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病请描述： ——阴道掉出块“核桃”大的肉，运动后加重，平躺能够回纳； ——影响到排尿排便，排尿困难，排便困难，生活影响大； ——医生说是子宫掉出来了，让把子宫切掉，我不想切怎么办？ 这是门诊中经常有患者出现的症状及问题，其实，这是女性盆底脱垂的现象，是能够治疗的，脱垂的器官也是能够让它回归正常位置的。 女性阴道“掉出块肉”切勿乱治 女性盆底脱垂的分类有：阴道前壁膨出、子宫脱垂、阴道顶端（穹隆）脱垂和阴道后壁膨出（伴有或不伴有肠疝）等等。根据现代盆底学的整体理论将女性盆腔分为前、中、后3个区域，因此盆腔脏器脱垂又被相对比较准确地分为：前盆腔缺陷所致的膀胱及阴道前壁膨出以及尿失禁；中盆腔缺陷所致的子宫脱垂以及阴道穹隆脱垂（切除子宫者）；后盆腔缺陷所致阴道后壁及直肠的膨出，可同时伴有或不伴有肠疝。这种前、中、后三腔室理论的划分有利于指导我们盆底重建手术的术式选择。 轻症患者一般无明显临床症状或不适。重症患者可自觉有阴道块状物脱出，有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息后症状可减轻，可伴有排便、排尿困难或不同程度的尿失禁。暴露在外的宫颈或阴道壁长期与衣裤摩擦，可导致局部宫颈或阴道壁出现溃疡、出血、阴道壁粘膜增生变硬失去弹性等，继发感染后还会产生脓性分泌物。像这种症状较重的患者或生活质量要求较高的轻症患者考虑手术治疗。 以器官切除来治不可取 李旭东教授提醒：不建议切除子宫，如果子宫切除后还可能会出现新的脱垂问题，叫做穹隆脱垂，想要通过切除子宫来解决脱垂问题是不可取的。我们建议进行盆底重建解决脱垂的问题，这一疗法是根据其盆底损伤和机能退化造成的盆腔脏器膨出的病因来治，盆底重建术实现修补女性盆底缺陷、结构重建和组织替代，达到恢复器官解剖位置的目的，适用于盆底器官(子宫、阴道、肠道和膀胱)脱垂需要进行手术治疗的患者，能够可以达到治愈的目的。 盆底重建操作技术的原则 1、无张力置入 2、尽量分离缺损空间使植入物覆盖范围广。 3、网带缝合在阴道近段，固定于坐骨棘附近。 4、不需修剪阴道壁，术后会回缩，保持阴道壁有一定厚度。 5、手术方式灵活多样 骨盆底前部修补；骨盆底后部修补；整体修补（伴或不伴子宫切除）。
李旭东 2024-02-04阅读量119
病请描述： 黄东航教授什么是切口疝 切口疝是指腹腔内脏自腹部手术切口突出的疝。以下腹部中线切口发生率较高。发病率通常为1％以下，但切口感染发病率可达10％。 在各种常用的腹部切口中，最常发生切口疝的是经腹直肌切口；下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多。正中切口和旁正中切口，因不损害肋间神经而发生切口疝者较少；但正中切口（尤其是上腹部）因缺乏坚强的腹肌保护和正中线血供较差而发病者可较旁正中切口为多。福建省立医院基本外科黄东航切口疝的病因 切口疝之所以多见腹部纵行切口，是因为除腹直肌外，腹壁各层肌肉及筋膜，鞘膜等组织的纤维大体上都是横形走行的，纵行切口势必切断这些纤维；在缝合这些组织时，缝线容易在纤维间滑脱；已缝合的组织又经常受到肌肉的横向索引力而容易发生伤口罗裂。此外，纵行切口虽不致切断强有力的腹直肌，但因肋间神经可被切断，其强度可能因此而降低。除上述解剖因素外，最主要的是切口感染所致腹壁组织破坏（由此引起的腹部切口疝占全部病例的50％左右）。其它如留置引流物过久，切口过长以至切断肋间神经过多，腹壁切口缝合不严密，手术中因麻醉效果不佳，缝合时强行拉拢创缘而致组织撕裂等情况均可导致切口疝的发生。手术后腹部明显胀气或肺部并发症导致剧烈咳嗽而致腹内压骤增，也可使切口内层撕裂而发生切口疝。此外，创口愈合不良也是个重要因素，如年迈、营养差、腹肌萎缩、肥胖等。 切口疝的症状腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处有肿块出现。肿块通常在站立位或用力时更为明显平卧休息则缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感。伴食欲减退、恶心，便秘等。检查时可见切口疤痕处肿块，小者直径数厘米，大者可达10～20cm甚至更大。有时疝内容可达皮下，此时常可见到肠型或蠕动波，扪摸则可感到肠管的咕噜声。肿块复位后，多数可扪到腹肌裂开所形成的疝环边缘。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。切口疝的鉴别诊断切口疝主要应与腹壁膨出症鉴别，主要区别在于：切口疝为腹壁缺损；腹壁膨出症腹壁并无缺损，而是薄弱，多由腹壁肋间神经损伤引起。触诊切口疝多可触及明确的疝环；而腹壁膨出症虽有局部膨隆，但无边缘清楚的肿块，也无明确疝环可扪及。B超、CT等检查有助二者的鉴别。切口疝的治疗主要为手术治疗，仅在年迈体弱，不能耐受手术或者顽固性咳嗽不能控制者可使用弹性绷带包扎。手术原则包括：①切除切口疤痕；②显露疝环后，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织；③回纳疝内容物后，在无张力的条件下拉拢疝环边缘，逐层细致地缝合健康的各层腹壁组织，必要时可用重叠缝合法加强之。以上要求对于较小的切口疝是容易做到的。对于较大的切口疝，因为腹壁组织萎缩的范围过大，要求在无张力前提下拉拢健康组织有一定困难，则需内置补片填补缺损，才能获得满意的修补。如在张力较大的情况下强行拉拢，即使勉强缝合，终究难免复发。补片放置可以采用开放手术，也可以采用腔镜手术，或腔镜与开放相结合的方法（又叫杂交手术）。切口疝杂交手术的方法与技巧一、概述：杂交技术(hybridtechnique)是指有序、有计划地将腹腔镜技术与开放手术相结合，发挥各自优势，从而提高手术效率和疗效的方法。手术步骤主要分为:(1)分离黏连，暴露疝环和锚定区;(2)补片固定。二、方法术前进行体表疝环缺损标记并测量疝环大小，结合术前CT检查选用补片规格。所有术式均采用全身麻醉，仰卧位。根据患者不同适应证，各自按下面2种杂交技术方式行切口疝修补。1．腹腔镜手术→开放手术→腹腔镜手术:(1)行腹腔镜探查。戳孔远离疝环10 cm以上，首个10 mm戳孔多选择左上腹，充气下或直视下切开，切开皮肤皮下，撑开肌层，置入戳卡，注意避免腹壁可能粘连肠管而造成的损伤，充气维持气腹压力在1.6kPa。进镜探查腹腔，第2、3个戳孔位置根据腹腔内粘连情况，远离疝环边缘放置，一般位于腋前线、腋中线上，注意在腹腔镜视野下引导放置。一般选择1个10 mm troca，2个5 mm troca，粘连严重或疝较大操作困难时，可在对侧增加第4个10 mm trocar。腹腔镜下分离腹腔内黏连，完整暴露疝环，回纳疝内容物。如腹腔内黏连严重，不必强行在腹腔镜下完全分离。(2)行开放手术。一般在疝囊正中心薄弱处打开4～6 cm小切口，沿原手术瘢痕切开皮肤皮下及疝囊，切口大小只需能暴露疝环及分离黏连即可，不需完全切开原切口。切除多余疝囊及瘢痕组织，分离腹腔镜下不便于分离的致密黏连，仔细止血，防止肠管损伤。仔细分离出疝环边缘和补片锚定区。补片从开放切口处直接置入，在开放视野下间断缝合疝环与补片，缩小中线的疝缺损并对补片进行了内圈的初步固定。(3)再次建立气腹，气腹压维持在1.2kPa即可。在腔镜下观察补片的平整性，确保补片覆盖疝环边缘5cm以上，用螺旋钉将补片钉于疝环外圈的腹壁。螺旋钉距在1．5cm。加外圈6～8针全层悬吊固定。检查腹腔无活动性出血点及脏器损伤后，解除气腹，缝合各切口，可腹腔放置引流管1～3d。2．开放手术→腹腔镜手术:术前估计腹腔黏连严重的患者先行开放手术，直视下分离黏连，放置防黏连补片后转为腔镜下补片固定，省去腹腔镜探查步骤。三、杂交手术的优点切口疝的完全腹腔镜手术对术者技术要求较高，特别是复发、巨大或粘连致密的切口疝。开放小切口协助分离致密粘连，可避免肠损伤，疝环中线关闭更方便、快速。杂交手术降低了完全腹腔镜下分离粘连和缝合中线的难度。杂交手术的总并发症率，特别是复发或膨出等重要并发症要少于腹腔镜手术。切除多余疝囊、瘢痕组织，不但能恢复病人的腹部外形，且具有美观优势，还可减少术后浆液肿和腹腔内感染的发生。腹腔镜观察可避免单纯开放手术易遗漏隐匿疝的缺陷，也有利于补片的牢靠固定、展平。四、先开放手术还是先腔镜手术用开放的方法分离黏连，在直视下结合手的触感，可轻松将疝环周围的黏连松解，大大减少肠管损伤的概率。而且先行开放手术，便于腹腔镜trocar的设置，也减少了患者气腹时间，利于麻醉。但开放方法在分离远离疝环周围的深部粘连时，存在暴露困难，操作不便的问题，这时在腹腔镜下进行分离反而更有优势。对大多数腹腔内黏连并不是非常严重的患者，优先进行腹腔镜探查，良好的视野可更为全面的评估腹壁疝缺损的大小，是否有隐匿切口疝，也便于切口大小和补片的选择。是否选择优先腹腔镜探查，主要取决于术前判断腹腔黏连的情况。肿瘤术后的切口疝，腹腔黏连轻；而炎性疾病或合并术后伤口感染的患者疝环周围黏连往往较重。体检时，将患者松弛的腹壁和突出的疝囊抓起，用指尖触摸疝环，如果疝环周围空虚，也往往提示黏连并不严重。对腹腔粘连轻的患者，腹腔镜可以轻松地完成粘连的分离，开放手术只是为了进行腹壁的整形和缩小疝环，显著缩小手术切口和创伤，因此，推荐先行腹腔镜探查。术前估计腹腔黏连严重的患者则宜先行开放手术。四、注意事项1.腹腔镜trocar的设置需要注意尽量远离锚定区，以便于操作。同时注意避免损伤腹壁下血管导致出血。2.需要特别注意的是在切口疝修补术中，热损伤导致的迟发性肠穿孔比较常见，因此，对于致密的黏连，应避免电刀接触肠壁而用剪刀锐性分离，或牺牲部分腹直肌后鞘以避免损伤肠管。3.补片固定，一般分为开放下的初步固定和腹腔镜下的进一步锚定。初步固定的第一步是要精确定位疝缺损的中线长轴以及长径横径，以选择相应的防黏连补片。在补片和对应的腹壁上做好标记，沿着补片长轴在头侧尾侧各缝1针，并在对应腹壁标记处用钩针将其从腹腔内拉出，这样补片的长轴就固定好了。由于疝缺损巨大，开放手术只能缩小疝缺损而难以关闭，因此初步固定时，术者应尽量将疝环两侧肌腱组织靠拢，并与补片缝合密切固定。腹腔镜下进一步锚定补片，其目的是让补片更加的贴合腹壁，同时保证补片的边缘超过疝环缺损至少5cm。4.对于下腹部的切口疝，尤其是耻骨上疝，补片一定要插入到耻骨联合的后方至少4cm，以避免膀胱疝出。因此，分离间隙时需要像做TAPP手术一样，将腹膜切开，将膀胱游离下来，然后将补片插入到耻骨联合和膀胱之间，然后将补片间断固定于耻骨梳韧带。
黄东航 2018-07-05阅读量8225
病请描述： 分娩后的坐月子期间，新妈妈要特别关注子宫与盆底肌恢复的状况是否正常，并且要做好日常护理的工作。很多妈妈问我，产后子宫与盆底肌需要多久恢复？如何判断子宫与盆底肌恢复的情况？尿失禁、性功能障碍等常见问题应该怎么办？下面我就来说一说。 Q1：产后子宫恢复需要注意什么？ 子宫在胎盘娩出后逐渐恢复至未孕前状态的过程，称为子宫复旧，需时6-8周。主要表现为子宫肌纤维缩复和子宫内膜的再生。产后1周宫颈内口关闭，子宫内膜修复需3周，胎盘附着面修复需6周。 产后第一天，子宫底平脐，以后每日子宫底均有下降。产后一周，子宫似妊娠12周大，在耻骨联合上可扪及。产后10天，子宫下降至真骨盆内，腹部检查扪不到子宫。产后16周，子宫恢复正常。 若子宫复旧不良，子宫收缩不良，恶露增多持续时间长，应警惕胎盘胎膜残留、剖宫产切口裂开、子宫感染等问题。常见的胎盘胎膜残留引起的阴道出血多在产后10天发生，胎盘附着部位复旧不良出血多发生在产后2周，剖宫产子宫切口裂开或愈合不良所致的阴道出血多在术后2~3周发生，恶露淋漓不尽，疼痛，合并感染时有恶臭味，应及时到医院就诊。医生会根据症状、体检，甚至B超来判断病因。如无特别症状，可在产后42天左右到医院进行常规检查。 产后子宫复旧受多种多样因素的影响，其中喂养方式及分娩方式为主要因素。恶露的变化反映了子宫的复旧情况。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4至6周；血腥恶露3至4天；浆液性恶露持续10天；白色恶露持续3周干净。剖宫产术后恶露量多，持续时间与阴道分娩有很大的不同。母乳喂养对子宫复旧有很大促进作用：乳头和乳晕上有丰富的感觉神经末梢，当受到刺激时将冲动传到垂体后叶，使垂体后叶释放催产素。催产素可以加速子宫复旧，减少恶露量，从而也减少了产褥感染的危险。此外，适当做盆底康复也有利于促进子宫复旧。 Q2：产后盆底功能障碍有哪些危害？ 女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、尿失禁(Urinary incontinence，UI)和粪失禁(fecalincontinence，FI)，是女性常见病和影响人类生活质量的五大疾病之一。近年来大量的流行病学调查表明，在诸多的病因中，妊娠及分娩是导致产后盆底功能障碍的独立危险因素。 在女性盆骨和下肢之间，只有盆底肌等支持结构。盆底肌像弹簧床一样，承托和支持着膀胱、子宫、直肠等盆腔脏器，并有多项生理功能，包括控制排尿排便、维持阴道紧缩度等。女性在妊娠、分娩过程中，不可避免地对盆底肌造成不同程度的损伤。不论是顺产还是剖宫产的女性，产后都需要做盆底康复。 高龄分娩、分娩前BMI过高、新生儿体重过大、阴道分娩等均为女性患产后PFD的高危因素，产后PFD与盆底肌收缩力下降有直接关系，因此产后盆底康复没有做好，会引起PFD。尤其在绝经后，女性雌激素降低，整个盆底组织萎缩，组织弹性降低，使得PFD症状更为明显。常见症状包括： 膀胱膨出，也常常被诊断为阴道前壁膨出，表现为妇科部位的异物感，坠感，严重者尿潴留，排尿不畅不尽。 尿道膨出，常常合并膀胱膨出，表现为小便淋漓，漏尿等。 直肠膨出，也常常被诊断为阴道后壁膨出，肛肠科医生常称为直肠前突，表现为排便不畅，排便不尽，肠气多，假便意，有时伴有肛门坠涨。 子宫脱垂，表现为阴道内有东西掉下来的感觉，妇科部位坠涨，在劳累后尤为明显，躺下休息后体感可改善。 为预防PFD的发生，减少对盆底肌的损伤，在分娩过程中，医生及助产士会注意控制产程速度，避免产程过长或产程过急，产程过程中及时排尿、导尿，避免膀胱肌松弛与麻痹。产后新妈妈要注意休息。产后及时妇检可及早检查出是否有子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道松弛、阴道炎、盆底肌肉力量情况等，以便及早防治。女性应注重产后的盆底康复，严重的可通过手术纠正。 Q3：产后性功能障碍是什么原因？ 女性性功能障碍（FSD）指女性个体不能参与其所期望的性行为，且在性行为过程中不能得到或难于得到满足，这些感受包括性欲减退、性唤起障碍、性高潮障碍、性交痛、阴道痉挛。产后FSD指女性产前性功能正常，产后由于参与性活动的组织、器官、神经、性激素等因受分娩的影响而发生变化，甚至损伤或性激素分泌明显改变，从而导致的性功能障碍。有资料显示女性孕前性障碍的发生率为1%~38%，而产后性功能障碍的发生率明显增加至49%~83%，初产妇产后性功能障碍的发生率高达70.6%。 造成产后FSD的主要原因包括：分娩过程中疼痛造成的心理阴影；照顾新生儿带来的疲倦；怀孕期间和产后缺乏锻炼，盆底功能低下；支持阴道的肌肉在分娩后变得松弛或损伤；在分娩中出现巨大儿，使大、小阴唇、阴蒂等受到损伤；由于分娩时阴道侧切、产钳术，胎头吸引术使阴道及盆底肌肉受损伤；产后由于卵巢分泌的性激素水平比较低，阴道粘膜的柔润度和弹性差等原因。 注重盆底肌的锻炼及心理辅导、以及药物治疗，是对产后性功能障碍的主要治疗方式。 Q4：盆底康复包括哪些内容？ 随着中国人口进入快速老龄化阶段，由于盆底损伤和机能退化造成的产后盆底功能障碍日益严重影响中老年女性的健康和生活质量。而分娩后积极进行盆底康复不仅可以有效预防产后盆底功能障碍相关疾病，还对子宫复旧以及预防产后性功能障碍有着积极的作用。因此，重视“预防在先、及早治疗、防治结合”，才能相辅相成地保证盆底康复。 美国GE-E8四维彩超，独具高分辨率高帧频容积成像技术，可为临床提供完美的盆底结构轴平面成像，广泛应用于对盆底结构损伤及因其所致的盆腔器官脱垂等女性盆底功能障碍性疾病的诊断与临床评估，可用于生育年龄、老年等所有广大妇女的检查与动态评估。 法国PHENIX神经肌肉刺激治疗仪，利用生物工程技术，生物信息原理，制订个性化的治疗方案。针对不同病人采用不同平率、不同脉宽、不同强度的电刺激、不同效果的生物反馈模式、结合独有的A3反射、场景放射的训练。唤醒被损伤的盆底神经肌肉，增加盆底肌肉的肌力和弹性，使盆底肌肉的弹性恢复到正常状态，肌肉的位置返回到正常位置，盆底功能恢复正常。治疗过程无创、无痛、无需药物，让您轻松愉快的氛围中得到康复。 Tips：盆底康复治疗一般是在分娩后42天或阴道无流血时开始治疗，每周2次，每次半小时左右，10—15次为一疗程。症状严重者需要加做第二、第三疗程。
许成芳 2016-12-02阅读量6545