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半身不遂内容

入冬后血管病高发,警惕中风信...

病请描述:  冬季是心脑血管疾病好发的季节,对于家中的"三高"患者来说,出现什么情况需要我们警惕脑血管意外呢?何谓“小中风”?  所谓的中风先兆,类似老百姓所说的“小中风”。小中风是一过性的小发作,一般一两分钟,多则十来分钟,患者感觉一侧肢体麻木或无力,或出现话说不清,医学上称短暂性脑缺血发作。有时会是一次,有时会多次。因为时间较短,一般患者不易引起重视。其实这是非常危险的症状,小中风是大中风的前奏,需要引起高度警惕。  小中风的症状可能转瞬即逝,发作时间可能极短,很多人都不以为然,不会予以重视,认为症状消失了就好了,却不知微小栓塞是脑梗死的预警信号,如果错过了及时防治的时机,很可能导致中风(即明显的脑梗死)。如果诊断或治疗不当,其中10%的脑梗死发生在小中风发作之后的90天之内。小中风发生后,50%患者3-5年之内至少发生一次脑梗死。留意貌似轻微的症状  小中风的一过性轻微表现带有欺骗性,人们因此容易忽视,请留意以下小中风的表现——1.哈欠连绵    常因血内二氧化碳含量增加,刺激呼吸中枢引起哈欠连绵。近年研究发现,当脑动脉硬化逐渐加重,管腔越来越窄,脑缺血乏氧加重,特别是呼吸中枢乏氧时,也会引起哈欠反射。多在缺血性中风发作前5-10天内,频频打哈欠者可达80%左右,是重要的报警信号。2.口吃流涎    突然说话不利索、流口水。3.出现黑蒙    突然眼前发黑、看不见东西,数秒钟或数分钟即恢复。出现黑蒙,意味着视网膜有短暂性缺血,可能是由于颅内血流动力学改变或微小血栓经过视网膜动脉而引起的。近年研究发现,脑血管硬化60%是由颈动脉粥样硬化延续而来,而眼动脉是颈内动脉的第一条分支,它对颈动脉的病理改变最敏感,出现症状也最早。所以,发生一过性黑蒙,被视为脑血管病的最早报警信号。4.视物模糊    可能是黑蒙的发展,表现为短暂性视力障碍或视野缺损,多在1小时内自行恢复。视力突然模糊也被看做是较早的中风预报信号。5.剃刀落地    自己刮脸时,头转向一侧,突然感觉手臂无力,剃刀落地,且说话不清(也可不伴),一两分钟后完全恢复。这是由于转头扭颈时,引起已经硬化的颈动脉扭曲,加重了狭窄,导致颅脑供血不足,诱发了一过性脑缺血症状,尽管恢复很快,但足以提醒人们,缺血性中风随时可能发生。类似的动作还有很多,如老师边在黑板书写边扭头给学生讲解时,突然拿不住粉笔脱落,可能也是脑缺血的报警信号。   6.偏侧麻瘫    即一过性单肢发麻、无力,如拿不住钥匙、开不开门锁等。严格说来,这已是最轻型中风,已出现了一过性偏瘫,尽管持续时间短暂,仍应把它看做是进展性脑卒中和完全性卒中的先兆。

华荣 2017-12-25阅读量1.1万

偏瘫如何康复才有效---贵在...

病请描述:1、脑出血后出现偏瘫症状,改善肢体运动功能的康复方法有哪些?偏瘫又叫半身不遂,是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍,是脑出血常见的后遗症。轻度偏瘫患者虽然尚能活动,但走起路来,往往上肢屈曲,下肢伸直,瘫痪的下肢走一步划半个圈,这种特殊的走路姿势,叫做偏瘫步态。严重者常卧床不起,丧失生活能力。针对于偏瘫患者,改善运动功能障碍的康复治疗方法主要有:正确体位摆放;翻身训练;床上自我辅助训练;床旁被动训练—包括偏瘫侧上肢、躯干、下肢的训练;床头抬高坐位训练;卧坐训练;平衡训练(坐位、站位);步行训练等。2、高压氧治疗有效吗?一定要进行高压氧治疗吗?多长时间应该进行一次高压氧治疗?高压氧治疗是在超过一个大气压的环境中呼吸纯氧气。研究证明高压氧治疗为脑外伤的治疗提供了新的科学有效的辅助治疗方法,对改善脑损伤患者的预后,提高治愈率,降低致残率具有重大的现实意义。对于脑出血的患者,高压氧治疗即可减轻脑水肿,迅速降低颅内压,还可快速提高脑组织的氧含量及氧储量等。高压氧的治疗作用是毋庸置疑的,但是高压氧对患者的要求很高,并不是所有脑出血患者都适合高压氧治疗。脑出血患者行高压氧治疗的指征包括:1)病程在6小时以上及次日颅脑CT显示血肿不见增大者;2)试验性高压氧治疗1-2次后症状未加重及CT显示脑血肿未见增大者;3)脑血肿清除后的患者,只要病情稳定,无感染及新鲜出血征兆者,也应尽早实施高压氧治疗。一般来说,高压氧治疗可以每日进行1次,疗程为连续治疗1-3个月,根据患者的病情进行选择,在患者生命体征稳定后,越早开始效果越好。3、抗痉挛药物对于肢体偏瘫有什么效果?抗痉挛药物是一大类降低肢体张力的药物。肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础,如躯体站立时,虽不见肌肉显著收缩,但躯体前后肌肉亦保持一定张力,以维持站立姿势和身体稳定,称为姿势性肌张力。当脑出血发生后,部分患者会肌张力增高,主要表现为肢体痉挛,此时偏瘫侧肢体肌肉出现挛缩,令患者突感剧痛,关节肌肉僵硬,动作不协调等。对于痉挛的治疗,除了手法治疗外,抗痉挛药物的治疗是非常重要的手段,目前临床上用的比较多的是巴氯芬片,主要作用是缓解反射性肌肉痉挛,以及显著缓解痛性痉挛,自动症和阵挛。巴氯芬能缓解肢体的痉挛状态,使肌张力下降,关节变得灵活,有效改善活动能力,方便日常生活和物理治疗等。4、功能训练是全身性的还是只是针对患肢?脑出血后康复治疗是一个长期的过程,需要系统规范的锻炼和持之以恒的态度。从脑出血早期康复开始,如果治疗仅着眼于患侧功能的改善,而忽视健侧和全身功能的维持和强化,将不利于患者的康复。许多研究发现,脑出血后不仅在患侧,甚至在健侧也往往存在不同程度的废用,成为预后不良的重要原因,所以康复治疗应从急性期开始,尽早开始双侧肢体的主动训练,早下床,在不引起异常运动反应的前提下,逐渐增加活动量,以便尽可能地减轻废用综合征。当患者进入脑出血后遗症中后期,患侧肢体功能恢复的可能性变小,此时加强健侧肢体的训练更显得尤为重要,此时训练的目的是通过健侧肢体的代偿不仅是要完成日常生活内容,同时还要考虑进行更多的活动,比如外出购物、旅游,甚至于工作等,所以脑出血后功能训练是全身性的。5、中医针灸及物理治疗对肢体功能障碍有什么效果?针灸具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的治疗作用。现代研究证明针灸可以改善脑部能量代谢、减轻炎症反应、减轻脑神经损伤、改善脑血管舒缩功能,起到脑保护和神经修复的作用,促进患者肢体功能的恢复。物理治疗的项目有很多种类,对于脑出血患者来说,比较常用的项目有:低频生物反馈电刺激仪、吞咽障碍治疗仪。低频生物反馈电刺激属于低频治疗仪范畴,是利用肌电生物反馈技术并结合多种电刺激模式进行肌肉训练治疗,以达到改善肌肉功能,帮助患者重建并恢复肌肉正常运动功能;吞咽障碍治疗仪同样属于低频治疗仪范畴,治疗的作用是针对吞咽功能相关的神经进行电刺激,加强吞咽肌群,缓解吞咽肌废用性萎缩,改善咽喉部血流,实现吞咽反射弧的恢复与重建,最终改善患者的吞咽功能。这两种仪器在临床上使用广泛,在很大程度上对康复治疗师的康复治疗工作是一种补充。6、如何评估康复效果?康复训练多久才会有效果?康复效果的评估又称康复评定,是康复治疗的基础,没有评定就无法制定下一步的治疗方案和评价治疗后的效果。康复评定类似临床医学的疾病诊断,但又具有其自身的专业特点,康复评定不是确定疾病的性质和类型,而是客观地、准确地评定功能障碍的性质、范围、程度,并估计其发展预后和转归,为康复治疗计划打下科学的基础。康复评定主要包括:1)躯体功能评定:运动和感觉功能(肌张力、肌力、平衡、协调、步行能力和整体运动功能);2)言语功能评定(失语症、构音障碍、吞咽障碍等);3)心理精神评定(汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表);4)日常生活活动能力评定;5)生活质量评定等。康复训练是一个长期的过程,根据患者的不同病情,康复的疗程和疗效是有很大差别的。临床上一般认为脑出血患者在发病后的半年之内,尤其是前3个月内,是功能恢复的最佳时期,也是康复训练的黄金期。病程超过半年则进入后遗症期,康复疗效的变化变得缓慢,但是并不代表就可以停止康复训练,只是不同时期康复的目的不同,所以半年后患者还是需要积极康复训练的,只是这时候的康复可以从康复医院或者康复病房逐渐转化为家庭或者社区康复。

马彩毓 2017-12-09阅读量1.3万

急性颈动脉全程闭塞患者上海九...

病请描述:   2017年6月15日上午9时许,上海交通大学医学院附属第九人民医院中医科门口,一位前来就诊的患者突发意识丧失,右侧肢体不能活动,中医科医师立即意识到患者可能发生了脑卒中。主动开出头颅CT申请单,同时联系急诊预检护士,约10分钟后患者完成头颅CT被送至九院神经内科急诊。  等候在急诊的神经内科医师唐学梅通过院内平台先行查看了患者头颅CT影像迅速接诊,询问病史及查体后诊断为急性脑梗死,立即启动脑卒中绿色通道,通知科室送来溶栓药物。在和患者家属充分沟通后,家属签字同意静脉溶栓,患者在发病约30分钟后用上溶栓药物。  经静脉溶栓,患者症状略有缓解,意识转清,但右侧肢体活动仍差,溶栓效果不显著,唐学梅医师诊断可能是颈部大血管闭塞,待放射科脑部血管CT造影结果传来,显示为左侧颈内动脉闭塞。再次与家属进行沟通签字,准备行取栓手术。在DSA室压满手术情况下,经院医务处紧急协调,神经内科主任刘建仁带领取栓小组顺利为这名患者进行了急诊脑动脉取栓手术。术后一个半小时,患者闭塞的左侧颈内动脉完全开通。术后复查,患者右侧肢体偏瘫明显好转,能够流利对答,术后CT示颅内未见出血。收入重症病房,继续监测治疗。  刘建仁主任介绍,这名患者一方面左侧颈动脉颅外段有接近闭塞的严重狭窄,另一方面,颅内段颈内动脉血栓栓塞,因此需要先进行颈动脉颅外段支架植入术,然后完成颅内颈内动脉取栓术。手术虽较为复杂,但是整个救治过程紧凑严谨。从中医科门诊到急诊科,从急诊科到放射科CT室,再从导管室到进入病房监护室,医院多学科协作配合默契,脑卒中急诊绿色通道衔接快速,脑动脉取栓手术及时成功,充分体现了急病患所急,想病患所想。     上海九院目前有心脑血管、头面部和颅脑外伤等多个急救绿色通道,硬件条件不断完善,急救服务能力大幅度提升,获患者家属广泛赞誉。(上海九院 神经内科 潘辉)

刘建仁 2017-06-20阅读量1.2万

医生手记—“先手术后付费”,...

病请描述:   凌晨突发的瘫痪   2017年1月13日凌晨,上海第九人民医院的神经内科急诊内,120急救车送来了一名46岁女性患者,平日既没有高血压,也没有糖尿病,在早晨5点上完厕所以后,就突然地倒了下来,无法言语。接诊的李强副主任医师即刻意识到,这可能是一位重症的脑卒中患者,立即启动了脑卒中救治绿色通道,优先安排了头颅CT及一系列的相关检查,确诊了脑梗死临床诊断。由于发病时间小于4.5小时,也符合其他各项静脉溶栓治疗的适应症,在与家属沟通签字后,决定行静脉溶栓治疗。静脉溶栓的药物较为昂贵,但此时,患者由于事发突然,家属并没有带足够的费用。为了与疾病抢时间,按照神经内科绿色通道相关流程,神经内科急诊医生李强与病房值班医生舒良进行沟通协调后,决定对于此患者进行“先溶栓,后收费”。于是,在到达急诊一小时以内,给予了患者静脉溶栓。   溶栓后,症状仍较重   经过静脉溶栓后,患者症状仍然危重,右侧不能活动,言语不能。此时,李强医生判断患者为大血管的闭塞,溶栓效果不显著,需要动脉介入取栓开通大动脉。电话请示了神经内科刘建仁主任以后,立即启动了介入取栓预案。再次与家属进行沟通签字后,取栓小组成员(潘辉主治医师、孙姬主治医师、沈颖、夏登云护士以及技师钱美琼)半小时内到达了DSA手术室,准备进行取栓手术。但是,取栓治疗的风险大,手术难度大,手术治疗费用更加昂贵。对于当时连溶栓药物都无法支付的患者来说,这无疑也是一个突发的棘手问题。脑卒中发生六小时内为取栓黄金时间,此时,为了再次为患者争取宝贵的抢救时间,刘建仁主任和相关部门商议后决定,“先手术,后付费”。   术后偏瘫消失   介入微创手术开始了,造影发现患者是患了严重的颈内动脉完全血栓堵塞,血栓的量特别大。在一个小时内共三次取栓,取出大量血栓后,患者闭塞的左侧颈内动脉顺利开通。术后复查,患者右侧偏瘫有明显好转,术后即刻头颅CT示颅内未见出血等并发症。收入病房监护室,继续密切监测治疗。术后第二天头颅CT复查仍旧没有出血等并发症,仅仅有少量的脑梗死区域,大部分脑组织得到挽救。患者四肢瘫痪的肢体显著好转。     成功挽救年轻脑卒中患者生命   整个治疗过程,紧凑而严谨。从急诊到手术室直至进入病房,神经内科的治疗团队都衔接良好,没有浪费一点时间,完全从抢救病患的目的出发,启动绿色通道和取栓预案,承担着手术风险的压力,“先用药后付费、先手术后付费”,不顾一切、全力以赴,积极挽救了年轻脑卒中患者的生命,使患者免受严重瘫痪的痛苦,也使其家庭免受沉重的打击。 (九轩)

刘建仁 2017-01-19阅读量1.1万

脑卒中后发生了迟发性肌肉痉挛...

病请描述:        脑卒中分为缺血性脑卒中(也称脑梗死)和出血性脑卒中(也称脑出血)。脑卒中后会出现肢体的偏瘫。一部分患者的偏瘫的肢体,在良好的规范的康复治疗后,在3月后会得到较好的恢复,可以利用拐杖的帮助独立行走。但是,过了一段时间后,一部分患者的肢体肌肉会出现痉挛,导致下肢的行走困难,或者上肢的活动障碍。        一位75岁的女性患者,脑梗死后出现左侧肢体偏瘫,但是6月后,能够不用拐杖独立行走了。感觉恢复不错。虽然因为脑卒中后情绪低落,但是经过抗抑郁药物等治疗情绪也得到明显恢复。但是,发病1年后,她反而不会走路了,一走路,就觉得原来曾经偏瘫的肢体痉挛、疼痛。肌肉抽痛。这个是因为发生了脑卒中后肌肉的痉挛。        我们对痉挛的肌肉进行了A型肉毒杆菌素针的治疗,患者现在已经6月过去了,痉挛没有再次出现。走路能够独立完成了,肌肉也不疼痛了。        所以,一定的药物等措施,可以使得脑卒中患者的康复更加顺利。

刘建仁 2016-07-26阅读量6767

醒后才发现脑卒中了,该怎么办

病请描述:        缺血性脑卒中是很危险的一种疾病,在中国,现在排在死亡原因的前两位。脑卒中的发病往往很突然,因此,很容易受到重视,并及时送往医院。但是,有的时候,脑卒中发生在睡眠中,等到凌晨起床时才发现患者偏瘫了,不能言语了,或者昏迷了,才考虑脑卒中发生了。由于脑卒中的血管开通治疗往往具有时间的要求,就是说静脉溶栓往往要在发病后4.5小时内开始,动脉内取栓治疗往往要发病后6小时内开始。那么发病时间不明的“醒后脑卒中”该如何治疗?是否不能接受溶栓或者取栓等开通血管的治疗了吗?        本周六我们就在上海九院北部的急诊室遇到这么一位患者,他在昨天晚上入睡前一切都安好。但是,今晨2点醒来发现左侧肢体无力,言语含糊,家属赶紧送我院急诊。急诊的头颅CT未见异常病变(急性缺血性脑卒中往往要在48小时后才在CT上显示病变)。因此,我们给他做了头颅磁共振MRI检查,弥散序列显示新发的脑卒中,同时FLAIR序列未见病灶,而且FLAIR可见到右侧半球的代偿的侧枝血管影,T2相磁共振也看到了闭塞的右侧大脑中动脉。        虽然患者发病的时间不明确,但是我们根据这些磁共振结果,可以了解到患者发生了右侧大脑中动脉闭塞所导致的脑卒中,但是患者已经缺血坏死的脑组织体积不大,由于患者的侧枝循环比较好,尚存在可以挽救的脑组织。如果不及时开通闭塞的动脉,患者缺血坏死的组织范围会扩大。病情会加重。        由于磁共振提供的信息,可以弥补患者发病时间上的信息的不明确性。可以不依赖发病时间,决定给患者进行血管开通的治疗。首先我们进行了静脉内溶栓的治疗,溶栓后,患者症状未见好转,估计患者的闭塞的动脉没有得到有效开通。荣穗随即进行了血管内微创介入的取栓治疗,开通了闭塞的右侧大脑中动脉。由于我们急救流程的通畅,医护人员训练有素,我们取栓手术仅仅用了36分钟。看到家属非常满意,我们的疲劳一扫而光。        目前,静脉溶栓和介入取栓是治疗脑卒中疗效确切的两种方法。取栓治疗更加是今年得到肯定的最新技术,今年已经写进了国内外脑卒中急救治疗指南。但是,由于救治时间窗的限制,静脉溶栓和取栓在中国的卒中人群中运用的比例极低。为此,我们医院采用了先进及时的MRI的辅助技术,使得一部分经过”个体化选择“的“醒后卒中”等发病时间较长的患者也将得到合理的新技术的救治,当然我们也明确的知道了哪些患者不适合治疗。由于救治时间窗的延长,得到有效治疗的患者比例将大大增加,安全性也大大增加。这种个体化的“精准”医疗模式将在临床中得到越来越广泛的运用。

刘建仁 2016-07-23阅读量7367

脑梗死支架取栓,保住青春芳华...

病请描述:        今天中午一位年轻的患者,在地铁里觉得全身不适无力(特别是左侧手脚无力),口齿不清。紧急送到上海浦东的一家医院,静脉溶栓后患者症状没有好转,遂急送上海九院神经内科急诊,在电话里就开始安排、启动绿色通道。进入九院急诊后,20分钟内进入DSA导管室开始介入取栓手术,在30分钟内开通了原来闭塞的颅内大动脉。取出暗红色的血栓栓子多块。患者术后即可原来完全偏瘫的左侧肢体能够自行抬起。术者:上海九院 脑卒中中心 介入中心 刘建仁,潘辉、郑博,沈颖。        自从2015年5项发表在《新英格兰医学杂志》的多中心临床研究结果证实取栓治疗脑卒中的作用和安全性后,该项治疗被中美各国写入脑卒中急救国家指南,作为金标准,即最高级别推荐。该项新的治疗方法,需要医院各部门各科室的默契配合、神经内科介入团队的高效、规范的流程和操作、处理各方面紧急情况的经验、全天候24小时不间断奉献预备等前提条件,才能更好地为患者服务。 急性年轻人卒中,右侧大脑中动脉闭塞。 支架取栓后血管得到即刻开通 ---------------------------------------------------------------------------------------- 术前一侧肢体完全瘫痪,术后四肢能够自行抬起。

刘建仁 2016-07-05阅读量4760

疾病指南 | 2011原发性...

病请描述: 注:本指南由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定。 来源:中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年3月第4卷第1期 一、概述 (一)定义和分类 骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以骨量低下,骨微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,骨强度反映骨骼的两个主要方面,即骨矿密度和骨质量。 骨质疏松症可发生于不同性别和年龄,但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性2大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3类。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5~10年内;老年骨质疏松症一般指老年人70岁后发生的骨质疏松;继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和(或)药物导致的骨质疏松;而特发性骨质疏松主要发生在青少年,病因尚不明。本指南仅涉及原发性骨质疏松症。 (二)流行病学 骨质疏松症是一种退化性疾病,随年龄增长,患病风险增加。随着人类寿命延长和老龄化社会的到来,骨质疏松症已成为人类的重要健康问题。目前,我国60岁以上老龄人口估计有1.73亿,是世界上老年人口绝对数量最多的国家。2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示,50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%,男性为14.4%。60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高,女性尤为突出。按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症,约2亿1千万人存在低骨量。北京等地区基于影象学的流行病学调查显示,50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%,相当于每7名50岁以上妇女中就有一位发生过脊椎骨折。近年来,我国髋部骨折的发生率也有明显上升趋势,北京市髋部骨折发生率研究表明,用同样的美国人口作标化后1990~1992年间,北京市50岁以上的髋部骨折率在男性为83/10万,女性为80/10万;而在2002~2006年间,此发生率分别增长为男性129/10万和女性229/10万。10年间,北京市50岁以上的髋部骨折率在男性和女性分别增加了42%和110%。预计未来几十年中国人髋部骨折率还会明显增长。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和,男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌。 骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折),即在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折的常见部位是脊椎、髋部和前臂远端。骨质疏松性骨折的危害很大,导致病残率和死亡率的增加。如发生髋部骨折后1年之内,死于各种合并症者达20%,而存活者中约50%致残,生活不能自理,生命质量明显下降。而且,骨质疏松症及骨质疏松性骨折的治疗和护理,需要投入巨大的人力和物力,费用高昂,造成沉重的家庭、社会和经济负担。 值得强调的是骨质疏松性骨折是可防、可治的。尽早预防可以避免骨质疏松及其骨折。即使发生过骨折,只要采用适当合理的治疗仍可有效降低再次骨折的风险。因此普及骨质疏松知识,做到早期诊断、及时预测骨折风险并采用规范的防治措施是十分重要的。 二、临床表现 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的症状,往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松。 (一)疼痛 患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,严重时翻身、起坐及行走有困难。 (二)脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背,脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形,影响心肺功能;腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构,导致便秘,腹痛,腹胀,食欲减低和过早饱胀感等。 (三)骨折 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折,如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎,髋部,桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后,再次发生骨折的风险明显增加。 三、骨质疏松危险因素及风险评估 (一)骨质疏松的危险因素 1. 固有因素 人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。 2. 非固有因素 低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏(光照少或摄人少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(参考附件二)。 (二)骨质疏松的风险评估 骨质疏松症是多因素疾病,而且每个人的易感性不同,因此对个体进行骨质疏松风险评估能为尽早采取合适的防治措施提供帮助。临床上评估骨质疏松风险的方法较多,这里推荐2种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为初筛工具: 1. 国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题 (1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼? (2)您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况? (3)您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗? (4)您身高是否比年轻时降低了(超过3cm)? (5)您经常大量饮酒吗? (6)您每天吸烟超过20支吗? (7)您经常患腹泻吗?(由于消化道疾病或者肠炎而引起) (8)女士回答:您是否在45岁之前就绝经了? (9)女士回答:您是否曾经有过连续12个月以上没有月经(除了怀孕期间)? (10)男士回答:您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? 只要其中有一题回答结果为“是”,即为阳性。 2. 亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Serf-assessment Tool for Asians, OSTA) 此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究,收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定,从中筛选出11个与骨密度具有显著相关的风险因素,再经多变量回归模型分析,得出能最好体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标,即年龄和体重。OSTA指数计算方法是: (体重-年龄)×0.2,结果评定如下: 也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估。 (三)骨质疏松性骨折的风险预测 世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具(FRAX®)可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率。目前骨折风险预测简易工具FRAX®可以通过以下网址获得: http://www.shef.ac.uk/FRAX/ 1. FRAX的应用方法 该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素。在没有股骨颈骨密度时可以由全髋部骨密度取代,然而,在这种计算方法中,不建议使用非髋部部位的骨密度。在没有骨密度测定条件时,FRAX®也提供了仅用体重指数(BMI)和临床危险因素进行评估的计算方法。 在 FRAX®中明确的骨折常见危险因素是: — 年龄:骨折风险随年龄增加而增加 — 性别 — 低骨密度 — 低体重指数:≤19kg/m2 — 既往脆性骨折史,尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史 — 父母髋骨骨折 — 接受糖皮质激素治疗:任何剂量,口服3个月或更长时间 — 抽烟 — 过量饮酒 — 合并其他引起继发性骨质疏松的疾病 — 类风湿性关节炎 由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究,所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。临床上可参考其他国家的资料,如美国指南中提到险因素进行评估的计算方法。FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时,视为骨质疏松性骨折高危患者,而欧洲一些国家的治疗阈值髋性别部骨折概率≥5%。我们在应用中可以根据个人情低骨密度况酌情决定。 2. FRAX应用中的问题与局限 (1)应用人群 不适用人群:临床上已诊断了骨质疏松,即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折,本应及时开始治疗,不必再用FRAX评估。 适用人群:没有发生过骨折又有低骨量的人群(T值>-2.5),因临床难以做出治疗决策,使用FRAX工具,可以方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险,为制定治疗策略提供依据。适用人群为40~90岁男女,<40岁和>90岁的个体可分别按40岁或90岁计算。 (2)地区、人种差异问题 FRAX中骨折相关危险因素的确定基于来自全球包括北美、欧洲、亚洲、澳洲等多个独立的大样本的前瞻性人群研究的原始资料和大样本荟萃分析,因此是有共性的。但FRAX的计算模型中还需要相应国家人群的骨折发生率和人群死亡率的流行病学资料。由于我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏,在中国人的FRAX工具只能借用中国人局部地区的流行病学资料,在普遍应用时可能会有小的偏差,但这种偏差不会很大。世界卫生组织甚至建议那些尚没有本国资料的国家可使用与自己国家最接近的FRAX计算工具,同样有很好的参考价值。 (3)骨折相关的其他因素 除了在FRAX中涉及的骨折危险因素外,还有一些其他因素也与骨折关系密切。比如,大多数老年人的骨折发生在跌倒后,所以跌倒是发生骨折的重要危险因素,但在FRAX计算中没有包括跌倒。有两个理由,其一是用来开发这一工具的队列研究数据对跌倒的报告形式不一致,难以标准化;其二,药物的干预没有明确的证据表明可以减少跌倒患者的骨折危险性。但实际中,避免跌倒的确是预防骨折的有效措施。 (4)跌倒及其危险因素 1. 环境因素,如: — 光线暗路上障碍物 — 地毯松动 — 卫生间缺乏扶手 — 路面滑 2. 健康因素,如: — 年龄 — 女性 — 心律失常 — 视力差 — 应急性尿失禁 — 以往跌倒史 — 直立性低血压 — 行动障碍 — 药物(如睡眠要、抗惊厥药及影响精神药物等) — 久坐、缺乏运动 — 抑郁症 — 精神和认知能力疾患 — 焦急和易冲动 — 维生素D不足 [ 血25OHD<30ng/mL(<75nmol/L)] — 营养不良 3. 神经肌肉因素,如: — 平衡功能差 — 肌肉无力 — 驼背 — 感觉迟钝 4.恐惧跌倒 四、诊断与鉴别诊断 临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面:确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病。 (一)骨质疏松的诊断 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段,因此,骨密度或骨矿含量测定是骨质疏松症临床诊断以及评估疾病程度的客观的量化指标。 1. 脆性骨折 指非外伤或轻微外伤发生的骨折,这是骨强度下降的明确体现,故也是骨质疏松症的最终结果及合并症。发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 2.诊断标准(基于骨密度测定) 骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关,而骨强度是由骨密度和骨质量所决定。骨密度约反映骨强度的70%,若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法,临床上采用骨密度(BMD)测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度是指单位体积(体积密度)或者是单位面积(面积密度)的骨量,二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度及骨测量的方法也较多,不同方法在骨质疏松症的诊断、疗效的监测以及骨折危险性的评估作用也有所不同。临床应用的有双能X线吸收测定法(DXA)、外周双能X线吸收测定法(pDXA)、以及定量计算机断层照相术(QCT)。其中DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。(参考附件一) 【基于骨密度测定的诊断标准】 建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定: 骨密度值低于同性别、同种族正常成人的骨峰值不足1个标准差属正常;降低1~2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少);降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。骨密度通常用T-Score(T值)表示,T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。 T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性,其骨密度水平建议用Z值表示: Z值=(测定值一同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差 【测定骨密度的临床指征】 符合以下任何一条建议行骨密度测定: — 女性65岁以上和男性70岁以上,无论是否有其他骨质疏松危险因素; — 女性65岁以下和男性70岁以下,有一个或多个骨质疏松危险因素; — 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人; — 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人; — X线摄片已有骨质疏松改变者; — 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者; — 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史(参考附件二); — IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性; — OSTA结果 ≤ -1 (二)骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查 1. 骨质疏松的鉴别诊断 骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前,一定要重视排除其他影响骨代谢的疾病,以免发生漏诊或误诊。需要鉴别的疾病如:影响骨代谢的内分泌疾病(性腺、肾上腺、甲状膀腺及甲状腺疾病等),类风湿性关节炎等免疫性疾病,影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病,多发性骨髓瘤等恶性疾病,长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物,以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等(参考附件二)。 2. 基本检查项目 为帮助进行鉴别诊断,对已诊断和临床怀疑骨质疏松的患者至少应做以下几项基本检查: (1)骨骼X线片:关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系 (2)实验室检查:     血、尿常规;     肝、肾功能;     钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。 原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围,当有骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高。如以上检查发现异常,需要进一步检查或转至相关专科做进一步鉴别诊断。 3. 酌情检查项目 为进一步鉴别诊断的需要,可酌情选择性地进行以下检查,如:血沉、性腺激素、25OHD、1,25(OH)D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。 4. 骨转换生化标志物 骨转换生化标志物(biochemical markers of-bone turnover),就是骨组织本身的代谢(分解与合成)产物,简称骨标志物(bone markers)。骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物,前者代表成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物,后者代表破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物,特别是骨基质降解产物。在正常人不同年龄段,以及各种代谢性骨病时,骨转换标志物在血循环或尿液中的水平会发生不同程度的变化,代表了全身骨骼的动态状况。这些指标的测定有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等。有条件的单位可选择性做骨转换生化标志物以指导临床决策。 在以上诸多指标中,国际骨质疏松基金会(IOF)推荐Ⅰ型原胶原N-端前肽(PINP)和血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽(S-CTX)是敏感性相对较好的2个骨转换生化标志物。 (三)骨质疏松诊断流程 五、预防及治疗 一旦发生骨质疏松性骨折,生活质量下降,出现各种合并症,可致残或致死,因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。骨质疏松症初级预防指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者,应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折;骨质疏松症的二级预防指已有骨质疏松症,T值≤-2.5或已发生过脆性骨折,其预防和治疗的最终目的是避免发生骨折或再次骨折。 骨质疏松症的预防和治疗策略较完整的内容包括基础措施、药物干预及康复治疗。 (一)基础措施 “基础”是重要的、不可缺少的。但“基础”并不是“全部”和“唯一”。“基础措施”的适用范围包括: — 骨质疏松症初级预防和二级预防 — 骨质疏松症药物治疗和康复治疗期间 【基础措施】的内容包括 1. 调整生活方式 (1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 (2)适当户外活动和日照,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。 (3)避免嗜烟、酗酒,慎用影响骨代谢的药物。 (4)采取防止跌倒的各种措施,注意是否有增加跌倒危险的疾病和药。 (5)加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。 2. 骨健康基本补充剂 (1)钙剂:我国营养学会制定成人每日钙摄人推荐量800 mg(元素钙)是获得理想骨峰值,维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后妇女和老年人每日钙摄人推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg,故平均每日应补充的元素钙量为500~600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失,改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时,应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性,高钙血症时应该避免使用钙剂。此外,应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。 (2)维生素D:促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进增加骨吸收,从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位(5μg)/d,老年人因缺乏日照以及摄人和吸收障碍常有维生素D缺乏,故推荐剂量为400~800 IU(10~20μg)/d。维生素D用于治疗骨质疏松症时,剂量可为800~1200 IU,还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院酌情检测患者血清25OHD浓度,以了解患者维生素D的营养状态,适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL(75nmol/L)以降低跌倒和骨折风险。此外,临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。 (二)药物干预 【药物干预的适应症】 具备以下情况之一者,需考虑药物治疗: (1)确诊骨质疏松症患者(骨密度:T≤2.5),无论是否有过骨折; (2)骨量低下患者(骨密度:-2.5<T值≤1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素,无论是否有过骨折; (3)无骨密度测定条件时,具备以下情况之一者,也需考虑药物治疗: — 已发生过脆性骨折 — OSTA筛查为“高风险” — FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%(暂借用国外的治疗阈值,目前还没有中国人的治疗阈值) 【抗骨质疏松药物】 抗骨质疏松药物有多种,其主要作用机制也有所不同。或以抑制骨吸收为主、或以促进骨形成为主,也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质疏松药物的疗效判断应当包括是否能提高骨量和骨质量,最终降低骨折风险。现对国内已批准上市的抗骨质疏松药物的规范应用做如下阐述(按药物名称英文字母顺序排列): 1. 双膦酸盐类(Bisphosphonates) 双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物,其特征为含有P-C-P基团。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合,特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能,从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大,因此临床上不同双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。 (1)阿仑膦酸钠 (2)依替膦酸钠 (3)伊班膦酸钠 (4)利噻膦酸钠 (5)唑来膦酸注射液 【关于双膦酸盐类药物安全性的关注】 双膦酸盐类药物总体安全性较好,但以下几点应特别关注: — 口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应,包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。故除严格按服药说明书服用外,有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。 — 静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应,多在用药3天后明显缓解,症状明显者可用非甾体抗炎药或普通解热止痛药对症治疗。 — 用药前检查肾功能:进入血中的约60%以原形从肾脏排泄,对于肾功能异常的患者,应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物,每次给药前应检测患者肾功能,肌酐清除率<35mL/min的患者不用此类药物。静脉输注时间不应少于15min,液体不应少于250mL。 — 关于下颌骨坏死:双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见。绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐以后,以及存在严重口腔健康问题的患者,如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物。(如正在服用者可停药半年以后或骨吸收生化标志物达到正常水平才施行手术,而且手术后至少停用双膦酸盐3个月。) — 关于心房纤颤:目前没有大样本的临床研究表明心房纤颤与双膦酸盐治疗有直接的相关关系。 — 关于非典型性骨折:虽有关于长期应用双膦酸盐类药物发生非典型性骨折的少数报道,但其确切原因尚不清楚,与双膦酸盐类药物的关系并不确定。为提高应用双膦酸盐类药物的安全性,需要长期使用者应定期进行评估。 2. 降钙素类(Calcitonin) 降钙素是一种钙调节激素,能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量,从而阻止骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛,对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效,因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。目前应用于临床的降钙素类制剂有2种:鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。 (1)鲑鱼降钙素 (2)鳗鱼降钙素 【关于降钙素类药物安全性的关注】 应用降钙素,总体安全性良好,少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应,偶有过敏现象,可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定。 3. 雌激素类(Estrogen) 雌激素类药物能抑制骨转换,阻止骨丢失。临床研究已证明激素疗法(HT),包括雌激素补充疗法(ET)和雌、孕激素补充疗法(EPT)能阻止骨丢失,降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折的发生风险,是防治绝经后骨质疏松的有效措施。在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。 【关于激素治疗安全性的关注】 绝经妇女正确使用激素治疗,总体是安全的,以下几点为人们特别关注的问题: — 激素治疗与子宫内膜癌:曾经对有子宫的妇女长期只补充雌激素,确实增加子宫内膜癌的风险。自20世纪70年代以来,对有子宫的妇女补充雌激素的同时也适当补充孕激素,子宫内膜癌的风险不再增加。这一结论已有大量高级别的临床证据支持,是无需争论的事实。 — 激素治疗与乳腺癌:国际绝经学会关于绝经后妇女激素治疗的最新推荐中指出:关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论,而且应当放心的是其可能的风险不大,小于每年1/1000。激素治疗中雌激素的不同剂量和制剂、孕激素、雄激素以及不同给药途径和乳腺癌的关系都需要更多的研究来探索。乳腺癌仍是激素治疗的禁忌证。 — 激素治疗与心血管病风险:激素治疗不用于心血管病的预防。没有心血管病危险因素的妇女,60岁以前开始激素治疗,可能对其心血管有一定的保护作用;已经有血管的损害,或60岁以后再开始激素治疗,则没有这种保护作用了。 — 激素治疗与血栓:激素治疗轻度增加血栓风险。血栓是激素治疗的禁忌证。非口服雌激素因没有肝脏的首过效应,可能这种担心更小,需要更多的临床研究证实。 — 激素治疗与体重增加:雌激素非同化激素,虽然大剂量时会有水钠潴留而体重增加。绝经后激素治疗中使用的低剂量一般不会出现水钠潴留。相反,多数有安慰剂对照的临床试验显示,研究后激素治疗和安慰剂二组妇女的体重均有增加,而安慰剂组妇女体重增加更明显。 总之实施激素治疗要进行利与弊的全面评估,治疗前必须评估患者是否有明确的治疗适应证,排除禁忌证。这是保证治疗利大于弊的基础。医生要与患者讨论可能的获益和风险,取得患者的知情同意,治疗前要询问病史和全面体检,特别是子宫和乳腺的检查。建议激素补充治疗遵循以下原则: (1)明确的适应证和禁忌证(保证利>弊的基础) (2)绝经早期开始用(<60岁),收益更大风险更小 (3)应用最低有效剂量 (4)治疗方案个体化 (5)局部问题局部治疗 (6)坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫) (7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估 4. 甲状旁腺激素(PTH) PTH是当前促进骨形成药物的代表性药物:小剂量 rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用。 【关于甲状旁腺激素治疗安全性的关注】 患者对rhPTH(1-34)治疗的总体耐受性较好,部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告,rhPTH(1-34)可能增加成骨肉瘤的风险,因此对于合并Paget’s病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者,应避免使用rhPTH(1-34)。 5.选择性雌激素受体调节剂类(SERMs) SERMs不是雌激素,其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官,与不同形式的雌激素受体结合后,发生不同的生物效应。如已在国内外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合,表现出类雌激素的活性,抑制骨吸收,而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素的活性,因而不刺激乳腺和子宫。 【关于雷洛昔芬药物安全性的关注】 雷洛昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性,国内尚未发现类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。 6. 锶盐 锶(Strontium)是人体必需的微量元素之一,参与人体许多生理功能和生化效应。锶的化学结构与钙和镁相似,在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶(Strontium Ranelate),是新一代抗骨质疏松药物。 【关于雷奈酸锶药物安全性的关注】 雷奈酸锶药物总体安全性良好。常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹,一般在治疗初始时发生,程度较轻,多为暂时性,可耐受。有极少对该药发生超敏反应的报告,多在用药3~6周出现。临床上发现服药后出现皮疹的情况应尽快停药,密切观察并及时处理,必要时给予糖皮质激素治疗。具有高静脉血栓(VTE)风险的患者,包括既往有VTE病史的患者,应慎用雷奈酸锶。 7. 活性维生素D及其类似物 包括1,25双羟维生素D3(骨化三醇)和1α羟基维生素D3(α-骨化醇)。前者因不再需要经过肝脏和肾脏羟化酶羟化就有活性效应,故得名为活性维生素D。而1α羟基维生素D3则需要经25羟化酶羟化为1,25双羟维生素D3后才具活性效应。所以,活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能不健全以及1α羟化酶缺乏的患者。 (1)1,25双羟维生素 D3 (骨化三醇) (2)1α羟基维生素D3(α-骨化醇) 【关于活性维生素D类药物安全性的关注】 治疗骨质疏松症时应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时,可与其他抗骨质疏松药物联合应用。 8. 维生素K2(四烯甲萘醌) 四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物,是γ-羧化酶的辅酶,在γ-羧基谷氨酸的形成过程中起着重要的作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的。动物试验和临床试验显示四烯甲萘醌可以促进骨形成,并有一定抑制骨吸收的作用。 9. 植物雌激素 尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。 10.中药 国内已有数种经SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药。多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。中药关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏,长期疗效和安全性需进一步研究。 (三)抗骨质疏松药物临床关注问题 1. 关于联合用药 抗骨质疏松药物的的联合应用较为复杂,要考虑到药物间的相互影响,目前尚需要大样本、长时间的临床研究来明确。目前已有的骨质疏松联合治疗方案,大多以骨密度变化为终点,其对抗骨折疗效的影响,尚有待于进一步研究。总体来说,联合使用骨质疏松症治疗药物,应评价潜在的不良反应和治疗获益,此外,还应充分考虑药物经济学的影响。联合应用方案有二种形式,即同时联合方案及序贯联合方案。根据药物作用机制和各种药物特点,对联合用药暂提出以下建议: (1)同时联合方案 — 钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物,可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。 — 通常情况下,对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂,不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。 — 有研究显示,同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂,不能取得加倍的疗效。 (2)序贯联合方案 尚无明确的证据指出各种抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌。可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂,能较好维持疗效,临床上是可行的。 2. 关于疗效监测 治疗过程中,应注意观察患者的依从性,良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效。每6~12个月系统地观察中轴骨骨密度的变化,有助于评价药物的疗效。在判断药效时,应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值(1east significant change,LSC),如何评价和计算LSC,可以参考国际临床骨密度测量协会的网站(www. ISCD. org)。 注意外周双能X线骨密度测量(pDXA)和定量骨超声(QUS)等评价外周骨骼骨密度或骨质量的方法,不能反映脊柱及髋部对于药物治疗的反应,因此不适于监测药物的疗效。 骨转换生化标志物可以在药物治疗后1~6个月发生明显变化,通过测量其变化情况,可以了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果,因此,骨转换生化标志物常常被用作大样本临床研究的观察终点之一。有利于预测疗效、增加药物治疗的依从性。但由于骨转换生化标志物可能存在变异、不同测量方法问的结果也有差别,因此对于评价患者个体的疗效,需要充分考虑到骨密度最小有意义的变化值(LSC),同时也要尽可能采用相同的采血时间和测量方法。 (四)康复治疗 许多基础研究和临床研究证明,运动是保证骨骼健康的成功措施之一,不同时期运动对骨骼的作用不同,儿童期增加骨量,成人期获得骨量并保存骨量,老年期保存骨量减少骨丢失。针对骨质疏松症制定的以运动疗法为主的康复治疗方案已被大力推广。运动可以从两个方面预防脆性骨折:提高骨密度和预防跌倒。 康复治疗建议: 1. 运动原则 — 个体原则:由于个体的生理状态和运动机能差异,选择适合自己的运动方式。 — 评定原则:每个体在选择运动方式时应进行生理状态包括营养、脏器功能等方面的评估。实际生活能力评定包括独立生活能力、生活质量等。环境评定包括居住环境、居住区的地理状况等。 — 产生骨效应的原则:负重 、抗阻、超负荷和累积的运动可以产生骨效应,抗阻运动具有部位的特异性,即承受应力的骨骼局部骨量增加。 2. 运动方式 负重运动,抗阻运动。例如:快步走,哑铃操,举重,划船运动,蹬踏运动等。 3. 运动频率和强度 目前针对于骨质疏松的运动频率和强度还未达成共识,众多的基础研究和临床研究建议高强度低重复的运动可以提高效应骨的骨量,建议:负重运动每周4~5次,抗阻运动每周2~3次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感,休息后次日这种感觉消失为宜。四肢瘫、截瘫和偏瘫的患者,由于神经的损伤和肌肉的失用容易发生继发性骨质疏松,这些患者应增加未瘫痪肢体的抗阻运动以及负重站立和功能性电刺激。 《附件一》骨密度及骨测量方法 骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关,而骨强度是由骨密度和骨质量所决定。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法,临床上采用骨密度(BMD)测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度是指单位体积(体积密度)或者是单位面积(面积密度)的骨量,二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度约反映骨强度的70%,若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。骨密度及骨测量的方法也较多,不同方法在骨质疏松症的诊断、疗效的监测以及骨折危险性的评估作用也有所不同。 (一)骨密度测定方法 骨密度测定方法有多种,双能X线吸收测定法(DXA)、外周双能X线吸收测定术(pDXA)、以及定量计算机断层照相术(QCT)。其中DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。 【双能X线吸收法】 主要测量中轴骨骼部位(脊柱和髋部)以及全身骨密度。外周双能X线吸收测定术(pDXA)主要测定外周骨骼部位(前臂,足跟,手指)等。尽管测量值可用来评估特定部位及发生骨折的总体风险,但是用双能X线吸收法测量髋部仍是预测未来髋部骨折风险的最好指标。值得注意的是DXA骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差,也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。因此,应用DXA测定骨密度要严格按照质量控制要求(参考国际临床骨密度学会ISCD的共识意见)。由于是二维扫描,因此BMD是面积密度(g/cm2)而不是真正的体积密度(g/cm3)。计算体积BMD受骨骼大小影响。例如大骨骼个体其面积骨密度值高于体积骨密度值(欧洲指南)。临床上推荐测量的部位是腰椎1-4、总髋部和股骨颈,诊断时要结合临床情况进行分析。 【诊断标准】 建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定: 骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常;降低1~2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少);降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松(资料来源:WHO:Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis,1998,Geneva)。现在也通常用T-Score(T值)表示,即T值≥-1.0为正常,-2.5<T值<-1.0为骨量减少,T值≤-2.5为骨质疏松。 【定量CT】 定量CT(Quantitative Computed tomography)可分别测量松质骨和/或皮质骨的密度,进而可避免因脊椎退行性改变对骨矿测量的影响。因松质骨代谢转化明显高于皮质骨,故QCT可适用于效疗或随访的监测观察。目前,QCT的常规测量部位是腰椎椎体;也可根据具体情况在进行测量腰椎椎体骨密度的同时,并依据脊椎侧位定位像进行胸腰椎体骨折有无及椎体骨折程度的形态评估。外周的QCT(pQCT)可以测量前臂或者胫骨。QCT和pQCT测量的主要局限性是X线辐射剂量和检查费用相对较高,也尚未见QCT对骨质疏松症的统一诊断标准;QCT测量的质控仍有待完善。 其他应用CT原理进行测量的方法,如体积(volumetric)QCT测量、微CT(Micro-CT)等尚未广泛应用于临床,Micro-CT更多用于研究观察骨的微结构。 (二)其他骨测量方法 【定量超声测定法(Qus)】 超声骨测量(QUS)优越性主要在于:无放射性、可提供骨量以外骨的结构信息、价格低廉和易于携带。QUS检查对预测骨折风险性有参考价值。因该设备经济、方便,更适合用于人群筛查和基层使用。又因其无放射性,还适用于孕妇和儿童。目前QUS测量仪的种类较多,不同仪器测量的部位也不尽相同,最常见的测量部位是跟骨,其它测量部位包括胫骨和指骨等。目前QUS正常人数据库有限、且尚未见统一的诊断标准,又因超声测量的精确性等质控因素,对监测药物治疗反应的价值有待进一步探讨。 【X线摄片法】 依据X线平片定量诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低,因X线影像表现骨质疏松时,其骨量丢失可达30%以上,故X线对早期诊断的意义不大。但在无任何骨密度和骨测量方法的情况下,X线平片也应视为一种有帮助的评估手段。X线平片可观察骨组织的形态结构,是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法。尤其是椎体骨折是骨质疏松性骨折的最常见部位,但常缺乏明显临床体征,因此,脊椎侧位X线片是诊断椎体有无骨折及判定骨折程度的必要方法。X线平片也是将骨质疏松与其它骨代谢疾病及骨肿瘤进行鉴别的必要检查方法。值得指出:以上所述各种骨密度及骨测量的方法在临床应用时均应进行相应的质量控制,如对患者的随访测量应进行纵向质控测量,多中心研究应进行横向的指控测量等。 《附件二》骨质疏松症鉴别诊断常见疾病 继发性骨质疏松症的常见原因详见下表,在诊断原发性骨质疏松症前,应注意通过详细询问病史、体格检查及针对性实验室检查进行鉴别诊断。 需要鉴别的常见疾病列表如下: 《附件三》主要参考文献 [1] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 临床诊疗指南: 骨质疏松和骨矿盐疾病分册[S]. 北京: 人民卫 生出版社, 2006. 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治疗方法 | 骨质疏松症该怎...

病请描述:导语:骨质疏松症通常被称为“沉默的杀手”,大多数患者在早期没有症状,随着人体骨质的逐步流失而出现症状,晚期大多数人会出现全身关节疼痛,甚至稍有不慎受到磕碰便会骨折。而且骨质疏松症一旦发生是不可逆转的,所有的治疗和干预只能起到延缓疾病发展及预防骨折的作用。因此,骨质疏松症的预防极为重要,而对于已患有骨质疏松症的人来说,更要做到早发现、早治疗。那么,骨质疏松症该如何预防和治疗呢?  骨质疏松症的预防和治疗总结起来就是三点:  基础预防、药物治疗、运动康复  一、基础预防  骨质疏松症的基础预防主要是注意日常饮食及生活方式,并适当补充有助骨骼健康的补充剂,来达到预防、改善骨质疏松的目的。它是骨质疏松预防和治疗过程中最重要的、不可缺少的措施,但并不是“全部”和“唯一”,还需结合药物治疗和康复治疗。1.适用范围包括:  (1)骨质疏松症的初级预防(尚未患有骨质疏松症时,针对骨质疏松的危险因素采取相应措施,预防骨质疏松的发生);(2)骨质疏松症的二级预防(已患有骨质疏松症,并尽早发现,尽早采取治疗措施阻止病程进展,防止骨折等并发症的发生);(3)骨质疏松症的药物治疗和康复期间。2.内容包括:  (1)调整生活方式  ①富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食;②适当户外活动和日照,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗;③避免嗜烟、酗酒,慎用影响骨代谢的药物;④采取防止跌倒的各种措施,注意是否有增加跌倒危险的疾病和药;⑤加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。 (2)服用骨健康基本补充剂  ①钙剂:  作用:钙摄入可减缓骨的丢失,改善骨矿化。用法:我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙),是获得理想骨峰值,维护骨骼健康的适宜剂量。如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg,故平均每日应补充的元素钙量为500~600mg。注意:钙剂选择要考虑其安全性和有效性,高钙血症时应该避免使用钙剂。此外,应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。 ②维生素D:  作用:促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。用法:成年人推荐剂量为200IU(5μg)/d,老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏,故推荐剂量为400~800IU(10~20μg)/d。维生素D用于治疗骨质疏松症时,剂量可为800~1200IU,还可与其他药物联合使用。注意:使用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。二、药物治疗  1.适应证包括:  (1)确诊骨质疏松症患者(骨密度:T≤2.5),无论是否有过骨折;(2)骨量低下患者(骨密度:-2.5<T值≤1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素,无论是否有过骨折;(3)无骨密度测定条件时,具备以下情况之一者,也需考虑药物治疗:—已发生过脆性骨折—OSTA筛查为“高风险”—FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%2.抗骨质疏松药物包括:  (1)双膦酸盐类  药理作用:双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物,其特征为含有P-C-P基团。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合,特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能,从而抑制骨吸收。注意事项:口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应,包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。故除严格按服药说明书服用外,有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。(2)降钙素类  药理作用:降钙素是一种钙调节激素,能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量,从而阻止骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛,对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效,因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。注意事项:降钙素类制剂的总体安全性良好,少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应,偶有过敏现象,可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。(3)雌激素类  药理作用:雌激素类药物能抑制骨转换,阻止骨丢失。临床研究已证明激素疗法(HT),包括雌激素补充疗法(ET)和雌、孕激素补充疗法(EPT)能阻止骨丢失,降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折的发生风险,是防治绝经后骨质疏松的有效措施。在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。注意事项:激素治疗有利有弊,治疗前要进行利与弊的全面评估,保证治疗利大于弊的前提下方可进行治疗。治疗过程中还需坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。(4)甲状旁腺激素  药理作用:甲状旁腺激素是当前促进骨形成药物的代表性药物:小剂量使用有促进骨形成的作用。注意事项:患者对甲状旁腺激素治疗的总体耐受性较好,部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告,甲状旁腺激素可能增加成骨肉瘤的风险,因此对于合并Paget's病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者,应避免使用。(5)选择性雌激素受体调节剂类  药理作用:选择性雌激素受体调节剂类不是雌激素,其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官,与不同形式的雌激素受体结合后,发生不同的生物效应。临床试验表明选择性雌激素受体调节剂类的雷洛昔芬可降低骨转换至女性绝经前水平,阻止骨丢失,增加骨密度,降低发生椎体骨折的风险。降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率。注意事项:雷洛昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告该药有轻度增加静脉栓塞的危险性,国内尚未发现类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者,如长期卧床和久坐期间禁用。(6)锶盐  药理作用:锶是人体必需的微量元素之一,参与人体许多生理功能和生化效应。锶的化学结构与钙和镁相似,在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶,是新一代抗骨质疏松药物。雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞,具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用。临床研究证实应用雷奈酸锶治疗能显著提高骨密度,改善骨微结构,降低发生椎体骨折及所有非椎体骨折的风险。最长临床资料长达10年。注意事项:雷奈酸锶药物总体安全性良好。常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹,一般在治疗初始时发生,程度较轻,多为暂时性,可耐受。具有高静脉血栓(VTE)风险的患者,包括既往有VTE病史的患者,应慎用雷奈酸锶。(7)活性维生素D及其类似物  药理作用:适当剂量的活性维生素D及其类似物能促进骨形成和矿化,并抑制骨吸收。有研究表明,活性维生素D及其类似物对增加骨密度有益,能增加老年人肌肉力量和平衡能力,降低跌倒的危险,进而降低骨折风险。注意事项:治疗骨质疏松症时应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。(8)维生素K2(四烯甲萘醌)  药理作用:四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物,研究表明维生素K2能够增加骨质疏松患者的骨量,预防骨折发生的风险。注意事项:少数患者有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶暂时性轻度升高。服用华法令的患者应禁用。(9)中药  药理作用:国内已有数种经SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药。多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。注意事项:中药关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏,长期疗效和安全性需进一步研究。 三、运动康复  许多基础研究和临床研究证明,运动是保证骨骼健康的成功措施之一,不同时期运动对骨骼的作用不同:①儿童期增加骨量;②成人期获得骨量并保存骨量;③老年期保存骨量减少骨丢失。针对骨质疏松症制定的以运动疗法为主的康复治疗方案已被大力推广。运动可以从两个方面预防脆性骨折:提高骨密度和预防跌倒。   1.运动康复的建议  (1)运动原则  ①个体原则由于个体的生理状态和运动机能差异,应选择适合自己的运动方式。②评定原则每个个体在选择运动方式时应进行生理状态包括营养、脏器功能等方面的评估。实际生活能力评定包括独立生活能力、生活质量等。环境评定包括居住环境、居住区的地理状况等。③产生骨效应的原则:负重、抗阻、超负荷和累积的运动可以产生骨效应,抗阻运动具有部位的特异性,即承受应力的骨骼局部骨量增加。(2)运动方式  负重运动,抗阻运动。例如:快步走、哑铃操、举重、划船运动、蹬踏运动等。(3)运动频率和强度  目前针对于骨质疏松的运动频率和强度还未达成共识,众多的基础研究和临床研究指出高强度低重复的运动可以提高效应骨的骨量。建议:负重运动每周4~5次,抗阻运动每周2~3次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感,休息后次日这种感觉消失为宜。四肢瘫、截瘫和偏瘫的患者,由于神经的损伤和肌肉的失用容易发生继发性骨质疏松,这些患者应增加未瘫痪肢体的抗阻运动以及负重站立和功能性电刺激。小编提醒:以上这些关于骨质疏松症预防和治疗措施,仅作参考,不建议自行参照上述措施进行治疗,因为不管是基础预防、药物治疗还是运动康复,不同的患者实际治疗起来都会有所差异,都需要在专业医务人员的指导下进行。  所以,骨质疏松症究竟该如何治疗,具体还需要听从医生的建议,希望以上关于预防和治疗方法的介绍,能够帮助你理解。  *图片来自123RF正版图库

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动静脉联合治疗急性脑卒中

病请描述:        可谓世界脑卒中的重灾区,这种中老年常见病,一旦发作,若不及时救治,后果“非死即残”。   中国可谓世界脑卒中的重灾区,这种中老年常见病,一旦发作,若不及时救治,后果“非死即残”。作为九院神经内科主任,刘建仁的脑卒中救治经验丰富,他说,急性脑卒中的抢救一定要争分夺秒,如果在发病四个半小时内可以进行静脉溶栓治疗,六至八小时内可以通过动脉介入机械取栓开通血管,这是近二十年来脑卒中治疗的革命性进步。   因此,对于急性脑卒中的抢救来说,时间就是大脑和生命。目前,上海共有11家市级脑卒中中心,建立了脑卒中的防控体系,上海交通大学医学院附属第九人民医院作为市级卒中中心之一,与长宁区、嘉定区等医院形成联动机制,守护着一方市民的平安。   作为九院神经内科主任,刘建仁的脑卒中救治经验丰富,他说,“急性脑卒中的抢救一定要争分夺秒,如果在发病4.5小时内可以进行静脉溶栓治疗,6-8小时内可以通过动脉介入机械取栓开通血管,这是近20年来脑卒中治疗的革命性进步,上月公布的数个国际大型临床研究的结果进一步证实了介入方法治疗急性脑卒中的疗效和安全性。动静脉联合的脑血管再通治疗已经成为未来重症脑卒中的重要的治疗手段,但是目前人们对急性脑卒中的溶栓和动脉内介入治疗的认识还不够。九院建立了脑卒中急救通道、卓力推广和普及动静脉联合治疗方法,将和上海的兄弟医院一道推动脑卒中急救的工作的开展。” 脑卒中救治网络   神经内科是与大内科平级的二级学科,涉及很多疾病,如脑卒中、癫痫、脑炎、周围神经疾病、脑肿瘤、老年痴呆、帕金森氏病、渐冻人、神经肌肉疾病等。其中,脑卒中发病率、死亡率最高,而防治得当,效果也较明显。   脑卒中,又称脑中风,是一种突然发病的脑血液循环障碍性疾病,高发病率、高致残率以及较高的死亡率使其成为威胁人类健康的最大杀手之一。脑卒中致残率高达75%,中国每年因中风死亡120万人,排在死因的首位。   脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中,其中缺血性脑卒(有时也叫脑梗死、脑梗塞和脑栓塞)大约占所有脑卒中的80%,这是指局部脑组织因血液循环障碍,缺血、缺氧而发生的软化坏死。主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,导致局灶性急性脑供血不足而发病,或者身体其他部位的栓子通过血流进入脑循环,堵塞脑动脉。   对于脑卒中的抢救来说,时间就是生命,必须争分夺秒,这就对脑卒中的抢救流程提出了非常高的要求。   6月20日晚上10时,一位51岁的男性患者从上海嘉定区的一家医院急诊室紧急被转送到上海九院神经内科。在当地医院,这名患者被诊断为急性基底动脉闭塞,这是所有缺血性脑卒中(脑梗死)中最严重的一种,由于基底动脉的闭塞,患者的脑干发生缺血,随即出现眩晕、呕吐、偏瘫、昏迷、呼吸甚至心跳停止等现象。当地医院的医生告知患者,由于CT上显示基底动脉的高密度征,提示大动脉的血栓病情也很危重,单纯的静脉溶栓效果往往不好,更加适合动静脉联合的血管再通治疗技术,这种全天候的动静脉联合血管再通技术只有在上海九院等极少数医院开展。听了当地医生的介绍,家属决定马上送患者到上海九院脑卒中中心进行抢救。   到了九院的急诊室,绿色通道及时启动,完成了临床和实验室评估之后,九院神经科和急诊室医护人员决定对患者进行动静脉联合的血管再通治疗。首先是静脉内给予溶栓药物,在静脉使用溶栓药物的同时送DSA介入手术室进行动脉内介入开通治疗。DSA影像下发现患者的最重要的供应呼吸心跳的中枢的基底动脉发生了闭塞。医生们立即给予机械性的碎栓治疗。在30分钟后,在药物作用和机械碎栓的双重作用下,患者闭塞的重要脑动脉得到完全开通,患者的神志很快清醒,安全地转回了普通病房。次日,患者神经功能进一步明显地恢复,本来完全偏瘫的右侧肢体开始活动,现在随访近半年,恢复良好。   刘建仁说,“这一快速有效的脑卒中治疗绿色通道,得益于上海九院同嘉定区中心医院、长宁区中心医院、浦东公利医院等建立起的远程脑卒中救治网络,通过这个远程网络平台,可以实现脑卒中医生线上的技术交流、提高。也使得一些技术条件有限的医院可以在接受脑卒中患者的过程中迅速积累经验,在遇到危急情况下也可以将危重患者紧急送到脑卒中中心进行进一步救治。”   另外,值得一提的是,通过这个“远程脑卒中网络”,医生之间通过社交工具(智能手机)和微信等软件就可以实现医疗信息(文字、放射学图片或者视频)实时地沟通。刘建仁说,“CT和MRI神经放射学图片的交流与探讨,复杂病情的建议与会诊,医生间有了实时交流的可能,大大方便了医生的诊疗效率,也使得医疗资源实现更为有效的配置使用,让大小医院的医生交流沟通实现共同的进步,在此基础上又将有抢救价值的‘危重疑难患者’集中到医疗条件较为发达的大医院中。” 动脉内介入取栓   对于急性脑卒中患者的抢救来说,近20年来除了静脉溶栓治疗外没有特别的突破。而动脉内介入取栓治疗的出现,无疑给脑卒中救治带来了革命性的进步。   刘建仁说,“目前静脉溶栓治疗仍然是急性期缺血性脑卒中的一个基本的治疗方法,对于发病时间在4.5小时以内的急性脑卒中患者,通过在静脉内注射溶栓药物,可以帮助很多患者恢复。但是,静脉溶栓也有其局限性,如出血倾向的患者不适合使用,对大动脉急性闭塞的患者开通率低,而且发病时间必须是4.5小时内;而动脉溶栓或者取栓就能弥补其不足。相比之下,动脉溶栓或者取栓的血管再通率高于静脉溶栓,在静脉溶栓基础上进行动脉的溶栓是非常有利的。对于大动脉闭塞的重症脑卒中患者,这两种方法联合,加上快速的抢救流程,效果会很好。这个方法的疗效在国外已经得到证实。”   动脉介入取栓治疗究竟是怎样的?刘建仁说,所谓的动脉内介入取栓是指在现代影像技术的帮助下,利用人体天然的血管通道,微创地通过微小的导管、支架等器械,深入患者闭塞的脑动脉内进行开通的方法。动脉介入治疗通常在专用的导管室内完成,治疗过程中,医生将约0.5毫米粗细的柔软导管从患者股动脉穿刺进入,导管通过微导丝的导引进入大脑内动脉血管,通过造影剂显影找到动脉栓塞处,释放支架后进行取栓操作。一般情况下,只要在股动脉穿刺处局部麻醉即可,必要时需要全麻。   “颅内血管非常娇嫩,脑内动脉壁厚度只有0.09毫米,是心脏血管厚度的十分之一。在如此娇嫩脑动脉里进行操作,稍有不慎就会有风险。”刘建仁这样形容,“生命就在一念之间,通过现代影像技术将颅内血管部位放大数倍,医生的操作非常精细,动作要很轻柔,避免损伤脑内血管;部分患者局麻下取栓时会有一定的不适,这是正常的现象。”   神经内科医生常常反复提及这样一句话:在脑卒中患者的抢救工作中,时间就是生命。近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示:在4.5小时时间窗内,发病到治疗的时间每减少15分钟,在院死亡率降低4%,症状性出血风险降低4%,步行离院率增加3%。因此,尽可能缩短这个时间窗对于患者的治疗效果将会带来显著的改变。刘建仁说,“脑卒中患者发病后4.5小时内就要保证用上药,而这个时间内包含了就医途中、术前检查等过程中花费的时间,这就要求患者在发病之后1到2小时内就要赶往医院就医。通过动脉取栓的方法,原有基础上患者时间窗还可以延长2-3个小时,这会增加很多可以治疗的患者。” 风险和收益并存   通过动静脉联合治疗的方法,患者闭塞血管再通率大大提高,把很多病患从死亡线上救回。不过,动静脉联合方法的开展,需要建立一整套抢救体系,这是对医院管理等综合能力的考验。   九院在院领导的协调下,建立了一整套应对急性脑卒中的治疗体系,建立了24小时运行的脑卒中绿色通道,整合急诊、放射科、神经内外科、导管室等科室,制定科学的诊疗流程,由5位经验丰富的神经科主治医生在急诊轮班,确保脑卒中的患者到院后马上能够被识别出来,并在送院后一小时内进行静脉溶栓-动脉取栓治疗。   由于脑卒中的突发性,常常在半夜需要紧急为患者开展溶栓和取栓治疗。相对于以前单纯的静脉溶栓而言,动脉取栓需要120医生、急诊科医生、放射科、神经内外科、麻醉师、导管室医技护士团队的配合,医疗成本高于静脉溶栓。刘建仁说,“大家经过长期磨合,现在脑卒中患者的溶栓取栓治疗过程中已经形成了难得的默契和信任,这也极大地提高了脑卒中治疗的效率,为患者赢得了更多宝贵的时间。这种默契配合来源于医院的有效协调和医护人员的奉献精神。”   在德国和美国留学期间,刘建仁看到过很多国际知名的脑卒中中心积极进行脑卒中再通治疗,这让刘建仁觉得动静脉联合血管再通治疗是未来脑卒中治疗的发展方向。回到九院后,他便开始进行静动脉联合血管再通治疗,在上海走在前列。   任何新技术的出现,都是伴随着争议的。前一阵,介入治疗急性脑卒中的效果在医疗界仍有争议,上个月随着国际上几个重要的临床研究成果相继证明脑卒中动脉取栓治疗的有效性,让医生们更加坚定了信心,“动脉内取栓治疗术,已经被国际四个大型研究机构证实有效,国际脑卒中急救治疗指南将改写。去年一年,九院静脉溶栓数量是70例,平均是在发病三小时内用药,其中一部分是动静脉联合治疗,在上海处在前列。相比以前中国溶栓治疗率不足1%,这个数据已经相当领先了。取得的成绩也要归功于九院领导的高度重视和对各科室的全力协调。”   当然,任何治疗都是风险和收益并存的。虽然美国FDA批准静脉溶栓治疗已经20年,在国外是一种常规治疗手段,甚至不需要用药前家属和患者签字;但在中国仍然面临着推广的难度,这和医疗体系、疾病宣教等多因素相关。目前的数据显示,静脉溶栓对30%患者有明显疗效,但是仍有1.5%到5%的出血概率。这样的客观和现实的阻力打击了医生进行溶栓治疗、改善患者病情的积极性。一些医生害怕意外,干脆不做。很多患者家属也往往不理解。因此需要加强宣教和双方的沟通。   “进行脑卒中介入治疗,医生将和患者一起面对很大的风险,还要深夜加班,但是这样的辛苦是值得的,因为这对患者有利。”刘建仁认为,“经过近年来大型临床研究的证实,动静脉联合治疗对于病患而言是利大于弊的,将确实有效的方法用到患者身上,是每一个医生的责任。”   刘建仁认为,“动静脉联合治疗,不是简单的技术问题,而是责任心问题。好的医生不仅有好的技术,更应该具备医者仁心,要以救死扶伤为使命,敢于承担责任,不能因为害怕承担风险而逃避,患者家属一般都是理解医生的。”   刘建仁对于脑卒中救治体系的建立充满信心,他说,“上海的老年人多,脑卒中的发病率高,九院神经内科将在抢救危重脑血管患者中起到重要作用。随着脑卒中急救通道的建立、动静脉联合治疗方法的普及,脑卒中急救的成功率将不断得到提高。接下来还希望能研发一些新材料、新技术造福患者。目前正在进行脑卒中临床疾病变化与治疗效果的规律性研究。随着脑卒中防治网络的建成,以九院为代表的市级脑卒中中心将积极带动下级医院构筑脑卒中预防和急救体系,提高县级医院脑卒中规范化防治水平,逐渐改变医生和患者的理念,为更多患者争取有效治疗的机会。” (身体周刊记者 肖蓓 实习生 刘炜杰   发表于2014-12-13 07:50)

刘建仁 2015-03-31阅读量1.6万