病请描述：是不是累着了，还是磕到哪，要不再坚持坚持快考试了！！！这是多数父母的回答。 我们医院骨肿瘤科门诊遇到的很多小患者，有一些是因为学习紧张没时间看病，拖延加重了病情。特别是一些偏远地区的孩子，由于家人没在意，来就诊时肿瘤已经非常大了。而且大都经历过一些不规范的治疗。 给村里看过后，挂一些消炎药。 中医：膏药，热敷，艾灸。 社区医院：拍个片子，长个了吧，补补钙。 ......... 夜深人静，更痛。肿块变大，局部发热，活动受限。 直到来三甲医院就诊，被确认为骨肉瘤，一种严重的骨癌。 患有骨肉瘤的小孩子往往不得不接受化疗，手术，再化疗，整个长达一年多的治疗过程。这其中有近三分之一的患者即使经过了标准治疗，仍然会在短期内死亡。 肿瘤部位引起的疼痛，是骨肉瘤常见且明显的症状，最开始是间歇性疼痛，随后慢慢变成持续性疼痛，痛感会越来越强烈。随病情发展，出现局部肿块，肿块逐渐增大后导致关节活动受限，后期可出现肿瘤导致发热，体重下降，贫血等，对于发展比较快的患者，更有肿瘤部位病理性骨折，甚至会出现肺部转移等明显症状。 一个发病率为百万分之三的肿瘤，仅仅只占恶性肿瘤的0.2％。可这零点几的数字大部分会落在几岁到十几岁的小朋友身上。所以，每一个骨肉瘤的出现，都是对一个家庭的打击，对未来的摧毁。 《人世间2》，这部各大评分平台上都在9分以上几乎无差评的现实纪录片，第一集就讲述了一群骨肉瘤小朋友与病魔抗争的故事。纪录片中让我们更直观了解到了骨肉瘤的威力。后续我也有关注小主人公杜可萌公众号，想必有很多人和我一样在期待着她的不断更新。纪录片中，这位扬州小姑娘有说过：宁愿断腿，宁愿伤痕累累，只要命还在，一切都不是问题。这句话现在回头看看，仍觉得她们的坚强让我们心疼。希望她和她的“战友们”可以打败肿瘤君，回归正常生活。
袁霆 2019-03-16阅读量9114
病请描述：从上世纪40年代开始，内分泌治疗（包括手术或药物去势、雄激素受体拮抗剂、以及其他抗雄激素药物）已经成为了晚期转移性前列腺癌的一线治疗方案。然而，既往研究已发现，几乎所有一开始对内分泌治疗敏感的前列腺癌患者最终都将发展成激素抵抗，即对内分泌治疗无反应或内分泌治疗反而促进疾病进展，导致不可逆的临床进展恶化，并最终导致患者死亡。内分泌治疗的中位敏感期一般为18～24个月，仅有极少部分（约8％）患者可长期保持对内分泌治疗的敏感性。一旦发展为激素抵抗，前列腺癌患者的中位生存时间仅12个月。上世纪90年代以前，激素抵抗性前列腺癌的治疗是乏术的；然而随着新的治疗方案的不断涌现，人们对之不再一筹莫展。 激素抵抗的定义必须同时满足以下条件：1， 血浆睾酮达到去势水平（通常定义去势水平为<50ng/ml）；2， 连续3次间隔2周测得的血浆PSA递次上升；3， 停用抗雄药物至少4周（康士得需停药至少6周）；4， 在运用二线内分泌治疗的情况下，PSA仍持续上升；或出现骨或软组织病灶继续进展。 对雄激素抵抗或激素非依赖的产生机制还没有确切阐明，主要的可能假设是：1， 激素抵抗性前列腺癌细胞克隆的选择生长；2，雄激素受体发生变异；3，前列腺癌细胞适应去雄环境；4，前列腺癌细胞信号传导途径发生改变；5，抗凋亡基因的上调等（1）。 激素抵抗性前列腺癌（Hormone Refractory Prostate Cancer，HRPC）的治疗是一种多学科，多策略的综合治疗。 一，维持雄激素剥夺治疗如果患者血睾酮未达到<50ng/ml，应继续使用LHRH-a（促黄体生成素释放激素类似物），确保血睾酮维持于去势水平（4，5）。 二，化疗在过去很长一段时间内，前列腺癌一直被认为是一种对化疗不敏感的恶性肿瘤。1988年至1992年间，先后有26种化疗单药被运用于前列腺癌的治疗，总体反应率仅8.7％，中位生存时间10-12个月，疗效让人失望；而且化疗带来众多的毒副作用，使化疗一度遭遇冷落（2）。多西他赛的出现为前列腺癌的化疗开辟了崭新的前景，2004年ASCO上报道的两个III期临床试验TAX327和SWOG9916更是确立了以多西他赛为核心的化疗在HRPC治疗中的首选地位。1，一线化疗方案TAX327临床试验证实了多西他赛联合强的松比米托蒽醌联合强的松有更高的生存时间，延长25％。推荐方案剂量为多西他赛75mg/m2，d1，每3周1次静脉滴注，联合强的松5mg，口服bid，d1-21，每21天为1周期。该剂量组合的生存率比同期对照的多西他赛30mg/m2，d1，每周1次静脉滴注方案的生存率略高，并明显高于米托蒽醌12mg/m2每3周1次静脉滴注，中位生存时间分别为18.9个月，17.4个月和16.5个月(3)。SWOG9916临床试验比较了多西他赛联合雌二醇氮芥和米托蒽醌联合强的松的治疗差异。推荐方案为多西他赛75mg/m2，d1，每3周1次静脉滴注，联合雌二醇氮芥280mg，d1-5，每日2次口服，每21天为1周期。2组的中位生存时间分别为17.5个月和15.6个月（4），多西他赛联合雌二醇氮芥使生存时间延长了20％。多西他赛主要通过加强微管蛋白聚合作用和抑制微管解聚作用，导致形成稳定的非功能性微管束，起到破坏肿瘤细胞的有丝分裂，抑制肿瘤生长、促进肿瘤凋亡的作用。另一方面，基于转移性前列腺癌无论是原发灶或转移灶均高表达Bcl-2抗凋亡基因，Bcl-2的磷酸化会抑制其抗凋亡作用，而多西他赛是一个高效的磷酸化促进剂，因此它能抑制了Bcl-2基因的抗凋亡作用，诱导前列腺癌细胞凋亡。2个III期临床试验都是以多西他赛为中心的，目前还没有试验比较多西他赛联合强的松和多西他赛联合雌二醇氮芥之间的治疗差异，因此，这2个方案究竟哪个更好，尚不得而知。但是，因为雌二醇氮芥有较明显的致静脉血栓的副作用，必须在应用的同时加用抗凝药物，如阿司匹林。相比之下，联合强的松的治疗并没有增加太多的毒副作用，而且血液毒性和胃肠道反应也相对较轻，绝大多数患者可以安全耐受。因此，多西他赛联合强的松可能更容易被患者接受。以多西他赛为中心的化疗在HRPC治疗中的成功运用，使人们开始探索其在更早期前列腺癌的辅助或新辅助治疗中的应用前景。2，二线化疗方案米托蒽醌是第一个被证实对HRPC有效的化疗药物，也是第一个被FDA正式批准应用于HRPC治疗的化疗药物。它是通过和DNA分子结合产生作用，抑制核酸合成而导致前列腺癌细胞死亡。米托蒽醌联合强的松能比单用强的松更好地控制前列腺癌患者的症状，明显提高患者的生活质量（40％以上），在过去的十余年里被认为是HRPC的标准化疗方案。不过，米托蒽醌的应用并没有增加HRPC患者的生存率（5）。该方案的推荐剂量为米托蒽醌12mg/m2，d1，每3周1次静脉滴注，联合强的松5mg，口服bid，d1-21。虽然在多西他赛出现后，该方案已退居二线，但在多西他赛方案耐药的情况下，仍可对一部分患者产生抗肿瘤作用，减轻症状，降低血浆PSA。其原因可能在于米托蒽醌和多西他赛的作用机理不同，两者可能有不同的抗瘤谱。吉西他宾为主的化疗方案是多西他赛无效时的又一选择。国内报道15例HRPCPSA反应率93％（14/15），其中10例患者的血PSA值降至正常水平（<4ng/ml），4例患者PSA值下降超过50％（6，7）。Morant等（6）发现吉西他宾具有明显止痛和缓解其他症状的作用，即便PSA并无下降，患者的生活质量也有所改善。具体方案为：吉西他宾1000-1200mg/m2，d1、8，顺铂30mg/m2，d2、8、9。3，其他可选方案主要是以雌二醇氮芥为中心的化疗方案。（1） 雌二醇氮芥联合米托蒽醌：口服雌二醇氮芥140mg每天3次，米托蒽醌每疗程总剂量20mg，每2周为1疗程重复给药，50%的患者血PSA下降>50％，27％的患者出现可测量的软组织肿块体积减小，平均见效时间为9.2个月，平均生存期为15个月。（2） 雌二醇氮芥联合依托泊苷：依据以往的经验，该方案通常有40％～50％的反应率，虽然副作用较多，但多可耐受。（3） 雌二醇氮芥联合紫杉醇联合长春瑞宾：联合应用三个作用于微管的药物的Ⅰ期临床试验，雌二醇氮芥300mg/m2口服每天3次，第1、2、3、8、9、10天给药；长春瑞宾20mg/m2静脉滴注每天1次，第3、10天给药；紫杉醇40～50mg/m2逐渐加量静脉滴注每天1次，第3、10天给药；3周为1周期重复给药。总的PSA反应率约50％。（4） 其他雌二醇氮芥联合多种药物的化疗：国内有学者联合应用雌二醇氮芥、米托蒽醌、酮康唑及依托泊苷治疗HRPC。CR17％，PR58％，SD17％，CR和PR持续4~14个月，平均9个月，疗效肯定。 1， HRPC相关骨痛和骨相关事件的治疗HRPC相关骨痛的产生主要有以下2个原因：①之前的内分泌治疗造成骨质丢失、骨密度下降和骨质疏松；②骨转移进展，造成进行性骨破坏。大约70-80％的HRPC患者发生骨转移，主要累及脊柱、骨盆和胸廓肋骨。这些患者往往会发生骨并发症，即骨相关事件，主要包括：病理性骨折、脊髓压迫和严重骨痛（需放疗姑息止痛）等。骨并发症在很大程度上影响了HRPC患者的生存时间和生活质量，因此，减少骨并发症的发生就等于延长了生存，提高了生活质量。1，二膦酸盐：有预防骨破坏和延缓骨转移灶播散的作用，可以明显降低骨骼并发症的发生。它可以抑制正常和病理性的破骨反应，主要机制有：①直接抑制破骨细胞的黏附、分化和存活；②间接减少破骨细胞对成骨细胞的抑制作用。（1） 唑来膦酸盐：是最新一代的二膦酸盐，已被FDA批准用于一线内分泌治疗失败后有骨转移的前列腺癌患者。在Zometa 039 III期临床试验中，间隔1月运用唑来膦酸盐4mg 1次能明显减少骨相关事件的发生率（P＝0.02），并且平均生存时间有所延长（P＝0.09）。多因素分析显示，总体发生骨相关事件的危险性下降36％（12）。唑来膦酸盐是否有利于生存率的提高还需要进一步研究证实。（2） 帕米膦酸盐和氯膦酸盐：多个多中心随机对照研究的联合分析显示，帕米膦酸盐和氯膦酸盐与安慰剂相比，并未明显改善骨痛评分，也没有减少骨相关事件的发生。2，放疗：（1） 局部外照射：对明确的骨转移病灶进行局部外照射，单次剂量8Gy，可以有效而快速地缓解骨痛症状。回顾性和前瞻性研究显示，骨痛缓解率达80～100％，完全缓解30％，有效时间6个月左右。对病理性骨折和脊髓压迫也有一定作用。当然，必要时，手术解除压迫也是很好的选择。（2） 骨示踪核素治疗（核素内照射）：目前运用最多的是89Sr和153Sm，主要用于多发广泛性骨转移疼痛，止痛率为80％。其原理是利用放射性核素产生的β射线的杀伤作用缓解骨转移疼痛。其中，氯化锶（89Sr）的半衰期为50天，内放射作用持续时间90天，主要的毒副作用是骨髓抑制。而153Sm-EDTMP的半衰期仅46小时，其骨髓抑制副作用要比89Sr小的多，相对比较安全。值得一提的是，核素内照射治疗骨痛应当是在HRPC患者已经接受过一线、二线化疗和二膦酸盐治疗后，疼痛仍持续进展时才予考虑，否则过早地运用，一旦发生骨髓抑制是很难纠正的，还有可能造成患者骨髓的不可逆损害，使患者无法接受其他有效的治疗，如一线化疗。 2， 靶向生物治疗靶向生物治疗是肿瘤治疗的热点之一，随着研究的不断深入，越来越多的受体或配体相关药物以及免疫相关治疗被运用于肿瘤的治疗，酪氨酸激酶抑制、血管生成抑制剂、内皮素-1抑制剂、疫苗治疗、以及单克隆抗体在临床试验中都有较高的安全性，其中有不少是针对HRPC的。1，骨化三醇：是类固醇激素维生素D的活性形式，其受体分布于前列腺癌细胞内，具有一系列的抗癌活性，包括诱导分化和凋亡。体外研究发现其对多种前列腺癌细胞株具有抗增殖活性，并能增强包括泰素和铂类等多种细胞毒药物的抗肿瘤活性。II期临床试验联合骨化三醇和多西他赛治疗37例HRPC，具体方案为0.5ug/kg第1天口服每周1次，多西他赛36mg/m2第2天静脉滴注每周1次，连续6周休息2周，8周为1周期。结果发现81％的患者PSA下降超过50％，而PSA下降超过75％的患者达到了59％，中位生存时间19.5个月，1年生存率89％。相关的一个比较骨化三醇联合多西他赛与单用多西他赛治疗HRPC的多中心II期对照研究已经结束入组，其结果将于今年下半年报道。2，Atrasentan：内皮素-1在转移性HRPC较正常前列腺上皮及局限性前列腺癌上皮表达更高，其功能在于诱导前列腺癌细胞的增殖，并作为成骨细胞的有丝分裂原抑制破骨。Atrasentan是一种高选择性内皮素受体A拮抗剂，已经被FDA批准运用于前列腺癌的治疗。2个多中心随机双盲II期临床试验M96-594和M96-500评价了Atrasentan在HRPC中的疗效。Atrasentan的推荐剂量为10mg，与安慰剂相比，PSA进展时间被延长了1倍多，中位疾病进展时间推迟近50％（8，9）。3，Bevacizumab（Avastin）：是特异性血管内皮生长因子抗体，通过抑制血管生成起到抗肿瘤作用。GALGB 90006临床II期试验中，多西他赛、雌二醇氮芥和bevacizumab被联合应用治疗HRPC，剂量为多西他赛70mg/m2 d2，雌二醇氮芥280mg d1-5 每日2次口服，bevacizumab 15mg/kg d2，每21天为1周期。PSA反应率达81％，中位生存时间为21个月（10）。另一个随机双盲对照的III期临床试验GALGB 9040将在今年年底开始入组病人，评价多西他赛联合强的松再加bevacizumab对HRPC总体生存率的影响。4，Thalidomide（沙力度胺）：具有抗血管生成活性。Figg（13）等进行的一项随机的Ⅱ期临床试验显示，应用thalidomide单药治疗HRPC，剂量从200mg/d渐增至1200mg/d，结果18%的患者PSA下降50%以上。Dahut等（11）的II期临床试验比较了多西他赛单药和沙力度胺联合多西他赛治疗HRPC的疗效差别，PSA反应率分别为37％和53％。5，Provenge（APC8015）：是一种前列腺癌肿瘤疫苗，是将从每个患者体内通过分离、扩增并在前列腺磷酸抗原（PAP）中孵育活化的方式收集雄激素呈递细胞重新注入此患者体内，利用产生的抗肿瘤免疫反应达到治疗HRPC的目的。III期临床试验D9901证实了其能延长无症状的转移性激素抵抗前列腺癌患者的生存时间。观察36个月，接受Provenge治疗患者的中位生存时间为25.9个月，相比安慰剂组为21.4个月；而且在生存率方面，Provenge组为34％（28/82），明显高于安慰剂组的11％（5/45）。另外，Gleason评分≤7分的患者治疗效果要好于Gleason评分≥8分者。6，Genasense：癌基因Bcl-2在激素抵抗性前列腺癌细胞中是过度表达的。Genasense是一种反义Bcl-2寡聚核甘酸，在临床前期的试验中显示出对Bcl-2基因强大的抑制作用，能延迟激素抵抗的转变，并且能增强前列腺癌的化学敏感性。临床前期研究发现Bcl-2反义寡聚脱氧核苷酸还可以通过增强泰素的细胞毒作用，产生抑制前列腺癌细胞生长的作用。7，诱导分化药物13-顺式-维甲酸联合干扰素：实验室研究已经证实13-顺式-维甲酸+联合干扰素能够降低Bcl-2的表达，ECOG3899研究显示13-顺式-维甲酸+干扰素联合紫杉醇治疗晚期前列腺癌具有一定的临床疗效，目前13-顺式-维甲酸+干扰素联合泰索帝治疗HRPC的研究正在进行当中。8，其他：尚处于早期开发中的药物包括酪氨酸激酶抑制剂如imatinib（Gleevec）、gefitinib（Irresa）、sunitinib、erlotinib以及蛋白酶抑制剂bortezomib。J591是一个前列腺特异膜抗原（PSMA）单克隆抗体，目前也在临床试验中。 3， 小结目前HRPC的标准治疗应该是雄激素剥治疗、化疗和二膦酸盐的应用，以多西他赛为核心的化疗是当今HRPC治疗中唯一可提高生存率的治疗，诸多处于探索中的生物治疗方案很有希望成为将来替代化疗的治疗方法。 参考文献： 1. Alan S, Martin G, Antonio H, etc. Mechanisms of the development of androgen independence in prostate cancer. World J Urol (2005) 23: 1–92. Yagoda A, Petrylak D. Cytotoxic chemotherapy for advanced hormone-resistant prostate cancer. Cancer 1993 (71): 1098–1109.3. Tannock IF, deWit R, Berry WJ, et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med. 2004;351: 1502-1512.4. Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH, et al. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med. 2004;351: 1513-1520.5. Kantoff PW, Halabi S, Conaway M, et al. Hydrocortisone with or without mitoxantrone in men with hormone-refractory prostate cancer: results of the cancer and leukemia group B 9182 study. J ClinOncol 1999; 17:2506–2513.6. Qin ZK, Yang GW, Zhou FJ, Han H, Liu ZW, Zhou NN, Wu ZG. Short-term efficacy of combined chemotherapy of gemcitabine and cisplatin on advanced hormone refractory prostate cancer. Ai Zheng. 2004 Dec;23(12):1700-3. Chinese.7. Morant R, Bernhard J, Maibach R. Response and palliation in a phase II trial of gemcitabine in hormone-refractory metastatic prostatic carcinoma. Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK). Ann Oncol. 2000 Feb;11(2):183-188.8. Carducci MA, Padley RJ, Breul J, et al. Effect of endothelin-A receptor blockade with atrasentan on tumor progression in men with hormonerefractory prostate cancer: a randomized, phase II, placebo-controlled trial. J Clin Oncol 2003; 21:679–689. 9. Nelson JB, Nabulsi AA, Vogelzang NJ, et al. Suppression of prostate cancer induced bone remodeling by the endothelin receptor A antagonist atrasentan. J Urol 2003; 169:1143–1149.10. Picus J, Halabi S, Rini B, et al. The use of bevacizumab (B) with docetaxel (D) and estramustine (E) in hormone refractory prostate cancer (HRPC): initial results of CALGB 90006 [Abstract]. Proc Am Soc Clin Oncol 2005; 22:393.11. Dahut WL, Gulley JL, Arlen PM, et al: Randomized phase II trial of docetaxel plus thalidomide in androgen-independent prostate cancer. J Clin Oncol , 2004 (22): 2532–2539.12. Saad F, Gleason DM, Murray R, et al: A randomized, placebo-controlled trial of zoledronic acid in patients with hormone-refractory metastatic prostate carcinoma. J Natl Cancer Inst , 2002 (94): 1458–1468.13. Figg WD, Dahut W, Duray P, et al. A randomized phase II trial of thalidomide, an angiogenesis inhibitor, in patients with androgen-independent prostate cancer. Clin Cancer Res. 2001 Jul; 7(7):1888-1893.
张海梁 2018-08-23阅读量8619
病请描述： 脊柱结核 临床表现复旦大学附属中山医院脊柱外科董健 脊柱结核是一种慢性病，一般开始症状轻微，常被患者忽略，不像急性化脓性感染一样发病急剧而症状明显。早期大多伴有低热，有时病人本人并不感到发热，只是测体温时发现一天中的某个时段体温不正常（多在午后）。还会有盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状。脊柱结核以腰背不适、酸痛或钝痛、腰背僵为主，劳累、弯腰、持重物加重，休息可减轻。脊柱结核平卧后疼痛多减轻，夜间多能较好入睡，这是与大部分脊柱肿瘤不同的地方。但当病灶发展导致神经根压迫或发生病理性骨折时往往表现为剧烈疼痛，甚至出现脊髓受压而导致瘫痪。一些出现椎旁脓肿的病人，可能会触诊到腰背部的肿块，甚至出现窦道，结核脓肿的脓液会从窦道口流出。除了脊柱结核的症状外，一些病人还会有其他部位结核的病史。 诊断 X线片：表现就是椎体被“虫蚀样”破坏，两个椎体之间的间隙变窄，甚至可以发现腰大肌影增大。 CT：可发现椎体破坏，死骨形成， MRI：可发现椎旁脓肿，可与肿瘤鉴别。 血沉、C-反应蛋白：有一定的诊断和随访意义。这两个指标明显增高说明结核病灶可能处于活动期或结核复发。 结核菌素实验：阳性有意义。 诊断性治疗：如经过正规抗痨治疗，症状好转，对诊断脊柱结核有意义。 脊柱结核的治疗 一 非手术治疗 并不是所有的脊柱结核都需要手术。只有那些出现脊柱畸形、脊柱不稳定、出现脓肿或窦道、压迫脊髓和神经或者抗结核药物治疗后没有好转的病人才需要手术。即使手术也必须在抗结核药物的保护下。一般术前要抗结核2周左右。术后还需要服用3到4种抗结核药物半年以上。根据情况服药时间可能还会延长至一年半。至于没有手术的病人也必须规范服用抗结核药，否则有病情反复甚至恶化的可能，同时需要卧石膏床制动。 二 手术治疗 随着脊柱外科技术的不断发展，脊柱结核的手术方式也发生了较大的变化。早期的脊柱结核手术仅行病灶清除加植骨融合术，术后需长时间卧床等待植骨融合，否则会导致手术失败。也有采用II期手术的。所谓II期手术，就是分两次完成手术，两次手术之间间隔数周甚至数月时间，间隔期病人往往需要卧床休息，适合于病程长、年龄偏大、术前全身情况差、血沉快、抗结核治疗后中毒症状减轻不明显及估计不能耐受长时间手术的病人。随着手术技术和设备的进步, 现在这种手术方式已经很少使用。Ⅰ期手术相对于II期手术,患者所受的痛苦少、住院时间短、经济负担更轻。现在我们采用的基本是I期手术，病灶清除，减压，植骨内固定。 使用内固定能为病灶清除后的脊柱提供坚强的生物力学支持，能更好地矫正脊柱畸形，防止畸形进一步发展。原来的观点认为结核病灶是感染灶，病灶内加用内固定可能增加感染机率及影响植骨融合率。但细菌学研究证明结核分枝杆菌对内固定的黏附率远远低于表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，为脊柱结核使用内固定奠定了理论基础，因此脊柱结核使用内固定是安全的。 脊柱结核的I期手术分为前路和后路手术，少部分病人甚至需要前后路联合手术。不管采用哪种手术入路，目的都是为了清除结核病灶，恢复脊柱的正常形态和稳定性。前路手术清除病灶更为直接，但手术创伤较大，畸形矫正能力较后路差，不适合于有多个脊椎受累的脊柱结核。 近年来，我们开展了较多一期后路病灶清除植骨矫形内固定手术。后路手术创伤较小，不但适合于病灶主要位于后方脊柱的病灶，也同样适用于部分有椎体破坏的脊柱结核。能在一次手术中同一切口内达到椎管内减压、脊柱矫形、融合和脊柱恢复稳定的目的。特别是对于有双侧腰大肌脓肿的脊柱结核，可以同一切口清除双侧脓肿，避免了前路手术需行双侧切口的缺点。该术式术后恢复快，内固定置于病灶外，方便术后康复锻炼，能获得满意效果。
董健 2018-07-10阅读量8920
病请描述： 在大多数人的观念里，肿瘤一旦发生了远处转移就意味着到了末期，手术就失去了意义，更不要说只进行针对转移病灶的手术了。因此很多人放弃了手术治疗，仅仅靠放化疗、中医中药等手段维持剩余的时光。而脊柱转移性肿瘤由于其部位的特殊性，往往产生严重的腰背疼痛甚至瘫痪，给病人带来极大的痛苦，治疗起来十分棘手。因此一直以来，医学界都为攻克这一难题而不懈努力。随着诊断技术的发展和人们健康意识的提高，很多肿瘤被发现时多处于比较早期的阶段，甚至大多数转移性肿瘤病人就诊时一般情况都比较好，为进一步治疗提供了良好的条件。下面的真实病例告诉大家，得了脊柱转移性肿瘤不必悲观绝望，是可以治疗甚至是手术切除的。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健 病例一： 老王今年60岁，5年前做了一次脑部肿瘤手术，病理证实是低度恶性的肿瘤。手术很成功，恢复一段时间后就能正常生活了，老王感到非常满意。半年前开始，老王老是觉得腰不舒服，开始以为自己年纪大了腰肌劳损也没在意。后来腰痛越来越重，并且大腿也开始发酸、发麻，没有力气。特别到了晚上，几乎不吃强力的止痛药就无法入睡。渐渐地大腿无法伸直，一下地就痛得受不了，抬腿越来越费力，只好躺在床上。经人介绍到了中山医院骨科专家门诊，考虑到老王5年前做过肿瘤手术，怀疑肿瘤出现了转移，于是做了全身骨扫描和胸腰椎磁共振，结果发现第10胸椎椎体上有异常，并且病灶已经压迫到了脊髓。这些结果都高度提示老王可能出现了肿瘤的转移。于是安排老王立即住院，争取早日手术。经过一系列检查，基本排除了其他部位发生肿瘤转移的可能，手术如期进行。手术完整切除了老王的第10节胸椎，为了防止手术后脊柱塌陷，打入了内固定，两节椎体之间用钛网支撑。手术完第2天查房，老王就高兴地告诉我们他的腿基本不痛了，一个礼拜左右就能在旁人的搀扶下下地行走。出院后一个月，老王来电话说已经可以自己扶拐杖下床走路了，并且感觉越来越好。现在术后两年，门诊复查老王的肿瘤没有复发和转移。 病例二： 2009年对于76岁的老杨来说是不同寻常的一年。首先在年初的时候查出来肝脏生了肿瘤，到医院进行了肝脏部分切除术，术后做了一系列的化疗和中医中药治疗。就在老杨的身体情况渐渐好转起来的时候不小心摔了一跤，顿时腰痛得站不起来，在子女护送下到医院拍片子检查，发现第2节腰椎发生了骨折。医生建议老王再做个磁共振，却发现老杨不仅仅是骨折这么简单：磁共振在第2节腰椎上发现了信号异常，于是老杨再次被收进了病房以明确诊断。结合老杨半年前的肝癌手术史，怀疑老杨出现了肿瘤骨转移，于是做了骨扫描，幸运的是只发现第2节腰椎有问题，其他骨头没有转移，彩超检查也没有发现内脏转移。一切准备就绪后，我们为老杨做了一次椎体成形手术，通过一根穿刺针穿刺到椎体里，首先抽了少量骨髓液做病理涂片，接着往骨折的椎体里打入了骨水泥。术后当天，老杨的腰不痛了，第二天就能下地走路了。病理涂片结果显示老杨第2节腰椎的病灶确实是肝癌转移。确诊以后老杨去做了放疗，目前病情控制还不错。 哪些脊柱转移性肿瘤可以手术治疗？ 上面两名患者是不幸的，但又都是幸运的，因为他们都较早地发现了问题，并且还通过手术解除了痛苦。同时老王的肿瘤恶性程度并不高，生存期相对比较长。而老杨虽然肿瘤恶性程度较高，但通过微创手术解决了疼痛的问题，保证了剩余的生存时间有比较好的生活质量。其实像骨髓瘤、淋巴瘤和部分软组织肉瘤转移生存期都相对较长，腺癌转移中乳腺癌、肾透明细胞癌、前列腺癌生存期相对较长，国外有报道肾癌出现脊柱转移行手术切除长达8年随访无复发，患者能像正常人一样生活；肺癌和肝癌转移生存期则较短，但病灶单发、孤立、有神经压迫并且预期生存时间大于半年的患者还是有手术意义的，手术主要目的是缓解患者的疼痛，改善生活质量。一些年龄较大、产生病理性骨折但没有神经压迫的椎体转移性肿瘤患者也可以通过微创手术解决腰背疼痛问题。 脊柱转移性肿瘤有哪些手术方式？ 一般认为，一些年龄较大不能耐受大手术、没有神经压迫，但有明显腰背痛的椎体转移性肿瘤患者可以通过微创手术往椎体里注射骨水泥来增强椎体强度、迅速缓解肿瘤造成的腰背痛，防止发生脊柱的病理性骨折。注射到椎体里的骨水泥在凝固过程中产生的热量还可以杀死部分肿瘤细胞、破坏产生疼痛的神经末梢，手术后第2天就能下地行走，防止长期卧床产生像褥疮、肺炎、尿路感染、静脉血栓等一系列并发症，提高患者生活质量。还有一些老年患者椎体肿瘤范围比较小，有时在轻微外力下就会发生椎体的病理性骨折，从而引起腰背痛，这些患者也是做微创椎体成形手术的指征。对于范围相对较大的单发或孤立、产生神经压迫的脊柱转移性肿瘤，则需要手术切除病灶甚至全脊椎切除并重建脊柱的稳定性。脊柱肿瘤由于毗邻神经、脊髓和胸腹腔内的大血管，难以像四肢肿瘤一样大范围切除。以往的手术方式只是将脊髓和神经受压节段的椎板切除，解除神经压迫，但无法完全切除肿瘤，术后复发率很高。随着手术技术的发展，一次手术，甚至同一个切口内就可以切除整节脊椎，从而最大范围地切除肿瘤。很多临床研究表明，将病变和其所在的脊椎完整切除能大大降低肿瘤复发率，但这样的手术创伤很大，掌握这种技术的脊柱外科医生更是少之又少，因此，如果出现了脊柱转移性肿瘤，最好能到具备条件的医院进行治疗，争取达到最好的治疗效果。中山医院骨科在这方面做了很多工作，不但到世界著名的医院去学习脊柱全切的技术，还进行了一系列研究，改进了手术工具，降低了手术创伤，为越来越多的脊柱转移性肿瘤患者带来了希望。 手术治疗脊柱转移性肿瘤的意义何在？ 脊柱转移性肿瘤由于位置特殊，除了会给病人带来严重的腰背痛之外，还容易造成脊柱的病理性骨折，碎骨片或者肿瘤本身压迫脊髓会产生截瘫、大小便失禁等情况，给患者和家庭带来极大的痛苦和负担。现在越来越多的脊柱外科医生提倡积极的手术，解除患者疼痛，防止截瘫的发生。现在肿瘤病人越来越多，甚至不少是青壮年，对于这些患者，更加需要积极地治疗。需要强调的是，手术并不能绝对延长脊柱转移性肿瘤患者的生存期，对这些患者进行手术是为了切除病灶、解除脊髓的压迫、稳定脊柱，达到缓解患者疼痛从而提高生活质量的目的。许多患者术后效果非常满意，生活的很好，从而相对延长了患者生命。对于初发即为转移性肿瘤的患者，术后病理还能进一步明确原发肿瘤，指导针对原发肿瘤的治疗。如果神经功能进行性恶化之前手术，一般神经功能恢复满意；一旦发生截瘫，即使手术解除压迫，要恢复神经功能也非常困难。对于没有脊髓、神经压迫但不能切除病灶和身体情况较差的患者可以进行创伤相对小的椎体成形术，能迅速缓解患者的严重腰背痛，让患者早期下床活动，使这些患者在有限的生存时间里好好享受生活。 手术成功后是否就能“高枕无忧”？ 肿瘤是一个全身性的疾病，很多种肿瘤在刚发现的时候可能已经有其他部位的微小转移灶，在有足够生长时间或人体抵抗力下降的情况下可能会发展成可以检测到的肿瘤病灶。因此，即使手术完整切除了脊柱病灶，仍不能掉以轻心，必须定期随访，尽早发现问题。进行了内固定的患者通过定期随访还能明确内固定的位置和植骨的融合情况。有的患者甚至做了全身检查仍然没有发现原发病灶，这时通过手术取到的病理切片就成了指导后续治疗的“金指标”。如果病理切片检查结果显示肿瘤类型可以进行放化疗，那将大大提高治疗效果。除此之外，对于术前就存在神经损伤的患者，在手术解除神经压迫后，受损神经仍需要一定时间进行自我修复，在这段时间内进行营养神经的治疗能促进神经的生长和修复，从而大大提高治疗效果。 提高警惕，但避免“谈腰腿痛而色变” 在骨科临床工作中我们遇到过很多脊柱结核被当成癌症的患者，经过详细询问病史和检查排除了疑惑。令人痛心的是也看到过多例年轻的腰椎转移性肿瘤患者被当成腰椎间盘突出症反复治疗而延误治疗时机。因此很有必要提醒大家。如果腰腿痛经过卧床、药物、理疗、按摩等正规的保守治疗后没有好转，或者同时出现发热、夜间疼痛加重、疼痛进行性加重、消瘦等症状，就要到医院进行详细检查，争取早些发现病因。但脊柱肿瘤毕竟都是少见病，大部分腰腿痛的患者大可不必紧张。像肌肉劳损、脊柱退行性改变如腰椎间盘突出症、椎管狭窄等这样的腰腿痛原因更多见，这些疾病的疼痛往往不如脊柱肿瘤剧烈，经过正规治疗后一般都能够好转，因此腰腿痛患者应该正确认识和对待自己的症状和体征，大可不必“谈腰腿痛而色变”。
董健 2018-07-10阅读量9123
病请描述： 一期后路全脊椎切除重建术治疗胸腰椎恶性肿瘤复旦大学附属中山医院脊柱外科董健 胸腰椎恶性肿瘤 脊柱肿瘤发病率不高，但是病种繁多，且脊柱解剖关系复杂，带来诊断与治疗方面的诸多困难。但总的来说，脊柱肿瘤是恶性多于良性，转移性多于原发性。原发性肿瘤指的是脊柱本身发生的肿瘤，转移性肿瘤是从其它地方转移到脊柱来的，它是最多见的脊柱肿瘤。脊柱的转移性肿瘤发生率大约是原发性肿瘤的30—40倍，多见于中老年人。以甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌转移为多。脊柱肿瘤，特别是恶性肿瘤的治疗，已经不像以往那样悲观。重视全身治疗，完善的术前评估和肿瘤分期，新型植入物和生物材料的应用，更适宜的肿瘤切除的手术入路，使很多脊柱肿瘤患者的短期和长期预后得以改观。脊柱肿瘤中，又以胸腰椎肿瘤多见。下面就胸腰椎肿瘤的诊断和外科治疗做一介绍。 临床表现 胸腰椎肿瘤的临床表现中，除了胸、腰背疼痛外，主要是脊髓和/ 或神经根受压迫或侵犯引起的症状与体征。有时疼痛甚至药物难以缓解，严重影响生活质量。但是，当肿瘤引起病理性骨折时，则疼痛比较剧烈，休息亦不缓解。当影响到神经根时，则出现持续根性痛。所谓根性痛，是指受到压迫的神经根支配区域的疼痛和感觉异常，如出现大腿痛，下肢某一区域感觉异常等。一旦肿瘤压迫到脊髓，则主要表现为肢体无力、痉挛、大、小便控制能力丧失甚至截瘫。恶性胸腰椎肿瘤也会出现全身症状。 诊断 胸腰椎肿瘤的诊断主要依靠病人的临床症状体征、影像学检查和其它实验室检查，但最终确诊还需要病理。 X片：表现界限清晰的、膨胀性病变，多是良性病损；生长更为迅速的肿瘤表现为虫噬样；快速进展的高度恶性肿瘤表现为弥漫性骨破坏。 骨扫描：敏感性高，在X 线出现异常之前就可检出病灶，且可全身骨扫描，发现其他骨骼部位的病变。 CT：对骨结构分辨能力强，在X线或骨扫描确定部位后，CT可作为判断病变范围的首选方法，除了CT的轴位断面观察骨结构外，矢状位和冠状位的重建更利于确定病变的解剖位置与范围。 MRI：观察肿瘤有无穿破骨皮质以及侵犯软组织的范围，对神经结构有无影响。 体液指标：也对脊柱肿瘤的诊断有一定意义。如碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、尿本－周氏蛋白等，在必要情况下还应骨髓穿刺检查。一些肿瘤标志物如癌胚抗原、甲胎蛋白、前列腺特异性抗原等对诊断也有一定帮助。 三、脊柱肿瘤的治疗 一 非手术治疗 脊柱肿瘤的治疗也强调全身治疗、综合治疗。治疗方法有放疗，化疗，生物治疗，双磷酸盐。 二 手术治疗 手术是一种重要的治疗手段。通常的手术指征有下面几种：⑴孤立的原发或转移病灶，或者单一的复发病灶。⑵病理性骨折或畸形，伴有神经症状与疼痛。⑶放疗不敏感的肿瘤。⑷放疗后肿瘤继续进展。⑸脊柱节段性不稳定，伴随严重疼痛，或者将要出现神经损伤。⑹以上手术指证的前提是，全身状况能耐受手术，生存期＞3-6个月。 原发性和转移性肿瘤的治疗目的也有所不同。原发性肿瘤要求在可能的情况下，尽可能治愈；而转移性肿瘤病人已到了肿瘤晚期，手术目的是改善病人剩余不多时间的生存质量，减轻疼痛。 胸腰椎肿瘤的手术也有多种方式。一些主要表现为压缩性骨折，没有神经压迫症状或疼痛难以忍受没有椎体骨折转移性骨肿瘤的病人，或不能耐受大手术的恶性椎体椎体肿瘤病人可以采取后路经皮穿刺椎体成形术，止痛效果确切。 原发性胸腰椎肿瘤及其它需行脊椎切除的肿瘤，采用前侧入路容易损伤前方血管、淋巴管及重要脏器，显露也较为困难，对于脊椎后方有累及的肿瘤需联合后路手术才能完整切除肿瘤，手术创伤大。随着脊柱外科技术的发展，经后正中入路行全脊椎切除及一期稳定性重建手术在国内外开始推广。该术式不但能切除脊柱后方肿瘤，亦适合于侵犯全脊椎的肿瘤。虽然对手术技术要求较高，但避免了前后联合入路带来的巨大创伤，减压效果满意，固定可靠，具有视野清晰，出血少，手术时间短等优点，是近年来我们开展较多的手术，并且我们对器械及操作进行了改进，无一例手术失败。
董健 2018-07-10阅读量9024
病请描述：蹊跷骨折后，记得找专业骨肿瘤医生袁霆博士 副主任医师上海市第六人民医院骨肿瘤科 骨折，绝大多数时候是因为暴力所致。比如高处坠落，车祸，重物砸伤，剧烈运动等等。理论上，当作用在骨上的力量大于骨本身的承受力时，骨头就会断裂，造成骨折。2016年7月，比赛中，登巴巴的支撑腿被孙祥勾住导致小腿粉碎性骨折。这类骨折相对来说，比较单纯，有暴力，有畸形，还有登巴巴痛苦的叫声，那这就是一个正常的骨折了。病程清晰，症状明显，诊断准确，治疗有效。 还有一类骨折，很蹊跷。没有明显的暴力就骨折了。比如伸了一个懒腰骨折了，打了一个喷嚏骨折了，走路滑了一下大腿骨折了，骑自行车等红灯腿撑地时就骨折了。这一类骨折就不单纯了，要加倍小心，有可能是骨肿瘤导致的病理性骨折。这两幅图就是病理性骨折。骨头上到处是虫噬样的小洞。骨结构被破坏后，只需要轻轻的力量，骨折就发生了。病理性骨折的诊断和治疗均不是轻易就能做出准确判断的。因为没有清晰的病程，患者骨折之前可能有隐隐的疼痛，也可能没有；没有明显的症状，有些患者骨折后并没有像登巴巴那般痛苦模样，显得很安静，也可能很痛。 病理性骨折最大的迷惑，或最容易让医生误诊的是：那些看起来像正常骨折的肿瘤性骨折。非骨肿瘤专业的骨科医生，有时会误把肿瘤性骨折当成正常骨折进行手术。但是，如果仅仅固定了骨折而没有切除肿瘤的话，肿瘤一定会继续生长，最终导致治疗失败，这个时候，患者面临的往往就是截肢的命运了。 上一次门诊遇到了一个患者，拿着骨折手术后的片子问我为什么手术后越来越肿。我看到片子上肿瘤已经疯狂生长蔓延开来。问及骨折原因，骑自行车摔跤了；问骨折之前这个部位是否也隐隐做痛，回答好像是的。。。。今天的门诊，又来了一个。 又是一例让医学无力回天的悲哀。骨肿瘤的发病率很低，一般的骨科医生无法做到正确诊断，更不能掌握骨肿瘤手术特殊的原则和要求，往往会导致治疗失败。 所以，如果发生了骨折，如果你认为导致骨折的力量不足够大，一定要记得找专业骨肿瘤医生看一眼！ 排除病理性骨折！！
袁霆 2017-12-26阅读量1.3万
病请描述：1.认识智齿智齿是指人类口腔内最后面的第三颗磨牙，从门牙往后数的第八颗牙齿。一般在16～25岁间萌出，此时人的生理、心理发育都接近成熟，有“智慧到来”的象征，因此被俗称为“智齿”。又因为智齿通常长得不正，容易受到挤压而发生阻生，不能正常萌出，因此也通常称之为“阻生牙”，方言里也有叫＂尽根牙＂的。下图中带有红点标记的即为智齿。智齿的生长发育在个体之间存在着很大差异。用五花八门、千奇百怪来形容都不为过。位置方向是＂东倒西歪＂；数量上又喜欢＂不三不四＂，通常情况下应该有上下左右对称的4颗牙，有的少于4颗甚至没有，极少数人会多于4颗；萌出时间差异也很大，堪称＂老少皆宜＂，有人20岁之前萌出，有人40、50岁才萌或者终生不萌。智齿经常不具有正常的功能，还常常＂捣乱＂，影响口腔健康。所以许多智齿是需要拔除的。红色标记的牙即是智齿 2.智齿拔除的适应症（什么样的智齿要拔除）1）经常引发冠周炎的智齿智齿反复发炎，导致智齿冠周组织炎症、感染，局部牙龈红肿、疼痛，甚至张口受限、形成脓肿等严重症状。智齿冠周炎可能带来非常严重的后果。冠周炎症状缓解后，如智齿与对颌牙无法建立正常的咬合关系即应尽早拔除，以防再次发炎造成不必要的痛苦。2）智齿龋坏较重，或已波及牙髓，由于该牙位置靠后等原因，要进行彻底治疗存在较大困难，且因其没有功能，治疗的意义不大，一般不予治疗直接拔除。3）智齿前倾阻生压迫第二磨牙，引起食物嵌塞，导致局部牙周炎和第二磨牙远中邻面龋坏或根吸收。这种情况往往是因为第二磨牙疼痛才来就诊，应预防性的拔除智齿。4）可能引起牙源性囊肿或肿瘤的智齿。低位生长完全埋伏于颌骨内的智齿，长时间存在可能会形成含牙囊肿，导致周围骨质破坏、吸收，形成病理性骨折，并且囊肿存在恶变的可能，后果严重。因此，完全埋伏无法正常萌出的智齿也应尽早拔除。5）正畸需要拔除智齿。是配合正畸需要而拔除智齿。6）导致颞下颌关节紊乱病的智齿。萌出后的智齿由于其位置不正，不能形成正常的咬合关系，造成颌创伤等从而诱发颞下颌关节紊乱病。7）对合牙缺失，无咬合功能的废用智齿3.智齿拔除的术前准备智齿拔除虽然大多在门诊进行，但术中或者术后可能会出现不同程度的疼痛、肿胀、出血等反应，甚至发生感染、神经损伤、牙根折断等并发症，所以术前应做好充分的准备。1）心理准备：对智齿拔除可能出现的各种并发症都应该有心理准备，向医生详细了解。许多医院都备有＂智齿拔除知情同意书＂，术前应仔细阅读。2）控制炎症，冠周炎发作期不能拔牙，牙齿不疼了才能拔牙。3）女性避开月经期，经期不能拔牙；妊娠期、哺乳期拔智齿应慎重，必要时请相关科室医生会诊。4）术前不能空腹，也不宜过饱。5）术前注意休息，避免熬夜、疲劳、感冒等情况，做好工作安排，最好术后能安排适当休息。6）如有严重的全身疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，应暂缓拔牙或者在心电监护下拔牙。7）有药物过敏史或者其他特殊情况的，也应提前向医生说明。 4.智齿拔除的术后注意事项1）出血:拔牙后24小时内创口会有少量渗血，口水里含血丝，属于正常。如出血明显（渗血多、吐鲜血、有高出创面松软血块等）及时就诊2）面部肿胀：对应面部頜下区肿胀，一般术后3天达高峰，一周左右消除。24小时内冷敷、48小时后热敷有助消肿。3）张口受限：随肿胀消退会慢慢改善，可能由于手术复杂、张口时间长、张口过大等引起颞下頜关节损伤所致，通过热敷、理疗可以改善。4）创口感染（干槽症）：术后出现肿胀、溢脓、疼痛等。与手术复杂、时间长、患者疲劳、抵抗力差等有关。需及时就诊处理。5）下唇或舌头麻木：有些智齿离下牙槽神经舌神经很近，手术很可能波及神经出现麻木症状。及时就诊。6）术后创口会有疼痛，程度或轻或重，重者可以口服止痛药。术中创伤较轻者通常不必服用消炎药。创伤较重、术后脸颊部肿胀、张口受限等反应较重者可以适当使用消炎药。7）如有缝线，一周拆线。5.智齿可以保留或暂时不拔的情况1）具有正常咬合关系的智齿2）因修复需要，可以用作基牙的智齿3）第一磨牙缺失较早，考虑第二磨牙前移方案时，智齿应适当保留4）全身因素不宜拔牙者5）位置低，埋伏深，对邻牙没有影响，或者拔除会造成较大创伤的智齿，但应定期观察。6.智齿拔除的其它问题1）一次能拔几个？＂一言难尽＂，要看复杂程度，患者耐受能力，一般同一侧上下颌智齿可以同时拔除。2）是否要住院拔智齿？手术复杂，难度大，术后反应重者可考虑住院拔除。3）术后是否要输液？一般不需要。4）智齿拔除是否会引起其它牙松动？不会的，放心。5）智齿拔除不会起到瘦脸美容的作用。6）如果你有＂造人＂计划，请一定做好口腔备孕工作，检查智齿情况，存有隐患的智齿要预防性的拔除。7）如果你要出国留学（或其它原因在国外较长时间），也请预先检查智齿情况，请相信在拔智齿方面＂中国的月亮绝对比外国的圆＂。
张耀国 2017-03-01阅读量4.2万
病请描述： 1.认识智齿 智齿是指人类口腔内最后面的第三颗磨牙，从门牙往后数的第八颗牙齿。一般在16～25岁间萌出，此时人的生理、心理发育都接近成熟，有“智慧到来”的象征，因此被俗称为“智齿”。又因为智齿通常长得不正，容易受到挤压而发生阻生，不能正常萌出，因此也通常称之为“阻生牙”，方言里也有叫＂尽根牙＂的。下图中带有红点标记的即为智齿。 智齿的生长发育在个体之间存在着很大差异。用五花八门、千奇百怪来形容都不为过。位置方向是＂东倒西歪＂；数量上又喜欢＂不三不四＂，通常情况下应该有上下左右对称的4颗牙，有的少于4颗甚至没有，极少数人会多于4颗；萌出时间差异也很大，堪称＂老少皆宜＂，有人20岁之前萌出，有人40、50岁才萌或者终生不萌。 智齿经常不具有正常的功能，还常常＂捣乱＂，影响口腔健康。所以许多智齿是需要拔除的。 2.智齿拔除的适应症（什么样的智齿要拔除） 1）经常引发冠周炎的智齿 智齿反复发炎，导致智齿冠周组织炎症、感染，局部牙龈红肿、疼痛，甚至张口受限、形成脓肿等严重症状。智齿冠周炎可能带来非常严重的后果。冠周炎症状缓解后，如智齿与对颌牙无法建立正常的咬合关系即应尽早拔除，以防再次发炎造成不必要的痛苦。 2）智齿龋坏较重，或已波及牙髓，由于该牙位置靠后等原因，要进行彻底治疗存在较大困难，且因其没有功能，治疗的意义不大，一般不予治疗直接拔除。 3）智齿前倾阻生压迫第二磨牙，引起食物嵌塞，导致局部牙周炎和第二磨牙远中邻面龋坏或根吸收。这种情况往往是因为第二磨牙疼痛才来就诊，应预防性的拔除智齿。 4）可能引起牙源性囊肿或肿瘤的智齿。低位生长完全埋伏于颌骨内的智齿，长时间存在可能会形成含牙囊肿，导致周围骨质破坏、吸收，形成病理性骨折，并且囊肿存在恶变的可能，后果严重。因此，完全埋伏无法正常萌出的智齿也应尽早拔除。 5）正畸需要拔除智齿。是配合正畸需要而拔除智齿。 6）导致颞下颌关节紊乱病的智齿。萌出后的智齿由于其位置不正，不能形成正常的咬合关系，造成颌创伤等从而诱发颞下颌关节紊乱病。 7）对合牙缺失，无咬合功能的废用智齿 3.智齿拔除的术前准备 智齿拔除虽然大多在门诊进行，但术中或者术后可能会出现不同程度的疼痛、肿胀、出血等反应，甚至发生感染、神经损伤、牙根折断等并发症，所以术前应做好充分的准备。 1）心理准备：对智齿拔除可能出现的各种并发症都应该有心理准备，向医生详细了解。许多医院都备有＂智齿拔除知情同意书＂，术前应仔细阅读。 2）控制炎症，冠周炎发作期不能拔牙，牙齿不疼了才能拔牙。 3）女性避开月经期，经期不能拔牙；妊娠期、哺乳期拔智齿应慎重，必要时请相关科室医生会诊。 4）术前不能空腹，也不宜过饱。 5）术前注意休息，避免熬夜、疲劳、感冒等情况，做好工作安排，最好术后能安排适当休息。 6）如有严重的全身疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，应暂缓拔牙或者在心电监护下拔牙。 7）有药物过敏史或者其他特殊情况的，也应提前向医生说明。 4.智齿拔除的术后注意事项 1）出血:拔牙后24小时内创口会有少量渗血，口水里含血丝，属于正常。如出血明显（渗血多、吐鲜血、有高出创面松软血块等）及时就诊 2）面部肿胀：对应面部頜下区肿胀，一般术后3天达高峰，一周左右消除。24小时内冷敷、48小时后热敷有助消肿。 3）张口受限：随肿胀消退会慢慢改善，可能由于手术复杂、张口时间长、张口过大等引起颞下頜关节损伤所致，通过热敷、理疗可以改善。 4）创口感染（干槽症）：术后出现肿胀、溢脓、疼痛等。与手术复杂、时间长、患者疲劳、抵抗力差等有关。需及时就诊处理。 5）下唇或舌头麻木：有些智齿离下牙槽神经舌神经很近，手术很可能波及神经出现麻木症状。及时就诊。 6） 术后创口会有疼痛，程度或轻或重，重者可以口服止痛药。术中创伤较轻者通常不必服用消炎药。创伤较重、术后脸颊部肿胀、张口受限等反应较重者可以适当使用消炎药。 7）如有缝线，一周拆线。 5.智齿可以保留或暂时不拔的情况 1）具有正常咬合关系的智齿 2）因修复需要，可以用作基牙的智齿 3）第一磨牙缺失较早，考虑第二磨牙前移方案时，智齿应适当保留 4）全身因素不宜拔牙者 5） 位置低，埋伏深，对邻牙没有影响，或者拔除会造成较大创伤的智齿，但应定期观察。 6.智齿拔除的其它问题 1）一次能拔几个？＂一言难尽＂，要看复杂程度，患者耐受能力，一般同一侧上下颌智齿可以同时拔除。 2）是否要住院拔智齿？手术复杂，难度大，术后反应重者可考虑住院拔除。 3）术后是否要输液？一般不需要。 4）智齿拔除是否会引起其它牙松动？不会的，放心。 5）智齿拔除不会起到瘦脸美容的作用。 6）如果你有＂造人＂计划，请一定做好口腔备孕工作，检查智齿情况，存有隐患的智齿要预防性的拔除。 7）如果你要出国留学（或其它原因在国外较长时间），也请预先检查智齿情况，请相信在拔智齿方面＂中国的月亮绝对比外国的圆＂。
张耀国 2017-03-01阅读量6.6万
病请描述：导语：骨折在现代生活中十分常见，一旦发生骨折一定要尽快就医，就医时，医生会根据伤者的具体情况选择合适的方法进行治疗，但是关于骨折的常见治疗方法及其优势与弊端也是伤者自身应该了解的。下面我们一起来比较一下骨折常见的几种治疗方法。 骨折的治疗简单来说就8个字：复位、固定、功能锻炼。这也是骨折治疗的三个基本原则。 一、复位 复位是将骨折后发生移位的骨折断端重新恢复正常或接近原有正常位置，以重新恢复骨骼的支架作用。复位的方法主要有手法复位、牵引复位以及手术复位。1.手法复位 手法复位就是应用拔伸、旋转、折顶、回旋、端提、捺正、分骨、屈伸等一系列手法，将移动的骨折复位。在骨折治疗的方法中，手法复位应用最广泛，也较安全。 优点： ①愈合好：手法复位能有效避免骨折创伤发生时机体内产生的骨生长因子“BMP”的流失，BMP是促进骨折断端愈合的重要刺激因子，如果不流失，那么骨折愈合也会越好；②风险少：手法复位避免了麻醉以及受伤部位血管神经损伤的风险；③费用低：手法复位所需要的花费要远远小于手术治疗。适应症： 大部分的闭合性骨折(骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端没有直接或间接外露的骨折称为闭合性骨折)。禁忌症： ①有急性传染病、高热、脓肿、骨髓炎、骨关节结核、恶性肿瘤、血友病者；②诊断不明的急性脊柱损伤或者伴有脊髓压迫症状，不稳定性脊柱骨折和脊柱重度滑脱者；③肌腱、韧带完全断裂或者部分断裂者；④施行手法后疼痛加剧或者出现异常反应者，不能继续手法治疗，应进一步查明原因；⑤妊娠三个月左右患有急慢性腰痛的妇女； ⑥手法区域有皮肤病或化脓性感染者；⑦精神病患者，患骨伤疾患而对手法治疗不配合者；⑧患有严重内科疾病者；⑨长期服用激素者。2.牵引复位 牵引既可用为复位的方法，又是维持复位的措施。常用的牵引方法有皮肤牵引、骨牵引、特殊牵引等。(1)皮肤牵引 皮肤牵引是利用粘贴于肢体皮肤的粘胶条(或乳胶海绵条)使牵引力直接作用于皮肤，间接牵拉肌肉和骨骼，从而达到患肢复位的目的。优点： 牵引操作简便，对患肢损伤小，且痛苦不大。缺点： 牵引力量小。适应症： ①小儿股骨骨折，老年人的股骨颈骨折、粗隆间骨折等；②成人下肢骨折经骨牵引后已临床愈合或纤维连接，仍需继续牵引者；③轻度小儿关节挛缩者。禁忌症： ①皮肤对胶布过敏者；②牵引处皮肤有损伤或炎症者；③肢体有血液循环障碍者，如静脉曲张、血管硬化及栓塞等；④骨折严重错位需要重力牵引方能矫正畸形者。(2)骨牵引 骨牵引是利用钢针或牵引钳穿过骨质，使牵引力直接通过骨骼而抵达损伤部位，并起到复位的作用。优点： 骨牵引力量较大，持续时间长，可有效地克服肌肉紧张，纠正骨折重叠造成的畸形。缺点： ①钢针直接通过皮肤穿入骨质，如果消毒不严格或护理不当，容易导致针眼处感染；②穿针部位不当容易损伤关节囊或神经血管；③儿童采取骨牵引容易损伤骨骺。适应症： ①成年人的四肢骨折；②不稳定性骨折、开放性骨折；③骨盆骨折、髋臼骨折；④学龄儿童股骨不稳定性骨折；⑤颈椎骨折；⑥皮肤牵引无法实施的骨折。禁忌症： ①牵引处有炎症或开放创伤污染严重者；②牵引局部骨骼有病变及严重骨质疏松者；③牵引局部需要切开复位者。(3)特殊牵引 特殊牵引是利用布袋或海绵兜带兜住身体突出部位来施加牵引力的方法。临床上常用的有枕颌带牵引、骨盆悬吊牵引等。优点： 牵引操作简便，对患肢损伤小，且痛苦不大。缺点： 牵引力量小。适应症： 枕颌带牵引适用于轻度颈椎骨折或脱位；骨盆悬吊牵引适用于骨盆骨折有明显分离移位者。3.手术复位 手术复位是用手术方法显露骨折部位，施行骨折端的修正和复位。优点： ①可以在直视下利用器械及手法进行复位，使骨折端达到解剖复位；②可以为某些骨折(如关节内骨折等)争取保留全部或部分关节功能；③可以将一些影响骨折愈合的不利条件转变为有利条件(如清除夹在骨折端之间的软组织，切除骨折不愈合的硬化骨质，钻通髓腔，施行植骨或坚强的内固定，矫正畸形等)，为骨折愈合创造条件。缺点： ①手术中会不可避免地破坏血液运输，使骨折端的坏死区增大，造成愈合延迟甚至不愈合；②手术时，血肿的清除会感染人体自身的修复能力，影响骨折愈合的过程与时间；③手术复位时，伤口开放，增加感染机会。适应症： ①累及关节面的骨折，手法复位不能达到关节面良好对位者；②骨折后，因附着在骨片上的肌肉收缩，使骨片移位，不易对合者；③骨折端剪式伤力大，血液供应差、骨折端需要严格固定才能愈合者，如股骨颈囊内骨折；④骨折断端间有软组织如肌肉、肌腱、骨膜、神经等嵌入，手法复位失败者；⑤一骨上有多段骨折，手法复位困难者；⑥长骨骨干不稳定性骨折，手法复位不满意，又不宜应用牵引方法治疗，而用内固定有较好的疗效者；⑦骨折伴有肢体主要血管断裂，治疗中应首先重建骨支架者，如部分性和完全性肢体断离；⑧骨折不连接或发生畸形愈合，功能恢复不良者。禁忌症： 手术复位没有绝对的禁忌症，但其是骨折不愈合的重要原因，应慎重选择，必须严格参照上述的适应症，防止滥用。二、固定 骨折复位后，因不稳定，容易发生再移位，因此要采用不同的方法将其固定在满意的位置，使其逐渐愈合。常用的固定方法有外固定和内固定。1.外固定 骨折复位后，用于伤肢外部固定的为外固定。外固定的器材和种类有很多，临床上常用的方法有石膏绷带固定、小夹板固定、牵引等。(1)石膏绷带固定 石膏绷带是将无水硫酸钙(熟石灰)的细粉末撒在特制的稀孔绷带上，当熟石灰遇到水分时，可重新结晶而硬化，利用此特性来达到固定骨折、制动肢体的目的。优点： ①石膏硬化迅速，操作简单；②石膏硬化后即有相当的坚固性，固定可靠；③石膏绷带能随意和身体形态符合，紧贴肢体包扎，有良好的塑性功能。缺点： ①无弹性，不能随时调整松紧度，也不适于使用固定垫；②固定范围较大，一般须超过骨折部的上下关节，使这些关节在骨折固定期内无法进行活动锻炼。③长期固定可产生关节僵硬等后遗症，妨碍患肢功能恢复。适应症： ①稳定性骨折复位后：如脊柱压缩复位、关节脱位复位后、骨折开放复位及内固定后以及关节扭伤、韧带撕裂及撕脱等。②术后促进愈合及防止病理性骨折：如神经吻合、肌腱移植、韧带缝合、关节融合固定、截骨术、骨移植、关节移植、显微外科、骨髄炎等术后。禁忌症： 全身情况差，尤其心肺功能不全的年迈者。(2)小夹板固定 是利用有一定弹性的木板、竹板或塑料板制成的长、宽合适的小夹板，绑在骨折部肢体的外面，外扎横带，以固定骨折。优点： 小夹板固定的优点是能通过外扎横带和内置固定垫的压力进一步矫正骨折端侧方或成角移位；固定范围一般不包括骨折的上部关节，便于及早进行功能锻炼和防止关节僵硬。缺点： 不易塑形，不适合关节附近骨折的固定，绑扎太松或固定垫使用不当而失去固定的作用，导致骨折再次发生移位，或绑扎得太紧而产生压迫性溃烂、缺血性肌萎缩，甚至产生肢体坏疽等不良后果。适应症： ①适用于四肢管状骨闭合性骨折；②四肢开放性骨折，创面小或经处理后创口已愈合者；③陈旧性四肢骨折适合于手法复位者。禁忌症： ①开放性骨折较严重者；②四肢骨折有感染或软组织损伤，肿胀严重甚至有水泡者；③关节内骨折难以整复者；④脊柱骨折者；⑤固定后不易稳定的四肢骨折。(3)牵引 牵引既可用为复位的方法，又是维持复位的措施。详见上述复位中的牵引复位介绍。2.内固定 骨折复位后，用于伤肢内部的固定位内固定，主要用于切开复位后患者。内固定后，患者可早期活动，预防长期卧床引起的并发症，尤其适合老年患者。三、功能锻炼 功能锻炼是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩运动。功能锻炼是骨折治疗的重要阶段，是防止发生并发症和及早恢复功能的保证，因此患者要积极发挥主观能动性，在医生的指导下，按一定方式循序渐进地进行功能锻炼。一般来说许多骨折并不需要手术治疗，手法复位、固定就能取得很好的治疗效果。但是一些手法复位解决不了的骨折，还是需要手术治疗才能治好。至于究竟选何种方法，医生会根据伤情，权衡利弊，采取一个相对合理的治疗方案。 但是有些骨折病人害怕手术，盲目相信推拿、按摩甚至敷一些所谓祖传秘方的膏药，结果延误了病情，造成终身残疾。所以，小编在这里提醒大家：骨折了一定要去找专业骨科医生诊治，不要轻信那些街头广告上所谓“专治跌打损伤”的宣传。
就医指导 2016-07-05阅读量5503