白喉病因相关内容 更多>
病请描述：鼻出血鼻出血的定义:鼻出血(epistaxis;nosebleed)是临床常见症状之一，可单纯由鼻腔、鼻窦疾病引起，也可由某些全身性疾病所致但以前者为多见。可单侧出血，亦可双侧出血。可表现为间歇性反复出血，亦可呈持续性出血。鼻出血的病因及发病机制:可分为局部和全身两类局部病因 外伤擤鼻喷嚏 炎症 鼻中隔俯曲压性损伤 可分为局部和全身两类。 (一)局部病因 1外伤:鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或 黏膜，鼻或鼻窦手术及经鼻插管等损伤血管或黏膜未及时发现或未妥 善处理、挖鼻、用力擤鼻、剧烈喷嚏、鼻腔异物等损伤黏膜血管。严 重的鼻和鼻窦外伤可合并颅前窝底或颅中窝底骨折，若损伤筛前动 脉，般出血较剧，若损伤颈内动脉，则危及生命。2炎症:各种鼻腔，鼻窦的非特异性或特异性感染均可因黏膜病变损 伤血管而出血。3肿瘤赢胶、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂出血经息流出。早期多表现为鼻涕带血、倒吸血涕或反复少量出血，晚期破坏大血管可致大出血， 血管性良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤出血一般较剧。 4.其他: (1)鼻中隔疾病:鼻中隔偏曲、鼻中隔糜烂、溃疡或穿孔是出血之常见原因之一; (2)鼻腔异物:常见于儿童，多为一侧鼻腔出血或血涕。 (二)全身病因:凡可引起动脉压或静脉压增高，凝血功能障碍或血 管张力改变的全身性疾病均可致鼻出血。 1、急性发热性传染病:流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒 和传染性肝炎等。多因高热、鼻黏膜剧烈充血、肿胀或发干，致毛细 血管破裂出血。出血部位多位于鼻腔前段，量较少。 2、心血管疾病:高血压，血管硬化和充血性心力衰竭等。出血多因 动脉压升高所致。出血前常有预兆，如头昏、头痛、鼻内血液冲击感 等。鼻腔出血为一侧性，来自动脉，来势凶猛，多位于鼻腔后段(多 为下鼻道内)，若位于鼻腔前段。可见搏动。 3、血液病: (1)凝血机制异常的疾病、如血友病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋 白血症(如多发性骨髓瘤)结缔组织疾病和大量应用抗凝药物者等; (2)血小板量或质异常的疾病、如血小板减少性紫癜、白血病、再 生障碍性贫血等。出血是因毛细血管受损和血液成分改变所致。常伴 身体其他部位的出血。鼻腔出血为双侧性、持续性渗血，并可反复发 生。 4、营养障碍或维生素缺乏:维生素CK、P或钙缺乏。维生素C、P 缺乏会降低毛细血管脆性和通透性:维生素K与凝血酶原形成有关: 钙为凝血过程中必不可少的物质。 5、肝、肾等慢性疾病和风湿热等:肝功能损害常致凝血障碍，尿毒 症易致小血管损伤.风湿热儿童常有鼻出血。 6中毒:磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统长期服用水杨 酸类药物可致血内凝血酶原减少。 7、遗传性出血性毛细血管扩张症:常有家族史。 8内分泌失凋:主要见于女性，青春发育期的月经期可发生鼻出血 和先兆性鼻出血，经绝期或妊娠的最后3个月亦可发生鼻出血。可能 与毛细血管脆性增加有关 三、鼻出血的临床表现 鼻出血由于原因不同其表现各异，多数鼻出血为单侧，亦可为双侧:可间歇反复出血，亦可呈持续性出血。出血量多少不一，轻者涕中带 血、数滴或数毫升，重者可达几十毫升甚至数百毫升以上，导致失血 性休克。反复出血可引发贫血。少数少量出血可自止或自行压迫后停 止。出血部位多数发生于鼻中隔前下部的易出血区，有时可见喷射性 或搏动性小动脉出血，少年儿童、青年人鼻出血多发生于此区。中老 年人的鼻出血，常常与高血压和动脉硬化有关，出血部位多见于鼻腔 后部，位于下鼻甲后端附近的吴氏鼻-鼻咽静脉丛及鼻中隔后部的动 脉。此部位出血一般较为凶猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，从 口中吐出。局部疾患引起的鼻出血多发生于一侧鼻腔，而全身疾病引 起者，可能两侧鼻腔交替或同时出血。 四、鼻出血的诊断 1详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯 血和呕血。 2.确定出血部位，结合前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查，判断出 现部位。 3血常规检查，对于出血量较大及怀疑为血液病的患者必不可少。对 应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的患者，需要检查出凝血功能。 4估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克，必要 时尚须与相关科室会诊。根据每次出血情况及发作次数患者的血压、 脉搏一般情况及实验室检查来综合判断出血量。失血量达500ml时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状;失血量达500ml~1000ml 时可出现出汗、血压下降、脉速而无力;若收缩压低于80mmHg，则 提示血容量已损失约1/4。 5排查全身性疾患。 五、鼻出血的鉴别诊断 1.咯血 为喉、气管、支气管及肺部出血后，血液经口腔咯出，常见于肺结核、 支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺淤血等。可根据患者既 往病史、体征及辅助检查鉴别。 2.呕血 呕血是上消化道出血的主要表现之一，当大量呕血时，血液可从口腔 及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他症状，全身查体可有阳性体 征，可予以鉴别。 六、鼻出血的治疗 鼻出血属于急诊。大量出血者常情绪紧张和恐惧，故应予以安慰，使 之镇静。首先了解是哪一侧鼻腔出血或首先出血然后仔细检查息腔 进而选择适宜的止血方法达到止血目的。 1一般处理:患者取坐位或半卧位，嘱患者尽最勿将血液咽下以免 刺激胃部引起取吐，必要时给予镇静剂。休克者，应取平卧低头 位，按休克急救。 2鼻局部处理:明确出血部位和止血。多数情况下是在鼻中隔前下部 (易出血区)，且一般出血量较少。嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼(压 迫鼻中隔前下部)1015分钟，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈 以促使血管收缩减少出血。如出血较剧，可先用01%肾上腺素的棉 片置入鼻腔达到暂时止血，以便寻找出血部位。亦可在鼻内镜下用吸 引器边吸血液、边寻找出血部位。常采用的止血方法有如下两类。1烧灼法:适用于反复小量出血、且明确出血点者。其原理是:破坏 出血点组织，使血管封闭或凝血而达到止血的目的。烧灼法有多种方法:传统的方法是应用化学药物或电灼。常用的化学药物是30%~50% 硝酸银或30%三氯醋酸，也有用铬酸珠(川加热的探针插入装有铬酸 的小瓶内，迅速取出自然冷却，铬酸即在探针头端凝成小珠)。烧灼 范围越小越好，应避免烧灼过深，烧灼部位涂以软膏。电灼因灼力较 强，易造成黏膜溃疡或软骨坏死，若烧灼不当，反致出血加剧，现已 少用。近年来，临床常采用YAG激光、射频或微波烧灼。烧灼前先用 浸有1%丁卡因和01%肾上腺素溶液的棉片麻醉和收缩出血部位及其 附近黏膜然后对出血部位进行烧灼，此类设备使用时较易控制，烧 灼温和，损伤小。借助鼻内镜进行上述止血方法，可提高寻找出血部 位和止血的准确性和效果，对小病变如毛细血管瘤等可一并处理。注 意对鼻中隔出血无论采取何种方法烧灼都应避免同时烧灼鼻中隔两 侧埘称部和烧灼时间过长，以免引起鼻中隔穿孔。 2填寒法:适用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。一般有 下列4种方法可供选择。 1.鼻腔可吸收性材料填塞:较适用于渗血面较大(如血液病)的鼻出 血。可吸收性材料有淀粉海绵、明胶海绵或纤维蛋白绵等，也可在材 料上(如明胶海绵)蔬上凝血酶粉，三七粉或云南白药。填寒时仍须 加以压力，必要时可辅以小块凡士林油纱条以加大压力。此法之优点 是填塞物可被组织吸收，可避免因取出填塞物时造成鼻黏膜损伤而再 出血。 2.鼻腔纱条填塞:是较常用的有效止血方法。适用于出血较剧、且出 血部位尚不明确、或外伤致鼻黏膜较大撕裂的出血以及其他止血方法 无效者。 材料:凡士林油纱条，抗生素油膏纱条，碘仿纱条。 方法:将纱条一端双春约10cm，将其折叠端置于鼻腔后上部嵌紧然 后将双叠的纱条分开，短端平贴鼻腔上部，长端平贴鼻腔底。形成一 向外开放的“口袋”。然后将长纱条末端填入“门袋”深处，白上而 下从后向前进行填塞，使纱条紧紧填满鼻腔。剪去前鼻孔多余纱条: 填塞妥后如仍有血液自后鼻孔流入咽部则须撒出纱条重新填塞或改 用后鼻孔填塞法。凡士林油纱条填塞时间一般1~2天，如必须延长填 塞时间，需辅以抗生素抗感染，一般不宜超过3~5天否则有可能引起 局部压迫性坏死和感染。抗生素油膏纱条和碘仿纱条填寒则可适当增 加留置时间。 3后鼻孔填塞法:鼻腔纱条填塞未能奏效者，可采用此法。 方法和步骤: 1先用凡士林油纱条做成与患者后鼻孔大小相似的锥形纱球(或做成 较后鼻孔略大的枕形纱球)，纱球尖端系粗丝线两根，纱球底部系一 根; 2用小号导尿管头端于出血侧前鼻孔插入鼻腔直至口咽部，用长弯血 管钳将导尿管头端牵出口外，导尿管尾端仍留在前鼻孔外; 3.将纱球尖端丝线缚于导尿管头端(注意须缚牢); 4回抽导尿管尾端，将纱球引入口腔，用手指或器械将纱球越过软腭 纳入鼻咽腔同时稍用力牵拉导尿管引出之纱球尖端丝线，使纱球紧 塞后鼻孔; 5鼻腔随即用凡士林油纱条填塞; 6将拉出的纱球尖端丝线缚于一小纱布卷固定于前鼻孔; 7.纱球底部之丝线白口腔引出松松固定于口角旁。 注意无菌操作，填塞留置期间应给予抗生素，填塞时间一般不超过3 天，最多不超过5~6天。 取出方法: 8.先撤除鼻腔内填塞; 9牵引留置口腔的纱球底部丝线，并借助血管钳，将纱球迅速经口取 出。 4鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫:用指套或气囊缚在小号导尿管头 端，置于鼻腔或鼻咽部，囊内充气或充水以达到压迫出血部位的目的。 此方法可代替后鼻孔填塞。近年，国内已有生产与鼻腔解剖相适应的 鼻腔和后鼻孔止血气囊和水囊，使此方法变得更为方便，且患者痛苦 小。 3血管结扎法:对严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者 可考虑结扎上颌动脉或颈外动脉;中鼻甲下缘平面以上出血者，则应 结扎筛前动脉:鼻中隔前部出血者可结扎上唇动脉。目前临床较少采 用。 4血管栓塞法:对严重出血者可采用此法。应用数字减影血管造影 (digitalsubtraetionangiography)和超选择栓塞 (superselectiveembolization，SSE)技术，找到出血动脉并栓塞 之。此法准确、快速、安全可靠但费用较高有偏瘫、失语和一过性 失明等风险。 3全身治疗:如前所述，引起鼻出血的原因是多种多样的，目出出咖 的程度亦有不同。因此，鼻出血的治疗及处理不仅仅是鼻腔止血。对 由于鼻腔、鼻窦有复杂病变或因全身疾病引起的鼻出血以及出血量较 大者(即使是鼻腔的简单病变，如鼻中隔前下方的易出血区或鼻腔后 部的鼻-鼻咽静脉从出血)应视病情采取必要的全身治疗。 1.镇静剂:患者安静有助于减少出血，对反复出血者尤为重要。 2.止血剂:常用立止血卡巴克络(安络血)、抗血纤溶芳酸(PAMBA)、 酚磺乙胺(止血敏)、6-氨基乙酸(EACA)、凝血酶等。可口服、肌肉 注射或静脉给药。 3.维生素:维生素C、K、P。 4严重者须住院观察，注意失血量和可能出现的贫血或休克。鼻腔填 塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高，故对老年者应注意心、肺、 脑功能，必要时给予吸氧。 5有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗。 4.其他治疗: 1.鼻中隔前下部反复出血者，可局部注射硬化剂或无水乙醇，或行鼻 中隔黏膜划痕，也可施行鼻中隔黏骨膜下剥离术。 2.遗传性出血性毛细血管扩张症者，可应用面部转移仝层皮瓣行鼻中 隔植皮成形术。 3因全身性疾病引起者应请相应专科诊治。 平时应注意预防鼻出血的发生，措施包括: 七、鼻出血的预防 1保持房间的安静、清洁，温度要适宜。室内保持空气清新，适当开 窗通风换气，温度宜保持在18℃~20℃。因空气过于干燥可诱发鼻 腔出血，所以空气湿度应≥60%。 2.老人平日活动时动作要慢，勿用力擤鼻，对症止咳。 3饮食要进一些易消化软食，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激饮食，并保 持大便通畅，便秘者可给予缓泻剂。 4老年性鼻出血患者多伴有高血压、冠心病、支气管炎等，应定期防 治原发病，必须针对病因进行相应的治疗，尤其是高血压病患者，必 须尽快将血压控制到正常或接近正常的水平，观察病情变化，并及时 到医院就诊。 5对于儿童鼻出血患者应纠正患儿挖鼻、揉鼻、好奇放置异物等易导 致黏膜损伤的不良习惯。 咨询电话:81656598 81656379地址：济南市天桥区无影山中路11号
赵毓 2021-07-30阅读量1.0万
病请描述：中医文化博大精深，源远流长，中医是指以中国汉族劳动人民创造的传统医学为主的医学，所以也称汉医。一、中医的起源中医诞生于原始社会，春秋战国时期中医理论已基本形成，之后历代均有总结发展。中医承载着中国古代人民同疾病作斗争的经验和理论知识，是在古代朴素的唯物论和自发的辨证法思想指导下，通过长期医疗实践逐步形成并发展成的医学理论体系。中医学以阴阳五行作为理论基础，将人体看成是气、形、神的统一体，通过“望闻问切”四诊合参的方法，探求病因、病性、病位、分析病机及人体内五脏六腑、经络关节、气血津液的变化、判断邪正消长，进而得出病名，归纳出证型，以辨证论治原则，制定“汗、吐、下、和、温、清、补、消”等治法，使用中药、针灸、推拿、按摩、拔罐、气功、食疗等多种治疗手段，使人体达到阴阳调和而康复。二、中医药抗疫历史悠久，效果卓著从天花、疟疾，到非典、甲流、新冠肺炎，千百年来，中医药在抗疫历史中从未缺席，摸索出众多防护方法，屡屡建功。 距今3000多年前的商朝就有了疫情的文字记载。殷墟出土的甲骨文中明确记有多种传染病病名，如疟、疥、蛊等，并且还有“疾年”的记载。据《中国疫病史鉴》统计，从西汉到清末，中国至少发生过321次大型瘟疫。“中国古人非常重视传染病防治。”《中国疫病史鉴》主笔梁峻介绍，两千多年前的医著《黄帝内经》中有关于疫病的记载，汉代张仲景创作了我国历史上第一部治疗传染病的专著《伤寒杂病论》，晋朝葛洪的《肘后备急方》在世界医学史上第一次提出以狂犬脑治狂犬病的免疫疗法。其后的医书，对疟疾、麻疹、白喉、水痘等急性传染病及其辨证治疗办法都有明确记载。2003年非典期间，国医大师邓铁涛临危受命，被国家中医药管理局任命为抗非典专家顾问组组长。在他的努力下，当时他所在的广州中医药大学第一附属医院，采用中医药治疗非典病人，取得“零转院”“零死亡”“零感染”“零后遗症”的骄人成绩。三、中医治未病的含义及其现实意义“不治已病治未病”是早在《黄帝内经》中就提出来的防病养生谋略，是至今为止我国卫生界所遵守的“预防为主”战略的最早思想，它包括“未病先防、既病防变、愈后防复”三大主题:一是防病于未然，强调摄生，预防疾病的发生，如《素问·四气调神大论篇》:“是故圣人不治已病治未病”；《类经》注释“此承前篇而言圣人‘预防’之道”。《灵枢·逆顺篇》:“上工，刺其‘未生’者也……故曰上工治未病，不治已病”；二是既病之后防其传变，强调早期诊断和早期治疗，及时控制疾病的发展演变，如《刺热篇》:“肾热病者，顾先赤，病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”三是预后防止疾病的复发及治愈后遗症。《难经·七十七难》:“经言上工治未病，中工治已病者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也。”四、中医治未病应该如何介入？未病先防，治在未病之先。也就是说人们在没有患病的时候，要积极预防疾病的发生。中医以“正气内存，邪不可干”的论述强调重视体质的内在因素，一方面提出“饮食有节，起居有常，不妄作劳”和“精神内守，病安从来”的养生之道。另一方面要求人们“顺应天时，天人合一”，积极消除致病因素，避免或减少它对人体的侵害，就可保证不发病或虽病亦不重。未病先防正是与现代“预防为主”的新医学模式相吻合。它包含着调养精神、体格锻炼、合理饮食、适时养生、科学用药等丰富内容。五、疑似高危接触（坐火车、地铁、飞机、旅游等到过人群密集场所）的人，服新冠预防中药等预防措施的现实意义1、为国民的健康护航方舱医院的经验告诉我们，运用中药早期介入，轻症患者没有一例转为重症，治俞率高达99.28%。所以，作为健康杀手的新冠肺炎，都可以通过“治未病”的种种措施来预防。中医“治未病”，以增强体质为核心的健身、防病思想，以适应自然变化，增强机体抗病能力来治未病的基本原则，可以从功能的、整体的变化来把握生命，未病先防，有病早治，既病防变，病后调护。总之，“治未病”是人类保健养生，防治疾病的最高境界。“治未病”对于全民健康素质的提高，可以发挥重要作用。2、降低医疗费用，降低防控成本和救治压力。卫生工作的基本方针坚持“预防为主”。而中医的防治原则始终贯穿着“治未病”的思想，要求医者在准(辨证准)、精(用药精)、廉(价格低廉)、便(使用方便)上做文章。所以，将中医“治未病”的特色和优势加以发扬，在人们未病之前采取应对措施而不是病后用药，将会给民众带来更多的健康利益，也将节省更多的医疗费用。总之，“治未病”作为祖先留给我们的宝贵遗产，作为中医药学奉献给人类的先进和超前的思维，我们要充分利用。如果在疑似感染、怀疑感染、隔离期中什么也不做，病毒过了潜伏期表现出症状后，既占用了医疗资源，又增加了国家防控投入，患者自身也遭受身体上的痛苦甚至付出生命的代价。
王兆荣 2021-05-03阅读量9214
病请描述：气道狭窄是指气管、主支气管、肺叶支气管及肺段支气管的狭窄。根据病变性质，可分为良性和恶性气道狭窄。根据病变部位，又可分管内型、管壁型及管外型。管内型常见的病因有：气管的特殊炎症，如气道内结核、结核性肉芽肿、炎性肉芽肿、硬结症、白喉、梅毒等；气管内异物、结石；气管内良性病变，如气管淀粉样变、息肉、迷走的甲状腺等；气管内良性肿瘤，如纤维瘤，脂肪瘤、平滑肌瘤、错构瘤等；气管内原发或继发恶性肿瘤。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武管壁型常见的病因有：气管支气管软化症，气道烧伤，气管术后、放疗后及插管后所致的气道疤痕狭窄等。国外报道中，肺移植、结节病、Wegener肉芽肿、支气管淀粉样变等疾病占有较大比例。气管原发或继发恶性肿瘤。管外型常因增大的甲状腺、胸腺、淋巴结以及食道异物和气管外肿瘤等压迫所致。气管支架置入是治疗气道狭窄的重要手段之一，可迅速解除呼吸困难、改善临床症状。气管支架种类繁多，国内多用镍钛记忆合金支架和“Z”型不锈钢支架。根据有无被膜，又分为裸支架和被膜支架。再狭窄或气管穿孔是影响支架远期疗效的主要因素。支架置入后作为异物可刺激肉芽组织增生，支架两端增生的肉芽组织可引起管腔再狭窄；支架覆盖的内膜肉芽组织增生或肿瘤组织可从网眼内长出，也可再次引起管腔狭窄。因此，对管内型和管壁型气道狭窄切忌放置金属裸支架，而应放置被膜支架，特别是对良性气道狭窄，应放置可回收被膜支架。对管外型气道狭窄，既可放置被膜支架，亦可放置裸支架。近年来，随着内镜介入治疗技术的不断发展，内支架技术与冷冻、热消融等技术结合应用，才能更好地发挥作用。1、良性气道狭窄的处理程序临床常见的气道良性狭窄多由气道结核、炎性肉芽肿和瘢痕狭窄引起。作者采用氩等离子体凝固术（APC）+冷冻的方法，必要时配合被膜支架，疗效满意。对气道结核放置支架应特别慎重。气道结核性肉芽肿造成的气道狭窄，严重时需先行气道扩张，再给予APC或冷冻治疗，以进一步扩大管腔，必要时应置入可回收的被膜支架。现在大多数医院仍置入裸支架是不恰当的，再次形成肉芽肿和气道狭窄很难处理，支架不易取出。一旦出现肉芽肿不要单纯行激光、微波或APC等热消融，应结合冷冻治疗。同时，最好及时将金属裸支架取出（一般支架放置1周后难以完整取出，气管镜下可将支架肢解后逐一取出）。作者曾取出多例放置1~4年的支架，只要认真细致，定能成功。需特别指出：狭窄区远端支气管必须保持通畅，若远端支气管已闭塞或严重狭窄，则无置入支架的必要。同时需强调，支架置入前一定要经过足够疗程的抗结核治疗或气管镜下注射抗结核药，待结核灶处于稳定期后，再置入支架才不会刺激局部肉芽组织增生。对气管切开或气管插管引起的狭窄，多为环形瘢痕挛缩所致，应采取APC结合冷冻的方法。单纯APC处理后，1~2周内瘢痕又会形成，而加用CO2冷冻后，瘢痕复发会大大延长。一般3月后病情趋于稳定，可不放支架。但若瘢痕仍不断形成，则可放置被膜金属支架。此类支架放置3～6月后，又会在支架两端形成肉芽肿，此时狭窄一般会好转，应及时将支架取出，用APC及冷冻将肉芽组织消融处理后，2～3月将渐趋好转。 2、恶性气道狭窄的处理对管内型及管壁型恶性气道肿瘤，传统上直接放置支架，但肿瘤未消除，对后期治疗带来很多困难。随着气道介入技术的发展，完全有条件在放置支架前先采取消融措施，将管腔内可见的肿瘤消除，如APC、冷冻、光动力治疗、药物注射等，必要时再置入被膜内支架或放射性粒子支架。管外型可考虑直接置入裸支架，如为恶性肿瘤所致，也可在气管镜下经过穿刺方法放置放射性粒子。作者曾遇1例纵隔型肺癌伴上腔静脉阻塞症的患者，放置气管内支架后，上腔静脉阻塞加重而致死亡，因此，放置内支架应充分考虑并发症的情况。气管腺样囊性癌是局部浸润性、低度恶性肿瘤，对局限型肿瘤以手术为最佳治疗方法。但术后易复发，气管镜下治疗是最佳补救措施。热消融只能消除表浅肿瘤，难以治愈，若结合冷冻或光动力治疗可有效预防复发。如病变广泛或管腔堵塞严重，可置入内支架，但以被膜内支架为宜，否则术后仍会复发，造成管腔堵塞。内镜下辅以放疗和化疗亦可取得一定效果，光动力治疗对气管腺样囊性癌有肯定疗效。气管内恶性肿瘤常引起气道狭窄，确诊时80%以上失去手术治疗时机，内支架置入是常用的方法。有些医院对气道内肿瘤不预先处理先上支架，再采取其它措施，这种治疗方法是不恰当的。一旦置入内支架，对局部肿瘤很难处理，只能行放、化疗等，失去了采取快速消融减瘤负荷的方法。处理原则还是先行消融治疗，再放支架，然后采取其它控制肿瘤的措施。
王洪武 2020-11-03阅读量8611
病请描述：一、 定义中央型气道狭窄病变是指气管、主支气管和右中间段支气管引起的狭窄病变[1]。根据病因，可分为良性和恶性。根据病变部位和性质，又可分为功能性和结构性病变。功能性病变包括气管软化、复发性多发性软骨炎，结构性病变包括管内型、管壁型、管外型和混合型病变。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武１. 管内型常见的病因有[2]：（1）良性：如气管-支气管炎、气道内结核、白喉、梅毒等；气管内异物、结石；气管内良性病变，如气管淀粉样变、炎性肉芽肿、迷走的甲状腺等；气管内良性肿瘤，如纤维瘤，脂肪瘤、平滑肌瘤、错构瘤等；（2）恶性：气管内原发恶性肿瘤，如鳞癌、腺癌、腺样囊性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等；气管内转移瘤，常来自于肺、食道、肾、甲状腺等。２. 管壁型常见的病因有：（1）良性：气管支气管软化症，气道烧伤，气管术后、放疗后及插管后所致的气道瘢痕狭窄等。在国外，肺移植、结节病、Wegener肉芽肿、支气管淀粉样变等疾病占有较大比例。（2）恶性：气道内原发恶性肿瘤，如鳞癌、腺癌、腺样囊性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等；气道内转移癌，常来自于肺、食道、肾、甲状腺等。３. 管外型病因：增大的甲状腺、胸腺、淋巴结以及食道异物和气道外肿瘤压迫等。４. 混合型：各种类型混杂在一起，常见于原发或继发恶性肿瘤。二、 气道狭窄病变的诊断根据患者的临床表现、CT及气管镜表现，气道狭窄病变的诊断不难。1、临床表现： 患者表现为不同程度的咳嗽、气喘、呼吸困难以及病变远端反复的下呼吸道感染。呼吸困难常以吸气性为主，活动后加重；患者痰液较多，但咳出费力，有发生窒息的危险。体检可闻及喘鸣音，伴有下呼吸道感染的可闻及湿罗音。为了准确反映病情轻重,作者把临床常用的指标用符号代表其严重程度(表1,2): 表1 临床症状及体征严重程度分级 Items ClassificationNo(-)Slight(1+)Moderate(2+)Severe(3+)CoughNoInterrupt cough,Normal lifeBetween slight and severe Frequent cough,abnormal sleep and life SputumNoSputum volume<5ml/dSputum volume 6～20 ml/dSputum volume>20 ml/dGaspNoGasping when activity,normal life Between slight and severeGasping when rest,abnormal sleep and lifeAsthmaNoSeldom wheezing ralesporadic wheezing ralesfull wheezing rales 表2 气促评分[3] GradeSymptoms0 Normal 1 Shortbreath when fast walking 2 Shortbreath when normal walking3 Stop walking due to shortbreath when normal walking4 Shortbreath after slight activity 2、CT诊断(表3,图1) 表3 气道狭窄程度的判断标准[4] Grade Degree(%)in Diameter00Ⅰ≤25Ⅱ25～50Ⅲ50～75Ⅳ75～100Ⅴ100AB 图1 气道狭窄病变的模式图[4]A.腔内肿瘤或肉芽肿 B. 扭曲或弯折 C. 外压性狭窄 C.瘢痕性狭窄 E.剑鞘样气管 F.膜塌陷 G.蹼样狭窄 H.锥形狭窄（沙漏样狭窄） I 气道瘘 3、气道狭窄病变的气管镜表现 以上9种表现中, A、I多为恶性病变，其它均为良性病变。恶性病变中可简单地归纳为二大征象： (1)直接征象 即在气管镜下直接窥见肿瘤。这是中央型肺癌在镜下的主要特征。又可根据其生长特性，大致分为： ① 增生性改变：结节状、菜花状(桑椹样)、息肉状、乳头状等改变，有时癌肿表面覆盖乳白色坏死组织。癌肿常突向管腔，造成不同程度的阻塞。 ② 浸润性改变：癌肿在支气管粘膜层或粘膜下层呈浸润状生长。可见到粘膜表面粗糙不平、局部增厚隆起、触之易出血、管腔呈不同程度不同形态的狭窄(如漏斗状、裂隙状、唇样等)或阻塞。 (2)间接征象即在支气管镜下未直接窥见明确的肿瘤体，为癌组织穿透支气管壁的外膜层，向肺内生长。而管腔内仅表现为粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、增厚、僵硬、嵴增宽及管腔受压狭窄等非特异性改变。近年来,荧光支气管镜和超声内镜的广泛应用,为肺癌的早期诊断提供了更可靠的保证。四、治疗欧洲呼吸学会(ERS)与美国胸科协会(ATS)在“ERS／ATS Statement on interventaional pulmonology”中曾概括了气管镜介入治疗的主要技术，包括硬质支气管镜检术、经支气管针吸活检术、荧光支气管镜技术、支气管内超声)、支气管镜介导下的激光、高频电灼、APC、冷冻、气道内支架置入、支气管内近距离后装放疗、光动力治疗、气道内高压球囊扩张、支气管镜引导气管插管和氧气导管置入术等[5]。 临床应用中，可能需将几种方法联合起来应用，因此，必须熟悉各种方法的优缺点。1．冷冻治疗根据焦耳-汤姆逊（Joule－Thomson）原理，高压CO2气体通过小孔释放、节流膨胀制冷产生低温，最低温度可达-80℃，在冷冻探针的前段形成一定大小的冰球。将冰冻探头的金属头部放在组织表面或推进到组织内，使其能在周围产生最大体积的冰球，在冷冻状态下将探头及其粘附的组织取出，此谓冻取；可以反复插入探头，直至将腔内的异常组织全部取出。如将冰冻探头的金属头部放在组织表面或推进到组织内，使其能在周围产生最大体积的冰球，持续冷冻1～3 min，复温后再进行另外2个冷冻-复温周期，移动探头，直至将所有能看到的组织全部冷冻，组织原位灭活，不必将冷冻组织取出，此谓冻融。冻取主要用于气道内良、恶性病变组织、异物、坏死物质等，可在硬质镜或可弯曲性支气管镜（纤支镜或电子支气管镜）下进行。如采用硬质气管镜来实施冷冻治疗，操作在直视下进行，简便、快捷、安全。经冷冻治疗后，患者的支气管阻塞症状可以很快减轻，生活质量得以改善。冻取后可有不同程度的出血，应结合氩等离子体凝固(APC)或止血药止血。近年来，冻融治疗在良性气道狭窄的治疗中发挥越来越重要的作用，常用于创伤性气道狭窄、肉芽肿、气道结核等的治疗。气道瘢痕狭窄病变首先采取APC，再结合冻取，将管腔扩大，残留部位采用冻融[6,7]。冷冻治疗与放射治疗的联合应用[2]：已有研究提示，冷冻治疗和放射治疗具有协同作用。在局限性的支气管癌，当不能手术治疗时，常选用放射治疗，但用此法治疗的患者平均生存时间仅20个月。只有35%的患者其局部肿瘤经放疗后消失。在肿瘤阻塞引起肺不张患者，如果没有进行局部治疗而仅用放疗，只有21%的患者在放疗后肺可以复张。放射治疗在冷冻治疗后2周开始实施。段2、热消融治疗：包括激光、高频电刀（或APC）、微波等，能迅速减小肿瘤，畅通气道，缓解梗阻症状。对肿瘤较大，呼吸困难较明显者，应首选热疗或冻切，先减轻管腔阻塞程度，然后配合放疗、光动力治疗和局部化疗等。必要时可配合气管内支架治疗。各种热消融治疗的适应证相似，主要用于气道狭窄和出血的处理[8,9]，但各种方法又有其优缺点。若组织与气道之间留有一定空隙、组织基底部较小或以蒂相连着，可使用电圈套器套扎组织基底部，通电并缓慢收紧电圈套器直至组织切除；若组织较大，与气道之间空隙小且基底部较大，可使用电探针或电刀直接自组织表面或侧面由浅入深进行电烧或电切。若病变较弥漫或出血，可用APC。但高频电刀是一种接触式烧灼，其电极前端易粘附坏死组织,需及时将坏死物清除。激光能量较高，但消融范围较小，且仪器昂贵，操作较难（易穿孔）。微波设备便宜，操作简便，但效率较低。APC价格适中，为非接触式烧灼，效率较高，易于操作，目前在临床已广泛应用，但易着火，需谨慎操作。微波较激光、高频电刀、APC等更安全，对深层组织损伤小，穿孔、出血等并发症发生率极低。不足之处在于作用比较慢，每次操作耗时较长。3、近距离放射治疗腔内近距离放疗：通常有两种方法。一种为腔内后装放疗，就是先将盛有同位素的施源器或导源管送到合适的病变部位，经X线核实位置，再经治疗计划系统计算及优化剂量分布，获得满意结果后进行治疗。治疗结束后，放射源可自动回到储源器内。后装近距离放射治疗的优点是患者可得到精确的治疗，且医务人员隔室遥控操作，非常安全。腔内近距离放疗一般与外放疗或与腔内消融治疗结合应用。还有一种为放射粒子植入，通常是将放射性粒子捆绑在内支架上，既对狭窄的气管起支撑作用，又对肿瘤进行近距离放疗，控制肿瘤的进一步生长。亦可在支气管镜直视下将125I粒子直接植入到无法手术切除的大气管肿瘤、气道周围转移的淋巴结或肿瘤，以解除大气管内肿瘤所致的气道堵塞和阻塞性肺炎等临床症状，肿瘤局部控制率可达85%[10]。4、局部药物治疗气管腔内局部药物注射：对明确为恶性气管内肿瘤者，可配合冷冻、热疗，瘤体内注射化疗药，起到协同治疗作用。腔内注射常用的药物有化疗药（顺铂、丝裂霉素、表阿霉素）、无水酒精、白介素-2（IL-2）、基因药物（目前用于临床的药物有重组人p53腺病毒注射液（今又生）等。近年来重组人p53腺病毒对中晚期头颈部鳞癌、肺癌采用瘤内注射方式给药，取得非常好的疗效。5、光动力治疗（PDT）PDT是先将光敏剂注入人体，光敏剂在进入机体后，会特异性地聚集于肿瘤部位并于肿瘤细胞结合，当用特定波长的激光照射后，会产生光化学反应（称为光敏反应），由此产生的光毒性物质，会破坏肿瘤细胞和血管，从而抑制肿瘤生长[11,12]。PDT疗法对早期气管-支气管癌可达根治效果，对晚期肿瘤则发挥姑息治疗手段。对于气管腔内较大的肿瘤光动力治疗前，可采用消融治疗驱除病灶，减少病灶厚度，再行PDT，常可提高疗效。6、内支架置入气道支架的绝对适应证是管外型气道狭窄、气道瘘和功能性气道狭窄（如气管软化、复发性多发性软骨炎）。而对管内型及管壁型气道狭窄则应以消融治疗为主，慎放支架。从气道狭窄的形态来看，腔内肿瘤或肉芽肿、瘢痕性狭窄、蹼样狭窄均不适合直接放置支架，而其他6种形态的病变可首选支架。不稳定的气道结核严禁放置任何支架，良性气道支架严禁放置永久性金属支架（无论是裸支架还是被膜支架）[13，14]。隆突附近的病变如需放支架应首选分叉支架，特别是气道瘘，应首选分叉型被膜金属支架封堵瘘口，必要时再同时放置食管支架[15,16]。7．球囊导管扩张[17]无论是良性还是恶性近端气道狭窄均可造成患者活动后胸闷、气急、呼吸困难以及反复发生肺部感染。采用支气管镜导入球囊导管，对狭窄的近端气道实施球囊扩张，可使狭窄部位的气道全周产生多处纵向小裂伤，裂伤处被纤维组织充填，从而达到狭窄部位扩张的目的。适应证：适应于各种原因引起的中心气道纤维性或非纤维性狭窄①创伤性气道狭窄：如肺移植或支气管肺癌肺叶切除术后吻合口狭窄；长期气管内插管或气管切开所致管腔狭窄；外伤、吸入毒性烟雾或烧伤、气管内介入治疗后及异物反应等所致管腔狭窄②支气管内膜病变如结节病、结核、支气管淀粉样变、韦格纳肉芽肿所致管腔狭窄③先天性病变所致管腔狭窄④良、恶性肿瘤所致气道狭窄球囊扩张术方法简单、安全、见效快，不需全麻，不需要特殊设备和复杂技术，可以避免激光治疗等所致的支气管穿孔，相对于外科手术和支架置入等其他方法更加经济、安全、创伤小。因此可作为各种病变所致的良性瘢痕性气管支气管狭窄的首选治疗。其不足之处在于为达到满意效果，时常需反复进行。在置入支架前先对狭窄气道进行球囊扩张，可避免支架置入时支架置入器卡在狭窄处导致窒息，并且扩张后可选用较大的支架，可避免支架移位。单纯进行球囊扩张而不置入支架，气道容易再狭窄，如与冷冻结合应用，则可大大降低复发率。实际上, 无论良性气道狭窄还是恶性气道狭窄，单一治疗方法很难达到理想治疗效果，需多种方法联合应用。对瘢痕性气道狭窄，可首选球囊导管扩张联合冷冻治疗，如气道狭窄严重，可先选用热消融治疗将管腔扩大，再结合球囊导管扩张或冷冻治疗。对肉芽肿性或恶性肿瘤病变，应先选择冻取、电圈套器或其它消融治疗，将阻塞的病变清除，再结合冻融、药物注射等治疗，必要时选用支架置入。对轻度气道狭窄，在局麻下应用软镜即可进行介入治疗，而对严重气道狭窄或病情较重的患者，宜在全麻下插入硬质镜、气管插管或喉罩等进行，以减轻患者痛苦，减少气管镜介入治疗过程中的风险。作者曾报道194例大气道狭窄患者共接受了334次硬质镜检查，平均每例患者接受1.6次操作[18]。气管内及支气管内狭窄分别采用电圈套器、冷冻、APC等综合治疗措施。气道内肿瘤包括原发肿瘤76例，转移性肿瘤69例。良性狭窄最常见病因为瘢痕狭窄，其次为良性肿瘤、原发性肉芽组织增生、异物、气管软化和复发性多发性软骨炎。硬质镜首次治疗后气道狭窄程度均明显下降，其中支气管的下降程度要大于主气管。首次治疗后KPS明显升高，气促评分明显下降。
王洪武 2020-11-03阅读量9872