等长的预测十分重要，因为需要根据不等长程度选择合适的治疗方案。预测成年后身高常需要综合多方面预测结果，如家庭成员身高，生长图标等方法。小于2cm的肢体不等长一般不需要处理，患者一般没有明显的临床症状和功能异常，这一范围内的不等长可以通过矫正鞋纠正，对于<1cm不等长可以通过正常鞋增加内增高实现，>1cm不等长需要在鞋跟处增高。2-5cm的不等长一般伴有步态异常，可以通过矫正鞋或对侧骺阻滞进行纠正，但骺阻滞需要在准确的时间进行，这样可以避免矫正不够或过度。一般情况下身高的65%由下肢骨骼生长提供，股骨远端（39%）平均每年生长9mm，胫骨上端（28%），平均每年生长6mm。大于5cm的不等长一般需要外科治疗。男孩一般到16岁身高停止生长，女孩一般到14岁身高停止生长。肢体不等长预测方法较多，其中包括Paley’s系数法，Moseley图表，Green-Anderson生长图标等。最常用的外科治疗方法是经皮骺阻滞。该手术可以在门诊进行，并发症较少，可以通过电钻和小刮勺毁损骺板，或者通过螺钉穿过骺板达到骺阻滞的效果。有时对于2-5cm的下肢不等长可以通过健侧肢体短缩进行，直接解除短缩长度的长骨，但该方法不用于>3cm的不等长，因为会造成肌肉无力。对于>5-8cm的肢体短缩一般采用短缩侧肢体延长的方法进行纠正，最常用的延长方法是通过外固定架进行，一般为单边外架或环形圈架。延长过程一般将外固定架固定后进行截骨，而后以每天1mm速度牵开，一般可以延长所在长骨的15-25%的长度。常见的并发症包括钉道或伤口感染，软组织张力过高，关节脱位，肌肉反张，骨骺早闭，延长骨延迟愈合，邻关节僵直，外架相关机械并发症，外架拆除后的新生骨疲劳骨折。一般需要定期复查降低一些并发症的发生，钉道周围护理，外架调整和功能康复对于延长手术的成功和患者延长期间的生活质量都十分重要。肢体不等长>18-20cm（需要>3次肢体延长）的患儿，较早的采用截肢或旋转成型可能使患儿收益。表3.不同程度肢体短缩治疗方法肢体短缩程度治疗0-2 cm不需要特殊治疗2-5 cm矫正鞋或对侧骺阻滞5-15 cm肢体延长，可延长假体>15 cm多期手术，旋转成型，截肢对于骨延长来说，骨缺损由新生骨填补，骨延长的基础是骨折愈合过程中出现的功能性加速重构和骨愈合。Ilizarov最先系统应用该技术，该技术主要是进行皮质骨切断，保留骨外膜和髓内结构的连续性。延长一般在截骨后7-14天开始，每天一般可以延长1mm，但是一般需要新生骨达到负重强度需要两倍于延长的时间。虽然文献报道的每厘米延长时间从8.1天到95天不等，但一般延长估算时间为每厘米一个月。骨延长最常见的并发症是钉道感染，固定钉断裂，新生骨骨折，邻近关节脱位，皮肤内陷，骨吸收，对线异常。Tsuchiya报道了该方法的并发症发生率是52.6%。骺延长的优势是成骨更快，早期负重，并且并发症较其它延长方式少，但建议用于小于12岁患者，因为存在骺早闭的风险。Canadell应用该技术增加肿瘤与骺端及关节面的距离，增加肿瘤的安全边界，从而保留骺端及关节面。经骺板截骨可以用于骺端可以保留但无法进行骨骺延长的病例。图5、8岁股骨远端骨肉瘤患者，肿瘤切除后利用半关节进行重建，术后4年X线片可见左下肢出现5cm肢体短缩。1.5 旋转成型术旋转成型术是一种中段截肢术，将远端肢体旋转180°，这样患者的踝关节可以用作膝关节（图6）。该手术最早由Borggreve报道，是用于治疗膝关节结核伴关节强直并短缩的病例。之后van Nes将此技术推广，Kristen最早将该技术用于膝关节周围恶性肿瘤的保肢治疗中，该技术是保肢和截肢手术之间的一个选择，特别是对于8-10岁以下的年轻患儿，由于骨骼未完全发育，该手术术后可以避免保肢术后肢体不等长等并发症。旋转成型手术的优点包括重建出功能良好的膝关节，佩戴假肢的残肢长度较长，由足部产生的髋臼负重要优于膝上截肢产生的髋臼负重。旋转成型术术后患者功能优于膝上截肢，并且相比所有保肢手术并发症发生率，旋转成型是并发症发生率最低的一种重建方式。与假体重建相比，旋转成型在功能及生活质量方面没有任何劣势。Winkelmann曾报道134例旋转成型病例，并发症包括7例血管并发症，2例深部感染，4例假关节，2例神经功能损伤和5例远期骨折。Gottsauner-Wolf回顾了70例旋转成型的病例，平均随访4年，吻合血管不通是最常见的并发症，发生率大约为10%，大多数将导致截肢。远期并发症包括8例骨折，2例感染，2例延迟愈合和1例淋巴管瘘。虽然有好的功能和生活质量，但外观异常是旋转成型术突出的问题，所以该技术在可以选择保肢手术的前提下，很少作为第一选择。但对于一些具体病例，如年轻患儿还是一种实用可靠的重建方法。图6、11岁患儿因股骨骨肉瘤累及股骨全长，行旋转成型术。图片为术后功能像。第二节儿童保肢治疗的假体设计对于青少年，股骨远端和胫骨近端骺板的生长占整个下肢身高发育长度的70%。股骨下端骺板的切除会使患肢每年丧失约1.6cm长度。出于这种原因考虑，对于年龄很小的骨肿瘤患者进行膝关节切除（常小于10岁）必然会引起严重的肢体不等长。对于儿童骨肿瘤患者来说，随着生存期逐渐延长，瘤段截除假体重建造成的肢体不等长和跛行等并发症日渐增多。儿童由于骨骼还有很大的生长能力，任何的金属假体随着儿童的长大最后都需要翻修。MRI精确确定病变范围后，很多手术可以在距骺板仅几个毫米处切除肿瘤而保留骨骺。带血管的自体骨骺移植也是一种避免肢体不等长的方法。Malawer认为10%的骨原发肿瘤患者需要进行可延长假体置换。2.1 可延长假体儿童保肢术后假体不等长是近年来保肢手术的热点问题。随着可延长假体设计的不断改进，假体植入后可通过调节假体的长度解决肢体不等长的问题。可延长假体经历了有创延长、微创延长及无创延长的发展阶段。可延长假体最早出现于1976年，第一代可延长假体代表的有英国的SEER假体(Stanmore Extensible Endoprosthetic Replacement)。先后经历了蜗杆驱动假体，钨球填充假体，C形套领假体，微创假体发展。第二代的为组配式假体，典型的假体为HMRS(Howmedica Modular Replacement System)。此后出现了自动可延长假体，延长机制是膝关节屈曲运动带动棘轮装置，通过螺杆来延长假体。随后出现了Phenix无创可延长假体，该假体最早由法国人发明，20世纪90年代后经多次改进，现商品名为Repiphysis。此假体通过外部电磁场刺激，使假体内部聚乙烯管融化，依靠压缩弹簧使假体延长。Neel在1998年至200年对15例儿童骨肉瘤患者共植入18个Phenix假体，平均随访18个月。16例假体共进行60次体外无创延长操作，平均每位患者进行4.3次延长，平均每次延长8.5mm。15例中，7例共进行8次翻修手术。该假体虽然也存在假体松动、假体折断、假体内部部件破坏等并发症，但术后功能（MSTS93）优良率可达90％，且成功的解决了肢体不等长问题。可延长假体主要适用于年龄在5－15岁，预计术后肢体不等长超过2cm的患儿。可延长假体保肢术后5年内，有约25%的假体需行翻修术。翻修术的原因主要为感染、肿瘤局部复发、假体延长失败、无菌性松动、生长板破坏。Unwin等报道应用SEER系列假体164例，38例需行翻修术，其中19例为无菌性松动。假体的5年失败率51.2%，股骨远端假体5年松动率为77.3%。Baumgart应用MUTAR-bio可延长髓内假体解决肢体不等长问题，传统的可延长假体的治疗原理是通过逐渐延长内植物本身来延长患者肢体，但随着患者骨骼的生长，就会引起明显的假体松动问题。而Baumgart研制的生物可延长假体，通过可延长髓内针，每次通过皮下电磁接收装置产生驱动，使得髓内针延长，一般每天延长1mm，在应力作用下可以产生良好的诱导成骨作用。MUTAR-bio由关节部件，髓内柄（Fitbone）和锁钉三部分组成。关节部件与传统的肿瘤型假体一样，髓内柄根据不同截骨长度有不同规格。一般术后先通过不可延长的髓内柄固定，当下肢出现3－4cm肢体不等长后，在将可延长髓内柄植入髓腔，每日延长1mm，随着骨痂逐渐塑形，可以使骨质逐渐延长。当延长到8cm后，应待新生骨完全愈合后，约6－9个月，才可完全负重。当患儿成年后可更换普通肿瘤型假体。图7、12岁股骨远端骨肉瘤患者，行有创可延长关节进行肿瘤切除后的缺损重建，可见假体延长机制为螺纹驱动设计。2.2半关节假体半关节置换是指将关节一侧的病变骨关节切除，行人工半关节置换术，人工关节面和自体的关节面对合（图8），对侧骨不做处理从而不损伤对侧骨骺，从而避免使用全关节对对侧骨骺的破坏，以保留对侧骨骺的生长功能，减少术后肢体不等长。对于股骨下端肿瘤，可设计一种比较细的胫骨柄假体，行全关节置换术。有研究表明假体柄的直径小于9mm，对骨骺的生长无明显的影响。对于半关节假体设计要求比较严格，最好根据CT扫描结果进行假体设计，以使关节面的形状更为吻合。随着患者的生长发育，假体可能会出现和自体关节不匹配的情况。并且两种关节手术至患者骨骼发育成熟后，还需要行关节翻修术。对于骨骼缺损较大的患儿，可以应用复合假体进行重建，尽可能的增加患肢的骨性结构长度，提高软组织附着，延长使用寿命。这种假体是订制型，需根据每位患儿平片、CT、MR I等结果进行设计。与可延长假体相比，这种半关节假体操作简单，由于机械结构简单，较少出现机械失败并发症。假体柄一般采用生物固定，假体设计有髌韧带及双侧副韧带重建的孔洞，并可进行植骨。韧带附着点和肌腱的牢固固定有利于改善关节的动力和稳定性。由于半关节假体没有铰链结构的限制，显著降低了术后假体松动的发生率。此外，随着组配式关节的出现，可以通过组配式假体进行半关节重建，在肿瘤切除后可以通过合适长度的组配式假体进行重建，待患儿成年后，应用同一系统的对侧关节组件进行关节成型（图9）。图8、半关节假体用于股骨远端肿瘤切除后骨缺损重建。术中可以将膝关节周围韧带缝合至假体髁部内外侧孔洞处以提高术后关节稳定性。图9、患者一期行肿瘤切除组配式假体重建，成年后型股骨侧成型。2.3半限制型儿童关节半关节的设计存在以下不足：首先半关节是非稳定关节，需要外支具固定较长时间，待瘢痕形成后代偿部分关节稳定性，这一过程限制了关节的活动范，容易导致肌肉萎缩，肌力下降。其次，这种关节本质上是临时的重建方式，待患儿骨骼成熟后，需更换为成人全关节假体，短缩明显的需多次更换半关节假体来达到延长的目的，多次手术使并发症发生率增加。此外，部分患者负重后由于负重后磨损对侧关节正常软骨，造成关节疼痛。由于半关节存在以上问题，为了提高关节稳定性以及解决对侧关节软骨磨损问题，半限制型关节设计逐渐应用于临床。该假体设计关节面设计采用了髁限制型表面膝关节(CCK)，从而提高了关节面的对合和稳定性。此外基于直径<10mm细柄对骨骺无损伤的基础，在保留胫骨骨骺的基础上我们可以实现对胫骨侧关节面进行成型，从而显著提高患儿术后膝关节稳定性。图10为假体实物图片，股骨侧缺损设计与半关节相似，但关节面为髁限制型关节面，胫骨侧设计特点为直径较细的髓内柄，平台衬垫与股骨侧匹配，并且在平台下方两髁有抗旋转固定针。假体重建后，术中需要对软组织进行较好地重建，从而进一步提高关节稳定性，可以通过人工韧带，或人工血管等材料包裹假体表面，并将保留的肌肉断端重新附着到相应解剖位置。术后一般佩戴支具8-10周，术后早期即可开始四头肌肌肉力量锻炼，一般从术后6周期开始进行关节活动度训练。术后随访发现胫骨骨骺可以正常生长，胫骨长度与较对基本一致，患者膝关节稳定图10、半限制型关节，假体设计结合限制型表面膝关节设计，胫骨侧假体柄设计为细柄以减少对胫骨骨骺的损伤。第三节肢体延长儿童骨与软组织恶性肿瘤患者保肢术后最常见的并发症是下肢不等长，虽然有可延长假体的应用，但并发症较高，即使无创可延长假体也有着较高的机械失败率。对于肿瘤控制满意，达到临床治愈的患儿（初治后随访5年没有出现肿瘤复发或转移），肢体不等长的治疗就变的十分重要，因为这直接影响着患者的生活质量。目前所有技术中，骨延长技术对于纠正下肢不等长来说是一种十分成熟和可靠的方法。3.1 骨延长基础理论骨延长的基础是牵拉成骨(distraction osteogenesis), 牵拉成骨术是在截骨处两侧截骨断端逐渐牵开分离诱导新骨形成的过程，在截骨两侧断端间的应力刺激成骨。这样就可以使骨骼延长并进行矫形用于治疗骨骼长度或角度的畸形。Codvilla在1905年最早通过股骨截骨并利用外固定装置进行牵拉成骨。Abbot在1927年发表了一个类似的病例。那时这一技术理论还没有被系统研究，并且外固定器械研发十分落后，这些原因导致了该技术并发症较高，并且未被广泛应用。Gavriil A. Ilizarov在20世纪50年代治疗骨折过程由于错误地将骨折端牵开而非计划的加压而发现了牵开处有新骨形成。之后他对该现象进行了研究，并在在狗的胫骨上重复了牵开成骨的过程，最终他将该技术应用到人下肢长度缺损的治疗中。而后纽约大学的McCarthy和他的团队将牵拉成骨技术应用于颌面骨的矫形中，在1989年成功率先实施了人下颌骨的牵开矫形。牵开成骨过程分为三期：第一期是静息期(latency phase)，主要指安装外固定装置并进行截骨或皮质骨切开，静息期主要是使修复的组织在截骨间隙形成，这一时期一般1-7天不等，主要由患者的年龄和牵拉部位决定。第二期是延长期(activation phase)，这一阶段主要是在截骨断端间施加持续的牵拉应力，并使间隙增大并形成修复组织，诱导新骨形成。最后是塑形期(consolidation phase)，这一期主要是在外固定的保护下使新生骨提高强度并逐渐塑形，一般需要持续8周时间。延长过程中的间隙，一般分为四区（图11），第1区是中央纤维区，主要为沿牵拉方向形成的条索状纤维。紧邻的第2区为移行区，主要是沿纤维条索形成骨样基质。第3区是塑形区，主要特点是骨母细胞成骨并塑形改造新生骨。最外侧为第4区，即成熟区，主要为成熟骨质。图11、牵拉成骨过程中延长间隙分区示意图。一般牵拉成骨按新骨形成部位分为三种类型：即单中心，双中心和多中心成骨。单中心骨延长是指单处截骨，并在截骨一段施加牵拉。双中心骨延长是指在缺损一侧进行截骨，使截骨处与缺损之间形成一个转运骨段，一般需要放置三组固定钉。两组分别位于截骨端两侧，第三组置于缺损处另一端。之后将转运骨段逐渐牵开，并在其转运方向后方逐渐形成新骨。多中心与双中心类似，主要是在缺损两端均进行截骨，并形成两个转运骨段，两个转运段相向移动，跨过骨缺损。骨延长过程中，不仅是骨骼延长，周围软组织也在新生并延长，其中包括皮肤、肌肉、神经和血管。骨延长过程是一个复杂的过程，有生物力学和分子细胞水平的复杂变化，两者之间又相互作用。一般在骨折断端施加机械压应力可以刺激新骨形成，但牵拉应变才是决定新骨形成的关键。比如说，如果在延长期每天延长速度是每天1mm，截骨处的间隙是1mm，那么牵拉第一天的应变是100%，当到达第10天时，当间隙是10mm时，牵拉应变降低到10% (1mm/10mm)。一般骨骼无法承受大于1-2%的应变，这就是为什么在牵拉期内无法看见新骨形成。作用于组织的生物力学信号可以诱导组织分化，骨骼再生的生物力学研究发现，周期载荷的压应力可以促进软骨再生，与此类似的是较高的牵拉应变将诱导纤维组织形成。合适的压应力和高应变会促使纤维软骨形成，在血供充分的情况下，低压应力和牵拉应变可以直接导致新骨形成，如能施加合适的中等强度压应力，就可加速新骨形成。截骨并牵开后，首先在局部形成血肿，炎症细胞迁移到截骨断端。该部位的损伤是相对缺氧的，这样就会使血管生成因子（VEGF）表达上调，促使新生血管生成，从而刺激原始间充质干细胞迁移并合成I型胶原。血管生成是骨形成的必要条件，通过对动物模型研究发现牵开部位的血供是其它部位的10倍，血供一般在术后2周到达高峰，术后17周延长部位血供仍是对照部位的2-3倍。随着延长的开始，延长部位的TGF-β1水平显著增高，这一变化将引起胶原纤维聚集，并形成非胶原细胞外基质蛋白，与成纤维细胞形态相似的锥形细胞和新生血管沿牵拉方向排列，大概在牵拉后14天骨样愈合和矿化开始逐渐明显，牵拉停止3周后由于骨钙素高表达，沿纤维束逐渐出现线样钙化。之后骨母细胞出现并逐渐成骨。新生骨进行性钙化，骨缺损逐渐被新生骨替代，而后新生骨在骨母细胞和破骨细胞的共同作用下逐渐形成板层骨，并出现髓腔结构。影响骨延长成功与否的因素很多。首先外固定一定要坚强固定截骨两端避免由于延长处移动导致的纤维不愈合。截骨后一定要有足够长度的搬运骨段以满足固定需要。延长速度要适中，不应影响截骨处新生修复组织及纤维组织形成，也不应太慢导致新生骨塑形。此外，对于延长处骨和软组织要有足够的血供。精细的术前计划十分重要，其中包括截骨位置，延长长度，固定位置等。当患者仍处于骨骼生长阶段，一定要适当过度延长，因为延长后新骨塑形需要时间，这期间患处无法生长。3.2 股骨延长股骨延长前需要检查下肢主要关节活动度，包括髋、膝、踝关节。要注意是否合并关节的挛缩或过伸，或者关节不稳等。此外最重要的是评估下肢不等长程度，一般通过站立位双下肢全长X线片测量，拍片时主要要将短缩侧垫高，使骨盆水平。建议用1cm厚的木板垫高，这样可以辅助计算下肢短缩长度。一定要注意冠状面和矢状面是否存在畸形或成交等问题。在进行延长前建议常规进行骨盆平片检查，主要评估髋关节情况，如果髋臼发育不良，则延长时容易出现髋关节脱位的问题。髂胫束的情况，由于髂胫束被固定钉穿透，所以在外固定架植入后，一定要将膝关节屈曲至最大角度，这样可以用固定钉划开髂胫束，以防术后膝关节屈曲障碍。如果术前出现髂胫束挛缩，则需要在手术时进行松解。术后处理：术后静脉镇痛一般需要48小时，之后逐渐过渡到口服止痛药。地西泮(0.4-0.8mg/ kg/天)可以缓解肌肉痉挛。预防性抗生素一般使用24小时，静脉抗生素用至硬膜外置管拔除。牵开操作：一般术后5-7天的静息期过后开始延长，静息期主要是使骨、骨膜组织从截骨创伤中修复，使得牵开前有早期骨形成。对于截骨操作困难或成骨能力差的患者可以延长静息期至10-14天。对于小于6岁的患者，牵开速度建议为每天0.75mm（3个1/4圈）；对于6岁以上患者，牵开速度可以在每天1mm（4个1/4圈）。牵拉速度一般需要根据骨形成速度和关节活动度进行调整。在以下情况出现时应考虑将延长速度变慢：①新生骨变窄并并且密度降低；②中央纤维区宽度大于5-6mm；③髋膝关节活动度下降。相反，在以下情况出现时应考虑适当加快延长速度：①如果新生骨增生明显，并且宽度大于正常骨直径；②出现新生骨区域过早骨化。小于6岁患者延长过程中可以在患者耐受情况下进行负重，大于6岁患者建议负重50%。在延长过程中必须保证邻近关节的适当活动度，髋关节屈曲挛缩小于20°，外展大于20°，膝关节屈曲大于45°，膝关节完全伸直。如果延长过程中关节活动度差将导致关节挛缩并可能需要手术松解。骨延长过程中病人教育十分重要，特别是钉道的护理。应当给患者提供相应的说明指导材料，并教会患者如何进行延长操作，在住院期间要每天强化患者及家属对于延长外架及钉道护理的知识。一般在术后24小时进行钉道周围换药，钉道一般需要每天进行护理，术后第1周，钉道用无菌生理盐水清洗并用纱布包裹固定钉。从第2周开始，固定钉就可以在患者洗澡时用抗菌皂和清水进行清洗。一般建议患者用纱布包裹固定钉并将纱布填塞于皮肤与外架之间，并对皮肤形成一定压力减少皮肤微动。钉道感染十分常见，一般平均每月有一个钉道感染，常见的钉道周围感染是浅表的皮肤感染，通常可以通过口服抗生素治疗。钉道感染最早的症状是局部疼痛，一般之后6-12小时加重。其它的症状包括渗出，红疹等。一旦出现疼痛并怀疑钉道感染应尽早应用抗生素，必要时可以留渗出物进行细菌培养+药敏。严重的钉道感染较少见，当出现严重感染是应当进行静脉抗生素治疗，如果静脉抗生素治疗24小时无效，则应考虑将固定钉取出，并进行清创手术。一般建议患者在延长期间每2周复查一次，并进行平片检查，物理检查主要包括神经血管功能，下肢失状位和冠状位的对线，关节活动度，此外要注意检查固定钉及外架的稳定性，及各连接部位的情况。一般在骨痂塑形期不需要进行复查，可以每4周拍片一次。外架拆除，一般按每厘米延长需要1个月的时间估算外架拆除时间。如果影像学显示愈合强度满意，则直接拆除外架即可；如新生骨仍然较窄或固定钉处有骨折风险，则应考虑拆除同时进行髓内针的固定。 骨延长使用外架方法一致（图8）。图14、股骨下段骨肉瘤患者，一期行肿瘤切除，自体瘤骨灭活，骨水泥填充，髓内针固定。术后8年肢体不等长通过骨延长纠正。关于儿童保肢如果有任何问题欢迎大家通过网上留言或门诊交流。
姬涛 2020-03-13阅读量1.1万
